MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS Departamento de Boyacá

ALCALDIA MUNICIPAL DE RONDÓN

Macroproceso: MISIONALES NIT. 891801770-3
Subproceso:
Código NF-F-CI-16
PROCESOS DE NIÑEZ Y FAMILIA
Página 1
Versión 00
Formato: de 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIONES Noviembre 27 de
Vigencia desde
2017

CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIONES PSICOLOGICAS ÁREA

DE PSICOLOGIA COMISARIA DE FAMILIA MUNICIPIO DE RONDÓN

Ciudad:_______Fecha: _______ Hora Inicio: ______ Hora Final: _________

Nombre y edad de las personas evaluadas: _____________________________
Dirección: ________________Barrio: __________________Teléfono(s): ___________
Nombre del Defensor o Funcionario Judicial Citante: Comisaría de Familia Rondón -
Boyacá
Yo, ____________________________________________con número de documento de
identidad: _________________________________ declaro que he sido informado sobre
los procedimientos psicológicos que se realizarán, de su importancia, y comprendo que los
resultados se utilizarán para la investigación judicial. Igualmente, manifiesto que he sido
informado sobre las consecuencias que se derivan de la imposibilidad de practicar dichos
procedimientos y por lo anterior, otorgo de forma libre mi consentimiento para la
aplicación de un examen Psicológico/emocional.

Confirmo que he sido informado(a) y entiendo los términos del consentimiento informado,
de acuerdo con lo estipulado en la ley 1090 del 2006, reconozco que tengo derecho a
rehusar de continuar con el proceso de valoración y/o tratamiento en cualquier momento,
excepto de las sesiones estipuladas ante la comisaría de familia de acuerdo al artículo 53
inciso 1; artículos 84,86 y 105 de la ley 1098 de 2006. Asimismo, reconozco que esto
implicaría la revocación de este consentimiento; de igual manera cómo se procederá en
dichas situaciones.
Asimismo, se me ha indicado que las intervenciones no representan ningún riesgo, ya que
no son de carácter clínico sino de atención psicosocial, y que si se requiere de una
intervención especializada desde la psicología clínica se hará la remisión de mi caso a una
entidad prestadora de salud (EPS).

Igualmente autorizo efectuar las siguientes pruebas y procedimientos (marque x):

Revisión de los documentos relacionados con el proceso judicial SI NO
Aplicación de pruebas, métodos y técnicas de valoración SI NO
psicológica
Registros en video, foto y audio del proceso de evaluación SI NO

En conformidad con lo anteriormente expresado y con pleno consentimiento de sus

consecuencias legales, consiento y como aceptación, presento mi firma:

______________________________ ______________________________
Evaluado (a) YENNY FERNANDA SOLER OJEDA
FIRMA FIRMA FIRMA

ELABORÓ Psc- Yenny Fernanda Soler REVISÓ Psc- Yenny Fernanda Soler APROBÓ Psc- Yenny Fernanda Soler

Dirección: Carrera 4 No. 4-41 Teléfono: 310204340

Correo electrónico: alcaldia@rondon-boyaca.gov.co Código Postal: 153420
Página web: www.rondon-boyaca.gov.co
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Macroproceso: MISIONALES NIT. 891801770-3
Subproceso:
Código NF-F-CI-16
PROCESOS DE NIÑEZ Y FAMILIA
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Versión 00
Formato: de 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIONES Noviembre 27 de
Vigencia desde
2017

Cedula: Psicóloga comisaria de familia Rondón Boyacá

Celular: TP 245368

FIRMA FIRMA FIRMA

ELABORÓ Psic. Yenny Fernanda Soler REVISÓ Psic. Yenny Fernanda Soler APROBÓ Psic. Yenny Fernanda Soler

Dirección: Carrera 4 No. 4-41 Teléfono: 310204340

Correo electrónico: alcaldia@rondon-boyaca.gov.co Código Postal: 153420
Página web: www.rondon-boyaca.gov.co