MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS Departamento de Boyacá

ALCALDIA MUNICIPAL DE RONDÓN

Macroproceso: MISIONALES NIT. 891801770-3
Subproceso:
Código NF-F-VP-14
PROCESOS DE NIÑEZ Y FAMILIA
Página 1
Versión 00
Formato: de 4
ENTREVISTA Noviembre 27 de
Vigencia desde
2017

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

INFORMACION GENERAL

Este cuestionario pretende recoger una serie de datos sobre víctimas de violencia
intrafamiliar, e indagar detenidamente sobre las causas de la misma.

ENTREVISTA

¿Cuál es su nombre? RTA/

¿Tipo de identificación? RTA/

¿Edad? RTA/

¿Fecha de nacimiento? RTA/

¿Estado civil?

¿Escolaridad?

Lugar de Residencia?

¿Ocupación?

¿Teléfono de contacto?

¿A que EPS está afiliada?

¿Nombre de sus progenitores?

¿Datos de la persona que le esta ocasionado el acoso?

¿Relación o parentesco?

¿Teléfono de contacto?

¿Teléfono de la madre de la menor que le esta ocasionado el acoso?

Dirección: Carrera 4 No. 4-41 Teléfono: 310204340

Correo electrónico: alcaldia@rondon-boyaca.gov.co Código Postal: 153420
Página web: www.rondon-boyaca.gov.co
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VALORACION PSICOLOGICA Noviembre 27 de
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2017

¿Haga una descripción breve y concisa de los hechos ocurridos?

RTA/

¿Donde ocurrieron los hechos (departamento, ciudad, comuna, localidad, barrio,

vereda puntos de referencia y dirección?

RTA/

¿En qué fecha y hora ocurrieron los hechos?.

RTA/

¿Quién es el autor de los hechos? (nombre completo, identificación, alias, edad,

profesión u ocupación).

RTA/

¿Dónde se ubica el denunciado? (teléfono, dirección., correo electrónico, lugar de

trabajo, datos familiares).

RTA/

¿Ha denunciado previamente a la persona que cometió la agresión?.

RTA/

¿Qué parentesco o relación tiene usted con la persona que está denunciando?.

RTA/

¿Quiénes conforman el núcleo familiar actual?

RTA/

NOMBRE TELÉFONO LUGAR DE FECHA DE

RESIDENCIA NACIMIENTO

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Versión 00
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VALORACION PSICOLOGICA Noviembre 27 de
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¿Qué paso antes de la agresión?.

RTA/

¿Cuál cree que sea el motivo por el cual el denunciado la agredió?.

RTA/

¿Qué tipo de maltrato a recibido (físico, verbal, psicológico, económico, sexual u

otro, descríbalo? Si el maltrato es físico, describa las lesiones causadas.

RTA/.

¿Con que se produjo la agresión?.

RTA/

¿Ha recibido asistencia médica psicológica social u otro?.

RTA/

¿Ha denunciado antes a esta persona por hechos similares?, ante que autoridad?,
¿Qué paso con la denuncia?.

RTA/

¿Quién asume la manutención de usted?

RTA/

¿Usted tiene alguna condición de discapacidad?

RTA/

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Formato: de 4
VALORACION PSICOLOGICA Noviembre 27 de
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2017

¿El denunciado consume sustancias alucinógenas o alcohólicas?.

RTA/

¿El denunciado sufre de alguna enfermedad mental?.

RTA/

¿Existen testigos de hechos?.

RTA/

¿Usted consume algún tipo de sustancia, como alcohol u otro?

RTA/

¿Cada cuánto consume alcohol?

RTA/

¿El señor Wilson, la agrede delante de sus hijos?

RTA/

¿Tiene algo más que agregar a la presente denuncia?

RTA/

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