MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS Departamento de Boyacá

ALCALDIA MUNICIPAL DE RONDÓN

Macroproceso: MISIONALES NIT. 891801770-3
Subproceso:
Código NF-F-VP-14
PROCESOS DE NIÑEZ Y FAMILIA
Página 1
Versión 00
Formato: de 5
ENTREVISTA Noviembre 27 de
Vigencia desde
2017

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

INFORMACION GENERAL

Este cuestionario pretende recoger una serie de datos sobre víctimas de violencia
intrafamiliar, e indagar detenidamente sobre las causas de la misma.

ENTREVISTA

¿Cuál es su nombre? RTA/

¿Tipo de identificación? RTA/

¿Edad? RTA/

¿Fecha de nacimiento? RTA/

¿Estado civil?

¿Escolaridad?

Lugar de Residencia?

¿Ocupación?

¿Teléfono de contacto?

¿A que EPS está afiliada?

¿Nombre de sus progenitores?

¿Datos de la persona que le esta ocasionado el acoso?

¿Relación o parentesco?

¿Teléfono de contacto?

¿Teléfono de la madre de la menor que le esta ocasionado el acoso?

¿Usted hace cuanto vive con el señor Wilson?

¿Cuántos hijos tiene en común con el señor Wilson?

Dirección: Carrera 4 No. 4-41 Teléfono: 310204340

Correo electrónico: alcaldia@rondon-boyaca.gov.co Código Postal: 153420
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¿Haga una descripción breve y concisa de los hechos ocurridos?

RTA/

¿Donde ocurrieron los hechos (departamento, ciudad, comuna, localidad, barrio,

vereda puntos de referencia y dirección?

RTA/

¿En qué fecha y hora ocurrieron los hechos?.

RTA/

¿Quién es el autor de los hechos? (nombre completo, identificación, alias, edad,

profesión u ocupación).

RTA/

¿Dónde se ubica el denunciado? (teléfono, dirección., correo electrónico, lugar de

trabajo, datos familiares).

RTA/

¿Ha denunciado previamente a la persona que cometió la agresión?.

RTA/

¿Qué parentesco o relación tiene usted con la persona que está denunciando?.

RTA/

¿Quiénes conforman el núcleo familiar actual?

RTA/

NOMBRE TELÉFONO LUGAR DE FECHA DE

RESIDENCIA NACIMIENTO

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¿Qué paso antes de la agresión?.

RTA/

¿Cuál cree que sea el motivo por el cual el denunciado la agredió?.

RTA/

¿Qué tipo de maltrato a recibido (físico, verbal, psicológico, económico, sexual u

otro, descríbalo? Si el maltrato es físico, describa las lesiones causadas.

RTA/.

¿Con que se produjo la agresión?.

RTA/

¿Ha recibido asistencia médica psicológica social u otro?.

RTA/

¿Ha denunciado antes a esta persona por hechos similares?, ante que autoridad?,
¿Qué paso con la denuncia?.

RTA/

¿Quién asume la manutención de usted?

RTA/

¿Usted tiene alguna condición de discapacidad?

RTA/

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¿El denunciado consume sustancias alucinógenas o alcohólicas?.

RTA/

¿El denunciado sufre de alguna enfermedad mental?.

RTA/

¿Existen testigos de hechos?.

RTA/

¿Usted consume algún tipo de sustancia, como alcohol u otro?

RTA/

¿Cada cuánto consume alcohol?

RTA/

¿El señor Wilson, la agrede delante de sus hijos?

¿Quién es la señora Mery, ella la ha agredido a usted?

RTA/

¿Cómo se llaman los padres de su pareja sentimental, donde se ubican?

¿Cómo se llaman sus padres, donde viven, cuantos hermanos tiene usted y
donde viven?

¿Tiene algo más que agregar a la presente denuncia?

RTA/

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