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Tesis:
“Análisis de la implementación de un programa de
seguridad basada en el comportamiento en una
comercializadora de bebidas para la reducción de
actos inseguros, 2022”
Asesor
Mg. Sc. Jorge Antonio Delgado Pacheco
Arequipa – Perú
2022
AGRADECIMIENTO
i
DEDICATORIA
ii
RESUMEN
Para el logro de dicho objetivo se realizó el análisis diagnóstico de los actos inseguros
que el 63% de los actos inseguros ocurridos en la organización fueron de tipo consciente
iii
PALABRAS CLAVES: Programa de seguridad basada en el comportamiento,
iv
ABSTRACT
In the present study of mixed approach and quasi-experimental design, it was analyzed
how the implementation of a safety program based on behavior serves to reduce unsafe
To achieve this objective, the diagnostic analysis of the unsafe acts of the organization
was carried out, identifying a total of 22 events that occurred during the 2017-2019
period, where the level of awareness of the unsafe acts was determined, finding that
63% of the acts The unsafe incidents that occurred in the organization were of a
was carried out through the formation of a committee of observers, which consisted of
the use of operant techniques each time an observation booklet will be applied.
total of 662 reports which show the reduction of reported risk observations by 34.52%.
In turn, the unsafe acts after the implementation of the PSBC were analyzed by
contrasting the time that the PSBC had been implemented and the number of reports of
unsafe acts on said dates using the Pearson correlation coefficient denoting a P <0.01
unsafe acts.
v
ÍNDICE GENERAL
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... i
DEDICATORIA ............................................................................................................. ii
RESUMEN.................................................................................................................... iii
ABSTRACT .................................................................................................................. v
ÍNDICE DE FIGURAS.................................................................................................. xi
CAPITULO 1 ................................................................................................................ 1
GENERALIDADES ....................................................................................................... 1
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA................................................................................. 13
vi
3.1.4. El Error Humano como Concepto Central ........................................................ 14
3.1.5. La observación ...................................................................................................... 14
3.1.6. Procedimientos de prevención ........................................................................... 15
3.1.7. Plan formativo: ...................................................................................................... 15
3.1.8. Retroalimentación:................................................................................................ 15
3.1.9. Aprendizaje ............................................................................................................ 15
3.1.10. Técnicas operantes .......................................................................................... 15
3.1.10.1. Técnicas operantes más comunes: ............................................................... 16
3.1.11. Historia de la Seguridad Basada en el Comportamiento ........................... 16
3.1.12. Seguridad basada en el comportamiento (SBC) ......................................... 16
3.1.13. Teorías del comportamiento ........................................................................... 17
3.1.14. Obstáculos para un comportamiento seguro ............................................... 17
3.1.15. Fortalezas y oportunidades de la SBC.......................................................... 18
3.1.16. Principios de la seguridad basada en el comportamiento.......................... 18
3.1.17. Causas de los Accidentes ............................................................................... 20
3.1.18. Conducta y Comportamiento .......................................................................... 21
3.1.19. Eficiencia y eficacia, ¿La sombra del SBC?................................................. 21
3.1.20. Consciencia del riesgo ..................................................................................... 21
3.1.21. Principales modelos de programa de SBC................................................... 22
3.1.22. Evolución de la seguridad y salud en el trabajo .......................................... 22
3.1.23. La curva de Bradley Dupont y su relacion con la seguridad basada en el
comportamiento .................................................................................................................... 23
3.1.24. Teoría tricondicional del comportamiento ..................................................... 24
3.1.25. Tabla SCAT ....................................................................................................... 25
CAPITULO 4: ............................................................................................................. 26
METODOLOGÍA......................................................................................................... 26
vii
CAPITULO 5: ............................................................................................................. 30
viii
8.5. Anexo 5: Acta de reunión de generación del comité de observadores e
implementación de la cartilla de observación. ................................................................. 67
8.6. Anexo 6: Registro de capacitación en el programa de SBC. ............................ 68
8.7. Anexo 7: Reporte de cartilla de observación ....................................................... 69
8.8. Anexo 8: Tabla SCAT .............................................................................................. 70
8.9. Anexo 9: Registros fotográficos ............................................................................. 71
8.10. Anexo 10. Presentación de Programa de Seguridad basada en el
Comportamiento ................................................................................................................... 73
ix
ÍNDICE DE TABLAS
x
ÍNDICE DE FIGURAS
xi
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de tesis tiene como principal objetivo analizar cómo la implementación
bebidas, sirve para la reducción de los actos inseguros mediante el uso de estadística
descriptiva que permita diferenciar los actos inseguros que existen en la organización antes
en adelante (PSBC). Este trabajo demuestra que existe una relación inversa entre el tiempo
lo que permite reducir los incidentes y/o accidentes que pudieran suscitarse en la
reducir actos inseguros y sus consecuencias en la organización las cuales son el aumento
la presente investigación.
los actos inseguros del período 2017 – 2019, implementación del PSBC y análisis de los
xii
En el capítulo 5, se describe el análisis de las figuras estadísticas de acuerdo a la
seguras por semana, áreas donde se observa comportamiento seguros, áreas donde se
de -0.833, demostrando que la implementación del PSBC reduce los actos inseguros de la
organización.
xiii
CAPITULO 1
GENERALIDADES
finales del año 2019 se tuvo conocimiento del primer brote de coronavirus [1] dando
de esta manera inicio a la pandemia del coronavirus la cual desencadenó una serie de
seguridad y salud en el trabajo [3]. Esta casuística es parte de lo que sucede en una
reportes de actos inseguros que se llevaban a cabo como parte preventiva del sistema
causa de ello que se pretende reforzar las practicas de reportes inseguros a través de
basada en el comportamiento tambien conocida por sus siglas (SBC). Desde años
1
construcción) aplicándola desde diferentes enfoques de cada autor que en la
implementación. Por otra parte, según la OIT [5]: “Cada día mueren personas a causa
millones de muertes por año” y según [6] si se brinda una revisión minuciosa de los
accidente.
los trabajadores en vez de enfocarse en las condiciones del ambiente laboral. [7]
bebidas?
2
1.2. Objetivos de la investigación
bebidas reduce los actos inseguros ya que la pandemia del COVID redució de manera
organización.
Dado que los actos inseguros son la principal causa de accidentes e incidentes
Programa el cual, según [8], tiene como objetivo mejorar el desempeño de la seguridad
3
Debido a que en la organización no se cuenta con un plan previo para la mitigación de
actos seguros con el fin de salvaguardar la vida de los colaboradores a lo largo del
incrementar la seguridad del lugar de trabajo [9]. De tal modo, la presente investigación
aportará información valiosa para otras organizaciones que planean reducir los actos
de sus colaboradores sino que hace cumplimiento del Art.23, inciso a), contemplado
en la Ley N° 29783 y Capítulo III, Art. 26, inciso c) del Reglamento de la Ley. Por ultimo,
en la organización, permitirá a largo plazo reducir los costos que puede generar un
Estudios previos demuestran que tras la aplicación de la SBC los trabajadores antiguos
1.4.1. Alcance
4
1.4.2. Limitaciones
Se tuvo un tiempo limitado para la implementación del PSBC, por lo que no permitió
5
CAPITULO 2:
ESTADO DE ARTE
En [12], se tiene el objetivo de correlacionar los factores que conducen a que los
6
contribuyente en cualquier lugar de trabajo, lo cual se realizó a través del análisis de
Pareto de los incidentes desde 2013 a 2016 dando como resultado que la materia de
100 trabajadores para identificar las observaciones más seguras e inseguras mediante
observaciones de riesgo como la adherencia de los EPPS, seguir las reglas del
tóxico, entre otros; los cuales el autor recomendó medidas de control para mejorar el
inseguro.
7
para observar resultados, en adición recalcó que no debería solo enfocarse en la
observación y retroalimentación, así mismo considera omitir los castigos ya que estos
aplicación de una encuesta que permitió entender los aspectos que influyen en el
mejora para los hallazgos. Concluyendo que el programa de SBC es un beneficio para
proyecto para proceder a identificar el nivel de consciencia del riesgo del personal y el
motivos de actos inseguros, los incentivos con mayor efecto en los trabajadores y los
inseguras.
8
En [16] se realizó una revisión del programa SBC con el objetivo de determinar de qué
depende la efectividad del programa para lo cual se segregó y analizó los principales
programa debe ser tratado como un ciclo continuo dando inicio con la observación del
mitigación.
dirección; SBC aleja el enfoque y los recursos de la empresa lejos de los peligros,
desempeño de la seguridad.
ejecutar una prueba piloto de la misma. Una vez aplicada dicha prueba, se identificó
9
En [19], se realizó la investigación de los efectos de la cultura de seguridad en la
desarrollando una encuesta a 300 personas entre ellos a gerentes de los fabricantes
metodología adaptada de “Good practices for the behavior based safety process” la
los inseguros para determinar las conductas que pueden ser riesgosos a la salud para
inseguros. Después de dicho análisis, se concluye que gran parte de los actos
trabajo y a su vez, la premura que presentan los trabajadores con objetivo de retirarse
a sus hogares. Por otra parte, en la empresa existen campañas respecto del proceso
10
de recolección; sin embargo, gran parte de los actos inseguros son provocados por la
en particular que hayan sido implementados y vayan acorde con el tema en estudio,
ya sea en español e inglés. Para ello, se revisaron diferentes bases de datos mediante
artículos. Se identificó que España y Colombia son los países que poseen mayor
investigación al respecto.
En [23] se tiene como objetivo determinar la posible existencia de una relación entre
En [24] se analiza y estudia el ciclo PHVA con un enfoque de propuesta para el proceso
subestandar o inseguros.
11
• Se halló un impacto el cumplimiento del objetivo semanal relacionado con la charla
diferentes industrias, averiguar los pros y contras del PSBC y a su vez identificar como
12
CAPITULO 3:
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
3.1.2. Peligro
Todo aquello que podria llegar a generar un daño al colaborador, equipo o emdio
ambiente [28].
3.1.3. Riesgo
[28].
13
3.1.4. El Error Humano como Concepto Central
Segun [30], los accidentes e incidentes poseen 2 causas generales ( el error humano
probabilidad de accidentarse.
compatibilidad.
Por otra parte, el fallo en el sistema se suscita por agentes típicos como el
Sin embargo,[31] explica que existen 3 factores que causan el error: la comunicación
3.1.5. La observación
continua [32].
fundamental que permite detectar y medir los actos inseguros y a su vez, diseñar
14
3.1.6. Procedimientos de prevención
3.1.8. Retroalimentación:
3.1.9. Aprendizaje
estudio hicieron uso del aprendizaje como medio para la concientización y reducción
los actos inseguros que cometen. Dichos métodos figuran entre los precursores y los
15
3.1.10.1. Técnicas operantes más comunes:
• Reforzamiento positivo
conducta.
• Reforzamiento negativo
• Castigo positivo
• Castigo negativo
reduce su frecuencia.
psicólogo Iván Pávlov aplico pruebas a fin de ver la reacción que poseían unos perros
Por otra parte, Bechterev poseía una visión más integral de el condicionamiento de la
análisis de los actos que estos hacen. [38] ve la SBC como un enfoque proactivo para
la gestión del riesgo, asegurando que los principios claves, que él mismo propuso,
hogares, vecindarios, comunidades en general. Otros autores como [39] indican que
16
la SBC es un proceso que promueve el cambio organizacional mediante el
y accidentes laborales.
cual busca disminuir los incidentes y/o accidentes laborales gracias a un enfoque
organización).
Para [40], las teorías del comportamiento permiten a los gerentes el uso de métodos
Para [41] la toma de conciencia de los riesgos a los que se encuentran expuestos los
2.- Percepción del riesgo pero sin toma de acciones frente a el mismo.
3.- Contradicción entre el método seguro y otros tipos de necesidad, por ejemplo, el
de confianza.
17
3.1.15. Fortalezas y oportunidades de la SBC
[43] muestra como fortalezas del programa de SBC una mayor interacción entre
Según [44], son 7 principios básicos que se basa la SBC y son los siguientes:
tipo de conducta que se está desarrollando. Por otra parte, al realizar ello, los
conocer las definiciones de los comportamiento, lograrán entender las acciones que
los otros esperan de ellos lo cual conlleva entre individuos con el ambiente de trabajo,
un lugar confiable.
18
El actuar de cada persona suele tener su “Por qué” en el resultado final que piensa
a) Entrenamiento en Seguridad
Según [44] el entrenamiento permite el logro del PSBC y empieza desde la definición
de roles y funciones del personal que participará en el programa para el diseño de los
cada grupo en particular. Como requisito del entrenamiento este debe ser cíclico, es
decir que se repite con el tiempo sobretodo para calibrar nuevos observadores.
b) Objetivos
Es necesario establecer y dar a conocer que cada trabajador posee un rol fundamental
en la SBC a fin de conseguir que el esfuerzo individual que éstos generen se convierta
6. Mantener la ética:
19
para sí mismos, y hacer de esta actividad un hábito para la mejora continua, en este
• Cuatificar el desempeño.
aparecen en el análisis de las diferentes fases del mismo. Estas se pueden clasificar
• Acto inseguro: Es toda aquella praxis humana que puede generar un accidente.
Regresando a la causa básica de los accidentes, según [6] al dar una revisión
20
comportamiento humano como la razón principal de cada condición no deseada de
[45] explica que las personas tienen como base de su comportamiento su motivación
influyen sobre su comportamiento. Por otra parte, [46] explican que la conducta es
Pear [47] hace referencia a la conducta como cualquier acción, respuesta o reacción
Según [4] una de las principales causas que generan que hasta la fecha la SBC no se
Los actos inseguros, según el tipo de forma en que se llevan a cabo se pueden dividir
en:
riesgos a los que está expuesto pero no aplica medidas de control que eviten la
ocurrencia de un accidente.
21
Actos inconscientes [48]: Se desarrollan debido a que el trabajador carece de un
controlarlos.
DuPont – STOP
Scott Geller - DO IT
SisGRECOR
del error y la fiabilidad humana el cual pretende modificar conductas mediante la SBC
[52].
trabajadores cambio de un enfoque reactivo (el cual actuaba después de que suceda
22
debido a que la normativa legal ha aumentado en la materia, sino que las
organizaciones han logrado notar que se genera un ahorro evitando accidentes lo que
el comportamiento
lesiones varía según la etapa en la que se encuentre la organización. Pero ¿Cómo está
23
TABLA I LA SEGURIDAD BASADA EN EL COMPORTAMIENTO EN LA CURVA
BRADLEY DUPONT
En [54] explica que la seguridad y salud laboral posee tres pilares o condiciones
basicas: (El querer trabajar seguro por parte del colaborador, el poder trabajar seguro
gracias a los medios que brinda la organización y el saber trabajar seguro que hace
24
3.1.25. Tabla SCAT
25
CAPITULO 4:
METODOLOGÍA
período 2017 - 2019 a la organización objeto de estudio. Esta es propia del sistema de
gestión de la organización. Luego, se analizó e identificó las áreas con mayor cantidad
de actos inseguros.
semanalmente.
Fase III: Analizar los actos inseguros e identificar si el PSBC reduce éstos.
26
4.1.3. Diseño de la investigación:
El diseño de la investigación será cuasi experimental de tipo pre test – post test de un
productos.
4.2.2. Población
datos
Para el desarrollo del presente estudio se aplicó una estrategia de recolecta de datos
continuación:
B. Enfoque visual
C. Comunicado
D. Ritmo de Trabajo
E. Objetos en movimiento
27
F. Cumpliendo con Bloqueo y etiquetado
“Observaciones de riesgo”, en ambas columnas cuentan con filas en blanco con el fin
o de riesgo.
de riesgo, la organización es clasificada como actividad de bajo riesgo, por lo que los
criterios de observación “F” y “G” no han sido considerados por los observadores.
similitud, posteriormente fueron procesadas en una hoja de cálculo para generar las
28
4.3. Operacionalización de variables
29
CAPITULO 5:
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN
de trabajo de la organización del período 2017-2019 con el fin de analizar los actos
inseguros generados en dicho periodo. Los cuales fueron registrados en el anexo 8.1.
30
TABLA III CUADRO RESUMEN DE EVENTO REGISTRADOS
31
5.1.1. Eventos registrados y su tipo
TIPOS DE EVENTOS
9; 41%
13; 59% Cantidad de Accidentes
Cantidad de Incidentes
Posterior a ello se procede a analizar los actos inseguros que intervinieron en los
poseen más de 1 acto inseguro como agente causal. En el siguiente grafico podemos
32
Figura 2 Recuento de actos inseguros según evento
Accidente; 12
Incidente; 18 Accidente
Incidente
A continuacion presentaremos un grafico que nos permite visualizar las areas donde
Cono Norte –
Patio
Área
Área principal
dede
Almacén
Eventos7%
distribución
3%3%
Área de Eventos
33
En la figura 3 se puede apreciar como la mayor cantidad de actos inseguros
identificados (87% del total) se suscitaron en el área de almacén, seguido por el patio
(PSBC)
Nº OBSERVADORES CARGO
34
TABLA V CONTENIDO DE CAPACITACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD
BASADA EN EL COMPORTAMIENTO
Una vez generado el comité se procede a dar una revisión de los actos inseguros junto
a éstos a fin de identificar el nivel de conciencia que posee cada acto inseguro para
35
Figura 4 Nivel de conciencia de los actos
NIVEL DE CONCIENCIA
INCONCIENTE;
11; 37%
CONCIENTE; 19;
63%
siguiente figura.
36
5.2.4. Implementación de cartilla de observación
observación de Geller [38] la cual permite identificar los comportamientos objetivo del
semanalmente
Se generaron estadísticas a través de los datos obtenidos por los observadores, tras
70 67
60
48
40 ALMACEN
36
29 26 OFICINA ADM
20
8 11
8 PATIO ALMACEN
0 4 3
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
Tiempo de implementación
4.
37
En la siguiente figura se puede apreciar cuál fue el desenvolvimiento de los actos
60
50 52
46
40 43 ALMACEN
30 29 29 OFICINA ADM
20 21 PATIO ALMACEN
18
10 13 12
6 4
0
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
Tiempo de implementación
comportamientos seguros por áreas, donde los reportes de las 3 áreas van
incrementando con el paso de las semanas hasta llegar a la semana 4 donde todas
las áreas evidencian una caída en los reportes presentados esto a causa de las
refuerzos positivos)
38
A continuación se presenta la figura de observaciones seguras por semana de
semanas de implementación del PSBC donde las medias de reportes de cada semana
con una desviación estándar de 3.23 denotando que no existe mucha variabilidad
39
En la siguiente figura se aprecia la cantidad de reportes de observaciones de riesgo
18 Colocación incorrecta
16 Desactivar dispositivos de
Cantidad de observaciones
14 seguridad
14 13 13 13 Jugueteo
12 12
12 11
10 10 10 Levantar incorrectamente
10 9 9
88 88 8 8 No usar el EPP correctamente
8 7 77 7 7 7
No usar mascarilla
6 5 5 5 5
4 4 4 Omisión de asegurar
4 3 3 33
2 2 2 2
2 1 1 Posición indebida
40
A continuación se presenta el comportamiento de los reportes de observaciones
129
Cantidad de observaciones
126
100
85
68 Cuenta de OBSERVACIONES
62 65 DE RIESGO
27 Cuenta de OBSERVACIONES
SEGURAS
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
Tiempo de implementación
4. Las observaciones de riesgo poseen una mediana de 82.5 mientras que las
observaciones seguras una mediana de 76.5 evidenciando una reducción del 34.52%
41
CAPITULO 6:
RESULTADOS Y ANÁLISIS
observaciones de riesgo.
Hipótesis:
por [57].
PSBC
42
En la figura 11 se puede apreciar la distribución de normalidad del tiempo de
PSBC. Por otra parte, en la figura 12 tenemos el grafico Q-Q normal de las
observaciones de riesgo.
43
TABLA VI PRUEBA DE NORMALIDAD
Shapiro-Wilk
Estadístico Estadístico
gl Sig.
Observaciones de ,133 ,925
28 ,046
riesgo
Tiempo de ,071 ,958 28 ,310
implementación del
PSBC
Fuente: Software IBM SPSS (Elaboración propia)
Correlaciones
Tiempo de
implementación del Observaciones
PSBC de riesgo
Tiempo de Correlación de Pearson 1 -,833**
implementación del Sig. (bilateral) ,000
PSBC N 28 28
Observaciones de Correlación de Pearson -,833** 1
riesgo Sig. (bilateral) ,000
N 28 28
**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
Fuente: Software IBM SPSS (Elaboración propia)
En la presente tabla VII, se puede identificar qué existe una correlación negativa es
observaciones de riesgo.
44
6.1.4. Dispersión de los datos de Observaciones seguras y el tiempo de
la investigación.
6.2. Discusión
En los resultados del trabajo se pudo apreciar que el uso de técnicas operantes en la
implementación de un PSBC permite reducir los actos inseguros, lo cual coincide con
en una muestra de estudio que posee un nivel de conciencia de sus actos inseguros
críticos tal como lo describe [32]. Esto quizás se deba a la diferencia en los resultados
métodos que estas usan para la implementación del programa. [13] ejecutó una
semanas) el cual obtuvo una mejora de más del 20% en su organización a diferencia
45
del presente estudio que denota un 34.52% de reducción en los actos inseguros
preventivo descrito por [15] en la cual se hizo uso de técnicas operantes debido al alto
semanas de haber implementado la PSBC. Por otro lado, para [12], obtuvo como
resultado que la adherencia de los EPPS es muy baja y seguir las reglas del
se tiene una observación de riesgo común y éste debe ser atendido con el fin de
generar actos seguros. De acuerdo con lo comentado por [13], para el logro del
comportamiento seguro del trabajador, es necesario que el PSBC sea continuo para
46
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1. Conclusiones
al menos 1 acto inseguro. Además, se identificó que la principal área donde se suscitaron
los actos inseguros es en el área de almacén la cual representa el 87% del total de actos
inseguros.
observación (188 reportes; 185 reportes; 194 reportes; 95 reportes en cada semana
respectivamente) dando un total de 662 reportes donde 318 (el 48.04%) fueron
47
Cuarta. Se concluye como válida la hipótesis alterna demostrando que la implementación
7.2. Recomendaciones
implementación del PSBC a fin generar información real del total de actividades ejecutadas
48
ANEXOS
el periodo 2017-2019
49
Mal almacenamiento de producto, espacios reducidos en las instalaciones de Cynkat.
Factor Humano: Mala decisión de maniobra al evitar el pallet que obstaculiza la vía
de acceso. Estrés laboral. Desconocimiento de estándares y procedimientos de
Operación de Montacargas.
Factor de Trabajo: Programación/ Planificación/ inadecuada del trabajo por jornada
laboral. Sobrecarga laboral del colaborador, realizó el trabajo de dos personas en
turno noche. Separador de material de plástico entre producto y producto en un pallet.
Supervisión Deficiente de SST por parte de empresa THR.
Falla en equipo de montacargas.
Mala comunicación por parte del operador de montacargas.
4.- Caída y Ruptura de producto (03 cajas de Oro 250 ml). - Accidente
Acto Sub.: Fatiga debida a la falta de descanso del operador de montacargas. (Víctor
Sánchez Cruz) Distracción por parte del operador de montacargas.
Mala maniobra de operación de montacargas.
Condición Subestándar: Mal mantenimiento de pintura y piso deteriorado.
Mal almacenamiento de producto. Espacios reducidos en las instalaciones de Cynkat.
Factor Humano: Mala decisión de maniobra al evitar el pallet que obstaculiza la vía
de acceso. Estrés laboral. Desconocimiento de estándares y procedimientos de
Operación de Montacargas.
Factor de Trabajo: Programación/ Planificación/ inadecuada del trabajo por jornada
laboral. Sobrecarga laboral del colaborador, realizó el trabajo de dos personas en
turno noche. Separador de material de plástico entre producto y producto en un pallet.
Supervisión Deficiente de SST por parte de empresa THR.
Falla en equipo de montacargas. Mala comunicación por parte del operador de
montacargas.
5.- Caída y ruptura 01 luz de emergencia en tolva de vehículo (tráiler). - Incidente
Acto Sub.: Mala maniobra del conductor al parqueo de vehículo por el conductor.
(Sr, Eusebio Choque Quispe)
Condición Subestándar: Espacios reducidos en las instalaciones de Cynkat para la
descarga de camiones de gran tonelaje.
Factor Humano: Falta de concentración en operación de vehículos de gran tonelaje
dentro de la empresa.
Factor de Trabajo: Falta de procedimiento de operación de vehículos de gran
tonelaje dentro de la empresa Cynkat. Falta de un vigía de apoyo para el parqueo de
las unidades que transportan los productos.
50
6.- Caída y ruptura 02 cajas de botellas de envase de vidrio. - Incidente
Acto Sub.: Mala maniobra en apilamiento de paleta preparado en carrocería de
tráiler de transporte por parte del operador de montacargas (Sr. Víctor Sánchez).
Condición Subestándar: Mal aseguramiento del empaquetamiento al armado de
pallets
Factor Humano: Coordinación inadecuada por parte de la Jefatura o Encargado de
Turno de Almacén. Influencia del transportista hacia la ejecución de la operación de
la maniobra del operador de montacargas.
(Sr. Víctor Sánchez).
Factor de Trabajo: Uso inadecuado de material de empaquetamiento en armado de
pallets en la operación de montacargas
Falta de procedimiento y estándares en operación de montacargas por parte de la
empresa THR Perú S.A.C.
Deficiente Supervisión de SST de la empresa THR Perú S.A.C.
7.- Al verificar el correcto stock de producto de los furgones, da la orden al
operador de montacargas que lo eleve en un pallet de madera mediante el uso
del equipo de montacargas; el operador se rehúsa a la orden. - Incidente
Acto Sub.: Exponerse y exponer al colaborador a riesgos innecesarios (Sr. Gustavo
Mamani Chambilla) y (Sr. Joel Pauca Ramos).
Factor Humano: Hábitos de Trabajo inadecuado e incumplimiento de normas
generales establecido en procedimiento de Operación de Montacargas y Manejo de
Cilindros de Gas Comprimido (Sr. Gustavo Mamani Chambilla).
8.- Daño en lado derecho de cabina de carrocería del furgón de placa V4N-800
Furgón de 5 Ton conducido por el SR. Edward Chiri de la
empresa THR Perú - Accidente
Acto Sub.: Comunicación deficiente por parte del colaborador (Sr. Joel Ramos
Pauca)
Factor Humano: Deficiente concentración: Salud y Alimentación del colaborador
(Sr. Joel Ramos Pauca)
9.- Escalera Portátil de 014 peldaños ha sido chocada y arrastrada por el
vehículo de Distribución - Incidente
51
Acto Sub.: El chofer manejaba a velocidad excesiva sin percatarse de su entorno
Factor de Trabajo: Existe un retraso de 20 minutos en la salida del chofer del
vehículo de distribución
10.- Apretón de Pie izquierdo por pallet en Furgón de distribución de placa V2D-
975 - Accidente
Acto Sub.: Colocar y empujar pallet armado sin verificar y comunicar el Número de
Pallets Armados y/o Sin Producto encontrándose en el interior de Furgón.
(Sr. Julio César Calderón Cjuno – Sr. Wilfredo Yucra Juarez)
Falta de evaluación de riesgos en la ejecución de la tarea. (Sr. Julio César Calderón
Cjuno – Empresa Llankana Runa E.I.R.L.)
Condición Subestándar: Exceso de pallets en el interior del furgón.
Espacio reducido por productos terminados descargados en el interior
del furgón
Factor Humano: Falta de comunicación (Sr. Julio César Calderón
Cjuno – Sr. Wilfredo Yucra Juarez) Deficiente concentración en la operación de
montacargas. (Sr. Wilfredo Yucra Juarez - Empresa THR Perú S.A.C.) Falta de
conocimientos y habilidad en el Procedimiento de Carga y Descarga de producto
terminado en el interior de furgón. (Sr. Julio César Calderón Cjuno – Empresa
Llankana Runa E.I.R.L.)
Factor de Trabajo: Falta de procedimiento y/o estándar de carga y descarga de
productos con montacargas a vehículos de distribución por parte de la Empresa THR
Perú S.A.C. Falta de procedimiento de Diseño de Abastecimiento de PT dentro de
vehículos
de distribución
11.- Golpe posterior de Vehículo pesado contra la pared de Almacén (Empresa
Transportes de Servicios Múltiples Aramar) - Incidente
Acto Sub.: Inadecuada descarga de pallets armados del lado izquierdo del
Semirremolque del vehículo pesado. (Sr. Victor Sánchez Quispe – Sr. Roberto
Manrique Medina)
Condición Subestándar: Piso ligeramente inclinado del patio de principal
Factor Humano: Mala decisión de descarga total de pallets armados del lado
izquierdo del semirremolque del vehículo pesado. (Sr. Victor Sánchez Quispe – Sr.
Roberto Manrique Medina)
Factor de Trabajo: Falta de procedimiento y/o estándar de carga y descarga de
productos con montacargas de vehículos de gran tonelaje por parte de la Empresa
52
THR Perú S.A.C.; Mantenimiento de pisos deficiente; Deficiente supervisión de
SST
53
delimitación peatonal dentro de Almacenes
Factor Humano: Hábitos de Trabajo inadecuado e incumplimiento de normas
generales establecido en procedimiento de Operación de Montacargas y Manejo de
Cilindros de gas Comprimido, donde indica “Aproxímese despacio a las esquinas
“ciegas”, manteniéndose en su derecha y haciendo sonar la bocina 2 veces para dar
alerta a los trabajadores que se encuentran en los alrededores.” (Sr. Miguel Ángel
Quispe Cruz – Operador de Montacargas) (Sr. Jhon Castillo Baltazar – Estibador)
Factor de Trabajo: Sobredimensión de la capacidad de almacenaje de PT.
Deficiente supervisión de SST por parte de S.G. Llankana Runa S.R.L.
Mantenimiento inadecuado del pintado de las líneas peatonales.
15.- Caída de Op. Mont. Del furgón (Sr. Miguel Ángel Quispe
Cruz – Cynkat S.A.C.) - Accidente
Acto Sub.: Bajar del furgón sin los 03 puntos de apoyo y sin las condiciones
adecuadas. (Operador de Montacargas)
Condición Subestándar: Inexistencia de escalera adecuada para el correcto
ascenso y descenso del colaborador del vehículo
de distribución. Inexistencia de puntos de Apoyo en Furgón de Distribución para el
correcto ascenso y descenso del colaborador.
Factor Humano: Adopción de métodos inadecuados en el correcto ascenso y
descenso del vehículo de distribución.
Factor de Trabajo: Deficiente Supervisión de
SST. Furgón no cuenta con puntos de apoyo para ascender o descender.
Programación / planificación inadecuada del trabajo. Falta de disponibilidad de
herramientas para área de almacén y vehículos de distribución.
16.- Golpe en pie izquierdo por pallet de madera - Accidente
Acto Sub.: el operario de estibaje omite de asegurar el pallet el operarios de estibaje
no identifico ni evaluó los riesgos en el lugar de trabajo (impudencia)
Condición Subestándar: Espacio reducido para el movimiento de pallet de madera
Líneas peatonales inexistentes o inadecuados
Factor Humano: Fatiga debido a falta de descanso
Consideración inadecuada de factores humanos ]/Ergonomía
Factor de Trabajo: Especificaciones y/o criterios de diseños inadecuados
Mantenimiento inadecuado del pintado de las líneas peatonales
17.-Caída de Puerta principal sobre colaborador de Suviser S.A.C. - Accidente
54
Acto Sub.: Choque de furgón con la puerta.
Apresuramiento de realizar tarea.
Condición Subestándar: Puerta metálica inestable por salida del rodamiento
superior de la puerta.
Factor Humano: Apresuramiento de cumplir la tarea.
Falta de comunicación del agente de seguridad y conductor del vehículo.
Factor de Trabajo: Puerta inestable, mal diseñada.
18.- Caída de riel en pie derecho - Incidente
Acto Sub.: Levantar en solitario el
Riel aproximadamente de 05 metros de largo. (Sr. Ulises Castillo Córdova – THR
Perú S.A.C.)
Condición Subestándar: Falta de orden en el área.
Factor Humano: Adopción de métodos inadecuados en la
manipulación adecuada de carga y descarga de
Materiales.
Factor de Trabajo: Falta de ambiente adecuado para el almacenamiento de
materiales, equipos, entre otros.
19.- Caída de 02 Rumas de pallets armados de PT (Cielo de 2.5 Litros) -
Incidente
Acto Sub.: Mover el Pallet armado de
PT inestable de la Jaula a Zona de Almacenamiento.
Condición Subestándar: Base de PT inclinados del
pallet armado. Falta de rigidez de PT – Cielo 2.5 L
Factor Humano: Falta de verificación del estado óptimo del Pallet armado de PT.
Factor de Trabajo: Pallet armado de PT
inestable, mal paletizado y reempaquetado.
20.- Caída de Producto de KR 2000 ml en la maniobra de montacargas desde
Jaula a Zona de Almacenamiento. (Sr. José Paz Zevallos – Cynkat S.A.C.) -
Incidente
Acto Sub.: El operario ejecuta la maniobra de manera apresurada
Condición Subestándar: Pallet armado de PT con 01 vuelta de Strech Film.
Paquetes de PT mojados.
Factor de Trabajo: Strech Film deficiente en el Pallet armado de PT. Falta de agarre
de Strech Film en paquetes de PT.
55
21.- Caída de producto de KR 450ml en el choque de montacargas al sacar el
producto de la jaula a zona de almacenamiento - Incidente
Acto Sub.: montacarguista 8 ejecuto la actividad a una velocidad no permitida
no vio su espejo retrovisor cuando estaba retrocediendo
Condición Subestándar: ambiente reducido en la zona de transito de montacargas
móviles
56
8.2. Anexo 2: Cuadro de actos inseguros por evento y su nivel de conciencia.
Puesto de
Tipo de Breve NIVEL DE
Nº Fecha Área trabajo Acto Sub.
Evento descripción CONCIENCIA
involucrado
Choque del
vehículo
Operador de montacargas No seguir los
1 Ago-17 Almacén Accidente CONSCIENTE
montacargas contra el personal procedimientos
de estiba. (Rubén
Beltrán Camargo)
Choque del
vehículo
montacargas Omisión de
2 Ago-17 Almacén Estibador Accidente INCONSCIENTE
contra el personal advertir
de estiba. (Rubén
Beltrán Camargo)
Caída de objetos a
distinto nivel (pitón
de ajuste) a
Asistente de No usar EPPs
3 Dic-17 Almacén Accidente cabeza del CONSCIENTE
Almacén (casco)
colaborador.
(Ulises Córdova
Castilla)
Caída 01 pale de
Operador de producto KR 3000 No seguir los
4 Ene-18 Almacén Incidente CONSCIENTE
montacargas ml en la maniobra procedimientos
de montacargas.
Caída y Ruptura
Operador de de producto (03 No seguir los
6 Ene-18 Almacén Accidente CONSCIENTE
montacargas cajas de Oro 250 procedimientos
ml).
57
Caída y Ruptura Carga
Operador de de producto (03 inadecuada
7 Ene-18 Almacén Accidente CONSCIENTE
montacargas cajas de Oro 250 (mala
ml). maniobra)
Verificar el
correcto stock de
producto de los
furgones, da la
orden al operador
de montacargas
Patio Asistente de No seguir los
10 Jun-18 Incidente que lo eleve en un CONSCIENTE
principal Almacén procedimientos
palet de madera
mediante el uso
del equipo de
montacargas; el
operador se
rehúsa a la orden.
Escalera Portátil
de 014 peldaños
Operar a
Operador de ha sido chocada y
11 Set-18 Almacén Incidente velocidad CONSCIENTE
montacargas arrastrada por el
indebida
vehículo de
Distribución
Escalera Portátil
de 014 peldaños
Operador de ha sido chocada y Omisión de
12 Set-18 Almacén Incidente INCONSCIENTE
montacargas arrastrada por el advertir
vehículo de
Distribución
58
Apretón de Pie
izquierdo por palet
en Furgón de
distribución de
placa V2D-975
Aprisionamiento
del tobillo
izquierdo del
Operador de Omisión de
13 Set-18 Almacén Accidente estibador INCONSCIENTE
montacargas advertir
Julio Calderón con
el
Primer pallet
contra el
producto colocado
en el
interior del furgón
de
placa V9O – 744.
Daño en lado
derecho de cabina
de carrocería del
furgón de placa
V4N-800
Furgón de 5 Ton
de la empresa
Cynkat
conducido por el
SR. Edward Chiri
de la
Cono
Conductor empresa THR
Norte – Omisión de
14 Set-18 de Vehículo Accidente Perú, con motivo INCONSCIENTE
Área de advertir
Pesado de trasladarse con
distribución
producto hacia
Ciudad de
Dios – Cono Norte
con la vía 34A a la
altura del KM 14,
por razones no
identificadas hasta
el momento cae
en la cuneta del
lado derecho de la
vía
ocasionando
59
daños materiales
de gran
consideración al
Furgón y
carrocería.
Recostamiento
posterior de
Vehículo pesado
contra la pared de
Almacén 01
Recostado de la
parte Carga
Operador de posterior superior inadecuada
15 Oct-18 Almacén Incidente CONSCIENTE
montacargas derecha (mala
del vehículo maniobra)
pesado sobre
la Pared de
Almacén 01
(Empresa
Transportes de
Servicios Múltiples
Aramar)
Fuga de Gas en
cambio de GLP a
Montacargas 08
Fuga de Gas
Operador de Licuado de No seguir los
16 Nov-18 Almacén Incidente CONSCIENTE
montacargas Petróleo al realizar procedimientos
el cambio de GLP
a equipo de
montacargas.
(Sr. Wilfredo
Yucra Juarez)
Fuga de Gas en
cambio de GLP a
Montacargas 08
60
(Sr. Wilfredo
Yucra Juarez)
Golpe en la
pantorrilla a
personal de
estibaje
Golpe y raspón
con la base del
palet armado de
Omisión de
18 Nov-18 Almacén Estibador Incidente envases de vidrio INCONSCIENTE
advertir
de 5 de alto 250
ml, trasladado por
operador de turno,
impactado en
tobillo del pie
izquierdo del
estibador
Llankana Runa
Golpe y raspón
con la base del
palet armado de
envases de vidrio
de 5 de alto 250
Operador de ml, trasladado por Omisión de
19 Feb-19 Almacén Accidente INCONSCIENTE
montacargas operador de turno, advertir
impactado en
tobillo del pie
izquierdo del
estibador
Llankana Runa
Golpe y raspón
con la base del
palet armado de
envases de vidrio
de 5 de alto 250 Posición
20 Feb-19 Almacén Estibador Accidente INCONSCIENTE
ml, trasladado por indebida
operador de turno,
impactado en
tobillo del pie
izquierdo del
61
estibador
Llankana Runa
Caída de Op.
Mont. del furgón
Resbalón y Caída
a distinto nivel
desde las
Defensas
Traseras del
Furgón de
Operador de No seguir los
21 Feb-19 Almacén Accidente Distribución de CONSCIENTE
montacargas procedimientos
Placa V7K – 705
al suelo
de Concreto –
Operador del
Montacargas.
(Sr. Miguel Ángel
Quispe
Cruz – Cynkat
S.A.C.)
Golpe en pie
Omisión de
22 Mar-19 Almacén Estibador Accidente izquierdo por palet INCONSCIENTE
advertir
de madera
Caída de PT
Agua 2 LT
Carga
Operador de Caída de 02 inadecuada
23 Abr-19 Almacén Incidente CONSCIENTE
montacargas Rumas de pallets (mala
armados de PT maniobra)
(Cielo de 2.5
Litros)
Caída de PT KR 2
litros
Caída de Producto
Carga
de KR 2000 ml en
Operador de inadecuada
24 Abr-19 Almacén Incidente la maniobra de CONSCIENTE
montacargas (mala
montacargas
maniobra)
desde
Jaula a Zona de
Almacenamiento.
(Sr. José Paz
62
Zevallos – Cynkat
S.A.C.)
Caída de riel en
pie derecho
Caída de Riel,
rosando la punta
Área de No seguir los
25 Abr-19 Estibador Incidente del pie derecho CONSCIENTE
Eventos procedimientos
del colaborador.
(Sr. Ulises Castillo
Córdova – THR
Perú
S.A.C.)
Caída de Puerta
principal sobre
colaborador de
Suviser S.A.C.
Choque contra
puerta metálica
con la parte
trasera del furgón
de distribución con
placa V4N – 800 y
Operar a
Patio Operador de Caída de puerta
26 Abr-19 Accidente velocidad INCONSCIENTE
principal montacargas metálica encima
indebida
del agente de
seguridad.
(Sr. Carlos
Calderón Días /
Agente de
Seguridad –
Suviser S.A.C.)
(Sr. Moisés Vega
Vega / Conductor
de Vehículo –
THR Perú S.A.C.)
Choque por lado
derecho en
Operador de No seguir los
28 Nov-19 Almacén Incidente retroceso de CONSCIENTE
montacargas procedimientos
montacargas 8 al
montacarga 7
Choque por lado
Operador de Omisión de
29 Nov-19 Almacén Incidente derecho en INCONSCIENTE
montacargas advertir
retroceso de
63
montacargas 8 al
montacarga 7
Caída de producto
de KR 450ml en el
choque de
Operar a
Operador de montacargas al
30 Nov-19 Almacén Incidente velocidad CONSCIENTE
montacargas sacare el producto
indebida
de la jaula a zona
de
almacenamiento
Choque por lado
derecho en Operar a
Operador de
31 Nov-19 Almacén Incidente retroceso de velocidad CONSCIENTE
montacargas
montacargas 8 al indebida
montacarga 7
de observación.
ÁREA
OBSERVACIÓN SEGURA OFICINA PATIO
ALMACÉN
ADM ALMACÉN
SEMANA 1 13 6 43
Comunicación entre operador y estibador 4
Espera la autorización para continuar con la
2 3
operación
Inspecciona su equipo 2 3 3
Maneja a velocidad adecuada 1 6
Para en las intersecciones 1 1 5
Respeta las señalizaciones 3 2
Usa correctamente el EPP 1 12
Usa la vía peatonal 2 1 3
Usa señales sonoras 1 1 2
Uso correcto del cinturón de seguridad 3
SEMANA 2 29 4 52
Comunicación entre operador y estibador 5 4
Espera la autorización para continuar con la
6
operación
Inspecciona su equipo 3 3
Maneja a velocidad adecuada 1 1 4
Para en las intersecciones 4 5
Respeta las señalizaciones 1 1 4
Usa correctamente el EPP 7 2 15
Usa la vía peatonal 2 4
64
Usa señales sonoras 3 4
Uso correcto del cinturón de seguridad 3 3
SEMANA 3 46 12 71
Comunicación entre operador y estibador 3 8
Espera la autorización para continuar con la
3 2 4
operación
Inspecciona su equipo 1 1 3
Maneja a velocidad adecuada 6 4 5
Para en las intersecciones 3
Respeta las señalizaciones 7 6
Usa correctamente el EPP 9 4 21
Usa la vía peatonal 4 8
Usa señales sonoras 5 1 7
Uso correcto del cinturón de seguridad 5 9
SEMANA 4 18 29 21
Comunicación entre operador y estibador 2 5 1
Espera la autorización para continuar con la
1 1 2
operación
Inspecciona su equipo 3 3 3
Maneja a velocidad adecuada 2 4 1
Para en las intersecciones 1 4 3
Respeta las señalizaciones 2 1
Usa correctamente el EPP 4 1 5
Usa la vía peatonal 1 4 1
Usa señales sonoras 2 3 2
Uso correcto del cinturón de seguridad 2 2 2
cartilla de observación.
ÁREA
OBSERVACIONES DE RIESGO OFICINA PATIO
ALMACÉN
ADM ALMACÉN
SEMANA 1 48 8 70
Carga incorrecta 2 8
Colocación incorrecta 7 1 11
Desactivar dispositivos de seguridad 3 5
Jugueteo 3 1 4
Levantar incorrectamente 5 7
No usar el EPP correctamente 8 5
No usar mascarilla 4 3 12
Omisión de asegurar 4 6
Posición indebida 3 2
65
Usar equipo defectuoso 5 4
Uso indebido del equipo 4 3 6
SEMANA 2 29 4 67
Carga incorrecta 3 1 3
Colocación incorrecta 3 11
Desactivar dispositivos de seguridad 2 1 8
Jugueteo 2 6
Levantar incorrectamente 5 3
No usar el EPP correctamente 4 9
No usar mascarilla 5 2
Omisión de asegurar 2 5
Posición indebida 3 5
Usar equipo defectuoso 2 8
Uso indebido del equipo 7
SEMANA 3 26 3 36
Carga incorrecta 2 2
Colocación incorrecta 1 4
Desactivar dispositivos de seguridad 5 4
Jugueteo 2 2
Levantar incorrectamente 4 1 2
No usar el EPP correctamente 3 5
No usar mascarilla 1 6
Omisión de asegurar 1 2
Posición indebida 2 2
Usar equipo defectuoso 2
Uso indebido del equipo 5 2 5
SEMANA 4 8 8 11
Carga incorrecta 2 1 2
Colocación incorrecta 1
Desactivar dispositivos de seguridad 2 1
Jugueteo 2
Levantar incorrectamente 1
No usar el EPP correctamente 2
Omisión de asegurar 1 1
Posición indebida 3 1 1
Usar equipo defectuoso 1 1 1
66
8.5. Anexo 5: Acta de reunión de generación del comité de observadores e
67
8.6. Anexo 6: Registro de capacitación en el programa de SBC.
68
8.7. Anexo 7: Reporte de cartilla de observación
69
8.8. Anexo 8: Tabla SCAT
70
8.9. Anexo 9: Registros fotográficos
71
72
8.10. Anexo 10. Presentación de Programa de Seguridad basada en el
Comportamiento
73
74
75
76
77
78
8.11. Anexo 11: Evidencias de Cartillas de observación
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
8.12. Anexo 9: Carta de autorización
110
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111
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