INFORME EVENTO SERIO: BZA-RCA-001

INFORME ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

Propósito: Prevenir la recurrencia, no culpar a nadie

Título del evento: Lesiones leves a colaborador al caer en balde de volqueta

Fecha del evento: 31 de enero 2019
Ubicación: Zona molienda PCR, 10:00
Fecha del reporte: 05 de enero de 2019 Numero de revisión: 00

Resumen del evento

Un colaborador de la zona de molinos, se lesiona dentro del balde de volqueta, al arrancar volqueta.

Tuvo el riesgo de quedar atrapado entre cucharón de excavadora (que estaba dentro de balde) y compuerta
de descarga de volqueta, solo sufre lesiones leves, golpes en brazo y torso.

No hubo pérdida de tiempo en producción, primera vez que ocurre incidente similar, respuesta de enfermería
fue inmediata.

Colaborador lesionado:
Operador excavadora:
Conductor volqueta:
Supervisor encargado: Juan Piedra / Eduardo Recalde
¿Existe otro informe complementario? NO Fecha: -

Descripción detallada del evento (incluyendo planos y referencias)

Condiciones operativas del proceso:

Se requiere movilizar arena de concentrados gravimétricos y de lavado de molino, hacia otra unidad de
negocio, por lo que actividad es rutinaria. Al tener valores altos de leyes de oro, se envía el material lo más
rápido posible.

La única forma de transportar la arena, es ensacarla en bultos de 45 Kg, en ciertas ocasiones se la coloca en
big bags (este fue el caso), luego se lo embarca, en camión o en volqueta, dependiendo de disponibilidad de
transporte.

Narración cronológica:

Un colaborador de la zona de molinos, sube al balde de volqueta para acomodar bultos de arena que en el
cucharón de la volqueta fueron depositados previamente y así descargarlos en la volqueta, al estar
finalizando su actividad, el conductor de la volqueta moviliza el transporte, sin percatarse que el colaborador
estaba aún en el balde y que el cucharón de la excavadora estaba dentro del balde.

Operador de excavadora al percatarse de movimiento de volqueta, sube inmediatamente el cucharón para

evitar golpear al colaborador, por el movimiento de la volqueta, el colaborador pierde el equilibrio y se cae
dentro del balde, provocándose lesiones leves, golpes en brazo y torso.

Inmediatamente se lleva al enfermero y camilla para rescatar al colaborador, pero hasta llegar, el
colaborador se bajó sin ayuda, estuvo bajo observación, contusiones menores, con descanso de 3 días.

Descripción de la(s) causa(s) raíz que originaron el evento, factores contribuyentes y factores
causales:

No se tiene un análisis de trabajo seguro ni permisos de trabajo.

No existe estándar operacional de Seguridad de Equipos Móviles.
Dpto. de producción no prioriza seguridad industrial.
No existe empoderamiento en seguridad dentro del grupo.

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Documentación que sirvió como soporte

Relatos verbales de operador volqueta, excavadora, supervisores y colaborador lesionado.
Consecuencias a la seguridad:

Falta grave en ausencia de procedimientos, estándares operaciones de seguridad y de empoderamiento en

seguridad.
Lesiones leves con pérdida de tiempo (1 colaborador con 3 días de descanso).

¿Eventos similares han ocurrido (internos o externos)? NO

Descripción de las acciones correctivas propuestas Área Nombre Fecha límite

 Implementar Procedimientos de Trabajo Seguro y se firmen
permisos de trabajo en donde se analicen los riesgos
asumidos y las medidas para eliminarlos/reducirlos, por Seguridad
todos los involucrados (supervisores, operadores de equipo
pesado, trabajadores), entrenamiento de implementación.
 Disposición escrita de no usar volqueta para cargar
concentrados gravimétricos de molino para procesar en Administración
Bonanza, solo se debe usar camión y si se debe usar PCR
excavadora, no debe estar nadie en el camión.
 Establecer protocolos de comunicación
operadores/peatones efectivos (volqueta debe pitar una
cada vez que arranca/dos veces al dar retro, asegurar que
Seguridad
no exista personal en riesgo, esperar aviso de excavadora,
peatones cerca de equipos móviles deben asegurarse que
operador sepa de su presencia, etc.).
 Implementar Estándar Operacional de Seguridad con
Seguridad
Equipos Móviles (entrenamiento y difusión).
 Reunión de jefes y supervisores con gerencia para
establecer compromisos en seguridad industrial y salud Gerencia
ocupacional (firmas de aceptación).

 Realizar curso de Liderazgo Visible en Campo. Seguridad

 Charlas al personal sobre concientización en seguridad. Seguridad

 Implementar 5 minutos de seguridad antes de inicio de Administración

cada turno. PCR

Nombre Puesto Firma Fecha

Elaboró: Eduardo Recalde Integrante del GACR

Revisó: Coordinador de GACR

Aprobó: Responsable del centro de trabajo

Integrante
Integrante del GACR
GACR:
Integrante
Integrante del GACR
GACR:

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DIAGRAMA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ DE EVENTO SERIO 31 ENE

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