Formato de Valoración global subjetiva

Nombre: __________________________

A. HISTORIA
1. Cambio de peso
Peso actual __________Kg.
Pérdida en últimos 6 meses: ________ Kg. _____ %
Cambio en últimas 2 semanas (+ ó -): incremento ____ sin cambio ______
disminución _______ Kg. _________%

2. Cambio en ingesta (relacionado con ingesta usual):

Sin cambio_____
Con Cambio ________ Duración: __________ días
Tipo de cambio: Sólidos incompletos ____ Líquidos hipocalóricos _____ Ayuno
_____
Suplementos: Ninguno _____ Vitaminas_____ Minerales:_____

3. Síntomas gastrointestinales durante 2 semanas ó más:

Ninguno _____ Náusea_____ Vómito _____ Diarrea_____ Dolor _____
Espontáneo_____ Posprandial_____

4. Capacidad funcional:
Sin disfunción_____ Disfunción_____ duración_________ días
Tipo de disfunción: Trabajo incompleto_____ Ambulatorio sin trabajar_____ En
cama_____

5. Enfermedad y relación con requerimientos:

Diagnóstico: ____ __________________
Demanda metabólica: Sin estrés_____ Estrés moderado ______
Estrés severo (quemaduras, sepsis, trauma) _____

B. EXAMEN FISICO:

1. Pérdida de grasa subcutánea _____ 0 = Normal

2. Pérdida de masa muscular _____ 1 = Déficit moderado
3. Edema ( sacro)_____ 2 = Déficit establecido
4. Edema Tobillo
5. Ascitis_____

C. DIAGNOSTICO:
A = Bien nutrido_____
B = Sospecha o desnutrición moderada_____
C = Desnutrición severa_____
La clasificación de la EGS elaborada por Detsky se divide en clase A, B y C.

Clase A (bien nutrido): Se categoriza en A aquellos pacientes que: -Han ganado peso
recientemente, pero que esa ganancia no sea aparentemente por retención de líquidos. -
No perdieron peso. - Perdieron peso del 5 al 10%. - No perdieron tejido subcutáneo. -
Perdieron tejido subcutáneo en forma moderada. - No modificaron el apetito a corto plazo.

Clase B (moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición): - Perdieron 5-10%

en los últimos 6 meses .Aumento o mantención del peso corporal con disminución de la
ingesta en las últimas dos semanas - Disminución moderada de tejido subcutáneo.

Clase C (severamente desnutrido): Pérdida severa de tejido subcutáneo. -Pérdida

severa de masa muscular. -Presencia / o aumento del edema. -Pérdida progresiva de peso
mayor al 10% .