DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD

COORDINACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD
DIVISIÓN DE MEJORA A LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

GUÍA TÉCNICA PARA LA

EVALUACIÓN POR PROCESOS
EN SERVICIOS DE SALUD

Versión 2015
Directorio

Dr. José Antonio González Anaya

Director General

Dr. Javier Dávila Torres

Director de Prestaciones Médicas

Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci

Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud

Dr. Mario Madrazo Navarro

Coordinador de Políticas de Salud

Dr. Raúl Peña Viveros

División de Mejora a la Gestión de los Servicios de Salud

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Contenido

Introducción ................................................................................................................. 4
Objetivo de la Guía Técnica ......................................................................................... 5
Marco conceptual ......................................................................................................... 5
Lineamientos ................................................................................................................ 7
Paso No. 1: Identifique el proceso ............................................................................... 7
Paso No. 2: Realizar una lista de problemas ............................................................... 7
Paso No. 3: Priorice los problemas .............................................................................. 8
Paso No. 4: Seleccionar los puntos críticos ................................................................. 9
Paso No. 5: Elabore un esquema .............................................................................. 10
Paso No. 6: Construya los enunciados ...................................................................... 10
Paso No. 7: Determine la escala y la muestra ........................................................... 12
Bibliografía ................................................................................................................. 14

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Introducción

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a través de la Dirección de Prestaciones

Médicas (DPM), la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud, la
Coordinación de Políticas de Salud (CPS) establecen las líneas para la atención de sus
derechohabientes en materia de salud, así como las instrucciones de la Dirección
General (DG), las líneas estratégicas referidas en el Plan Nacional de Desarrollo (PND)
y el Programa Sectorial de Salud 2013-2018 (PSS 2013-2018).

La División de Mejora a la Gestión de los Servicios de Salud (DMGSS) para dar

cumplimiento con las políticas establecidas por parte de la Coordinación realiza
supervisión y asesoría en cada una de las Jefaturas de Servicios de Prestaciones
Médicas (JSPM).

En año 2014 fue elaborada la guía de “Evaluación de los servicios con enfoque
integral” , el documento aportó las características que deben reunir los procesos en los
servicios médicos y entonces cumplió con su objetivo, la presente Guía Técnica 2015
sustituye a la citada fortaleciéndose la metodología y evolucionando en la base
nacional de cédulas únicas de utilización general en los diferentes niveles de
supervisión de las Unidades Médicas, Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas y
la propia Dirección de Prestaciones Médicas. Actualmente la DMGSS propone que
estos sean evaluados periódicamente, para que los resultados obtenidos permitan en
forma sistematizada tomar decisiones en tiempo real.

Durante las visitas de evaluación y asesoría del 2013 al 2014 se ha detectado que los
procesos son medidos en forma parcial, que la toma de decisiones no se argumenta de
manera óptima en cada proceso. Por otro lado se ha identificado debilidad en el
dominio de la normatividad sectorial, institucional, procedimientos y guías, por parte de
los directivos en salud; Es decir coexiste una desvinculación en la comunicación
acción.

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En este documento vamos a describir un método para construir una herramienta de
medición que pudiera ser utilizada en un proceso sustantivo, de apoyo o en su caso de
en un proceso salud enfermedad.

Objetivo de la Guía Técnica

Esta guía describe en forma sistemática como elaborar instrumentos de medición de

procesos y establecer los elementos técnicos simplificados para su diseño, registro, y
control.

Marco conceptual

Las funciones del administrador son: planear, organizar, dirigir y controlar. En una de
las etapas del proceso administrativo el control es el que comprueba de manera
sistemática el nivel de maduración gerencial de una organización. 1, 2

La palabra evaluar se define por la Real Academia como: “Fr. Evaluer: señalar el valor
de algo, estimar, apreciar, calcular el valor de algo y estimar los conocimientos,
aptitudes y rendimiento de los trabajadores”. 3 Podemos describir que evaluar es medir
algo por ejemplo un proceso, el trabajo realizado, si lo que fue planeado se realizó
como se estimó, etc. En términos de administración la evaluación es una parte clave de
cualquier proceso, en tanto que la evaluación además de cumplir una de las fases de la
administración tiene dos aspectos por los cuales realizar dicha actividad, la primera se
refiere a poder hacer un análisis de nuestra intervención, en consecuencia nos conduce
a mejorar y progresar, el segundo es mejorar el trabajo de la organización en este caso
de la institución. La evaluación deberá de ser útil, práctica y de recolectar la mayor
información posible de un proceso. 4

Según Sumanth la evaluación es: “un mecanismo preventivo y correctivo adoptado por
la administración de una dependencia o entidad que permite la oportuna detección y
corrección de desviaciones, ineficiencias o incongruencias en el curso de la
formulación, instrumentación, ejecución y evaluación de las acciones, con el propósito
de procurar el cumplimiento de la normatividad que las rige”4.

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De acuerdo a Bostwick y Kyte “medir significa asignar números, símbolos o valores a
las propiedades de los objetos o eventos de acuerdo con reglas, es importante aclarar
que no es en realidad a los objetos sino a sus propiedades, podemos precisar que un
objeto es algo que puede verse o tocarse, sin embargo es considerado también como
el resultado, consecuencia o producto, descrito para otros como evento”.5 La medición
es definida como “el proceso de vincular conceptos abstractos con indicadores
empíricos”, para poder realizar esto, el instrumento de recolección de la información es
muy importante, ya que sin este instrumento no hay forma de clasificar las
observaciones. 5,6

Un instrumento de evaluación debe tener los siguientes atributos: a) confiabilidad (es el

grado en que su aplicación repetida al mismo individuo u objeto produce resultados
similares), b) validez: (refiere al grado en que un instrumento realmente mide la variable
que pretende medir y c) objetividad (refiere al grado en que es permeable a la
influencia de los sesgos y tendencias del investigador). 6

Ventajas de la herramienta de evaluación: identificar todos los aspectos que serán

evaluados del proceso sea de servicio o bien salud enfermedad, desarrollar la
capacidad de gestión de nuestro personal directivo, evaluar el cumplimiento de la
normatividad, identificar puntos críticos de los procesos involucrados y medir la
eficiencia.

La definición de proceso, proviene del latín processus, viene de pro (para adelante) y
cere (caer caminar), es “la sucesión de actos realizados con cierto orden, que se
dirigen a un punto organizados en el tiempo”.7 La Real Academia lo define como: “La
acción de ir hacia delante, al transcurso del tiempo, conjunto de fases sucesivas de un
fenómeno natural o artifical”.8 Tomando estas definiciones los proceso en servicios de
salud son: la serie de actividades secuenciales realizadas por el personal de salud que
se realizan en un tiempo determinado con el fin de preservar la vida, reestablecer la
salud y prevenir la enfermedad; la evaluación del proceso en servicios de salud no solo
estimará el cumplimiento a la normatividad, también identificará oportunamente
desviaciones para su corrección inmediata.7, 8

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Lineamientos

En la elaboración de la cédula de evaluación realizar los siguientes pasos:

1) Identifique el proceso
2) Realice una lista de los problemas
3) Priorice los problemas
4) Seleccione los puntos críticos
5) Elabore un esquema
6) Construya los enunciados
7) Determine la escala y la muestra

Es muy importante que para la evaluación de los procesos se cuente con un plan
estratégico de la Unidad Médica que contiene los objetivos específicos del proceso, en
el mismo documento se encuentran las líneas de acción y operativas, ya que el
cumplimiento de dichas acciones permitirá comprobar si logra el objetivo.

Paso No. 1: Identifique el proceso

Los servicios de atención médica se otorgan a partir de procesos salud enfermedad,

procesos sustantivos y proceso de apoyo, en el caso del primero se mide a través de la
historia natural de la enfermedad. Dicho proceso debe tomar en consideración el nivel
de atención en que nos encontramos, en el primer nivel de atención el proceso
sustantivo es la consulta de medicina familiar, en el segundo nivel tenemos urgencias,
hospitalización, consulta externa de especialidades, cirugía (proceso quirúrgico) y los
procesos de apoyo (radiodiagnóstico, laboratorio) ejemplo: hospitalización.

Paso No. 2: Realizar una lista de los problemas

Tomando en consideración el proceso (proceso: sustantivo o de apoyo) se debe

realizar una lista con los problemas, identificar cuáles han sido los puntos en donde el
proceso se detiene para no lograr las metas establecidas en el plan estratégico de la
Unidad Médica, a estos se les denominará:

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Puntos críticos. El punto crítico tiene a su vez un origen que explica el porqué del
problema, a esto le vamos a denominar causa raíz, para facilitar estas acciones haga
usted los siguientes cuestionamientos: ¿qué puntos del proceso se detuvieron?, ¿qué
se dejó de hacer?, ¿quién lo dejo de hacer?, ¿por qué lo dejo de hacer?; no identificar
estos puntos puede denotar que estamos dejando que los procesos no se lleven a cabo
conforme a la normatividad institucional, el directivo debe de tener también el dominio
documental de la normatividad sectorial vigente.9

Ejemplo de listado de problemas: en el servicio de hospitalización se identifican lo

siguiente: historia clínica mal elaborada, falta de continuidad en la atención médica
reflejado en la ausencia de notas de evolución, Insuficiente congruencia diagnóstica,
Incongruencia terapéutica, desapego a la elaboración de la nota de pre-alta.

Paso No. 3: Priorice los problemas

Clasificar los problemas (Causas Raíz) de acuerdo a la prioridad, tomando como punto
de partida que la vida y seguridad del paciente es lo más importante. Se realizará la
priorización partiendo del uno como el más importante y así sucesivamente hasta que
todos estén incluidos

Todas las causas raíz provocan que el proceso sea disfuncional en diferentes partes,
por lo tanto hay que identificarlas y proceder a la priorización de acuerdo a los criterios
del evaluador tomando en consideración aspectos como magnitud, vulnerabilidad,
factibilidad de la implementación de la acción potencial de mejora, experiencia del
observador, etc. ejemplo (Tabla No. 1)

Tabla No. 1. Causas raíz priorizadas

Causas raíz (problemas en el proceso) Prioridad

Historia clínica mal elaborada 3

Falta de continuidad en la atención médica reflejado en la ausencia 4

de notas de evolución

Insuficiente congruencia diagnóstica 2

Incongruencia terapéutica 1

Desapego a la elaboración de la nota de pre-alta 5

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 Fuente: caso simulado 2014/DGMSS

Paso No. 4: Seleccionar los puntos críticos

Los puntos críticos se han referido como los momentos en donde el proceso
disfunciona o se detiene provocando que los objetivos no se logren, lo que explica la
presencia de puntos críticos son las causas raíz como se mencionó previamente, que
son las acciones que se dejaron de realizar, o se realizan en forma incompleta. Los
enunciados de la cédula de evaluación se generan de las causas raíz en los puntos
críticos de mayor relevancia. Ejemplo (Tabla No. 2)

Tabla No. 2. Relación de puntos críticos y sus causas raíz

Puntos críticos Causas Raíz Prioridad

Apego a Guías de Práctica Clínica (Congruencia Insuficiente congruencia diagnóstica 1

Diagnóstica)

Incongruencia terapéutica 2

Cumplimiento a la NOM-004-SSA3-2012 del Historia clínica mal elaborada 3

expediente clínico
Falta de continuidad en la atención médica reflejado en la 4
ausencia de notas de evolución

Uso eficiente del recurso cama censable Desapego a la elaboración de la nota de prealta 5

Fuente: DGMSS

Con base en los puntos críticos identificados se han ubicado las causas raíz y se
encuentran priorizadas.

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Paso No. 5: Elabore un esquema

El esquema consiste en colocar las causas raíz que provocan la disfunción del proceso,
sobre los diferentes momentos del proceso, es decir, sobre el punto crítico. (Ilustración
No. 1)

Ilustración No. 1. Esquema de los puntos críticos en el resumen del proceso

Fuente: DMGSS

En la ilustración observamos los puntos críticos del proceso donde se encuentran la

mayor parte de los problemas. Lo que vamos a medir no es toda la norma o el
procedimiento institucional o la Guía de Práctica Clínica (GPC), será una selección
tomando como base las causas raíz, la medición será periódica, sin excluir la
obligación de hacer la evaluación en otro momento en detalle del apego a la GPC y la
normatividad vigente.

Paso No. 6: Construya los enunciados

Se tendrán los puntos críticos estratificados por su riesgo y clasificados por su origen,
realizar las siguiente pregunta: ¿Por qué están pasando estos problemas?, el
instrumento tendrá que responder esta pregunta. Las causas raíz son en realidad las
acciones que se hacen en forma incompleta, se omite hacerlas o se hacen en forma
errónea, esto a su vez tiene otro origen, pues quienes realizan las acciones son el
personal de salud por lo tanto hacernos estas preguntas facilita llegar al origen, ¿no lo
sabe hacer?, ¿no lo quiere hacer?, ¿no lo pueden hacer?

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La construcción de las oraciones que se utilizarán para buscar la información así como
las causas raíz será en afirmaciones, evitaremos la negación, pues cuando observe el
atributo a evaluar calificará su presencia, pero si el enunciado se encuentra en negativo
la calificación que otorgue en la cédula será de fracaso y lo que el instrumento busca
es el factor de éxito en cada uno de los puntos que estamos evaluando. Habremos de
evitar la exclusión, se refiere a que el enunciado previo no relacione su presencia al
que continúa y así secuencialmente. La repetición es otro factor que debemos evitar,
pues lo que genera es una calificación ya sea de éxito o de fracaso mayor de la que en
realidad tiene el instrumento. Las oraciones obvias, se refiere a esas circunstancias
que ya han sido evaluadas o en su caso que de antemano se conoce la respuesta.
Para mantener el equilibrio del instrumento en cada apartado que se genere (puntos
críticos) se requiere que se realice el mismo número de enunciados.

Los enunciados deberán de ser claros, en lenguaje sencillo, preciso para que el
observador no tenga la confusión de como observará el atributo que se mide, a
continuación colocaremos un ejemplo de cómo realizarlos y como se agrupan de
acuerdo al punto crítico. Ejemplo (Tabla No. 3)

Tabla No. 3. Construcción de enunciados

Puntos críticos Causas Raíz Enunciados

Apego a Guías de Insuficiente congruencia 1.- El diagnóstico se realizó con base en los criterios descritos en la Guía de
Práctica Clínica diagnóstica Práctica Clínica
(Congruencia
Diagnóstica) 2.- El tratamiento que recibe el paciente considera tanto el diagnóstico y la
recomendación de la Guía de Práctica Clínica
Incongruencia terapéutica
3.- Se realizan modificaciones terapéuticas de acuerdo a la evolución que
presenta el paciente
Cumplimiento a la Historia clínica mal 4.- La nota de ingreso se encuentra debidamente elaborada
NOM-004-SSA3-2012 elaborada
del expediente clínico 5.- Esta completa la historia clínica

Falta de continuidad en la
atención médica reflejado en
la ausencia de notas de
evolución
Uso eficiente del Desapego a la elaboración
recurso cama de la nota de prealta
censable
6.- Se cuenta con una nota de evolución por día de estancia hospitalaria
7.- Cuenta con nota de evolución y revisión cada 5 días de estancia
8.- Se elaboró correctamente el consentimiento bajo información
9.- Se realizó la nota de Pre alta del paciente
10.- Se informó al paciente y familiar sobre el egreso

11.- La enfermera preparó al paciente para su egreso

12.- El trámite administrativo fue efectivo

(Provisión de oxígeno o en su caso de ambulancia)

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 Fuente: DGMSS

En el ejemplo, los enunciados son claros, precisos, se encuentran en afirmativo y uno

no descarta a otro, si buscamos la causa raíz del incumplimiento a la Norma del
expediente clínico de una manera sencilla podemos calificar las acciones que se
cumplen de las que no se cumplen.

Paso No. 7: Determinar la escala y la muestra

Con respecto de la muestra, seleccionar los casos por conveniencia, se sugieren diez
por cada evaluación, es decir, diez expedientes, diez acciones, diez registros etc. Ya
que dada la gran producción de servicios que realiza en su Unidad Médica no será
factible llevar a cabo un muestreo del 10%, el propósito de la evaluación es medir lo
que el proceso no se lleva a cabo o se realiza menos en términos de probabilidad para
que en tiempo real el Coordinador Médico tome decisiones con respecto de los
resultados.

La escala a utilizar es nominal, dicotómica. Se utiliza una nominación de uno (1) para
establecer que el atributo está presente y de cero (0) para cuando está ausente, es por
ello la forma de buscar la información se hace a partir de afirmaciones, vale la pena
referir que hay componentes de la evaluación que sin duda se realizará en una escala
ordinal, es el caso de algunos cuestionamientos, por ejemplo: número de consultas que
se encuentran diferidas, número de pacientes que se suspendió el procedimiento
quirúrgico, número de consultas que no fueron otorgadas.

El instrumento medirá el número de éxitos o de actividades realizadas en forma

correcta, en consecuencia entre más alta sea la suma de los que obtuvieron uno (1)
traducirá que el proceso presenta menos problemas en la acción que fue evaluada y
viceversa. Ejemplo: (Tabla No. 4).

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Tabla No. 4. Calificar los enunciados
Puntos críticos: Apego a Guías de Práctica Clínica Expedientes clínicos de pacientes hospitalizados
(Congruencia Diagnóstica)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.- El diagnóstico se realizó con base en los criterios descritos

en la Guía de Práctica Clínica 1 0 0 0 1 1

2.- El tratamiento que recibe el paciente considera tanto el

diagnóstico y la recomendación de la Guía de Práctica Clínica 0 1 1 1 0 0

3.- Se realizan modificaciones terapéuticas de acuerdo a la

1 0 0 0 1 1
evolución que presenta el paciente

Cumplimiento a la NOM-004-SSA3-2012 del expediente

clínico

4.- La nota de ingreso se encuentra debidamente elaborada

5.- Esta completa la historia clínica
6.- Se cuenta con una nota de evolución por día de estancia
hospitalaria
7.- Cuenta con nota de evolución y revisión cada 5 días de
estancia
8.- Se elaboró correctamente el consentimiento bajo
información

Uso eficiente del recurso cama censable

9.- Se realizó la nota de Pre alta del paciente

10.- Se informó al paciente y familiar sobre el egreso

11.- La enfermera preparó al paciente para su egreso

12.- El trámite administrativo fue efectivo

(Provisión de oxígeno o en su caso de ambulancia)
Fuente: DGMSS

La tabla hay tres puntos críticos, cada uno es calificado con los enunciados que
elaboramos, de acuerdo a la nominación, se califica con uno (1) si lo que pide el
enunciado está en el expediente clínico (Muestra). En la Guía Técnica de Análisis de la
información se describe el manejo estadístico de los datos para realizar su análisis y
toma de decisiones.

Nota: La presente guía es solo una propuesta para la medición de un proceso,

predominando la óptica gerencial, tanto la priorización de los problemas, la muestra, la
escala y la forma de elaborar los enunciados no es privativa de esta opción, en la
literatura se refieren distintas maneras para la construcción de un instrumento de
evaluación.

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 Bibliografía

1. Harold Koontz, Heinz Weihrich, Administration, on Perspective Global, 11a edition, Ed.
McGraw Hill, pp. 635-658 (1)
2. Administración estratégica, textos y casos. Dess Lumpkin Eisner. 5ª edition
3. Diccionario de la Real academia, recuperado: 10 Enero 2015, disponible en
http://buscon.rae.es/drae/srv/search?id=MWRFjC2DSDXX2QIJYzMW)
4. Sumanth, D. (2001). Ingeniería y Administración de la Productividad. México:
McGraw-Hill 2001
5. Bostwick y Kyte, 2005, en Hernández Sampieri, R. et al. (2006) Metodología de la
Investigación. McGraw-Hill. México
6. Manual de Gestión Asociativa, La importancia de la evaluación. Recuperado Diciembre
de 2014. Disponible en: http://www.bolunta.org/manual-gestion/proyectos3a.asp
7. Orozco, David. 2014. Definición de proceso, publicado el 17 diciembre de 2014,
disponible en: http://conceptodefinicion.de/proceso/
8. Hernández y Rodriguez, Sergio. (2006). Administración. Teoría general administrativa:
origen, evolución y vanguardia, Ed. McGraw-Hill Interamericana, Cuarta edición 2006.
9. Programa Sectorial de Salud 2013-2018. DIARIO OFICIAL. Jueves 12 de diciembre de
2013.

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