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Alharbi et al.

Revista Mundial de Ciruga de Emergencia 2012, 7:13


http://www.wjes.org/content/7/1/13

REVISTA MUNDIAL DE
CIRUGA DE EMERGENCIA

RESEA

Open Access

Tratamiento de quemaduras en las primeras


24 horas: Una gua simple y prctica al
responder, paso a paso, 10 preguntas
Ziyad Alharbi

1*

y Norbert Pallua

, Andrzej Piatkowski

1,2

1,4

, Rolf Dembinski , Sven Reckort , Gerrit Grieb , Jens Kauczok

Resumen
Residentes en entrenamiento, estudiantes de medicina y otros miembros del sector de ciruga, sala de emergencia (SE) y unidad
de cuidados intensivos (UCI) o la Unidad de Quemaduras se enfrentan a un sin nmero de interrogantes con respecto al cuidado
de pacientes quemados. El tratamiento de quemaduras no siempre es sencillo. Adems, las directrices nacionales e
internacionales difieren de una regin a otra. Por un lado, es importante entender la fisiopatologa, clasificacin de quemaduras,
tratamiento quirrgico y los ltimos avances en la ciencia de las quemaduras. Y por el otro, para tratar esos casos la situacin
clnica necesita de directrices claras para abarcar cada aspecto durante el procedimiento. As, se han organizadas las 10
preguntas, en formato paso a paso, para alcanzar la excelencia de educacin y el ptimo tratamiento de las lesiones por
quemaduras en las primeras 24 horas. Estas 10 preguntas discutirn de manera clara los criterios de derivacin a la unidad de
quemados, el estudio primario y secundario, la estimacin del total de la superficie quemada (sus siglas en ingles %SQT) y el
grado de las quemaduras, adems del proceso de resucitacin, intervenciones de rutina, pruebas de laboratorio, instrucciones de
Broncoscopa y consideraciones especiales para el trauma por inhalacin, consultas inmediatas y recomendaciones, ciruga de
emergencia y rdenes de ingreso. La resolucin de estas 10 preguntas no solo abarcar el proceso de quemaduras durante las
primeras 24 horas sino que tambin ser una clara gua interactiva para propsitos educativos.

Palabras clave: Cuidado de quemaduras, ciruga de quemadura, unidad de quemaduras, reanimacin de quemados,
referencias para el cuidado de quemados

Introduccin

Durante una rotacin a la sala de emergencia (SE), del rea de


ciruga o de la unidad de quemaduras, los residentes en
entrenamiento deben poner atencin a la fisiopatologa y a la
clasificacin de las quemaduras, al tratamiento, y a los ltimos
avances en la ciencia de las quemaduras que adems incluye el
pronstico de lesiones por quemaduras [1]. Tratar los casos por
quemaduras durante las primeras 24 horas representa uno de los
retos ms grandes en el cuidado de las quemaduras, ya que esto
permitir, en efecto, reflejar el grado de morbilidad y mortalidad
del paciente. Por consiguiente, una gua para el tratamiento
durante las primeras 24 horas es algo mucha utilidad. Existen
muchos preceptos de confianza referentes a este punto, como los
de la Sociedad Norteamericana de Quemaduras para el criterio
de derivacin a los centros de quemaduras y los de operacin en
la unidad de quemaduras. Adems, es preciso sealar que la
* Correspondencia: zalharbi@ukaachen.de

Colaboradores igualitarios
1
Departamento de Ciruga Plstica y de Mano, Centro de Quemaduras de la Facultad de
Medicina, Hospital Universitario Aachen de la Universidad Tcnica Renana-Westfaliana,
Pauwelsstr 30, Aachen 52074, Alemania. La lista completa de la informacin del autor est
disponible al final del artculo

Sociedad Internacional de Quemados (sus siglas en ingls, ISBI)


ha servido un buen propsito con respecto a la educacin y a la
imposicin de muchos preceptos con las Organizaciones
Mundiales de la Salud y muchas otras organizaciones europeas,
que incluyen la Sociedad Europea de Quemaduras, Sociedad
Alemana para el Tratamiento de Quemaduras y la Asociacin de
Quemaduras para el tratamiento de las lesiones.
Esta gua prctica est realizada con el fin de que cualquier
aprendiz, estudiante de medicina o personal mdico comprenda
los principios bsicos del manejo que se deben llevar a cabo
durante las primeras 24 horas en cualquier caso por quemaduras.
Es deber de cada alumno comprender cul su responsabilidad
con estos pacientes especiales y adems debe identificar
comprensivamente el procedimiento. Esto no significa
solamente abarcar la totalidad de las lesiones, sino que tambin
conlleva devolverle al paciente su estado normal, incluyendo el
aspecto psicolgico, social y, por supuesto, el fsico.

2012 Alharbi et al.; Concesionario BioMed Central Ltda. Este es un artculo de libre acceso distribuido bajo los trminos de
la licencia (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), la que permite el su uso ilimitado, distribucin y reproduccin en
cualquier medio, siempre que la obra original est debidamente citada.

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Objetivo
Se ha escrito este artculo principalmente para fines educativos.
Creemos que la buena y clara informacin de hecho mejorar la
calidad del tratamiento, incluso si no se posee grandes
instalaciones mdicas. El grupo objetivo es cualquier mdico,
cirujano, practicante en formacin, internos, estudiantes de
medicina y personal que se encargue de los pacientes con
quemaduras en el sector de ciruga, sala de urgencias y la unidad
de cuidados intensivos (UCI) o Unidad de Quemados.
Mtodos
Se ha creado una clara gua para el grupo objetivo anterior, que
incluye 10 preguntas las cuales deben plantearse y contestarse
correctamente para abordar el tratamiento de pacientes con
quemaduras en las primeras 24 horas. En el presente documento,
se deben tomarse en consideracin las siguientes preguntas:
1. El paciente cumple con los criterios de lesiones
que requieren derivacin a la Unidad de
Quemados?
2. Cmo realizar la Evaluacin Primaria y Secundaria?
3. Cmo estimar el rea total de la superficie
quemada (% TSQ) y el grado de quemaduras?
4. Cules son los principales aspectos de la reanimacin?
5. Cules son las intervenciones de rutina que se deben
realizar para cada caso de lesin por quemaduras
durante el ingreso a la Unidad de Quemados?
6. Qu tipo de pruebas de laboratorio se deben hacer?
7. Posee el paciente una lesin por inhalacin y la
broncoscopa est indicada para todos los
pacientes?
8. Qu tipo de consultas deben realizarse de inmediato?
9. Es necesario una Ciruga de Emergencia para el paciente
o no?
10. Qu tipo de rdenes de ingreso se debe escribir?
Adems, este documento no slo se plantea una pauta a
seguir, sino que tambin explica cada punto y toma en
consideracin que muchos hospitales de todo el mundo no
tienen una unidad especializada de quemaduras y, por tanto, la
mayor parte del proceso del tratamiento se debe producir en la
sala de emergencias. Por otra parte, los preceptos internacionales
en materia de tratamiento de quemaduras tambin se revisaron
en la literatura.
Gua prctica de 10 preguntas:
1. El paciente cumple con los criterios de lesiones
que requieren derivacin a la Unidad de
Quemados?
Se debe dar una respuesta clara en el mbito pre
hospitalario. Esta debe ser respondida a la perfeccin por
la persona que derive o el mdico de transporte. Esto no
quiere decir que un paciente con quemaduras deba ser
trasladado de inmediato a una unidad de quemados. En el
caso de que un centro de quemaduras no pueda ser capaz
de aceptar a un paciente, el proceso del tratamiento inicial
tambin puede llevarse a cabo en

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la sala de emergencias (SE) hasta que se realice el


transporte a la unidad de quemados.
Los principales criterios de derivacin a una unidad de
quemados son los siguientes [2]:

-Quemaduras de segundo y tercer grado que abarquen


-ms del 10% SQT en pacientes menores de 10 aos y
mayores de 50 aos.
-Quemaduras de segundo y tercer grado que abarquen ms
del 20%.
-Quemaduras de tercer grado que abarquen ms del 5%
-Quemaduras en la cara, manos, pies, genitales, perin
y articulaciones principales.
-Quemaduras elctricas (incluyendo lesiones por cadas de
rayo)
-Quemaduras qumicas
-Lesin por inhalacin
-Pacientes con condiciones pre existentes
-Quemaduras circunferenciales de tercer grado en las
extremidades o en el pecho
-Quemaduras que implican un trauma concomitante con
un gran riesgo de morbilidad y mortalidad (es decir,
trauma por explosin).

2. Cmo realizar la Evaluacin Primaria y Secundaria?


La misma lesin por quemadura tiene un papel
secundario en el momento de la evaluacin primaria.
Directamente en la admisin se deben realizar las
directrices de Apoyo Vital en Trauma" (ATLS) y se
debe comprobar los siguientes puntos:
Vas areas: El temprano reconocimiento del compromiso
de la va area seguida de rpida intubacin puede salvar
la vida [3]. Si hay holln en la boca se debe considerar la
intubacin temprana, incluso si el paciente est
respirando normalmente.
Respiracin: Determinar si el paciente est respirando o
no.
Circulacin: Obtener un acceso vascular adecuado y un
monitor para controlar la frecuencia cardaca y la presin
arterial.
Discapacidad: Detectar si hay otras manifestaciones que
incluyen fracturas y deformidades, lesiones abdominales
o dficit neurolgico.
Exposicin: El paciente debe estar completamente
expuesto y despojado de su ropa. En esta parte se deben
exponer todos los orificios.
Reanimacin por lquidos: Un pilar fundamental en el
tratamiento. Este punto se discute en la tercera
pregunta, despus del clculo del total de superficie
quemada (% SQT), pero se deben seguir las pautas de
Soporte Vital en el Trauma Agudo (ATLS) a fin de
mantener el proceso de circulacin.
Se debe tener en cuenta que un nio es propenso a la
hipotermia debido a su alta tasa entre superficie y
volumen, y baja masa de grasa. La temperatura ambiente
debe ser de 28 a 32 C

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(de 82 a 90F). La temperatura interna del paciente se


debe mantenerse al menos por encima de los 34C.
La evaluacin secundaria est diseada como una
evaluacin especfica de quemaduras. Se lleva a
cabo durante el ingreso a la unidad de quemados. Se
debe considerar el historial completo, incluyendo:
Deteccin del mecanismo de la lesin.
Hora de la lesin.
Consideracin de abuso fsico [4].
Altura y peso.
Posibilidad de intoxicacin por monxido de carbono
basado el historial de quemaduras en un rea
cerrada, as como la presencia de holln en la boca
y la nariz [5].
Quemaduras Faciales.
Es importante el examen de la crnea, as como tambin el
de odo en caso de trauma por explosin. En esta fase debe
realizar una visin sistmica general que incluye una
rpida revisin en el abdomen, la regin genital,
extremidades inferiores y superiores (piense en: Rayos X
de la Columna vertebral, trax y pelvis. Si el paciente es
un nio, busque signos de abuso).
3. Cmo estimar el rea total de la superficie
quemada (% SQT) y el grado de quemaduras?
El total de superficie del cuerpo quemada (TSCQ) es
una medida de evaluacin de quemaduras en la piel.
Tal como se muestra en la Figura 1, en

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adultos se utiliza la "regla de los nueves" para determinar


el porcentaje total de la zona quemada, para cada seccin
principal del cuerpo [6,7] .Sin embargo, esta regla no se
puede utilizar en quemaduras peditricas. La tabla de
Lund-Browder es uno de los mtodos ms precisos para
estimar no slo el tamao del rea de la quemadura sino
tambin el grado quemadura en cada parte. El uso de esta
tabla ha mostrado un fcil acceso y una rpida lectura en
la prctica clnica, as como tambin su uso en
quemaduras peditricas [7]. Est disponible en muchos
centros, como tambin en lnea. Se ha aadido una
direccin de internet al final de este artculo para que sta
sea accesible para propsitos educativos. Se debe realizar
una estimacin precisa con el fin de apreciar la cantidad
de fluidos intravenosos, hacer indicaciones de derivacin a
la unidad de quemados y la indicacin de ciruga, as
como tambin para la estimacin de pronstico.
El grado de quemaduras se calcula para estimar el
pronstico, as como el tipo de tratamiento y,
consecuentemente, el tipo de ciruga que se debe llevar
a cabo. Las quemaduras se clasifican en:
Quemaduras de primer grado: enrojecimiento tpico y
dolor de la piel afectada. Dao epitelial menor, sin la
formacin de ampollas. Normalmente se produce con
quemaduras de sol.
Quemaduras de segundo grado superficiales: lesin
epitelial completa y ocurre solamente dao drmico
papilar. Este grado no deja dao neurovascular. En
consecuencia,

Figura 1, Regla de los nueves: Esta figura muestra las diferentes partes del cuerpo que equivalen al 9% del rea de la superficie
corporal (es decir, la parte superior del muslo = 9%, parte inferior del muslo = 9%, pierna completa = 18%