Acute Cholecystitis

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Colecistitis aguda
Directo al punto de atención
Última actualización: 29 de diciembre de 2022

Tabla de contenido
Descripción general 3
Resumen 3
Definición 3
Teoría 4
Epidemiología 4
Factores de riesgo 4
Etiología 5
Fisiopatología 5
Clasificación 6
Historia del caso 7
Diagnóstico 8
Recomendaciones 8
historia y examen 17
Investigaciones 21
diferenciales 25
Criterios 26
Gestión 28
Recomendaciones 28
Descripción general del algoritmo de tratamiento 41
Algoritmo de tratamiento 42
emergentes 66
Prevención primaria 66
Prevención secundaria 66
Seguir 67
Supervisión 67
Complicaciones 67
Pronóstico 67
Pautas 69
Directrices de diagnóstico 69
Pautas de tratamiento 70
Recursos en línea 72
Referencias 73
Imágenes 80
Descargo de responsabilidad 81
Colecistitis aguda Descripción general
Resumen
La colecistitis aguda es una complicación importante de la colelitiasis (es decir, cálculos biliares); los cálculos biliares sintomáticos son
comunes antes de desarrollar colecistitis. GENERAL
VISIÓN
Los pacientes suelen presentar dolor y sensibilidad localizada, con o sin protección, en el cuadrante superior derecho.
Puede haber evidencia de una respuesta inflamatoria sistémica con fiebre, recuento elevado de glóbulos blancos y proteína C reactiva
elevada.
La ecografía es la prueba inicial definitiva. Puede ser necesaria una colangiopancreatografía por resonancia magnética. En un paciente
con sospecha de sepsis, use tomografía computarizada (o resonancia magnética) para identificar el
causa.
El tratamiento consiste en antibióticos, analgesia y reanimación con líquidos según sea necesario, seguido probablemente de una
colecistectomía temprana.
Definición
La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar y una de las principales complicaciones de la colelitiasis o cálculos
biliares. Se desarrolla en hasta un 10 % de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos.[1] En la mayoría de los casos (90 %), es
causado por una obstrucción completa del conducto cístico, generalmente debido a un cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula
biliar o en el conducto cístico, lo que provoca inflamación dentro de la pared de la vesícula biliar.[1] En el 5 % de los casos, la secreción
biliar (debido a la deshidratación) o la estasis biliar (debido a un traumatismo o una enfermedad sistémica grave) pueden bloquear el
conducto cístico y causar una colecistitis acalculosa.[1]
El árbol biliar
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3
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Colecistitis aguda Teoría
Epidemiología
La distribución e incidencia de la colecistitis aguda sigue a la de la colelitiasis debido a la estrecha relación entre ambas.
TEORÍA La colelitiasis ocurre en aproximadamente el 15 % de los adultos.[4] En los EE. UU., se estima que entre 20 y 25 millones de personas
tienen cálculos biliares y se realizan aproximadamente 750 000 colecistectomías anualmente.[5] Las tasas de prevalencia son
relativamente bajas en África y Asia.[6] La mayoría de los pacientes con cálculos biliares no desarrollan síntomas. Alrededor del 1% al
2% de las personas con cálculos biliares asintomáticos se vuelven sintomáticos cada año.[7] [8] [9] [10] La colecistitis aguda ocurre en
alrededor del 10 % de los pacientes sintomáticos.[11] Es 3 veces más común en mujeres que en hombres hasta la edad de 50 años, y
es aproximadamente 1,5 veces más común en mujeres que en hombres a partir de entonces.[3]
La colecistitis aguda alitiásica representa del 5 al 14 % de los casos de colecistitis aguda.[3] La incidencia es mayor en la población
de cuidados intensivos, particularmente en pacientes en unidades de quemados y trauma.
Factores de riesgo
Fuerte
cálculos biliares
Los cálculos biliares causan el 90 % de los casos, al quedar impactados dentro del conducto cístico, lo que lleva a la
inflamación de la vesícula biliar.[3] Los cálculos biliares se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. Los estudios
indicaron una mayor frecuencia de enfermedad por cálculos biliares en familias, gemelos y parientes de pacientes con cálculos biliares.[6]
enfermedad severa
Los factores que conducen a la enfermedad de las vías biliares en pacientes en estado crítico incluyen dismotilidad de la vesícula
biliar, isquemia de la vesícula biliar y nutrición parenteral total.[6] Se cree que el compromiso vascular, especialmente en pacientes
en estado crítico que experimentan episodios de hipotensión, es un factor contribuyente.[17] Una enfermedad grave reciente,
incluidos traumatismos y quemaduras, pone al paciente en riesgo de colecistitis acalculosa.
nutrición parenteral total (NPT)
El ayuno causa hipomotilidad de la vesícula biliar. La TPN prolongada causa estasis de la vesícula biliar, lodo biliar y
cálculos biliares debido a la disminución del vaciado de la vesícula biliar. Alrededor del 60 % de los pacientes que reciben TPN
presentan sedimentos después de solo 3 semanas.[6] Se cree que la estasis biliar lleva a la acumulación de agentes tóxicos en
la luz de la vesícula biliar, lo que causa daño a la mucosa de la vesícula biliar.[17]
diabetes
Existe un mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar en personas con diabetes.[20]
Débil
la inactividad física
Factor de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares.
bajo consumo de fibra
Factor de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares.
4 Este PDF del tema BMJ Best Practice se basa en la versión web que se actualizó por última vez: 29 de diciembre de 2022.
trauma
Relacionado con estasis biliar, isquemia, infección bacteriana, sepsis y activación del factor XII.[18]
quemaduras severas TEORÍA

Los pacientes con quemaduras extensas comúnmente tienen múltiples factores de riesgo para desarrollar colecistitis
alitiásica, como sepsis, deshidratación, uso de nutrición parenteral total y ventilación con presión positiva.[19]
ceftriaxona
Secretado en la bilis; puede precipitar con calcio, formando lodo biliar y cálculos.[6]
ciclosporina
Puede disminuir la secreción de ácidos biliares, lo que puede predisponer a la formación de sedimentos o cálculos.[11]
embolización arterial hepática

La isquemia se presenta como un evento primario (p. ej., vasculitis de vasos pequeños) o como una complicación de la
quimioembolización hepática, como la embolización involuntaria de la arteria cística que causa colecistitis aguda alitiásica.[21]
infecciones
El citomegalovirus, Cryptosporidium y Salmonella typhi pueden infectar el sistema biliar y producir colecistitis. Puede ocurrir
en pacientes VIH positivos como parte del espectro de colangiopatía relacionada con el SIDA debido a infecciones con especies
de microsporidios.
Etiología
Al menos el 90 % de los pacientes tienen cálculos biliares.[3] [2] [11]
Ocasionalmente, la colecistitis aguda ocurre en ausencia de cálculos biliares.[3] La inanición, la nutrición parenteral total, los analgésicos
narcóticos y la inmovilidad son factores predisponentes para la colecistitis aguda alitiásica. También se describió como una ocurrencia rara
durante el curso de una infección aguda por el virus de Epstein-Barr (EBV) y puede ser una presentación clínica atípica de una infección primaria
por EBV.[12] La infección secundaria con flora gramnegativa ocurre en la mayoría de los casos de colecistitis aguda alitiásica.
La infección por helmintos es una de las principales causas de enfermedad biliar en Asia, el sur de África y América Latina, pero no en los EE. UU.
[13] La infección con organismos de Salmonella se ha descrito como un evento primario en la colecistitis secundaria a fiebre tifoidea. La colecistitis
y la colangiopatía relacionadas con el SIDA pueden ser secundarias a los organismos citomegalovirus y Cryptosporidium. Varios microorganismos
pueden identificarse temprano en el inicio de la enfermedad. Estos incluyen Escherichia coli y

, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas ,
Bacteroides fragilis .[14] Se ha sugerido que esta invasión bacteriana no es el causante principal de la lesión, porque en >40 % de los
pacientes no se obtiene crecimiento bacteriano de las muestras quirúrgicas.[3] [8] [15] [16]
Generalmente, la infección bacteriana es una característica secundaria y no un evento iniciador.
Fisiopatología
La obstrucción fija o el paso de cálculos biliares hacia el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico provoca una inflamación aguda de la
pared de la vesícula biliar. El cálculo biliar impactado hace que la bilis quede atrapada en la vesícula biliar, lo que provoca irritación y aumenta la
presión en la vesícula biliar. El trauma causado por el cálculo biliar estimula
5
síntesis de prostaglandinas (PGI2, PGE2), que media la respuesta inflamatoria. Esto puede provocar una infección
bacteriana secundaria que provoque necrosis y perforación de la vesícula biliar.[3]
La fisiopatología de la colecistitis acalculosa es poco conocida, pero probablemente sea multifactorial.

La obstrucción funcional del conducto cístico a menudo está presente y se relaciona con lodo biliar o secreción biliar causada
TEORÍA
por deshidratación o estasis biliar (debido a trauma o enfermedad sistémica). Ocasionalmente, la compresión extrínseca
puede desempeñar un papel en el desarrollo de estasis biliar. Algunos pacientes con sepsis pueden tener inflamación directa
de la pared de la vesícula biliar e isquemia tisular localizada o generalizada sin obstrucción.
La ictericia ocurre en hasta un 10 % de los pacientes y es causada por la inflamación de los conductos biliares contiguos
(síndrome de Mirizzi).[1]
La colecistitis aguda puede resolverse espontáneamente de 5 a 7 días después del inicio de los síntomas. El cálculo
impactado se desprende y se restablece la permeabilidad del conducto cístico. Si no se restablece la permeabilidad del conducto
cístico, se puede desarrollar inflamación y necrosis por presión, lo que lleva a una necrosis hemorrágica mural y de la mucosa.
La colecistitis aguda no tratada puede conducir a una colecistitis supurativa, gangrenosa y enfisematosa.
Clasificación
Tipos de colecistitis aguda[2]
1. Cálculo - 90% a 95%.
2. Acalculous - 3,7% a 14%.
Clasificación patológica[2]
1. edematoso
• 2 a 4 días • El
tejido de la vesícula biliar está intacto histológicamente, con edema en la capa subserosa.
2. Necrotizante
• 3 a 5 días •
Edema con áreas de hemorragia y necrosis • La necrosis no
afecta todo el espesor de la pared.
3. supurativo
• 7 a 10 días •
WBC presentes dentro de la pared de la vesícula biliar, con áreas de necrosis y supuración •
Abscesos intraparedes que involucran todo el espesor de la pared • Abscesos pericolecísticos
presentes.
4. Crónico
• Ocurre después de episodios repetidos de ataques leves

• Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared de la vesícula biliar.
5. enfisematosa
• Aparece aire en la pared de la vesícula biliar debido a una infección con anaerobios formadores de gas. • A
menudo se encuentra en pacientes diabéticos. TEORÍA

Historia del caso
Historia del caso #1
Una mujer obesa de 20 años con antecedentes de cálculos biliares desde hace 2 años acude al servicio de
urgencias con dolor intenso y constante en el cuadrante superior derecho (RUQ), náuseas y vómitos después de
cenar pollo frito. Niega dolor torácico o diarrea. Hace tres meses desarrolló dolores RUQ intermitentes y agudos.
En el examen físico tiene una temperatura de 38°C (100.4°F), dolor moderado en el RUQ a la palpación, pero sin
evidencia de ictericia.
Otras presentaciones
La ictericia leve (bilirrubina sérica <60 micromol/L) puede ser el signo de presentación en la colecistitis aguda grave.
Es causado por la inflamación y el edema alrededor del tracto biliar, así como por la presión directa de la vesícula
biliar distendida. Una bilirrubina sérica >60 micromol/L sugiere coledocolitiasis (cálculo biliar en el conducto biliar
común) o síndrome de Mirizzi (impactación de un cálculo biliar en la bolsa de Hartmann que causa obstrucción).
[3] Se puede desarrollar sepsis si hay una infección bacteriana superpuesta.[3] La colecistitis aguda puede ocurrir sin
cálculos biliares (colecistitis acalculosa). Esto es más común en pacientes críticamente enfermos y mayores de 65
años.
7
Colecistitis aguda Diagnóstico
Recomendaciones
Urgente
Derive o admita urgentemente en el hospital a cualquier persona con sospecha de colecistitis aguda.[27]
Piense '¿Podría ser sepsis?' basado en el deterioro agudo en un paciente adulto con evidencia clínica o fuerte sospecha de infección.
[28] [29] [30] Ver Sepsis en adultos.
• Utilice un enfoque sistemático (p. ej., National Early Warning Score 2 [NEWS2]), junto con su juicio clínico, para la evaluación;
consulte urgentemente a un responsable de la toma de decisiones clínicas (p. ej., un médico de nivel ST4 en el Reino Unido) si
sospecha sepsis.[29] [30] [31] [32]
• Consulte las pautas locales para conocer el enfoque recomendado en su institución para la evaluación y
Manejo del paciente con sospecha de sepsis.
• Haber promulgado un paquete de gestión de la sepsis en línea con el enfoque recomendado en su
institución, identifique la causa. La sepsis, la insuficiencia orgánica o la muerte pueden ser causadas por otras enfermedades o
complicaciones de la colecistitis, como:
• Pancreatitis aguda •
Úlcera péptica perforada •
Colecistitis enfisematosa • Colecistitis
gangrenosa • Perforación de la vesícula
biliar.
Mida la lipasa/amilasa sérica para descartar pancreatitis aguda.[27] [33]
El control de la fuente es esencial en pacientes con sepsis. Involucre al equipo quirúrgico desde el principio.[30] Considere el
tratamiento quirúrgico inmediato para la colecistitis enfisematosa o gangrenosa. El empiema puede necesitar drenaje percutáneo.[3]
Confirme el diagnóstico de colecistitis aguda mediante ecografía.[3] [27] [34]
Recomendaciones clave
DIAGNÓSTICO
Presentación
Los pacientes suelen presentar dolor y sensibilidad localizada, con o sin protección, en el cuadrante superior derecho.
• Puede haber evidencia de una respuesta inflamatoria sistémica con fiebre, recuento elevado de glóbulos blancos,
y proteína C reactiva elevada.[3] [27] [34]
• Observe si hay ictericia.[3] Busque el signo de Murphy (donde la mano del examinador descansa a lo largo de la costilla)
margen y la inspiración profunda causa dolor).
Historia y examen
Tome un historial detallado para establecer si hay dolor continuo en el cuadrante superior derecho y para verificar si hay factores de
riesgo conocidos para la colecistitis aguda.
• Compruebe si hay temperatura elevada y marcadores inflamatorios elevados.[3]
• Palpe en busca de una masa o sensibilidad.[3] [34]
Imágenes
Use ultrasonido para confirmar el diagnóstico y para excluir diagnósticos diferenciales.[3] [27] [34]
• Los siguientes signos en la ecografía son indicativos de colecistitis aguda:[35]
• Líquido pericolecístico •
Vesícula biliar distendida •
Pared de la vesícula biliar engrosada (>3 mm) •
Cálculos biliares
• Signo de Murphy ecográfico positivo (puede estar ausente en la colecistitis gangrenosa).
Use tomografía computarizada o resonancia magnética para identificar la infección que puede ser la causa de la sepsis, si
está presente.
Causas
Alrededor del 90 % de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos biliares.[2] [3]
• También puede ocurrir colecistitis acalculosa. La causa de esto puede ser infecciones, como la infección por Salmonella, o
puede aparecer espontáneamente en pacientes críticos, particularmente aquellos que están en ayunas a largo plazo o que
reciben nutrición parenteral total.
Recomendaciones completas
Presentación clínica
DIAGNÓSTICO
Los pacientes presentan un trío de características clínicas:[3] [27] [34]
• Dolor constante en el cuadrante superior derecho •

Sensibilidad en el cuadrante superior derecho • Signos y
síntomas de inflamación.
Dolor y ternura
Establecer si hay dolor y/o sensibilidad en el cuadrante superior derecho, con o sin protección. Un dolor constante presente
durante varias horas es compatible con colecistitis.[3] [27]
• El dolor es intenso y constante. • La

duración del dolor puede ser más corta si el cálculo biliar regresa a la luz de la vesícula biliar o pasa a la
duodeno.
• El dolor puede irradiarse a la espalda.

• También puede haber náuseas. • El
dolor referido de la vesícula biliar se puede sentir en el hombro derecho o en la región interescapular.
Examinar si hay sensibilidad en el cuadrante superior derecho: [3] [27]
9
• Con o sin el signo de Murphy (la mano del examinador descansa a lo largo del margen costal y profundamente
la inspiración causa dolor) •
Con o sin una masa palpable.
• Directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido sobre el reconocimiento de
y remisión por sospecha de cáncer recomiendan:[36]
• Consideración de una ecografía de acceso directo urgente, que se realizará dentro de las 2 semanas, para
evaluar si hay cáncer de vesícula biliar o cáncer de hígado en pacientes con una masa abdominal compatible
con una vesícula biliar agrandada o un hígado agrandado
• Teniendo en cuenta una remisión de vía de sospecha de cáncer, para una cita dentro de 2 semanas,
para pacientes con una masa abdominal superior compatible con cáncer de estómago.
Inflamación
Prueba para confirmar marcadores inflamatorios. Los marcadores inflamatorios elevados indican infección o inflamación de la vesícula
biliar y son una guía de la gravedad.
• Los signos de inflamación incluyen:[34]
• Fiebre
• Recuento elevado de glóbulos blancos
• Proteína C reactiva elevada. • Tasa

de sedimentación globular elevada.
Historia
Realice una historia detallada. Pregunte sobre lo siguiente.
DIAGNÓSTICO
1. Médico
• El dolor en detalle
• Carácter: ¿es incesante? ¿Irradia hacia la espalda? Es probable que el dolor sea intenso • Duración: un dolor
constante presente durante varias horas; puede ser más corto si el cálculo biliar
regresa a la luz de la vesícula biliar o pasa al duodeno
• Episodios actuales o anteriores de cólico biliar/cálculos biliares
• Aproximadamente el 90 % de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos

biliares[2] [3] • Aproximadamente el 50 % de los pacientes que han tenido 1 episodio de dolor biliar tendrán otro
dentro de 1 año[37]
• Náuseas
• Fiebre
• Escalofríos
• Anorexia
• Obesidad o pérdida de peso[38] •
Enfermedad grave reciente: puede producirse dismotilidad o isquemia de la vesícula biliar en pacientes en estado crítico,
aumentando el riesgo de colecistitis[6] •
Intervención reciente (p. ej., colangiopancreatografía retrógrada endoscópica/stent) • Antecedentes de
estenosis biliar/neoplasia maligna • Factores de riesgo de colecistitis acalculosa:[3]
• Traumatismos o quemaduras graves: los pacientes con quemaduras extensas suelen tener múltiples factores
de riesgo para desarrollar colecistitis acalculosa, como sepsis, deshidratación, uso de nutrición parenteral
total y ventilación con presión positiva[19]
• Cirugía mayor (como el bypass cardiopulmonar) • Ayuno a
largo plazo • Nutrición parenteral total • Sepsis derivada de
cualquier infección (incluida la neumonía) • Diabetes mellitus:
existe un mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar en personas
con
diabetes[20]
• Enfermedad aterosclerótica
• Vasculitis sistémica
• Fallo renal agudo
• VIH: puede ocurrir colangiopatía debida a una infección.
2. Historia social
• Nivel de actividad física: estar físicamente activo puede brindar cierta protección contra
enfermedad de cálculos biliares en general.[24]
3. Medicamentos
• Ceftriaxona: provoca la precipitación de sales de calcio en la bilis[39] •

Ciclosporina: puede disminuir la secreción de ácidos biliares, lo que puede predisponer a sedimentos o cálculos
formación[11] •
DIAGNÓSTICO Terapia de reemplazo hormonal.[40]
Examen físico
Identifique cualquier signo de sepsis.
• Piense '¿Podría ser sepsis?' basado en el deterioro agudo en un paciente adulto en el que hay
evidencia clínica o fuerte sospecha de infección.[28] [29] [30] Ver Sepsis en adultos.
• El paciente puede presentar síntomas inespecíficos o no localizados (p. ej., malestar agudo con temperatura
normal) o puede haber signos graves con evidencia de disfunción multiorgánica y shock.[28] [29] [30] • Recuerde
que la sepsis representa el final grave y potencialmente mortal de la infección.[41]
• Utilice un enfoque sistemático (p. ej., National Early Warning Score 2 [NEWS2]), junto con su
juicio clínico, para evaluar el riesgo de deterioro debido a la sepsis.[28] [29] [31] [42] Consulte las pautas locales para
conocer el enfoque recomendado en su institución.
• Solicite una revisión urgente por parte de un responsable de la toma de decisiones clínicas (p. ej., un médico de nivel ST4 en el Reino Unido) si
sospecha de sepsis:[32]
11
• Dentro de los 30 minutos para un paciente gravemente enfermo (p. ej., puntaje NEWS2 de 7 o más, evidencia
de shock séptico u otras preocupaciones clínicas significativas)
• Dentro de 1 hora para un paciente gravemente enfermo (p. ej., puntuación NEWS2 de 5 o 6).
• Siga su protocolo local para la investigación y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis o aquellos en riesgo.
Inicie el tratamiento de inmediato. Determine la urgencia del tratamiento según la probabilidad de infección y la gravedad de la
enfermedad, o según su protocolo local.[32] [42]
• En la comunidad: derivar para atención médica de emergencia en el hospital (generalmente en una ambulancia de luz azul en el
Reino Unido) a cualquier paciente que esté gravemente enfermo con sospecha de infección y :[30]
• Se considera que tiene un alto riesgo de deterioro debido a una disfunción orgánica (medido por el riesgo
estratificación) •
En riesgo de sepsis neutropénica.
• Haber promulgado un paquete de gestión de la sepsis en línea con el enfoque recomendado en su

institución, identifique la causa. La sepsis, la insuficiencia orgánica o la muerte pueden ser causadas por otras enfermedades o
complicaciones de la colecistitis, como:
• Pancreatitis aguda •
Úlcera péptica perforada •
Colecistitis enfisematosa • Colecistitis
gangrenosa • Perforación de la vesícula
biliar.
Utilice un enfoque de vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición (ABCDE) para evaluar al paciente. [43]
• Recuerde que el estado del paciente puede cambiar rápidamente. •

Involucre a su equipo senior cuando sea necesario.
Examine el abdomen del paciente. Palpe para:
• Sensibilidad en el cuadrante superior derecho

• Masa en el cuadrante superior derecho: esto puede indicar una perforación localizada[3]
DIAGNÓSTICO
• Una vesícula biliar distendida y sensible puede palparse como una masa distinta en el 30% al 40% de los
pacientes[11]
• Presencia del signo de Murphy.
Consejo práctico
Hay limitaciones para el signo de Murphy (descanse la mano a lo largo del margen costal y evalúe si la inspiración profunda
causa dolor). Tiene una sensibilidad alta pero una especificidad baja.[44] Es particularmente poco confiable en adultos mayores.
Este signo físico debe obtenerse con delicadeza; se basa en causar dolor al paciente, que debe minimizarse.
Compruebe si hay ictericia. [3]
• Causado por la inflamación y el edema alrededor del tracto biliar y la presión directa sobre el tracto biliar de la vesícula biliar
distendida.[3]
• Presente en alrededor del 10 % de los pacientes con colecistitis.[1]
Evalúe el estado físico general del paciente y el deseo de una intervención quirúrgica.[27]
Supervise al paciente utilizando una puntuación de alerta temprana, como la puntuación NEWS2: [28] [NEWS2]
• Frecuencia respiratoria
• Saturación de oxígeno (documente la fracción de oxígeno inspirado [FiO 2 ] u oxígeno 2 caudal de cualquier
suplementario de O) • Temperatura • Presión arterial sistólica • Frecuencia cardíaca
• Nivel de conciencia o confusión de nueva aparición.
Imágenes
Pacientes con sospecha de sepsis

El diagnóstico y manejo de la sepsis es la prioridad en pacientes que presentan síntomas de colecistitis.
En un paciente con sospecha de sepsis de origen colecístico, use tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética
nuclear (RMN) para identificar la causa. Solicite una TC o una RM con contraste para diagnosticar colecistitis gangrenosa o
perforación de la vesícula biliar.[3] [34]
• Los hallazgos específicos que indican colecistitis incluyen:
• Engrosamiento irregular de la pared de la vesícula

biliar • Realce deficiente del contraste de la pared de la vesícula biliar (signo del borde
interrumpido) • Aumento de la densidad del tejido graso alrededor de la vesícula biliar • Gas
en la luz o la pared de la vesícula biliar • Estructuras membranosas dentro de la luz (colgajo
DIAGNÓSTICO intraluminal o membrana intraluminal) • Absceso perivesicular.
• Dichos signos a menudo se subestiman en la ecografía.
Pacientes sin sospecha de sepsis

Utilice una ecografía abdominal para confirmar el diagnóstico de colecistitis y excluir diagnósticos diferenciales.[3] [27]
[34] Los siguientes signos en la ecografía son indicativos de colecistitis aguda:[35]
Pared de la vesícula biliar engrosada (>3 mm) •
Cálculos biliares
• Signo de Murphy ecográfico positivo (puede estar ausente en la colecistitis gangrenosa).
13
Ecografía de colecistitis aguda y presencia de cálculos biliares

De la colección del Dr. Charles Bellows; usado con permiso
Utilice el ultrasonido como la primera investigación para identificar la presencia de cálculos biliares.
Solicite una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) si la ecografía no ha detectado cálculos en el colédoco, pero
el conducto biliar está dilatado o los resultados de las pruebas de función hepática son anormales.[4]
• Los hallazgos de la colecistitis aguda en la resonancia magnética son:[34]
• Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (ÿ4 mm)

• Agrandamiento de la vesícula biliar (eje largo ÿ8 cm, eje corto ÿ4 cm) • Cálculos biliares
o restos retenidos
• Acumulación de líquido alrededor de la vesícula biliar.

• Sombras lineales en el tejido graso alrededor de la vesícula biliar.
• Considere la ecografía endoscópica (EUS) si la CPRM no permite realizar un diagnóstico.[4]
Consejo práctico
EUS es bueno para detectar cálculos en el conducto biliar común distal. Si la MRCP no muestra un cálculo pero el paciente
tiene pruebas de función hepática alteradas, la EUS es una prueba excelente pero invasiva; por lo tanto, tener un alto índice
DIAGNÓSTICO
de sospecha antes de solicitar esta prueba.
Considere más investigaciones y el manejo apropiado según sea necesario si se sospechan otras condiciones además de la enfermedad
de cálculos biliares.[4]
Utilice la TC para diagnosticar la colecistitis enfisematosa.[34]
14 Los temas de mejores prácticas de BMJ se actualizan regularmente y la versión más reciente de
Evidencia: Comparación de estudios de imagen
La evidencia muestra que varios métodos de imagen descartan con precisión la colecistitis, aunque la precisión diagnóstica
y los costos de las investigaciones varían.
A pesar de la evidencia de que la colescintigrafía es más precisa que la ecografía y la RM para diagnosticar la
colecistitis aguda, otros factores como la disponibilidad, el costo y la capacidad de ver un área fuera del tracto biliar significan
que la ecografía es generalmente la prueba inicial preferida.
• Una revisión sistemática, que incluyó 57 estudios, buscó estimar la precisión diagnóstica de:[45]
• Colescintigrafía •
Ultrasonografía
• resonancia magnética.
•
Encontró que la sensibilidad de la colescintigrafía (96 %, 95 % IC 94 % a 97 %) fue significativamente más alta que la
sensibilidad de la ultrasonografía (81 %, 95 % IC 75 % a 87 %) y la resonancia magnética (85 %, 95 % % IC 66% a 95%)
para el diagnóstico de colecistitis aguda. No hubo diferencias significativas en la especificidad entre colescintigrafía (90 %,
IC del 95 %, 86 % a 93 %), ultrasonografía (83 %, IC del 95 %, 74 % a 89 %) y resonancia magnética (81 %, IC del 95 %,
69 % al 90%).[45] • Las pautas de Tokio de 2018 y las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención
(NICE) del Reino Unido de 2014 recomiendan el ultrasonido como una opción inicial razonable, en función de cuestiones como
la baja invasividad, el bajo riesgo, la disponibilidad generalizada, la facilidad de uso y el costo. efectividad.[4] [34] • La guía
NICE recomienda la CPRM si hay anomalías en el conducto biliar o el hígado .
las pruebas funcionales, pero la ecografía no ha detectado cálculos en el conducto biliar común.[4]
• Dos estudios de economía de la salud encontraron que la CPRM parecía rentable en comparación con la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para el diagnóstico de cálculos en el conducto biliar común.[4]
• Tenga en cuenta que en un paciente con sepsis, utilice la TC (o la RM) para identificar la causa.
DIAGNÓSTICO
Investigaciones
Cuenta llena de sangre

Busque desviaciones significativas de los valores normales.
• Un recuento de glóbulos blancos significativamente alto o bajo puede indicar una infección o inflamación.
Proteína C-reactiva
Busque elevación, que puede indicar infección o inflamación de la vesícula biliar.[27]
bilirrubina
Busque la elevación, que puede indicar una colestasis focal aguda en el tejido hepático adyacente o deberse a cálculos en el
conducto biliar común.[4] [27]
15
Pruebas de función hepática
Solicitar pruebas de función hepática para indicar si se requieren más imágenes, como colangiopancreatografía por resonancia
magnética.
• Puede mostrar niveles elevados de bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transferasa debido a
colestasis focal en el tejido hepático adyacente o debido a cálculos en el conducto biliar común.[4] [27]
• La alanina aminotransferasa también puede estar elevada si un cálculo pasó por el conducto biliar común,
o si hay inflamación focal del parénquima hepático en colecistitis severa.
Lipasa sérica o amilasa

Identificar o excluir la presencia de pancreatitis aguda.[27] [33] Use la prueba de lipasa sérica (si está disponible) en lugar de la
amilasa sérica.[33] [46] [47]
• Un resultado > 3 veces el límite superior del rango normal confirma el diagnóstico de
pancreatitis en un paciente con dolor abdominal superior agudo.[33] [48]
• La lipasa y la amilasa séricas tienen una sensibilidad y especificidad similares, pero los niveles de lipasa permanecen
elevados durante más tiempo (hasta 14 días después del inicio de los síntomas frente a 5 días para la amilasa), lo que
brinda una mayor probabilidad de detectar el diagnóstico en pacientes con una presentación tardía.[33 ] [49] [50]
Cultivos de sangre y/o cultivos de bilis

Solicitud en pacientes con enfermedad grado II (moderada) y III (grave) para identificar una infección que pueda ser la causa de
la sepsis.[51]
• Consulte Evaluación de la gravedad a continuación para obtener orientación sobre cómo definir el grado de colecistitis.
Consejo práctico
No hay análisis de sangre que confirmen específicamente el diagnóstico de colecistitis, pero ayudan a construir el cuadro
clínico de qué tan mal se encuentra el paciente y pueden ayudar a excluir otros diagnósticos.
Evaluación de la gravedad
DIAGNÓSTICO
Derive o admita urgentemente a cualquier persona con sospecha de colecistitis aguda.[27]
La sepsis y la insuficiencia orgánica son de suma importancia para evaluar la gravedad.
• Durante el ingreso, evaluar la gravedad en función de los signos y síntomas de sepsis y la ausencia/presencia de
complicaciones locales o insuficiencia orgánica.
Evalúe la gravedad para determinar la estrategia de tratamiento óptima.[52]
• Las pautas de Tokio utilizan un sistema de clasificación de leve, moderado y grave para clasificar la gravedad.
El tratamiento se puede basar en esta clasificación.[34]
La colecistitis aguda grave (grado III) se asocia con la disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/
sistemas. [34]
1. Cardiovasculares: hipotensión que requiera tratamiento con dopamina ÿ5 microgramos/kg por minuto, o cualquier dosis
de noradrenalina (noradrenalina).
2. Neurológicas: disminución del nivel de conciencia.
3. Respiratorio: PaO 2 Relación /fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) <300.
dieciséis
4. Renales: oliguria, creatinina >2,0 mg/dl.

5. Hepático: tiempo de protrombina - índice internacional normalizado (PTÿINR) >1,5. 6.
3
Hematológicos: recuento de plaquetas <100.000/mm .
La colecistitis aguda moderada (grado II) se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones.
1. 3
Recuento elevado de glóbulos blancos (> 18 000/mm ).
2. Masa sensible palpable en el cuadrante abdominal superior derecho.
3. Duración de los síntomas >72 horas.
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático,
peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa).
Colecistitis aguda leve (grado I): [34]
• Colecistitis aguda que no cumple con los criterios de colecistitis aguda de grado III o grado II. Eso
también puede definirse como una colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción orgánica y cambios
inflamatorios leves en la vesícula biliar, lo que hace de la colecistectomía un procedimiento quirúrgico seguro y de
bajo riesgo.
historia y examen
Factores clave de
diagnóstico dolor en el cuadrante superior derecho (común)
Establecer si hay dolor en el cuadrante superior derecho. Un dolor constante presente durante varias horas es compatible
con colecistitis.[3] [27] [34]
DIAGNÓSTICO • El dolor es intenso y constante. • La

duración del dolor puede ser más corta si el cálculo biliar regresa a la luz de la vesícula biliar o pasa a
el duodeno
• El dolor puede irradiarse a la espalda.
sensibilidad en el cuadrante superior derecho (común)

Examinar si hay sensibilidad en el cuadrante superior derecho:[3] [27] [34]
• Con o sin signo de Murphy. • Con o

sin masa palpable.
Consejo práctico
Hay limitaciones para el signo de Murphy (descanse la mano a lo largo del margen costal y evalúe si la
inspiración profunda causa dolor). Tiene una sensibilidad alta pero una especificidad baja.[44] Es
particularmente poco confiable en adultos mayores. Este signo físico debe obtenerse con delicadeza; se basa en
causar dolor al paciente, que debe minimizarse.
Este PDF del tema BMJ Best Practice se basa en la versión web que se actualizó por última vez: 29 de diciembre de 2022. 17
signos y síntomas de inflamación (común)
Prueba para confirmar marcadores inflamatorios. Los marcadores inflamatorios elevados indican infección o inflamación de la vesícula
biliar y son una guía de la gravedad.
• Los signos de inflamación incluyen:[34]
• Fiebre
• Recuento elevado de glóbulos blancos
• PCR elevada
• Tasa de sedimentación globular elevada.
masa palpable (común)

Palpar el abdomen. Una vesícula biliar distendida y sensible puede palparse como una masa distinta.[11] [34]
Las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención y la Salud del Reino Unido sobre el reconocimiento y la remisión de pacientes
con sospecha de cáncer recomiendan lo siguiente:[36]
• Consideración de una ecografía de acceso directo urgente, que se realizará dentro de las 2 semanas, para evaluar si hay cáncer
de vesícula biliar o cáncer de hígado en pacientes con una masa abdominal consistente con una vesícula biliar agrandada o un
hígado agrandado • Consideración de una derivación por vía sospechosa de cáncer, para una cita dentro de 2 semanas, para
pacientes con una masa abdominal superior compatible con cáncer de estómago.
presencia de factores de riesgo (común)

Cubra los siguientes factores de riesgo para ayudar a evaluar la probabilidad de colecistitis.
• Cálculos biliares
• Alrededor del 90 % de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos biliares.[2] [3]
DIAGNÓSTICO
• Episodio previo de dolor biliar
• Alrededor del 50% de los pacientes que han tenido 1 episodio de dolor biliar tendrán otro dentro de 1
año.[37]
• Enfermedad severa
• Puede ocurrir dismotilidad o isquemia de la vesícula biliar en pacientes críticos, lo que aumenta el riesgo
de colecistitis.[6]
• Nivel de actividad física
• Ser físicamente activo puede brindar cierta protección contra la enfermedad de cálculos biliares
en general.[24]
• Ceftriaxona
• Provoca la precipitación de sales de calcio en la bilis.[39]
• Ciclosporina
• Puede disminuir la secreción de ácidos biliares, lo que puede predisponer a la formación de sedimentos o cálculos.[11]
• Factores de riesgo de colecistitis alitiásica:[3]
• Traumatismos o quemaduras graves: los pacientes con quemaduras extensas suelen tener múltiples factores
de riesgo para desarrollar colecistitis acalculosa, como sepsis, deshidratación, uso de nutrición parenteral total
y ventilación con presión positiva[19]
• Cirugía mayor (como el bypass cardiopulmonar) • Ayuno a largo
plazo • Nutrición parenteral total • Sepsis derivada de cualquier
infección (incluida la neumonía) • Diabetes mellitus: existe un
mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar en personas con
diabetes[20]
• Enfermedad aterosclerótica
• Vasculitis sistémica
• Fallo renal agudo
• VIH: puede ocurrir colangiopatía debido a una infección.
Otros factores de diagnóstico

fiebre/escalofríos (común)
Consultar por fiebre y escalofríos. Estos pueden estar presentes como un síntoma de infección.
DIAGNÓSTICO • El dolor persistente y la fiebre pueden sugerir una enfermedad más complicada, como un absceso
formación o perforación, o colecistitis acalculosa.
náuseas (común)
Preguntar por las náuseas. Puede ocurrir junto con dolor severo. Puede ser un síntoma prominente de
una piedra en el conducto biliar común.
dolor en el hombro derecho (común)

Pregunta por el dolor de hombro. El dolor referido de la vesícula biliar se puede sentir en el hombro derecho o en la región
interescapular.
anorexia (común)
Preguntar sobre la ingesta de alimentos y bebidas. La anorexia se asocia con enfermedad biliar. No es específico para
la colecistitis.
19
vómitos (poco común)
Pregunte si el paciente ha vomitado. A veces asociado con enfermedad biliar. No es específico para la colecistitis.
Puede ser un síntoma prominente de un cálculo en el conducto biliar común.
ictericia (poco común)

Compruebe si hay ictericia. [3]
• Causado por la inflamación y el edema alrededor de las vías biliares y la presión directa sobre las vías biliares
tracto de la vesícula biliar distendida.[3]
• Presente en alrededor del 10 % de los pacientes con colecistitis.[1]
DIAGNÓSTICO
Investigaciones
1er prueba a pedido
Prueba Resultado
Tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen

Los hallazgos específicos
Si se sospecha sepsis, solicite una TC o una RM con contraste para diagnosticar que indican colecistitis
colecistitis gangrenosa o perforación de la vesícula biliar.[3] [34] incluyen:
Utilice la TC para diagnosticar la colecistitis enfisematosa.

• Engrosamiento irregular de la
pared de la vesícula biliar •
Evidencia: Comparación de estudios de imagen
Pobre contraste
mejora de
La evidencia muestra que varios métodos de imagen descartan con precisión
la colecistitis, aunque la precisión diagnóstica y los costos de las investigaciones la pared de la vesícula
varían. biliar (signo del borde
interrumpido) • Aumento de la densidad de

A pesar de la evidencia de que la colescintigrafía es más precisa que la ecografía
y la RM para diagnosticar la colecistitis aguda, otros factores como la tejido adiposo alrededor de
disponibilidad, el costo y la capacidad de ver un área fuera del tracto biliar la vesícula biliar • Gas en la
significan que la ecografía es generalmente la prueba inicial preferida.
luz o la pared de la vesícula
biliar
• Una revisión sistemática, que incluyó 57 estudios, buscó estimar la • Estructuras membranosas
precisión diagnóstica de:[45] dentro de la luz
(colgajo intraluminal o
• Colescintigrafía •
membrana intraluminal) •
Ultrasonografía •
Absceso perivesicular
Resonancia magnética.
• Encontró que la sensibilidad de la colescintigrafía (96 %, 95 % IC 94 % a 97
DIAGNÓSTICO %) fue significativamente más alta que la sensibilidad de la ultrasonografía

(81 %, 95 % IC 75 % a 87 %) y la resonancia magnética (85 %, 95 % % IC
66% a 95%) para el diagnóstico de colecistitis aguda. No hubo diferencias
significativas en la especificidad entre colescintigrafía (90 %, IC del 95 %, 86
% a 93 %), ultrasonografía (83 %, IC del 95 %, 74 % a 89 %) y resonancia
magnética (81 %, IC del 95 %, 69 % al 90%).[45]
• Las directrices de Tokio de 2018 y el National 2014 del Reino Unido

Las directrices del Institute for Health and Care Excellence (NICE)
recomiendan la ecografía como una opción inicial razonable, en función de
cuestiones como la baja invasividad, el bajo riesgo, la disponibilidad
generalizada, la facilidad de uso y la rentabilidad.[4] [34]
• La guía NICE recomienda la colangiopancreatografía por resonancia

magnética (CPRM) si hay anomalías en el conducto biliar o en las
pruebas de función hepática, pero la ecografía no ha detectado cálculos en el
conducto biliar común.[4]
• Dos estudios de economía de la salud encontraron que MRCP

pareció rentable en comparación con la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica para el diagnóstico de cálculos en el colédoco.
[4]
21
Prueba Resultado
• Tenga en cuenta que en un paciente con sepsis, utilice la TC (o la RM) para

identificar la causa.
ultrasonido abdominal Los siguientes signos en la

ecografía son indicativos de Si no
se sospecha sepsis, use una ecografía abdominal para confirmar la colecistitis aguda:[35] diagnóstico de colecistitis y para
excluir diagnósticos diferenciales.
[3] [27] [34]
Utilice el ultrasonido como la primera investigación para identificar la presencia de Vesícula biliar distendida •
cálculos biliares. Pared de la vesícula biliar

engrosada (>3 mm)
• Ecografía positiva
Signo de Murphy (puede
estar ausente en la colecistitis
gangrenosa)
FBC El recuento de glóbulos blancos
Verifique el recuento de glóbulos blancos para detectar una indicación de infección o inflamación. puede estar elevado en la enfermedad grave
PCR La elevación puede indicar

infección o inflamación de la
Busque la elevación.[27]
vesícula biliar[27]
bilirrubina La elevación puede indicar una

colestasis focal aguda en el tejido
Busque la elevación.[4] [27]
hepático adyacente o debido a
cálculos en el conducto biliar común[4] [27]
LFT Puede mostrar niveles elevados de

DIAGNÓSTICO
bilirrubina, fosfatasa alcalina, alanina

Solicitar pruebas de función hepática para indicar si se requieren más imágenes,
aminotransferasa y gamma glutamil
como colangiopancreatografía por resonancia magnética. transferasa debido a inflamación
hepática focal aguda o colestasis en
el tejido hepático adyacente o debido
a cálculos en el conducto biliar
común[4] [27]
• alanina
aminotransferasa puede
también ser elevado si
una piedra ha pasado

por la bilis común
conducto, o si hay inflamación

focal del
22
Prueba Resultado
parénquima hepático
en colecistitis severa
lipasa sérica o amilasa Un resultado >3 veces el límite

superior del rango normal confirma
Identificar o excluir la presencia de pancreatitis aguda.[27] [33] Use la prueba de
el diagnóstico de pancreatitis
lipasa sérica (si está disponible) en lugar de la amilasa sérica.[33] [46] [47]
aguda en un paciente con dolor
abdominal superior agudo[33] [48]
• La lipasa y la amilasa séricas tienen una sensibilidad y

especificidad, pero los niveles de lipasa permanecen elevados por más
tiempo (hasta 14 días después del inicio de los síntomas versus 5 días
para la amilasa), lo que brinda una mayor probabilidad de detectar el
diagnóstico en pacientes con una presentación tardía.[33] [49] [50]
hemocultivos y/o cultivos de bilis Confirmará infeccioso
Solicitud en pacientes con enfermedad grado II (moderada) y III (grave) para organismo, si está presente
identificar una infección que pueda ser la causa de la sepsis.
Consulte Evaluación de la gravedad en Recomendaciones de diagnóstico para obtener

orientación sobre cómo definir el grado de colecistitis.
Consejo práctico
No hay análisis de sangre que confirmen específicamente el

diagnóstico de colecistitis, pero ayudan a construir el cuadro clínico de
qué tan mal se encuentra el paciente y pueden ayudar a excluir otros
diagnósticos.
DIAGNÓSTICO
23
Otras pruebas a tener en cuenta
Prueba Resultado
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) Los hallazgos de la

colecistitis aguda en la IRM son:[34]
Solicite una CPRM si la ecografía no ha detectado cálculos en el conducto biliar
común, pero el conducto biliar está dilatado o los resultados de las pruebas de función
• Engrosamiento de la
hepática son anormales.[4]
pared de la vesícula biliar
• Considere la ecografía endoscópica si la CPRM no permite realizar un (ÿ4 mm) • Agrandamiento
diagnóstico.[4]
de la
vesícula biliar (eje largo ÿ8

cm, eje corto ÿ4 cm) •
Cálculos biliares o retención
escombros
• Acumulación de fluidos
alrededor de la vesícula biliar

• Sombras lineales en la
tejido graso alrededor de la
vesícula biliar
ecografía endoscópica (USE) Puede detectar cálculos no
Considere EUS si MRCP no permite hacer un diagnóstico.[4] identificados por MRCP o

ultrasonido abdominal
Consejo práctico
EUS es bueno para detectar cálculos en el conducto biliar común distal. Si la

MRCP no muestra un cálculo pero el paciente tiene LFT alteradas, la EUS es
una prueba excelente pero invasiva; por lo tanto, tener un alto índice de sospecha
antes de solicitar esta prueba.
DIAGNÓSTICO
diferenciales
Condición Signos/síntomas Pruebas diferenciadoras
diferenciadores
colangitis aguda • Los hallazgos clásicos son fiebre y • Hallazgos en colangiografía
escalofríos, ictericia y dolor por resonancia magnética o
abdominal (tríada de Charcot).[53] resonancia magnética: material purulento
Alrededor del 50 % al 70 % de los intraductal con baja intensidad de señal
pacientes con colangitis presentan los en imágenes potenciadas en T2 intensas
3 síntomas.[54] y/o intensidad de señal intermedia en
imágenes potenciadas en T1 con
supresión grasa.
•
Colecistitis crónica • Episodios repetidos de Sin investigaciones específicas.
ataques o irritación crónica por • Atrofia mucosa y fibrosis de la pared
cálculos biliares grandes.[2] de la vesícula biliar en especímenes
postoperatorios.
La enfermedad de úlcera péptica • Dolor epigástrico ardiente que se • La endoscopia puede revelar una
presenta horas después de las úlcera péptica.
comidas o con hambre. A menudo
despierta al paciente por la noche. El
dolor mejora con la comida.
•
Pancreatitis aguda • Epigástrico o periumbilical Triplicación de la amilasa y la lipasa
dolor abdominal que se irradia a la séricas.
espalda. • En la pancreatitis grave • Inflamación pancreática en TC de
puede haber equimosis en la región abdomen.
periumbilical (signo de Cullen) o en el
flanco (signo de Grey Turner).
DIAGNÓSTICO
Crisis de células falciformes • Asociado con la enfermedad de
cálculos biliares. • El dolor puede
•
El frotis de sangre puede mostrar células
falciformes.
ocurrir en cualquier parte del cuerpo • La electroforesis

(incluido el cuadrante superior de hemoglobina muestra la
derecho), que puede no estar presencia de hemoglobina S o C.
relacionado con la formación de
cálculos biliares.
Apendicitis • El dolor generalmente se localiza en la • Tomografía computarizada abdominal:

fosa ilíaca derecha, pero puede apéndice dilatado con pared
comenzar en la región periumbilical. hiperrealzada engrosada y
estratificación mural del apéndice.
Neumonía del lóbulo • Tos productiva con fiebre. • El examen • Consolidación del
inferior derecho puede revelar ruidos respiratorios lóbulo inferior derecho en CXR.
bronquiales, crepitaciones y matidez
a la percusión.
El síndrome coronario agudo • Pecho típicamente central • Cambios isquémicos en el ECG

dolor, apretando en la naturaleza, (elevación o depresión del ST,
25
Condición Signos/síntomas Pruebas diferenciadoras

diferenciadores
radiación a la mandíbula o al brazo izquierdo. Inversión de onda T, bloqueo de
El dolor se puede sentir rama izquierda).
en el epigastrio. • Puede • Enzimas cardíacas elevadas.
haber antecedentes de angina y
factores de riesgo de arteriopatía
coronaria (p. ej., tabaquismo,
hipertensión, diabetes mellitus,
obesidad).
GORDO •
• Sensación de ardor en el pecho El ensayo terapéutico con inhibidores
después de las comidas, peor de la bomba de protones conduce al
al agacharse o acostarse. alivio de los síntomas.
Puede ser reflujo ácido y • La esofagitis puede verse en la
disfagia endoscopia.
Criterios
Criterios ecográficos de colecistitis aguda[35]
Pared de la vesícula biliar engrosada (>3 mm)
• Signo de Murphy ecográfico positivo.
Clasificación de gravedad TG18/TG13 para la colecistitis aguda[34]

Las pautas de Tokio utilizan un sistema de clasificación de leve, moderado y grave para clasificar la gravedad. El tratamiento puede
basarse en esta clasificación.
DIAGNÓSTICO
La colecistitis aguda grave (grado III) se asocia con la disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas.
1. Cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina ÿ5 microgramos/kg por minuto, o cualquier
dosis de noradrenalina (norepinefrina).
2. Neurológicas: disminución del nivel de conciencia.
3. Respiratorio: PaO 4. 2
Relación /fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) <300.
Renal: oliguria, creatinina >2,0 mg/dL.
5. Hepático: tiempo de protrombina - índice internacional normalizado (PTÿINR) >1,5.
6. 3
Hematológicos: recuento de plaquetas <100.000/mm .
La colecistitis aguda moderada (grado II) se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones.
1. 3
Recuento elevado de glóbulos blancos (> 18 000/mm ).
2. Masa sensible palpable en el cuadrante abdominal superior derecho.
3. Duración de las quejas > 72 horas.
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático,
peritonitis, colecistitis enfisematosa).
Colecistitis aguda leve (grado I):
• Colecistitis aguda que no cumple con los criterios de colecistitis aguda de grado III o grado II. También se puede
definir como colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción orgánica y cambios inflamatorios leves en la
vesícula biliar, lo que hace que la colecistectomía sea un procedimiento quirúrgico seguro y de bajo riesgo.
DIAGNÓSTICO
27
Colecistitis aguda Gestión
Recomendaciones
Urgente
Manejar la sepsis y la falla orgánica, si están presentes. Investigar la causa de la sepsis con miras al control de la fuente.
En pacientes con disfunción orgánica, traslade al paciente a la unidad de cuidados intensivos para monitorear y tratar la
disfunción orgánica.
Proporcione reanimación con líquidos, junto con analgesia y antibióticos (si se sospecha infección), antes de la cirugía.[27] [34]
[52]
Organice una cirugía de urgencia para pacientes con peritonitis generalizada o colecistitis enfisematosa.[3]
Recomendaciones clave
Tratamiento inicial
En todos los pacientes, administre analgesia, reanimación con líquidos y antibióticos (si se sospecha infección), según sea
necesario.[27] [34] [52]
• Evaluar la gravedad e identificar la sepsis. •

Evalúe el estado de los líquidos y resucite con líquidos intravenosos según corresponda. • Supervisar
al paciente utilizando una puntuación de alerta temprana, como la Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2
(NOTICIAS2) puntuación.[28]
• Antes de la cirugía, identifique y trate cualquier comorbilidad corregible para que la cirugía no se retrase y
evaluar el sangrado del paciente y el riesgo de tromboembolismo venoso.[55]
Cirugía
Referir para una colecistectomía laparoscópica.
• El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido establece que la cirugía debe realizarse
dentro de la semana posterior al diagnóstico cuando los recursos lo permitan.[4]
• Otras fuentes afirman que es preferible la cirugía dentro de las 72 horas posteriores al inicio.[27] [52]
•
Si un cirujano con experiencia en la operación de pacientes con colecistitis aguda no está disponible localmente, considere
transferir al paciente a una unidad especializada.[27]
Derivar para una colecistostomía percutánea a los pacientes que no son aptos para la anestesia general y la cirugía, que no
mejoran después del tratamiento con antibióticos, analgesia y reanimación con líquidos.[27]
• La colecistectomía se puede realizar más tarde si el paciente puede tolerar la cirugía.
ADMINISTRACIÓN
Complicaciones
• Ofrezca una colecistostomía percutánea para controlar el empiema de la vesícula biliar cuando la cirugía esté
contraindicada en el momento de la presentación y el tratamiento conservador no tenga éxito.[4]
• Considere la colecistectomía laparoscópica urgente en pacientes con alto riesgo de gangrena.[3] • La perforación
ocurre en el 10 % de los casos de colecistitis aguda.[3] • Considere el drenaje percutáneo de la colección
resultante o una cirugía acelerada. El tratamiento debe
adaptarse a las circunstancias individuales de cada paciente.
• El íleo biliar es una complicación rara pero posible.
Recomendaciones completas
Objetivos del tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento son:
• Manejar la sepsis, si se sospecha •

Brindar tratamiento de apoyo para reducir el riesgo de progresión a insuficiencia orgánica y/o
complicaciones
• Tratar la causa subyacente. •
Manejar las complicaciones locales.
entorno de tratamiento
Trate a los pacientes con colecistitis aguda en el hospital.[27]
• Transferir a los pacientes a una unidad especializada con cirujanos con experiencia en la realización de cirugías en este grupo
de los pacientes si tales cirujanos no están disponibles localmente.[27]
• Los pacientes con colecistitis grave (grado III de las directrices de Tokio) deben tratarse de forma
entorno de cuidados intensivos.[52] Consulte Evaluación de la gravedad en Recomendaciones de diagnóstico para obtener
orientación sobre cómo definir el grado de colecistitis.
Tratamiento inicial para todos los pacientes

En todos los pacientes, administre analgesia, reanimación con líquidos y antibióticos (si se sospecha infección), según sea
necesario.[27] [34] [52] La mayoría de los pacientes requerirán cirugía. Los pacientes deben ser nulos por vía oral para descansar la
vesícula biliar y debido a la probabilidad de una cirugía inminente.[3] [52]
En pacientes con colecistitis aguda grave (grado III según la guía de Tokio; consulte Evaluación de la gravedad en
Recomendaciones para el diagnóstico para obtener orientación sobre cómo definir el grado de colecistitis):[52]
• Transferir al paciente a la unidad de cuidados intensivos para monitorear y tratar el órgano

disfunción
• Determinar el grado de disfunción del órgano e intentar normalizar la función a través del órgano.
apoyo
ADMINISTR • Considere el drenaje biliar urgente/temprano si no es posible controlar la inflamación de la vesícula biliar.
Analgesia
El dolor es el síntoma predominante. Asegúrese de que se trate con prontitud y eficacia.[52]
29
• La falta de control del dolor puede comprometer la respiración y contribuir a la inestabilidad hemodinámica. • Usar una escala
de dolor para monitorear la respuesta a la analgesia y ajustar la dosis y/o el tipo de analgésico
medicamentos de acuerdo con los protocolos locales de manejo del dolor.
Use paracetamol o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo como diclofenaco o indometacina inicialmente.[27] [56] Pase a la
analgesia opioide (p. ej., morfina) si es necesario.[10]
Resucitacion fluida
Evalúe el estado de los líquidos y resucite con líquidos intravenosos según corresponda.
• Administre líquidos por vía intravenosa, si es necesario, a todos los pacientes que no puedan tolerar la ingesta oral.
• Administre líquidos por vía intravenosa según la evaluación del estado de líquidos.[57] • Utilice una solución salina
normal o cristaloide equilibrada al 0,9 % inicialmente.
• La evidencia de pacientes críticamente enfermos en general (no específicamente solo personas con colecistitis
aguda) sugiere que no hay diferencia en el beneficio entre la solución salina normal y un cristaloide balanceado (como
la solución de Hartmann [también conocida como lactato de Ringer] o Plasma-Lyte® ) y, por lo tanto, cualquier elección
de fluido es razonable.[58] [59] Consulte los protocolos locales para obtener recomendaciones específicas sobre la
elección de líquidos.
• Adapte el fluido intravenoso a la condición y los electrolitos del paciente.
• Controle periódicamente a los pacientes que reciben líquidos por vía intravenosa.[57]
• El seguimiento clínico debe incluir el estado actual y las tendencias en:
• Puntaje Nacional de Alerta Temprana (NOTICIAS2)

• Gráficos de balance de fluidos
• Peso.
• Las investigaciones de laboratorio deben incluir el estado actual y las tendencias en:
• Cuenta llena de sangre
• Urea
• Creatinina
• Electrolitos.
Trate la causa subyacente lo antes posible. Considere los protocolos locales pero, en general, derive a los pacientes con shock a un médico
experimentado. Vea nuestro tema Choque.
Consejo práctico
Tenga en cuenta que grandes volúmenes de solución salina normal como único líquido para la reanimación pueden
provocar acidosis hiperclorémica.
También tenga en cuenta que el uso de líquidos que contienen lactato en un paciente con alteración del metabolismo hepático puede
ADMINISTRACIÓN
conducir a un nivel de lactato falsamente elevado, por lo que los resultados deben interpretarse con otros marcadores de volumen.
estado.
Evidencia: Elección de fluidos
La evidencia de dos grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) sugiere que no hay diferencia entre la solución salina
normal y un cristaloide balanceado en la mortalidad a los 90 días y, por lo tanto, cualquiera de las opciones es una opción
razonable para la reanimación de pacientes en estado crítico .
Ha habido un amplio debate sobre la elección entre solución salina normal (un cristaloide desequilibrado) frente a un
cristaloide equilibrado (como la solución de Hartmann [también conocida como lactato de Ringer] o Plasma-Lyte). La
evidencia de pacientes críticamente enfermos no apunta a ningún beneficio del uso de un cristaloide balanceado en lugar
de una solución salina normal. La práctica clínica varía ampliamente, por lo que debe consultar los protocolos locales.
• En 2021 y 2022, se publicaron dos grandes ECA doble ciego que evaluaron la administración de fluidos intravenosos
reanimación en pacientes de la UCI con una solución cristaloide balanceada (Plasma-Lyte) versus solución salina normal.
El ensayo Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) (53 unidades de cuidados intensivos [UCI] en Australia y Nueva Zelanda;
N=5037) y el ensayo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UCI en Brasil; N=11,052 ), se publicó en
2021.[58] [59]
• En el estudio PLUS, el 45,2 % de los pacientes ingresaron en la UCI directamente desde la cirugía
(emergencia o electiva), el 42,3% presentaba sepsis y el 79,0% recibía asistencia mecánica.
ventilación en el momento de la aleatorización.
• En BaSICS, casi la mitad de los pacientes (48,4 %) ingresaron en la UCI después de una cirugía electiva y
alrededor del 68 % recibió algún tipo de reanimación con líquidos antes de ser aleatorizados. • Ambos no
encontraron diferencias en la mortalidad a los 90 días en general o en subgrupos preespecificados para pacientes
con lesión renal aguda (AKI), sepsis o poscirugía. Tampoco encontraron
diferencia en el riesgo de LRA.
• En BaSICS, para los pacientes con lesión cerebral traumática, hubo una pequeña disminución en la mortalidad a los
90 días con solución salina normal; sin embargo, el número total de pacientes fue pequeño (<5% del total incluido
en el estudio), por lo que existe cierta incertidumbre sobre este resultado. Los pacientes con lesión cerebral
traumática se excluyeron de PLUS porque los autores consideraron que estos pacientes deberían recibir solución
salina o una solución de tonicidad similar.
• Un metanálisis de 13 ECA (incluidos PLUS y BaSICS) no confirmó ninguna diferencia general,

aunque los autores destacaron una tendencia no significativa hacia un beneficio de las soluciones equilibradas para el riesgo
de muerte.[60]
• La evidencia anterior ha sido mixta.
• Un ensayo cruzado doble, aleatorizado por grupos, doble ciego en 2015 realizado en cuatro
UCI de Nueva Zelanda (N=2278), el ensayo 0,9% Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy (SPLIT) no
encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria, la LRA o el uso de terapia de reemplazo renal.[61]
• Sin embargo, un ensayo aleatorizado por grupos no cegado multicéntrico de EE. UU. de 2018: el isotónico
ADMINISTR Solutions and Major Adverse Renal events Trial (SMART), entre 15 802 adultos gravemente enfermos que
recibieron atención en la UCI, encontró posibles pequeños beneficios de los cristaloides equilibrados (lactato
de Ringer o Plasma-Lyte) en comparación con la solución salina normal. Los resultados a los 30 días mostraron
una reducción no significativa de la mortalidad en el grupo de cristaloides balanceados versus el grupo de
solución salina normal (10,3 % frente a 11,1 %; OR 0,90, IC del 95 %: 0,80 a 1,01) y una mayor
31
tasa de eventos renales adversos de 14,3 % versus 15,4 % respectivamente (OR 0,91, IC 95 % 0,84 a 0,99).[62]
• Una revisión Cochrane de 2019 incluyó 21 ECA (N=20 213) que evaluaron cristaloides balanceados versus solución
salina normal para la reanimación o el mantenimiento en un entorno de cuidados intensivos.[63]
• Los tres ECA más grandes de la revisión Cochrane (incluidos SMART y SPLIT) todos
examinó la reanimación con líquidos en adultos y constituyó el 94,2 % de los participantes (N=19 054).
• No hubo diferencia en la mortalidad hospitalaria (OR 0,91, IC del 95 %: 0,83 a 1,01; alta
evidencia de calidad según lo evaluado por GRADE), lesión renal aguda (OR 0,92, IC del 95%: 0,84 a 1,00;
GRADE bajo) o disfunción de sistemas orgánicos (OR 0,80, IC del 95%: 0,40 a 1,61; GRADE muy bajo).
antibióticos
Siga su protocolo local para la investigación y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis o aquellos en riesgo. Inicie
el tratamiento de inmediato. Determine la urgencia del tratamiento según la probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad,
o según su protocolo local.[32] [42]
Para los pacientes con sospecha de infección biliar, comience con antibióticos tan pronto como se sospeche la infección y antes de
realizar cualquier procedimiento.[64] No todos los pacientes requerirán antibióticos; no comience la terapia antimicrobiana a menos que
haya evidencia clara de una infección.[65]
• Siga la política local y considere hablar con colegas de microbiología/enfermedades infecciosas para
determinar la elección más adecuada. Evite el uso inadecuado de antibióticos de amplio espectro.[65]
• Considere la administración de antimicrobianos, como los principios de 'comenzar inteligentemente, luego enfocarse' de Public
Salud Inglaterra.[65]
• Preguntar sobre cualquier uso de antibióticos en los últimos 6 meses. Es más probable que el paciente albergue un
organismo resistente si tiene un historial reciente (dentro de los 6 meses) de uso de antibióticos.[64]
• Realice un historial completo de alergias a medicamentos cuando prescriba antibióticos.[64] [sesenta y cinco]
La opinión de los expertos sugiere que la terapia intravenosa empírica debe elegirse teniendo en cuenta los siguientes factores:
[64]
• Los estudios observacionales han demostrado que Escherichia coli es el organismo que con mayor frecuencia
implicado
• Los patrones de susceptibilidad local varían geográficamente y con el tiempo • La
probabilidad de resistencia del organismo también variará según si la infección fue hospitalaria o
adquirido en la comunidad, aunque puede haber organismos resistentes en la comunidad
• Los grados más graves de infección requieren antibióticos más potentes (monoterapia o combinación
terapia).
Use una terapia definitiva una vez que se notifiquen las sensibilidades a partir de especímenes de cultivo.[64]
ADMINISTRACIÓN • La terapia específica puede incluir penicilinas, cefalosporinas o fluoroquinolonas.[64]
Cambiar la terapia intravenosa a antibióticos orales cuando el paciente pueda comer. Suspender los antibióticos cuando sea seguro
hacerlo .[64] [sesenta y cinco]
La duración de la terapia debe equilibrar los beneficios (eliminación de la infección y reducción del riesgo de complicaciones)
frente a los riesgos (organismos resistentes, el costo de la terapia y la estadía prolongada en el hospital).[64]
Cirugía
A la mayoría de los pacientes se les debe ofrecer una colecistectomía. Solo los pacientes que no son aptos para la cirugía, o que
tienen complicaciones localizadas que harían peligrosa la cirugía, deben ser tratados de forma conservadora (con la opción de
una colecistectomía diferida). Estas decisiones serán tomadas por un especialista.
Evaluación prequirúrgica
Antes de la cirugía, identifique y trate cualquier comorbilidad corregible para que la cirugía no se retrase.
• Evaluar el riesgo de hemorragia y tromboembolismo venoso del paciente antes de la cirugía.[55] • Utilice una
herramienta validada. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido afirma que una herramienta de
evaluación de riesgos de uso común para pacientes quirúrgicos es la herramienta de evaluación de riesgos de tromboembolismo
venoso del Departamento de Salud.[55] • Organice un grupo y guarde y cruce. • Vuelva a evaluar el riesgo de sangrado y
tromboembolismo venoso en el punto de revisión del consultor o si
la condición clínica del paciente cambia.
Utilice una puntuación de riesgo, como el sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (ASA) para estratificar el estado de salud de un paciente antes de la cirugía.[52] [66]
Colecistectomía laparoscópica
Referir para una colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general en pacientes aptos para cirugía.[4]
• NICE establece que la cirugía debe realizarse dentro de la semana posterior al diagnóstico cuando los recursos
permitir.[4]
• Otras fuentes afirman que es preferible la cirugía dentro de las 72 horas posteriores al inicio.[27] [52] • En
pacientes con colecistitis grave, maneje la disfunción orgánica en una unidad de cuidados intensivos
antes de la cirugía.
•
Si un cirujano con experiencia en la operación de pacientes con colecistitis aguda no está disponible localmente, transfiera al
paciente a una unidad especializada.[27]
La inflamación grave de la vesícula biliar y sus alrededores aumenta la dificultad de una colecistectomía laparoscópica y la
frecuencia de complicaciones posoperatorias.[67]
• Los siguientes factores de riesgo están asociados con un tiempo quirúrgico prolongado:[67]
ADMINISTR • Engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar • Cálculos encarcelados en el cuello de la
vesícula biliar • Duración de la proteína C reactiva elevada
• Vesícula biliar no visualizada en la colangiografía preoperatoria • Temperatura
corporal
33
• Formación de abscesos
• IMC.
• Los siguientes factores de riesgo están asociados con la conversión a procedimiento abierto:[67]
• Pared de la vesícula biliar >4 a 5 mm en la ecografía preoperatoria •

Edad >60 o 65 años • Colecistitis aguda masculina (directrices de
Tokio grado II/III) • Vesícula biliar contraída en la ecografía • Cirugía
abdominal previa
• IMC
• Puntuación ASA.
ADMINISTRACIÓN
Evidencia: eficacia de la colecistectomía laparoscópica
La guía de procedimientos intervencionistas NICE sobre colecistectomía laparoscópica de incisión única (SILC)
encontró que los estudios que compararon la eficacia de SILC con la colecistectomía laparoscópica multipuerto
convencional (CMLC) tuvieron resultados mixtos según los resultados medidos. [68]
En términos de eficacia, la guía de procedimientos de intervención NICE incluyó dos revisiones

sistemáticas.
• Una revisión sistemática incluyó 25 ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de 1841
pacientes que compararon SILC con CMLC.[69]
• Un metanálisis de estos datos encontró diferencias significativas entre los grupos en seis medidas de
eficacia: dos a favor de CMLC (tiempo operatorio y la necesidad de instrumentación adicional) y
cuatro a favor de SILC (la longitud de la incisión, dolor a las 3-4 horas, dolor a las 6-8 horas y
puntuación estética). • No hubo diferencias significativas en el metanálisis sobre la conversión a
cirugía abierta, la pérdida de sangre, el tiempo de ingesta oral, la duración de la estancia, el tiempo de
regreso al trabajo o el dolor a los 12 o 24
horas.
• Tres de los ECA en esta revisión informaron sobre la calidad de vida: en uno, fue peor al mes para el
grupo SILC que para el grupo CMLC (media de 51,1 frente a 54,1 en la escala abreviada 12 [SF-12], P
= 0,03); en uno fue mejor al mes para el grupo SILC (mediana 40 vs. 35 en el SF-12, P = 0,028); y en el
tercero no hubo diferencias significativas entre los grupos a los 10 días (media 101,6 vs. 102,5 en el
índice de calidad de vida gastrointestinal, P = 0,567).[70] [71] [72]
• La otra revisión sistemática incluyó 40 estudios (16 ECA y 24 estudios comparativos no aleatorios) con un total
de 3711 pacientes, con cierta superposición de los estudios incluidos en esta revisión y la anterior.[73]
• El metanálisis de estos datos mostró diferencias significativas entre los grupos en cinco medidas de
eficacia: dos a favor de CMLC (conversiones y tiempo operatorio) y tres a favor de SILC (duración de
la incisión, duración de la estancia y puntuación estética al mes). • No hubo diferencia significativa en
términos de pérdida de sangre; uso de analgesia; hora de volver al trabajo; dolor a las 24 horas, 48
horas, 72 horas o 1 semana; o puntuación estética a los 3 o 6 meses).
ADMINISTR
35
Evidencia: Seguridad de la colecistectomía laparoscópica
NICE concluye que la evidencia actual sobre la seguridad y eficacia de la colecistectomía

laparoscópica de incisión única (SILC) es adecuada para respaldar el uso de este procedimiento, siempre que
existan los arreglos normales para el control clínico, el consentimiento y la auditoría.
En términos de seguridad, la guía de procedimientos de intervención de NICE incluyó dos revisiones

sistemáticas, una revisión no sistemática de datos de seguridad y la opinión de expertos. [68]
• Una revisión sistemática incluyó 25 ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de 1841
pacientes.[69]
• Un metanálisis de estos datos no encontró diferencias significativas en las lesiones de las vías
biliares (odds ratio [OR] 1,00, IC del 95 %: 0,165 a 6,066, P = 1,0), cálculos biliares retenidos (OR
2,15, IC del 95 %: 0,55 a 8,33, P = 0,269), o hernia incisional (OR 1,937; IC del 95%: 0,658 a 5,706,
P = 0,230).
• Uno de los estudios informó que la tasa de perforación de la vesícula biliar fue de 9/75 (12 %) con
SILC versus 6/75 (8 %) con colecistectomía laparoscópica multipuerto convencional (no se informó el
valor de P).[71]
• Otro estudio informó tasas similares de eritema (5/119 [4 %] frente a 0/81 [0 %]) y
equimosis (1/119 [1 %] frente a 0/81 [0 %]).[70]
• La otra revisión sistemática incluyó 40 estudios (16 ECA y 24 estudios comparativos no aleatorios) con un total
de 3711 pacientes.[73]
• El metanálisis de estos datos no mostró diferencias significativas entre los grupos para los
hematomas de la herida (OR 2,07, IC del 95 %: 0,90 a 4,74, P = 0,09), infecciones de la herida
(OR 1,03, IC del 95 %: 0,53 a 2,0, P = 0,92) o hernias incisionales (OR 1,67, IC del 95%: 0,65 a 4,27,
P = 0,29).
• Una revisión no sistemática de eventos adversos después de SILC (sin comparador) incluyó 38 estudios con
un total de 1180 pacientes, de los cuales 17 (1 %) informaron seroma, 2 (0,17 %) tuvieron íleo y 1 (0,08 %)
tenía insuficiencia renal.[74]
• Los expertos sugieren que otros eventos adversos teóricos (que no se sabe que se hayan informado en
la literatura) incluyen cálculos biliares retenidos, hernias incisionales o lesiones en las vísceras.[68]
ADMINISTRACIÓN
Evidencia: Momento de la colecistectomía
Los beneficios y las complicaciones varían según el momento en que se realiza la cirugía.
Un metanálisis que incluyó 15 ensayos controlados aleatorios encontró que la colecistectomía temprana
(definida como dentro de 1 semana o dentro de las 72 horas) fue similar a la colecistectomía tardía en términos de
tasas de mortalidad y complicaciones. [52]
• No hubo diferencia en la duración de la estadía en el hospital después de la cirugía, pero las estadías totales en el hospital fueron
más corto para la colecistectomía temprana.
• El costo general del tratamiento fue menor con la colecistectomía realizada dentro de las 72 horas
en comparación con la cirugía diferida.
• No hubo diferencia en la incidencia de lesión del conducto biliar, pero los autores informaron que el número total de
pacientes fue demasiado pequeño para sacar conclusiones con respecto a esta complicación.[52]
Otro metanálisis que incluyó 15 ensayos controlados aleatorios comparó la colecistectomía laparoscópica
temprana (definida como dentro de los 7, 4 o 3 días) con la colecistectomía laparoscópica tardía. [75]
• No hubo diferencias en la lesión del conducto biliar y la fuga de bilis, la tasa de infección de la herida, las
complicaciones totales, la conversión a cirugía abierta o los tiempos de operación, pero la colecistectomía
laparoscópica temprana realizada dentro de los 7 días se asoció con un tiempo de cirugía más prolongado. • Se
encontró que la colecistectomía laparoscópica temprana acorta significativamente la duración de la
estancia en el hospital.
Una comparación de la cirugía realizada dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y la cirugía realizada
dentro de las 72 horas mostró que los resultados del grupo de 24 horas no fueron superiores a los del último grupo.[76]
Una revisión sistemática de la guía NICE de 2014 sobre la enfermedad de cálculos biliares encontró seis
ensayos controlados aleatorios que compararon la colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de la semana de la
presentación aguda) con la colecistectomía laparoscópica tardía (más de cuatro semanas después de la presentación) para
personas con colecistitis aguda. [4]
• Las tasas de reingreso y la duración de la estadía fueron más bajas con la laparoscopia temprana versus tardía.
las puntuaciones de colecistectomía y calidad de vida fueron más altas.
• La colecistectomía laparoscópica temprana fue más rentable en comparación con la tardía
colecistectomía laparoscópica.
ADMINISTR
Colecistostomía percutánea
Referir para una colecistostomía percutánea a los pacientes que no son aptos para la anestesia general y la cirugía, que no
mejoran después del tratamiento con antibióticos, analgesia y reanimación con líquidos. [27]
• El objetivo es drenar líquido de la vesícula biliar infectada en pacientes con alto riesgo quirúrgico.[4]
37
• Este procedimiento podría aliviar los síntomas por completo, o al menos permitir que la condición del paciente mejore
lo suficiente como para realizar un procedimiento electivo definitivo (colecistectomía laparoscópica) más tarde, en
lugar de una situación de emergencia.[4]
• Una respuesta incompleta o deficiente a la colecistostomía dentro de las primeras 48 horas puede indicar las causas
de sepsis que no sea colecistitis, cobertura antibiótica inadecuada, posibles complicaciones (como el desalojo del tubo
de drenaje) o necrosis de la pared de la vesícula biliar.[3]
• Ofrecer colecistostomía percutánea para manejar el empiema de la vesícula biliar cuando la cirugía es
contraindicado en la presentación y el manejo conservador no tiene éxito.[4]
Evidencia: Colecistostomía percutánea
La evidencia es limitada sobre el balance de riesgos y beneficios de la colecistostomía percutánea. [77]
Las pautas NICE sugieren la colecistostomía percutánea en pacientes en quienes es más seguro evitar la anestesia
general pero la infección no se resuelve con medidas conservadoras (líquidos y antibióticos).[4]
Dos ensayos pequeños incluidos en una revisión sistemática Cochrane indican que la colecistostomía percutánea y la
colecistectomía laparoscópica temprana pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria y los costos, pero la base de
pruebas no es sólida.[77]
• La revisión encontró dos ensayos controlados aleatorios (ambos con alto riesgo de sesgo) con un total de
156 participantes.[77]
• Un ensayo con 70 participantes comparó la colecistostomía percutánea (dentro de las 8 horas posteriores a la
derivación al cirujano) seguida de una colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 96 horas cuando el
paciente mejoró) versus la colecistectomía laparoscópica diferida (8 semanas después de que los síntomas
desaparecieron).[78]
• Encontró una estancia más corta (diferencia de medias -9,90 días, IC del 95 %: -12,31 a -7,49) y costos más
bajos (diferencia de medias: -1123 dólares estadounidenses, IC del 95 %: -1336,60 a -909,40 dólares
estadounidenses) con colecistostomía percutánea seguida por colecistectomía laparoscópica precoz.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la cantidad de participantes que
necesitaron conversión a colecistectomía abierta, complicaciones o mortalidad.[78]
• El otro ensayo con 86 participantes comparó la colecistostomía percutánea (dentro de las 24 horas posteriores
a la derivación) versus el tratamiento conservador; de ser necesario, cualquiera de los dos podría ser seguido
por una colecistectomía diferida (no se indica cuántas fueron laparoscópicas o convertidas a operaciones
abiertas).[79]
• No encontró diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los números que necesitaban retrasarse.
colecistectomía laparoscópica.[79]
Manejar complicaciones
ADMINISTRACIÓN
empiema de la vesícula biliar
Ofrezca una colecistostomía percutánea para controlar el empiema de la vesícula biliar cuando la cirugía esté
contraindicada en el momento de la presentación y el tratamiento conservador no tenga éxito.[4]
• El empiema de la vesícula biliar puede resultar cuando se deja que la colecistitis progrese con estasis biliar concurrente
y obstrucción del conducto cístico.
•
Es una emergencia quirúrgica.
• El empiema de la vesícula biliar es la forma más grave de colecistitis aguda. • Reconsiderar
la colecistectomía laparoscópica para las personas que se han sometido a una colecistostomía percutánea
una vez que estén lo suficientemente bien para la cirugía.[4]
Colecistitis gangrenosa
Considere la colecistectomía laparoscópica urgente en pacientes con alto riesgo de gangrena.[3]
• La gangrena ocurre más comúnmente en el fondo debido a un suministro vascular comprometido.[3] • Tener un umbral
bajo para la conversión a colecistectomía abierta durante el procedimiento.[3]
Perforación de la vesícula biliar

La perforación puede requerir drenaje percutáneo de la colección resultante o cirugía acelerada. El tratamiento debe adaptarse a las
circunstancias individuales de cada paciente.[3]
• La perforación ocurre en el 10 % de las personas con colecistitis aguda.[3] • Esto

es a menudo cuando ha habido un retraso en buscar o recibir atención médica o en pacientes
que no responden al tratamiento conservador.[3]
• La perforación ocurre más comúnmente en el fondo.[3] • Después de
la perforación de la vesícula biliar, los pacientes pueden experimentar un alivio transitorio de sus síntomas
porque la vesícula biliar se descomprime, pero luego se desarrolla peritonitis.[3]
colangitis aguda
El riesgo de mortalidad es alto. Tratar con terapia antibiótica y reducir la presión biliar.[80]
• La colangitis aguda ocurre cuando la estenosis biliar provoca colestasis e infección biliar.[80] • La estenosis o el bloqueo
pueden deberse a causas benignas, como un cálculo en el conducto biliar o un tumor. • Esto eleva la presión dentro del
sistema biliar y elimina los microorganismos o endotoxinas
de la bilis infectada a la circulación sistémica, lo que provoca una respuesta inflamatoria sistémica.
• Consulte nuestro tema Colangitis ascendente para obtener más información.
Tratamiento de la causa subyacente

ADMINISTR
Alrededor del 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos biliares. [2] [3]
• Consulte nuestro tema Cálculos biliares para obtener más información sobre el diagnóstico y el
tratamiento. • Manejar cualquier infección desencadenante.
39
• Optimice cualquier factor que contribuya en pacientes en estado crítico, como aquellos en ayunas o que reciben
nutrición parenteral.
Gestión continua
Proporcionar analgesia simple, como paracetamol o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo, para el dolor
posoperatorio; suele ser mínimo.
Aconseje a los pacientes que no necesitan evitar ningún alimento o bebida en particular después de que les hayan extirpado
la vesícula biliar o los cálculos biliares, pero que busquen más consejos de su médico de cabecera si comer o beber provoca
el desarrollo de nuevos síntomas.[4]
Pregunte si tiene náuseas, vómitos y dolor abdominal. Revise la herida en busca de eritema, secreción o dolor.
• En una encuesta de pacientes seguida por un cuestionario telefónico semanal durante 6 semanas después
colecistectomía laparoscópica, el 22 % informó que las náuseas y los vómitos continuaron después del alta
hospitalaria, el 11 % dijo que el dolor posoperatorio no se controló con analgesia recetada después del alta
hospitalaria y el 70 % informó síntomas relacionados con la herida, como secreción.[81]
Continúe evaluando signos de ictericia.
Póngase en contacto con colegas de la comunidad para ofrecer un paquete de atención posterior al alta.
ADMINISTRACIÓN
Descripción general del algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre nombres y marcas de medicamentos, formularios de
medicamentos o ubicaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para grupos de pacientes: consulte el descargo de responsabilidad
Agudo ( resumen )
disfunción orgánica asociada

(grave; directriz de Tokio grado III)
1º ingreso en cuidados intensivos
más analgesia
considere la reanimación con líquidos
considerar la terapia con antibióticos
considerar la colecistostomía percutánea
considerar la colecistectomía diferida
más manejo postoperatorio
sin disfunción orgánica asociada

(leve o moderada; guía de Tokio
grado I o II)
1º analgesia
más colecistectomía laparoscópica temprana

o colecistostomía percutánea
ADMINISTR
41
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre nombres y marcas de medicamentos, formularios de
medicamentos o ubicaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para grupos de pacientes: consulte el descargo de responsabilidad
Agudo
disfunción orgánica asociada

(grave; directriz de Tokio grado III)
1º ingreso en cuidados intensivos
» En pacientes con colecistitis

aguda grave (grado III según la guía de Tokio;
consulte Evaluación de la gravedad en
Recomendaciones para el diagnóstico para obtener
orientación sobre cómo definir el grado de colecistitis):[52]
• Transferir al paciente a la unidad de

cuidados intensivos para monitorear
y tratar la disfunción orgánica. •
Determinar el grado de órgano
disfunción e intentar normalizar la función
a través del soporte de órganos. •
Considere el drenaje biliar urgente/temprano si
no es posible controlar la inflamación de la
vesícula biliar.
más analgesia
Tratamiento recomendado para TODOS los pacientes en un
grupo de pacientes seleccionado
Opciones primarias
» paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada

4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000
mg/día; 15 mg/kg (máximo 1000 mg/dosis) por
vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea
necesario, máximo 4000 mg/día
» diclofenaco potásico: 75-150 mg/día por vía oral

(liberación inmediata) administrado en 2-3 dosis
divididas cuando sea necesario
» diclofenaco sódico: 75-150 mg/día administrados por

vía rectal en dosis divididas cuando sea necesario; 75
mg por vía intramuscular una o dos veces al día cuando
sea necesario durante un máximo de 2 días
ADMINISTRACIÓN
Agudo
» indometacina: 50-200 mg/día por vía oral
(liberación inmediata) administrados en 2-3 dosis
divididas cuando sea necesario; 100 mg por vía rectal dos
veces al día cuando sea necesario
Opciones secundarias
» sulfato de morfina: 5-10 mg por vía oral

(liberación inmediata)/subcutánea/intravenosa/
intramuscular cada 4 horas inicialmente, ajuste la dosis
según la respuesta
» El dolor es el síntoma predominante. Asegúrese de que se trate

con prontitud y eficacia.[52]
• La falta de control del dolor puede comprometer
respiración y contribuyen a la
inestabilidad hemodinámica. • Utilice
una puntuación del dolor para monitorear la respuesta a la
analgesia y ajuste la dosis y/o el tipo de medicamento
analgésico de acuerdo con los protocolos locales de
manejo del dolor.
» Utilice inicialmente paracetamol o un fármaco

antiinflamatorio no esteroideo , como diclofenaco o
indometacina .[27] [56] Pase a la analgesia opioide (p. ej., morfina)
si es necesario.[10]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en un

» Evalúe el estado de los líquidos y resucite con líquidos

intravenosos según corresponda.
• Administrar líquidos por vía intravenosa, si es necesario,
a todos los pacientes que no pueden tolerar la administración oral
consumo.
• Administre líquidos intravenosos según la evaluación

del estado de líquidos.[57] • Utilice una solución
salina normal o cristaloide equilibrada al 0,9 %
inicialmente.
• Evidencia de manera crítica

pacientes enfermos en general (no
específicamente solo las personas con
colecistitis aguda) sugiere que no hay
ADMINISTR diferencia en el beneficio entre la solución

salina normal y un cristaloide equilibrado (como
la solución de Hartmann [también conocida
como lactato de Ringer] o Plasma-Lyte®) y,
por lo tanto, cualquiera de las dos opciones de
líquido es razonable.[58] [59] #Comprobar
43
Agudo
protocolos locales para
recomendaciones específicas sobre la elección de fluidos.
• Adapte el líquido intravenoso al
estado del paciente y electrolitos.
• Controle periódicamente a los pacientes que reciben

líquidos por vía intravenosa.[57]
• El seguimiento clínico debe incluir

Estado actual y tendencias en:
• Puntaje Nacional de Alerta Temprana

(NOTICIAS2)
• Peso.
• Las investigaciones de laboratorio deben

incluir el estado actual y las tendencias en
• Urea
• Creatinina
• Electrolitos.
» Trate la causa subyacente lo antes posible.

Considere los protocolos locales pero, en general,
derive a los pacientes con shock a un médico experimentado.
Vea nuestro tema Choque.
Consejo práctico
Tenga en cuenta que grandes volúmenes de

solución salina normal como único líquido para la
reanimación pueden provocar acidosis hiperclorémica.
También tenga en cuenta que el uso de líquidos que
contienen lactato en un paciente con alteración del
metabolismo hepático puede conducir a un nivel de
lactato falsamente elevado, por lo que los resultados deben
interpretarse con otros marcadores del estado del volumen.
Evidencia: Elección del fluido
La evidencia de dos grandes ensayos controlados

aleatorios (ECA) sugiere que no hay diferencia
ADMINISTRACIÓN
entre la solución salina normal y un cristaloide
balanceado en la mortalidad a los 90 días y, por lo
tanto, cualquiera de las opciones es una
Agudo
elección razonable para la reanimación de pacientes
críticamente enfermos.
Ha habido un amplio debate sobre la elección

entre solución salina normal (un cristaloide
desequilibrado) frente a un cristaloide
equilibrado (como la solución de Hartmann
[también conocida como lactato de Ringer] o
Plasma-Lyte).
La evidencia de pacientes críticamente enfermos
no apunta a ningún beneficio del uso de un
cristaloide balanceado en lugar de una solución
salina normal. La práctica clínica varía ampliamente,
por lo que debe consultar los protocolos locales.
• En 2021 a 2022 dos grandes dobles

Se publicaron ECA ciegos que evaluaron la
reanimación con líquidos intravenosos en
pacientes de la UCI con una solución cristaloide
balanceada (Plasma-Lyte) versus solución salina
normal. El ensayo Plasma-Lyte 148 versus
Saline (PLUS) (53 unidades de cuidados
intensivos [UCI] en Australia y Nueva Zelanda;
N= 5037) y el ensayo Balanced Solutions in
Intensive Care Study (BaSICS) (75 UCI en
Brasil; N=11,052 ), se publicó en 2021.[58] [59]
• En el estudio PLUS, el 45,2 % de

los pacientes ingresaron en la
UCI directamente de la cirugía
(emergencia o electiva), el 42,3 % tenían
sepsis y el 79,0 % recibían ventilación
mecánica
en el momento de la aleatorización.
• En BÁSICOS casi la mitad de los
pacientes (48,4%) ingresaron en UCI

después de cirugía electiva y
alrededor del 68% tenía algún tipo de
reanimación con líquidos antes de ser

aleatorizado
• Ambos no encontraron diferencia en
Mortalidad a los 90 días en general

o en subgrupos preespecificados
ADMINISTR para pacientes con lesión renal aguda
(IRA), sepsis o poscirugía.
Tampoco encontraron diferencia en
el riesgo de LRA.
• En BASICS, para pacientes con

lesión cerebral traumática, hay
45
Agudo
hubo una pequeña disminución en la
mortalidad a los 90 días con solución salina
normal; sin embargo, el número total de
pacientes fue pequeño (<5 % del total
incluido en el estudio), por lo que existe
cierta incertidumbre al respecto.

resultado. pacientes con traumática
lesión cerebral fueron excluidos de

ADEMÁS, ya que los autores sintieron que estos
los pacientes deben recibir

solución salina o una solución similar
tonicidad
• Un metanálisis de 13 ECA (incluidos PLUS

y BaSICS) no confirmó ninguna diferencia
general, aunque los autores destacaron una
tendencia no significativa hacia un beneficio
de las soluciones balanceadas para el riesgo
de muerte.[60] • La evidencia anterior ha sido mixta.
• Un ensayo de 2015 doble ciego, aleatorizado

por grupos, cruzado doble realizado en
cuatro UCI en Nueva Zelanda (N=2278), el
ensayo 0.9% Saline vs Plasma-Lyte for
ICU fluid Therapy (SPLIT), no encontró
diferencias en la terapia de fluidos en el
hospital. mortalidad, LRA o uso de terapia
de reemplazo renal.[61] • Sin embargo, un
2018 EE. UU.
El ensayo multicéntrico, no ciego,

aleatorizado por grupos, el Ensayo de
soluciones isotónicas y eventos renales
adversos mayores (SMART, por sus
siglas en inglés), entre 15 802 adultos
gravemente enfermos que recibieron
atención en la UCI, encontró posibles
pequeños beneficios de los cristaloides
equilibrados (lactato de Ringer o Plasma-Lyte)
en comparación con la solución salina normal.
Los resultados a los 30 días mostraron una
reducción no significativa de la mortalidad en
el grupo de cristaloides balanceados versus
el grupo de solución salina normal (10,3 %
versus 11,1 %; OR 0,90; IC del 95 %: 0,80 a
1,01) y una tasa de eventos renales adversos
mayores de 14,3 % versus 15,4 %
respectivamente (OR 0,91, IC 95 % 0,84 a
ADMINISTRACIÓN 0,99).[62]
Agudo
• Una revisión Cochrane de 2019 incluyó 21 ECA
(N=20 213) que evaluaron cristaloides balanceados
versus solución salina normal para la reanimación
o el mantenimiento en un entorno de cuidados
intensivos.[63]
• Los tres ECA más grandes en el
revisión Cochrane (incluyendo
SMART y SPLIT) todos

examinó la reanimación con líquidos en
adultos y constituían el 94,2% de los
participantes (N=19.054).
• No hubo diferencia en la
mortalidad hospitalaria (OR 0,91, IC
del 95 %: 0,83 a 1,01; evidencia de
alta calidad según lo evaluado por
GRADE), lesión renal aguda (OR 0,92,
IC del 95 %: 0,84 a 1,00; GRADE bajo) o
disfunción del sistema orgánico (OR 0,80,
95 % IC 0,40 a 1,61; GRADO muy bajo).

» Siga su protocolo local para la investigación y el

tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis
o aquellos en riesgo. Inicie el tratamiento de inmediato.
Determine la urgencia del tratamiento según la probabilidad
de infección y la gravedad de la enfermedad, o según su
protocolo local.[32] [42]
» Para los pacientes con sospecha de infección biliar,

comience con antibióticos tan pronto como se sospeche la
infección y antes de realizar cualquier procedimiento.[64]
No todos los pacientes requerirán antibióticos; no comience
la terapia antimicrobiana a menos que haya evidencia clara de
una infección.[65]
• Siga la política local y considere

discutir con colegas de microbiología/enfermedades
infecciosas para determinar la opción más adecuada.
ADMINISTR Evite el uso inadecuado de antibióticos de amplio

espectro.[65] • Considere la administración de
antimicrobianos, como los principios de 'comenzar
inteligentemente, luego enfocarse' de Public Health
England.[65] • Preguntar sobre cualquier uso de
antibióticos en los últimos 6 meses. Es más probable que
el paciente albergue un organismo resistente si
47
Agudo
tienen un historial reciente (dentro de los 6 meses) de uso
de antibióticos .[64] • Realice un historial completo de
alergias a medicamentos cuando prescriba antibióticos.[64]
[sesenta y cinco]
» La opinión de los expertos sugiere que la terapia

intravenosa empírica debe elegirse teniendo en cuenta los
siguientes factores:[64]
• Los estudios observacionales han demostrado que

Escherichia coli es el organismo implicado con mayor
frecuencia • Los patrones de susceptibilidad local varían
geográficamente y con el tiempo
• La probabilidad de resistencia del
el organismo también variará dependiendo de si la
infección fue adquirida en el hospital o en la
comunidad, aunque puede haber organismos resistentes
en la comunidad • Los grados más severos de infección
requieren antibióticos más potentes (monoterapia o terapia
combinada).
» Use una terapia definitiva una vez que se notifiquen las

sensibilidades a partir de especímenes de cultivo.[64]
• La terapia específica puede incluir penicilinas,

cefalosporinas o fluoroquinolonas.[64]
» Cambiar la terapia intravenosa a antibióticos orales cuando el

paciente pueda comer. Suspender los antibióticos cuando sea
seguro hacerlo .[64] [sesenta y cinco]
» La duración de la terapia debe equilibrar los beneficios

(eliminación de la infección y reducción del riesgo de
complicaciones) frente a los riesgos (organismos resistentes, el
costo de la terapia y la duración prolongada de la estadía en el
hospital).[64]
considerar la colecistostomía percutánea

» Derivar para una colecistostomía

percutánea a los pacientes que no son aptos para la anestesia
general y la cirugía, que no mejoran después del tratamiento
con analgesia, reanimación con líquidos y antibióticos. [27]
• El objetivo es drenar líquido de la vesícula biliar infectada

en pacientes con alto riesgo quirúrgico.[4] • Este
ADMINISTRACIÓN
procedimiento podría aliviar los síntomas por completo,
o al menos permitir que la
Agudo
la condición del paciente mejore lo suficiente
como para realizar un procedimiento electivo
definitivo (colecistectomía laparoscópica) más
tarde, en lugar de una situación de emergencia.
[4] • Una respuesta incompleta o pobre a
la colecistostomía dentro de las primeras 48

horas puede indicar causas de sepsis distintas
a la colecistitis, cobertura antibiótica inadecuada,
posibles complicaciones (como el desprendimiento
del tubo de drenaje) o necrosis de la pared de la
vesícula biliar.[3] • Ofrezca una colecistostomía
percutánea para controlar el empiema de la
vesícula biliar cuando la cirugía esté
contraindicada en el momento de la
presentación y el tratamiento conservador no
tenga éxito.[4]
Evidencia: Colecistostomía
percutánea
La evidencia es limitada sobre el balance de

riesgos y beneficios de la colecistostomía
percutánea. [77]
Las pautas del Instituto Nacional para la

Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido
sugieren la colecistostomía percutánea en pacientes
en quienes es más seguro evitar la anestesia general
pero la infección no se resuelve con medidas
conservadoras (líquidos y antibióticos).[4]
Dos ensayos pequeños incluidos en una

revisión sistemática Cochrane indican que la
colecistostomía percutánea y la colecistectomía
laparoscópica temprana pueden reducir la duración
de la estancia hospitalaria y los costos, pero la base
de pruebas no es sólida.[77]
• La revisión encontró dos ensayos

controlados aleatorios (ambos con alto
riesgo de sesgo) con un total de 156
participantes.[77] • Un ensayo con 70
participantes comparó la colecistostomía
percutánea (dentro de las 8 horas
posteriores a la derivación al cirujano)
seguida de una colecistectomía
laparoscópica temprana (dentro de las 96
horas cuando el paciente mejoró) versus
ADMINISTR la colecistectomía laparoscópica diferida (8

semanas después de que los síntomas
• Encontró una estadía más

corta (diferencia de medias
-9,90 días, IC del 95%: -12,31
a -7,49) y costos más bajos
49
Agudo
(diferencia de medias -1123
dólares estadounidenses, IC del
95%: -1336,60 a -909,40 dólares
estadounidenses) con colecistostomía
percutánea seguida de colecistectomía
laparoscópica temprana. No hubo
diferencias significativas entre los
grupos en cuanto a la cantidad de
participantes que necesitaron
conversión a colecistectomía abierta,
complicaciones o mortalidad.[78]
• El otro ensayo con 86 participantes

comparó la colecistostomía percutánea
(dentro de las 24 horas posteriores a la
derivación) versus el tratamiento conservador;
de ser necesario, cualquiera de los dos podría
ser seguido por una colecistectomía diferida (no
se indica cuántas fueron laparoscópicas o
convertidas a operaciones abiertas).[79]
• No encontró
diferencia entre los grupos
en el número de personas
que necesitaron colecistectomía
laparoscópica diferida.[79]
considerar la colecistectomía diferida

» Reconsidere una colecistectomía cuando el

paciente esté lo suficientemente bien para el
más procedimiento. manejo postoperatorio

» Proporcionar analgesia simple, como

paracetamol o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo,
para el dolor posoperatorio; suele ser mínimo.
» Pregunte si tiene náuseas, vómitos y dolor

abdominal. Revise la herida en busca de eritema,
secreción o dolor.
• En una encuesta de pacientes seguidos por un

cuestionario telefónico semanal durante 6
semanas después de la colecistectomía
laparoscópica, el 22 % informó que las náuseas y
ADMINISTRACIÓN
los vómitos continuaron después del alta hospitalaria,
el 11 % dijo que el dolor posoperatorio no se controló
con la analgesia prescrita después del hospital.
Agudo
secreción, y el 70 % notificó síntomas
relacionados con la herida, como secreción.[81]
» Continúe evaluando signos de ictericia.
» Plan de alta. Aconseje a los pacientes que no

necesitan evitar ningún alimento o bebida en particular
después de que les hayan extirpado la vesícula biliar o los
cálculos biliares, pero que busquen más consejos de su
médico de cabecera si comer o beber provoca el desarrollo
de nuevos síntomas.[4] Póngase en contacto con colegas
de la comunidad para ofrecer un paquete de atención
posterior al alta.
sin disfunción orgánica asociada

(leve o moderada; guía de Tokio grado
I o II)
1º analgesia
Opciones primarias
» paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada

4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000
mg/día; 15 mg/kg (máximo 1000 mg/dosis) por
vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea
necesario, máximo 4000 mg/día
» diclofenaco potásico: 75-150 mg/día por vía oral

(liberación inmediata) administrado en 2-3 dosis
divididas cuando sea necesario
» diclofenaco sódico: 75-150 mg/día administrados por

vía rectal en dosis divididas cuando sea necesario; 75
mg por vía intramuscular una o dos veces al día cuando
sea necesario durante un máximo de 2 días
» indometacina: 50-200 mg/día por vía oral

(liberación inmediata) administrados en 2-3 dosis
divididas cuando sea necesario; 100 mg por vía rectal dos
veces al día cuando sea necesario
Opciones secundarias
ADMINISTR » sulfato de morfina: 5-10 mg por

vía oral (liberación inmediata)/
subcutánea/intravenosa/intramuscular cada
4 horas inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta
» El dolor es el síntoma predominante. Asegúrese de

que se trate con prontitud y eficacia.[52]
51
Agudo
• La falta de control del dolor puede comprometer
respiración y contribuyen a la
inestabilidad hemodinámica. • Utilice
una puntuación del dolor para monitorear la respuesta a la
analgesia y ajuste la dosis y/o el tipo de medicamento
analgésico de acuerdo con los protocolos locales de manejo
del dolor.
» Utilice inicialmente paracetamol o un fármaco antiinflamatorio

no esteroideo , como diclofenaco o indometacina .[27] [56] Pase
a la analgesia opioide (p. ej., morfina) si es necesario.[10]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en un grupo

de pacientes seleccionado
» Evalúe el estado de los líquidos y resucite con líquidos
intravenosos según corresponda.
• Administrar líquidos por vía intravenosa, si es necesario,
a todos los pacientes que no pueden tolerar la administración oral
consumo.
• Administre líquidos intravenosos según la evaluación
del estado de líquidos.[57] • Utilice una solución salina

normal o cristaloide equilibrada al 0,9 % inicialmente.
• Evidencia de manera crítica

pacientes enfermos en general (no
específicamente solo las personas con
colecistitis aguda) sugiere que no hay diferencia
en el beneficio entre la solución salina normal y
un cristaloide equilibrado (como la solución de
Hartmann [también conocida como lactato de

Ringer] o Plasma Lyte®) y, por lo tanto,
cualquiera de las dos opciones de líquido es
razonable.[58] [59]
Consulte los protocolos locales para obtener

recomendaciones específicas sobre la elección de líquidos.
• Adapte el líquido intravenoso al
estado del paciente y electrolitos.
• Controle periódicamente a los pacientes que reciben

líquidos por vía intravenosa.[57]
• El seguimiento clínico debe incluir
ADMINISTRACIÓN
Estado actual y tendencias en:
Agudo
• Puntaje Nacional de Alerta Temprana
(NOTICIAS2)
• Peso.
• Las investigaciones de laboratorio deben

incluir el estado actual y las tendencias en:
• Urea
• Creatinina
• Electrolitos.
» Trate la causa subyacente lo antes posible.

Considere los protocolos locales pero, en general,
derive a los pacientes con shock a un médico experimentado.
Vea nuestro tema Choque.
Consejo práctico
Tenga en cuenta que grandes volúmenes de

solución salina normal como único líquido para la
reanimación pueden provocar acidosis hiperclorémica.
También tenga en cuenta que el uso de líquidos que
contienen lactato en un paciente con alteración del
metabolismo hepático puede conducir a un nivel de
lactato falsamente elevado, por lo que los resultados deben
interpretarse con otros marcadores del estado del volumen.
Evidencia: Elección de fluidos
La evidencia de dos grandes ensayos

controlados aleatorios (ECA) sugiere que no hay
diferencia entre la solución salina normal y un
cristaloide balanceado en la mortalidad a los 90 días
y, por lo tanto, cualquiera de las opciones es una
opción razonable para la reanimación de pacientes en
estado crítico.
Ha habido un amplio debate sobre la elección

entre solución salina normal (un cristaloide
desequilibrado) frente a un cristaloide
ADMINISTR equilibrado (como la solución de Hartmann

[también conocida como lactato de Ringer] o
Plasma-Lyte).
La evidencia de pacientes críticamente enfermos
no apunta a ningún beneficio del uso de un
cristaloide balanceado en lugar de una solución
salina normal. La práctica clínica varía
53
Agudo
ampliamente, por lo que debe consultar los
protocolos locales.
• En 2021 a 2022 dos grandes dobles

Se publicaron ECA ciegos que evaluaron la
reanimación con líquidos intravenosos en
pacientes de la UCI con una solución cristaloide
balanceada (Plasma-Lyte) versus solución salina
normal. El ensayo Plasma-Lyte 148 versus
Saline (PLUS) (53 unidades de cuidados
intensivos [UCI] en Australia y Nueva Zelanda;
N=5037) y el ensayo Balanced Solutions in
Intensive Care Study (BaSICS) (75 UCI en
Brasil; N=11,052 ), se publicó en 2021.[58] [59]
• En el estudio PLUS, el 45,2 % de

los pacientes ingresaron en la
UCI directamente de la cirugía
(emergencia o electiva), el 42,3 % tenían
sepsis y el 79,0 % recibían ventilación
mecánica
en el momento de la aleatorización.
• En BÁSICOS casi la mitad de los
pacientes (48,4%) ingresaron en UCI

después de cirugía electiva y
alrededor del 68% tenía algún tipo de
reanimación con líquidos antes de ser

aleatorizado
• Ambos no encontraron diferencia en
Mortalidad a los 90 días en general

o en subgrupos preespecificados
para pacientes con lesión renal aguda
(IRA), sepsis o poscirugía.
Tampoco encontraron diferencia en
el riesgo de LRA.
• En BaSICS, para los pacientes con

lesión cerebral traumática, hubo
una pequeña disminución en la mortalidad
a los 90 días con solución salina normal;
sin embargo, el número total de
pacientes fue pequeño (<5 % del total

incluido en el estudio), por lo que existe
cierta incertidumbre al respecto.
resultado. pacientes con traumática
ADMINISTRACIÓN lesión cerebral fueron excluidos de

ADEMÁS, ya que los autores sintieron que estos
los pacientes deben recibir
Agudo
solución salina o una solución similar
tonicidad
• Un metanálisis de 13 ECA (incluidos PLUS

y BaSICS) no confirmó ninguna diferencia
general, aunque los autores destacaron una
tendencia no significativa hacia un beneficio
de las soluciones balanceadas para el riesgo
de muerte.[60] • La evidencia anterior ha sido mixta.
• Un ensayo de 2015 doble ciego, aleatorizado

por grupos, cruzado doble realizado en
cuatro UCI en Nueva Zelanda (N=2278), el
ensayo 0.9% Saline vs Plasma-Lyte for
ICU fluid Therapy (SPLIT), no encontró
diferencias en la terapia de fluidos en el
hospital. mortalidad, LRA o uso de terapia
de reemplazo renal.[61] • Sin embargo, un
2018 EE. UU.
El ensayo multicéntrico, no ciego,

aleatorizado por grupos, el Ensayo de
soluciones isotónicas y eventos renales
adversos mayores (SMART, por sus
siglas en inglés), entre 15 802 adultos
gravemente enfermos que recibieron
atención en la UCI, encontró posibles
pequeños beneficios de los cristaloides
equilibrados (lactato de Ringer o Plasma-Lyte)
en comparación con la solución salina normal.
Los resultados a los 30 días mostraron una
reducción no significativa de la mortalidad en
el grupo de cristaloides balanceados versus
el grupo de solución salina normal (10,3 %
versus 11,1 %; OR 0,90; IC del 95 %: 0,80 a
1,01) y una tasa de eventos renales adversos
mayores de 14,3 % versus 15,4 %
respectivamente (OR 0,91, IC 95 % 0,84 a
0,99).[62]
• Una revisión Cochrane de 2019 incluyó 21 ECA

(N=20 213) que evaluaron cristaloides balanceados
versus solución salina normal para la reanimación
o el mantenimiento en un entorno de cuidados
intensivos.[63]
ADMINISTR • Los tres ECA más grandes en el
revisión Cochrane (incluyendo
SMART y SPLIT) todos

examinó la reanimación con líquidos en
55
Agudo
adultos y constituían el 94,2% de
los participantes (N=19.054).
mortalidad hospitalaria (OR 0,91,

IC del 95 %: 0,83 a 1,01; evidencia
de alta calidad según lo evaluado
por GRADE), lesión renal aguda (OR
0,92, IC del 95 %: 0,84 a 1,00; GRADE
bajo) o disfunción del sistema orgánico
(OR 0,80, 95 % IC 0,40 a 1,61;
GRADO muy bajo).

» Siga su protocolo local para la investigación y el

tratamiento de todos los pacientes con sospecha de
sepsis o aquellos en riesgo. Inicie el tratamiento de inmediato.
Determine la urgencia del tratamiento según la
probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad,
o según su protocolo local.[32] [42]
» Para los pacientes con sospecha de infección biliar,

comience con antibióticos tan pronto como se sospeche la
infección y antes de realizar cualquier procedimiento.[64] No
todos los pacientes requerirán antibióticos; no comience la
terapia antimicrobiana a menos que haya evidencia clara de
una infección.[65]
• Siga la política local y considere

discutir con colegas de microbiología/
enfermedades infecciosas para determinar la
opción más adecuada. Evite el uso inadecuado de
antibióticos de amplio espectro.[65] • Considere la
administración de antimicrobianos, como los principios
de 'comenzar inteligentemente, luego enfocarse'
de Public Health England.[65] • Preguntar sobre
cualquier uso de antibióticos en los últimos 6 meses.
Es más probable que el paciente albergue un
organismo resistente si tiene un historial reciente
(dentro de los 6 meses) de uso de antibióticos.[64]
• Realice un historial completo de alergias a
medicamentos cuando prescriba antibióticos.[64]
[sesenta y cinco]
» La opinión de los expertos sugiere que la

terapia intravenosa empírica debe elegirse teniendo en
ADMINISTRACIÓN
cuenta los siguientes factores:[64]
Agudo
• Los estudios observacionales han demostrado que
Escherichia coli es el organismo implicado con más
frecuencia • Los patrones de susceptibilidad locales
varían geográficamente y con el tiempo
• La probabilidad de resistencia del
el organismo también variará dependiendo de si

la infección fue adquirida en el hospital o en la
comunidad, aunque puede haber organismos
resistentes en la comunidad • Los grados más severos
de infección requieren antibióticos más potentes
(monoterapia o terapia combinada).
» Use una terapia definitiva una vez que se notifiquen las

sensibilidades a partir de especímenes de cultivo.[64]
• La terapia específica puede incluir penicilinas,

cefalosporinas o fluoroquinolonas.[64]
» Cambiar la terapia intravenosa a antibióticos orales cuando

el paciente pueda comer. Suspender los antibióticos cuando
sea seguro hacerlo .[64] [sesenta y cinco]
» La duración de la terapia debe equilibrar los beneficios

(eliminación de la infección y reducción del riesgo de
complicaciones) frente a los riesgos (organismos resistentes,
el costo de la terapia y la duración prolongada de la estadía en
el hospital).[64] colecistectomía laparoscópica temprana o
más colecistostomía percutánea

» La elección entre una colecistectomía laparoscópica

temprana o una colecistostomía percutánea se basa en
si el paciente es apto para la cirugía.
» Derivar para una colecistectomía

laparoscópica bajo anestesia general en pacientes aptos para
cirugía.[4]
• El Instituto Nacional de Salud del Reino Unido

and Care Excellence (NICE) establece que la
cirugía debe realizarse dentro de la semana
ADMINISTR posterior al diagnóstico cuando los recursos lo

permitan.[4] • Otras fuentes afirman que es
preferible la cirugía dentro de las 72 horas
posteriores al inicio.[27] [52]
• En pacientes con colecistitis grave, maneje la

disfunción orgánica en una unidad de cuidados
intensivos antes de la cirugía.
57
Agudo
• Si un cirujano con experiencia en la operación de
pacientes con colecistitis aguda no está disponible
localmente, transfiera al paciente a una unidad
especializada.[27]
» La inflamación grave de la vesícula biliar y sus alrededores

aumenta la dificultad de una colecistectomía laparoscópica
y la frecuencia de complicaciones posoperatorias.[67]
» Los siguientes factores de riesgo están asociados con un

tiempo quirúrgico prolongado:[67]
• Engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar • Piedras encarceladas en la vesícula biliar

cuello
• Duración de la PCR elevada
• Vesícula biliar no visualizada en la
colangiografía preoperatoria •
Temperatura corporal
• Formación de abscesos
• IMC.
» Los siguientes factores de riesgo están asociados con la

conversión a procedimiento abierto:[67]
• Pared de la vesícula biliar >4 a 5 mm en
ultrasonido preoperatorio
• Edad >60 o 65 años

• Masculino
• Colecistitis aguda (grado II/III de las directrices de
Tokio) • Vesícula biliar contraída en la ecografía
• Cirugía abdominal previa
• IMC
• Puntuación de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (ASA).
Evidencia: eficacia de la colecistectomía

laparoscópica
La guía de procedimientos intervencionistas

NICE sobre colecistectomía laparoscópica de incisión
única (SILC) encontró que los estudios que compararon
la eficacia de SILC con la colecistectomía laparoscópica
multipuerto convencional (CMLC) tuvieron resultados
mixtos según los resultados medidos. [68]
ADMINISTRACIÓN
Agudo
En términos de eficacia, la guía de
procedimientos de intervención NICE incluyó
dos revisiones sistemáticas.
• Una revisión sistemática incluyó 25 ensayos

controlados aleatorios (ECA) con un total
de 1841 pacientes que compararon SILC
con CMLC.[69]
• Un metanálisis de estos datos

encontró diferencias significativas
entre los grupos en seis medidas
de eficacia: dos a favor de CMLC
(operación
tiempo y la necesidad de más
instrumentación) y cuatro a
favor de SILC (la longitud de la
incisión, el dolor a las 3-4 horas, el
dolor a las 6-8 horas y la puntuación
estética). • No hubo
diferencia en el metanálisis sobre

conversión a cirugía abierta, pérdida
de sangre, tiempo hasta la ingesta oral,
tiempo de estancia, tiempo de
regreso al trabajo, o dolor a las 12 o
24 horas. • Tres de los ECA en esta
revisión informaron sobre la calidad de
vida: en uno, fue peor al mes para el
grupo SILC que para el grupo CMLC
(media de 51,1 frente a 54,1 en la
escala abreviada 12 [SF-12], P = 0,03);
en uno fue mejor al mes para el grupo
SILC (mediana 40 vs. 35 en el SF-12,
P = 0,028); y en el tercero, no hubo
diferencias significativas entre los
grupos a los 10 días (media de 101,6
frente a 102,5 en el índice de calidad
de vida gastrointestinal, P = 0,567).[70]
[71] [72]
• La otra revisión sistemática incluyó 40 estudios

(16 ECA y 24 estudios comparativos no
ADMINISTR aleatorizados) con un total de 3711 pacientes,

con cierta superposición de los estudios
incluidos en esta revisión y la anterior.[73]
• Metanálisis de estos datos

mostraron diferencias significativas
59
Agudo
entre los grupos en cinco
medidas de eficacia: dos a favor de
CMLC (conversiones y tiempo
operatorio) y tres a favor de SILC
(duración de la incisión, duración de
la estancia y puntuación estética al
mes).
• No hubo diferencia
significativa en términos de pérdida de sangre;
uso de analgesia; hora de volver
al trabajo; dolor a las 24 horas,
48 horas, 72 horas o 1 semana;
o puntuación de cosmética en 3 o 6
meses).
Evidencia: Seguridad de la colecistectomía

laparoscópica
NICE concluye que la evidencia actual

sobre la seguridad y eficacia de la
colecistectomía laparoscópica de incisión
única (SILC) es adecuada para respaldar el
uso de este procedimiento, siempre que
existan los arreglos normales para el control
clínico, el consentimiento y la auditoría.
En términos de seguridad, la
guía de procedimientos de intervención de
NICE incluyó dos revisiones sistemáticas, una
revisión no sistemática de datos de seguridad
y la opinión de expertos. [68]
• Una revisión sistemática incluyó 25

ensayos controlados aleatorios (ECA)
con un total de 1841 pacientes.[69]
• Un metanálisis de estos datos

no encontró diferencias significativas en las
lesiones de las vías biliares (odds ratio [OR]

1,00, IC del 95 %: 0,165 a 6,066, P
= 1,0), cálculos biliares retenidos
(OR 2,15, IC del 95 %: 0,55 a 8,33,
P = 0,269) o hernia incisional (OR
1,937; IC del 95 %: 0,658 a 5,706, P
= 0,230) . • Uno de los estudios
informó que la tasa de perforación de
ADMINISTRACIÓN
la vesícula biliar fue de 9/75 (12 %)

con SILC versus 6/75 (8 %)
Agudo
con colecistectomía
laparoscópica multipuerto
convencional (no se informó el
valor de P).[71] • Otro estudio notificó
tasas similares de eritema (5/119
[4 %] frente a 0/81 [0 %]) y
equimosis (1/119 [1 %] frente a 0/81 [0 %]).[70]
• La otra revisión sistemática incluyó 40

estudios (16 ECA y 24 estudios
comparativos no aleatorios) con un total
de 3711 pacientes.[73]
• Metanálisis de estos datos

no mostró diferencias significativas
entre los grupos para los hematomas
de la herida (OR 2,07, IC del 95 %:
0,90 a 4,74, P = 0,09), infecciones
de la herida (OR 1,03, IC del 95 %:
0,53 a 2,0, P = 0,92) o hernias
incisionales (OR 1,67). , IC del 95%:
0,65 a 4,27, P = 0,29).
• Una revisión no sistemática de efectos adversos

los eventos después de SILC (sin
comparador) incluyeron 38 estudios con un
total de 1180 pacientes, de los cuales 17 (1
%) informaron seroma, 2 (0,17 %) tuvieron
íleo y 1 (0,08 %) insuficiencia renal.[74] •
Los expertos sugieren que otros eventos
adversos teóricos (que no se sabe que se
hayan informado en la literatura) incluyen
cálculos biliares retenidos, hernias
incisionales o lesiones en las vísceras.[68]
Evidencia: Momento de la colecistectomía
Los beneficios y las complicaciones

varían según el momento en que se realiza la cirugía.
Un metanálisis que incluyó 15

ensayos controlados aleatorios encontró que la
colecistectomía temprana (definida como dentro
de 1 semana o dentro de las 72 horas) fue similar
a la colecistectomía tardía en términos de tasas
ADMINISTR de mortalidad y complicaciones. [52]
• No hubo diferencia en la duración de la estancia
hospitalaria después de la cirugía, pero la
estancia hospitalaria total fue más corta para la
colecistectomía temprana.
61
Agudo
• El costo total del tratamiento fue
menor con la colecistectomía

realizada dentro de las 72 horas en
comparación con la cirugía diferida.
incidencia de lesión de las vías biliares,
pero los autores informaron que el
número total de pacientes fue demasiado
pequeño para sacar conclusiones con
respecto a esta complicación.[52]
Otro metanálisis que incluyó 15 ensayos

controlados aleatorios comparó la colecistectomía
laparoscópica temprana (definida como dentro de los
7, 4 o 3 días) con la colecistectomía laparoscópica
tardía. [75]
• No hubo diferencia en la bilis
lesión del conducto y fuga biliar, tasa de

infección de la herida, complicaciones totales,
conversión a cirugía abierta o tiempos de
operación, pero la colecistectomía laparoscópica
temprana realizada dentro de los 7 días se asoció
con un tiempo de cirugía más largo.
• Colecistectomía laparoscópica temprana

se encontró que acorta significativamente la
duración de la estancia hospitalaria total.
Una comparación de la cirugía realizada dentro de las

24 horas posteriores al inicio de los síntomas y la
cirugía realizada dentro de las 72 horas mostró que los
resultados del grupo de 24 horas no fueron superiores a
los del último grupo.[76]
Una revisión sistemática de la guía NICE de

2014 sobre la enfermedad de cálculos biliares
encontró seis ensayos controlados aleatorios que
compararon la colecistectomía laparoscópica
temprana (dentro de la semana de la presentación
aguda) con la colecistectomía laparoscópica tardía
(más de cuatro semanas después de la
presentación) para personas con colecistitis
aguda. [4]
• Las tasas de reingreso y la duración de la estadía

fueron más bajas con la colecistectomía
ADMINISTRACIÓN
laparoscópica temprana versus tardía y las

puntuaciones de calidad de vida fueron más altas.
Agudo
• Colecistectomía laparoscópica temprana
fue más rentable en comparación con la
colecistectomía laparoscópica diferida.
» Derivar para una colecistostomía

percutánea a los pacientes que no son aptos para
la anestesia general y la cirugía, que no mejoran
después del tratamiento con antibióticos,
analgesia y reanimación con líquidos. [27]
• El objetivo es drenar líquido de la vesícula biliar

infectada en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
[4] • Este procedimiento podría aliviar los
síntomas por completo, o al menos permitir que la
condición del paciente mejore lo suficiente como
para realizar un procedimiento electivo definitivo
(colecistectomía laparoscópica) más tarde, en
lugar de una situación de emergencia.[4] • Una
respuesta incompleta o pobre a
la colecistostomía dentro de las primeras 48

horas puede indicar causas de sepsis distintas
a la colecistitis, cobertura antibiótica inadecuada,
posibles complicaciones (como el desprendimiento
del tubo de drenaje) o necrosis de la pared de la
vesícula biliar.[3] • Ofrezca una colecistostomía
percutánea para controlar el empiema de la
vesícula biliar cuando la cirugía esté
contraindicada en el momento de la
presentación y el tratamiento conservador no
tenga éxito.[4]
Evidencia: Colecistostomía
percutánea
La evidencia es limitada sobre el balance de

riesgos y beneficios de la colecistostomía
percutánea. [77]
Las pautas NICE sugieren la colecistostomía

percutánea en pacientes en quienes es más
seguro evitar la anestesia general pero la infección
no se resuelve con medidas conservadoras
(líquidos y antibióticos).[4]
ADMINISTR Dos ensayos pequeños incluidos en una

revisión sistemática Cochrane indican que la
colecistostomía percutánea y la colecistectomía
laparoscópica temprana pueden reducir la duración
de la estancia hospitalaria y los costos, pero la base
de pruebas no es sólida.[77]
63
Agudo
• La revisión encontró dos ensayos
controlados aleatorios (ambos con alto
riesgo de sesgo) con un total de 156
participantes.[77] • Un ensayo con 70
participantes comparó la colecistostomía
percutánea (dentro de las 8 horas
posteriores a la derivación al cirujano)
seguida de una colecistectomía
laparoscópica temprana (dentro de las 96
horas cuando el paciente mejoró) versus
la colecistectomía laparoscópica diferida (8
semanas después de que los síntomas
• Encontró una estancia más

corta (diferencia de medias
-9,90 días, IC del 95 %: -12,31
a -7,49) y costos más bajos
(diferencia de medias: -1123
dólares estadounidenses, IC
del 95 %: -1336,60 a -909,40
dólares estadounidenses) con
colecistostomía percutánea seguida
por colecistectomía laparoscópica
precoz. No hubo diferencias
significativas entre los grupos en
cuanto a la cantidad de participantes
que necesitaron conversión a
colecistectomía abierta, complicaciones
o mortalidad.[78]
• El otro ensayo con 86 participantes

comparó la colecistostomía percutánea
(dentro de las 24 horas posteriores a la
derivación) versus el tratamiento conservador;
de ser necesario, cualquiera de los dos podría
ser seguido por una colecistectomía diferida
(no se indica cuántas fueron laparoscópicas o
convertidas a operaciones abiertas).[79]
• No encontró
diferencia entre los grupos
en el número de personas
que necesitaron colecistectomía
laparoscópica diferida.[79]

» Proporcionar analgesia simple, como

ADMINISTRACIÓN
paracetamol o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo,

para el dolor posoperatorio; suele ser mínimo.
Agudo
» Pregunte si tiene náuseas, vómitos y dolor
abdominal. Revise la herida en busca de eritema,
secreción o dolor.
• En una encuesta de pacientes seguidos por

un cuestionario telefónico semanal durante 6
semanas después de la colecistectomía
laparoscópica, el 22 % informó que las náuseas y
los vómitos continuaron después del alta hospitalaria,
el 11 % dijo que el dolor posoperatorio no se
controló con la analgesia prescrita después del alta
hospitalaria y el 70 % informó herida. síntomas
relacionados, como secreción.[81]
» Continúe evaluando signos de ictericia.
» Plan de alta. Aconseje a los pacientes que no

necesitan evitar ningún alimento o bebida en particular
después de que les hayan extirpado la vesícula biliar o los
cálculos biliares, pero que busquen más consejos de su
médico de cabecera si comer o beber provoca el desarrollo
de nuevos síntomas.[4] Póngase en contacto con colegas
de la comunidad para ofrecer un paquete de atención
posterior al alta.
ADMINISTR
sesenta y cinco
emergentes
Colecistectomía robótica
Hay algunas pruebas de que la colecistectomía robótica puede disminuir las lesiones biliares menores, las tasas de conversión
abierta y la pérdida media de sangre en comparación con la colecistectomía laparoscópica.[192] Sin embargo, en otros estudios
no se encontró ningún beneficio en los resultados quirúrgicos con el enfoque robótico.[193]
Prevención primaria
Las personas con alto riesgo de cálculos biliares incluyen:
• Pacientes (con vesícula biliar in situ) que se han sometido a cirugía bariátrica y están experimentando una rápida
pérdida de peso
[22] • Los que reciben nutrición parenteral •
Los que usan somatostatina a largo plazo.
La prevención primaria comienza con la prevención de los cálculos biliares, lo que implica la modificación del estilo de
vida: una dieta alta en fibra y baja en grasas saturadas, y el mantenimiento de un peso corporal normal, junto con una
actividad física moderada.[23] [24] Sin embargo, la evidencia de un efecto preventivo del estilo de vida saludable, la dieta, la
actividad física regular y el mantenimiento de un peso corporal ideal es débil.[25]
La terapia médica preventiva emplea ácido ursodesoxicólico (AUDC) para reducir la saturación de colesterol en la bilis y así
disminuir el riesgo a corto plazo de formación de cálculos en personas obesas que se someten a una pérdida de peso rápida
mediante restricción calórica dietética o cirugía bariátrica.[22] UDCA tiene un valor limitado para disolver cálculos biliares
establecidos.[26] Es mejor reservar este agente para el candidato no quirúrgico ocasional con pequeños cálculos biliares que es
verdaderamente sintomático.
Prevención secundaria
A los pacientes con cálculos biliares sintomáticos se les debe ofrecer una colecistectomía electiva para prevenir el desarrollo de
colecistitis aguda.
ADMINISTRACIÓN
Colecistitis aguda Seguir
Supervisión
Supervisión SEGUIR
Los pacientes que se someten a una colecistectomía deben ser vistos dentro de las 2 semanas posteriores al alta hospitalaria.
Se debe preguntar a los pacientes sobre la presencia o ausencia de náuseas, vómitos y dolor abdominal, así como sobre su
capacidad para tolerar la ingesta oral. La herida debe revisarse en busca de eritema, secreción o dolor. Además, se debe
tener en cuenta cualquier signo de ictericia; si tales signos están presentes, se debe determinar el nivel de bilirrubina directa
e indirecta y ordenar una ecografía abdominal.
En pacientes que se han sometido a colecistostomía percutánea, si no hay cálculos biliares y la colangiografía
mostró un conducto cístico permeable, el tubo debe retirarse en 6 a 8 semanas.
Complicaciones
Complicaciones Plazo Probabilidad
colecistitis supurativa término corto medio
Pared de la vesícula biliar engrosada con infiltración de glóbulos blancos, abscesos intraparedes y necrosis. Esto puede provocar
la perforación de la vesícula biliar y la formación de un absceso pericolequístico.[2]
lesión del conducto biliar debido a la cirugía término corto bajo
Una rara complicación de la colecistectomía. El tratamiento consiste en la colocación de stents endoscópicos, dilatación
transhepática percutánea y reconstrucción quirúrgica. El reconocimiento temprano y un abordaje multidisciplinario adecuado que
involucre a especialistas es la piedra angular para un resultado final óptimo.
íleo biliar término corto bajo
Causado por un cálculo biliar que pasa del tracto biliar al tracto intestinal (a través de una fístula), lo que provoca una
obstrucción del intestino delgado.[3] El cálculo biliar crece durante su paso. El tratamiento consiste en enterotomía (proximal
al sitio de la obstrucción debido al riesgo de cerrar el intestino comprometido) y extracción del cálculo.
A esto le sigue una colecistectomía en un intervalo libre de inflamación de 4 a 6 semanas después.
fístulas colecistoentéricas término corto bajo
Los sitios más comunes para las fístulas son el duodeno y el ángulo hepático del colon.
La descompresión de la vesícula biliar debido a una fístula puede provocar la resolución de la colecistitis aguda.[3] [194]
Pronóstico
La extracción de la vesícula biliar y los cálculos biliares contenidos cuando comienza el dolor biliar evitará más ataques biliares
y reducirá el riesgo de desarrollar colecistitis. Si se perfora la vesícula biliar, la mortalidad es del 30%.
67
Colecistitis aguda Seguir
La colecistitis aguda alitiásica no tratada es potencialmente mortal y se relaciona con hasta un 50 % de mortalidad.[3]
SEGUIR
Colecistitis aguda Pautas
Directrices de diagnóstico
Reino Unido
Enfermedad de cálculos biliares: diagnóstico y tratamiento

Publicado por: Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Última publicación: 2014
Europa
Ultrasonido en el punto de atención realizado por un cirujano para la
colecistitis aguda: indicaciones y limitaciones
Publicado por: Sociedad Europea de Trauma y Cirugía de Emergencia Última publicación: 2020
Norteamérica PAUTAS
Criterios de adecuación ACR: dolor en hipocondrio derecho
Publicado por: Colegio Americano de Radiología Última publicación: 2022
Criterios de adecuación ACR: ictericia

Criterios de adecuación del ACR: dolor abdominal agudo (no localizado) y fiebre o sospecha de absceso abdominal
Parámetro de práctica ACR-SPR para la realización de gammagrafía hepatobiliar
Publicado por: Colegio Americano de Radiología y Sociedad de Pediatría Última publicación: 2017
Radiología
Asia
Pautas de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de la gravedad

de la colecistitis aguda (con videos)
Publicado por: Comité de Revisión de las Directrices de Tokio Última publicación: 2018
69
Pautas de tratamiento
Reino Unido
Vía para el manejo de enfermedades agudas de cálculos biliares

Publicado por: Asociación de Cirugía Gastrointestinal Superior de Gran Última publicación: 2015
Gran Bretaña e Irlanda
Enfermedad de cálculos biliares: diagnóstico y tratamiento
Publicado por: Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Última publicación: 2014
Internacional
Directrices actualizadas de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia de

2020 para el diagnóstico y tratamiento de la colecistitis aguda por cálculo
Publicado por: Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia Última publicación: 2020
PAUTAS
Guías WSES y SICG 2017 sobre colecistitis calculosa aguda en población

anciana
Publicado por: Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia; quirúrgico italiano Última publicación: 2017
Sociedad de Mayores
Norteamérica
Guía SAGES para la aplicación clínica de la cirugía laparoscópica de vías biliares
Publicado por: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Última publicación: 2010
cirujanos
Asia
Directrices de Tokio 2018: diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda

Pautas de Tokio 2018: manejo quirúrgico de la colecistitis aguda: pasos

seguros en la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda (con videos)
Directrices de Tokio 2018: paquetes de tratamiento para la colangitis

aguda y la colecistitis
Directrices de Tokio 2018: estrategias de manejo para el drenaje de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis
aguda (con videos)
PAUTAS
Publicado por: Comité de Revisión de las Directrices de Tokio
Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda

Última publicación: 2018
y la colecistitis
Este PDF del tema BMJ Best Practice se basa en la versión web que se actualizó por última vez: 29 de diciembre de 2022. 71
Colecistitis aguda Recursos en línea
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Colecistitis aguda
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Artículos clave
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Colecistitis aguda Imágenes
Imágenes
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IM
Figura 1: El árbol biliar
Figura 2: Ecografía de colecistitis aguda y presencia de cálculos biliares
De la colección del Dr. Charles Bellows; usado con permiso
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Colecistitis aguda
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// Revisores:
Christian Macutkiewicz, MD, FHEA, consultor

general de FRCS y líder clínico de cirujano hepato-pancreato-
biliar para cirugía general de emergencia, medicina gastrointestinal y cirugía CSU, Manchester Royal Infirmary,
Manchester, director del programa científico, Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda , REINO UNIDO
DIVULGACIONES: CM declara que no tiene intereses en competencia.
// Asesores Expertos:
John Abercrombie, FRCS

Cirujano general y colorrectal
Queen's Medical Center, Nottingham, Reino
Unido DIVULGACIONES: JA es miembro del Consejo del Royal College of Surgeons of England y líder clínico
de cirugía general, Getting It Right First Time. JA brinda asesoramiento experto sobre la idoneidad de los
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Best Practice desea agradecer al colaborador experto anterior, cuyo trabajo se ha conservado en partes del
contenido: Charles Bellows MD, Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo
México, Albuquerque, NM AVISO LEGAL: CB es un autor de un estudio al que se hace referencia en este tema.
CB declara que no tiene otros intereses en competencia.
// Editores:
Emma Quigley,
editora de sección, BMJ Best
Practice DIVULGACIONES: EQ declara que no tiene intereses contrapuestos.
Sue#Mayor,
editora principal de la sección, BMJ Best
Practice DIVULGACIONES: SM trabaja como periodista y editora médica independiente, directora
editorial y presentadora de videos, y capacitadora en comunicaciones. En esta capacidad, una amplia
gama de organizaciones le han pagado, y continúa siéndolo, por proporcionar estas habilidades de manera
profesional. Estos incluyen: organizaciones del NHS, incluidas NICE, NHS Choices, NHS Kidney Care y
otras; editores y compañías de educación médica, incluidos BMJ Group, The Lancet Group, Medscape y
otros; organizaciones profesionales, incluido el Grupo Británico de Oncología Torácica, la Sociedad Europea de
Oncología Médica, NCEPOD y otras; organizaciones benéficas y de pacientes, incluida la Roy Castle Lung
Cancer Foundation y otras; compañías farmacéuticas, incluidas Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis y otras;
y agencias de comunicación, incluidas Publicis, Red Healthcare y otras. No tiene opciones sobre acciones ni
acciones en ninguna compañía farmacéutica o de atención médica; sin embargo, invierte en una pensión
personal, que puede invertir en este tipo de empresas. Es directora general de Susan Mayor Limited, el nombre
de la empresa bajo el cual brinda servicios de comunicación y redacción médica.
Colaboradores:
Tannaz Aliabadi-Oglesby,
editora principal de la sección, BMJ Best
Practice DIVULGACIONES: TAO declara que no tiene intereses contrapuestos.
Julie Costello,
editora de comorbilidades, BMJ Best Practice
DIVULGACIONES: JC declara que no tiene intereses contrapuestos.
Adam Mitchell,
editor de medicamentos, BMJ Best
Practice DIVULGACIONES: AM declara que no tiene intereses en competencia.

Acute Cholecystitis

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Directo al punto de atención

Última actualización: 29 de diciembre de 2022

Historia del caso 7

Descripción general del algoritmo de tratamiento 41

nutrición parenteral total (NPT)

Existe un mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar en personas con diabetes.[20]

Factor de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares.

bajo consumo de fibra

Factor de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares.

quemaduras severas TEORÍA

embolización arterial hepática

pueden identificarse temprano en el inicio de la enfermedad. Estos incluyen Escherichia coli y

Generalmente, la infección bacteriana es una característica secundaria y no un evento iniciador.

presión en la vesícula biliar. El trauma causado por el cálculo biliar estimula

La fisiopatología de la colecistitis acalculosa es poco conocida, pero probablemente sea multifactorial.

2. Acalculous - 3,7% a 14%.

• Ocurre después de episodios repetidos de ataques leves

menudo se encuentra en pacientes diabéticos. TEORÍA

Mida la lipasa/amilasa sérica para descartar pancreatitis aguda.[27] [33]

Confirme el diagnóstico de colecistitis aguda mediante ecografía.[3] [27] [34]

• Compruebe si hay temperatura elevada y marcadores inflamatorios elevados.[3]

• Palpe en busca de una masa o sensibilidad.[3] [34]

• Los siguientes signos en la ecografía son indicativos de colecistitis aguda:[35]

• Signo de Murphy ecográfico positivo (puede estar ausente en la colecistitis gangrenosa).

• Dolor constante en el cuadrante superior derecho •

• El dolor es intenso y constante. • La

• El dolor puede irradiarse a la espalda.

Examinar si hay sensibilidad en el cuadrante superior derecho: [3] [27]

• Los signos de inflamación incluyen:[34]

• Proteína C reactiva elevada. • Tasa

• Episodios actuales o anteriores de cólico biliar/cálculos biliares

• Aproximadamente el 90 % de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos

• VIH: puede ocurrir colangiopatía debida a una infección.

• Ceftriaxona: provoca la precipitación de sales de calcio en la bilis[39] •

DIAGNÓSTICO Terapia de reemplazo hormonal.[40]

• Haber promulgado un paquete de gestión de la sepsis en línea con el enfoque recomendado en su

• Recuerde que el estado del paciente puede cambiar rápidamente. •

Examine el abdomen del paciente. Palpe para:

• Sensibilidad en el cuadrante superior derecho

• Presencia del signo de Murphy.

Compruebe si hay ictericia. [3]

• Nivel de conciencia o confusión de nueva aparición.

Pacientes con sospecha de sepsis

• Los hallazgos específicos que indican colecistitis incluyen:

• Engrosamiento irregular de la pared de la vesícula

• Dichos signos a menudo se subestiman en la ecografía.

Pacientes sin sospecha de sepsis

• Signo de Murphy ecográfico positivo (puede estar ausente en la colecistitis gangrenosa).

Ecografía de colecistitis aguda y presencia de cálculos biliares

• Los hallazgos de la colecistitis aguda en la resonancia magnética son:[34]

• Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (ÿ4 mm)

• Acumulación de líquido alrededor de la vesícula biliar.

• Considere la ecografía endoscópica (EUS) si la CPRM no permite realizar un diagnóstico.[4]

de sospecha antes de solicitar esta prueba.

Utilice la TC para diagnosticar la colecistitis enfisematosa.[34]

Evidencia: Comparación de estudios de imagen

Cuenta llena de sangre

Pruebas de función hepática

Lipasa sérica o amilasa

Cultivos de sangre y/o cultivos de bilis

La sepsis y la insuficiencia orgánica son de suma importancia para evaluar la gravedad.