Definición de Trastorno Personalidad:

En el ámbito de la salud mental es difícil establecer el límite exacto en que lo “normal” se convierte en
“patológico”, de modo que, incluso en personas que padecen un trastorno de la personalidad, podemos ver
aspectos relacionales, cognitivos y emocionales que resultan adecuados y adaptativos.

Así, en términos generales y a modo de aproximación, podemos decir que cuando una persona responde a
las responsabilidades cotidianas de una manera inflexible o desadaptativa, o cuando las percepciones y
comportamientos del individuo dan lugar al incremento de la incomodidad personal o entorpecen las
dificultades para aprender y crecer, estamos ante un patrón de personalidad patológico.

Según Millon (1981), un trastorno de la personalidad se puede distinguir por la presencia de tres
características:

a) Inflexibilidad adaptativa
b) Tendencia a mantener círculos viciosos o de auto perjuicio
c) Una estabilidad emocional tenue bajo condiciones de estrés.

Otra de las definiciones de trastorno de la personalidad la establece la American Psychiatric Association en

1994, al hablar de un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta de las
expectativas de la cultura en que está inmerso el sujeto. Este patrón presenta un carácter rígido e inflexible,
se extiende a la mayoría de las situaciones y afecta como mínimo a dos de los siguientes apartados:
cogniciones (formas de percibir e interpretar el entorno y a uno mismo), afectividad, actividad
interpersonal y control de los impulsos. El DSM-IV ofrece la siguiente definición: “Es un patrón permanente
e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas
de la cultura del sujeto, tiene su origen en la adolescencia o principios de la edad adulta, es estable a lo
largo del tiempo y comporta malestar o perjuicio para el sujeto”.

La historia de los trastornos de la personalidad

Siglo XIX

En este apartado se tratará un poco de la historia de los trastornos de la personalidad a lo largo del tiempo.

Hasta bien entrado el siglo XVIII, los únicos tipos de enfermedad mental – entonces conocidos
colectivamente como “delirio” o “manía” – eran la depresión (melancolía), las psicosis y los delirios.

A principios del siglo XIX, el psiquiatra francés Pinel acuñó la frase “manie sans delire” (locura sin delirios).
Describió a los pacientes que carecían de control de sus impulsos, que a menudo se enfurecían cuando se
frustraban y eran propensos a estallidos de violencia. Observó que esos pacientes no estaban sujetos a
delirios. Se refería, por supuesto, a los psicópatas (sujetos con el Trastorno de Personalidad Antisocial). Al
otro lado del océano, en los Estados Unidos, Benjamín Rush hizo observaciones similares.
Trastornos de personalidad en 1800

En 1835, el británico J. C. Pritchard, que trabajaba como médico superior en el Bristol Infirmary (hospital),

publicó una obra fundamental titulada “Tratado sobre la locura y otros trastornos de la mente”. Él, a su vez,
sugirió el neologismo “locura moral”.

Para citarlo, la locura moral consistía en:

“Una perversión mórbida de los sentimientos, afectos, inclinaciones, temperamento, hábitos, disposiciones
morales e impulsos naturales sin ningún desorden o defecto notable del intelecto o de las facultades de
conocimiento o de razonamiento y, en particular, sin ninguna ilusión o alucinación insana.”

A continuación, procedió a dilucidar la personalidad psicopática (antisocial) con gran detalle:

“La propensión al robo es a veces un rasgo de locura moral y a veces es su característica principal, si no la
única.” . “La excentricidad de la conducta, los hábitos singulares y absurdos, la propensión a realizar las
acciones comunes de la vida de una manera diferente a la que se practica habitualmente, es un rasgo de
muchos casos de locura moral pero difícilmente se puede decir que aporte pruebas suficientes de su
existencia”.

“Sin embargo, cuando se observan tales fenómenos en relación con un temperamento caprichoso e
intratable con una decadencia de los afectos sociales, una aversión a los parientes más cercanos y a los
amigos antes queridos – en resumen, con un cambio en el carácter moral del individuo, el caso se vuelve
tolerablemente bien marcado”.

Pero las distinciones entre los trastornos de personalidad, afectivos y de humor eran todavía turbias.

Pritchard lo enturbió aún más:

“Una proporción considerable entre los casos más sorprendentes de locura moral son aquellos en los que la
tendencia a la melancolía o la pena es el rasgo predominante… (A) el estado de tristeza o depresión
melancólica ocasionalmente da paso … a la condición opuesta de excitación preternatural.”

Pasaría otro medio siglo antes de que surgiera un sistema de clasificación que ofreciera diagnósticos
diferenciales de enfermedades mentales sin delirios (más tarde conocidas como trastornos de la
personalidad), trastornos afectivos, esquizofrenia y enfermedades depresivas. Aún así, el término “locura
moral” se estaba utilizando ampliamente.

Henry Maudsley lo aplicó en 1885 a un paciente al que describió como:

“No teniendo capacidad para el verdadero sentimiento moral – todos sus impulsos y deseos, a los que cede
sin control, son egoístas, su conducta parece estar gobernada por motivos inmorales, que son apreciados y
obedecidos sin ningún deseo evidente de resistirlos”. (“Responsabilidad en la enfermedad mental”, pág.
171).

Pero Maudsley ya pertenecía a una generación de médicos que se sentía cada vez más incómoda con la
vaga y sentenciosa moneda de la “locura moral” y trató de sustituirla por algo un poco más científico.

Maudsley criticó amargamente el ambiguo término “locura moral”:

“Es una forma de alienación mental que tiene tanto aspecto de vicio o de delito que mucha gente la
considera un invento médico infundado”.

En su libro “Die Psychopatischen Minderwertigkeiter“, publicado en 1891, el médico alemán J. L. A.

Koch trató de mejorar la situación sugiriendo la frase “inferioridad psicopática”. Limitó su diagnóstico a las
personas que no son retrasadas o mentalmente enfermas, pero que siguen mostrando un patrón rígido de
mala conducta y disfunción a lo largo de sus vidas cada vez más desordenadas. En ediciones posteriores,
sustituyó “inferioridad” por “personalidad” para evitar emitir juicios de valor. De ahí la “personalidad
psicopática”.

Trastornos de personalidad en 1900

Veinte años de controversia más tarde, el diagnóstico se publicó en la octava edición del seminal de  E.
Kraepelin “Lehrbuch der Psychiatrie” (“Psiquiatría clínica: un libro de texto para estudiantes y médicos”).
Para entonces, merecía todo un extenso capítulo en el que Kraepelin sugería seis tipos adicionales de
personalidades perturbadas: excitable, inestable, excéntrico, mentiroso, estafador y pendenciero.

Aún así, el enfoque estaba en el comportamiento antisocial. Si la conducta de uno causaba inconvenientes
o sufrimientos o incluso simplemente molestaba a alguien o hacía alarde de las normas de la sociedad, uno
era susceptible de ser diagnosticado como “psicópata”.

En sus influyentes libros, “La personalidad psicopática” (9ª edición, 1950) y “Psicopatología clínica” (1959),
otro psiquiatra alemán, K. Schneider, trató de ampliar el diagnóstico para incluir a las personas que se
perjudican y molestan a sí mismas y a los demás. Los pacientes deprimidos, socialmente ansiosos,
excesivamente tímidos e inseguros eran considerados por él como “psicópatas” (en otra palabra,
anormales).

Esta ampliación de la definición de psicopatía desafió directamente el trabajo anterior del psiquiatra
escocés, Sir David Henderson. En 1939, Henderson publicó “Estados psicopáticos”, un libro que se
convertiría en un clásico instantáneo. En él postuló que, aunque no son mentalmente subnormales, los
psicópatas son personas que:

“A lo largo de su vida o desde una edad comparativamente temprana, han presentado trastornos de
conducta de carácter antisocial o asocial, generalmente de tipo episódico recurrente, que en muchos casos
han resultado difíciles de influenciar por métodos de atención social, penal y médica o para los cuales no
tenemos una adecuada provisión de carácter preventivo o curativo”.

Pero Henderson fue mucho más allá y trascendió la estrecha visión de la psicopatía (la escuela alemana)
que prevalecía entonces en toda Europa.

En su obra (1939), Henderson describió tres tipos de psicópatas. Los psicópatas agresivos eran violentos,
suicidas y propensos al abuso de sustancias. Los psicópatas pasivos e inadecuados eran hipersensibles,
inestables e hipocondríacos. También eran introvertidos (esquizoides) y mentirosos patológicos. Los
psicópatas creativos eran todos personas disfuncionales que lograban ser famosos o infames.

Veinte años más tarde, en la Ley de salud mental de 1959 para Inglaterra y Gales, el “trastorno psicopático”
se definió así, en el párrafo 4 del artículo 4:
“Un trastorno o incapacidad mental persistente (incluya o no la subnormalidad de la inteligencia) que dé
lugar a una conducta anormalmente agresiva o gravemente irresponsable por parte del paciente y que
requiera o sea susceptible de tratamiento médico”.

Esta definición volvió al enfoque minimalista y cíclico (tautológico): el comportamiento anormal es el que
causa daño, sufrimiento o incomodidad a los demás. Tal comportamiento es, ipso facto, agresivo o
irresponsable. Además, no abordó e incluso excluyó el comportamiento manifiestamente anormal que no
requiere o no es susceptible de tratamiento médico.

Así, “personalidad psicopática” pasó a significar tanto “anormal” como “antisocial”. Esta confusión persiste
hasta el día de hoy. El debate académico sigue abierto entre aquellos, como el canadiense Robert Hare, que
distinguen al psicópata del paciente con un mero trastorno de personalidad antisocial y aquellos (la
ortodoxia) que desean evitar la ambigüedad utilizando sólo este último término.

Además, estas construcciones nebulosas dieron lugar a la comorbilidad. A los pacientes se les diagnosticaba
frecuentemente con múltiples y en gran parte superpuestos trastornos de personalidad, rasgos y estilos. Ya
en 1950, Schneider escribió:

“Cualquier clínico se sentiría muy avergonzado si se le pidiera que clasificara en los tipos apropiados a los
psicópatas (es decir, personalidades anormales) que se encuentran en un año cualquiera”.

Hoy en día, la mayoría de los médicos se basan en el Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM), ahora en
su quinta edición revisada, o en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), ahora en su décima
edición.

CARACTERíSTICAS BASICAS DEL DSM IV

No plantea hipótesis teóricas respectos a las causas, describe las manifestaciones de las alteraciones
mentales (son definiciones de las manifestaciones clínicas). Su objetivo es proporcionar un sistema para
clasificar las enfermedades psiquiátricas actividad en todas las áreas.

Evaluación Multiaxial: El DSM IV es un sistema multiaxial que valora diversas variables y contiene 5 ejes:

- EJE I: Comprende trastornos clínicos y otras afecciones que pueden ser objeto de atención médica.

- Eje II: Abarca trastornos de la personalidad y retraso mental.

- Eje III: Enumera toda alteración física o condición médica presente a demás del trastorno mental. La
enfermedad física puede ser causal debida a un cuadro psiquiátrico o no relacionarse con un problema
mental. Cuando una enfermedad es causa o efecto de un trastorno mental, este se clasifica en el eje I y la
enfermedad médica en los ejes I y III.

- Eje IV: Clasifica los problemas psicosociales y ambientales.

- Eje V: Es la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF) con la cual el médico considera el nivel
general de actividad durante un lapso particular. La actividad se compone de 3 áreas principales: social,
laboral y psicológica.

Limitaciones del enfoque categórico: El DSM-IV es una clasificación en categorías que divide las afecciones
mentales en tipos sobre la base de grupos de criterios con características que los definen.

En el DSM-IV no se supone que cada categoría de trastorno mental es una entidad completamente
diferenciada con límites absolutos con otras patologías psiquiátricas o médicas. Tampoco supone que todos
los individuos con el mismo trastorno mental tengan otras similitudes.

Se sugirió que la clasificación del DSM-IV está organizada siguiendo un modelo dimensional en lugar de
categorial que utiliza el DSM-III-R. Un sistema dimensional clasifica los cuadros clínicos en base a la
cuantificación de atributos en lugar de asignarlos a categorías y funciona mejor para describir fenómenos
distribuidos en forma continua y que no tienen límites claros.

También tienen serias limitaciones por lo cual fueron mucho menos útiles que los sistemas categoriales en
la práctica clínica y de la investigación. Las descripciones dimensionales numéricas son mucho menos
familiares y vividas que las denominaciones categoriales de los trastornos mentales.

Formato no axial: para los médicos que no desean un formato axial, pueden enumerar los diagnósticos en
forma seriada.

Gravedad del trastorno: en función del cuadro clínico, presencia o ausencia de signos y síntomas y su
intensidad. Una alteración puede ser:

Leve: Pocos síntomas o ninguno que exceden los requeridos para el diagnóstico y sólo producen deterioro
menos de la actividad social o laboral.

Moderada: Las que están entre leve u grave.

Grave: Presencia de muchos síntomas que exceden los requeridos para el diagnóstico.

El trastorno puede encontrarse en una etapa de Remisión parcial o de Remisión Completa:

- Remisión parcial: Los criterios diagnósticos completos del trastorno se cumplieron con anterioridad, pero
en la actualidad permanecen sólo algunos de los síntomas o signos.

- Remisión Completa: Ya no se observan síntomas o signos, pero todavía es importante mencionar el

diagnóstico para la práctica clínica.

Diagnóstico Múltiple: Cuando el paciente tiene más de un trastorno del eje I. El diagnóstico principal se
indica en 1º lugar, el resto se enumera en el orden de prioridad de asistencia y tratamiento.
Diagnóstico Provisional: Es cuando existe una fuerte presunción de que se encontrarán todos los criterios
de un trastorno, pero no se dispone de información suficiente para establecer un diagnóstico de certeza.
Provisional también se utiliza cuando el diagnóstico diferencial depende en forma exclusiva de la duración
de la enfermedad.

Categorías no especificadas: En cada clase diagnóstica de consigna al menos una categoría no especificada
(NE). Un diagnóstico NE puede ser apropiado en 4 situaciones:

Cuando cumple con las pautas generales de un trastorno mental, pero la sintomatología no reúne los
criterios para alguna de las alteraciones no especificadas.

Cuando hay un cuadro que no está en el DSM IV.

Cuando existen dudas en la etiología.

Cuando no hubo oportunidad para completar el proceso de recolección de datos o la información es

incoherente, pero suficiente para asignarle una clase diagnóstica en particular.

DEFINICION DE TRASTORNO MENTAL SEGÚN EL DSM IV

Definición: Síndrome o perfil conductual o psicológico con relevancia clínica que se observa en un sujeto y
se asocia con un problema actual que provoca aflicción o invalidez o incremente significativamente el
riesgo de muerte, dolor, incapacidad o pérdida de la independencia. Este síndrome debe considerarse
como una manifestación disfunción conductual, biológica o psicológica del sujeto. Las conductas desviadas
o los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales.

- Psicosis: Pérdida del juicio de realidad y deterioro del funcionamiento mental manifestado por delirios,
alucinaciones, confusión y daño de la memoria. Estas personas valoran de forma incorrecta sus
percepciones y pensamientos e interpretan de manera errónea la realidad externa. La evidencia directa de
un comportamiento psicótico es la presencia de delirios o alucinaciones sin capacidad de darse cuenta de
su naturaleza patológica.

En el DSM-IV las psicosis incluyen alteraciones penetrantes del desarrollo, esquizofrenia, trastornos
esquizofreniformes, esquizoafectivo, delirante y cuadros psicóticos breve, compartido, debido a la
enfermedad medica general inducido por sustancias y no especificado.

- Neurosis: Es un trastorno no psicótico crónico o recurrente, cuya característica principal es la ansiedad

experimentada en forma directa o alterada a través de mecanismos de defensa; se presenta como síntoma
que puede ser una obsesión, compulsión, fobia o disfunción sexual. Aunque no se utiliza en el DSM-IV, el
término “neurosis” todavía no aparece en la literatura y en la CIE-10. En el DSM III el trastorno neurótico se
define como:
Es un desorden mental donde la alteración predominante es un síntoma o grupo sintomático penoso para
el individuo y que este reconoce como inaceptable y ajeno (egodistónico) el juicio de realidad esta intacto.
El comportamiento no viola las normas sociales (pese a ser bastante incapacitante). La alteración es
persistente o recurrente sin tratamiento y no se limita a una reacción transitoria frente a circunstancias
estresantes. No responde a ningún factor o etiología orgánica demostrable.

CIE-10. En la CIE-10 la clase de alteraciones llamadas neuróticas relacionadas con el estrés y las
somatoformes abarca: ansiedad fobica y otros tarnstornos de ansiedad (panico, ansiedad generalizada y
trastorno mixto de la ansiedad y depresión), obsesion compulsión, transtornos adaptativos, disociación
(conversión) y transtornos somatoformes. Además se incluye la neurastenia como alteración neurótica.

CAMBIOS CON RESPECTO AL DSM III-R

El DSM IV suprimió ciertos términos aun cuando se mantienen en el CIE-10:

El término trastorno mental orgánico no se utiliza en el DSM-IV porque presupone de manera incorrecta
que otras alteraciones mentales no tienen un componente biológico. El diagnóstico de trastorno mental
orgánico figura como Delirium.

En el DSM-IV se añadió un apéndice que refleja la incidencia de la cultura y la etnia sobre el diagnostico y la
evaluación psiquiátricos. En el se describen patrones de síntomas específicos para determinadas culturas.

La Neurastemia se omitió. Tampoco se utilizan los términos de Histeria y los de psicógenos. El DSM IV
agregó el diagnóstico de Trastorno bipolar II (Trastorno bipolar con episodios hopomaníacos).

USO DEL DSM-IV EN AMBITOS FORENSES

Existe un riesgo importante que la información se interprete en forma errónea debido a la falta de
congruencia total entre cuestiones legales e información contenida en un análisis clínico. En general el
diagnostico de trastorno mental del DSM-IV no alcanza para establecer la presencia de trastorno,
incapacidad, enfermedad o defecto psiquiátricos con fines legales.

ESCALAS DE CALIFICACIÓN PSIQUIATRICA UTILIZADAS EN EL DSM-IV

Las escalas de calificación psiquiatrica o instrumentos sirven para cuantificar aspectos de la psiquis,
conductas y relaciones interpersonales y sociales de un individuo.

- Escala GAF: El eje V del DSM-IV utiliza la escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF) para registrar el
juicio médico sobre el nivel global de actividades del paciente. La información obtenida luego permite
decidir el plan terapéutico y luego medir su efecto.
- Escala de evaluación de la actividad social y laboral (SOFAS) Puede utilizarse para seguir el progreso del
paciente en áreas sociales y laborales. Es independiente del diagnóstico psiquiátrico y de la gravedad de los
síntomas psicológicos. La SOFAS es una nueva escala que difiere de la GAF en que se centra exclusivamente
en el nivel de actividades sociales y laborales y no la afecta en forma directa la gravedad global de los
síntomas psicológicos del individuo. Asimismo considera todo deterioro de esas actividades debido a
enfermedad medica. Sirve para valorar el nivel de actividad del periodo actual y también el de otros
momentos.

- Evaluación global de la actividad de relacion (GARF) Esta escala sirve para calificar las relaciones
interpersonales con los términos: satisfactorio, insatisfactorio, disfuncional, contactoy vinculo entre otros.

- Escala de la actividad defensiva: Enumera los mecanismos de defensa aceptados que sirven como
protección frente a la ansiedad.

THE PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL- PDM (IPA-APA)

El PDM se creó a partir del esfuerzo conjunto de las organizaciones más representativas de los
profesionales de la salud mental con orientación psicoanalítica:

 American Psychoanalytic Association

 International Psychoanalytical Association
 Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Associat
 American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry
 National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work

El PDM es un marco diagnóstico que describe al individuo tanto en un nivel profundo como la superficie de:
su personalidad el funcionamiento emocional, cognitivo y sociallos patrones de síntomas.

El PDM cubre, adultos, niños, adolescentes y bebes, enfatizando las variaciones individuales como los
aspectos comunes.

Focalizándose en la totalidad del funcionamiento mental, el PDM complementa los esfuerzos del DSM e ICD
por catalogar los síntomas.

El PDM describe sistemáticamente:

- El funcionamiento normal y patológico de la personalidad.

- Perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo patrones de relación, comprensión, y

expresión de sentimientos, manejo del stress y la ansiedad, capacidad de observar los propios
comportamientos y emociones, y de formar juicios morales.
- Patrones de síntomas, incluyendo las diferencias en la experiencia personal y subjetiva que el individuo
tiene de sus síntomas.

El PDM se basa en resultados de investigaciones actuales de la neurociencia y el tratamiento que

demuestran la importancia de focalizar en la totalidad y en la profundidad del funcionamiento emocional y
social.

Por ejemplo, la investigación sobre la mente y el cerebro y su desarrollo muestran que en los patrones del
funcionamiento emocional, social y del comportamiento intervienen varias áreas interconectadas
trabajando juntas, más que aisladas.

Los resultados de las investigaciones sobre el tratamiento apuntan a la importancia de trabajar con la
complejidad total de los patrones emocionales y sociales y muestran que la naturaleza de la relación
psicoterapéutica, que refleja los aspectos interconectados de la mente y el cerebro trabajando juntos en un
contexto interpersonal, predice los resultados de forma más fuerte que cualquier aproximación terapéutica
específica per se.

Además, muestran que los tratamientos que se enfocan en síntomas o comportamientos aislados, no son
efectivos en el mantenimiento de los logros o en consignar patrones de personalidad complejos.

Shedler and Westen, Dahlbender and colleagues, Blatt, y otros, desarrollaron medios confiables para medir
los complejos patrones de personalidad, emoción y procesos interpersonales que constituyen ingredientes
activos del proceso psicoterapéutico.

Recientes revisiones o exámenes demostraron que además de aliviar los síntomas, la terapia psicodinámica
muestra mejoras en todo el funcionamiento emocional y social.

La premisa fundamental del PDM: una clasificación de desórdenes de la salud mental que sea útil para la
clínica debe comprender primero el funcionamiento mental saludable. La salud mental es más que la
ausencia de síntomas, implica la totalidad del funcionamiento mental de una persona, incluyendo
relaciones, regulación emocional, capacidades de enfrentamiento, y las habilidades para la
autoobservación. Envuelve la totalidad de las capacidades humanas cognitivas, emocionales y del
comportamiento.

Cualquier intento en describir y clasificar cualquier deficiencia en la salud mental, primero debe tener en
cuenta limitaciones o déficit en varias capacidades mentales, incluyendo aquellas que no son
necesariamente causas manifiestas de dolor. Por ejemplo, aunque los ataques de ansiedad puedan causar
mucho miedo, una inhabilidad para percibir y responder correctamente a las “señales” emocionales de los
otros tanto como a problemas más sutiles y difusos puede constituir una dificultad más fundamental que
períodos episódicos de pánico inexplicable. Un déficit en leer señales emocionales puede comprometer
extensamente las relaciones y el pensamiento y puede ser en sí misma una causa de ansiedad
Una conceptualización completa de la salud es la base para describir los desórdenes. Aún así el campo de la
salud mental no desarrolló procedimientos diagnósticos acorde a esto.

En las últimas dos décadas hubo una gran tendencia a definir los problemas mentales reduciendolos a los
sintomas y sus patrones, jugando un papel menor el funcionamiento mental en su totalidad y los niveles de
adaptación.

Hay gran cantidad de evidencia que sostiene, en cambio, que en la salud mental y la psicopatología se
juegan muchos rasgos sutiles del funcionamiento mental, incluyendo tolerancia al afecto, regulación,
expresión, estrategias de manejo y defensas, capacidad de entenderse a uno mismo y a los otros, y la
calidad de las relaciones. La evidencia de la neurociencia muestra que tanto el funcionamiento mental
óptimo como el comprometido son altamente complejos. Ignorar la complejidad mental es ignorar el
fenómeno que nos concierne; después de todo nuestra complejidad mental define nuestras cualidades más
humanas.

Fue menos visible la persona en su totalidad que los constructos sobre desordenes en los que los
investigadores pueden hallar acuerdo.

Pero la evidencia sugiere que simplificar demasiado el fenómeno de la salud mental al servicio de ganar
consistencia en la descripción (confiabilidad) y la capacidad de evaluar el tratamiento empíricamente
(validación) puede haber comprometido la meta de un conocimiento más científico de la salud mental y de
la psicopatología. Además, la validación y la confiabilidad de los datos sobre varios desordenes no son tan
fuertes como la comunidad científica hubiese deseado. Allen Frances, Director del equipo de trabajo de la
American Psychiatric Association para el DSM-IV, comentó que la confiabilidad esperada no se había
logrado (Spieguel, 2005, artículo “The New Yorker”). Por este motivo el Equipo de trabajo de la APA para el
DSM-V está cambiando a un enfoque más dimensional antes que a uno puramente categorial.

La tradición psicoanalítica examina el funcionamiento humano en su totalidad de una forma investigativa y

comprensiva, con énfasis tanto en la dimensionalidad como en el contexto de los problemas mentales.

Pero la precisión diagnóstica y la utilidad de las aproximaciones psicoanalíticas se ven comprometidas por
al menos dos problemas:

Hasta hace poco, en el intento de capturar la totalidad y las sutilezas de la experiencia humana, las
descripciones psicodinámicas de los procesos mentales se expresaron en teorías y metáforas que inspiraron
más desacuerdos y controversias que acuerdos.

Ha habido dificultad en distinguir entre constructos (modelos teóricos) especulativos (Comprensión) y

fenómenos que pueden observarse o inferirse razonablemente (Explicación).

Mientras la tradición de la psiquiatría descriptiva se orientó a la deificación de las categorías de los

desórdenes, la tradición psicoanalítica tendió a deificar los constructos teóricos.

Pero recientemente al desarrollar métodos empíricos para cuantificar y analizar el fenómeno mental, la
psicología profunda puede ofrecer criterios operacionales claros para un alcance más comprensivo (lo que
puede comprenderse [relaciones de sentido] – a diferencia de lo que puede explicarse de las ciencias de la
naturaleza) del funcionamiento social y emocional. El desafío ha sido sistematizar esos avances con el
creciente cuerpo de la experiencia clínica para proveer un marco útil y amplio de trabajo para comprender
[logro del sentido] y especificar el complejo fenómeno mental.

El PDM añade una perspectiva necesaria a los sistemas diagnósticos existentes. Además de considerar los
patrones de síntomas descriptos en las taxonomías existentes, permite a los clínicos describir y categorizar
los patrones de personalidad, las capacidades sociales y emocionales relacionadas, perfiles mentales
únicos, y la experiencia personal [subjetiva] de los síntomas.

Provee un marco de trabajo para mejorar las aproximaciones comprensivas en el tratamiento y para
entender los orígenes biológicos y psicológicos de la enfermedad y la salud mental.

El PDM usa un enfoque dimensional para describir las complejidades del funcionamiento del paciente y las
maneras de relacionarlo en el proceso terapéutico.

Comienza con la clasificación del espectro [continuum o dimensión] de patrones de personalidad y

desordenes encontrados en los individuos

Luego describe un perfil del funcionamiento mental que permite al clínico ver en más detalle cada
capacidad del paciente.

A esto le sigue una descripción de los síntomas del paciente, pero con foco en las experiencias internas del
mismo como también los comportamientos manifiestos, visibles. Así el PDM provee un perfil comprensivo
[distinto del explicativo propio de las Ciencias Naturales] de la vida mental de un individuo.

En el intento de describir los patrones de síntomas que se presentan naturalmente, la investigación actual
es una bendición de combinaciones. Por un lado, los cuestionarios cuidadosamente construidos y
entrevistas estructuradas han llevado a un juicio más confiable sobre los patrones de síntomas y han
facilitado la investigación sobre lo que pertenece a un patrón, incluyendo los antecedentes y el curso.

Por el otro, las definiciones estructuradas (generalmente hechas por el consenso clínico) y los datos
incompletos (de investigación) impiden el progreso de las descripciones de los patrones que se presentan
naturalmente.

Un paciente puede experimentar varios patrones de síntomas. Muchos de esos patrones se observan que
se superponen. En los sistemas DSM e ICD, el uso de definiciones fijas y definitivas y los criterios estrictos
de diagnóstico (por ej.: 4 de 6 y no 3 de 6, ítems en la lista diagnostica) fuerza una separación artificial de
condiciones que generalmente se relacionan.

Síntomas que pueden estar etiológicamente, fenomenológicamente o contextualmente interconectados se

describen como condiciones de comorbilidad, como si estos problemas discretos coexistieran casi de forma
accidental en la misma persona, como una infección en un pecho y un dedo quebrado pueden coexistir
[fuerte crítica a la Co-Morbilidad y a los Solapamientos].
Lo que se asume sobre las condiciones discretas, no relacionadas, y comórbidas, raramente se justifica con
los datos empíricos como las claras distinciones genéticas, bioquímicas y neurofisiológicas entre los
síndromes.

Los criterios de diagnóstico tajantes son generalmente decisiones arbitrarias de los comitees y no
conclusiones derivadas de evidencia científica.

El PDM refleja la preocupación de que los profesionales de la salud mental han adoptado métodos de otras
ciencias, de forma prematura y sin cuestionamiento, en vez de desarrollar procedimientos empíricos
apropiados a la complejidad de datos en nuestro campo.

El intento de los que construyeron el DSM especificando desordenes discretos [categóricos o categoriales] y
empíricamente observables era construir una fundamentación más fuerte para el diagnóstico y tratamiento
de la psicopatología. Pero ahora hay que observar los fenómenos con los que lo profesionales trabajan y
adaptar los métodos al fenómeno en lugar de adaptar el fenómeno al método. El PDM trata de hacer esto.
Emplea las descripciones de los síntomas y los patrones de síntomas usados en las taxonomías actuales,
porque la terminología actual para los síntomas y sus agrupamientos vienen de una tradición intelectual
larga y seria. DSM-IV e ICD-10 son sistemas que representan una historia significativa de observaciones y
descripciones cuidadosas. Sin embargo, en las versiones recientes de estos sistemas algunas de las
características más sutiles de muchos patrones de síntomas básicos se perdieron y aunque lo que trae al
paciente a consulta es frecuentemente su sufrimiento, está ausente una descripción total de la experiencia
interna que tiene el paciente sobre el síntoma.

Todas las aproximaciones al diagnóstico y tratamiento dependen, al menos en parte, de lo que el paciente
dice sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos.

Se necesita una descripción más completa de la vida interna del paciente para justificar nuestro
entendimiento [comprensión de sentidos] sobre su experiencia distintiva.

Incluso en medicina, son raras las instancias en las que los factores etiológicos se comprenden totalmente.
Generalmente se está más en el nivel de la explicación del funcionamiento, que en el la explicación de las
causas. Tanto en la medicina como en la salud mental, el progreso en el entendimiento [ aquí se juega la
dialéctica entre lo que se puede Comprender de las Ciencias del ·Espíritu y lo que se puede Explicar propio
de las Ciencias de la Naturaleza] del funcionamiento natural de los desórdenes, debería facilitar un mejor
entendimiento de los factores etiológicos. El entendimiento funcional y etiológico juntos proveen la base
más completa para el diagnóstico y tratamiento.

En general hay una tensión saludable entre los beneficios de capturar la complejidad del fenómeno clínico
(comprensión del funcionamiento) y el desarrollo de criterios que pueden ser juzgados y empleados
confiablemente en la investigación (comprensión descriptiva)

Es necesario abarcar esta tensión persiguiendo una aproximación prudente en que la complejidad y la
utilidad en la clínica influyan en la definición operacional e informen en la investigación. Un sistema
científico comienza con un reconocimiento exacto y una descripción del complejo fenómeno clinico y se
construye gradualmente hacia la validación empírica. Confiar en la simplificación excesiva y favorecer lo
que es medible sobre aquello que es significativo [logro de las relaciones de sentido] no operan al servicio
de la buena ciencia.

Cuando los terapeutas aplican los tratamientos que se aconsejan en los manuales a los grupos
seleccionados de síntomas sin tratar a la persona compleja que experimenta los síntomas y sin atender a la
relación terapéutica que sostiene el tratamiento, los resultados terapéuticos tienen una vida corta y las
tasas de reincidencia son altas

Un reciente meta análisis de los resultados de los tratamientos que se aconsejan en los manuales para los
síntomas “blanco” (target symptoms), encontró que la mejora en los síntomas no persistía y que las
capacidades psicológicas fundamentales en relación a la profundidad y el alcance de las relaciones,
sentimientos, y las estrategias de resolución no evidenciaban un cambio a largo plazo [Este es un nivel muy
importante de discusión sobre las diferentes posturas frente a las terapias focalizadas].

Al mismo tiempo, la investigación basada en el proceso demostró que las características esenciales de la
relación psicoterapéutica como se conceptualiza en los modelos psicodinámicos (la alianza de trabajo, el
fenómeno transferencial, y las características estables del paciente y el terapeuta) predicen más los logros
que otro tratamiento designado per se.

La mayoría de los terapeutas con orientación psicodinámica prestan cuidadosa atención a la relación
psicoterapéutica, notando patrones interpersonales, sentimientos, estrategias de afrontamientos [evitan la
denominación: “mecanismos de defensa”] y otros indicadores del proceso mental. Evidencias revelan la
eficacia de la psicoterapia psicodinámica.

Un sistema psicodinámico resalta el proceso que contribuye al funcionamiento mental y emocional. La

etiología de los desórdenes psicológicos es más compleja de lo que se pensaba cuando se intentaba
especular sobre ella. Así los modelos psicodinámicos se orientan a la comprensión [búsqueda de sentido]
de las psicopatologías, con la expectativa de que esa comprensión guíe la identificación de los patrones
etiológicos.

A la luz de todo esto, el PDM trata toda la variedad del funcionamiento mental. Su aproximación a los
trastornos de la personalidad identifica patrones que capturan la cualidad y el grado de daño en las
capacidades básicas como en la formación de relaciones substanciales, la regulación de los afectos, estados
de ánimo e impulsos, y llevar a cabo las funciones básicas humanas en la familia, lo laboral y educacional. El
perfil del funcionamiento mental del PDM especifica los componentes de estos patrones funcionales. Su
aproximación a los patrones de síntomas es para agregar al DSM descripciones y el entendimiento
[Comprensión] de la experiencia única que el paciente tiene de sus problemas.

El PDM usa una aproximación multidimensional para describir las complejidades del funcionamiento total
del paciente y las formas de enlazarlo en el proceso terapéutico.

Comienza con una clasificación del espectro de patrones de personalidad y sus trastornos, luego ofrece un
perfil del funcionamiento mental cubriendo de manera más detallada las capacidades [factores de
Resiliencia] del paciente, y finalmente considera los patrones de síntomas [Categorías] con énfasis en la
experiencia subjetiva del paciente.
Dimensión I: Patrones de Personalidad y Trastornos

La clasificación de los patrones de personalidad toma en cuenta 2 áreas: la ubicación general de la persona
en un continuo [dimensión o espectro] que va desde un funcionamiento más sano a uno más trastornado, y
la naturaleza de los modos característicos en que una persona organiza su funcionamiento mental y se
compromete o maneja con el mundo.

Esta dimension esta ubicada en primer lugar en el PDM por la evidencia que sostiene que los sintomas o
problemas no pueden entenderse [Comprenderse], diagnosticarse o tratarse sin entender la vida mental de
la persona que los presenta. Por ejemplo un estado de animo depresivo se puede manifestar de una forma
muy distinta en una persona que le teme a las relaciones y que evita experimentar y expresar la mayoria de
los sentimientos y en otro que esta muy comprometido con todas las relaciones y emociones de su vida. No
hay solo una presentacion clinica del fenómeno aislado de forma artificial conocido como la depresion
[deformación categorial].

Dimension II: Funcionamiento mental

Esta segunda dimensión ofrece una descripción más detallada del funcionamiento emocional, las
capacidades que contribuyen la personalidad de un individuo y todo el nivel de la salud psicológica o la
patología. Toma una mirada más microscópica de la vida mental, sistematizando esas capacidades como
procesamiento de información y autorregulación; la formación y el mantenimiento de relaciones;
experimentación, organización y expresión de diferentes niveles de afectos o emociones; representación,
diferenciación e integración de las experiencias; uso de estrategias de resolución y defensas; observación
de si mismo y de otros; y formación de normas internas (formación de juicios morales).

Dimension III: Síntomas manifiestos y Preocupaciones

Esta dimensión comienza con las categorías del DSM-IV-TR y continua describiendo los estados afectivos,
procesos cognitivos, experiencias somáticas y patrones de relación frecuentemente asociados en la clínica
con cada uno. Aproximamos las agrupaciones de síntomas como descriptores útiles. Salvo que exista
evidencia consistente en un caso particular para tal asunción, no los consideramos un fenómeno
biopsicosocial altamente demarcado [relatividad y límites de las categorías]. Es decir, tratamos de no
traspasar nuestro conocimiento de base.

Esta dimensión presenta los patrones de síntomas en los términos de la experiencia personal del paciente
sobre sus dificultades imperantes. El paciente puede presentar pocos o varios patrones, que pueden o no
estar relacionados, y que deben verse en el contexto de la personalidad y el funcionamiento mental de la
persona. El enfoque multidimensional representado en las siguientes secciones provee un modo
sistemático de describir a los pacientes que es fiel a su complejidad y útil en el planeamiento de
tratamientos adecuados.