Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)

COMPONENTES DE ASOCIACIN

Asegurar que todos los pacientes que reciben atencin mdica cuenten con solo un expediente clnico integrado. Designar profesionales responsables de llevar a cabo la revisin de los registros y documentos del expediente clnico. Cumplir a travs de una metodologa con la evaluacin peridica del expediente clnico Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad. El personal involucrado deber estar al tanto de los hallazgos y propuestas de mejora que resulten de la evaluacin del expediente clnico. Aplicar las recomendaciones que desarrolle el proyecto ECIC de buenas prcticas para la capacitacin, registro, archivo, custodia y acceso en torno al expediente clnico.

No. 27

DOMINIOS DE EVALUACIN
I. Calidad de los registros y cumplimiento normativo del expediente clnico. II. Custodia, archivo, uso e integracin del expediente clnico. III. Calidad de la atencin mdica a travs de los registros del expediente clnico.

La Instruccin 187/2009 es una publicacin extraordinaria del Boletn SICALIDAD Si quieres recibir el Boletn, escribe a: sicalidad@salud.gob.mx Si t ua r l a calidad en l a a g e n da permanente d e l Si s t e m a N a c i o n a l de S a l ud

12

Para mayor informacin: iliana.cortes@salud.gob.mx sicalidad@salud.gob.mx Tel. (01 55 ) 2000 3400 ext. 53481

INSTRUCCIN 187/ 2009

INSTRUCCIN 187/2009 Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)

ANEXOS
D17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN * Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento mdico Nombre o razn social del establecimiento mdico Ttulo del documento Lugar y fecha Acto autorizado Sealamiento de los riesgos y benecios esperados del acto mdico autorizado Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva* Nombre y rma de la persona que otorga la autorizacin* Nombre y rma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modicacin fsica permanente o en la condicin siolgica o mental del paciente) Nombre completo y rma de quien realiza el acto autorizado Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan

PRESENTACIN
Una de las acciones denidas en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 es garantizar la calidad de la documentacin mdica y de enfermera realizando una revisin peridica de la calidad del expediente clnico. Los componentes de asociacin del proyecto Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC), referidos en la Instruccin 102/2008, mencionan la exigencia de disponer de una metodologa de evaluacin y profesionales de la salud responsables de llevar a cabo la revisin. Para su elaboracin se ha procedido a la revisin de los documentos de evaluacin de calidad en el expediente clnico aplicado por diferentes instituciones y establecimientos mdicos y en el marco normativo actual, en especial la NOM168-SSA1-1998 y otras normas concordantes de aplicacin. De manera especial, se ha considerado la ltima revisin del Manual del Proceso para la Certicacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General emitido en enero del 2009. Agradecemos todas las aportaciones y experiencias de revisin del expediente clnico que existen en el Sistema Nacional de Salud. Conscientes de que el adecuado cumplimiento en el expediente clnico es un espejo el de la calidad de las propias organizaciones de salud, SICALIDAD recomienda a todos los establecimientos mdicos la asociacin al proyecto Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC). Su objetivo es la revisin sistemtica del expediente clnico en el marco del Plan de Mejora Continua de Calidad y Seguridad del Paciente (PMC). La herramienta del Modelo de Evaluacin para el Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) que se propone en esta Instruccin quiere contribuir a que sea una prctica regular, auspiciada por los equipos directivos, el anlisis de la calidad del expediente clnico en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud. Con base en lo anterior, se emite el Modelo de Evaluacin para el Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC), con la intencin de proporcionar un instrumento de evaluacin de la calidad del expediente clnico que sirva como referencia a aquellos establecimientos mdicos que lo consideren til, ya sea para su implantacin total o como gua para mejorar los existentes. Por lo que se establece la Instruccin 187/2009.

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal rme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico.

SICALIDAD
2
INSTRUCCIN 187/ 2009

D18 1 2 3 4 5 6 7 8 D19 1 2 3 4 5 6 7 8 D20 1 2 3 D21 1 2 3

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO Nombre y direccin del establecimiento Nombre del paciente Fecha y hora del alta hospitalaria Nombre completo, edad, parentesco y rma de quien solicita el alta voluntaria Resumen clnico Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo En su caso, nombre completo y rma del mdico Nombre completo y rma de los testigos HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO Nombre, razn o denominacin social del establecimiento noticador Fecha de elaboracin Identicacin del paciente Acto noticado Reporte de lesiones del paciente en su caso Agencia del ministerio pblico a la que se notica Nombre completo, cdula profesional y rma del mdico que realiza la noticacin Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica NOTA DE DEFUNCIN Y DE MUERTE FETAL Se integra copia en el Expediente Clnico Nombre completo, cdula profesional y rma de quien lo elabora Fecha y hora de elaboracin ANLISIS CLNICO Existe congruencia clnico-diagnstica Existe congruencia diagnstico-teraputica Existe congruencia diagnstico-pronstico

11

ANEXOS
D12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 D13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 D14 1 2 3 4 5 6 D15 NOTA DE EGRESO Nombre del paciente Edad y sexo Fecha y hora de elaboracin Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario Das de estancia en la unidad Se identica si es reingreso por la misma afeccin en el ao Diagnstico (s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios Resumen de la evolucin y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Diagnstico (s) nal (es) Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso Motivo de egreso (mximo benecio, por mejora, alta voluntaria, exitus) Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria Nombre completo, cdula profesional y rma del mdico HOJA DE ENFERMERA Identicacin del paciente Hbitus exterior Grca de signos vitales Ministracin de medicamentos ( fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica el medicamento ) Procedimientos realizados Valoracin del dolor (localizacin y escala) Nivel de riesgo de cadas Observaciones Nombre completo y rma de quien elabora SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Fecha y hora del estudio Estudio solicitado Problema clnico en estudio Especica incidentes o accidentes Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto estudios histopatolgicos) Nombre completo y rma del mdico REGISTRO DE LA TRANSFUSIN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES Cantidad de unidades, volumen, nmero de identicacin de las unidades de sangre o de sus componentes 1 transfundidos 2 Fecha y hora de inicio y nalizacin de la transfusin 3 Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la transfusin caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los procedimientos 4 En para efecto de la investigacin correspondiente completo y rma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud encargado 5 Nombre de la aplicacin, vigilancia y control de la transfusin D16 TRABAJO SOCIAL 1 Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo social 2 Nombre completo y rma de quien lo elabora

INSTRUCCIN 187/ 2009

INSTRUCCIONES
1. Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) 1.1 El MECIC es un instrumento diseado para evaluar la calidad de los registros en el expediente clnico, ayuda a identicar reas de oportunidad y puntos crticos que afectan la calidad, con la nalidad de implementar acciones a favor de la mejora continua y de lograr un Expediente Clnico Integrado y de Calidad. El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) que se recomienda mediante la presente Instruccin a todos los establecimientos mdicos pretende cubrir tanto el cumplimiento de la NOM-168-SSA1-1998, como otros aspectos de notable importancia que afectan a la integracin, custodia y archivo del expediente clnico. 1.2 Los dominios que debern ser considerados para la evaluacin y revisin de la calidad del expediente clnico y el rea de archivo en el MECIC son los siguientes: I. Custodia, conservacin y archivo del expediente clnico II. Integracin del expediente clnico III. Calidad de los registros y cumplimiento normativo a) Historia clnica b) Notas mdicas - Nota de urgencias - Nota de evolucin - Nota de referencia / traslado - Nota de interconsulta - Nota pre-operatoria - Nota pre-anestsica - Nota post-operatoria - Nota post-anestsica c) Nota de egreso d) Hojas de enfermera e) Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento f) Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes g) Trabajo social h)Carta de consentimiento bajo informacin i) Hoja de egreso voluntario j) Hoja de noticacin al Ministerio Pblico K) Nota de defuncin y de muerte fetal l) Anlisis clnico 1.3 Como parte del Programa de Seguridad del Paciente y el acuerdo adoptado por la Secretara de Salud con la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, se recomienda integrar en el expediente clnico la Lista de vericacin para las intervenciones quirrgicas propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud y que fu lanzada por SICALIDAD mediante la Campaa Sectorial Ciruga segura salva vidas. 1.4 A todos los efectos, el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) que se contiene en la presente instruccin servir de referencia para el anlisis de evidencias en el Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal de Salud. 1.5 En los supuestos de distribucin por dosis unitarias de medicamentos en las unidades hospitalarias, de acuerdo a lo establecido en el Programa de Uso Racional de Medicamentos, deber incluirse en el expediente clnico la Hoja de Aplicacin Teraputica por Unidosis.

10

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)

1.6 En los establecimientos mdicos que cuenten con un modelo estandarizado del Informe Social elaborado por los profesionales de trabajo social se recomienda su incorporacin al expediente clnico. 1.7 En las visitas para obtener el dictamen de acreditacin de las unidades que prestan servicio al Seguro Popular se utilizara el MECIC como trazador de calidad de los expedientes de pacientes seleccionados por los miembros de la Red de Evaluacin y Acreditacin de la Calidad (REACAL). 1.8 En el proceso de evaluacin de la calidad de expediente clnico el que reere la presente Instruccin, y en congruencia con los parmetros internacionales, se deber prestar especial atencin al Informe de Alta o Nota de Egreso. En especial, sin menoscabo de los apartados que al respecto se incluyen en el MECIC, la revisin deber considerar la existencia en todo expediente de hospitalizacin del Informe de Alta y si existe evidencia (copia) de que el citado informe fue entregado al paciente o a la familia en los casos que proceda. 1.9 Como criterio general, la aplicacin del MECIC deber referirse en exclusiva a los documentos y registros que integran el expediente clnico analizado, sin perjuicio de que algunas unidades clnicas o de enfermera mantengan en sus propios archivos aquellos documentos que debieron incorporarse al expediente. 1.10 Durante la aplicacin del MECIC, debern registrarse de manera especial, los hallazgos siguientes: a) No entrega por extravo de expedientes clnicos solicitados en el muestreo. b) Cuando se observe duplicidad por la existencia de varios expedientes clnicos en el seno de un establecimiento mdico para un mismo paciente. 1.11 SICALIDAD recomienda por su utilidad para la estandarizacin, gestin clnica, costeo y comparabilidad la aplicacin de la Clasicacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) para la codicacin diagnstica, o en Atencin Primaria la Clasicacin Internacional de Atencin Primaria (CIAP-2). 2. Revisin regular del expediente clnico en los establecimientos mdicos. 2.1 Cuando por la complejidad del establecimiento mdico se amerite, deber estar instalado el Subcomit del Expediente Clnico en los establecimientos mdicos y este deber estar integrado en el COCASEP de acuerdo a lo denido en la Instruccin 171/2009. En el caso de no contar con un Subcomit del Expediente Clnico el COCASEP designar el grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico. 2.2 Durante las sesiones del Subcomit del Expediente Clnico o grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico se analizarn los resultados de la aplicacin de este modelo y se documentarn los hallazgos de la revisin efectuada. 2.3 El Subcomit de Expediente Clnico o grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico es el responsable de llevar a cabo la revisin del expediente clnico y mediante el COCASEP se noticarn al director del establecimiento mdico o al responsable de la jurisdiccin o unidades de atencin primaria las recomendaciones derivadas de la evaluacin del expediente clnico, as como las acciones que llevarn a cabo para su seguimiento.
D3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 D4 12 13 14 15 D5 12 13 D6 12 13 14 D7 12 13 14 D8 12 13 14 15 16 D9 12 13 14 D10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 D11 12 13 14 15 16 17 EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A Nombre del paciente Fecha y hora de elaboracin Edad y sexo Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura) Resumen del interrogatorio Exploracin fsica Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Diagnstico (s) o problemas clnicos Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones mdicas, va, dosis, periodicidad) Pronstico Nombre completo, cdula profesional y rma del mdico ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MDICAS (D4-D11)x NOTA DE URGENCIAS (NU) Motivo de la consulta Estado mental del paciente Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias NOTA DE EVOLUCIN (NE) Existencia de nota mdica por turno Evolucin y actualizacin de cuadro clnico NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO (NT) Motivo de envo Establecimiento que enva y establecimiento receptor Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia NOTA DE INTERCONSULTA (NI) Criterio diagnstico Sugerencias diagnsticas y de tratamiento Motivo de la consulta NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) Fecha de la ciruga a realizar Diagnstico pre-operatorio Plan quirrgico Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico preoperatorio NOTA PRE-ANESTSICA (NPE-A) Evaluacin clnica del paciente Tipo de anestesia Riesgo anestsico NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuanticacin de sangrado Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperatorios Estado post-quirrgico inmediato Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico NOTA POST-ANESTSICA (NPO-A) Medicamentos utilizados Duracin de la anestesia Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia Cantidad de sangre o soluciones aplicadas Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano Plan manejo y tratamiento inmediato

ANEXOS

INSTRUCCIN 187/ 2009

ANEXOS
MODELO DE EVALUACIN PARA EL ARCHIVO CLINICO
Formato ECIC.001
D1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CUSTODIA, CONSERVACIN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLNICO Se tiene un rea especca dentro del establecimiento mdico asignada para el archivo clnico El archivo clnico tiene espacios tributarios para la conservacin, guarda y manejo de los expedientes clnicos Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clnico para la guarda de expedientes clnicos (pisos, techos, mobiliario, proteccin contra incendios) Los expedientes clnicos se encuentran debidamente identicados dentro del archivo Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clnicos en orden y de fcil localizacin Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clnicos Los expedientes clnicos se encuentran en buen estado Existe un registro consecutivo del nmero de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad Se tienen formatos sucientes para integrar un expediente clnico nuevo cada vez que se solicita

INSTRUCCIN 187/ 2009

2.4 Se propone la aplicacin trimestral del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad por el Subcomit de Expediente Clnico o grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico por medio de los instrumentos ECIC.001 y ECIC.002, mismos que se anexan a la presente Instruccin. 2.5 Los hallazgos derivados del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC), en especial los incumplimientos relevantes que se detecten debern ser propuestos por parte de la Direccin del establecimiento mdico para el conocimiento de los profesionales afectados. 3.2 SICALIDAD ofertar a los establecimientos mdicos que estn asociados a ECIC la aplicacin informtica del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) para su aplicacin. 3.3 SICALIDAD en coordinacin con las reas de calidad de los Servicios Estatales de Salud evaluarn mediante un programa de trabajo los avances obtenidos en las instituciones del Sector Salud incorporadas al proyecto ECIC, esto con la nalidad de garantizar la calidad de los registros que integran el expediente clnico. 4. Instructivo del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC). 4.1 Introduccin: El expediente clnico es un documento mdico legal que permite disponer de un registro organizado del proceso salud-enfermedad, rene un conjunto de documentos que identican al usuario de los servicios de salud. La calidad de las instituciones de salud se reeja en la calidad de su expediente clnico como una garanta documental de la calidad de la atencin que brindan los profesionales de la salud. 4.2 Objetivo: Facilitar el manejo del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad, a los profesionales de la salud que lo apliquen en las unidades mdicas, garantizando que de manera peridica el establecimiento mdico aplica un instrumento para evaluar la calidad del expediente clnico.

10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravo de expedientes clnicos 11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clnicos 12 Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 aos) de los expedientes clnicos

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

Formato ECIC.002
D1 1 2 3 4 5 6 7 D2 1 2 3 4 5 6 CALIDAD DE LOS REGISTROS Y CUMPLIMENTO NORMATIVO INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE Existe el expediente clnico solicitado Tiene un nmero nico de identicacin Se incorpora un ndice gua en las carpetas Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras Se anexa la lista de vericacin para las intervenciones quirrgicas HISTORIA CLNICA

3.

Ficha de Identicacin Antecedentes heredo familiares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremida7 Exploracin des y genitales) 8 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros 9 Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad) 10 Diagnstico (s) o problemas clnicos 11 Nombre completo, cdula profesional y rma del mdico

Establecimientos mdicos asociados al proyecto ECIC. 3.1 Los establecimientos mdicos que estn asociados al proyecto ECIC debern aplicar las recomendaciones que se emitan al respecto, asimismo recibirn asesora tcnica de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES) para llevar a cabo la aplicacin del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad.

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)

4.3 Dominios de revisin: - Integracin del expediente clnico. - Calidad de los registros del expediente clnico. - Custodia y archivo del expediente clnico. - Calidad de la atencin mdica mediante los registros del expediente clnico. 4.4 Lineamientos de aplicacin: El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) es aplicable en los establecimientos mdicos de los sectores pblico, social y privado tanto en la atencin primaria como hospitalaria. La periodicidad de aplicacin recomendable es de cumplimiento trimestral como un mnimo establecido. 4.5 Descripcin: El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad se realizar mediante el registro en un cdigo binario que mide los criterios cientcos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico. Consta de 21 dominios a evaluar, incorpora una tabla de resultados que muestra el porcentaje de cumplimiento por apartado y un grco que ilustran los resultados de la evaluacin. Cada dominio est identicado por las sombreadas con la abreviatura D seguido del nmero consecutivo (D0, D1), y el nombre del dominio de que se trata. Los dominios estn divididos por columnas que enuncian el numeral de la variable a evaluar, el ttulo de la variable y un recuadro para colocar la calicacin correspondiente. 4.6 Metodologa de aplicacin: Se recomienda evaluar una muestra mnima de 10 expedientes clnicos, 5 de pacientes hospitalizados y 5 de pacientes egresados del establecimiento mdico. En todo caso el tamao de la muestra de expedientes que se propone ser signicativa del volumen de egresos o consultas realizadas en el establecimiento mdico. Los expedientes sern seleccionados al azar tomando en cuenta los diferentes servicios. Los expedientes de pacientes egresados debern ser seleccionados del registro de altas hospitalarias con fecha del da anterior o hasta una semana previa a la fecha de evaluacin, tomando nota del nmero de expediente para as solicitarlo al archivo clnico. Los expedientes de pacientes hospitalizados sern seleccionados al azar del registro del censo hospitalario con fecha del da en que se realiza la evaluacin y sern solicitados a los jefes de servicio a cargo. Los expedientes clnicos solicitados debern ser localizados en tiempo preciso. En el supuesto de no hallar el expediente indicado no se proceder a solicitar un nuevo expediente, ya que la existencia y localizacin es una variable a calicar de carcter relevante. Una vez reclutada la muestra se proceder a la medicin. La ponderacin para dar calicacin a las variables contenidas en cada uno de los dominios ser: 1 = SI cumple satisfactoriamente con el criterio de la variable a evaluar. 0 = Cumple parcialmente o NO cumple con el criterio de la variable a evaluar. NA = No aplica. 4.7 Descripcin de llenado: 4.7.1 Dominio 0 (D0); Datos generales de la unidad mdica Se debern registrar los datos solicitados de forma clara y puntual 4.7.2 Dominio 1 (D1); Elaboracin e integracin del expediente clnico. Las variables de este apartado evalan los puntos crticos que con frecuencia afectan al expediente clnico. Se calicarn haciendo una revisin general del expediente clnico registrando en la columna correspondiente la ponderacin segn el resultado de la evaluacin. 4.7.3 Dominio 2 (D2); Historia Clnica. Se vericar la existencia del registro de las variables integradas en este apartado, dando la ponderacin correspondiente segn sea el caso. 4.7.4 Dominio 3 (D3); En general de las notas mdicas. En este apartado se evalan las constantes que debern estar registradas en los diferentes tipos de notas mdicas, las casillas de calicacin estn encabezadas por la abreviatura de cada tipo de nota y la calicacin se deber colocar en la columna correspondiente a la nota que se est evaluando. Se evaluarn las variables especcas de los diferentes tipos de notas mdicas colocando la calicacin en la casilla correspondiente dando seguimiento a la columna encabezada por las siglas

INSTRUCCIN 187/ 2009

del nombre de la nota mdica. La documentacin a evaluar deber ser la que corresponda a la ltima fecha encontrada en el expediente.
Dominio 4 (D4) al Dominio 11 (D11)
Dominio Abreviatura Nota mdica

D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11

NU NE NT NI NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

Nota de urgencias Nota de evolucin Nota de traslado Nota de interconsulta Nota pre-operatoria Nota pre-anestsica Nota post-operatoria Nota post-anestsica

4.7.5 Dominio 12 (D12) al Dominio 21 (D21). Se calicarn las variables que debern estar registradas en la documentacin solicitada. 4.8 Calicacin nal: La calicacin nal se integrar segn la ponderacin por dominio en la tabla de resultados ilustrndose en el grco de barras. El formato MECIC, en Excel, facilita el desplegado automtico de una grca de barras que evidencia el cumplimiento de las variables evaluadas por este instrumento para los diferentes dominios.

INSTRUCCIN 187/ 2009

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)