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Reporte de un caso2019
AMD0010.1177 / 1179544119849883 Perspectivas de la medicina clínica: artritis y trastornos musculoesqueléticos Fernández-Cuadros et al.

Rabdomiólisis inducida por colchicina: Perspectivas de la medicina clínica: artritis y

trastornos musculoesqueléticos

características clínicas, bioquímicas y Volumen 12: 1–7

© The Author (s) 2019 Pautas de

neurofisiológicas y revisión de la literatura reutilización de artículos: sagepub.com/

journals-permissions DttOsI:: /1D0o.I1 7
hp / 9883
. o1rg /71/01.1177975/ 14147191594481419988843

Marcos Edgar Fernández-Cuadros1,2 , Gabriela Goizueta-San-Martin3,

Blanca Varas-de-Dios4, Luz Otilia Casique-Bocanegra2,
Pablo Manrique-de-Lara-Cadiñanos5, María Jesus Albaladejo-Florin1,
Ruben Algarra-López1 y Olga Susana Pérez-Moro1
1 Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid, España. 2Fundación
Hospital General Santísima Trinidad, Salamanca, España. 3Servicio de Neurofisiología, Hospital
Universitario Santa Cristina, Madrid, España. 4Servicio de Reumatología, Hospital Universitario
Santa Cristina, Madrid, España. 5Servicio de Neurología, Hospital Universitario Severo Ochoa,
Madrid, España.

ABSTRACTO: Presentamos el caso de un varón de 46 años con hiperuricemia asintomática de larga evolución que inició tratamiento con colchicina (0,5 mg / día) y
alopurinol (100 mg / d) para normalización de valores bioquímicos. Después de la tercera semana de iniciar el tratamiento, se presentó debilidad aguda; y hacia la
quinta semana, también se observó debilidad profunda en las extremidades inferiores y dolor a la palpación y calambres en muslos y pantorrillas con incapacidad para
subir escaleras. La evaluación bioquímica mostró enzimas musculares elevadas (creatinina quinasa [CK] elevó a cinco veces su valor normal) y las características
electromiográficas fueron consistentes con miopatía (en reposo, fibrilaciones, ondas agudas positivas, descargas miotónicas de alta frecuencia; potenciales de acción de
unidades motoras [MUAPs ] de pequeña amplitud, pequeña duración, índice polifásico aumentado y potenciales satélites ocasionales; al máximo esfuerzo, Se observó
un patrón de reclutamiento interferencial con amplitudes reducidas). Estudios de conducción nerviosa sensitiva y motora normal y tardía normalF-respuestas y H
-Neuropatía descartada por reflejo. Se observó una rápida mejoría en la fuerza muscular y una rápida resolución de las enzimas musculares elevadas anormales
después de la suspensión de ambos medicamentos. La colchicina se asocia con algunos casos de miotoxicidad, pero en la bibliografía se informan casos muy pequeños
de rabdomiólisis inducida por colchicina. La rabdomiólisis inducida por colchicina está relacionada con el uso concomitante de fármacos (estatinas, esteroides,
eritromicina y ciclosporina), insuficiencia renal y / o hepática. Hasta donde sabemos, esta es una presentación poco común de un caso de rabdomiólisis inducida por
colchicina en un paciente sin disfunción renal o hepática. Por lo tanto, los pacientes que reciben colchicina incluso en ausencia de insuficiencia renal deben ser
monitoreados para detectar el desarrollo de miopatía y, más raramente, rabdomiólisis.

PALABRAS CLAVE: rabdomiólisis, colchicina, hiperuricemia, gota, miopatía

Recibió: 15 de marzo de 2019. Aceptado: 17 de abril de 2019. DECLARACIÓN DE INTENCIONES CONFLICTIVAS: Los autores declararon no tener ningún conflicto de
intereses potencial con respecto a la investigación, autoría y / o publicación de este artículo.
Escribe: Reporte de un caso
Autor correspondiente: Marcos Edgar Fernández-Cuadros, Servicio de Rehabilitación y
Fondos: Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y / o Medicina Física, Hospital Universitario Santa Cristina, Calle del Maestro Vives 2, CP 28009,
publicación de este artículo. Madrid. España. Correo electrónico: marcosefc@hotmail.com

Introducción Sin embargo, gracias a la capacidad para suprimir la mitosis, la utilidad de la

Desde el primer informe de insuficiencia renal inducida por mioglobina colchicina se ha extendido a algunos otros trastornos reumáticos y no
después de una lesión por aplastamiento durante la Segunda Guerra reumáticos, como fibrosis pulmonar, cirrosis hepática, pericarditis, artritis
Mundial, la causa de la rabdomiólisis aguda se ha diversificado. Las causas psoriásica, vasculitis, esclerodermia, fiebre mediterránea familiar,
incluyen polimiositis, insolación, convulsiones prolongadas, maratones, amiloidosis, síndrome de Sweet y enfermedad de Behcet. enfermedad.6
hipocalcemia y enfermedades virales (como los virus de Epstein-Barr, La terapia con colchicina a largo plazo rara vez se asocia con
Influenza y Coxsackie). Últimamente, las drogas (incluido el alcohol) son miopatía. La miotoxicidad secundaria al tratamiento con colchicina
responsables de casi el 81% de las series de casos publicadas.1,2 El alcohol depende de la dosis y la aparición de los síntomas suele tardar
representa el 20% de los casos agudos de rabdomiólisis.3 En el caso de los meses o años en aparecer.7 Más recientemente, varios informes
fármacos, dependiendo del mecanismo de acción, se puede inducir han descrito la aparición rápida de miopatía grave, incluida la
rabdomiólisis primaria o secundaria.1 Cualquiera que sea el caso, la rabdomiólisis después del uso concomitante de simvastatina y
rabdomiólisis inducida por fármacos es un problema infrecuente y, a terapia con colchicina.7 La razón de este evento adverso es que la
menudo, no reconocido, que ocurre con mayor frecuencia en casos de colchicina usada en combinación con estatinas puede inducir
sobredosis y toxicidad del fármaco.4 miotoxicidad citoesquelética.8,9
La colchicina es un fármaco que se ha utilizado para la inflamación Durante siglos, la colchicina se ha utilizado para tratar la artritis gotosa.9
durante casi 250 años.1 La colchicina es un alcaloide de Colchicum De hecho, los resultados de los ensayos clínicos han demostrado que la
autumnale, y ha existido durante siglos. Sus usos terapéuticos se colchicina en dosis bajas es eficaz para el tratamiento de los brotes agudos,
remontan al siglo V para el tratamiento de la gota.5,6 así como para el mantenimiento profiláctico a largo plazo.10,11
En la actualidad, la principal indicación de la colchicina es el tratamiento de la gota; Por esa razón, las directrices EULAR indican que

Creative Commons Non Commercial CC BY-NC: este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial 4.0 (http://
www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) que permite permisos no comerciales uso, reproducción y distribución de la obra sin
permiso adicional siempre que el trabajo original se atribuya como se especifica en las páginas SAGE y Open Access (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
2 Perspectivas de la medicina clínica: artritis y trastornos musculoesqueléticos
Figura 1. Después de la quinta semana de tratamiento con colchicina y alopurinol, el paciente se quejó de dolor a la palpación y contracturas en muslos y pantorrillas. En el análisis
EMG, se observa una ausencia completa de actividad mientras el músculo gastrocnemio está en estado contraído.
La profilaxis de los ataques de gota aguda durante los primeros 6 a 12
meses de tratamiento con agentes reductores de uratos (como
alopurinol) se puede lograr con colchicina.12
Los efectos secundarios gastrointestinales de la colchicina son bastante
comunes y, a menudo, de naturaleza y duración menores; mientras que la
toxicidad neuromuscular es muy poco común y la rabdomiólisis es
extremadamente rara.6,13 La insuficiencia renal es el principal factor de
riesgo para el desarrollo de miotoxicidad inducida por colchicina.6
Sin embargo, la colchicina puede ser tóxica incluso en pacientes con función
renal normal.4,14 Por lo tanto, la dosificación cautelosa de colchicina es
importante, especialmente en presencia de insuficiencia renal, y cualquier
paciente que tome colchicina debe ser monitoreado para detectar efectos
adversos neuromusculares.14
El objetivo de este reporte de caso es describir un caso raro
de rabdomiólisis aguda en un paciente con función renal
normal luego del uso de colchicina y alopurinol para el manejo
de la hiperuricemia asintomática y revisar la literatura sobre
este tema.
Reporte de un caso
Presentamos el caso de un varón de 46 años sin patologías importantes más
que hiperuricemia asintomática y antecedente de pequeñas placas
psoriásicas en miembros inferiores que desaparecieron sin ningún
tratamiento especial hace 10 años. El paciente inició tratamiento
hipouricemiante porque después de tres evaluaciones médicas anuales
continuas ordenadas por medicina preventiva, los niveles de ácido úrico
eran anormalmente altos (8,4 mg%, 8,7 mg% y 9,4 mg% respectivamente) y
no se presentó ningún ataque de gota. El paciente no tenía ninguna
enfermedad muscular, renal o hepática conocida y solía consumir menos de
5 unidades de alcohol a la semana.
El paciente se ha estado quejando de un historial de 3 semanas de
debilidad muscular progresiva y mialgia, principalmente en miembros
inferiores. Estas quejas estuvieron presentes 6 semanas después del inicio
del tratamiento hipouricemiante y el brote profiláctico de gota. El paciente
inició con alopurinol 100 mg / día y la dosis aumentó progresivamente 100
mg / día cada 2 semanas hasta alcanzar una dosis máxima de 300 mg / día,
junto con 0,5 mg / día de colchicina para evitar el brote de gota.
A los 3 días de iniciada la medicación se observó una leve
diarrea, que desapareció espontáneamente. A la tercera semana,
mialgia progresiva y a la quinta semana, debilidad progresiva
la dificultad para subir escaleras y el malestar general obligaron al
paciente a suspender la medicación y buscar evaluación médica. El
paciente también se quejaba de dolor a la palpación y
contracturas en muslos y pantorrillas (Figura 1). El paciente refirió
orina oscura a la tercera semana, pero no se analizó orina ni se
documentó mioglobinuria / pigmenturia.
El examen físico reveló debilidad de los músculos proximales de las
extremidades (4/5 en el sistema de clasificación del Consejo Médico de
Investigación) y sensibilidad en los muslos y las pantorrillas. El sistema sensorial,
la coordinación y los reflejos estaban intactos.
En la evaluación bioquímica, la creatinina quinasa (CK) aumentó
cinco veces desde su valor normal a 1101U / L (normal: 30-200U / L).
Las enzimas hepáticas estaban en niveles normales, la alanina
aminotransferasa (ALT) era 33U / L (normal: 0-55U / L) y la aspartato
aminotransferasa (AST) estaba ligeramente elevada, es decir 37U / L
(normal: 5-34U / L). Por el contrario, el ácido úrico descendió a 5,5 mg /
dl (antes del tratamiento el valor previo era de 9,4 mg / dl). La
creatinina estaba por debajo de los valores normales (0,99 mg / dl) y
ningún otro valor bioquímico o hematológico era anormal (tabla 1).
Una semana después de la retirada de la medicación, se realizaron
pruebas electromiográficas (EMG) y electroneurográficas (ENG). En
pruebas ENG, estudios de conducción nerviosa sensitiva y motora,
tardeF-respuestas y H-reflejos eran normales (Tabla 2, Figura 2). Sin
embargo, después de la evaluación EMG del bíceps braquial derecho
unilateral y cuádriceps bilaterales, gastrocnemio medial bilateral y
bíceps femoral bilateral, aumento de la actividad de inserción y
actividad espontánea como fibrilaciones, ondas agudas positivas,
descargas miotónicas de alta frecuencia (Figura 3) y unidad motora
miopática Se observaron potenciales de acción (MUAP) de pequeña
amplitud y duración y aumento del índice polifásico. En los músculos
bíceps braquial y cuádriceps, al máximo esfuerzo, se observó un
patrón interferencial con amplitudes reducidas (Figura 4). Los
potenciales de acción de las unidades motoras mostraron una
disminución en la duración media (36% y 39% disminuyeron para
ambos cuádriceps y 17% disminuyeron para el bíceps braquial), y su
índice polifásico también aumentó. Algunos MUAP mostraron
potenciales de satélite (Figura 5). Esas anomalías son características
típicas de los trastornos miopáticos. Los estudios de conducción
nerviosa sensitiva y motora normal y las respuestas tardías
descartaron la neuropatía.
Fernández-Cuadros et al 3

Tabla 1. Evolución de las variables bioquímicas tras el tratamiento con colchicina-alopurinol observadas en el caso clínico.

PERIODO DE TIEMPO (SEMANAS DE TRATAMIENTO) 0 6 7 8

Ácido úrico, mg / dL (normal <6,8) 9.4 5.5 8.8 7.3

Creatinina quinasa, U / L (normal: 30-200) 150 1101 294 205

Creatinina, mg / dL (normal 0,72-1,25) 1.04 0,99 0,97 1.01

ALT, U / L (normal 0-55) 34 33 51 30

AST, U / L (normal 5-34) 24 37 52 21

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa.

Figura 2. en nuestro reporte de caso, sobre estudio electroneurográfico (EnG), estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva y respuestas tardías (H-reflex y
F-ondas) estaban todas en valores normales. Nervio mediano motor y sensitivo, nervio sural bilateral yH-reflex se muestran como ejemplos. Estos hallazgos descartan la
neuropatía.

Con base en fundamentos clínicos, bioquímicos y neurofisiológicos Discusión

previos, se diagnosticó rabdomiólisis inducida por colchicina. Se pensó
que la colchicina era el factor en la génesis de la rabdomiólisis debido a
la rápida aparición de los síntomas (6 semanas después del
tratamiento con alopurinol y colchicina) y debido a la falta de
explicaciones alternativas para la miotoxicidad.
Una semana después de la retirada de la colchicina, los niveles de CK se
redujeron a 294U / L y el dolor y el malestar general mejoraron. Dos semanas
después de la suspensión de la colchicina, los niveles de CK se redujeron a 204U /
L (casi normal), la potencia muscular de las extremidades inferiores volvió a la
normalidad y el paciente pudo subir escaleras con normalidad. La interrupción de
la colchicina dio como resultado la resolución de las características clínicas y
bioquímicas de la rabdomiólisis, lo que confirma nuestra hipótesis de que la
colchicina inducía este efecto secundario grave.
Hasta donde sabemos, este informe de caso presenta la
presentación poco común de un caso de rabdomiólisis inducida
por colchicina en un paciente sin insuficiencia renal. La
miotoxicidad es un efecto adverso bien reconocido de la colchicina
con 82 casos reportados en la literatura en forma de
mioneuropatía y / o miotonía.6,14 Por el contrario, la rabdomiólisis
inducida por colchicina es una condición muy rara, con no más de
seis casos reportados en la literatura y 58 casos registrados en el
Atlas de rabdomiólisis inducida por fármacos (DIRA).15
Se han notificado casos de rabdomiólisis y toxicidad neuromuscular inducida
por colchicina con el tratamiento a largo plazo en dosis terapéuticas. Los
pacientes con disfunción renal y los pacientes de edad avanzada, incluso aquellos
con función renal y hepática normales, tienen un mayor riesgo.
4 Perspectivas de la medicina clínica: artritis y trastornos musculoesqueléticos

Tabla 2. Valores de los estudios de conducción nerviosa sensitiva y motora y tardía F-respuestas y H-reflejos son normales.

Estudios de conducción nerviosa motora

nervio LAT ms — D cm CMAP (mV) —pp CV (m / s) F % -LAT ms

Mediana derecha 3.33 / 6.5 11,8 / 13,3 60 100/25

Estudios de conducción nerviosa sensorial

nervio SAP (µv) pp CV (m / s)

Sural derecho 18,8 62

Sural izquierdo 21,3 63

Mediana derecha 23 46

H-reflejo (equivalente eléctrico del reflejo de Aquiles)

nervio Izquierda Correcto

Tibial-sóleo 27,1 ms 27,5 (m / s)

Abreviaturas: LAT, latencia; CMAP d, duración del potencial de acción del motor de conducción; CV, velocidad de conducción;F, F ondas; LATF, latencia de F ondas; SAP, potencial de acción sensorial;
R, derecha; L, izquierda; p, proximal; d, distal; p, pico negativo; pp, pico a pico.

Figura 3. Se observa actividad espontánea como (a) ondas agudas positivas, (b) fasciculaciones y (c) descargas miotónicas en las pruebas de EMG.

El uso concomitante de estatinas, gemfibrozil, fenofibrato, ácido
fenofíbrico o benzafibrato (todos ellos asociados con miotoxicidad)
o ciclosporina puede potenciar el desarrollo de miopatía.15
Aunque los pacientes con insuficiencia renal parecen tener un mayor riesgo
de sufrir efectos adversos neuromusculares inducidos por la colchicina
efectos14 el fármaco puede ser miotóxico incluso en presencia de una
función renal normaldieciséis como en nuestro presente informe de caso
Esta observación coincide con los dos informes de casos anteriores de
Chattopadhyay et al.14 y Dawson.17 Por tanto, cualquier paciente en
tratamiento con colchicina, sea cual sea el motivo (reumático y
Fernández-Cuadros et al
Figura 4. Se observó un patrón de reclutamiento interferencial con amplitudes reducidas en los músculos bíceps braquial y cuádriceps. Se observan MUAP
miopáticos.
Figura 5. Los potenciales de acción de la unidad motora miopática (MUAP) mostraron algunos potenciales satélites, que son pequeños MUAP separados del disparo principal del MUAP en un intervalo
de tiempo bloqueado e isoeléctrico (ver flechas azules).
no reumático) deben controlarse para detectar efectos adversos
neuromusculares.
Las reacciones adversas más comunes notificadas por el
tratamiento con colchicina oral son diarrea (23%) y dolor
faringolaríngeo (3%), y estos eventos leves generalmente se resuelven
espontáneamente.9-11 como fue en nuestro informe de caso. La diarrea
desapareció después de 3 días de tratamiento sin reducción de dosis.
La reacción adversa más grave de la colchicina informada en la
literatura fue la supresión de la médula ósea con agranulocitosis.18 y
rabdomiólisis después de un uso excesivo.9
La coadministración de fármacos adicionales a la colchicina
constituye otro factor de riesgo que incrementa la miotoxicidad y
rabdomiólisis, ya sea por inhibición del aclaramiento de colchicina
(eritromicina o ciclosporina) o por su efecto miotóxico adicional
(corticoesteroides y estatinas).4,6,9 En el caso de las estatinas, son
metabolizadas por la enzima citocromo P450 (CYP) 3A4, de la
misma forma que la colchicina, lo que explicaría la presencia de
rabdomiólisis como una interacción farmacológica adversa
significativa que se ha presentado en pacientes tratados con
colchicina y estatinas ( simvastatina,6 pravastatina,19 fluvastatina,20
y atorvastatina21).
La miotoxicidad de la colchicina es muy variable según la edad de los
pacientes y el tiempo de tratamiento. En una revisión de 75 casos con
miotoxicidad por colchicina, Wilbur et al han declarado que la edad media
de los pacientes era de 58 años.±16 años. Nuestro caso clínico fue más
joven, de 46 años. La duración del tratamiento con colchicina osciló entre
5
4 días a 11 años, con una media de 40±64 meses. La dosis diaria acumulada
de colchicina fue de 1,4±0,9 mg / día.6 En nuestro caso clínico, la aparición
de los síntomas aparece tras 3 a 6 semanas de tratamiento a una dosis
diaria de 0,5 mg / día, entre márgenes terapéuticos. Aunque la mayoría de
los pacientes del estudio de Wilbur estaban recibiendo terapia de dosis
estándar durante períodos prolongados, la toxicidad de la colchicina se
hace más evidente después de cambios recientes en el estado de la
enfermedad subyacente (trasplante de órganos sólidos, deterioro de la
función renal o diálisis) o el uso a corto plazo de dosis mayores.6
Se desconocen los mecanismos de la mioneuropatía por colchicina.
La colchicina afecta la función de las células microtubulares y, por lo
tanto, puede causar la interrupción del transporte axonal y el tráfico de
orgánulos en las células nerviosas y musculares. Los cambios
funcionales y estructurales tanto en los axones como en las fibras
musculares pueden ser responsables de los déficits clínicos.4 Por tanto,
la colchicina produce alteraciones patológicas en los músculos y
neuropatía axonal.6 Los síntomas y signos neuropáticos reflejan la
presencia de atrofia y degeneración axonal con pérdida de grandes
axones mielinizados y grupos de axones en regeneración.22 Estos
cambios explican las fibrilaciones, las ondas agudas positivas y los
potenciales sensoriales y motores distales de baja amplitud que se
encuentran en el examen electromiográfico.23 Si se realiza una biopsia
muscular, se observa miopatía vacuolar en ausencia de necrosis.6
En la presentación clínica, las características miopáticas predominan
sobre las neuropáticas. Los pacientes típicamente se quejan de debilidad
muscular proximal, pero pueden tener arreflexia distal y
6 Perspectivas de la medicina clínica: artritis y trastornos musculoesqueléticos
leve cambio sensorial.6,22 La miotonía acompañante también se ha
informado en la literatura,24 como se observó en nuestro caso clínico.
Se ha informado de contracturas en miopatías metabólicas. La
contractura es la ausencia total de cualquier actividad EMG en un
músculo, mientras se encuentra en el estado contraído. En EMG, la
contractura se ve como completamente silenciosa eléctricamente,25
como fue en nuestro informe de caso. La denervación activa
generalmente se asocia con trastornos neuropáticos. Sin embargo, la
denervación activa (fibrilación y ondas agudas positivas) también
ocurre con frecuencia en muchas miopatías, especialmente aquellas
asociadas con inflamación o necrosis, como ocurrió en nuestro reporte
de caso. Se cree que la denervación se produce como consecuencia de
una inflamación segmentaria o necrosis de las fibras musculares, que
separa una parte sana y distal de la fibra muscular de la parte unida a
la placa terminal.25
Los hallazgos electromiográficos en pacientes con miotoxicidad por
colchicina muestran fibrilaciones prominentes, ondas agudas positivas y
potenciales de acción motores excesivamente polifásicos en los músculos
proximales que son breves y de pequeña amplitud, pero los estudios de
conducción nerviosa son normales.6,23 Los hallazgos electromiográficos
también pueden incluir amplitudes de respuesta de los nervios motores
bajos si se pierden suficientes fibras musculares.
Como resumen, la toxicidad neuromuscular de la colchicina adopta la
forma de miopatía subaguda con características de polineuropatía distal
leve.4 La debilidad, que puede variar de muy leve a muy severa, afecta
predominantemente a los músculos proximales y axiales, pero también
afecta a los músculos bulbares, faciales e incluso respiratorios.4,23 Nuestro
informe de caso presentó características miopáticas de miotoxicidad
neuromuscular inducida por colchicina. Los estudios de conducción
nerviosa sensitiva y motora normal y las respuestas tardías normales
descartaron la neuropatía.
Se acepta que para la toxicidad de la colchicina, la duración
prolongada de la terapia no es un factor de riesgo tan grande como la
dosis total administrada y el estado patológico subyacente para
desarrollar miotoxicidad.6 Las dosis profilácticas de colchicina varían de
0.5 a 1 mg, una a cuatro veces por semana, a 1 a 1.8 mg / día.6
Los pacientes con miotoxicidad informada por colchicina estaban recibiendo
de 0,6 mg / día a 0,8 mg ocho veces al día según fuera necesario.6
Sorprendentemente, en nuestro informe de caso, la dosis profiláctica fue de 0,5
mg / día durante 6 semanas; es decir, la dosis más baja recomendada por los
reumatólogos.12
En nuestro caso clínico, después de la evaluación de la historia
clínica, los síntomas clínicos se relacionaron con el uso reciente de
colchicina profiláctica para el tratamiento de la hiperuricemia. Los
signos clínicos, bioquímicos y neurofisiológicos son compatibles con la
rabdomiólisis inducida por colchicina, en ausencia de cualquier otra
explicación para tales anomalías agudas observadas. Además, se
observó una mejoría clínica y bioquímica después de suspender la
medicación con colchicina. La importancia de informar los efectos
adversos del uso de colchicina es que solo hay 82 casos de
miotoxicidad inducida por colchicina, no más de seis casos de
rabdomiólisis inducida por colchicina (según lo informado por Del
Favero,26 Stefanidis et al,27 Dawson y Starkebaum,17
Chattopadhyay y col.,14 Montseny y Altmann4) y solo dos
casos de rabdomiólisis y colchicina sin insuficiencia renal
(según lo informado por Dawson y Starkebaum17 y
Chattopadhyay et al.14).
Conclusión
La rabdomiólisis inducida por colchicina es muy rara, con muy
pocos casos reportados en la literatura. El cuadro clínico revela
antecedentes de debilidad y dolor proximales; los hallazgos de
laboratorio indican CK elevada debido a toxicidad muscular. El
diagnóstico se confirma mediante pruebas clínicas, bioquímicas y
EMG. Las pruebas electromiográficas revelan un trastorno
miopático con actividad espontánea, como potenciales de
fibrilación, ondas agudas positivas, descargas miotónicas de alta
frecuencia y MUAP de pequeña amplitud, pequeña duración e
índice polifásico aumentado. La rabdomiólisis inducida por
colchicina puede ocurrir incluso en presencia de función renal
normal; por lo tanto, cualquier paciente en tratamiento con
colchicina debe ser monitoreado por efectos adversos
neuromusculares para evitar una complicación tan rara y severa.
Reconocimiento
Saturnino Diaz Trujillo es reconocido por la búsqueda de
artículos.
Contribuciones de autor
Todos los autores se declaran responsables del contenido
del manuscrito enviado habiendo participado en el diseño y
redacción del Informe de Caso y Artículo de Revisión. ME-
FC y G.-GSM contribuyeron a la redacción del artículo. ME-
FC escribió y tradujo el artículo. G.-GSM realizó la
evaluación EMG. B.-VDD realizó la evaluación clínica y
bioquímica. LO-CB, PM-LC, MJ-.AF, RAL y OS-PM revisaron y
aprobaron el artículo.
Aprobación ética
El caso clínico fue aprobado por el Comité de Ética del
Hospital Universitario Santa Cristina.
Consentimiento informado
El paciente ha dado su consentimiento por escrito para la publicación
de fotografías y análisis neurológicos y bioquímicos.
ORCID iD
Marcos Edgar Fernández-Cuadros https://orcid.org/0000
- 0001-6153-9075
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 Colegio
Mexicano de
Inmunología
Clínica A.C. Revista
Caso clínico
Alergia México

De-sensitization to allopurinol in a patient with tophi gout

Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

Eunice Giselle López-Rocha,1 Gerardo Hernández-Montoya,2 Alberto Hernán Rodríguez-Pesina,2

Karen Alicia Rodríguez-Mireles3

Abstract
Background: Allopurinol is a xanthine oxidase inhibitor used in the treatment of patients with gout.
Approximately 2% of patients are affected by adverse reactions to this drug. Severity ranges
from mild rashes to severe reactions in up to 0.4% of cases. De-sensitization is carried out by
administering increasing doses of the drug.
Case report: Thirty-year old man diagnosed with hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia
treated with bezafibrate and pravastatin, systemic arterial hypertension treated with losartan and
a 10-year history of hyperuricemia with gout. Tophi were found in metacarpophalangeal joints and
elbows. Treatment was started with allopurinol 300 mg/day. Two weeks later, he experienced facial
erythema with itching and maculopapular lesions on the malar region 1 hour after the medication
was ingested. An outpatient drug de-sensitization protocol was initiated, starting with 5 mg, and
with gradual dose increases every 4 to 5 days for 59 days until the desired maintenance dose (300
mg) was reached.
Conclusions: Experience shows that de-sensitization to allopurinol is a safe alternative when there
is hypersensitivity and treatment with this drug is required.

Keywords: Tophi gout; Uric acid; De-sensitization to allopurinol

Este artículo debe citarse como: López-Rocha EG, Hernández-Montoya G, Rodríguez-Pesina AH, Rodríguez-
Mireles KA. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320

ORCID
Eunice Giselle López-Rocha, 0000-0001-9242-0114; Gerardo Hernández-Montoya, 0000-0001-7578-6990;
Alberto Hernán Rodríguez-Pesina, 0000-0002-0397-2708; Karen-Alicia Rodríguez Mireles, 0000-0002-9613-8156

1
Alergia e Inmunología Clínica, práctica privada, San Luis Potosí, Correspondencia: Eunice Giselle López-Rocha.
México aeri_05@hotmail.com
2
Hospital General Río Verde, Río Verde, San Luis Potosí, México
3
Alergia e Inmunología Clínica, práctica privada, Nuevo León, Recibido: 2018-03-08
México Aceptado: 2018-07-12
DOI: 10.29262/ram.v65i3.369

316 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320 http://www.revistaalergia.mx

López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

Resumen
Antecedentes: El alopurinol es un inhibidor de la xantinooxidasa usado en el tratamiento de
pacientes con gota. Aproximadamente 2 % de los pacientes son afectados por reacciones
adversas a dicho fármaco. La severidad varía de erupciones cutáneas leves a reacciones graves
hasta en 0.4 % de los casos. La desensibilización se lleva a cabo incrementando paulatinamente
la dosis del fármaco.
Reporte de caso: Hombre de 30 años con diagnóstico de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
tratadas con bezafibrato y pravastatina, hipertensión arterial sistémica tratada con losartán e
hiperuricemia con gota de 10 años de diagnóstico. Los tofos se encontraban en articulaciones
metacarpofalángicas y codos. Se inició tratamiento con 300 mg diarios de alopurinol, a las dos
semanas el paciente presentó eritema facial con prurito y lesiones maculopapulares en región
malar una hora después de la ingesta del medicamento. Se inició protocolo ambulatorio de
desensibilización a dicho fármaco comenzando con 5 mg, con incremento gradual de la dosis
cada cuatro o cinco días por 59 días, hasta llegar a la dosis de mantenimiento deseada (300 mg).
Conclusiones: La experiencia muestra que la desensibilización a alopurinol es una alternativa
segura cuando existe hipersensibilidad y necesidad de tratamiento con este fármaco.

Palabras clave: Gota tofácea; Ácido úrico; Desensibilización a alopurinol

Introducción La desensibilización se define como la induc-

El alopurinol es un inhibidor potente de la xanti-
nooxidasa, efectivo para reducir la concentración
sérica de ácido úrico al permitir la excreción re-
nal de precursores más solubles; es usado frecuen-
temente en el tratamiento de pacientes con gota.1
Por lo general es un fármaco bien tolerado, sin em-
bargo, aproximadamente 2 % de los pacientes son
afectados por reacciones adversas, principalmente
aquellos con insuficiencia renal.2 La severidad de
las reacciones varía de erupciones cutáneas leves
(en la mayoría de los casos) a reacciones severas que
ponen en riesgo la vida, como síndrome de Stevens-
Johnson, necrólisis tóxica epidérmica o síndrome
de hipersensibilidad a alopurinol, hasta en 0.4 % de
los casos.3,4 El oxipurinol (principal metabolito del
alopurinol) es el responsable de dichas reacciones
de hipersensibilidad debido a su prolongada vida
media.1 Otros factores implicados son la coadminis-
tración de diuréticos tipo tiazidas, factores genéticos,
respuesta inmune anormal mediada por linfocitos
T y formación de complejos inmunes.5 En muchas
partes del mundo no se dispone de otros fármacos
hipouricémicos (como la rasburicasa), por lo que el
alopurinol es la única opción terapéutica.
ción de un estado de tolerancia temporal al fármaco
responsable de una reacción de hipersensibilidad.
Se lleva a cabo incrementando paulatinamente el
fármaco hasta alcanzar la dosis terapéutica deseada.
Si el fármaco es suspendido, el estado de toleran-
cia se pierde en el transcurso de horas a días. En la
desensibilización de reacciones mediadas por IgE,
la tolerancia se induce en el transcurso de varias
horas, mientras que la tolerancia en reacciones de
hipersensibilidad de tipo retardado se alcanza en el
transcurso de días a semanas.4
Desde hace más de 40 años, en pacientes con
gota se han aplicado protocolos de desensibilización
lenta de manera segura y con buenos resultados,4 sin
embargo, no existen casos documentados de dicho
procedimiento en México y son pocos los reportados
en Latinoamérica, por lo que nos dimos a la tarea de
documentar un caso exitoso de desensibilización a
alopurinol en la República Mexicana.
Caso clínico
Hombre de 30 años de edad con diagnóstico de hi-
percolesterolemia e hipertrigliceridemia (tratadas
con bezafibrato y pravastatina), hipertensión arterial

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320 317

 López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

sistémica desde cuatro años atrás (tratada con losar-
tán) e hiperuricemia con gota (artritis y tofos) desde
10 años atrás; los tofos se encontraban en articula-
ciones metacarpofalángicas y codos (Figuras 1 a 3).
Figura 1. Mano izquierda con tofos de aspecto macular,
firmes, circunscritos a articulaciones metacarpofalángicas.
Cuatro años antes inició tratamiento con 300 mg
diarios de alopurinol; a las dos semanas presentó
eritema facial con prurito y formación de lesiones
maculopapulares en región malar, una hora posterior
a la ingesta del medicamento, motivo por el cual el
médico tratante decidió la suspensión del fármaco.
Un año más tarde reinició el alopurinol, a dosis de
100 mg diarios; a las dos semanas presentó la misma
reacción, por lo que nuevamente suspendió el medi-
camento. Las lesiones y el prurito facial cedían con
la suspensión del fármaco y la administración de un
antihistamínico oral.
Finalmente se le prescribieron 120 mg diarios
de febuxostat (inhibidor selectivo de xantinooxi-
dasa), sin embargo, a las dos semanas presentó las
mismas reacciones que con el alopurinol, lo cual lo
obligó a interrumpir el tratamiento. Se le indicó es-
teroide oral en ciclo corto y antihistamínico vía oral,
con lo que las lesiones remitieron a los tres días.
Por la necesidad de un tratamiento mantenido
con alopurinol fue enviado al servicio de alergia.
Tras consentimiento informado se inició protocolo
de desensibilización al fármaco (Cuadro 1), repitien-
do la última dosis tolerada durante cuatro días hasta
alcanzar la dosis de mantenimiento deseada (300 mg).
El protocolo de desensibilización fue tomado de uno
Cuadro 1. Protocolo realizado de forma ambulatoria hasta alcanzar
la tolerancia de 300 mg diarios de alopurinol. Basado en un protoco-
lo realizado en el Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España6

Días Dosis oral

1a4 5 mg
5a8 10 mg
9 a 12 15 mg
13 a 16 20 mg
17 a 19 40 mg
20 a 24 60 mg
25 a 29 80 mg
30 a 34 100 mg
35 a 38 120 mg
39 a 42 160 mg
43 a 46 180 mg
47 a 50 200 mg
51 a 54 240 mg
55 a 58 280 mg
Figura 2. Tofos en articulación de codo y antebrazo. 59 300 mg

318 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320 http://www.revistaalergia.mx

López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

Cuadro 2. Exámenes de laboratorio antes y después de la

desensibilización a alopurinol
Antes Después

Glucosa 80 mg/dL Glucosa 77 mg/dL

Urea 23.4 mg/dL Urea 40 mg/dL

Creatinina 1.1 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dL

Ácido úrico 9.6 mg/dL Ácido úrico 4.2 mg/dL

Colesterol 241 mg/dL Colesterol 205 mg/dL

Triglicéridos 248 mg/dL Triglicéridos 147 mg/dL

Los pacientes elegibles para desensibilización

Figura 3. Tofos en codo derecho.
realizado en el Hospital Clínico San Carlos en Ma-
drid, España.6
Los resultados de laboratorio antes y después
de la desensibilización se describen en el Cuadro 2.
El paciente no volvió a presentar prurito o lesiones
con el alopurinol ni requirió antihistamínicos o es-
teroides. A los cinco meses el paciente continuaba
tolerando 300 mg diarios del medicamento sin pre-
sentar reacciones.
Discusión
Se ha demostrado que la desensibilización dismi-
nuye la degranulación de las células cebadas por
internalización de sus receptores de IgE en la super-
ficie, disminuyendo así su respuesta posterior a la
exposición del antígeno responsable.7
a alopurinol son aquellos con reacciones leves o en
quienes no se dispone de otra alternativa terapéutica8
(Cuadro 3). La mayoría de los autores concuerda en
que los protocolos de desensibilización deben evi-
tarse en reacciones cutáneas graves como síndrome
de Stevens-Johnson, necrólisis exantemática tóxica
o pustulosis exantemática aguda generalizada.9 El
primer caso de desensibilización a alopurinol fue
reportado en 1976 por Meyrier.10 La vía oral para
desensibilización es la que más usada, ya que es
efectiva y ocasiona menos reacciones serias,11 si
bien existe la descripción de un caso exitoso de
desensibilización intravenosa a alopurinol en un pa-
ciente con gota en quien previamente había fallado
un protocolo de desensibilización oral.12
El procedimiento se puede realizar en un am-
biente ambulatorio, siempre bajo supervisión de
personal debidamente entrenado. Existen múltiples
estudios que avalan la eficacia a largo plazo y se-
guridad del protocolo de desensibilización a alopu-
rinol, sin embargo, el procedimiento puede resultar

Cuadro 3. Indicaciones de desensibilización a pacientes con erupciones maculopapulares inducidas por alopurinol5

Pacientes con gota e insuficiencia renal, aquellos que requieran dosis cardioprotectora de aspirina, la cual inhibe el
efecto uricosúrico.

Pacientes con gota, hiperuricemia por sobreproducción de ácido úrico, hiperuricosuria y nefrolitiasis, en quienes los
uricosúricos pueden incrementar el riesgo de la formación de cálculos, cólico renal y falla renal.

Pacientes con gota e hiperuricemia por baja excreción, alérgicos o intolerantes a probenecid o sulfinpirazona.

Pacientes con hiperuricemia asociada con malignidad debido a tratamiento citolítico para enfermedades
linfoproliferativas o mieloproliferativas.

http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320 319

 López-Rocha EG et al. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea

ocasionalmente en reacciones que ponen en peligro
la vida; para minimizar ese riesgo se recomienda
estar atentos ante cualquier signo o síntoma de in-
tolerancia, como prurito, eritema cutáneo, fiebre o
úlceras orales, y suspender inmediatamente el fár-
maco.
Un protocolo más lento, con incremento de
dosis cada cinco a 10 días, aumenta la posibilidad
de una desensibilización exitosa y es recomendado
para pacientes con alto riesgo: frágiles o ancianos,
con múltiples comorbilidades, exantema confluen-
te y extendido, especialmente si se asocia con fie-
bre, estomatitis, edema facial o edema en lengua
o eosinofilia (relacionados con reacciones cutáneas
potencialmente más severas) o pacientes que han
experimentado exantemas recurrentes durante el
procedimiento de desensibilización.6
Conclusiones
La experiencia que se describe muestra que la desen-
sibilización a alopurinol es una alternativa válida y
segura cuando existe hipersensibilidad y necesidad
de tratamiento con este fármaco.
Agradecimientos
A todas las personas que contribuyeron en este pro-
tocolo de desensibilización y a la realización de este
artículo.

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320 Rev Alerg Mex. 2018;65(3):316-320 http://www.revistaalergia.mx

MEDISAN 2019; 23(1):114

Caso clínico

Gota tofácea crónica en un adulto

Chronic tophaceous gout in an adult

Dra. Ana Maria Ortiz Olivares1*

Dra. Odisa Mildres Cortés Ross1
Dra. Deisy de los Milagros Torres Motas2

1Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo, Granma,

Cuba.
2Policlínico I “Francisca Rivera Arocha”. Manzanillo, Granma, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: anamaria@elam.grm.sld.cu

RESUMEN
Se presenta el caso clínico de un paciente de 57 años de edad, mestizo, con
antecedentes de artritis reumatoidea y gota, quien acude a la consulta especializada
de Dermatología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley” de
Manzanillo, provincia de Granma, por presentar lesiones nodulares dolorosas
diseminadas. Se realizaron estudios complementarios y biopsia de piel, cuyos
resultados permitieron diagnosticar una gota tofácea crónica. El paciente llevaba
tratamiento medicamentoso con prednisona, colchicina y metrotexate, pero luego de
discutir el caso con los especialistas en medicina interna y reumatología se decidió
sustituir la colchicina por el alopurinol.
Palabras clave: gota tofácea crónica; tofo gotoso; hiperuricemia; urato monosódico;
Atención Secundaria de Salud.
MEDISAN 2019; 23(1):115

ABSTRACT
The case report of a 57 year-old mestizo patient, is presented with a history of
rheumatoid arthritis and gout who visited the specialized Dermatology department of
"Celia Sánchez Manduley" Teaching Clinical-Surgical Hospital in Manzanillo, Granma
province, for presenting disseminated painful nodular lesions. Complementary studies
and skin biopsy were carried out which results allowed to diagnose a chronic . The
patient was under drugs treatment with prednisona, colchicina and metrotexate, but
after discussing the case with the specialists in internal medicine and rheumatology it
was decided to sustitute colchicina by alopurinol.
Key words: chronic tophaceous gout; gout tophus, hyperuricemia; monosodic urate;
secondary health care.

Recibido: 15/03/2018
Aprobado: 19/05/2018

Introducción
La gota es un síndrome clínico desencadenado por un grupo heterogéneo de
afecciones, caracterizada por el depósito de cristales de urato monosódico en el fluido
sinovial y en las articulaciones, con la coexistencia o no de hiperuricemia, enfermedad
renal y nefrolitiasis. Afecta a 5 millones de estadounidenses y, aunque se presenta en
ambos sexos, los hombres son más suceptibles a padecerla. Se observa en la juventud
o en la edad adulta y predomina en personas obesas.(1)
El ácido úrico es el metabolito final del catabolismo de las purinas. Cuando la
concentración plasmática de urato monosódico supera su límite de solubilidad, es
mayor la posibilidad de que este comience a precipitarse en los tejidos. La
hiperuricemia se produce como consecuencia de una producción elevada de ácido
úrico o de una menor excreción de ese compuesto. Se plantea que 90% de los
afectados, presentan el segundo mecanismo.(2)
MEDISAN 2019; 23(1):116

Ahora bien, se cree que la gota evoluciona en 4 estadios, a saber: hiperuricemia

asintomática, artritis gotosa aguda, periodo entre las crisis gotosas y gota tofácea
crónica; esta última afecta los pabellones auriculares, articulaciones interfalángicas de
manos y pies, cartílagos palpebrales, tendones, bolsas serosas, e incluso, los pulpejos
de los dedos. Son tumores duros cuyo tamaño varia de algunos milímetros a varios
centímetros, del color de la piel, blanquecino o rojo-violáceo; al abrirse dan salida a un
material blanquecino que semeja dentífrico.(3)
El diagnóstico certero se basa en la observación, mediante microscopio polarizador,
de cristales intracelulares no birrefringentes y con forma de aguja. El objetivo del
tratamiento farmacológico es mantener una concentracion de ácido úrico por debajo
de los 6 mg/dL.(4)

Caso clínico
Se describe el caso clínico de un paciente de 57 años de edad, mestizo, con
antecedentes de gota y artritis reumatoidea. En consulta dermatológica refiere que
desde hace aproximadamente 6 años ha notado la aparición repentina de un
“tumorcito” en el pabellón auricular derecho, pequeño, duro, redondo, del mismo
color de la piel, no doloroso y sin ninguna sintomatología; razón por la cual no acudió
a consulta para valoración médica. Decide asistir, pues hace un año notó que
aparecieron nuevos tumores con similares características, pero de mayor tamaño en
miembros superiores e inferiores, acompañados de dolor moderado e intermitente en
los “nudillos de las manos”, lo que le dificultaba la realización de tareas cotidianas.

 Examen dermatológico
El paciente presentaba lesiones nodulares diseminadas en la cara y los miembros
superiores e inferiores. El nódulo de mayor tamaño estaba localizado en el codo
derecho; tenía 8 cm de longitud, forma redondeada, color amarillo, duro, móvil, no
adherido a planos profundos, de superficie lisa y doloroso a la palpación profunda (fig.
1). El más pequeño se encontraba en el pabellón auricular derecho; medía 2 cm de
MEDISAN 2019; 23(1):117

diámetro y presentaba características similares a las antes descritas. Este cuadro

clínico se acompañaba de dolor moderado e intermitente en las articulaciones
metacarpo falángicas y se exacerbaba con el movimiento de los dedos.

Fig 1. Lesión nodular de mayor tamaño localizada en codo derecho

 Exámenes complementarios positivos

- Urato: 950 mmol/L
- Biopsia: fragmento de piel con depósito de urato y células gigantes a cuerpo extraño
(gota).

El paciente llevaba tratamiento medicamentoso diario con prednisona (tabletas de 10

mg por vía oral), colchicina cada 12 horas (tabletas de 0,5 mg por vía oral) y
metrotexate 1 CC semanal. Luego de discutir el caso con los especialistas en medicina
interna y reumatología se decidió cambiar la colchicina por el alopurinol 400 mg/día.

Comentarios
La gota es una enfermedad metabólica crónica causada por un trastorno del
metabolismo de las purinas y se presenta en pacientes con concentraciones séricas
superiores a 7 mg/dL de ácido úrico. Está determinada por el depósito de cristales de
urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos, lo cual provoca una respuesta
inflamatoria, que puede además, inducir daño tisular permanente. Como se refirió
anteriormente esta enfermedad se puede manifestar de 4 formas; en este caso el
paciente presentó una gota tofácea crónica.(5)
MEDISAN 2019; 23(1):118

Resulta importante señalar que los tofos son agregados de cristales de urato
monosódico rodeados por una reacción granulomatosa que presentan con mayor
frecuencia en los tejidos con pobre suministro de sangre y baja temperatura, tales
como hélix auricular y articulación del primer metatarso. Son nódulos de color
blanco-amarillento y varían en tamaño de 1mm a 7cm. La localización intradérmica de
los tofos es infrecuente, puesto que es común encontrarlos en piernas y antebrazos;
con menor frecuencia, en nalgas, muslos y pared abdominal. El desarrollo de tofos
intradérmicos se correlaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad, un
tratamiento inadecuado de esta, la severidad de la hiperuricemia y además, se asocian
al uso prolongado de glucocorticoides.(5,6)
En este paciente la lesión inicial se localizó en un sitio frecuente; sin embargo, las que
surgieron posteriormente se hallaron en lugares atípicos, lo cual se correlaciona con
los 6 años de diagnóstico de gota, los altos niveles de ácido úrico y el consumo de
esteroides para combatir la artritis reumatoidea.
La gota tofácea crónica es una enfermedad cuyo estándar de oro diagnóstico es la
presencia de cristales de urato monosódico en el aspirado del tofo o líquido articular;6
no obstante, en este caso, el estudio histopatológico permitió demostrar que la causa
de las lesiones nodulares no fue la artritis reumatoidea sino los granulomas en
empalizada.
Por otra parte, los tofos responden al tratamiento de la hiperuricemia, durante el cual
disminuirán gradualmente de tamaño; sin embargo, un nódulo grande que cause gran
deformidad y alteraciones estructurales de las articulaciones puede que requiera ser
removido quirúrgicamente.(7)
Actualmente, el afectado tiene tratamiento farmacológico prescito por los
especialistas en medicina interna y reumatología. Se realizan controles periódicos y, a
pesar de ser candidato a intervención quirúrgica, el gran número de lesiones
promueve inicialmente un tratamiento conservador y meramente farmacológico. Los
autores concuerdan en que si bien la presencia de tofos gotosos por sí mismos no
pone en peligro la vida del paciente, conllevan a una importante limitación funcional
aun en ausencia de inflamación aparente, lo cual provoca afectación en su calidad de
vida.
MEDISAN 2019; 23(1):119

El paciente fue diagnosticado con una gota tofácea crónica, pero se señala que esta no
debe considerarse una forma clínica peculiar; simplemente es un indicador de
diagnóstico tardío o de un tratamiento incorrecto y/o insuficiente de esta
enfermedad.

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