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Del Departamento de Oncología y
Programa de Alcance Internacional, St.
Jude Children's Research Hospital (SCH,
C.-HP), y el Departamento de Pediatría,
Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Tennessee, Facultad de
Medicina (SCH, DPJ, C.-HP), ambos en
Memphis. Dirija las solicitudes de reimpresión
al Dr. Howard en St. Jude Children's Research
Hospital, 262 Danny Thomas Place, Barry-
Longinotti Bldg., MS 721, Memphis, TN
38105-2794, o a scott.howard@stjude.org .
N Engl J Med 2011;364:1844-54.
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Elnueva ingl a y j or na ldemedicamento
artículo de revisión
conceptos actuales
El síndrome de lisis tumoral
Scott C. Howard, MD, Deborah P. Jones, MD y Ching-Hon Pui, MD
T
El síndrome de lisis tumoral es la enfermedad más común relacionada con
emergencia encontrada por los médicos que atienden a niños o adultos con
cánceres hematológicos.1-4Aunque se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con
linfoma no Hodgkin o leucemia aguda, su frecuencia está aumentando entre los
pacientes que tienen tumores que rara vez se asociaban con esta complicación.5-8El
síndrome de lisis tumoral se produce cuando las células tumorales liberan su contenido
en el torrente sanguíneo, ya sea de forma espontánea o en respuesta a la terapia, lo que
lleva a los hallazgos característicos de hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia.1-3Estos trastornos electrolíticos y metabólicos pueden progresar a efectos
clínicos tóxicos, que incluyen insuficiencia renal, arritmias cardíacas, convulsiones y
muerte por falla multiorgánica.
Aunque los métodos óptimos de clasificación de riesgo y tratamiento han sido difíciles de
definir, están comenzando a evolucionar estándares uniformes para el manejo del síndrome de
lisis tumoral. De hecho, varios grupos han abogado por pautas para la estratificación del riesgo
y han hecho recomendaciones para evaluar el riesgo y para la terapia profiláctica para el
síndrome de lisis tumoral.2,9Esta revisión del síndrome de lisis tumoral resume las estrategias
actuales para la evaluación del riesgo, la profilaxis y el tratamiento. El siguiente caso ilustra los
desafíos clínicos.
Reporte de un caso
Un niño de 8 años fue remitido a un otorrinolaringólogo para una amigdalectomía después de varios meses de aumento de los ronquidos,
fatiga, dolor de garganta, amígdalas agrandadas y aumento gradual de la linfadenopatía cervical indolora y no dolorosa. Dos días antes del
procedimiento programado, sus padres lo llevaron al departamento de emergencias local después de que no pudiera dormir debido a la
congestión, el dolor de garganta y la dificultad para respirar. El médico del servicio de urgencias documentó congestión nasal, amígdalas
agrandadas que se tocaban en la línea media y adenopatía cervical anterior y posterior significativa. Se administró dexametasona (4 mg) por
vía intramuscular y se prescribió loratadina. Durante las siguientes 36 horas, la congestión y la respiración del paciente mejoraron un poco,
pero desarrolló malestar y vomitó repetidamente. Regresó al servicio de urgencias, donde parecía enfermo y se encontró que estaba
moderadamente deshidratado. La evaluación mostró un recuento de glóbulos blancos de 84.600 por milímetro cúbico, con linfoblastos
circulantes; un nivel de sodio de 133 mmol por litro; potasio, 5,9 mmol por litro; bicarbonato, 16 mmol por litro; creatinina, 1,0 mg por decilitro
(88,4 μmol por litro); fósforo, 8,5 mg por decilitro (2,7 mmol por litro); calcio, 6,7 mg por decilitro (1,7 mmol por litro); ácido úrico, 12,3 mg por
decilitro (732 μmol por litro); y lactato deshidrogenasa, 4233 UI por litro. La radiografía de tórax reveló una pequeña masa mediastínica y un
electrocardiograma fue normal. El PA- bicarbonato, 16 mmol por litro; creatinina, 1,0 mg por decilitro (88,4 μmol por litro); fósforo, 8,5 mg por
decilitro (2,7 mmol por litro); calcio, 6,7 mg por decilitro (1,7 mmol por litro); ácido úrico, 12,3 mg por decilitro (732 μmol por litro); y lactato
deshidrogenasa, 4233 UI por litro. La radiografía de tórax reveló una pequeña masa mediastínica y un electrocardiograma fue normal. El PA-
bicarbonato, 16 mmol por litro; creatinina, 1,0 mg por decilitro (88,4 μmol por litro); fósforo, 8,5 mg por decilitro (2,7 mmol por litro); calcio, 6,7
mg por decilitro (1,7 mmol por litro); ácido úrico, 12,3 mg por decilitro (732 μmol por litro); y lactato deshidrogenasa, 4233 UI por litro. La
radiografía de tórax reveló una pequeña masa mediastínica y un electrocardiograma fue normal. El PA-
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el paciente recibió dos bolos de solución salina
normal (20 ml por kilogramo de peso corporal),
rasburicasa (0,15 mg por kilogramo) y 800 mg de
hidróxido de aluminio; se administraron líquidos
intravenosos (2500 ml por metro cuadrado de
superficie corporal por día), y se trasladó en
ambulancia a un centro de tercer nivel de atención,
donde ingresó en la unidad de cuidados intensivos y
se le diagnosticó leucemia linfoblástica aguda de
células T. Su curso se complicó con oliguria,
hiperfosfatemia (un pico de 11,2 mg por decilitro [3,6
mmol por litro] de fósforo, el día 3), un aumento del
nivel de creatinina (un pico de 3,8 mg por decilitro
[318,2 μmol por litro], el día 3). día 5), e
hipertensión que se resolvió a los 2 meses. No
requirió diálisis y más de 5 años después del
diagnóstico se encuentra en remisión.
Definición de lisis tumoral
síndrome
En el actual sistema de clasificación de El Cairo y Bishop,10el síndrome de lisis
tumoral puede clasificarse en de laboratorio o clínico (tabla 1). El síndrome de lisis
tumoral de laboratorio requiere que dos o más de las siguientes anomalías
metabólicas ocurran dentro de los 3 días anteriores o hasta los 7 días posteriores al
inicio de la terapia: hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
El síndrome de lisis tumoral clínico está presente cuando el síndrome de lisis
tumoral de laboratorio se acompaña de un aumento del nivel de creatinina,
convulsiones, arritmia cardíaca o muerte. Algunas mejoras podrían mejorar esta
clasificación. Primero, se debe estipular que dos o más anomalías metabólicas estén
presentes simultáneamente, porque algunos pacientes pueden presentar una
anomalía, pero luego puede desarrollarse otra que no está relacionada con el
síndrome de lisis tumoral (p. ej., hipocalcemia asociada con sepsis). Segundo, en
contraste con la definición de Cairo y Bishop, un cambio del 25% desde el inicio no
debe considerarse un criterio, ya que tales aumentos rara vez son clínicamente
importantes a menos que el valor ya esté fuera del rango normal. En tercer lugar,
cualquier hipocalcemia sintomática debería constituir un síndrome de lisis tumoral
clínico. Nuestro paciente cumplió con los criterios de síndrome de lisis tumoral de
laboratorio cuando regresó al servicio de urgencias, y cumplió con los criterios de
síndrome de lisis tumoral clínico al día siguiente, cuando su nivel de creatinina
aumentó de 1,0 mg por decilitro a 2,1 mg por decilitro (185,6 μmol). por litro).
cualquier hipocalcemia sintomática debe constituir un síndrome de lisis tumoral
clínico. Nuestro paciente cumplió con los criterios de síndrome de lisis tumoral de
laboratorio cuando regresó al servicio de urgencias, y cumplió con los criterios de
síndrome de lisis tumoral clínico al día siguiente, cuando su nivel de creatinina
aumentó de 1,0 mg por decilitro a 2,1 mg por decilitro (185,6 μmol). por litro).
cualquier hipocalcemia sintomática debe constituir un síndrome de lisis tumoral
clínico. Nuestro paciente cumplió con los criterios de síndrome de lisis tumoral de
laboratorio cuando regresó al servicio de urgencias, y cumplió con los criterios de
síndrome de lisis tumoral clínico al día siguiente, cuando su nivel de creatinina
aumentó de 1,0 mg por decilitro a 2,1 mg por decilitro (185,6 μmol). por litro).
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Fisiopatología
Cuando las células cancerosas se lisan, liberan potasio,
fósforo y ácidos nucleicos, que se metabolizan en
hipoxantina, luego en xantina y finalmente en ácido
úrico, un producto final en humanos (Fig. 1).12
La hiperpotasemia puede causar arritmias graves y, en
ocasiones, mortales. La hiperfosfatemia puede causar
hipocalcemia secundaria, lo que lleva a irritabilidad
neuromuscular (tetania), arritmia y convulsiones, y
también puede precipitar como cristales de fosfato de
calcio en varios órganos (p. ej., los riñones, donde estos
cristales pueden causar lesión renal aguda).13El ácido
úrico puede inducir lesión renal aguda no solo por
cristalización intrarrenal sino también por mecanismos
independientes de los cristales, como vasoconstricción
renal, alteración de la autorregulación, disminución del
flujo sanguíneo renal, oxidación e inflamación.14-16
La lisis tumoral también libera citocinas que provocan un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y, a menudo,
insuficiencia multiorgánica.17-19
El síndrome de lisis tumoral ocurre cuando se liberan
más potasio, fósforo, ácidos nucleicos y citoquinas
durante la lisis celular de lo que pueden manejar los
mecanismos homeostáticos del cuerpo. La excreción
renal es el principal medio de eliminación de urato,
xantina y fosfato, que pueden precipitar en cualquier
parte del sistema colector renal. La capacidad de los
riñones para excretar estos solutos hace que el
síndrome de lisis tumoral clínico sea improbable sin el
desarrollo previo de nefropatía y la consiguiente
incapacidad para excretar solutos lo suficientemente
rápido como para hacer frente a la carga metabólica.
La lesión tisular inducida por cristales ocurre en el
síndrome de lisis tumoral cuando el fosfato de calcio, el
ácido úrico y la xantina se precipitan en los túbulos
renales y causan inflamación y obstrucción (Fig. 2).20,23
Un alto nivel de solutos, baja solubilidad, flujo lento de
orina y altos niveles de sustancias cocristalizantes
favorecen la formación de cristales y aumentan la
severidad del síndrome de lisis tumoral.24-26Los altos
niveles tanto de ácido úrico como de fosfato hacen que
los pacientes con síndrome de lisis tumoral tengan un
riesgo particularmente alto de lesión renal aguda
asociada con cristales, porque el ácido úrico precipita
fácilmente en presencia de fosfato de calcio y el fosfato
de calcio precipita fácilmente en presencia de ácido
úrico . Además, un pH urinario más alto aumenta la
solubilidad del ácido úrico pero disminuye la del fosfato
de calcio. En pacientes tratados con alopurinol, la
acumulación de xantina, que es un precursor de la orina
1845
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Tabla 1.Definiciones de Síndrome de Lisis Tumoral Clínica y de Laboratorio.*

Metabólico Criterios de Clasificación de Laboratorio Criterios para la Clasificación de Clínica

Anomalía Síndrome de lisis tumoral Síndrome de lisis tumoral

Hiperuricemia Ácido úrico >8,0 mg/dl (475,8 μmol/litro)

en adultos o por encima del límite superior del
rango normal para la edad en niños

hiperfosfatemia Fósforo >4,5 mg/dl (1,5 mmol/litro)

en adultos o >6,5 mg/dl (2,1 mmol/litro)
en niños
hiperpotasemia Potasio >6,0 mmol/litro Arritmia cardíaca o muerte súbita probablemente
o definitivamente causado por hiperpotasemia

Hipocalcemia Calcio corregido <7,0 mg/dl (1,75 mmol/litro)
o calcio ionizado <1,12 (0,3 mmol/litro)†
Arritmia cardíaca, muerte súbita, convulsiones,
irritabilidad neuromuscular (tetania, parestesias,
contracciones musculares, espasmo carpopedal, signo
de Trousseau, signo de Chvostek, laringoespasmo o
broncoespasmo), hipotensión o insuficiencia cardíaca
probablemente o definitivamente causada por
hipocalcemia

Lesión renal aguda‡ No aplica Aumento del nivel de creatinina sérica de

0,3 mg/dl (26,5 μmol/litro) (o un valor único >1,5
veces el límite superior del rango normal
apropiado para la edad si no se dispone de una
medición de creatinina basal) o la presencia de
oliguria, definida como una producción de orina
promedio de <0,5 ml /kg/h durante 6 h

* En el síndrome de lisis tumoral de laboratorio, dos o más anomalías metabólicas deben estar presentes durante el mismo período de 24 horas
dentro de los 3 días anteriores al inicio de la terapia o hasta 7 días después. El síndrome de lisis tumoral clínico requiere la presencia de
síndrome de lisis tumoral de laboratorio más un nivel elevado de creatinina, convulsiones, arritmia cardíaca o muerte. † El nivel de calcio
corregido en miligramos por decilitro = nivel de calcio medido en miligramos por decilitro + 0,8 × (4-albúmina
en gramos por decilitro).
‡ La lesión renal aguda se define como un aumento en el nivel de creatinina de al menos 0,3 mg por decilitro (26,5 μmol por litro)
o un período de oliguria que dura 6 horas o más. Por definición, si hay una lesión renal aguda, el paciente tiene un síndrome
de lisis tumoral clínico. Los datos sobre la lesión renal aguda son de Levin et al.11

ácido y tiene baja solubilidad independientemente del pH de la
orina, puede conducir a nefropatía por xantina o urolitiasis (Fig.
1).20,27
El fosfato de calcio puede precipitar por todo el
cuerpo (Fig. 2). El riesgo de calcificación ectópica es
particularmente alto entre los pacientes que reciben
calcio intravenoso.13Cuando el fosfato de calcio precipita celular liberado tras la administración de una terapia
en el sistema de conducción cardiaco, pueden ocurrir
arritmias graves, posiblemente fatales. La lesión renal
aguda se desarrolló en nuestro paciente como resultado
de la precipitación de cristales de ácido úrico y cristales
de fosfato de calcio y se exacerbó por deshidratación y
acidosis que se desarrolló porque no se había
sospechado el síndrome de lisis tumoral y no se
proporcionó atención de apoyo.
Epidemiología
La incidencia y la gravedad del síndrome de lisis tumoral
dependen de la masa cancerosa, el potencial de lisis de
las células tumorales, las características del paciente y la
atención de apoyo (Tabla 2). La variedad
La capacidad de las cohortes de pacientes y la falta de
criterios estándar han contribuido a una amplia gama
de incidencias informadas (consulte la Tabla 1 en el
Apéndice complementario, disponible con el texto
completo de este artículo en NEJM.org).28Cuanto mayor
es la masa cancerosa, mayor es la cantidad de contenido
anticancerígena eficaz. Los cánceres con un alto
potencial de lisis celular incluyen linfomas de alto grado,
leucemias agudas y otros tumores de proliferación
rápida. Sin embargo, se debe considerar el potencial de
lisis celular junto con la efectividad de la terapia, como
se destaca en un caso de síndrome de lisis tumoral en
un adulto que murió después del tratamiento con
cetuximab por carcinoma de colon metastásico, un
cáncer en el que el síndrome de lisis tumoral no se había
desarrollado. sido reportado previamente.5De hecho, el
síndrome de lisis tumoral se ha informado cada vez más
en pacientes con cánceres que antes rara vez se habían
asociado con esta complicación, como el cáncer de
endometrio, el carcinoma hepatocelular, la leucemia
linfocítica crónica y la leucemia mielógena crónica.

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 t.c.

A B

C Lisis de células cancerosas.

Liberación de contenidos celulares.

ADN Fosfato Potasio citocinas

La ADNasa se descompone
ADN, liberando purinas

adenosina guanosina Hipotensión Inflamación

inosina guanina

hipoxantina Agudo
lesión renal
D Xantina oxidasa

alopurinol xantina
Xantina oxidasa
rasburicasa
alantoína Ácido úrico Fosfato Potasio

Sin lisis tumoral Lisis tumoral

Excreción urinaria Acumulación
síndrome síndrome

Figura 1.Lisis de células tumorales y liberación de ADN, fosfato, potasio y citocinas.

Los cilindros graduados que se muestran en el Panel A contienen células leucémicas extraídas por leucoaféresis de un paciente con células T.
leucemia linfoblástica aguda e hiperleucocitosis (recuento de glóbulos blancos, 365 000 por milímetro cúbico). Cada cilindro contiene
Contiene plasma transparente de color pajizo en la parte superior, una capa gruesa de células leucémicas blancas en el medio y una capa delgada
de glóbulos rojos en la parte inferior. La naturaleza altamente celular del linfoma de Burkitt es evidente en el Panel B (linfoma de Burkitt del
apéndice, hematoxilina y eosina). La lisis de las células cancerosas (Panel C) libera ADN, fosfato, potasio y citoquinas.
El ADN liberado de las células lisadas se metaboliza en adenosina y guanosina, las cuales se convierten en xan-
tus. Luego, la xantina es oxidada por la xantina oxidasa, lo que conduce a la producción de ácido úrico, que se excreta por los
riñones. Cuando la acumulación de fosfato, potasio, xantina o ácido úrico es más rápida que la excreción, el tumor
se desarrolla el síndrome de lisis. Las citoquinas causan hipotensión, inflamación y lesión renal aguda, lo que aumenta el riesgo
para el síndrome de lisis tumoral. La línea discontinua bidireccional entre la lesión renal aguda y el síndrome de lisis tumoral
indica que la lesión renal aguda aumenta el riesgo de síndrome de lisis tumoral al reducir la capacidad de los riñones para
excretar ácido úrico, xantina, fosfato y potasio. Del mismo modo, el desarrollo del síndrome de lisis tumoral puede causar lesión
renal aguda por la precipitación renal de cristales de ácido úrico, xantina y fosfato de calcio y por mecanismos independientes
de los cristales. El alopurinol inhibe la xantina oxidasa (Panel D) y evita la conversión de hipoxantina y xantina en ácido úrico,
pero no elimina el ácido úrico existente. Por el contrario, la rasburicasa elimina el ácido úrico degradándolo enzimáticamente en
alantoína, un producto altamente soluble del que no se conocen efectos adversos para la salud.

desaparecido en combate.5-8,29-32Las características de los La adecuación del manejo de líquidos afecta tanto
pacientes que confieren alto riesgo incluyen insuficiencia renal el desarrollo como la gravedad del síndrome de lisis
crónica preexistente, oliguria, deshidratación, hipotensión y tumoral. Así, casos desastrosos del síndrome de lisis
orina ácida. tumoral ocurrieron en pacientes con

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A B C

2 µm 100 micras

D mi

Figura 2.Cristales de ácido úrico, fosfato de calcio y oxalato de calcio.

La cristalización del ácido úrico y el fosfato de calcio son los principales medios de daño renal en el síndrome de lisis tumoral. La
presencia de cristales de un soluto puede promover la cristalización de los otros solutos. Una micrografía electrónica de barrido
(Panel A) muestra grandes cristales de ácido úrico (punta de flecha), que sirvieron como semillas para la formación de cristales de
oxalato de calcio (flechas). Reimpreso de Bouropoulos et al.21con el permiso del editor. En el Panel B, una micrografía electrónica
de barrido muestra numerosos cristales pequeños de oxalato de calcio (flechas) formados en cristales de ácido úrico más
grandes (puntas de flecha). Reimpreso de Grases et al.22con el permiso del editor. El riñón que se muestra en el Panel C se
examinó en la autopsia de un niño de 4 años que tenía linfoma no Hodgkin de alto grado y murió de síndrome de lisis tumoral
agudo. Rayas amarillas lineales de ácido úrico precipitado en la médula renal se muestran en el panel izquierdo (flechas); en el
panel derecho se muestra un solo túbulo que contiene un cristal de ácido úrico (punta de flecha). Reimpreso de Howard et al.13
con el permiso del editor. En el Panel D, en el riñón normal de la izquierda, las pirámides medulares son visibles en la
profundidad del riñón (puntas de flecha) y están rodeadas por la corteza renal (flechas), que es más oscura que el sistema
colector y el hígado adyacente. La imagen ecográfica de la derecha muestra un riñón de un paciente con síndrome de lisis
tumoral, en el que hay pérdida de la diferenciación corticomedular normal (puntas de flecha) y mala visualización de las
pirámides renales. El brillo es similar al del hígado adyacente (flechas) y el riñón está anormalmente agrandado. La calcificación
de los tejidos blandos del dorso del antebrazo distal (Panel E) se produjo en un niño de 15 años con leucemia linfoblástica aguda
y un recuento inicial de glóbulos blancos de 283 000 por milímetro cúbico en quien padecía síndrome de lisis tumoral,
hiperfosfatemia, y se desarrolló hipocalcemia sintomática. Varias semanas después del tratamiento de la hipocalcemia con
múltiples dosis de carbonato de calcio intravenoso administrado mediante un catéter intravenoso periférico en el dorso de la
mano, se confirmó radiográficamente la calcificación ectópica (flechas). Reimpreso de Howard et al.13con el permiso del editor.

cáncer no hematológico que recibió un tratamiento
anticancerígeno eficaz, pero no líquidos intravenosos ni
control porque no se anticipó el síndrome de lisis
tumoral.5,32Por el contrario, en muchos países, los
pacientes con un linfoma de Burkitt voluminoso que
tienen un alto potencial de lisis tienen un riesgo bajo de
síndrome de lisis tumoral clínico porque reciben de
forma rutinaria un tratamiento agresivo con hidratación
y rasburicasa, una enzima urato oxidasa recombinante
que es un agente altamente eficaz. agente uricolítico
(Tabla 1 en el Apéndice Complementario). Los niños con
linfoma de Burkitt que recibieron rasburicasa tenían una
quinta parte de probabilidades de someterse a diálisis
que los que recibieron alopurinol, lo que ilustra la
diferencia dramática que puede hacer la atención de
apoyo, incluso cuando otros factores de riesgo para el
síndrome de lisis tumoral son los mismos.33Esto se vio
en el niño de 8 años de la viñeta.
Evaluación de riesgos
La insuficiencia renal aguda se asocia con una alta
morbilidad y mortalidad,34y su prevención requiere una
conciencia del riesgo a priori del paciente de síndrome
de lisis tumoral y un control cuidadoso de los signos
tempranos del mismo. Se han desarrollado modelos que
predicen el riesgo del síndrome de lisis tumoral para
adultos con leucemia mieloide aguda35,36y niños-

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 Tabla 2.Factores de riesgo del síndrome de lisis tumoral.
Categoría de Factor de Riesgo Factor de riesgo
Masa cancerosa Tumor voluminoso o metástasis extensa
Infiltración de órganos por células cancerosas
Compromiso de la médula ósea
Infiltración renal o tracto de salida
obstrucción
potencial de lisis celular Alta tasa de proliferación
de células cancerosas
Sensibilidad de las células cancerosas a
terapia contra el cáncer
Intensidad de la terapia inicial contra el cáncer
Características de la presentación del paciente Nefropatía antes del diagnóstico
de cáncer
Deshidratación o pérdida de volumen
orina ácida
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Hipotensión
Exposición a nefrotoxinas
Cuidados de apoyo Hidratación inadecuada
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Potasio exógeno
Fosfato exógeno
Retraso en la eliminación de ácido úrico
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Comentarios
Cuanto mayor sea la masa cancerosa o mayor sea el número de células que se lisarán con el tratamiento, mayor será el riesgo
del síndrome de lisis tumoral clínico.
La hepatomegalia, la esplenomegalia y la nefromegalia generalmente representan infiltración tumoral en estos órganos.
y por tanto una mayor carga tumoral que la de los pacientes sin estos hallazgos.
Los adultos sanos tienen 1,4 kg de médula ósea. Una médula que ha sido reemplazada por células leucémicas contiene una
masa de cáncer mayor de 1 kg y, por lo tanto, representa una enfermedad voluminosa.
Los cánceres que infiltran el riñón u obstruyen el flujo de orina predisponen a la nefropatía por otras causas, como
como el síndrome de lisis tumoral.
El nivel de lactato deshidrogenasa es un sustituto de la proliferación tumoral. A mayor nivel, mayor riesgo
del síndrome de lisis tumoral.
Los cánceres que son inherentemente más sensibles a la terapia tienen una mayor tasa de lisis celular y un mayor riesgo de
síndrome de lisis tumoral que los otros cánceres.
Cuanto mayor sea la intensidad de la terapia inicial, mayor será la tasa de lisis de células cancerosas y el riesgo de lisis tumoral.
síndrome. Por ejemplo, algunos protocolos para la leucemia linfoblástica aguda comienzan con una semana de monoterapia
con prednisona y otros comienzan con una combinación de un glucocorticoide, vincristina, asparaginasa y daunorrubicina.
Un paciente tratado con el último protocolo tendría un mayor riesgo de síndrome de lisis tumoral.
Un paciente con nefropatía preexistente por hipertensión, diabetes, gota u otras causas tiene mayor riesgo
para la lesión renal aguda y el síndrome de lisis tumoral.
conceptos actuales
La deshidratación disminuye la tasa de flujo de orina a través de los túbulos renales y aumenta el nivel de solutos.
(p. ej., fósforo, ácido úrico) que pueden cristalizar y causar nefropatía.
El ácido úrico tiene una menor solubilidad en la orina ácida y, por lo tanto, cristaliza más rápidamente. Un paciente que presenta
con orina ácida e hiperuricemia por lo general ya tiene cristales o microcristales de ácido úrico en los túbulos renales.
La hipotensión disminuye el flujo de orina y aumenta el nivel de solutos que pueden cristalizar. Hipotensión
también puede causar independientemente lesión renal aguda.
Vancomicina, aminoglucósidos, agentes de contraste para diagnóstico por imagen y otras posibles nefrotoxinas
aumentar el riesgo de lesión renal aguda por lisis de células cancerosas.
Bolos iniciales de solución salina normal hasta que el paciente esté euvolémico, seguidos de infusión de líquidos intravenosos adecuados
al doble de la tasa de mantenimiento (alrededor de 180 ml/h en un adulto que puede tolerar la hiperhidratación) aumenta la tasa de
flujo de orina a través de los túbulos renales, disminuye el nivel de solutos que pueden cristalizar y causar daño renal agudo, y
disminuye el tiempo que esos los solutos permanecen en los túbulos, por lo que incluso si se forman microcristales, es posible que no
tengan tiempo de agregarse en cristales clínicamente importantes antes de ser eliminados por el alto flujo de orina.
A menos que el paciente tenga hipopotasemia grave o disritmia por hipopotasemia, no se debe administrar potasio.
incluidos en los líquidos intravenosos, y el potasio (de alimentos o medicamentos) debe minimizarse hasta que haya
pasado el período de riesgo del síndrome de lisis tumoral.
Restringir el fosfato en la dieta y agregar un quelante de fosfato reduce la carga exógena de fosfato
de modo que los riñones solo necesitan excretar la carga endógena de fosfato liberada por la lisis de las células cancerosas.
El alopurinol previene la formación de ácido úrico nuevo al inhibir la xantina oxidasa y prevenir la conversión de
xantina a ácido úrico. No elimina el ácido úrico existente y aumenta la excreción urinaria de xantina, que puede
cristalizar y causar nefropatía. La rasburicasa es una enzima que elimina rápidamente el ácido úrico al convertirlo
en alantoína, que es muy soluble y se excreta fácilmente en la orina. Cuanto más tiempo permanezca alto el nivel
de ácido úrico, mayor será el riesgo de formación de cristales y lesión renal aguda.
 Elnueva ingl a y j or na ldemedicamento
niños con leucemia linfoblástica aguda37tratados con
hidratación y alopurinol (pero no rasburicasa). Estos
modelos carecen de una definición estándar del
síndrome de lisis tumoral, utilizan diferentes puntos
finales primarios (es decir, ya sea síndrome de lisis
tumoral clínico o cualquier tipo de síndrome de lisis
tumoral), carecen de pautas de atención de apoyo
estandarizadas y tienen sistemas de puntuación
complejos. Los expertos han emitido pautas de manejo
para el síndrome de lisis tumoral,2,9,38pero más
orientación espera modelos simples de predicción de
riesgo que tengan una definición estandarizada del
síndrome de lisis tumoral y pautas uniformes de
atención de apoyo para cada tipo de cáncer.28
Presentamos un enfoque práctico para los médicos (Fig.
3 y Tabla 2 en el Apéndice complementario).
Gestión
El manejo óptimo del síndrome de lisis tumoral debe
involucrar la preservación de la función renal. El
manejo también debe incluir la prevención de
arritmias e irritabilidad neuromuscular (Fig. 3).
Prevención de la lesión renal aguda
Todos los pacientes con riesgo de síndrome
de lisis tumoral deben recibir hidratación
intravenosa para mejorar rápidamente la
perfusión renal y la filtración glomerular y
minimizar la acidosis (que reduce el pH de la
orina y promueve la precipitación de
cristales de ácido úrico) y la oliguria (un
signo ominoso). Esto generalmente se logra
con hiperhidratación por medio de líquidos
intravenosos (2500 a 3000 ml por metro
cuadrado por día en los pacientes de mayor
riesgo). La hidratación es el método
preferido para aumentar la producción de
orina, pero también pueden ser necesarios
los diuréticos. En un estudio que involucró
un modelo de rata de nefropatía por urato
con niveles elevados de ácido úrico en suero
inducidos por infusión intravenosa continua
de altas dosis de ácido úrico,39Por lo tanto,
en pacientes cuya diuresis sigue siendo baja
después de lograr un estado óptimo de
hidratación, recomendamos el uso de un
agente diurético de asa (p. ej., furosemida)
para promover la diuresis, con una diuresis
objetivo de al menos 2 ml por kilogramo por
hora.
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Figura 3 (página opuesta).Valoración y Manejo
Inicial del Síndrome de Lisis Tumoral.
Este algoritmo presenta una guía de cuidados al momento de la presentación del paciente. El
cuidado posterior depende de cómo evolucione el paciente. El síndrome de lisis tumoral se
desarrolla inesperadamente en algunos pacientes que tienen un riesgo bajo y requieren un
tratamiento más agresivo, y algunos pacientes de alto riesgo no tienen evidencia del síndrome de
lisis tumoral después de unos días de tratamiento y necesitan cuidados menos intensivos después
del tratamiento inicial. período. La evaluación de los factores de riesgo del síndrome de lisis tumoral
requiere juicio clínico. Puede que no siempre esté claro si se debe contar con una deshidratación
leve o transitoria, si una masa cancerosa es mediana o grande, o si el potencial de lisis celular de un
cáncer particular con un tratamiento particular es mediano o alto. En casos dudosos, otros criterios
pueden ser útiles para aclarar el grado de riesgo: un nivel elevado de lactato deshidrogenasa (> 2
veces el límite superior del rango normal) y un nivel elevado de ácido úrico en la presentación se
asocian con un mayor riesgo de síndrome de lisis tumoral y pueden usarse para ayudar a clasificar
los casos límite en un grupo de riesgo adecuado. Si es difícil distinguir entre dos categorías, trate al
paciente como si estuviera en la categoría de mayor riesgo. Debido a que el algoritmo presentado
está diseñado para ser utilizado tanto por oncólogos como por no oncólogos, se presenta un
enfoque conservador para maximizar la seguridad. “Tumor voluminoso” incluye la masa tumoral de
lesiones metastásicas. TLS denota síndrome de lisis tumoral. Si es difícil distinguir entre dos
categorías, trate al paciente como si estuviera en la categoría de mayor riesgo. Debido a que el
algoritmo presentado está diseñado para ser utilizado tanto por oncólogos como por no oncólogos,
se presenta un enfoque conservador para maximizar la seguridad. “Tumor voluminoso” incluye la
masa tumoral de lesiones metastásicas. TLS denota síndrome de lisis tumoral. Si es difícil distinguir
entre dos categorías, trate al paciente como si estuviera en la categoría de mayor riesgo. Debido a
que el algoritmo presentado está diseñado para ser utilizado tanto por oncólogos como por no
oncólogos, se presenta un enfoque conservador para maximizar la seguridad. “Tumor voluminoso”
incluye la masa tumoral de lesiones metastásicas. TLS denota síndrome de lisis tumoral.
Reducir el nivel de ácido úrico, con el uso de
alopurinol y particularmente con el uso de rasburicasa,
puede preservar o mejorar la función renal y reducir los
niveles de fósforo sérico como un efecto beneficioso
secundario.40Aunque el alopurinol previene la formación
de ácido úrico, el ácido úrico existente aún debe
excretarse. El nivel de ácido úrico puede tardar 2 días o
más en disminuir, un retraso que permite que se
desarrolle la nefropatía por urato (Fig. 1b en el Apéndice
complementario). Además, a pesar del tratamiento con
alopurinol, la xantina puede acumularse, lo que da
como resultado una nefropatía por xantina.13,20,27
Dado que el nivel de xantina sérica no se mide de forma
rutinaria, su efecto sobre el desarrollo de la lesión renal
aguda es incierto. Al prevenir la acumulación de xantina
y degradar directamente el ácido úrico, la rasburicasa es
más eficaz que el alopurinol para la prevención y el
tratamiento del síndrome de lisis tumoral. En un estudio
aleatorizado del uso de alopurinol versus rasburicasa
para pacientes con riesgo de síndrome de lisis tumoral,
el nivel medio de fósforo sérico alcanzó un máximo de
7,1 mg por decilitro (2,3 mmol por litro) en el grupo de
rasburicasa (y los niveles medios de ácido úrico
disminuyeron 86%, a 1 mg por decilitro [59,5 μmol por
litro] a las 4 horas) en comparación con 10,3 mg por
decilitro.
 conceptos actuales

Mida el potasio sérico, el fósforo, el calcio, la creatinina, el ácido úrico y la diuresis

≤1 valor anormal ≥2 valores anormales

Sin TLS en el diagnóstico TLS de laboratorio TLS clínico

≥2 laboratorio anormal- Lesión renal aguda
valores de prueba hipo sintomático
Sin síntomas calcemia
Evaluar la masa del cáncer Arritmia

Pequeño o resecado Talla mediana Gran masa cancerosa

tumor localizado masa cancerosa
Tumor u órgano voluminoso
infiltración
Médula ósea reemplazada
con cancer

Evaluar el potencial de lisis celular Evaluar el potencial de lisis celular

Bajo Medio o desconocido Alto Bajo Medio o desconocido Alto

evaluar al paciente
presentación
Nefropatía preexistente
Deshidratación
Acidosis
Hipotensión
Exposición a nefrotoxinas

No Sí

Riesgo insignificante Bajo riesgo de Riesgo Intermedio Alto riesgo de Establecido

de TLS clínico TLS clínico de TLS clínico TLS clínico TLS clínico
Sin profilaxis Líquidos intravenosos Líquidos intravenosos Líquidos intravenosos Líquidos intravenosos
Sin monitoreo alopurinol Alopurinol o ras- rasburicasa rasburicasa
Pruebas de laboratorio diarias buricase Monitoreo cardíaco Monitoreo cardíaco
Monitoreo de pacientes hospitalizados Pruebas de laboratorio cada Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas de laboratorio cada 6–8 horas Pruebas de laboratorio cada
8–12 horas 4–6 horas

ter (3,3 mmol por litro) en el grupo de alopurinol (y
los niveles medios de ácido úrico se redujeron en un
12 %, a 5,7 mg por decilitro [339,0 μmol por litro] a
las 48 horas).41,42El nivel de creatinina sérica mejoró
(disminuyó) en un 31 % en el grupo de rasburicasa
pero empeoró (aumentó) en un 12 % en el grupo de
alopurinol. puy y colegas40no documentado en-
aumentos en los niveles de fósforo y disminuciones en los
niveles de creatinina entre 131 pacientes que estaban en
alto riesgo de síndrome de lisis tumoral y fueron tratados
con rasburicasa. Finalmente, en un estudio multicéntrico en
el que participaron pacientes pediátricos con linfoma de
Burkitt en estadio avanzado, en el que todos los pacientes
recibieron idéntico tratamiento con quimioterapia

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 Elnueva ingl a y j or na ldemedicamento

e hidratación agresiva, el síndrome de lisis tumoral
ocurrió en el 9 % de 98 pacientes en Francia (que
recibieron rasburicasa) en comparación con el 26 % de
101 pacientes en los Estados Unidos (que recibieron
alopurinol) (P = 0,002).33Se requirió diálisis en solo el 3%
de los pacientes franceses pero el 15% de los pacientes
en los Estados Unidos (P = 0,004). En el momento del
estudio, la rasburicasa no estaba disponible en los
Estados Unidos.
La alcalinización urinaria aumenta la solubilidad del
ácido úrico pero disminuye la solubilidad del fosfato de
calcio (Fig. 1a en el Apéndice complementario). Debido a
que es más difícil corregir la hiperfosfatemia que la
hiperuricemia, se debe evitar la alcalinización urinaria en hipocalcemia. La hipocalcemia sintomática debe tratarse
pacientes con síndrome de lisis tumoral, especialmente
cuando se dispone de rasburicasa.13Se desconoce si la
alcalinización de la orina previene o reduce el riesgo de
lesión renal aguda en pacientes sin acceso a la
rasburicasa, pero el modelo animal de nefropatía por
urato no sugirió ningún beneficio.39Si se utiliza la
alcalinización, debe interrumpirse cuando se desarrolle
hiperfosfatemia. En pacientes tratados con rasburicasa,
las muestras de sangre para la medición del nivel de
ácido úrico deben colocarse en hielo para evitar la
descomposición ex vivo del ácido úrico por la
rasburicasa y, por lo tanto, un nivel bajo falso. Los
pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa deben evitar la rasburicasa porque el
peróxido de hidrógeno, un producto de descomposición
del ácido úrico, puede causar metahemoglobinemia y,
en casos graves, anemia hemolítica.43,44La rasburicasa
se recomienda como tratamiento de primera línea para
pacientes con alto riesgo de síndrome de lisis tumoral
clínico.9Debido a consideraciones de costos y estudios
farmacoeconómicos pendientes, no se ha llegado a un
consenso sobre el uso de rasburicasa en pacientes con
riesgo intermedio de síndrome de lisis tumoral; algunos
han recomendado el uso de una pequeña dosis de
rasburicasa en tales pacientes.45,46Los pacientes que
tienen un riesgo bajo generalmente pueden tratarse con potencialmente rápidas, particularmente en pacientes
líquidos intravenosos con o sin alopurinol, pero deben
controlarse diariamente para detectar signos del
síndrome de lisis tumoral.
Prevención de arritmias cardíacas e
irritabilidad neuromuscular
La hiperpotasemia sigue siendo el componente más
peligroso del síndrome de lisis tumoral porque puede
causar la muerte súbita debido a la arritmia cardíaca.
Los pacientes deben limitar la ingesta de potasio y
fósforo durante el período de riesgo del síndrome de
lisis tumoral.47Medición frecuente de potasio
En pacientes con síndrome de lisis tumoral e
insuficiencia renal aguda se recomienda la
administración de poliestirenosulfonato de sodio por
vía oral (cada 4 a 6 horas), monitorización cardiaca
continua. La hemodiálisis y la hemofiltración
eliminan eficazmente el potasio. Se puede usar
glucosa más insulina o beta-agonistas como
medidas provisionales, y se puede usar gluconato de
calcio para reducir el riesgo de arritmia mientras se
espera la hemodiálisis.
La hipocalcemia también puede provocar arritmias
potencialmente mortales e irritabilidad neuromuscular;
el control del nivel de fósforo sérico puede prevenir la
con calcio en la dosis más baja necesaria para aliviar los
síntomas, ya que la administración de calcio en exceso
aumenta el producto de fosfato de calcio y la tasa de
cristalización del fosfato de calcio, particularmente si el
producto es superior a 60 mg.2por decilitro cuadrado
(Fig. 2D y 2E). La hipocalcemia que no se acompaña de
signos o síntomas no requiere tratamiento. A pesar de la
falta de estudios que demuestren la eficacia de los
quelantes de fosfato en pacientes con síndrome de lisis
tumoral, este tratamiento suele administrarse. El papel
de la fuga renal de fósforo en la litiasis renal y el uso de
quelantes de fósforo han sido revisados recientemente
en elDiario.48,49
Manejo de la lesión renal aguda grave
A pesar de la atención óptima, en algunos pacientes se
desarrolla una lesión renal aguda grave que requiere
terapia de reemplazo renal (Tabla 3 en el Apéndice
complementario). Aunque las indicaciones para la
terapia de reemplazo renal en pacientes con síndrome
de lisis tumoral son similares a las de pacientes con
otras causas de lesión renal aguda, se usan umbrales
algo más bajos para pacientes con síndrome de lisis
tumoral debido a la liberación y acumulación de potasio
con oliguria. En pacientes con síndrome de lisis tumoral,
la hipocalcemia sintomática inducida por
hiperfosfatemia también puede justificar la diálisis. La
eliminación de fosfato aumenta a medida que aumenta
el tiempo de tratamiento, lo que ha llevado a algunos a
recomendar el uso de terapias continuas de reemplazo
renal en pacientes con síndrome de lisis tumoral,
incluida la hemofiltración venovenosa continua,50Estos
métodos de diálisis utilizan filtros con un tamaño de
poro más grande, lo que permite una eliminación más
rápida de las moléculas que son

1852 n ingl j med364;19nejm.org mayo12, 2011

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 conceptos actuales

no se elimina de manera eficiente mediante hemodiálisis
convencional (Tabla 3 en el Apéndice complementario). Un
estudio que comparó los niveles de fosfato entre adultos
que tenían lesión renal aguda que se trató con hemodiálisis
convencional o hemodiafiltración venovenosa continua
mostró que la hemodiafiltración venovenosa continua
reducía el fosfato de manera más efectiva.51Se sabe mucho
menos sobre la depuración dialítica del ácido úrico, pero en
los países donde se dispone de rasburicasa, la hiperuricemia
rara vez es una indicación para la diálisis.40,44,52
En nuestra paciente, una vez identificado el síndrome de
lisis tumoral, el tratamiento con líquidos intravenosos,
quelantes de fósforo y rasburicasa evitó la necesidad de
diálisis. A pesar de un nivel de potasio de 5,9 mmol por
y aquellos con bajo riesgo deben someterse a dicho
control diariamente. El seguimiento debe continuar
durante todo el período durante el cual el paciente está
en riesgo de síndrome de lisis tumoral, que depende del
régimen terapéutico. En un protocolo para la leucemia
linfoblástica aguda, que incluía un tratamiento inicial
con metotrexato como agente único,53el síndrome de
lisis tumoral de aparición reciente se desarrolló en
algunos pacientes el día 6 o el día 7 de la terapia de
inducción a la remisión (después del inicio de la
quimioterapia combinada con prednisona, vincristina y
daunorrubicina el día 5 y asparaginasa el día 6).
Disminución de la tasa de lisis tumoral con
una prefase de tratamiento

litro, no tenía disritmia ni cambios en el
electrocardiograma, pero si se hubiera presentado 1 día
después, el síndrome de lisis tumoral podría haber
resultado fatal.
Supervisión
La producción de orina es el factor clave para monitorear en
pacientes que están en riesgo de síndrome de lisis tumoral y
en aquellos en quienes se ha desarrollado el síndrome. En
pacientes cuyo riesgo de síndrome de lisis tumoral clínico no
es despreciable, la producción de orina y el balance de
líquidos deben registrarse y evaluarse con frecuencia. Los
pacientes de alto riesgo también deben recibir cuidados
intensivos de enfermería con monitoreo cardíaco continuo y
la medición de electrolitos, creatinina y ácido úrico cada 4 a
6 horas después del inicio de la terapia. Aquellos con riesgo
intermedio deben someterse a un control de laboratorio
cada 8 a 12 horas,
Los pacientes con alto riesgo de síndrome de lisis tumoral
también pueden recibir una terapia inicial de baja intensidad. La
lisis más lenta de las células cancerosas permite que los
mecanismos homeostáticos renales eliminen los metabolitos
antes de que se acumulen y causen daño a los órganos. Esta
estrategia, en casos de linfoma no Hodgkin de células B
avanzado o leucemia de Burkitt, ha consistido en el tratamiento
con dosis bajas de ciclofosfamida, vincristina y prednisona
durante una semana antes del inicio de la quimioterapia
intensiva. De manera similar, muchos grupos se suscriben a una
semana de monoterapia con prednisona para la leucemia
linfoblástica aguda infantil.
Financiado en parte por subvenciones (CA21765 y U01 GM92666)
de los Institutos Nacionales de Salud y por las Caridades Asociadas
Sirias Libanesas Estadounidenses.
El Dr. Howard informa haber recibido honorarios por consultoría de
EnzymeRx y Sanofi-Aventis.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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