CÓDIGO VERSIÓN

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

F-EPR-01 001

FECHA NIT

FORMATO DE ENCUESTA DE PELIGROS Y RIESGOS

15/2/2023 901072417

NOMBRE:
CARGO:
EMPRESA:

PREGUNTA 1 Enumere las principales actividades que realiza diariamente en su cargo:

A
B
C
D
E
F

Enumere las actividades ocasionales que desempeña en su cargo, que pueden acarrear peligro de accidente de trabajo o
PREGUNTA 2 enfermedad profesional
A
B
C
D
E
F

De acuerdo con las actividades que usted realiza en su trabajo, cuales riesgos considera usted que tiene exposición
PREGUNTA 3 (Marque con una X en la casilla del frente)

Postura
Ruido Radiaciones Biológico Eléctrico
ergonómica

Esfuerzos por
Vibraciones Polvo Monotonía Caídas
cargas

Movimientos Sustancias
Calor Gas Tiempo laboral
repetitivos Químicas

Iluminación Relaciones Manipulación Accidente de

Frio
deficiente laborales herramientas tránsito

Otros riesgos
identificados (explique
cuales):

¿Qué situaciones de emergencia cree usted que se pueden presentar en esta sede? (puede
PREGUNTA 4 Marque X
marcar mas de una opción)

A Incendio

B Sismo

C Avalancha

D Derrumbe

E Explosión

F Secuestros

G Robos

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