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Nombre
Hábitos personales
Información médica
Fecha
Firma y en su caso
Sello.
DPI
Otro
_________________________________
Nacionalidad:
Guatemalteco_____________________________________________________________
Domicilio Personal Av la Esperanza Guatemala
_________________________Teléfono:1234-5678
En caso de emergencia notificar a: (en caso de personal extranjero proporcionar un
contacto dentro de la
embajada respectivamente).
1) Nombre: Alondra Lucrecia Fuentes Ramos___ Relación: Esposa_____Teléfono: 8765-
4321 _____
2) Nombre: Andrea Pamela de la Rueda Fuentes_ Relación: Hija______ Teléfono: 2314-
6758___
Asistencia médica:
Seguro Médico Internacional SI:
NO
No: 2020252627______________________________________
Alérgico a medicamentos:
Anticonvulsivos: No
Insulina: No
Penicilina y Antibióticos: Penicilina B
Sulfamida: No
<page-break>FICHA MÉDICA
Información personal
Nombre ____________________________________________ Fecha de
nacimiento_________________
Documento de Identificación: Pasaporte
DPI
Otro
_________________________________
Nacionalidad:
__________________________________________________________________________
Domicilio Personal___________________________________________Teléfono:
___________________
En caso de emergencia notificar a: (en caso de personal extranjero proporcionar un
contacto dentro de la
embajada respectivamente).
1) Nombre: ______________________________ Relación: ________________Teléfono:
_____________
2) Nombre: ______________________________ Relación: _______________ Teléfono:
_____________
Asistencia médica:
Seguro Médico Internacional SI:
NO
Aseguradora_______________________________________
No: ______________________________________
Alérgico a medicamentos:
Anticonvulsivos
Insulina
Penicilina y Antibióticos
Sulfamida
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