Revisión del tema

1. PRIMEROS CRITERIOS DE RESPUESTA

Los criterios que se utilizan para valorar la respuesta al tratamiento

oncológico por imagen han ido variando a lo largo de las tres últimas
décadas.

Los primeros fueron los criterios creados por la Organización Mundial de

la Salud (OMS), publicados en 1981, que establecían unos parámetros
uniformes y estandarizados para registrar la respuesta al tratamiento
oncológico, la recurrencia y el intervalo libre de enfermedad. Se basaba
en una medida bidimensional, y no establecía un tamaño mínimo de las
lesiones ni el número de lesiones que debían ser seleccionadas para el
seguimiento (lesiones diana).

En el año 2000, se publicaron los criterios RECIST (Response Evaluation

Criteria in Solid Tumors), llamados posteriormente criterios RECIST 1.0,
ya que se revisaron en 2009 (criterios RECIST 1.1). Estos criterios
surgieron como modificación de los anteriores criterios de respuesta,
estableciendo la definición de lesiones medibles y no medibles, de
lesiones diana y no diana (utilizando siempre una medida unidimensional)
y modificaron los criterios de respuesta al tratamiento.

Las principales diferencias entre los criterios de la OMS, los RECIST 1.0 y
los RECIST 1.1 se resumen en la ( Table 1 ).

 
Table 1: Principales diferencias entre los criterios de la OMS, los RECIST
1.0 y los RECIST 1.1
 

2. CRITERIOS RECIST 1.1

Surgen como revisión de los anteriores criterios RECIST por parte de un

grupo multidisciplinar, que lleva a cabo un estudio prospectivo entre 1993
y 2005, con más de 6500 pacientes y 18000 lesiones diana.

En la actualidad son los criterios que se utilizan en el seguimiento del

tratamiento de la mayor parte de tumores sólidos.

2.1. Lesiones medibles / no medibles:

Generalmente las mediciones se realizarán en el plano axial de la TC,

salvo algunos tumores como los paraespinales que deben ser medidos en
las reconstrucciones sagitales o coronales.

Para ser consideradas lesiones medibles (en un espesor de corte de TC

de hasta 5 mm), éstas deben medir al menos 10 mm de diámetro máximo,
y las adenopatías, al menos 15 mm de eje corto (el eje corto se
recomienda por ser más reproducible y mejor predictor de la afectación
metastásica). Las metástasis quísticas y las metástasis óseas líticas o
mixtas con claro componente de partes blandas, son consideradas
también lesiones medibles si cumplen el criterio de 10 mm de diámetro
mayor, al que nos hemos referido anteriormente. Fig. 1

Fig. 1: Ejemplos de lesiones medibles: A: Neoplasia pulmonar en LII

(medida en su diámetro mayor), B: Adenopatía paratraqueal derecha
(medida en su eje corto), C: Metástasis ósea lítica con componente de
partes blandas (medida en su diámetro mayor).
 

Dentro de las lesiones no medibles se engloban: lesiones con diámetro

máximo inferior a 10 mm, adenopatías con eje corto inferior a 10-15 mm
(las inferiores a 10 mm se consideran normales), metástasis óseas
blásticas, lesiones quísticas indeterminadas o complejas (los quistes
simples no entran dentro de la división entre medibles y no medibles),
ascitis, derrame pleural y pericárdico, enfermedad leptomeníngea,
enfermedad inflamatoria de la mama, linfangitis carcinomatosa cutánea o
pulmonar, lesiones en áreas previamente irradiadas (excepto si hay un
cambio en el tamaño de la lesión). Fig. 2

Fig. 2: Ejemplos de lesiones no medibles: A: Metástasis pulmonar inferior

a 10 mm, B: Metástasis ósea blástica, C: Derrame pleural.
 

2.2. Lesiones diana / no diana:

Las lesiones diana son aquellas lesiones medibles que se eligen para el

seguimiento del paciente oncológico a partir del estudio de basal. Deben
ser las lesiones más representativas de la enfermedad y es recomendable
evitar las localizadas en órganos móviles como ovarios o tracto
gastrointestinal. Serán un máximo de dos lesiones por órgano y hasta
cinco lesiones en total, y se utilizará la suma de sus diámetros máximos
para evaluar la respuesta al tratamiento en los controles posteriores.

No siempre son las de mayor tamaño, sino que deben ser lesiones bien
definidas y reproducibles, para poder realizar un correcto seguimiento de
las mismas. Fig. 3

Fig. 3: Elección de las lesiones diana: la lesión de mayor tamaño (círculo

azul) presenta una morfología irregular, siendo menos reproducible en
controles sucesivos, por lo que las dos siguientes lesiones hepáticas de
mayor tamaño (círculos naranjas) serán las utilizadas como lesiones
diana (máximo dos por órgano).
 

Se deben medir siempre en su diámetro mayor, incluso cuando el corte y

la orientación sean diferentes del que presentaba la lesión diana en el
estudio basal.

Si una lesión diana se separa, se debe medir el diámetro mayor de cada

lesión por separado para calcular la suma de las lesiones diana.

Cuando las lesiones se han unido y no son divisibles,el diámetro mayor

será el de la lesión fusionada.

Si las lesiones presentan un realce en anillo, éste debe ser incluido en el

diámetro mayor medido. También debemos seguir realizando la medida
del diámetro mayor cuando las lesiones presentan cavitación o necrosis
central.

Fig. 4

 
Fig. 4: Formas de medir las lesiones diana: A: Si cambia de orientación,
medir el nuevo diámetro mayor. B: Si la lesión se divide en dos, medir el
diámetro mayor de cada una de las dos nuevas lesiones. C: Si dos
lesiones diana se fusionan, medir el diámetro mayor de la lesión
fusionada.
 

El resto de lesiones medibles y no medibles se denominarán lesiones no

diana, que deben ser registradas en nuestro informe inicial (por ejemplo,
como múltiples metástasis pulmonares) y no requieren ser medidas en
cada evaluación, pero sí informar de sus modificaciones. Un ligero
crecimiento en estas lesiones no diana no justifica la progresión de la
enfermedad, sino que deben presentar un crecimiento evidente para
tenerlas en cuenta. Fig. 5

Fig. 5: Ejemplo de lesiones no diana: Múltiples metástasis pulmonares de

pequeño tamaño.
 

 
2.3. Evaluación del estudio basal:

Para evaluar objetivamente la respuesta al tratamiento oncológico, es

necesario estimar la carga tumoral global en el estudio basal para poder
realizar después las comparaciones posteriores al inicio del tratamiento.
Este estudio basal debe realizarse al menos cuatro semanas antes de
iniciar el tratamiento con quimioterapia.

Todas las lesiones representativas de los órganos afectados deben ser

identificadas como lesiones diana. La suma de los diámetros de todas las
lesiones diana debe ser calculada y documentada. Esta suma es la que se
utilizará para el seguimiento y valoración objetiva de la respuesta tumoral.

2.4. Criterios de respuesta al tratamiento:

Generalmente se realizarán controles sucesivos cada 6-8 semanas,

coincidiendo con el final de cada ciclo de tratamiento.

La evaluación se realizará en base a las lesiones diana (de forma

cuantitativa) y a las lesiones no diana (de manera cualitativa). Se dividirá
en diferentes categorías en base a la respuesta al tratamiento: respuesta
completa (RC), respuesta parcial (RP), progresión de la enfermedad (PE) o
enfermedad estable (EE). Table 2

 
Table 2: Criterios RECIST para evaluar la respuesta al tratamiento. (RC:
Respuesta completa; RP: Respuesta parcial; PE: Progresión de la
enfermedad; EE: Enfermedad estable)
  Fig. 6

Fig. 6: Ejemplo de evaluación de la respuesta al tratamiento en una lesión

diana. (EB: Estudio basal; RP: Respuesta parcial; EE: Enfermedad
estable; PE: Progresión de la enfermedad).
 

Cuando una lesión diana es demasiado pequeña para ser medida, se dará
por defecto un diámetro de 5 mm, salvo si se cree que prácticamente ha
desaparecido, que se le puede dar un diámetro de 0 mm.

El hallazgo de una nueva lesión debe ser inequívoco, es decir, no

atribuible a diferencias en la técnica de imagen, cambio en el tipo de
prueba de imagen o hallazgos que se crea que se deben a algo diferente
al tumor. Esto es particularmente importante cuando las lesiones del
estudio basal presentan RC o RP. En caso de duda, realizar una
evaluación de dicha lesión en los estudios posteriores. Si se visualiza una
lesión en una región anatómica no valorada con anterioridad, se
considerará nueva lesión e indicará PE.

La evaluación de la respuesta global (RG) se realiza teniendo en cuenta

los cambios en las lesiones diana y en las lesiones no diana, así como la
presencia o ausencia de nuevas lesiones. La mejor RG es la mejor
respuesta obtenida desde el inicio hasta el final del tratamiento.

Fig. 7
Fig. 7: Ejemplo de progresión de la enfermedad. El paciente presentaba
un tumor de recto con múltiples metástasis pulmonares, con aumento del
tamaño de la lesión diana mayor del 20% desde un control anterior (A) al
control siguiente a las 8 semanas del tratamiento (B).
 

3. OTROS CRITERIOS DE RESPUESTA

La aparición de nuevos tratamientos oncológicos diferentes a las terapias

citotóxicas clásicas que producen otros tipos de respuesta diferente a la
disminución del tamaño de la lesión evaluada en los criterios RECIST
(disminución de la vascularización de la lesión, cavitación central,
cambios quísticos o hemorragia central con/sin variación del tamaño de
la lesión) hace que surja la necesidad de crear otros criterios que
permitan evaluar la respuesta a dichos tratamientos.

De entre los numerosos criterios existentes (y los que presumiblemente

aparecerán en los próximos años), nombraremos algunos de los más
utilizados actualmente.

3.1. Criterios Choi:

Son los criterios utilizados en la evaluación del tratamiento con imatinib

de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST). En este caso lo más
característico es que disminuye la densidad de las lesiones por
degeneración mixoide, hemorragia o necrosis.

 
Estos criterios, basados en el estudio por TC, incluyen el tamaño tumoral,
su densidad y la aparición de nódulos hipervasculares intratumorales.
Presentan una alta correlación entre los resultados obtenidos en TC y
PET. Table 3   Fig. 8

La TC debe realizarse en fases arterial (para ver los cambios en la

vascularización y en la captación) y portal (para medir la densidad del
tumor).

La PET será útil en pacientes tratados con imatinib que además presenten
resección quirúrgica incompleta, recidiva o metástasis y cuyos resultados
en TC no sean concluyentes.

Table 3: Criterios Choi para evaluar la respuesta al tratamiento de los

GIST. (RC: Respuesta completa; RP: Respuesta parcial; PE: Progresión
de la enfermedad; EE: Enfermedad estable)
 

Fig. 8: Control mediante criterios Choi de metástasis hepática de un GIST.

El primer estudio previo al tratamiento (A) muestra una lesión de 61 UH,
que en el primer control postratamiento (B) muestra una reducción de su
densidad a 20 UH, que indica respuesta parcial, y en el siguiente control
(C) se reduce hasta hacerse prácticamente invisible, considerándose
respuesta completa.
 

 
3.2. Criterios de respuesta en el hepatocarcinoma (HCC):

El uso del tamaño tumoral como única medida de evaluación de la

respuesta al tratamiento puede ser erróneo cuando se utilizan fármacos
como el sorafenib o terapias locorregionales, ya que hay que tener en
cuenta otras respuestas como la ausencia de realce de las lesiones o la
necrosis tumoral inducida por el tratamiento. Table 4

-Criterios RECIST modificados (mRECIST):

Se trata de una modificación de los criterios RECIST originales,

manteniendo la esencia de dichos criterios, pero las lesiones diana deben
presentar un claro realce en la fase arterial en el estudio dinámico por TC
o RM y la evaluación de la respuesta se hará en base a la presencia o
ausencia de dicho realce en los diferentes estudios de control.

La trombosis venosa portal maligna, las adenopatías periportales

menores de 20 mm de eje corto, el derrame pleural y la ascitis se
considerarán como lesiones no medibles.

-Criterios RECICL (Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver):

Se basa en el efecto necrótico del tratamiento sobre la lesión para valorar

la respuesta.

Utiliza la suma de todas las lesiones diana medidas (máximo de 5) en dos

dimensiones, incluye la evaluación de marcadores y un protocolo para
valorar el tratamiento locorregional como la ablación.

 
Table 4: Criterios mRECIST y RECICL para evaluar la respuesta al
tratamiento de los hepatocarcinomas. (RC: Respuesta completa; RP:
Respuesta parcial; PE: Progresión de la enfermedad; EE: Enfermedad
estable)
 

3.3. Criterios PERCIST (Positron Emission Tomography Response Criteria

In Solid Tumors):

El estudio mediante PET es útil en los tumores tratados con fármacos

citostáticos que disminuyen de manera más significativa el metabolismo
del tumor que su tamaño.

La evaluación cuantitativa estandarizada de respuesta metabólica del

tumor con PET requiere una medición consistente y fiable de la actividad
tumoral, por lo que se necesita que la técnica y el escáner entre el estudio
basal y los de seguimiento sean los mismos, utilizando dosis
comparables de fluorodesoxiglucosa (FDG) y similares tiempos de
absorción.

Se recomienda usar SUL (valor estandarizado de captación normalizado

por masa magra corporal) para evaluar la respuesta al tratamiento, que se
realizará midiendo el porcentaje de cambio en el pico SUL en la lesión
más activa en cada periodo de tiempo entre los estudios PET-TC pre y
postratamiento. Table 5

Table 5: Criterios PERCIST para evaluar la respuesta al tratamiento. (RC:

Respuesta completa; RP: Respuesta parcial; PE: Progresión de la
enfermedad; EE: Enfermedad estable)
3.4. Criterios Cheson:

Los linfomas no suelen regresar por completo tras un tratamiento efectivo

por fibrosis residual y restos necróticos, por lo que la valoración única de
su tamaño tiende a infravalorar la respuesta.

Estos criterios analizan tanto el tamaño como la actividad metabólica de

los linfomas durante el curso del tratamiento mediante PET o PET-TC. Se
analizarán un máximo de seis nódulos o masas dominantes. La presencia
de una masa residual después del tratamiento que no ha desaparecido o
no ha disminuido se considerará RC si la PET es negativa. Table 6

Table 6: Criterios Cheson para evaluar la respuesta al tratamiento de los

linfomas. (RC: Respuesta completa; RP: Respuesta parcial; PE:
Progresión de la enfermedad; EE: Enfermedad estable)
 

3.5. Criterios MASS (Morphology, Attenuation, Size and Structure):

Estos criterios fueron creados como actualización de los antiguos

criterios SACT (Size and Attenuation CT) para la evaluación de las
terapias antiangiogénicas dirigidas al tratamiento de los tumores renales
metastáticos.
 

Se aplican en estudio de TC con contraste intravenoso en fase venosa y

se basa en la evaluación de la morfología, la atenuación y la estructura de
las lesiones diana. La presencia de una necrosis central intensa (mayor
del 50%), una disminución en la densidad mayor de 40 HU y una
disminución en el tamaño de las lesiones diana mayor del 20% (medido
como en los criterios RECIST como la suma de los diámetros mayores de
las lesiones diana) tras el primer ciclo de tratamiento indican buena
supervivencia. Table 7

Table 7: Criterios MASS para evaluar la respuesta al tratamiento de los

tumores renales metastásicos