CERTIFICADO MEDICO

Apellido: Povea Julio Nombre (s): Eunahe Jjhoana Fecha de nacimiento: Sexo:
9 Septiembre de 1978 Femenina

A ser llenado por el solicitante:

Ha sufrido o sufre de lo siguiente: No Sí Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
A Corazon (Enfermedades, cardiovasculares) X
B Hypertension X
C Diabetes X
D Epilepsia X
E Trastornos mentales X
F Tuberculosis X
G Asma bronquial X
H Trastornos visuales X
I Malaria X
J Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA) X
K Malignidades ( incluidos tumores) X
L Hemorragia interna X
M Ha pasado alguna operación? X
N Se ha hecho exámenes médicos durante este año? X
O Está usando actualmente algún medicamento? X
P Está Ud. embarazada? En qué mes? X

A ser llenado por el médico de familia:

El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente: No Sí Si la respuesta es afirmativa, por

favor especifique
A Corazón (Enfermedades cardiovasculares) X
B Hipertensión X
C Diabetes X
D Epilepsia X
E Trastornos mentales X
F Tuberculosis X
G Asma bronquial X
H Trastornos visuales X
I Malaria X
J Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA) X
K Malignidades ( incluidos tumores) X
L Hemorragia interna X
M Ha pasado alguna operación? X
N Se ha hecho exámenes médicos durante este año? X
O Está usando actualmente algún medicamento? X
P Está Ud. embarazada? En qué mes? X
Q Problemas ginecológicos X
Examen físico, especifique: Normal Anormal
R Presión sanguínea X
S Funciones cardíacas X
T Funciones respiratorias X
U Hígado X
V Bazo X
W Ganglíos linfáticos X
X Edema en las piernas X
Y Análisis de lab: ESR HB/ HCT WBC HIV Glucosa en la orina Proteina en la orina
Resultados:
Z Conclusiones del médico/ Comentarios generales: EL PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA CLASE DE ENFERMEDAD
POR LO TANTO PUEDE EJERCER CUALQUIER TIPO DE LABOR.

Firma y sello: Nombre del Medico:

Dr. Gilberto G. Piedrahita