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Liceo San Antonio de Desamparados

Docente: MSc. Hans Zamora Sánchez

Alumno: ______________________________________ Edad: __________ Sección ______

I. INFORMACIÓN PERSONAL:

1. Escriba el nombre y número de teléfono de su encargado legal


____________________________________________________________________________
2. Escriba su número de teléfono personal _________________________________________
3. ¿Posee adecuación curricular? Si ( ) No ( )
4. Si posee adecuación curricular, ¿de qué tipo? Significativa ( ) No significativa ( )
4. De su asiento observa bien el pizarrón Si ( ) No ( )
5. ¿Padece de alguna enfermedad? Si ( ) No( ), en caso de que sea afirmativo, indique cuál
____________________________________________________________________

II. AREA SOCIO AFECTIVA:(CONDUCTA-ACTITUDES-MANIFESTACIONES DEL ALUMNO (A)


ASPECTOS (EMOCIONALES) SI NO ASPECTOS (SOCIALES) SI NO
1.Tengo imagen positiva de si mismo(a) 1. Soy respetuoso(a) y cortes.
2. Tengo confianza y seguridad. 2. Asumo responsabilidades.
3. Soy inquieto(a) e intranquilo(a) 3. Establezco relaciones sociales con
jóvenes de ambos géneros
4. Demuestro interés por lo que hago. 4. Soy obediente y atiende correcciones
5. Soy comunicativo. 5. Manifiesto solidaridad con sus
compañeros
6. Manifiesto timidez. 6. Soy un(a) joven ordenado(a)
7. Me pongo nervioso con facilidad 7. Me gusta trabajar en forma
independiente
8. Me enojo con facilidad 8. Me gusta trabajar en grupos
9. Me distraigo con facilidad 9. Me gusta ser líder en el grupo

III. AREA PSICOMOTORA Y FÍSICA


ASPECTOS SI NO ASPECTOS SI NO
1. Tengo dificultad para escribir 3. Tengo dificultad para escuchar
2. Tengo dificultad para ver 4. Tengo dificultad para tolerar la luz del sol

IV. ADECUACION CURRICULAR BRINDADA: (Solo en caso que lo amerite).


ASPECTOS SI NO ASPECTOS SI NO
1. Necesito tiempo adicional en trabajos. 5.Necesito trabajar cercano a un
compañero
2. Necesito tiempo adicional al efectuar la 6. Tengo dificultad para aprender
prueba.
3. Necesito estar cercano(a) al profesor. 7. Necesito que me apliquen pruebas
cortas
4. Necesito periodos de descanso en la 8.Tamaño de la letra más grande en
prueba. pruebas y trabajos.

1
A continuación, se le presenta un formulario diagnóstico con diferentes secciones, la primera es sobre información
personal de la persona estudiante, la segunda sección es sobre el área socio afectiva, psicomotora, física e información
sobre adecuaciones curriculares en caso de poseer. La última sección es académica, en donde se presentan diferentes
interrogantes sobre Educación Musical, las cuales se les solicita responder, esto ayudará a la persona docente a evaluar
a cada uno de los estudiantes de manera individual y reforzar contenidos en caso necesario.

V. AREA ACADÉMICA.

1. Tiene conocimiento sobre la lectura rítmica de las siguientes figuras musicales.

SI NO

2. Tiene conocimiento sobre la lectura melódica de las siguientes notas musicales.

SI NO

3. Tiene conocimiento acerca de cómo escribir un ritmo en los 2 siguientes compases en métrica
de 2/4.

2 l l ll
4

SI NO

3. Tiene conocimiento del Himno al Liceo San Antonio, de manera tal que lo pueda cantar
individualmente de memoria.

SI NO

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