SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD
Antecedentes constitucionales del derecho a la salud.
Derecho fundamental a la salud.
Características del sistema de seguridad social en salud.
Formas de acceso al SGSSS.
CONTENIDO Modelo de aseguramiento.
Afiliación y grupo familiar.
Beneficios del SGSSS.
Régimen contributivo y subsidiado.
Funciones de la SuperSalud.
Adres.
¿Qué es? SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN
¿Cómo se
preserva?
SALUD

PAOLA ANDREA AMAYA R

OMS:
La Salud es el estado de
SISTEMA GENERAL DE
completo bienestar físico,
mental y social de la persona.
No solamente como la
SEGURIDAD SOCIAL EN
ausencia de enfermedad o
dolencias . SALUD

PAOLA ANDREA AMAYA R

 SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL INTEGRAL (Ley
100 de 1993 (01.08.1995)
 Antes: Baja cobertura, baja calidad, inequitativo
ineficiente, solidaridad insuficiente. La Seguridad Social es un servicio público de
1
carácter obligatorio.

CONSTITUCIÓN Se prestará bajo la dirección, coordinación y

2
POLÍTICA 1991 control del Estado.

3 Se sujetará a los principios de Universalidad,

Reconocimiento de la Seguridad Solidaridad y Eficiencia.
5
Social: 4 Se garantiza a todos los habitantes el derecho
irrenunciable a la Seguridad Social.
ARTÍCULO 48 DE LA CONSTITUCIÓN
5 El Estado, con la participación de los
POLÍTICA
particulares, ampliará progresivamente la
cobertura.

Su prestación es un servicio público esencial

obligatorio
 2. Establecer las políticas para la prestación de

Art. 49 CP servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su

vigilancia y control.

Adicionado AL 02 de 2009 3. Establecer las competencias de la Nación, las

La atención de la salud y el saneamiento ambiental entidades territoriales y los particulares.

son servicios públicos a cargo del Estado. Se

garantiza a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de
5
la salud. Derecho con contenido prestacional.
Corresponde al Estado:
4. Determinar los aportes a su cargo en los términos y
condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma
descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad.

La atención básica para todos los habitantes será

1. Organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
gratuita y obligatoria.
servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental conforme a los principios Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado
de eficiencia, universalidad y solidaridad. integral de su salud y la de su comunidad.
Derecho autónomo TRATADOS INTERNACIONALES:

e irrenunciable ❖ Declaración Universal de Derechos Humanos 1948.

Para la efectividad de este derecho: Medidas: ❖ Declaración Americana de Deberes del Hombre.

- Reducción de la mortinatalidad y mortalidad ❖ Pacto Internacional Derechos Económicos, Sociales

infantil. y Culturales
5
- Mejoramiento de la higiene del trabajo y del medio
ambiente.
- Derecho Humano.
- Prevención y tratamiento de las enfermedades
epidémica, endémicas y laborales. - Derecho a la preservación de la salud y el bienestar.
- Creación de condiciones que aseguren a todos
asistencia médica y servicios médicos en caso de - Derecho al disfrute del más alto nivel posible de
salud física y mental.
enfermedad.
OBJETIVOS- Ley 100 Regular el servicio esencial de salud y crear
condiciones de acceso de toda la población
de 1993 – Libro II* al servicio en todos los niveles de atención.

Establecer la forma de acceder los

habitantes del pais a los servicios de salud
en todos los niveles de atención

Mejorar la prestación del servicio de salud.

Fortalecer el Sistema, mediante la

estrategia de atención primaria en salud.

*Modelo complementario en cuanto a fuentes de financiación fiscales y prafiscales del sistema, con la sustitución
progresiva de los subsidios a la oferta de servicios de salud por subsidios a la demanda
Ley Estatutaria 1751 Obligaciones del Estado:

a)Abstenerse de afectar directa o indirectamente en el

de 2015: Regula el disfrute del derecho a la salud o que lleven a su deterioro o
daño.
Derecho Fundamental b) Formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar
el goce efectivo del derecho en igualdad de trato y
a la Salud oportunidades para toda la población.

c) Formular y adoptar políticas que propendan por la

Antecedente: Sentencia T-760 DE 2008 promoción de la salud, prevención y atención de la
enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.

OBJETIVO: d) Establecer mecanismos para evitar la violación del derecho

- Garantizar la efectividad del derecho.
- Regularlo como un derecho autónomo
e irrenunciable.
- Establecer mecanismos de Protección.
fundamental a la salud y determinar su régimen
sancionatorio.
e) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control.
f) Velar por el cumplimiento de los principios del derecho
fundamental a la salud en todo el territorio nacional.
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA Obligaciones del Estado:

g) Realizar el seguimiento continuo de la evolución de las

SALUD (Ley 1751 de
2015)
La prestación de los servicios de salud se hace
como un servicio público esencial
condiciones de salud de la población y de los resultados
de goce efectivo del derecho fundamental a la salud
h) Adoptar la regulación y las políticas indispensables para
financiar de manera sostenible los servicios de salud y
garantizar el flujo de los recursos para atender de manera
oportuna y suficiente las necesidades en salud de la
población.

i) Intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos

médicos e insumos en salud con el fin de optimizar su
utilización.
DERECHO 1
Disponibilidad: Garantia de servicios y
tecnologías, IPS, programas de salud y personal
competente.
FUNDAMENTAL A LA
Aceptabilidad: Respeto por la ética médica,
2
SALUD (Ley 1751 de 2015) diversidad cultural, confidencialidad, el género
y el ciclo de vida..

3 Accesibilidad: A toda la población. Comprende

la no discriminación, la accesibilidad física,
ELEMENTOS ESENCIALES
económica y acceso a la información.

4 Calidad e idoneidad profesional: Deben ser

apropiados desde el punto de vista médico y
técnico y responder a estándares de calidad
científicos.
 • Universalidad.
• Obligatoriedad.
• Prevalencia de derechos.
• Enfoque diferencial.
(Ley 1751 de 2015) • Igualdad
• Calidad.
DERECHO • Pro homine.
FUNDAMENTAL • Equidad+.
• Continuidad y Oportunidad: T-314 de 2018:
A LA SALUD
- Persona encargada dejó de hacer aportes- Desempleado.
- Persona perdió la calidad de beneficiario.
- EPS considera que la persona no reunió los requisitos
para ser inscrita.
PRINCIPIOS - Afiliado se trasladó de otra EPS y su empleador no ha
hecho aportes a la nueva EPS.
- Se trata de un servicio específico que forma parte integral
del tratamiento
 • Progresividad del derecho.
• Libre elección.
• Sostenibilidad Financiera.
DERECHO • Solidaridad.
• Eficiencia.
FUNDAMENTAL • Transparencia.
A LA SALUD • Descentralización adva.
• Corresponsabilidad.
• Preventivo.
• Interculturalidad (comunidades
indigenas, ROM y negras,
PRINCIPIOS
afrocolombianas, raizales y
palenqueras.
 SUJETOS DE ESPECIAL
PROTECCIÓN
➢ La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo,
desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta
mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición
de discapacidad.

➢ Ejemplo: Las víctimas de cualquier tipo de violencia sexual tienen derecho a

acceder de manera prioritaria a los tratamientos sicológicos y siquiátricos que
requieran.

En el caso de las personas víctimas de la violencia y del conflicto armado, el

Estado desarrollará el programa de atención psicosocial y salud integral.

Informe 2019. Victimas del conflicto armado:

DETERMINANTES
SOCIALES DE SALUD.
Circunstancias en que las personas
nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen, incluido el sistema de
salud. Esas circunstancias son el
resultado de la distribución del dinero,
el poder y los recursos a nivel
mundial, nacional y local, que
depende a su vez de las políticas
adoptadas.
Son aquellos factores influyentes en la aparición de la
enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales,
nutricionales, ambientales, ocupacionales, educativos o de acceso
a los servicios públicos.
➢ El Estado debe implementar politicas dirigidas a reducir la
incidencia de la enfermedad y promover el mejoramiento de la
salud, la prevención de enfermedades y la calidad de vida.
➢ La pobreza, las desigualdades sociales, la discriminación, la vivienda pobre,
la inseguridad alimentaria, las condiciones de vida poco saludable en la
infancia y la falta de trabajo son determinantes de la mayor parte de las
enfermedades, muertes y desigualdades en salud entre países y dentro de
un mismo país.
➢ Ejemplos: el agua y saneamiento, la vivienda y el agrupamiento estrecho
de la población, el cambio climático, la inequidad por razones de sexo, los
factores socioculturales y la pobreza.
ENFOQUE DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD. OMS: Es la asistencia sanitaria
esencial acesible a todos los individuos
 ➢ A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y
de alta calidad.

➢ Recibir la atención de urgencias que sea requerida, sin que sea exigible documento o cancelación de
pago previo alguno.

DERECHOS DE ➢ A mantener una comunicación permanente, expresa y clara con el profesional salud tratante; ninguna
persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud.
LAS PERSONAS ➢ A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales
que tengan sobre los procedimientos.

➢ A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada.

➢ A recibir asistencia de calidad, por personal debidamente capacitado y autorizado.

➢ A recibir información sobre los canales formales para comunicarse con las IPS.

➢ A solicitar explicaciones cuentas acerca de los costos por los tratamientos de salud recibidos.

➢ A no ser sometidos en ningún caso a tratos inhumanos, ni a ser obligados a soportar sufrimiento
evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento.

➢ A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas de 3ros.

➢ A agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad.

DEBERES DE LAS PERSONAS

Prestaciones en salud (PBS):
Servicios y tecnologias en
salud*.
*Actividades, intervenciones, insumos,
medicamentos, dispositivos, servicios y
procedimientos usados en la prestación de
servicios en salud, así como los Sistemas
organizativos y de soporte con los que se
presta esta atención en salud
El derecho fundamental a la salud se concreta bajo la
concepción integral que comprenda:
❖ La promoción de la salud.
❖ La prevención de enfermedades.
❖ El Diagnostico.
❖ Tratamiento de la enfermedad.
❖ Paliación.
❖ Rehabilitación de las secuelas.
✓ Se financian con la UPC.
✓ Puerta de entrada al Sistema: Urgencias, consulta externa
u odontológica. Excepción: Menores, obsetricia y medicina
familiar.
✓ Resolución 2208 de 2022: Listado de procedimientos,
medicamentos y laboratorio medico, financiados con
recursos de la UPC:
- Anexo 1: “LISTADO DE MEDICAMENTOS”.
- Anexo 2: “LISTADO DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD’.
- Anexo 3: “LISTADO DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO CLÍNICO.
- Anexo 4 “LISTADO DE MEDICAMENTOS PARA PROGRAMAS ESPECIALES EN SALUD PÚBLICA”.
 EXCLUSIONES
CRITERIOS

❖ Que su finalidad ppal sea cosmética o suntuaria. Ejp. Blefaroplastia.

❖ Que no cuente con evidencia científica sobre su seguridad o eficacia clínica. Ejp. Acetaminofem más
codeine en dolor neuropático.

❖ Que no cuente con la autorización de la autoridad competente. Ejp. Emulsión hidratante corporal.

❖ Que se encuentren en fase en experimentación. Ejp. Inseminación artificial.

❖ Que deban ser prestados en el exterior.

Resolución 0002273 de 2021. Nueva lista de exclusiones .

Sentencia T-760 DE 2008 - La atención en salud como derecho fundamental.

- No siempre es exigible su cumplimiento por

medio de la acción de tutela.
1
- Derecho limitable, de acuerdo a las necesidades
y prioridades de salud determinadas por los
órganos competentes para asignar de manera
eficiente los recursos.

- Implica un goce efectivo a partir del principio de

progresividad.

- La política pública debe: Existir efectivamente,

tener como prioridad garantizar el goce efectivo
del derecho y que permitir la participación
democrática .

- El estado debe: Respetar, Proteger y

Garantizar el derecho.

- La EPSs e IPSs, deben suministrar carta de

derechos del paciente.

- El derecho de atención a salud debe ser

Integral.
TALLER
FUNDAMENTOS - Código Sustantivo de Trabajo

- Ley 100 de 1993, Libro II.

LEGALES - Ley 715 de 2001: Normas orgánicas del sector.

- Ley 1122 de 2007: Dirección, universalización del

aseguramiento, financiación, racionalización y mejoramiento
prestación servicios salud, fortalecimiento programa de salud
pública, organización y funcionamiento redes y en las funciones
de Inspección, Vigilancia y Control.

- Ley 1438 de 2011: Fortalecer la estrategia de Atención

primaria en Salud, , Unificar el PBS, Universalidad del
Aseguramiento y la Sostenibilidad Finaciera..

- Ley 1751 de 2015: Regula DF a la Salud .

- Decreto Único Reglamentario 0780 de 2016.

- Decreto 1427 de 2022
 DEL ASEGURAMIENTO
Ley 1122 de 2007 y 1438 de 2011

➢ El SGSSS opera bajo un modelo de aseguramiento sin constituir un verdadero Seguro de

salud.

➢ Aseguramiento en salud se define como:

• La administración del riesgo financiero.

• La gestión del riesgo en salud.

• La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.

• La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y,

• La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del
usuario.

Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las
obligaciones establecidas en la Ley.
 DEL ASEGURAMIENTO
Ley 1122 de 2007 y 1438 de 2011

Asegurador (EPS)
Asume por cuenta de otro la cobertura de las
prestaciones para superar los efectos del riesgo

Riesgo Asegurado:
Cobertura: Enfermedad general y los Quien está
PBS y $ relacionados con la cubierto por el
maternidad seguro

Tomador
Prima: UPC
Traslada una
responsabilidad frente Valor para cubrir
al hecho futuro e el riesgo o la
incierto contingencia
 SISTEMA DE SALUD
Conjunto articulado y armónico de principios y normas, políticas
públicas, instituciones, competencias y procedimientos, facultades,
obligaciones, derechos y deberes, financiamiento, controles, información
y evaluación, que el Estado dispone para la garantia y materialización
del derecho fundamental a la salud.

Regular el servicio esencial de salud. Mejorar la prestación del servicio de

salud

Establecer la forma de acceder los .

Fortalecer el Sistema, mediante la
habitantes del pais a los servicios estrategia de atención primaria en
de salud en todos los niveles de salud
atención
 ➢ Dirección, vigilancia y control: El Gobierno Nacional a través del
Ministerio de Salud Y Protección Social.

➢ Todos los habitantes deben estar afiliados, lo que los habilita para
recibir un plan integral de protección de la salud, con atención
preventiva, medico quirúrgica y medicamentos genéricos o
CARACTERISTICAS esenciales.

➢ Se mantiene vigente el Art. 279 de la Ley 100 de 1993.

➢ Las EPSs tienen a su cargo la organización de los servicios en salud

LIBERTAD DE y la prestación de éstos a cargo de las IPSs, para lo cual deben
ESCOGENCIA promover la afiliación de los usuarios.

➢ Por cada persona afiliada y beneficiaria, la EPS recibe una UPC.

➢ Financiación:
1. Pago de cotización Rég. Contrib.
2. Lo que corresponda al presupuesto nacional
3. El subsidio a la demanda financiada con recursos fiscales, de
solidaridad y los ingresos de las entidades territoriales.
 FORMAS DE ACCESO AL SGSSS
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RÉGIMEN SUBSIDIADO

• Conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos y familias
al SGSSS, cuando la misma se hace a
través del pago de una cotización.
• Personas con capacidad de pago.
• Administrado por las EPS.
• Conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y familias al SGSSS, cuando la misma se
hace a través del pago de una cotización subsidada.
• Personas pobres y vulnerables.
• Administrado por direcciones locales, distritales o
departamentales de salud. Y las EPS.

Población pobre no asegurada

REGÍMENES ESPECIALES Y EXCEPTUADOS

PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD

 BENEFICIARIOS
Trabajadores subordinados e independientes Grupo familiar dependiente-
Pensionados económico

Personas sin capacidad económica

BENEFICIOS DEL SGSSS COMO SERVICIO PÚBLICO ESENCIAL

➢ Plan de Salud Pública: Plan de atención pública de

intervenciones colectivas PIC.
➢ Plan de beneficios en salud (PBS).
➢ Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
➢ Atención inicial de urgencias.
 AFILIACIÓN:
Es un acto jurídico por el cual se adquieren los derechos y las obligaciones
que del mismo se derivan para todos los usuarios.

➢ Es el acto de ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud que

se realiza a través del registro en el Sistema de Afiliación Transaccional,
por una única vez, y de la inscripción en una Entidad Promotora de Salud
(EPS) o Entidad Obligada a Compensar (EOC), por el cual se adquieren
los derechos y las obligaciones que del mismo se derivan para todos los
usuarios.
 SISTEMA DE AFILIACIÓN TRANSACCIONAL
Resolución 768 de 2018
Conjunto de procesos, procedimientos e instrumentos de orden técnico y
administrativo, para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de información
básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus novedades en los Sistemas
Salud y Riesgos Laborales.

Es un Sistema integrado de información que permite: “miseguridadsocial.gov.co”

• Tomar decisiones basadas en datos ciertos.

• Optimizar recursos.
• Contar con información estandarizada, oportuna y de calidad.
• Evitar el desgaste de la reclección dispersa de la información.

➢ La administración del Sistema (SAT) está a cargo del Ministerio de Salud.

 SISTEMA DE AFILIACIÓN TRANSACCIONAL

Aplica:
1. Personas que van a afiliarse. Reporte de información de las EPS y EOC:

2. Afiliados al SGSS. 1. IPSs primarias.

3. Entidades e instituciones responsables de a 2. Acuerdos de pago suscritos con empleadores y

afiliación colectiva, institucional y de oficio. trabajadores independientes.

4. Empleadores. 3. Verificación de documentos de parentesco

5. EPSs y EOC. 4. Los afiliados que en el último día calendario de

6. Entidades Territoriales. cada mes se encuentren internados

7. IPSs
Información de Referencia
8. ADRES
9. Operadores PILA
10. Supersalud.
11. Entidades que administran los regímenes
especiales y de excepción.
12. A quienes deben adelantar trámites en el SAT
 PRINCIPIOS QUE RIGEN LA
AFILIACIÓN
❖ Existe obligatoriedad de afiliación.

❖ No habrá afiliaciones retroactivas

❖ Implica la libertad de elección.

❖ Implica la portabilidad, es decir, el derecho a recibir los servicios

médicos asistenciales en todo el territorio nacional.

❖ Implica la declaración de la veracidad de los datos informados y

Aceptación de las condiciones propias de cada régimen.
 AFILIACIÓN
❖ Escogencia a una EPS es libre. Domicilio de afiliación: Corresponde al municipio en el cual ingresa la afiliación de una
persona al SGSSS.

❖ La Desafiliación sólo se producirá por el fallecimiento del afiliado.

❖ No se podrá exigir para admisión la Declaración en salud.

❖ Acceso a servicios de salud del plan de beneficios allegando documentos de identificación.

❖ Prohibición de la multiafiliación. Ninguna persona podrá estar:

- Afiliado simultáneamente en el régimen contributivo y subsidiado.
- Estar inscrito en más de una EPS o EOC.
- Ostentar simultáneamente las calidades de cotizante y beneficiario, cotizante y afiliado adicional o beneficiario y
afiliado adicional.
- Afiliado simultáneamente al SGSSS y a un régimen exceptuado o especial.

- Se tendrá como válida la última afiliación efectuada dentro de los términos legales.
- Cuando la afiliación múltiple obedezca a un error no imputable al afiliado que solicitó su traslado dentro de los
términos legales, se tendrá como válida la afiliación a la EPS a la cual se trasladó.
 AFILIACIÓN
❖ Afiliado:

Es la calidad que adquiere la persona una vez ha realizado la afiliación y que otorga el derecho a
los servicios de salud del plan de beneficios que brinda el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y, cuando cotiza, a las prestaciones económicas.

❖ Beneficiarios: Miembros del núcleo familiar. Los afiliados cotizantes o cabezas de familia deberán
registrar en el SAT e inscribir en la misma EPS a cada uno de los miembros que conforman el
núcleo familiar, para lo cual deberán allegar el soporte documental de su calidad de beneficiarios.

❖ Afiliado adicional:

Es la persona que, por no cumplir los requisitos para ser cotizante o beneficiario en el régimen
contributivo, se inscribe en el núcleo familiar de un afiliado cotizante mediante el pago de una UPC
adicional.

Debe encontrarse hasta el cuarto grado de consanguinidad (primo) o segundo de afinidad

(suegros, yernos, nueras, hijastros y cuñados).
 Primer grado: Suegros
COMPOSICIÓN GRUPO FAMILIAR Segundo grado: Cuñados
Tercer grado: Sobrinos políticos
Cuarto grado: Primos políticos

Primer grado: Padres / Hijos

Segundo grado: Abuelos / Nietos / Hermanos
Tercer grado: Tíos / Sobrinos
Cuarto grado: Primos
 AFILIACIÓN

❖ El período mínimo de inscripción y pago por los afiliados adicionales será mínimo de un (1) año
salvo:

- Cuando el afiliado cotizante deja de reunir las condiciones para continuar como cotizante o
- Cuando el afiliado adicional reúne las condiciones para inscribirse como cotizante.

❖ Afiliado cabeza de familia: Es la persona que pertenece al régimen subsidiado responsable de

realizar su afiliación y la de su núcleo familiar, así como el registro de las novedades*
correspondientes.

• No afiliado.
 AFILIACIÓN GRUPO FAMILIAR*

1. El cónyuge. Cuando los 2 cotizan, éstos y sus beneficiarios deberán estar inscritos en la misma EPS.

Excepción: Cuando uno de los cotizantes no resida en la misma entidad territorial y, la EPS en la que se
encuentre afiliado el otro cotizante y los beneficiarios no tenga cobertura en la misma.

Si uno de éstos de ostentar la calidad de cotizante, tanto este como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza
del cónyuge que continúe cotizando.

2. A falta de cónyuge, la compañera o compañero permanente incluyendo las parejas del mismo sexo.

3. Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del cotizante.

4. Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante.

5. Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado, incluyendo los de las parejas
del mismo sexo, que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales 3 y 4 del presente artículo.

6. Los hijos de los beneficiarios descritos en los numerales 3 y 4 hasta que dichos beneficiarios conserven
tal condición.
 COMPOSICIÓN GRUPO FAMILIAR

7. Los hijos menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente
que, como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de
estos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad (tíos y sobrinos) con el cotizante y dependan
económicamente de éste.

8. A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del cotizante que no
estén pensionados y dependan económicamente de éste.

9. Los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la autoridad competente y los
hijos adoptivos.

✓ Sólo recibirán la prestación de los servicios de salud previstos en el plan de beneficios.

✓ Acreditación y soporte documental*. Plazo: 1 mes, por fuerza mayor o caso fortuito*:
Procedimiento.
Excepción: Madres gestantes y menores de edad.
 ACREDITACIÓN Y SOPORTE DOCUMENTAL DE LOS BENEFICIARIOS
BENEFICIARIOS DOCUMENTOS
1. Cónyuge Registro Civil de Matrimonio
2. Compañero o compañera permanente Ley 979 de 2005, art. 2.

1. Por escritura pública ante Notario por mutuo consentimiento.

2. Por Acta de Conciliación suscrita por los compañeros permanentes, en centro
legalmente constituido.
3. Por sentencia judicial
3. Hijos o padres, o la de parientes hasta tercer grado de Registros civiles correspondientes.
consanguinidad
4. Hijo adoptivo La calidad mediante el certificado de adopción o acta de entrega del menor,
emitido por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o entidad autorizada.

5. La incapacidad permanente de los hijos mayores de veinticinco (25) Dictamen emitido por la EPS en la cual se encuentre afiliado o por la entidad
años competente cuando se trate de la calificación invalidez.

6. Los hijos menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de
edad con incapacidad permanente que, como consecuencia del defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la
fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de los dos padres.
ausencia de estos, se encuentren hasta el tercer grado de
consanguinidad (tíos y sobrinos) con el cotizante y dependan
económicamente de este.

7. Los menores en custodia legal Orden judicial o acto administrativo expedido por la autoridad competente.
 MEDIDAS PARA GARANTIZAR EL APORTE OPORTUNO DE LOS DOCUMENTOS QUE ACREDITAN LA
CONDICIÓN LEGAL DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR POR FUERZA MAYOR O CASO FORTUITO
Se realizará la inscripción de sus beneficiarios y el afiliado cotizante contará con un mes para allegarlos. Si transcurrido este
período, los documentos no han sido aportados, se aplicará el siguiente PROCEDIMIENTO:

En el primer día hábil ss al vencimiento

del plazo, la EPS enviara una
comunicación por cualquier medio que
Si transcurridos 3 meses contados a partir de la
La comunicación descrita fecha de la primera comunicación el cotizante no
garantice su recepción por el afiliado en la
que le recuerde su obligación y le en el numeral anterior allega los documentos que acrediten la condición
advertirá que si estos no son aportados a deberá ser enviada de sus beneficiarios, la EPS reportará la novedad
más tardar dentro de 3 meses ss, el costo mensualmente hasta que y se suspenderá la afiliación de los beneficiarios,
de los servicios de salud, distintos de la
el cotizante aporte los con excepción de las mujeres gestantes y los
atención inicial de urgencias que menores de edad.
demanden, deberán ser asumidos por el documentos requeridos.
.
cotizante con cargo a sus propios
recursos. Se exceptúan la atención
menores de edad y gestantes
 AFILIACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

➢ Todo recién nacido quedará afiliado al sistema desde su nacimiento y desde ese
momento se reconocerá la UPC.

➢ La afiliación se efectuará con base en el registro civil de nacimiento o en su

defecto, con el certificado de nacido vivo. El registro civil deberá aportarse a más
tardar dentro de los 3 meses ss al nacimiento.

➢ Todo recién nacido quedará inscrito en la EPS en la que esté inscrita la madre,
salvo en los casos de fallecimiento de la madre al momento del parto, evento en el
cual quedará inscrito en la EPS del padre o en la EPS de quien tenga a su cargo el
cuidado personal o detenta su custodia.

➢ Cuando la madre ostente la calidad de beneficiaria, el recién nacido se inscribirá

como un beneficiario más del núcleo familiar.

➢ Una vez afiliado el recién nacido, si el padre tiene la calidad de cotizante al

régimen contributivo este podrá tramitar la novedad de inclusión como su
beneficiario después del primer mes de vida.
 PORTABILIDAD
Es la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado
al Sistema General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde
habitualmente recibe los servicios de salud.

SITUACIONES
Emigración ocasional: Período no mayor de 1 mes, desde el municipio donde habitualmente se reciben los servicios
de salud a uno diferente dentro del territorio nacional: Servicios de urgencias y posterior a ésta que se requiera.

Emigración temporal: Período superior a un 1 mes e inferior a 12 meses, la EPS deberá garantizarle su adscripción a
una IPS primaria en el municipio receptor y, el acceso a todos los servicios de salud en la red correspondiente.

Emigración permanente: Permanente o definitiva. Más de 1 año. El afiliado debe cambiar de EPS a una EPS que opere
en el municipio receptor.

Dispersión del núcleo familiar: Cuando por razones laborales, de estudio, o de cualquier otra índole, cualquiera de los
integrantes del núcleo familiar afiliado, fije su residencia en un municipio del territorio nacional distinto del domicilio de
afiliación donde reside el resto del núcleo familiar, dicho integrante tendrá derecho a la prestación de los servicios de
salud a cargo de la misma EPS, en el municipio donde resida, sin importar si es temporal o permanente.
 MOVILIDAD
➢ Es el cambio de régimen dentro de la misma EPS.

➢ Exige previa solicitud del afiliado.

➢ Existe validez de la encuesta practicada por el municipio de origen hasta tanto el municipio en el que
actualmente reside el afiliado le realice la encuesta.

➢ Excepciones: No habrá lugar a la Movilidad y deberá efectuarse traslado de EPS entre regímenes diferentes,
cuando:

• Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de lugar de residencia y la EPS donde se encuentra el afiliado
no tenga cobertura geográfica en el respectivo municipio.

• Cuando a la terminación del vínculo del trabajador dependiente o independiente, agotados el período de
protección laboral o el mecanismo de protección al cesante, no reúne las condiciones para seguir como
cotizante, afiliado adicional o como beneficiario, y no registra la novedad de movilidad.

• Cuando no se registra la novedad de movilidad de los beneficiarios que pierden las condiciones establecidas
para ostentar dicha calidad y no reúnen las condiciones para seguir inscritos en la misma EPS como cotizante
dependiente, cotizante independiente o afiliado adicional.
 TRASLADOS* ENTRE EPSs
• Ppio: Derecho a la libre escogencia de EPS.

• Podrá efectuarse en cualquier día del mes.

• Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de 360* días continuos o discontinuos contados a partir
del momento de la inscripción del afiliado cotizante o cabeza de familia.

• No estar internado en una IPS.

• Estar el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotizaciones.

• Inscribir en la solicitud de traslado a todo el núcleo familiar.

• Cuando el afiliado perteneciente al régimen subsidiado adquiere un vínculo laboral con una duración inferior a 12
meses y la EPS del régimen contributivo a la cual quiere trasladarse no tiene red prestadora en el municipio en el cual
le practicaron la encuesta SISBEN al afiliado, este deberá permanecer en la misma EPS del régimen subsidiado y
registrar la novedad de movilidad.
 TRASLADOS* ENTRE EPSs (2.1.7.2)
❖Cuando el afiliado cotizante o cabeza de familia haya ostentado
diferentes calidades como cotizante, beneficiario, afiliado adicional
o afiliado al régimen subsidiado, para efectos de establecer el
cumplimiento del período mínimo de permanencia:

• Se sumarán todos los días de inscripción en la misma EPS.

• Se descuentan los días de suspensión de la afiliación o de

terminación de la inscripción.

• El nuevo término se acumulará al anterior.

• En el régimen subsidiado el traslado para las poblaciones

especiales se efectuará por las mismas entidades.
 EFECTIVIDAD
❖ El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la
solicitud de traslado en el SAT, cuando este se realice dentro de los 5 primeros días del mes, momento a partir del cual la
EPS a la cual se traslada el afiliado cotizante o el cabeza de familia y su núcleo familiar deberá garantizar la prestación de
los servicios de salud del plan de beneficios.

Cuando el registro de la solicitud de traslado se realice con posterioridad a los cinco (5) primeros días del mes, el mismo se
hará efectivo a partir del primer día calendario del mes subsiguiente a la fecha del citado registro.

❖ La Entidad Promotora de Salud de la cual se retira el afiliado cotizante o el cabeza de familia tendrá a su cargo la prestación
de los servicios y el reconocimiento de prestaciones económicas, hasta el día anterior a aquél en que surjan las
obligaciones para la nueva entidad.

❖ Excepción. Si previo a que surta la efectividad del traslado, se presenta una internación en una IPS.

❖ Los trabajadores dependientes tendrán la obligación de informar a su empleador la novedad de traslado, y los
empleadores la obligación de consultar en el SAT, la EPS en la cual se encuentra inscrito el trabajador una vez se tramite el
traslado.
 EXCEPCIONES
1. Revocatoria total o parcial de la habilitación de la EPS.

2. Disolución o liquidación de la EPS.

3. Cuando la EPS, se retire de un municipio o cuando la EPS disminuya su capacidad de afiliación.

4. Cuando la inscripción ha sido efectuada por su empleador o por la administradora de pensiones.

5. Cuando el afiliado ha sido inscrito por la entidad territorial en el régimen subsidiado.

6. Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o cuando se haya afiliado con la promesa de
obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta*.

7. Cuando se presenten casos de deficiente prestación o suspensión de servicios por parte de la EPS o de su red prestadora
debidamente comprobados*.

8. Por unificación del núcleo familiar; o cuando un beneficiario cambie su condición a la de cónyuge o compañero(a) permanente.

9. Cuando la persona ingrese a otro núcleo familiar en calidad de beneficiario.

10. Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de lugar de residencia y la EPS donde se encuentra el afiliado no tenga
cobertura geográfica en el respectivo municipio.
 Prevalece la movilidad sobre el traslado
en los siguientes casos:

1. Cuando el cabeza de familia inscrito en una EPS del RS adquiera condiciones para cotizar en el RC y
no haya cumplido el periodo permanencia: Debe permanecer en la misma EPS.

2. Cuando un integrante del núcleo familiar en el RS adquiera condiciones para cotizar en el RC y no

haya cumplido el periodo permanencia: Debe permanecer en la misma EPS.

3. Cuando el cotizante o integrante del núcleo familiar inscrito en una EPS del RC pierda sus condiciones
para cotizar en el RC y no haya cumplido el periodo permanencia y cumpla sus condiciones para ser
afiliado en el RS: Debe permanecer en la misma EPS.
 PORTABILIDAD MOVILIDAD
MISMA EPS EN MISMA EPS PERO EN
MUNICIPIOS DIFERENTE REGIMENES
DIFERENTES
 AFILIADOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Como cotizantes:
✓ Aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se
rija por las normas colombianas.

✓ Los servidores públicos .

✓ Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes, sustitutos o pensión gracia, tanto del sector
público como del sector privado .

✓ Trabajadores independientes,rentistas, propietarios de empresas, con ingresos mensulaes sean iguales o

superior a un SMMLV

✓ ¿Quiénes se presumen tienen capacidad de pago?

Como beneficiarios
✓ Miembros del núcleo familiar del cotizante .
 AFILIADOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

➢ AFILIACIÓN OFICIOSA.
Cuando una persona cumpla la condición para ser afiliado beneficiario y el cotizante se niegue a su inscripción dentro del núcleo familiar, la
persona directamente o las comisarías de familia o los defensores de familia o las personerías municipales en su defecto, podrán realizar el
registro en el SAT y la inscripción en la EPS del cotizante, aportando los documentos respectivos que prueban la calidad de beneficiario

➢INSCRIPCIÓN DE LOS PADRES EN EL NÚCLEO FAMILIAR.

Cuando ambos cónyuges, compañeros o compañeras permanentes, incluidas las parejas del mismo sexo, tengan la calidad de cotizantes, se
podrá inscribir en el núcleo familiar a los padres que dependan económicamente de uno de los cónyuges, compañeros o compañeras
permanentes y no tengan la calidad de cotizantes, en concurrencia con los beneficiarios, los cuales quedarán inscritos con el otro cotizante.
Si uno de éstos dejare de ostentar la calidad de cotizante, sus padres podrán continuar inscritos en la misma EPS como afiliados adicionales.

.
 COTIZACIÓN
➢ Tiene como objetivo servir de fuente de financiación del SGSSS.

➢ IBC: Corresponde a la suma del descuento que se hace al trabajador y del aporte que corresponde al empleador,
calculado sobre el ingreso base de liquidación (2).

➢ Debe pagarse por el empleador a la EPS en el mes siguiente del período en el cual se causa.

➢ En el caso de los trabajadores independientes, la totalidad de la cotización mensual está a su cargo. La base de
cotización para los trabajadores independientes por cuenta propia será determinada de acuerdo a lo señalado en
el Decreto 1601 de 2022; para los que suscriban contrato de prestación de servicios será el 40% del valor
mensualizado del contrato. Art. 18 Ley 1122 de 2007.

➢ Para los pensionados, la base de cotización es la mesada pensional. El descuento correspondiente y el pago a la
EPS, lo debe hacer la entidad pagadora de la pensión: Ley 2010 de 2019:
- 1 SMMLV 4%.
- 1-2 SMMLV 10%
- +2 SMMLV 12%
 EFECTOS DE LA MORA POR EL NO PAGO DE
COTIZACIONES Y GARANTIA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
DE TRABAJADORES DEPENDIENTES.

Cuándo se causa. Por el no pago de 2 períodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS
no se hubiera allanado a la mora.

Consecuencias.
- Suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud contenidos en el PBS por parte de la EPS.
- El empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud, sin perjuicio del pago de las cotizaciones adeudadas y de
los intereses de mora.
Qué pasa si el Empleador realizó el descuento y no hizo el pago. Art. 43 Ley 789 de 2002.
- La EPS deberá garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud al trabajador y al núcleo familiar que se
encuentren con tratamientos en curso (ambulatorios, internación, urgencias).

- La EPS repetirá contra el empleador.

- El trabajador deberá allegar el desprendible de pago en el que conste que el descuento.

Qué pasa si el Empleador no realiza el descuento ni hizo el pago.
- La EPS del trabajador no estará obligada a asumir la prestación de los servicios de salud, salvo, atención de gestantes y de
menores de edad.
- Los servicios requeridos serán cubiertos en su totalidad por el empleador junto con las cotizaciones adeudadas y de los
intereses de mora.
 EFECTOS DE LA MORA POR EL NO PAGO DE
COTIZACIONES Y GARANTIA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
DE TRABAJADORES DEPENDIENTES.

Es válido suscribir acuerdos de pago.

Durante la suspensión de la afiliación no habrá reconocimiento de prestaciones económicas.

Si al finalizar la vinculación laboral, el empleador se encuentra en mora, tal circunstancia no podrá constituir una barrera para que el
trabajador
- Se inscriba en una EPS a través de un nuevo empleador.
- Se inscriba como trabajador independiente.
- Acceda al período de protección laboral.
- Acceda al mecanismo de protección al cesante.
- Ejerza la movilidad en el régimen subsidiado con su núcleo familiar, si cumple los requisitos para ello.

Cuando se haya garantizado la prestación del servicio para mujeres gestantes o menores de edad, las cotizaciones en mora que se
recauden, podrán ser compensadas siempre y cuando, se haya garantizado efectivamente el acceso a los servicios de salud de los
afiliados por los que se recaudó la cotización. En este evento, la EPS podrá apropiar los intereses por mora que se causen por estas
cotizaciones.
 EFECTOS DE LA MORA POR EL NO PAGO DE
COTIZACIONES
DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES.

Cuándo se causa. El no pago por 2 períodos consecutivos de las cotizaciones, siempre y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora.

Consecuencias:- Los servicios serán prestados a través de la red pública.

- Cuando el trabajador o su núcleo familiar se encuentre en tratamientos en curso, la EPS deberá garantizar la continuidad de la
prestación de los servicios de salud hasta por cuatro (4) períodos consecutivos de mora, vencido dicho término la prestación de los
servicios se hará a través de los prestadores de la red públicas.

- Habrá continuidad de la prestación de los servicios de salud si se suscriben acuerdos de pago por las cotizaciones e intereses
adeudados.

- No habrá lugar al reconocimiento de las prestaciones económicas, salvo que la EPS se hubiere allanado a la mora.

- Durante el período de suspensión no se causará deuda por las cotizaciones e intereses de mora.

DE PENSIONADOS.

- Cuando el pagador de pensiones incurra en mora, no se suspenderá la afiliación ni la prestación de los servicios de salud.
- Las EPS deberán adelantar las acciones de cobro
 PROCEDIMIENTO
1. Adelantar las acciones de cobro de los aportes en mora.

2. La EPS deberá notificar al aportante mediante una comunicación que será enviada dentro de los 10 días ss al mes de
mora e informar de las consecuencias de la suspensión de la afiliación.

3. Deberá remitir la cuenta de cobro cada mes.

4. Informar al cotizante dependiente.

5. Informar al aportante del traslado a la UGPP.

Efectuado el recaudo de las cotizaciones adeudadas la EPS no tendrá derecho al reconocimiento de las
correspondientes UPC por el período en que estuvo suspendida la prestación de los servicios de salud.

Excepciones: Gestantes y menores.

 SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN
❖ Cuando el cotizante dependiente o independiente o el afiliado adicional incurra en mora 2.1.9.1

❖ Cuando transcurran tres (3) meses contados a partir del primer requerimiento al cotizante para que allegue
los documentos que acrediten la condición de sus beneficiarios, si son requeridos según lo dispuesto en el
Decreto 780 de 2016, y este no haya sido atendido. Con excepción de las mujeres gestantes ni a los
menores de edad.

EFECTOS DE LA SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN.

✓ No habrá lugar a la prestación de los servicios del plan de beneficios a cargo de la EPS.
✓ En el caso de los beneficiarios respecto de los cuales no se alleguen los documentos, estos tendrán
derecho a la atención inicial de urgencias y la UPC correspondiente se reconocerá una vez se aporten
dichos documentos. En el caso de los cotizantes independientes no se causarán cotizaciones ni intereses
de mora.

Excepciones:
✓ Gestantes y los menores de edad.
✓ Afiliado que se encuentre con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria,
con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias.
 AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIADO
❖ Personas identificadas en los niveles A: ❖ Comunidades indígenas.
Pobreza extrema, B: Pobreza Moderada y C:
Vulnerabilidad. ❖ Población desmovilizada.

❖ Adultos mayores en centros de protección.

❖ Personas que dejen de ser madres
comunitarias o madres sustitutas y sean
❖ Población Rom.
beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de
Subsistencia del Fondo de Solidaridad
❖ Personas incluidas en el Programa de
Pensional.
Protección a Testigos.
❖ Población infantil a cargo del ICBF y aquella
❖ Víctimas del conflicto armado.
perteneciente al Sistema de Responsabilidad
Penal para Adolescentes a su cargo.
❖ Población privada de la libertad.
❖ Menores de edad desvinculados del conflicto
❖ Población migrante colombiana repatriada o
armado y bajo la protección del ICBF.
que ha retornado voluntariamente al país.
❖ Población infantil vulnerable bajo protección
❖ Población habitante de calle.
en instituciones diferentes al ICBF. .
.
 AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIADO

❖ Los voluntarios acreditados y activos de la ❖ Comunidades indígenas.

Defensa Civil Colombiana, Cruz Roja
Colombiana y cuerpo de bomberos. ❖ Población desmovilizada.

❖ Personas con discapacidad en centros de ❖ Adultos.

protección.

Son considerados como poblaciones especiales,

que por sus condiciones de vulnerabilidad,
marginalidad, discriminación o en situación de
debilidad manifiesta, deben pertenecer a este
régimen.

.
RÉGIMEN ➢ A POBREZA EXTREMA. 1-5

SUBSIDIADO
➢ B POBREZA MODERADA.1-7

➢ C POBLACIÓN VULNERABLE.1-18 Nivel 1

➢ D. NO POBRE- NI VULNERABLE.1-21
 Concepto SISBEN IV Listado censal
Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Es el mecanismo de identificación de aquellas poblaciones
Programas Sociales en el cual través de la clasificación de los especiales que, por sus condiciones de vulnerabilidad,
Definición
ciudadanos por grupos, clasifica a la población de acuerdo con marginalidad, discriminación o en situación de debilidad
sus condiciones socioeconómicas. manifiesta deben ser beneficiarios del régimen subsidiado.

Normatividad Artículo 2.1.5.1 del Decreto 780 de 2016

Resolución 1870 de 2021
La encuesta es aplicada por las entidades territoriales y la base Sistema de Selección de Beneficiarios para programas sociales
de datos de beneficiarios incluidos al régimen subsidiado por o subsidios del Estadlica el listado censal, dependerá del grupo
Entidad
esta vía, es manejada por el Departamento Nacional de poblacional del que se trate, de conformidad con el listado
Planeación, conforme al artículo 24 de la Ley 1176 de 2007. expuesto anteriormente.
A: Pobreza extrema. Se aplica únicamente a determinadas personas que hagan
Beneficiarios B: Pobreza Moderada. parte de las poblaciones vulnerables, según lo determinado
C: Vulnerabilidad por el art. 2.1.5.1 del Decreto 780.
Mediante una encuesta por medio de dispositivos móviles se
Se incluyen a las personas de cada grupo vulnerable en el
permite conocer las condiciones socioeconómicas de los
listado censal de la entidad que le corresponda, bajo el
Metodología hogares y los clasifica por su capacidad para generar ingresos
entendido de que cumpla con los requisitos establecidos por
y calidad de vida. Tiene en cuenta la pobreza por
dicha entidad.
Departamentos y diferencia zona rural y urbana
 1- PERÍODO DE PROTECCIÓN LABORAL.

➢ Cuándo inicia: Cuando el empleador reporte la novedad de terminación del

MECANISMOS vínculo laboral o cuando el trabajador independiente pierda las condiciones
para continuar como cotizante.
PARA GARANTIZAR
LA CONTINUIDAD ➢ El cotizante y su núcleo familiar tendrán derecho a la prestación de servicios
de salud:
DEL
ASEGURAMIENTO ▪ Por 1 mes cuando haya estado inscrito en la misma EPS como mínimo los
12 meses anteriores.
EN SALUD
▪ Por 3 meses cuando haya estado inscrito de manera continua durante 5
años o más.

➢ Cuando durante el período de protección laboral al afiliado se le otorgue el

Mecanismo de Protección al Cesante, el período de protección laboral cesará.
 2- MECANISMO DE PROTECCIÓN AL CESANTE.
https://www.facebook.com/watch/?v=527604258175259

MECANISMOS ➢ Mecanismo que garantiza la protección social de los trabajadores en caso de quedar
PARA desempleados, manteniendo el acceso a salud, el ahorro a pensiones, su subsidio
familiar y el acceso a servicios de intermediación y capacitación laboral.
GARANTIZAR
➢ Pueden acceder:
LA
CONTINUIDAD • Trabajadores del sector público y privado que hayan realizado aportes a las Cajas de
Compensación Familiar durante al menos un año, continuo o discontinuo, en el
DEL transcurso de los últimos tres años.

ASEGURAMIE • Trabajadores independientes o cuenta propia que hayan realizado aportes por lo menos
NTO EN SALUD dos años, continuos o discontinuos, en el transcurso de los últimos tres años.

• Excepción: Trabajadores de salario integral y trabajadores independientes, para quienes

la afiliación a CCF es voluntaria.
 2- MECANISMO DE PROTECCIÓN AL CESANTE.

MECANISMOS PARA Requisitos para tener derecho al incentivo monetario por el

ahorro voluntario de sus cesantías:
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD DEL • Quienes devenguen hasta dos SMMLV deberán haber
ahorrado como mínimo el 10% del promedio de su salario
ASEGURAMIENTO EN mensual del último año.
SALUD • Quienes devenguen más de 2 SMMLV el ahorro mínimo
deberá ser de 25%
 ¿Qué me exigen para conservar los beneficios del Mecanismo de Protección al Cesante?

• Acudir a los servicios de colocación ofrecidos por el Servicio Público de Empleo.

MECANISMOS • Cumplir con los trámites exigidos por el Servicio Público de Empleo y los requisitos
para participar en el proceso de selección de los empleadores a los que sea remitido
PARA por este.

GARANTIZAR LA • No rechazar la ocupación que le ofrezca el Servicio Público de Empleo, siempre y

cuando ella le permita ganar una remuneración igual o superior al 80% de la última
CONTINUIDAD devengada en el empleo anterior y no se deterioren las condiciones del empleo
anterior. No podrán haber salarios inferiores al salario mínimo.
DEL
• Culminar el proceso de formación al cual se haya inscrito.
ASEGURAMIENTO
EN SALUD • El pago de los beneficios al cesante terminará cuando:
- Los beneficios se hayan reconocido por seis meses.
- El beneficiario establezca nuevamente una relación laboral antes de 6 meses o,
- Incumpla con las obligaciones contraídas.
 3- RETORNAR AL RÉGIMEN SUBSIDIADO.

• Si el afiliado se encuentra clasificado en niveles I y II del Sisbén o dentro

de las poblaciones especiales, éste y su núcleo familiar mantendrán la
MECANISMOS continuidad de la prestación de los servicios del plan de beneficios en el
Régimen Subsidiado, en la misma EPS aplicando la movilidad o mediante
PARA su inscripción en otra EPS si cumple el período mínimo de permanencia
para ejercer el traslado.
GARANTIZAR LA 4- AFILIARSE COMO TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
CONTINUIDAD 5- INSCRIBIRSE COMO BENEFICIARIO EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
DEL
6- COTIZANTE FALLECIDO.
ASEGURAMIENTO
Los beneficiarios de un cotizante fallecido tendrán derecho a permanecer
EN SALUD en el Sistema en los mismos términos y por el mismo período que se
establece para los períodos de protección laboral.

• .
 7- GARANTIA DURANTE EL TRÁMITE PENSIONAL.

• Al término de la vinculación laboral se le garantizará al

prepensionado y su núcleo familiar la prestación de los servicios
MECANISMOS de salud del plan de beneficios a través del período de
protección laboral o del Mecanismo de Protección al Cesante.
PARA
• Podrán inscribirse como beneficiarios o bajo la figura del afiliado
GARANTIZAR LA adicional.
CONTINUIDAD
• Si el prepensionado se encuentra clasificado en los niveles I y II
DEL del Sisbén, podrá solicitar la movilidad con su núcleo familiar al
régimen subsidiado.
ASEGURAMIENTO
EN SALUD • Continuar cotizando de manera voluntaria como independiente
sobre 1 SMMLV.
BENEFICIOS DEL SGSSS COMO SERVICIO PÚBLICO ESENCIAL

➢ Atención inicial de urgencias.

➢ Gestión be Salud Pública.

➢ Plan Beneficios en Salud: Tecnologís en Salud.

➢ Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos

 Atención inicial de urgencias.

➢ Es una alteración en la integridad física o mental de la

persona, causada por un trauma o una enfermedad y, que
requiere una atención médica inmediata y efectiva, con el
fin de evitar la invalidez o la muerte

➢ Clasificación (I a V) de acuerdo al Triage. Resolución 5596

de 2015

➢ No requiere atención al SGSSS

 Atención inicial de urgencias.
Categorias del Triage:

➢ Triage I: Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de
reanimación por sus condiciones que por norma exijan atención inmediata.

➢ Triage II: La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el
riesgo para la pérdida de un miembro u órgano: La atención que no debe superar los 30 minutos.

➢ Triage III: La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Se necesita un
examen complementario o un tratamiento rápido; su situación puede empeorar si no se actúa.

➢ Triage IV: El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general. No obstante, existen riesgos de
complicación si no recibe la atención correspondiente.

➢ Triage V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro
que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de miembro
u órgano.
 Gestión de Salud Pública: PIC a través de las ESE del municipio o
vecinos

Constituida por el conjunto de

políticas.

Que buscan garantizar de una manera

integrada la salud de la población.

Por medio de acciones de salubridad

dirigidas de manera individual como
colectiva
Bajo la rectoría del Estado.

Deberán promover la participación

(Art. 32 Ley 1122/2007) responsable de todos los sectores de
la comunidad.
Tecnologias en salud.
EXCLUSIONES DE GASTO
Prestaciones en salud (PBS):
Servicios y tecnologias en
salud.
*Actividades, intervenciones, insumos,
medicamentos, dispositivos, servicios y
procedimientos usados en la prestación de
servicios en salud, así como los Sistemas
organizativos y de soporte con los que se
presta esta atención en salud
El derecho fundamental a la salud se concreta bajo la
concepción integral que comprenda:
❖ La promoción de la salud.
❖ La prevención de enfermedades.
❖ El Diagnostico.
❖ Tratamiento de la enfermedad.
❖ Rehabilitación de las secuelas.
❖ Paliación.
✓ Puerta de entrada al Sistema: Urgencias, consulta
externa u odontológica. Excepción: Menores, obsetricia
y medicina familiar.
✓ Resolución 2808 de 2022: Listado de procedimientos,
medicamentos y laboratorio medico, financiados con recursos de
la UPC:
- Anexo 1: “LISTADO DE MEDICAMENTOS”.
- Anexo 2: “LISTADO DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD’.
- Anexo 3: “LISTADO DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO CLÍNICO.
- Anexo 4 “LISTADO DE MEDICAMENTOS PARA PROGRAMAS ESPECIALES
EN SALUD PÚBLICA
 EXCLUSIONES

Resolución 0002273 de 2021. Nueva lista de exclusiones .

 EXCLUSIONES

Resolución 0002273 de 2021. Listado de exclusiones .

 Sentencia SU 508/20
SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas
jurisprudenciales para no aplicar la exclusión:

i) Que la ausencia del servicio o tecnología en salud excluido lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la
integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud
vigente, claro y grave que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.

ii) Que no exista dentro del plan de beneficios otro servicio o tecnología en salud que supla al excluido con el mismo nivel de
efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.

(iii) Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del servicio o tecnología en salud y
carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o
programas de atención suministrados por algunos empleadores.

(iv) Que el servicio o tecnología en salud excluido del plan de beneficios haya sido ordenado por el médico tratante del
afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.
 FIGURA DE ASEGURAMIENTO CONSTITUCIONAL:

SERVICIO SUBREGLAS
Pañales No están expresamente excluidos. No son insumos de aseo
Regla general:
Si existe prescripción médica se ordena por AT
Si no existe prescripción:
- Si se evidencia hecho notorio o en HC la falta de control de esfínteres o imposibilidad de moverse: Se ordena, condicionado ratificación médico
tratante.
- Se podrá amparar en su faceta de diagnóstico, si se requiere la protección.
- No es exigible el requisito de capacidad económica.
Crema anti-escaras No está expresamente excluido. No es una loción hidratante ni loción corporal.
Se sigue la regla general.
Pañitos húmedos Están expresamente excluidos.
Excepcionalmente se puede ordenar si:
- La ausencia del servicio o tecnología en salud, amenace o vulnere el derecho a la vida o integridad física del paciente, bien sea porque pone en
riesgo su existencia o se ocasione un claro deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.
Corte Constitucional, 8 diciembre
- Que no exista otro quede 2020.
lo supla con elMP
mismoJosé
nivel deFernando
efectividad paraReyes y mínimo
garantizar el Alberto Rojas
vital del paciente.Rios.
- Que el paciente carezca de recursos económicos.
- Que sea ordenado por el médico tratante adscrito a la EPS.
Si no existe prescripción: Se podrá amparar en su faceta de diagnóstico, si se requiere la protección.
Sillas de ruedas de impulso No está expresamente excluida
manual Si existe prescripción médica se ordena por AT
Si no existe prescripción: Regla general.
Transporte intermunicipal Incluido en el PBS
Es obligación de la EPS. No válido exigir capacidad económica.
No aplica para transporte interurbano, ni para atención de tecnologías excluidas del pbs
Servicio técnico de enfermería Incluido en el PBS.
Se circunscribe al ámbito de la salud y no sustituye el servicio de cuidador.
Si existe prescripción médica se ordena por AT
Si no existe prescripción: Se podrá amparar en su faceta de diagnóstico, si se requiere la protección.
 PROCEDIMIENTO DE REPORTE DE PRESCRIPCIÓN- MIPRES
Resolución 1885 de 2018
Será realizada por el profesional de la salud tratante, el cual debe hacer parte de la red definida por las EPS, a través de la herramienta
tecnológica y se asignará un número de prescripción, el cual deberá presentarse con el recobro/cobro ante la ADRES. Se pagan a través de los
presupuestos máximos.

REQUISITOS:

1. Que la(s) tecnología(s) en salud no se encuentre(n) financiadas con recursos de la UPC.

2. Que el uso, ejecución, o realización de la tecnología haya sido autorizado por Invima, en el caso de medicamentos o alimentos para
propósitos médicos y se encuentre codificado y denominado en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).

3. Que se hayan agotado o descartado las posibilidades tecnológicas, científicas y técnicas, para la promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, de las tecnologías en salud financiadas con recursos de la UPC y no se haya obtenido
resultado clínico o paraclínico satisfactorio, o se hayan previsto u observado reacciones adversas o intolerancia por el paciente, o existan
indicaciones o contraindicaciones expresas, de todo lo cual, deberá dejarse constancia en la historia clínica y en la herramienta tecnológica.

4. Que la decisión de prescripción, sea consecuente con la evidencia científica disponible, el diagnóstico y lo autorizado en el registro sanitario
o la autoridad competente, según sea el caso.

5. Que se consigne de forma expresa en la historia clínica del paciente y en la herramienta tecnológica.

6. Que el estado de salud del paciente sea coherente con la solicitud de la tecnología en salud y que la misma cumpla un fin de prevención,
recuperación, tratamiento, rehabilitación de la enfermedad o el mantenimiento de la salud o la capacidad vital o funcional de las personas.
 PROCEDIMIENTO DE REPORTE DE PRESCRIPCIÓN- MIPRES

CRITERIOS DE ANÁLISIS DE LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD.

1. La correlación de la solicitud efectuada con la condición clínica del paciente.

2. La prestación solicitada no debe cumplir ninguno de los criterios señalados en la Ley 1751 de 2015 ni hacer parte del listado de exclusiones.

3. En caso de tratarse de medicamentos con uso no incluido en registro sanitario, que exista el consentimiento informado firmado por parte del
paciente o su representante.

4. La pertinencia clínica de las cantidades prescritas o ajustes de las mismas.

5. Se hayan agotado las alternativas existentes en el Plan de Beneficios en Salud.

6. Las decisiones adoptadas deberán ser concordantes con los criterios jurisprudenciales señalados por la H. Corte Constitucional.

TIEMPOS DE DECISIÓN DE LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD.

1. Si la prescripción se genera como ambulatoria priorizada, urgencias o en internación institucional o domiciliaria, deberá pronunciarse en un
término no mayor a 72 horas siguientes a la solicitud del profesional de la salud.

2. Si la prescripción se genera como ambulatoria no priorizada, deberá pronunciarse dentro de los 5 días calendario siguiente a la solicitud del
profesional de salud.
 RIESGOS Incluye el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y
gastos derivados de accidentes de tránsito*, eventos catastróficos de origen
CATASTRÓFICOS Y natural+ y eventos terroristas- y demás eventos que se aprueben (gastos por la
atención a las victimas del conflicto armado)

ACCIDENTES DE LEGITIMACIÓN PARA RECLAMAR. El prestador de servicios de salud que haya

atendido a la víctima, por servicios de salud.
TRÁNSITO (ECAT)
Financiación:

1. Transferencias efectuadas por las aseguradoras que expiden el SOAT.

2. Contribución del 50% del valor de la prima anual establecida para el SOAT, que se
cobrará en adición a ella.
3. Recursos que se recuperen con ocasión de incumplimiento del propietario del vehículo
automotor de la obligación de adquirir el SOAT.
4. Rendimientos de sus inversiones.
5. Los demás que determine la ley.

*Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un
vehículo automotor. No se entenderá como tal, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas.

+Son eventos catastróficos de origen natural los sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones, avalanchas, vendavales, huracanes, tornados, incendios y
rayos que producen daños en la salud o la muerte de personas.

- Son los provocados con bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios, así como las masacres terroristas, que generen a personas de la población
civil, la muerte o deterioro en su integridad personal.
 Destinación de los recursos:

ATENCIÓN DE 1. Pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos, de las víctimas de accidentes de
tránsito cuando no exista cobertura por parte del SOAT, de eventos catastróficos de origen
natural, de eventos terroristas y de los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud.
RIESGOS
2. Los gastos derivados de la atención brindada por el Programa de Atención Psicosocial y
Salud Integral a Víctimas y los servicios de asistencia en salud, no incluidos en el Plan de
CATASTRÓFICOS Y Beneficios de la víctima.

3. Gastos para la administración de los recursos.

ACCIDENTES DE
Los servicios de salud comprenden:
TRÁNSITO (ECAT). 1. Atención de urgencias.
2. Atenciones ambulatorias intramurales.
3. Atenciones con internación.
4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y
prótesis.
5. Suministro de medicamentos.
6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.
7. Traslado asistencial de pacientes.
8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.
9. Rehabilitación física.
10. Rehabilitación mental.
 COBERTURA.
ATENCIÓN DE
Las cuantías serán cubiertas por la compañía aseguradora del SOAT o por la Subcuenta ECAT, según
corresponda, así:
RIESGOS
1. Por la póliza del SOAT, en un valor máximo de 800 SMLDV, al momento de la ocurrencia del
CATASTRÓFICOS accidente de tránsito.
2. Por la póliza del SOAT, de las categorías ciclomotor, motos de menos de 100 cc, motos de 100 cc y
hasta 200 cc, motocarros tricimotos y cuadriciclos, motocarros 5 Pasajeros, autos de negocios,
Y ACCIDENTES taxis y microbuses urbanos, servicio público urbano, buses y busetas y vehículos de servicio
público intermunicipal en valor máximo de 300 SMLDV. (Decreto 2497 de 2022)

DE TRÁNSITO Qué pasa si en el accidente participan 2 o más vehículos?.

Qué pasa en caso de los terceros no ocupantes?.

(ECAT). 2. Por el ADRES, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el
que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado.

3. Por el ADRES, cuando los servicios se presten como consecuencia de un evento terrorista, de un
evento catastrófico de origen natural o de otros eventos declarados por el Ministerio de Salud.

Qué pasa cuándo los servicios de salud excedan los topes de cobertura?.
Qué pasa cuándo el accidentado cuenta con un plan voluntario de salud?.

4. Por el ADRES, cuando los servicios que se presten superen los 300 SMLDV y hasta 800 SMLDV,
como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre
amparado con el SOAT y haga parte del rango diferencial por riesgo mencionado.
 :

PRESTACIONES INCAPACIDADES TEMPORALES. Serán cubiertas por la EPS del

Régimen Contributivo a la que estuviere afiliada la víctima si el
accidente fuere de origen común, o por la ARL, si este fuere
ECONÓMICAS PARA calificado como accidente de trabajo.

EVENTOS INDEMNIZACIÓN POR MUERTE Y GASTOS FUNERARIOS. Se reconocerá una

sola indemnización, en cuantía de 750 SMLDV, al momento de la ocurrencia del
CATASTRÓFICOS Y evento.

ACCIDENTES DE Será cubierta por:

a) La compañía de seguros del SOAT. Reclamación: 1 año
b) La Subcuenta ECAT: Reclamación: 5 años.
TRÁNSITO (ECAT).
BENEFICIARIOS:

❖Cónyuge o compañero (a) permanente de la víctima, en la mitad de la

indemnización y sus hijos en la otra mitad, distribuida en partes iguales.
❖Padres.
❖Hermanos.
INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD
PERMANENTE.
Es el valor a reconocer, por una única vez, cuando como
consecuencia de tales acontecimientos se produzca en ella la
pérdida de su capacidad para desempeñarse laboralmente.

Beneficiario: La víctima.

Reclamación:

- Ante Ministerio de Salud: A partir de 1 año e firmeza del

dictamen.
- Ante aseguradora 5 años.

Excepción: Quienes a la fecha de la ocurrencia del evento se

encuentren afiliados en estado "activo" al SGRL y el evento es
un AT o o quienes hayan obtenido una pensión de invalidez o
una indemnización sustitutiva de la pensión de invalidez por
parte del Sistema General de Pensiones.

QUIÉN CALIFICA?
 :

GASTOS DE TRANSPORTE. Es el valor a reconocer a la persona natural o jurídica

PRESTACIONES que demuestre haber incurrido en gastos de transporte y movilización de la
víctima, desde el sitio de la ocurrencia del accidente de tránsito, del evento
ECONÓMICAS PARA catastrófico de origen natural, del evento terrorista o de otro evento aprobado,
hasta la institución prestadora de servicios de salud pública o privada a donde
aquella sea trasladada.
EVENTOS
El valor de la indemnización por gasto de transporte no incluye el transporte de
CATASTRÓFICOS Y la víctima entre distintas instituciones prestadoras de servicios de salud.

ACCIDENTES DE Cuantía: 10 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento de la

ocurrencia del evento.
TRÁNSITO (ECAT).
 FINANCIACIÓN DEL SGS
ADRES: Fuentes:

✓ Cotizaciones obligatorias del regimen contributivo.

✓ Cotizaciones obligatorias en los regimes especiales y exceptuados por vinculación laboral especial junto
cone el aporte de solidaridad.
✓ Los recursos de las Cajas de Compensación Familiar.
✓ Los recursos del Fondo de Seguros de Accidentes de Tránsito en la parte de la prima SOAT.
✓ Recursos del orden territorial.
✓ Recursos del Sistema General de Participaciones:
- 10% Salud Pública.
- 80% Régimen Subsidiado.
- Servicios de salud no cubiertos
✓ El producto del monopolio de juegos y azar que explota Coljuegos.
✓ Recursos del presupuesto nacional.
✓ Recaudo por Indumil del impuesto social a la venta de armas y municiones.
✓ Lo que recaude la UGPP.
✓ Rendimientos financieros.
✓ Otros recursos.
 FINANCIACIÓN DEL SGS

ADRES: Destinación:

✓ Pago a las EPSs por el aseguramiento en salud y prestaciones económicas por concepto de
auxilio por incapacidad y licenciad e maternidad y paternidad.
✓ Victimas de eventos terroristas o catastróficos con el pago de: Indemnizaciones por muerte o
incapacidad permanente, gastos por la atención sicosocial y gastos por la atención inicial en
salud.
✓ El Fortalecimiento de la red Nacional de urgencias.
✓ La financiación de los programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades..
✓ Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia.
✓ Cubrimiento de los gastos e inversiones por la declaratoria de la emergencia sanitaria o eventos
catastróficos.
✓ Gastos de funcionamiento.
✓ Otros
PRESTACIONES
ECONÓMICAS
Decreto 1427 de 2022
AUXILIO ✓ Incapacidad es el estado de inhabilidad física o mental que le impide a una persona
desarrollar su capacidad por un tiempo determinado, originado por evento de origen
MONETARIO común.
POR
✓ IBC: Corresponde al reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad: esto es, el
ENFERMEDAD O reportado en el día 1 de la incapacidad inicial , no es de sus prórrogas.
ACCIDENTE DE ✓ No hay lugar al cobro simultáneo de la prestación por el mismo evento, en los diferentes
ORIGEN COMÚN sistemas.

Requisitos:
• Estar afiliado al SGSSS en
calidad de cotizante,
incluidos los pensionados
con ingresos adicionales.
• 4 semanas de cotización,
inmediatamente anteriores
al inicio incapacidad.
• Certificado
✓ Debe ser expedida por médico u odontólogo adscrito al ReTHUS o profesional en servicios
social obligatorio provisional, por un término máximo de 30 días, prorrogables.
✓ Si es expedida por médico no adscrito a la red: Validación en 15 días.
Si hay dudas: Otra evaluación médica.
✓ Liquidación.
✓ Art. 121 Decreto 019 de 2012.
✓ Prohibición de incapacidad retroactiva salvo: Urgencias o internación, alteración psíquica,
evento catastrófico y terrorista.

✓ Autorización de expedición con fecha de inicio posterior a la de la expedición: 8 días

anteriores.
REVISIÓN Será adelantada por las EPS, quienes deberán adelantar las siguientes acciones:
PERIÓDICA
1. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación
DE LA del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica,
identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar
INCAPACIDAD incapacidad prolongada.

2. Realizar un plan integral de tratamiento, que permita valorar cada 60 días

calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral.

La valoración podrá realizarse antes del plazo señalado si así lo considera el

médico tratante.

3. Consignar en la historia clínica por parte del médico tratante el resultado de

las acciones anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la
EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según
sea el caso.
 1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por
el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en
tratamiento médico.

2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso

INCAPACIDADES de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad, habiéndose
seguido con los protocolos y guías de atención y las
SUPERIORES A recomendaciones del médico tratante.

540 DÍAS 3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado

nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del
paciente.

Calificación definitiva: Cuando se expida concepto desfavorable de

rehabilitación.
 ART. 142 DECRETO LEY 019 DE 2012
Para los casos de accidente o enfermedad común en los cuales exista concepto favorable de rehabilitación de la
Entidad Promotora de Salud, la Administradora de Fondos de Pensiones postergará el trámite de calificación de
Invalidez hasta por un término máximo de trescientos sesenta (360) días calendario adicionales a los primeros ciento
ochenta (180) días de incapacidad temporal reconocida por la Entidad Promotora de Salud, evento en el cual, con
cargo al seguro previsional (sic) de invalidez y sobrevivencia o de la entidad de previsión social correspondiente que lo
hubiere expedido, la Administradora de Fondos de Pensiones otorgará un subsidio equivalente a la incapacidad que
venía disfrutando el trabajador

Las Entidades Promotoras de Salud deberán emitir dicho concepto antes de cumplirse el día ciento veinte (120) de
incapacidad* temporal y enviarlo antes de cumplirse el día ciento cincuenta (150), a cada una de las Administradoras
de Fondos de Pensiones donde se encuentre afiliado el trabajador a quien se le expida el concepto respectivo, según
corresponda. Cuando la Entidad Promotora de Salud no expida el concepto favorable de rehabilitación, si a ello
hubiere lugar, deberá pagar un subsidio equivalente a la respectiva incapacidad temporal después de los ciento
ochenta (180) días
 Si existe concepto favorable de rehabilitación de la EPS*, la
AFP postergará el trámite de calificación de Invalidez hasta
¿CUÁNDO CALIFICAR? por un término máximo de 360 días calendario adicionales a
los primeros 180 días de incapacidad temporal reconocida por
la Entidad Promotora de Salud.

Accidente o Enfermedad Común:

Accidente Trabajo* o Enfermedad Laboral*:

El período durante el cual se reconoce la prestación será hasta

180 días, prorrogables hasta por períodos que no superen
otros 180 días continuos adicionales, sino se hubiese logrado
la curación o rehabilitación*: Se debe iniciar el
procedimiento.
 Determinación de origen COLPENSIONES, ARL, EPS
-PCL, fecha de ASEGURADORAS
estructuración: Primera
oportunidad

Máximo 30 días para

NOTIFICACIÓN (Personas emitir calificación

interesadas)
Inconformidad dentro de
los 10 días
hábiles ss Remisión a Junta: 5 días
siguientes: Primera
instancia CALIFICACIÓN
FINAL
Pago honorarios Apelable ante JNCI:
Segunda instancia
SITUACIONES QUE
PUEDEN DAR
LUGAR AL ABUSO
DEL DERECHO

Se configura cuando se utilizan
medios legales para la obtención
de incapacidades con el objetivo
de conseguir de forma ilegítima
un beneficio, o de perjudicar a un
tercero, en este caso a las
entidades del SGSS-S o los
empleadores.
Decreto 1427 de 2022
1.Cuando se establezca por parte de la EPS que el afiliado no ha seguido el tratamiento
o terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y
controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su
rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.
2. Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la
pérdida de capacidad laboral.
3. Cuando se detecte presunto fraude en alguna de las etapas del curso de la
incapacidad.
4. La comisión de conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su
estado de salud.
5. Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
6. Cuando se detecte que el afiliado busca el reconocimiento y pago de la incapacidad
tanto en la EPS como en la ARL por la misma causa.
7. Cuando se efectúen cobros con datos falsos.
8. Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el afiliado se encuentra
emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva
ingresos.
 ❖ Efecto principal: No habrá lugar al reconocimiento ni pago de dichas
incapacidades y podrá ocurrir una suspensión en la emisión de las mismas.

❖ Consecuencias penales. Con derecho a recobro para EPS.

CONSECUENCIAS
❖ Procesos disciplinarios por incumplimiento a las diferentes normas de
seguridad y salud en el trabajo.

❖ EPS detecta la situación Se envía comunicación al usuario

indicándole la situación evidenciada para que de explicaciones, dentro de los 5
días siguientes, incluyendo a la ARL cuando haya lugar

Dentro de los 3 días ss, se procederá a suscribir acuerdo en el que el

cotizante se comprometa a atender las órdenes prescritas por el profesional
PROCEDIMIENTO de la salud, so pena de que le sea suspendido el reconocimiento económico.

❖ En caso de no recibir respuesta o de ser reincidente, se procederá a suspender

el pago de la prestación económica.

➢ Prohibición: Suspender la prestación asistencial al afiliado que incurra en

abuso del derecho.
 LICENCIA DE
MATERNIDAD
Requisitos

➢ Reconocimiento económico a la progenitora del recién nacido.

➢ El tiempo de la licencia es de 18 semanas.

➢ El valor mensual: 100% del salario que devengue al momento de entrar a

disfrutar del descanso o de la licencia, por los días de licencia: Total o
proporcionalmente: # de días cotizados frente al período real de gestación.

➢ En el caso de la tw Independiente si gana SMLMV y faltare hasta 2 meses ❖ Estar afiliada en calidad de cotizante y en
cotización: Total LM. Más de 2 meses es porporcional. estado activo.

➢ Aportes en mora, se purgan si a la fecha en el que inicia licencia se paga la ❖ Haber realizado aportes durante el período
totalidad pendiente.
de gestación.
➢ Incompatible con la licencia de calamidad doméstica.
❖ Contar con el certificado de licencia de
❖ Parto prematuro: Diferencia entre fecha gestacional y el nacimiento en maternidad.
término + 18 semanas.
❖ Parto múltiple o hijo con discapacidad: 2 semanas más.
 SITUACIONES ESPECIALES
❖ LICENCIA DE MATERNIDAD POR EXTENSIÓN: Garantía que ❖ LM en caso de aborto o parto prematuro no viable:
se extiende a: 2 a 4 semanas determinado por el médico tratante.

- La madre adoptante.

- Al padre que queda a cargo del recién nacido sin apoyo

de la madre.
° Por fallecimiento o enfermedad de la madre es
compatible con la licencia de paternidad.

- Al que adquiere la custodia justo después del nacimiento.

Se reconoce con el IBC devengado al momento de iniciar

la LM y por el tiempo que falte.
 SITUACIONES ESPECIALES
❖ Licencia parental compartida Ley 2114 de 2021: Los padres
podrán distribuir libremente entre sí las últimas 6 semanas
de licencia de la madre. No es posible intercalar con periodo
de licencia, salvo enfermedad posparto.
Excepciones: Padres condenados por violencia intrafamiliar,
inasistencia alimentaria o por delitos contra la libertad,
integridad y formaciones sexuales.
Requisitos:
o Mutuo acuerdo entre los padres ante Empleadores
dentro de los 30 días ss al nacimiento menor.
o Autorización del médico tratante (certificado médico).
El padre mantiene su licencia de paternidad.
❖Licencia parental flexible parcial. Posibilidad de
cambiar un periodo determinado de su licencia de
maternidad o de paternidad por un período de trabajo
de medio tiempo, equivalente al doble del tiempo
correspondiente al período de tiempo seleccionado.
Los padres podrán usar esta figura antes de la 2 semana
de su licencia de paternidad y las madres a partir de la
semana 13 de su licencia de maternidad.
Debe solicitarse a su empleador a más tardar dentro de
los 30 días calendario siguientes al nacimiento del menor,
acompañada de un certificado médico. El Empleador
deberá dar rta en los 5 días hábiles ss.
 LICENCIA DE
PATERNIDAD
GARANTIA DEL PLENO EJERCICIO DE LOS DERECHOS
FUNDAMENTALES DEL NIÑO, DE RECIBIR CUIDADO Y AMOR

➢ Deberá ser disfrutada durante los 30 días ss a la fecha de

nacimiento del menor o la entrega oficial del menor adoptado.
ANTECEDENTES.
➢ Prueba: Registro civil de nacimiento.
➢ Art. 34 Ley 50 de 1990: Cesión 1 semana.
➢ Corresponde a 2 semanas (14 días calendario).
➢ Ley María (Ley 755 del 2002): 4 (1
➢ Opera por los hijos nacidos del cónyuge o de la compañera cotizando) u 8 días hábiles, (ambos
permanente, así como, para el padre adoptante. padres cotizando) y siempre que hubiese
convivencia de 2 años o fuese el cónyuge.
➢ El padre deberá presentar el Registro Civil de Nacimiento a la EPS
dentro de los 30 días siguientes al nacimiento del menor para el
respectivo otorgamiento y será reconocida proporcionalmente a
las semanas cotizadas por el padre durante el periodo de
gestación.
 TERMINACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN UNA EPS

1. Cuando el afiliado se traslada a otra EPS.

2. Cuando el empleador reporta la novedad de retiro laboral del trabajador dependiente y el afiliado no reporta la novedad de cotizante
como independiente, como afiliado adicional o como beneficiario dentro de la misma EPS y no opere o se hubiere agotado el período de
protección laboral o el mecanismo de protección al cesante, ni la movilidad entre regímenes.

3. Cuando el trabajador independiente no reúne las condiciones para ser cotizante, no reporte la novedad como afiliado adicional o como
beneficiario dentro de la misma EPS y no opere o se hubiere agotado el período de protección laboral o el mecanismo de protección al
cesante, ni la movilidad entre regímenes.

4. Cuando, en el caso de los beneficiarios, desaparezca dicha condición y no reporten la novedad de cotizante dependiente, cotizante
independiente, afiliado adicional o de movilidad entre regímenes.

5. Cuando el afiliado cotizante y su núcleo familiar fijen su residencia fuera del país.

6. Cuando el afiliado cumpla con las condiciones para pertenecer a un régimen exceptuado o especial.

7. Cuando se determine que personas inscritas en una EPS del régimen subsidiado reúnen las condiciones para tener la calidad de
cotizantes.
 PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD
➢ Son beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los
afiliados como servicio público esencial en salud, financiados con cargo
exclusivo a los recursos que cancelen los particulares.

➢ Son ofrecidos por las EPS, las compañías de medicina prepagada y las
aseguradoras.

➢ El usuario puede elegir libre y espontáneamente si utiliza el PBS o el Plan

adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán
condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.

➢ Clases:

✓ Planes de atención complementaria en salud.

✓ Planes de medicina prepagada.
✓ Pólizas de salud

➢ Solo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al

Régimen Contributivo, incluyéndose a las personas de régimen de excepción.

➢ Podrán realizar examen de ingreso para verificar preexistencias.

 ENTIDADES
INTERVINIENTES
 ÓRGANOS DE DIRECCIÓN, ÓRGANOS DE

INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y Y ADMINISTRACIÓN

CONTROL

Entidades Promotora de
Ministerio de Salud (EPS)
Superintendencia
Salud y Secretarias Entidades Obligadas a
Nacional de
Protección Social Seccionales de Compensar (EOC)
Salud
salud
Instituciones Prestadoras
de Salud (IPS)

Públicas, privadas y
mixtas
 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Decreto 4107 de 2011. Es un ente regulador que determina políticas, normas y directrices en materia de temas de salud
pública, asistencia social, población en riesgo y pobreza.

Funciones:

• Formular la política, dirigir, orientar, adoptar y evaluar los programas de control de los riesgos provenientes de
enfermedades comunes, ambientales, sanitarias y psicosociales, que afecten a las personas, grupos, familias o
comunidades.

• Formular, ejecutar y evaluar estrategias de promoción de la salud y la calidad de vida, y de prevención y control de
enfermedades transmisibles y de las enfermedades crónicas no transmisibles.

• Dirigir y orientar el sistema de vigilancia en salud pública, situaciones de emergencia o desastres naturales.

• Ejecutar políticas en materia de protección de los usuarios, prestación de servicios y atención primaria.

• Adoptar y evaluar la política farmacéutica, de medicamentos, de dispositivos, de insumos y tecnología biomédica, y

establecer y desarrollar mecanismos y estrategias dirigidas a optimizar la utilización de los mismos.

• Definir la política de talento humano en salud, que oriente el ejercicio de las profesiones y ocupaciones en salud.
 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Funciones:

• Definir los requisitos que deben cumplir las EPS e IPS para obtener la habilitación y acreditación.

• Regular la oferta pública y privada de servicios de salud, la organización de redes de prestación de servicios y establecer las
normas para la prestación de servicios y de la garantía de la calidad de los mismos.

• Formular y evaluar las políticas, planes, programas y proyectos en materia de promoción social, viabilidad, estabilidad y
equilibrio financiero de los recursos asignados a la salud a cargo del Ministerio.

• Promover acciones para la divulgación del reconocimiento y goce de los derechos de las personas en materia de salud,
promoción social, y en el cuidado, protección y mejoramiento de la calidad de vida.

• Asistir técnicamente en materia de salud, y promoción social, a las entidades u organismos descentralizados
territorialmente o por servicios.

• Administrar los fondos, cuentas y recursos de administración especial de protección social a cargo del Ministerio.
Entidad de carácter técnico, con personería jurídica, autonomía administrativa y
patrimonio independiente.

Adscrita al Ministerio de Salud y de Protección Social.

Ejerce Funciones de:

➢ Inspección, Vigilancia y Control: Directa, desconcentrada o mediante delegación* en

las Entidades Territoriales: Sancionatoria. Ley 1949 de 2019.

➢ Jurisdiccional.

➢ Conciliatoria
 INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
EJES
1. Financiamiento. Vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud.

2. Aseguramiento. Vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud.

3. Prestación de servicios de atención en salud pública. Vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga
en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación.

4. Atención al usuario y participación social. Garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios, así como los deberes por parte de los
diferentes actores del Sistema; promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario.

5. Eje de acciones y medidas especiales. Adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades
vigiladas que cumplen funciones de EPS, IPS, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud.

6. Información. Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y
transparencia.

7. Focalización de los subsidios en salud. Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la
aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales.
Sujetos de vigilancia
FUNCIÓN SANCIONATORIA

a) Adelantar funciones de inspección, vigilancia y control al Adres, y demás actores del sistema, incluidos los regímenes exceptuados.

b) Inspeccionar, vigilar y controlar que las Direcciones Territoriales de Salud cumplan a cabalidad sus funciones.

c) Introducir mecanismos de autorregulación y solución alternativa de conflictos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

e) Ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados.

f) Sancionar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades encontradas.

g) Vigilar, inspeccionar y controlar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y aplicación.
del gasto social en salud por parte de las Entidades Territoriales.

i) Autorizar la constitución y/o habilitación y expedir el certificado de funcionamiento de las EPS.

j) Las demás que conforme a las disposiciones legales se requieran para el cumplimiento de sus objetivos.
 FUNCIÓN SANCIONATORIA.
Conductas que vulneran el derecho a la salud y al SGSSS: INFRACCIONES ADMINISTRATIVAS.

1. Infringir la prestación de servicios de salud de menores .

2. No dar aplicación a los mandatos de la Ley 1751 de 2015, en lo correspondiente a la prestación de los servicios de salud.

3. Aplicar preexistencias a los afiliados por parte de la Entidad Promotora de Salud.

4. Impedir u obstaculizar la atención de urgencias.

5. Incumplir las normas de afiliación o dificultar dicho proceso.

6. Incumplir con los beneficios a los cuales tienen derecho todos los afiliados al Sistema.

7. Impedir o atentar contra la selección de organismos e instituciones del Sistema de Seguridad Social Integral.

8. La violación de la normatividad vigente sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

9. Efectuar por un mismo servicio o prestación un doble cobro o pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 FUNCIÓN SANCIONATORIA.
Conductas que vulneran el derecho a la salud y al SGSSS: INFRACCIONES ADMINISTRATIVAS.

10. Efectuar cobros al Sistema con datos inexactos o suministrando información falsa.

11. No reportar información con calidad, cobertura, oportunidad, pertinencia, fluidez y transparencia.

13. El no reconocimiento o el reconocimiento inoportuno de las prestaciones económicas.

14. Incumplir los compromisos obligatorios de pago y/o depuración de cartera producto de las mesas de y/o cualquier otro
acuerdo suscrito entre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Entidades Promotoras de Salud.

15. No brindar un diagnóstico oportuno al afiliado, de manera que se impida o entorpezca el tratamiento oportuno.

16. Aplicar descuentos directos, sobre los pagos a realizar a los prestadores de servicios de salud sin previa conciliación con
estos, en los eventos en que las entidades responsables de pago efectúen reintegros de recursos a la ADRES.

17. Incumplir las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud.

18. Incumplir los planes de mejoramiento suscritos con la Superintendencia Nacional de Salud.
 FUNCIÓN SANCIONATORIA.
CONDUCTAS QUE VULNERAN EL DERECHO A LA SALUD Y AL SGSSS: Infracciones Administrativas.

19. Incumplir con las normas que regulan el flujo de recursos y el financiamiento del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

20. Incumplir los términos y condiciones del trámite de glosas a las facturas por servicios de salud, impedir la radicación de
las facturas e imponer causales de glosas y devoluciones injustificadas o inexistentes.

21. Incurrir por parte de la ADRES en las conductas establecidas en el artículo 133 de la Ley 1438 de 2011.

La Supersalud tiene competencia preferente, con la garantía del debido

proceso en todas sus actuaciones.

Caducidad: 5 años, desde la comisión del hecho, acción u omisión materia

de sanción administrativa*
 PROCEDIMIENTO
SANCIONATORIO.
Art. 128 Ley 1438 de 2011

Las partes La La sanción será susceptible

podrán Superintendencia
Solicitud de de los recursos contenidos en
Práctica de presentar dispondrá de 10
explicaciones días calendario el Código Contencioso
pruebas en un alegatos de
en un plazo de para imponer la Administrativo.
plazo máximo conclusión
cinco (5) días sanción u Cuenta con 2 años para
de quince (15) dentro de los ordenar el
hábiles resolverlos, sopena de que
días calendario cinco (5) días archivo de las
después de opere el silencio
hábiles actuaciones.
recibida la administrativo positivo
información siguientes .
 Sanciones administrativas.
1. Amonestación escrita.

2. Multas entre 200 y hasta 8.000 SMMLV para personas jurídicas.

3. Multas entre 50 y hasta 2.000 SMMLV para las personas naturales.

4. Multas sucesivas: Cuando en un acto administrativo se imponga una obligación no dineraria y no se

cumpla en el término concedido.
-Para las personas jurídicas de hasta 3.000 SMMLV
-Para las personas naturales de hasta 300 SMMLV

5. Revocatoria total o parcial de la autorización de funcionamiento.

6. Suspensión del certificado de autorización.

7. Cierre temporal o definitivo de uno o varios servicios, en los eventos en que resulte procedente.

8. Remoción de representantes legales y/o revisores fiscales en los eventos en que se compruebe que
autorizó, ejecutó o toleró con dolo o culpa grave conductas violatorias de las normas del Sistema de
Seguridad Social en Salud.
 AGRAVANTES.

1. El grado de culpabilidad.

2. La trascendencia social de la falta, el perjuicio causado o el impacto que la

conducta tenga sobre el SGSSS en función de la tecnología en salud requerida.

Criterios para 3. La infracción recaiga sobre personas en debilidad manifiesta o en sujetos de

especial protección.
establecer la 4. Poner en riesgo la vida o la integridad física de la persona, en especial de pacientes
proporcionalidad con enfermedades crónicas o catastróficas.

del valor de la 5. Obtener beneficio con la infracción para sí o un tercero.

multa. 6. La reincidencia en la conducta infractora.

7. Obstruir o dilatar las investigaciones administrativas.

8. La existencia de antecedentes de infracciones, sanciones o amonestaciones.

Criterios para
establecer la
proporcionalidad
del valor de la
multa
FUNCIÓN DE CONCILIACIÓN CON FUERZA DE
COSA JUZGADA- Art. 38 Ley 1122 de 2007

Facultad de ser conciliadora en los conflictos, por

problemas que les impidan cumplir con sus
obligaciones dentro del Sistema y afecten a los
usuarios.

Puede actuar de oficio o a petición de parte.

Entre:

Sujetos vigilados y los usuarios del SGSSS.

El ADRES, las EPSs, las IPSs, Aseguradora del

SOAT y las Entidades Territoriales.

Sujetos vigilados.
 FUNCIÓN JURISDICCIONAL (Art. 116 inciso 3 CN).
Excepcionalmente la ley podrá atribuir función jurisdiccional en materias precisas a determinadas autoridades administrativas

➢ Se desarrollará mediante un procedimiento sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial,
economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción.

ASUNTOS:

a) El Cubrimiento de los servicios de salud, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el PBS, cuando su negativa por parte de las EPS
ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.

b) El Reconocimiento económico cancelado por el usuario, en los siguientes casos:

1. Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS.
2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado para una atención específica.
3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada para cubrir sus obligaciones.

c) Por los Conflictos derivados de la multiafiliación, o relacionados con la libre elección movilidad.

d) Por los Conflictos surgidos con los afiliados por la garantía en el suministro de servicios y tecnologías no incluidas, excepto las expresamente
exceptuadas

e) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 FUNCIÓN JURISDICCIONAL.
Se presenta la Tiempo para resolver: FALLO. Apelación: 3 días ss.
DEMANDA ante la - 20 días: Cubrimientos servicios de
SUPERSALUD. salud, conflictos por multiafiliación o Se remite ante el Tribunal
libre elección de EPS o IPS. Superior del Distrito Judicial- Sala
No necesita - 60 días: Reconocimientos económicos. Laboral del domicilio de apelante
autenticación. - 120 días: Glosas de facturación.

➢ Se emitirá Fallo, teniendo en cuenta la doctrina médica, recomendaciones del médico tratante, según sea el caso.

➢ Medidas cautelares:

1. Ordenar dentro del proceso judicial las medidas provisionales para la protección del usuario del Sistema.

2. Definir en forma provisional la entidad a la cual se entiende que continúa afiliado o en la que deberá ser atendido el demandante
mientras se resuelve el conflicto que se suscite en materia de multiafiliación, traslado o movilidad dentro del SGSSS.
 SENTENCIAS
a) El Cubrimiento de los servicios de salud, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el PBS, cuando su negativa por parte de las
EPS ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.

➢ El señor Ismael Antonio Henao Vanegas interpuso demanda en contra de la FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA, con el fin que se ordene el
reconocimiento económico de los gastos en que incurrió debido a la cirugía de extracción de catarata el ojo izquierdo

➢ Señaló que, desde marzo del 2017, acudió al médico de familia de su EPS, solicitando orden para oftalmólogo, que le fue asignada cita para
mayo de 2017, quien le diagnosticó cataratas avanzadas y le ordenó exámenes prequirúrgicos Agregó que, debido a la incapacidad para
prestarle los servicios de salud, su visión fue empeorando hasta tal punto que no podía valerse por sí mismo.

➢ Por ende, tuvo que acudir a especialista particular que le practicó una cirugía el 18 de julio del mismo año; en consecuencia, solicita se
ordene el reembolso de la suma de $ 3.300.000

➢ El Despacho concluyó que la FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA tenía conocimiento del cuadro clínico del paciente, pues en la
CORPORACIÓN IPS ARGENTINA, adscrita a la red de prestadores de la EPS, le diagnosticaron catarata en AO y le ordenaron el procedimiento.

➢ Se consideró que, si bien la condición del paciente no constituía una urgencia, también lo es que éste es persona adulta mayor, pensionado;
es decir, hace parte de una población vulnerable por estar en condición de debilidad manifiesta por su edad, y con enfermedad ocular que
afectaba su calidad de vida, tal y como lo establece el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015.

➢ Igualmente, se recordó que, el derecho fundamental a la salud, tiene dos dimensiones: (i) En primer término, la prestación efectiva, real y
oportuna del servicio médico incluido en el P.O.S. y, (ii) En segundo lugar, la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las
entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos.
 SENTENCIAS
b) El Reconocimiento económico cancelado por el usuario, en los siguientes casos: 1. Por concepto de atención de urgencias en caso de ser
atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS.

➢ Usuario de 68 años de edad, régimen contributivo, afiliado a CAFESALUD EPS, quien, el 11 de septiembre de 2016, ingresó a la Clínica Shaio
S.A., de Bogotá, D.C., por el servicio de urgencias, debido a intensos dolores, acompañados de una hemorragia severa con diagnóstico de
cálculos en la vejiga y próstata inflamada, por lo cual el 15 de septiembre de 2016, los médicos tratantes decidieron practicarle el
procedimiento quirúrgico de prostatectomía transvesical, cuyo costo debió asumir de manera particular, por la suma de $10.942.465,00.

➢ CAFESALUD EPS, en escrito de contestación, propuso las excepciones de:

(i) No existió inoportunidad o negligencia en la prestación de los servicios de salud requeridos.
(ii) Los recursos de la salud tienen una destinación especifica.

➢ Consideró el Despacho que, quedó acreditado que el demandante en una situación de urgencia médica urológica, que exigía la atención
médica inmediata e

➢ La Clínica Shaio, informa que sí adelantó el proceso de referencia y contrareferencia ante CAFESALUD EPS, pero no fue posible la ubicación
del paciente en la red de prestadores adscritos a esta aseguradora, sin ser su obligación.

➢ CAFESALUD EPS no asumió sus obligaciones como entidad Administradora del Plan de Beneficios limitando de esta manera el acceso al Plan
de beneficios al cual este tenía derecho. No garantizó la accesibilidad, continuidad, oportunidad y la integralidad de la atención médica e
intervención quirúrgica requerida
 SENTENCIAS
b) El Reconocimiento económico cancelado por el usuario, en los siguientes casos: 3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa
injustificada o negligencia demostrada para cubrir sus obligaciones.

➢ XX interpuso demanda en contra de COMPENSAR EPS, solicitando el reembolso de los gastos en que incurrió por Interrupción Voluntaria de
Embarazo (IVE). Manifestó la demandante, de 37 años para la época de los hechos, con 22 semanas de gestación, que, durante el control
realizado de su embarazo, le practicaron ecografía obstétrica, la cual arroja como resultado: “cariotipo de feto con síndrome de down”; por
lo que el médico tratante del Hospital La Victoria de la ciudad de Bogotá D.C., certifica que:

“la paciente en su estado de embarazo podría precipitar o consolidar alto riesgo obstétrico y de ansiedad”.
“… la continuación del embarazo, podrían tener el potencial de generar situaciones de vulnerabilidad para aborto inseguro, depresión,
abuso de sustancias, disfunción familiar, disminución del potencial económico y violencia de genero”.

➢ Teniendo en cuenta que cumplía con el requisito establecido por la Corte Constitucional en Sentencia C-355 de 2006, realizó la solicitud
formal ante COMPENSAR EPS, sin recibir, asumió de manera particular el procedimiento.

➢ Posteriormente, la EPS niega bajo el argumento que el síndrome de down no correspondía a una patología incompatible con la vida; y,
además, el reembolso solicitado también fue negado.

➢ Los médicos especialistas en ginecología y obstetricia, certifican que la continuación del embarazo se constituía en un riesgo y/o peligro para
su salud integral o vida de la paciente.
 SENTENCIAS
b) El Reconocimiento económico cancelado por el usuario, en los siguientes casos: 3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa
injustificada o negligencia demostrada para cubrir sus obligaciones.

➢ Se recabó en el deber de las autoridades públicas consiste en remover los obstáculos que impidan a la mujer gestante acceder a los servicios
de salud en condiciones de calidad y seguridad de modo que se protejan en debida forma sus derechos sexuales y reproductivos.

➢ Igualmente, se anotó que la Corte emitió a 2016, 14 sentencias de tutela de casos de mujeres que han solicitado la IVE.

➢ Mediantee sentencia C-355 de 2006 la Corte Constitucional estableció las siguientes tres causales:

“(i) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico;
(ii) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; y,
(iii) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin
consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas , o de incesto.

Confrontados los hechos con las pruebas obrantes en autos, se pudo colegir que la interrupción voluntaria del embarazo para este caso
cumplía la regla jurisprudencial primera señalada en la sentencia C355 de 2006 “Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para
la vida o la salud de la mujer certificada por un médico”.
 SENTENCIAS
d) Por los Conflictos surgidos con los afiliados por la garantía en el suministro de servicios y tecnologías no incluidas.

TEMA: COBERTURA DE MEDICAMENTOS.

Se ordene (i) La entrega inmediata del medicamento NILOTINIB 150 MG a la EPS.

La legislación contempla el procedimiento que debe seguirse para evaluar la pertinencia y viabilidad del tratamiento prescrito por
el médico tratante, a través del MIPRES.

El Despacho concluyó que:

(i) se evidencia que la usuaria padece diagnostico denominado de C921 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA quien ha tenido
respuesta y buena adherencia la medicamento NILOTINIB 150 MG, siendo necesario para preservar su vida.
(ii) No existesustituto dentro del plan de beneficios que supla su efectividad.
(iii) Existe orden médica prescrita por el médico especialista en medicina interna hematología, y formulario MIPRE.

Ordenó a MEDIMAS EPS que proceda a atender con prioridad el asunto, otorgándole un plazo máximo de 48 horas para que sin
que pueda mediar ningún tipo de obstáculo administrativo realice la entrega del medicamento NILOTINIB 150 MG., conforme a la
prescripción médica en MIPRES No. 20190311148010845292, requerido por la usuaria.
 ➢ SENTENCIAS

e) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

➢ FABILU LTDA., promovió demanda en contra COOSALUD EPS-S, solicitando, el pago de las facturas de servicios de salud relacionadas, por la
suma de $3.231.309. 845.oo).

➢ COOSALUD EPS-S se opuso a las pretensiones alegando que en los eventos en los que la IPS no pertenece a la red prestadora del servicio de
la EPS, es obligación de la IPS antes de prestar el servicio obtener autorización, la IPS no acreditó las autorizaciones para prestar el servicio
tampoco dio respuestas a los motivos de glosa.

➢ La Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, contiene una serie de anexos técnicos que hacen parte integral de la
misma, entre ellos el N°. 6, que se denomina Manual Único de Glosas y Devoluciones, y en el que se las define (a las Glosas y Devoluciones)
como la NO conformidad total y/o parcial que afecta el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
pagadora durante la revisión preliminar o integral de la misma, que requiere de una respuesta por el prestador de servicios, y que solo
puede ser alegada por una de las causas definidas en el referido anexo técnico N° 67, circunstancias que en la presente solicitud no se
advierten.

➢ INTERESES MORATORIOS- Se evidencian facturas que fueron radicadas ante el pagador dentro de los seis meses posteriores a la prestación
del servicio, se procederá a dar aplicación al artículo 24 del Decreto 4747 del 2007, en concordancia con lo establecido en el artículo 7° del
Decreto-ley 1281 de 2002, ordenando el reconocimiento y pago de intereses, respectos de los valores a reconocer por parte de la entidad
responsable del pago, en cada caso, desde la fecha de la radicación de la factura, hasta que se haga exigible el pago de las mismas, en las
siguientes facturas.
 ÓRGANOS DE ASESORIA Y COORDINACIÓN.
- Consejo Nal de Discapacidad
- Comisión intersectorial para la operación del Sistema de registro único de afiliados
al SSSI.
- Comisión nacional de precios de medicamentos y dispositivos médicos.
- Comisión asesora de beneficios, costos, tarifas y condiciones de operación del
aseguramiento en salud.
- Comisión intersectorial de salud pública.
- Instancia de coordinación y asesoría dentro del SGSS.
- Consejo Nacional de Salud Mental.

.
 ÓRGANOS DE ASESORIA Y COORDINACIÓN.
- Consejo Nal de Control de Zoonosis
- Comisión Nal de SIDA.
- Comisión de acreditación y vigilancia de los laboratorios que practican las pruebas de
paternidad o maternidad con marcadores genéticos de ADN.
- Comisión nacional intersectorial para la red nal de laboratorios.
- Comisión intersectorial para la prevención el reclutamiento y utilización de niños,
niñas, adolescentes y jóvenes por grupos organizados al margen de la ley.
- Comisión intersectorial para el talento humano en salud.
- Comisión intersectorial de seguridad alimentaria y nutricional, Cisan.
- Comisión intersectorial para el control del consumo abusivo del alcohol.
- Comisión nal intersectorial para la promoción y garantía de los derechos sexuales y
reproductivos
 SECTOR DESCENTRALIZADO- ENTIDADES ADSCRITAS.
- Instituto Nacional de Salud
- INVIMA.
- Centro Nal Dermatológico “Federico Lleras Acosta” ESE.
- Instituto Nal de Cancerología, ESE.

FONDOS ESPECIALES: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SGSS- ADRES y

FONDO DE SALVAMENTO Y GARANTIAS PARA EL SECTOR SALUD- FONSAET
 ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN
➢ Responsables de la afiliación, registro de los afiliados
y del recaudo de sus cotizaciones.
ENTIDADES PROMOTORAS DE
➢ Promover la afiliación de población no cubierta.

SALUD: Cumplen con la función de ➢ Organizar y garantizar la prestación de los servicios de

salud.
aseguramiento. ➢ Remitir al fondo de solidaridad y compensación la
información de afiliados, novedades laborales,
recaudos por cotizaciones y desembolsos por el pago
de servicios.

➢ Prohibición de selección adversa, ni terminación

unilateral, salvo por abuso y mala fe del usuario.

➢ Por cada beneficiario , recibe del SGSSS una UPC.

➢ De la misma manera, recibe el valor de los copagos y

de las cuotas moderadoras*.
 INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE ➢ Prestan los servicios de salud en su nivel de atención correspondiente
(baja, mediana o alta complejidad)*, a los afiliados y beneficiaries, con
el convenio previo con las EPSs, bajo los principios de calidad y
SALUD (Públicas, eficiencia, con autonompia técnica, administrativa y financiera.

➢ Pagos moderadores de acuerdo con IBC del cotizante:

privadas o mixtas)
✓ Consulta externa: Medicina gral y especializada y odontológica.
✓ Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
✓ Exámenes de diagnóstico por laboratorio e imagenología.
✓ Atención servicios urgencias no requerido.

*Primer nivel: Tecnología sencilla y simple, de baja complejidad, en consulta externa, hospitalización, urgencias y servicios de apoyo de
problemas de salud de menor severidad. Profesional General , técnico y auxiliar.

Segundo nivel: Profesional especializado- patologías de mediana severidad.

Tercer nivel: Personal especializado y subespecializado.


❖ Creada con la Ley 1753 de 2015- Plan
Nacional de Desarrollo 2014-2018, con el
fin de centralizar la financiación del
Sistema.
❖ Es un organismo:
• De naturaleza especial.
• Del nivel descentralizado de la Rama
Ejecutiva del orden nacional.
• Con personería jurídica, autonomía
administrativa y financiera,
• Patrimonio independiente.
• Asimilada a una Empresa Industrial y
Comercial del Estado.
• Adscrita al Ministerio de Salud y
Protección Social (MSPS).
❖ Gastos de funcionamiento se
cubren con el hasta 5% de los
recursos que recibe en
administración.
ADRES
❖ Recursos que administra:
a) Del Sistema General de Participaciones en Salud del componente de subsidios a la
demanda de propiedad de las entidades territoriales.
b) Del Sistema General de Participaciones que financian Fonsaet.
c) Los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar que
explota, administra y recauda Coljuegos de propiedad de las entidades territoriales.
d) Las cotizaciones obligatorias del régimen contributivo, de los regímenes especiales y de
excepción con vinculación laboral adicional y su aporte solidario.
e) Los recursos de las Cajas de Compensación Familiar (Art. 217 Ley 100 de 1993)
f) Los recursos del Impuesto sobre la Renta
g) Los recursos del Presupuesto General de la Nación
h) Los recursos por recaudo del IVA conforme Ley 1393 de 2010
i) Los recursos del Fondo de Seguros de Accidentes de Tránsito (Fonsaet), en la parte de la
prima del SOAT y del 50% adicional.
 ADRES
❖ Recursos que administra:

j) Los recursos recaudados por Indumil correspondientes al impuesto social a las armas y de municiones y explosivos y los
correspondientes a las multas.

k) Los recursos del monopolio de juegos de suerte y azar, rentas cedidas de salud y demás recursos generados a favor de las entidades.

l) Los copagos del régimen contributivo.

m) Los rendimientos financieros del Sistema y sus excedentes.

n) Los recursos que se recauden por la UGPP.

o) Los demás recursos que se destinen a la financiación del sistema.

 ADRES
DESTINACIÓN DE LOS RECURSOS:

➢ El reconocimiento y pago a las EPS por el aseguramiento y demás prestaciones que se reconocen a los afiliados.

➢ El pago de las indemnizaciones por muerte o incapacidad permanente, auxilio funerario a víctimas de la subcuenta ECAT, así como los derivados de la
atención psicosocial de las víctimas del conflicto

➢ El pago de los gastos derivados de la atención en salud inicial a las víctimas de eventos terroristas y eventos.

➢ El pago de los gastos financiados con recursos del impuesto social a las armas, municiones, explosivos y multas en aplicación de la Ley 1335 de 2009.

➢ El fortalecimiento de la Red Nacional de Urgencias.

➢ A la financiación de los programas de promoción y prevención en el marco de los usos definidos en el artículo 222 de la Ley 100 de 1993.

➢ A la inspección, vigilancia y control a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud.

➢ Al pago de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios.

➢ Las medidas de atención de la Ley 1257 de 2008.

➢ A las finalidades señaladas en los artículos 41 del Decreto-ley 4107 de 2011 y 9° de la Ley 1608 de 2013.

➢ A cubrir los gastos de administración, funcionamiento y operación de la entidad.

➢ El pago de los gastos e inversiones requeridas que se deriven de la declaratoria de la emergencia sanitaria y/o eventos catastróficos
TALLER