SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

EN SALUD
El SGSSS cubre desde antes de la concepción hasta que se firma el certificado de defunción.

El SGSSS quedó contemplado en el libro II, el sistema de seguridad social integral.

La ley 100 a lo largo del tiempo ha sido modificada en varias oportunidades. En 28 años ha tenido
modificaciones por la ley 1122, 1438 y la 1751, que han generado unos cambios en la estructura de la
ley

● Constitución nacional 1991

○ Derecho fundamentales a la vida y a la salud
● Ley 100 de 1993 (LEY ESTATUTARIA)
● Ley 1122 de 2007 (Modifica Ley 100/93)
● Ley 1438 de 2011. (Modifica Ley 100/93
● Ley 1751 de 2015. (LEY ESTATUTARIA).

LÍNEA DE ACCIÓN-ASEGURAMIENTO

Hay una línea de salud pública y una línea de aseguramiento. En el caso de la línea de salud pública,
se tiene la gestión de la salud pública, los planes territoriales, las intervenciones poblacionales,
colectivas e individuales en PyP.

Desde la línea de aseguramiento, son todas las acciones fomentadas para que las personas tengan
acceso a los servicios de salud cuando enfermen.

Aseguramiento: Comprende las acciones orientadas a garantizar en los territorios, el acceso de las
personas a los servicios contemplados en el sistema de salud, mediante la acción coordinada de los
diferentes agentes en el marco de sus competencias legales

Salud pública: busca que los actores territoriales mejoren las condiciones de salud de la población,
liderados por la entidad territorial, logrando resultados esperados en la salud en las personas, familias
y comunidades garantizando el derecho de la salud.
Pre Patogenia: Colectivo, prevención primaria, promoción y prevención, gestión del riesgo.
Patogenia: Atención individual, cuando la persona enferme. Se estructura el modelo de aseguramiento
en este caso.

Cuando se crea el sistema nacional de salud, abarca en conjunto la pre patogenia y la patogenia.

Cuando aparece la ley 100, se genera un fraccionamiento, por lo que se determina que todo lo que es
la atención básica en salud queda a cargo del estado y este es el que asume los recursos de manera
gratuita para las personas.
Desde la estructura financiera hay desequilibrio, la 25ava parte va para la promoción y prevención, el
resto va para el cuidado de las enfermedades.

Se estructura el modelo de aseguramiento en salud, que tiene una formación y una estructura desde un
sistema de los seguros.

El modelo de aseguramiento tiene una visión y es que toda la población esté cubierta→ Cobertura
universal.
El primer reto que hay es generar una cobertura universal.

A la ley se le ha colocado unos principios, tanto en general para el SGSSS como para el derecho
fundamental.

El derecho fundamental está en la ley 1751.

Establecimiento de los principios del sistema, deben cumplirse, la ley lo establece dentro del
marco social de derecho:

a. Universalidad: El sistema es para todos. Cubre a todos los residentes en el país en todas las
etapas de la vida.

b. Solidaridad: en pensiones los trabajadores que ganan más dinero ayudan a los otros para la
subsistencia. El sistema dice que se debe ser solidario también en el desarrollo del SGSSS, se
entiende el por qué de los aportes del dinero de los trabajadores. Es la práctica del mutuo
apoyo para garantizar el acceso y sostenibilidad a los servicios del SGSSS, entre las personas

c. Igualdad: el acceso a la seguridad social en salud se garantiza sin discriminación a las

personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen
nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica, sin prejuicio de la
prevalencia constitucional de los derechos de los niños.

d. Obligatoriedad: La afiliación al SGSSS es obligatoria para todos los residentes en Colombia

e. Prevalencia de derechos. Es obligación de la familia, el Estado y la sociedad en materia de

salud, cuidar, proteger y asistir a las mujeres en estado de embarazo y en edad reproductiva, a
los niños, las niñas y adolescentes, para garantizar su vida, su salud, su integridad física y
moral y su desarrollo armónico e integral. La prestación de estos servicios corresponderá con
los ciclos vitales formulados en esta ley, dentro del Plan de Beneficios.

f. Enfoque diferencial. El principio de enfoque diferencial reconoce que hay poblaciones con
características particulares en razón de su edad, género, raza, etnia, condición de discapacidad
y víctimas de la violencia para las cuales el Sistema General de Seguridad Social en Salud
ofrecerá especiales garantías y esfuerzos encaminados a la eliminación de las situaciones de
discriminación y marginación. Depende de cada persona, de sus necesidades.
g. Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe garantizar el acceso al Plan
de Beneficios a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago y condiciones
particulares, evitando que prestaciones individuales no pertinentes de acuerdo con criterios
técnicos y científicos pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la
población.

Las personas van a recibir de acuerdo a sus necesidades.

h. Calidad: Los servicios de salud deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con
la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención
humanizada.

i. Eficiencia: Es la óptima relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores
resultados en salud y calidad de vida de la población.

j. Participación social: Es la intervención de la comunidad en la organización, control, gestión y

fiscalización de las instituciones y del sistema en conjunto.

k. Progresividad: Es la gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas en el Plan de

Beneficios.

l. Libre escogencia: El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios
libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de
servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo.

Se da cuando una persona se va a afiliar en seguros en salud.

m. Sostenibilidad: Las prestaciones que reconoce el sistema se financiarán con los recursos
destinados por la ley para tal fin, los cuales deberán tener un flujo ágil y expedito. Las
decisiones que se adopten en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud
deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La administración de los fondos del sistema
no podrá afectar el flujo de recursos del mismo.

Es un principio financiero, que el sistema debe ser sostenible, la ley da herramientas para que
sea sostenible.

n. Transparencia. Las condiciones de prestación de los servicios, la relación entre los distintos
actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la definición de políticas en
materia de salud, deberán ser públicas, claras y visibles.

Hay problemas de manejo en los servicios de salud, no hay transparencia, no está claro.

o. Descentralización administrativa. En la organización del Sistema General de Seguridad Social

en Salud la gestión será descentralizada y de ella harán parte las direcciones territoriales de
salud.
 Antes el sistema de salud dependía de otras personas, la ley desbarató la estructura piramidal
y cada departamento/municipio adquirió su autonomía. El ministerio no cumple la función
administrativa, es cada ciudad.

p. Complementariedad y concurrencia. Se propiciará que los actores del sistema en los distintos
niveles territoriales se complementen con acciones y recursos en el logro de los fines del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Complementariedad → Apoyarse los unos a los otros

Concurrencia → Todos los niveles deben aportar.

q. Corresponsabilidad. Toda persona debe propender por su autocuidado, por el cuidado de la

salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los
recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplir con los deberes de
solidaridad, participación y colaboración. Las instituciones públicas y privadas promoverán la
apropiación y el cumplimiento de este principio.

r. Irrenunciabilidad. El derecho a la Seguridad Social en Salud es irrenunciable, no puede

renunciarse a él ni total ni parcialmente.

s. Intersectorialidad. Es la acción conjunta y coordinada de los diferentes sectores y

organizaciones que de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, afectan los
determinantes y el estado de salud de la población.

Es el concepto que se vio, y se entiende desde determinantes sociales del riesgo. Los
problemas de salud no solo son de los médicos ni del ente de salud, sino todo el sector
primario, minería, recursos naturales, industria, entre otros. Por eso en el plan decenal se
convoca a los diversos sectores para trabajar.

t. Prevención. Es el enfoque de precaución que se aplica a la gestión del riesgo, a la evaluación

de los procedimientos y la prestación de los servicios de salud.

Enfoque de la gestión del riesgo (evitar que las personas se enfermen y trabajar para que se
mantengan sanas, se trabaja sobre los factores de riesgo o, evita que las personas se enfermen,
trabaja para que las personas se mantengan sanas

u. Continuidad. Toda persona que habiendo ingresado al Sistema General de Seguridad Social
en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo
cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad.

Una persona recibe toda la atención en salud que requiera.

Los otros principios se toman desde el punto de vista del concepto de la definición de la salud como
un derecho fundamental. Dentro de este concepto, hay que recordar que el estado debe garantizar la
salud.

La salud es un derecho fundamental y debe reglamentarse ese derecho, por eso con la ley 1751 se
define unas características y se define unos principios.
 a) Disponibilidad: El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y tecnologías e
instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional
competente

b) Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la ética médica
así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades,
respetando sus particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, permitiendo su
participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de conformidad con el
artículo 12 de la presente ley y responder adecuadamente a las necesidades de salud
relacionadas con el género y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los
servicios para mejorar el estado de salud de las personas dentro del respeto a la
confidencialidad.

c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en

condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos
vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la
accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información

d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud

deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico
y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere,
entre otros, personal de la salud adecuadamente competente, enriquecida con educación
continua e investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y
tecnologías ofrecidos.

Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes principios:

a) Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho

fundamental a la salud en todas las etapas de la vida

b) Pro homine. Las autoridades y demás actores del sistema de salud, adoptarán la interpretación
de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del derecho fundamental a la
salud de las personas

Principio de la ley de la ética médica, esas acciones siempre deben ir en defensa del derecho
fundamental.

c) Equidad. El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas específicamente al mejoramiento

de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de
especial protección

d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua.
Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por
razones administrativas o económicas

e) Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de salud deben proveerse sin

dilaciones
f) Prevalencia de derechos. El Estado debe implementar medidas concretas y específicas para
garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes. En cumplimiento de sus derechos
prevalentes establecidos por la Constitución Política. Dichas medidas se formularán por ciclos
vitales: prenatal hasta seis (6) años, de los (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a
los dieciocho (18) años

g) Progresividad del derecho. El Estado promoverá la correspondiente ampliación gradual y

continua del acceso a los servicios y tecnologías de salud, la mejora en su prestación, la
ampliación de capacidad instalada del sistema de salud y el mejoramiento del talento humano,
así como la reducción gradual y continua de barreras culturales, económicas, geográficas,
administrativas y tecnológicas que impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la
salud

h) Libre elección. Las personas tienen la libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la
oferta disponible según las normas de habilitación

i) Sostenibilidad. El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados, los recursos
necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho
fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad
fiscal

j) Solidaridad. El sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, los
sectores económicos, las regiones y las comunidades

k) Eficiencia. El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica de
los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda
la población

l) Interculturalidad. Es el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en el

ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que integren tales
diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios de atención integral de
las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios tradicionales,
alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global

m) Protección a los pueblos indígenas. Para los pueblos indígenas el Estado reconoce y garantiza
el derecho fundamental a la salud integral, entendida según sus propias cosmovisiones y
conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI)

n) Protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y

palenqueras. Para los pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas,
raizales y palenqueras, se garantizará el derecho a la salud como fundamental y se aplicará de
manera concertada con ellos, respetando sus costumbres.
CARACTERÍSTICAS

En Colombia a partir del modelo, se estructuró el SGSSS para atender los enfermos, se estructuró a
partir de un modelo de aseguramiento.

Los convenios entes territoriales y EAPB no están funcionando

Responsabilidad del gobierno: El responsable del SGSSS en Colombia es el gobierno, es decir, el

presidente y el ministro de salud, estos dos son los que expiden normas, decretos y resoluciones sobre
el sistema. El congreso lo que hace es regular la constitución, pero la ley la ejecuta el gobierno,
entonces todo lo que tenga que ver con el funcionamiento de la salud, el gobierno ejerce decretos y
resoluciones.

Cobertura universal

Todos deben recibir un plan de beneficios: es decir, el gobierno mediante un acto administrativo saca
un listado y dice los beneficios que deben recibir los ciudadanos

La administradora de recursos de salud (ADRES): como el sistema maneja un dinero, entonces se

debe crear un ente que maneje ese dinero, antes se llamaba fosiga y hoy se llama ADRES. Es como el
banco de la salud, es el que maneja el dinero.

Entidades administradoras de planes de beneficios: La mayoría se conocen como EPS, recibe un

dinero y a cambio garantiza algo.

EAPB reciben por una unidad de capitación-UPC: Por cada persona reciben una unidad por capitación
(dinero). La compañía aseguradora recibe dinero y a cambio garantiza el plan de beneficios en salud.

Libre elección de EAPB: hay diferentes opciones de aseguradoras.

Alianzas de usuarios: Los usuarios pueden formar alianzas.

Instituciones prestadoras de servicios-IPS: El sistema, un componente son los prestadores de servicios
de salud. Las clínicas o los hospitales terminan funcionando como vendedores, venden sus servicios
en salud.

Régimen subsidiado

Las EAPB podrán tener sus propias IPS: uno de los grandes venenos que ha tenido el sistema es eso,
el asegurador puede tener sus propias clínicas. Ej: SALUDCOOP fue una aseguradora pero a su vez
construyó la clínica para atender a sus afiliados. Eso es controlado y vigilado por el estado.

ADRES hará compensación y solidaridad:

Consejo nacional de seguridad social en salud-CNSSS: Con el fin de hacer asesoramiento en el

sistema.

Entes territoriales financiarán subsidios: Como se determinó que el sistema está descentralizado,
entonces los entes territoriales también deben poner dinero para pagar los subsidios.

Convenios entes territoriales y EAPB: Es otra perversidad que tenía el sistema, por eso se acabó. El
alcalde tenía la potestad de decir a quién se iba a subsidiar.

El Estado contratará IPS públicas para atención de no afiliados: El estado contratará a los hospitales
para aquellas personas que no se encuentren afiliados.

ESTRUCTURACIÓN DEL MODELO DE ASEGURAMIENTO:

En el mundo se han desarrollado diversas formas de negocios.

Modelo de seguridad social de Bismarck: “todos los trabajadores deben estar asegurados, en el caso
de salud el patrón y el trabajador deben pasar a una empresa aseguradora para la prestación de los
servicios de salud”
Originario de Alemania, se basa en que los ciudadanos disfrutan de atención sanitaria a través de
organizaciones privadas y, para ello, tanto empresarios como trabajadores pagan cuotas que van
directamente a las empresas que gestionan los servicios médicos.

Modelo de sistema nacional de salud de Beveridge:

Es originario de Gran Bretaña y surgió en los años cuarenta. “Este sistema se basa en el acceso
universal a la sanidad y en que todo servicio médico está directamente gestionado por el Gobierno”

En este caso, el gobierno es el que paga la salud, en el caso de personas que no tengan para pagarlo.

Modelo tripartito
El patrón y trabajador se asegura el dinero, pero los que no tienen
patrón, el estado le paga.

Entonces, se recogieron acá en Colombia los dos modelos de seguridad, Beveridge y Bismarck, este
es el fundamento.

Ejemplo:

Si se tiene un carro y se asegura en una compañía de seguro, este da una póliza que cubre ciertas cosas
que puedan ocurrirle al carro. Si algo pasa, la aseguradora paga los daños.
En el caso de colombia, está el modelo tripartito:

La administradora de los recursos en salud recoge el dinero (ADRES).

Ese banco entrega unidades por capitación a la aseguradora, por cada persona afiliada recibe una
unidad por capitación.

La compañía aseguradora garantiza el plan de beneficios, que lo establece el estado. Entonces se dice
que si se enferma va a cierto hospital o clínica lo atiende y la aseguradora es la que tiene que pagar.

Así se configuró el modelo de aseguramiento en salud.

FUNCIONAMIENTO DEL MODELO FINANCIERO:

Los trabajadores y el patrón por cada persona afiliada, paga una plata (12.5% del salario devengado,
de esto el 4% lo paga el trabajador y el patrón un 8.5%) que en pensiones es el 16%.

Si el trabajador gana 1 millón de pesos, 125.000 van al ADRES: 4% (40.000) el trabajador y 8.5%
(85.000) los paga el patrón.

El estado a partir de los impuestos toma dinero y lo manda al ADRES, este último recoge el dinero
del sistema (antes llamado fosiga).

El ADRES toma el dinero y mira el número de afiliaciones en las diferentes EPS, es decir, hace
unidades por capitación, en donde cada persona es una unidad por capitación para la aseguradora.

Las personas se afilian a la aseguradora, y cuando entra a trabajar hay que pagar ese dinero.
Los patrones y trabajadores pueden consignar directamente el dinero a las aseguradoras.

La aseguradora contrata hospitales y clínicas para que las personas afiliadas puedan ser atendidas.

Hoy en Colombia el 99% de las personas están afiliadas, lo que significa que reciben el dinero y
pueden acceder al servicio de salud.

PARTICIPACIÓN: afiliados y vinculados.

- Afiliados a contributivos
- Afiliados a subsidiados
- No afiliados-vinculados.

En el modelo tripartito hay trabajadores que se afilian.

El trabajador que se afilia y tiene ingresos es contribuyente y el resto, no tiene cómo pagar y por lo
tanto entran al régimen subsidiado, es decir, el estado les paga el seguro. Hay ciertas personas que no
están afiliadas y son los vinculados, es decir, no están afiliados a ningún sistema.

La ley hoy en día, ese vinculado que se enferma, hace trámite con la alcaldía y pasa a ser parte del
régimen subsidiado.
Sea contributivo o subsidiado deben recibir el mismo plan de beneficios, NO PUEDE HABER
DIFERENCIAS. El Estado paga el seguro entonces quedan en igualdad porque todos están afiliados y
todos reciben el mismo plan.

PROCESO PARA SABER QUE LAS PERSONAS POBRES VAN A SER ASEGURADAS POR EL
ESTADO:

El estado tiene que ver y puede determinar quienes son pobres y esto lo hace por el SISBEN (Sistema
de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales)

El SISBEN es una encuesta, no es un seguro de salud.

La encuesta tiene calificación de 0 a 100 puntos, y se le puede aplicar para cualquier persona, no es
solamente para los pobres.

En la encuesta hay una serie de identificadores en la cual por ejemplo se tiene en cuenta los datos de
la vivienda (casa, apartamentos, etc), los materiales de la vivienda, servicios públicos, etc. Cada ítem
es un puntaje, entonces el estado al aplicar la encuesta clasifica de forma socioeconómica a las
personas a partir de los puntajes, de manera que hace un corte para saber quienes serán subsidiados y
quienes no.

El estado tiene una página llamada sisben.gov.co por la cual se muestran los grupos del SISBEN.
También muestran para qué sirve el SISBEN.
Una persona que le han aplicado la encuesta le dan los beneficios del estado.
- Adjudicación de baldíos
- Exención en el pago de la cuota de compensación militar
- Nutrición
- Protección (hogar gestor y otros similares)
- Familias y comunidades
- Tú eliges
- Casa digna
- ETC.

Los beneficios a los que pueden acceder los afiliados al Sisbén son:
● Acceso a la salud gratuita
● Subsidios económicos
● Acceso a programas educativos
● Subsidios para adultos mayores
● Atención médica para menores de edad
● No pago de libreta militar.

El vinculado, si se enferma, lo atienden en un hospital y el estado paga, el único problema es que no

está afiliado.

¿Cómo se clasifican los grupos del Sisbén IV?

A partir del 05 de Marzo del 2021, el Sisbén IV contará con 4 grupos clasificados por letras y cada
hogar estará dentro de los subgrupos conformados así:

- Grupo A: El grupo A se divide en 5 subgrupos, desde el A1 hasta el A5. En estos grupos se

encuentran los hogares en estado de pobreza extrema.
- Grupo B: El grupo B se divide en 7 subgrupos el B1, B2, B3, B4, B5, B6 Y B7. En este grupo
se encuentran los hogares en pobreza moderada.
- Grupo C: El grupo C se esta conformado por 18 subgrupos, desde el C1 hasta el C18. Aquí se
encuentran las familias en condición de vulnerabilidad.
- Grupo D: El último grupo es el D y está confirmado por 21 subgrupos, desde el D1 hasta el
D21. Este grupo comprende los hogares que No están en situación de pobreza.

UNIDAD POR CAPITACIÓN-UPC

Gasto total en salud 2020: 45 billones de pesos.

¿Cuánto vale un solo habitante por año?

UPC: 1 habitante x 45 millones de millones / 50 millones de habitantes.

El promedio por persona por año en 2020 fue de 900.000, es decir, el promedio que gastó cada
persona para la atención en salud.

Ese es el valor que toma el estado de la unidad por capitación, entonces la aseguradora va a recibir el
promedio por persona 900.000 al año. Los que están afiliados por contributivo o subsidiado, la EPS
recibe 900.000 por persona, ese dinero no se devuelve.

900.000/mes =75.000.

50 personas afiliadas, 75.000 x 50 = 3.750.000 recibe la aseguradora por esos 50. Pero de esos 50, un
paciente requiere un tto para VIH, el cual vale 150 mil pesos al mes, entonces el sistema de todas
maneras espera que se compense.

Muchos pacientes no consultan, pero hay otros que sí lo hacen.

El gobierno saca todos los años un valor de la unidad de pago por capitación del régimen contributivo
para el año 2021, en la sima de 938.826 que corresponde a un valor diario de 2.607.
LÍNEA DE ASEGURAMIENTO

Las compañías aseguradoras en salud, la mayoría se llaman EPS, y reciben un dinero que envía el
ADRES y por cada persona se representa en una unidad por capacitación, es decir, cada persona
afiliada al sistema de seguridad social en salud representa una unidad por capacitación.

Al sistema deben estar afiliados todos los habitantes de Colombia, alrededor del 99% están afiliadas al
sistema. Al estar afiliados, quiere decir que se está inscrito en una compañía aseguradora de salud, que
son las EPS en su mayoría.

Cuando aparece la reforma, ese porcentaje de 75% (que para ese tiempo no estaba afiliado) de
población tenía que estar afiliado al sistema, y el estado debía buscar una manera de cómo todos estar
afiliados a una compañía de seguros.

- Los que trabajan → cotizantes→ Contributivo

- Los que no tienen cómo pagar → Subsidiados

El ministerio de salud como parte del gobierno, que son los responsables del sistema, expide un acta
administrativa para determinar el valor de la UPC.
El problema de la enfermedad no es similar a todos los grupos etarios, hay diferencias, hay grupos
etarios que consumen más en salud, por lo que hay un proceso diferencial según grupos etarios.

En promedio la UPC es 938000.

MODELO FINANCIERO - SOLIDARIDAD

La solidaridad es el principio que se basa en el apoyo mutuo.

Se explica en el caso de las personas que trabajan y que aportan al sistema, es decir, cotiza, y son del
régimen contributivo.

Ej: Una ejecutiva gana $10.000.000. Lo que contribuye ella al sistema es el 12,5%, es decir,
1.250.000.

Ej2: Una persona que gana el salario mínimo, tiene cónyuge y 4 hijos, aporta al sistema 110.000.

En conclusión según los ejemplos anteriores, el que más gana, más aporta y el que menos gana,
menos aporta. Y los que son pobres, no aportan porque son subsidiados.

Si una persona quiere hoy afiliar a un hermano, se da la posibilidad de que aporte el valor. Hay otros
beneficios, por ejemplo: Mujer 20 años a cargo de los padres, es beneficiaria, el sistema a ella la
atiende por el aseguramiento que tiene y cuando nace el bebé tiene cobertura, incluso el nieto del
beneficiario tiene cobertura. Se observa cómo el sistema en este caso quiere darle cobertura a todos.

COMPENSACIÓN Y SUBSIDIO
La señora ejecutiva del ejemplo 1 que aportó al ADRES 1,250.000, se afilió a una EPS, entonces
representa una UPC. El ADRES gira 1 UPC, es decir, los 900.000 pesos se divide en 12 meses,
entonces el ADRES debe girar 75000 pesos a la aseguradora. Sin embargo, esa señora deposita
1’250.000 al ADRES.

Por el contrario, el señor que tiene 6 personas a cargo, trabaja y se gana el mínimo aporta 110.000,
pero como son 6 personas representa 6 UPC, que a 110.000 suman 450.000

En estos ejemplos se demuestra el fenómeno de la compensación, en donde la señora, que gana más,
está aportando por ella y por otras personas más. El señor aportó por él y otra media UPC, le hizo
falta 340.000, pero el sistema no obliga a las personas a dar este dinero sino se compensa por el dinero
de los demás.

Dentro del régimen contributivo se hace ese proceso de compensación, independientemente del lugar,
del número de hijos, etc.

Las personas pobres que no aportan nada al sistema y que están con el sisben, se afilian a una
aseguradora, y esta va a recibir por esas 7 personas 525.000 que es girado por el ADRES y los cuales
aportó el estado.

El estado deja de mirar de recursos de asistencia social/oferta, ahora a los hospitales se les exige
aprender a trabajar y cobrar, se debe facturar por todo lo que hagan, porque el dinero que se maneja en
el seguro lo maneja solamente el seguro. El estado por eso cobra impuestos al petróleo, alcohol y
tabaco, entre otros.

Hoy en día todas las EPS tienen personas del régimen subsidiado. No hay diferencias entre
subsidiados y contributivos ya que todos reciben lo mismo.

El subsidiado es pobre y el Estado le paga el seguro.

Como Colombia es un estado social de derecho, el estado debe responder.

El prestador de servicio de salud (médico y hospital) perdió la jerarquía. Antes el médico era muy
importante en el sistema, pero pasó a ser como cualquier miembro.

Así sea pobre, y está afiliado, la institución debe cobrar.

MODELO ASISTENCIAL

Las personas se afilian a una compañía aseguradora que recibe la UPC. El ADRES debe reconocer a
la EPS una UPC.

La EPS tiene que garantizar el plan de beneficios en salud. No se puede hablar del “POS o Plan
obligatorio de salud”. Desde el 2006 la corte de sentencia cambió el nombre a plan de beneficios en
salud (PBS).

Eso que está establecido es lo que las aseguradoras deben garantizar.

PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD

Las tecnologías en salud abarcan todo lo que son: actividades, intervenciones, insumos,
medicamentos, dispositivos, servicios y procedimiento usados en la prestación de servicios de salud,
así como los sistemas organizativos y de soporte con lo que se presta esta atención en salud.

En Colombia no todas las tecnologías en salud están aprobadas, en otros países como japón, rusia, sí.

En colombia están aprobadas a través del INVIMA, instituto de evaluación de tecnologías están
aprobadas las tecnologías en salud.
Las exclusiones quieren decir que el estado o el gobierno escribe un acta administrativa y se establece
lo que no se da. Las tecnologías en salud pueden ser utilizadas en Colombia pero no todas pueden
brindarles porque están excluidas dentro del plan y las personas tienen que acceder a ellas por sus
propios medios.

Por ejemplo: Acetaminofen + codeina está excluida en dolor neuropático, entre otros.

Otro ejemplo: La fecundación in vitro hubo una sentencia en la corte en la cual se anunció que debe
financiarse el proceso de infertilidad.

En la gráfica, lo gris es lo que las aseguradoras deben dar con cambio a esa UPC.

Una aseguradora hoy recibe por cada persona 75.000 al mes, sin embargo no todos se consumen y se
invierten para otros, por ejemplo, una persona afiliada a una aseguradora a la que se le hizo una
ELISA y es VIH +, el tratamiento le vale 4.000.000 millones mensuales, es decir, esa persona se lleva
75.000 más otros 75.000 de 49 personas.

Las EPS manejan las unidades por capitación. Por ejemplo si reciben 1 millón con las UPC, hacen
unos balances de cuánto se recibió y cuánto se gastó.

Eso hace que la gestión financiera de las aseguradoras no cubra todo porque existen procedimientos
como quimioterapias que son muy caras con poca sobrevida del paciente.

Lo que está en celeste en la gráfica es lo que no está cubierto por la UPC, lo cual lo termina
asumiendo el ADRES. El ADRES ha desarrollado una aplicativo que es el MIPRES, que es una
plataforma en internet y las instituciones que prestan servicios de salud piden un código que es un
acceso.

Si lo que se le ofrece al paciente no se encuentra dentro del plan de beneficios de salud, el médico
debe llenar unos papeles llamados al MIPRES, porque tiene derecho a que se le de por el derecho
fundamental a la salud, entonces el ADRES hace el pago de esto.

De resto, todo lo que aparece en el plan de beneficios y que está estipulado, se debe ofrecer y
garantizar por la aseguradora.
En el plan de beneficios es una resolución (2481 de 2020) o un acto administrativo, que expide el
ministerio.

Modelo asistencial-plan de beneficios en salud con cargo en la UPC:

Lo que tiene que garantizar el PBS es:

● Promoción y prevención: el estado para la atención individual (por curso de vida), para pagar
esa actividad, en la UPC las aseguradoras tienen la responsabilidad de hacer estas actividades
de promoción y prevención.
● Recuperación de la salud: Urgencias, ambulatorio, internación, domiciliaria, gestación, parto
y puerperio y terapias alternativas.
● Procedimientos
● Medicamentos
● Dispositivos médicos
● Salud mental
● Cuidados paliativos
● Atención diferencial 0 a 18 años
● Traslado de pacientes
● Alto costo

En este acto administrativo se definen todas las actividades.

Condiciones de acceso a los servicios de tecnologías:

Artículo 9. Las EPS deben garantizar a los afiliados al sistema el acceso efectivo y oportuno a los
servicios de tecnologías para la garantía y protección al derecho fundamental a la salud

Artículo 10. Puerta de entrada al sistema: el acceso primario a los servicios y tecnologías de salud
financiados con recursos de la UPC, se hará en forma directa, a través del servicio de urgencias o por
los servicios de consulta externa médica u odontológica general. Podrán acceder en forma directa a
los servicios de consulta especializada de pediatría, obstetricia o medicina familiar.
Artículo 12: Acceso a servicios especializados de salud: Los servicios y tecnologías de salud
financiados con recursos de la UPC cubren la atención de todas las especialidades médico quirúrgicas,
aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar.

Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisión por medicina
general, odontología general.

Es una forma de organizar el funcionamiento del sistema para atender a las personas.

Es por eso que las personas van al médico general y se les pide remisión para ir al especialista.

Artículo 15. Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC, contenidos en
el presente acto administrativo, deberán ser garantizados por las EPS o las entidades que hagan sus
veces con cargo a los recursos que reciben para tal fin, en todas las fases de la atención, para todas las
enfermedades y condiciones clínicas, sin que trámites de carácter administrativo se conviertan en
barreras para el acceso efectivo al derecho de la salud.
Artículo 16: Cobertura de promoción y prevención

Artículo 22 Acciones para la recuperación de la salud: Los servicios y tecnologías de salud fu

Artículo 23. Atención de urgencias

Artículo 24. Atención ambulatoria: Consulta externa, actividades que se hacen a nivel de la atención
de las personas

Artículo 25. Atención con internaxión

Artículo 26: Atención domiciliaria. concepto usado desde tiempo antes y que vuelve y se retoma,
donde los médicos van a las casas y brindan atención.
Artículo 27. atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio.
Artículo 28: medicina y terapias alternativas y complementarias.

Hace unos años en Colombia hablar de terapias alternativas era como el diablo . Actualmente en
Colombia han aceptado las terapias alternativas siempre y cuando se haga por un profesional
graduado de una universidad con un certificado.
Capítulo III: Procedimientos
En el plan de beneficios están todos los procedimientos, a parte de procedimientos, están los
medicamentos, que es un listado con códigos.

También están descritos cuales son los dispositivos que se garantiza. Insumos, material de suturas,
etc.

Salud mental: toda la atención integral de la salud mental, como psicoterapias ambulatorias, todo lo
que tiene que ver con el proceso de atención de la salud mental.

Atención paliativa: clínicas del dolor en la atención ambulatoria, la atención con internación o
domiciliaria del enfermo en fases terminales
Cobertura preferente y diferencial: Uno de los principios es la atención preferencial en algunos
grupos. Por ejemplo para gestantes, RN.

Artículo 121. Traslado de pacientes. Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de
la UPC, incluye el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada).

Por ejemplo: si el paciente se cayó en la casa, debe poder acceder a una ambulancia para su traslado

Alto costo: sin implicar modificaciones en los servicios y tecnologías de salud financiados por
recursos de la UPC, entiéndase como alto costo para efectos de no cobro de copago, los siguientes
eventos y servicios:

A. Alto costo régimen contributivo:

1) Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea, y córnea
2) Diálisis peritoneal y hemodiálisis
3) Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón
4) Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central
5) Reemplazos articulares
6) Manejo médico quirurgico del paciente gran quemado
7) Manejo del trauma mayor
8) Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH

Son patologías ruidosas, que gastan mucho dinero.

Muchos de los problemas que se derivan de las cirugías estéticas, por utilizar materiales que no son, o
problemas orgánicos como tromboembolismo, necrosis, etc, las EPS no lo aseguran ( #5) (por
ejemplo complicaciones de aumentarse los glúteos en una cirugía plástica). Esto es asumido por el
paciente.

En Colombia las personas van a una institución de salud porque requieren atención y les brindan
atención, ese es el beneficio, el derecho fundamental de la salud.

ADRES → UPC → Aseguradoras → Plan de Beneficios

las aseguradoras para garantizar el PBS contrata a las aseguradoras EPS

Hoy, a un paciente lo puede ver un médico y al día siguiente otro, puede no conocer lo que le pasa,
hay mucha variabilidad. Pasa igualmente al realizar rotaciones, los pacientes cambian de camas, etc.
La posibilidad de ver a un paciente, hacer seguimiento desde urgencias hasta el final es muy difícil
actualmente, antes de la ley 100 sí existía esa posibilidad, más que todo los hospitales de asistencia
pública.
Las personas deben someterse a que la aseguradora digan dónde se atienden, tienen una red de
servicios para cada examen.

Si una persona enferma y requiere un servicio, si sabe a qué institución ir, presta el servicio, y cobra.
No solamente le cobra a la EPS sino a los pacientes unas cosas.

Entonces la clínica y el hospital son los proveedores de los servicios.

Los hospitales, que son instituciones del estado, que antes recibían recursos, tuvieron que adaptarse a
cobrar. El estado les dijo, que a partir de ese momento, deben cobrar, pueden ser más autónomos, pero
en ese momento se convierten en “empresas sociales del estado”, quiere decir que el dueño del
hospital es el Estado.

El estado para garantizar la atención de los vinculados, es decir los que no están afiliados, el estado
garantiza que sean atendidos en ciertas clínicas y hospitales.

La aseguradora contrata a la entidades prestadoras de servicios de salud.

Habilitación: Una institución puede prestar servicios en salud.

SERVICIO DE SALUD:

Es una unidad básica habilitable del sistema único de habilitación, conformado por procesos,
procedimientos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y de información con un alcance
definido, que tiene por objeto satisfacer las necesidades en salud en el marco de la seguridad del
paciente y en cualquiera de las fases de la atención en salud (promoción, prevención, diagnósticos,
tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad)

Quiere decir que así sea un consultorio de medicina general es un servicio, tiene que tener un médico,
un consultorio, elementos para hacer un examen, y si cumple con lo que dice la ley, entonces se
pueden prestar esos servicios.

Ej: si es un oftalmólogo se debe tener todos las herramientas necesarias para la consulta
Los grados de complejidad de los servicios de salud son: Baja, mediana o alta.

Prestadores de servicios de salud es una institución que vende servicios en salud. Existen entidades
privadas y públicas.

Derecho privado:
- Entidades con ánimo de lucro
- Entidades sin ánimo de lucro

Las de derecho público:

- Empresas sociales del estado: ESD, es una institución en la que el dueño es el Estado
- Otras IPS públicas

MODELO ASISTENCIAL: CONTRATACIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

En el caso de los servicios de salud, hoy en día hay 3 formas básicas de contratación:

- CAPITACIÓN: Baja Complejidad – Se contrata y se paga por grupo de personas. Es un

sistema perverso
- EVENTO: Mediana y Alta Complejidad – Se contrata y paga por cada atención en lo
individual
- PAGO GLOBAL PROSPECTIVO: Se contrata por paquete de eventos (un número
determinado de eventos)

La aseguradora recibe 75k, entonces, esta tiene que garantizar:

1. Dinero para su manejo, entonces la ley dice que se puede quedar con 7.500 por persona. Para
otros gastos de seguro, etc se puede tomar 7.500 pesos = ya van 15.000 de los 75k. Esos otros
60k que quedan, entonces 20.000 van para alta complejidad, 20k para mediana y 20k para
baja complejidad (pyp, tamización, exámenes, imagenología).
La ley autoriza que puede contratar por capitación la baja complejidad, todo lo que sea de baja
complejidad se les puede realizar según el plan de beneficios y por cada persona se les paga 20k.

El HLN recibe aproximadamente 15k por los que contrata por capitación.
Entre menos pacientes se atienden, menos gasto.

Hospitales y clínicas que atienden baja complejidad son poquitos, son más los que atienden de gran
cantidad.

Pago global prospectivo fue otro invento que hicieron las aseguradoras para evitar algunos problemas
financieros. En cirugía, por ejemplo, estarían las hernias inguinales, apendicectomías, etc. Si al de la
clínica se le complicó la apendicectomía, entonces esta asume el gasto.

El poder lo tiene el que compra los servicios.

- INTEGRACIÓN VERTICAL: Todas las Complejidades – La EAPB – EPS, contrata IPS de

su propiedad para la atención a sus afiliados.

La integración vertical: Es decir, la aseguradora puede tener clínicas. Sin embargo, hay un límite de
porcentajes. Los pacientes que necesitan atención pueden ir a estas entidades. Se convierte en
monopolio. Todas las EPS tienen IPS para hacer pyp y baja complejidad que es donde pueden
manejar una serie de recursos, pero no tienen prestadores ya que son de mediana y alta complejidad.
En caso de que sea un manejo hospitalario, lo que hacen es contratar.

MODELO ASISTENCIAL

Las empresas aseguradoras contratan los hospitales y clínicas para garantizar el PBS.
Cuando una persona enferma, va a una de las instituciones que la aseguradora tiene
contratada para prestar los servicios.

Las IPS todas son iguales, hay de diversas categorías, en la cantidad y la calidad de los
servicios depende de lo que cada una ofrezca.

Una persona enferma, la aseguradora dice que se dirija a alguna institución para atenderlo.
En el PBS la atención que se ofrece puede ser de urgencias, atención ambulatoria, de
internación, los apoyos diagnósticos, de tratamiento, etc.

El PBS cubre todas estas atenciones y las que no están en el plan de beneficios las cubre el
MIPRES, y las que no están en el MIPRES las cubre el usuario.
Cuando una persona va a una atención en salud, se diferencian dos tipos de servicios:

1. Ambulatorios:
a. La persona que es vista en urgencias, y allí se decide si se envía a la casa o
se interna.
b. Consulta externa
c. Los exámenes de apoyo diagnóstico o tratamiento se consideran servicios
ambulatorios.

2. Internación: Conocido comúnmente como “hospitalización”.

El sistema generó una forma de que las personas afiliadas deben hacer un pago adicional
cuando se presta un servicio de salud, ese pago adicional es lo que se conoce como cuotas
moderadoras o copagos.

El ministerio como es el que dirige el sistema, es el que regula, entonces todos los años
deben hacer una actualización de los valores de las cuotas moderadoras y de los copagos.

El ministerio expide un documento en el cual establecen todo lo que atañe a esos pagos
que deben hacerse.
En el régimen contributivo, se caracteriza porque alguien cotiza y hay un beneficiario que es
el cotizante (aporta al sistema). Estas personas que son del régimen contributivo deben
hacer un aporte en el caso de servicios ambulatorios, y cuando sea el beneficiario o
cotizante, para solicitar un servicio le van a cobrar una cuota moderadora.

Ej: papá y mamá cotizan, tienen 3 hijos afiliados que son beneficiarios. Hay 2 cotizantes y 3
beneficiarios. Cualquiera que haga una consulta, ambulatoria o solicitar un servicio de
apoyo diagnóstico o tratamiento tiene que pagar una cuota moderadora, que tiene unos
valores diferentes:
- Si las personas cotizan con <2 salarios mínimos, la cuota moderadora son 3.500
- Si cotizan entre 2 y 5 salarios mínimos, la cuota es de 14.000
- Si es mayor a 5 salarios 36.800

Las cuotas moderadoras se aplicarán a los siguientes servicios:

 - Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa
- Consulta externa por especialista
- Fórmula de medicamentos para manejo ambulatorio
- Exámenes de diagnóstico por laboratorio
- Exámenes de diagnóstico por imagenología

Como en el servicio de urgencias no se paga cuota moderadora, entonces el poder de las

aseguradoras hizo que se determinara un aspecto y se incluyera dentro de los
procedimientos del sistema algo “aberrante” que es el triage.

Las aseguradoras pelearon para que se incluyera el triage, que es un sistema de

clasificación de lesionados para eventos de guerra. Los franceses se inventaron en el triage
para que en los años de batalla se clasificaran los lesionados, les ponían tarjetas de
diferentes colores para que de acuerdo al color de la tarjeta se sabía la decisión a tomar.

- Negro: no había nada que hacer

- Rojo: atender inmediatamente
- Verde: Atender después de atender a los rojos

Este triage está en urgencias.

Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos

servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que
comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata
con servicios de salud.

Llega el paciente, se registra y se espera en pasar a triage. Después de hacer la

clasificación del triage se espera a que se atienda por el médico.

Hoy en día, es difícil decir quién es urgencia o quién no. Entonces se considera que es una
urgencia cuando existen:
- Problemas que si comprometen la vida o la funcionalidad: px infartado, apendicitis,
crisis asmática.
Acciones que no comprometen la vida o funcionalidad de la persona:
- Paciente con diarrea, dolor muscular de varios días, conjuntivitis, entre otras

Las aseguradoras se inventaron la consulta prioritaria que no está en la ley.

→ Consulta prioritaria: La persona va a urgencias y cuando es triage 3 le dicen que tiene
que ir a la consulta prioritaria ya que no es una urgencia. Realmente esto se ha convertido
en una barrera de acceso al servicio.

Para la consulta prioritaria sí hay que pagar cuota moderadora, por eso muchas veces en
los servicios de urgencias remiten allí a los pacientes.

Los copagos en el régimen contributivo el que es cotizante no paga nada. Si por ejemplo es
necesario hospitalizar, atienden al paciente y no le cobran nada, pero si tuviese un
beneficiario, por ejemplo la hija, entonces este sí tiene que pagar el copago. El copago es
un valor económico que se le cobra de acuerdo a la clasificación y se le hace el abono a la
factura.

Si es un solo evento, el primero, se puede cobrar de acuerdo a los salarios mínimos que
gana.

El copago ayuda a pagar parte de la atención en salud.

Solo los beneficiarios tienen que pagar el copago, por ejemplo: si una persona duro
hospitalizada 15 días, estuvo en UCI, salió, pagó 2M, puede pagar; pero si al mes vuelve,
está hospitalizado de nuevo y la factura salen 20M, no se pueden cobrar más de 2’089.610
en una persona que cotice entre 2 y 5 SMLMV

En el régimen contributivo, además que es solidario se debe hacer pagos en el sentido de

cuotas moderadoras y copagos.
NOTA: adicionalmente, deberá tener en cuenta la circular N° 00016 de 2014 del ministerio
de salud y protección social en relación con la exención concurrente del pago de cuotas
moderadoras y copagos establecidas por leyes especiales.

Por tanto las siguientes consultas no pagan copagos:

- El estado incluye en la UPC que entrega el ADRES, el valor para atender promoción
y prevención. A una persona que va a PyP no se le pueden cobrar copagos.
- En programas materno infantiles, embarazo, parto, etc, no se deben pagar copagos
- Las enfermedades transmisibles, incluso ahorita con covid no se paga nada, las
personas fueron atendidas y nadie pagó copagos.
- Enfermedades catastróficas o de alto costo
- Atención inicial de urgencias
- Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas moderadoras.

Esto es dentro del régimen contributivo: cuotas moderadoras y copagos.

RÉGIMEN SUBSIDIADO :

Personas afiliadas al sistema, no tienen cómo pagar SS, el Estado le paga su

aseguramiento.

En el caso de cuotas moderadoras, el regimen subsidiado no paga, porque son personas

pobres, vulnerables, no tienen pago, por tanto no les cobran cuotas moderadoras.
Los copagos en el régimen subsidiado, lo máximo que puede pagar una persona es
454.264 que puede ser lo equivalente al 10% de la factura. En el caso de los subsidiados,
solamente pagan copagos, las personas del nivel II de la encuesta del sisbén.

La clasificación puede ser nivel I o nivel II. Los de nivel I no pagan copagos, los del nivel II
tienen que pagar o el 10% de la factura o máximo 454.263; y a pesar de que aparentemente
es un valor bajo, nos podemos encontrar en muchos hospitales que el paciente no tiene, por
lo cual muchas veces se vuelve una barrera en esos casos.

Si bien antes había un sistema de asistencia social o pública, que el estado le daba dinero a
los hospitales, los hospitales sobreviven de la atención a los pacientes.

Las aseguradoras hacen contratos teniendo en cuenta los copagos.

Si un estudiante va a foscal a preguntar al doctor por qué no trabajan con el régimen

subsidiado es porque es menos plata. Porque toca cobrar un copago y usualmente las
personas dicen que no tienen dinero.

El estado tiene reglamentados muchos:

Sistema tripartito. Hay un gran manejador del sistema, convierte el dinero en UPC, se lo
entrega a las aseguradoras, se determina que ese es el valor por persona por año que
recibe la aseguradora, es un promedio de valor por año en salud.

Existen compañías en salud, que reciben UPC de acuerdo a un afiliado. Es decir 1 afiliado,
1 UPC.

El asegurador debe contratar con unos prestadores de servicios para que le entreguen el
plan de beneficios a unos afiliados.

Este es el diseño del sistema general de seguridad social