Código: SST.F.

019

Registro de inspección de EPP Revisión: 00

Registro:
Fecha de emisión: 8/18/2022 Fecha de actualización: 8/18/2022

Registro de inspección de EPP

Control de Emisión y Cambios

Revisión Descripción Elaborado por Aprobado por Revsiado por

Supervisor SSOMA Gerente General

Gerente General
MANUEL N. PINEDO LUIS A. ALVARADO
LUIS A. ALVARADO JACOBI
SALDAÑA JACOBI
0 Emisión de Documento
 Inspección de EPP

DATOS DEL EMPLEADOR :

RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN N° TRABAJADORES
POLIGRUAS PERU S.A 20600502841 Calle las Calandrias Mz. F Lt. 8, Urbanizacion Sta. Elvira, Ate
N° REGISTRO FECHA DE INSPECCIÓN HORA DE INSPECCIÓN RESPONSABLE DE INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN PLANEADA NO PLANEADA OTRO (DETALLAR)

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

LISTA DE TRABAJADORES

ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES DE SEGURIDAD

CASCO DE SEGURIDAD

GUANTES DE BADANA

TAPON AUDITIVO /
BARBIQUEJO
RESPIRADOR

OREJERAS

PANTALON
CHALECO

GUANTES
FILTROS

REGISTRO DE

POLO
N° APELLIDOS Y NOMBRES
CAMBIO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
LEYENDA: M= MALO (CAMBIO INMEDIATO) R=REGULAR (CAMBIO MEDIANO PLAZO) B=BUENO (NO NECESITA CAMBIO) NT = NO TIENE
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO:
FECHA: