Metodología Del Proceso Enfermero, Iñigo Lorenzo BME

Metodología de los cuidados
en el proceso enfermero
Teoría y aplicación
en el proceso enfermero
Teoría y aplicación
Autor:
Iñigo Lorenzo Ruiz
CIP. Biblioteca Universitaria
Lorenzo Ruiz, Iñigo
Metodología de los cuidados en el proceso enfermero [Recurso electrónico]: teoría y
aplicación / Iñigo Lorenzo Ruiz. – Datos. – [Leioa]: Universidad del País Vasco / Euskal Herriko
Unibertsitatea, Argitalpen Zerbitzua = Servicio Editorial, [2022]. – 1 recurso en línea: PDF
(136 p.). – (Unibertsitateko Eskuliburuak = Manuales Universitarios)
Bibliografía: p. 123-125. Anexos.
Modo de acceso: World Wide Web.
ISBN: 978-84-1319-466-0.
1. Enfermería. 2. Cuidados a los enfermos.
(0.034)614.253.5
(0.034)616-083
UPV/EHUko Euskara Zerbitzuak sustatua eta zuzendua, Euskarazko ikasmaterialgintza

sustatzeko deialdiaren bitartez.
Irudiak: Gontzal Montero de la Quintana
© Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco

Euskal Herriko Unibertsitateko Argitalpen Zerbitzua
ISBN: 978-84-1319-466-0
El mejor día para empezar
fue ayer,
el segundo mejor día para empezar
es hoy
Prefacio
Este libro nace con el objetivo de enseñar los fundamentos de la metodolo-

gía de los cuidados y de fortalecer la habilidad de aplicar el proceso de en-
fermería. El proceso enfermero es un método sistemático y organizado que
permite la elaboración de juicios clínicos basados en el pensamiento crítico
y reflexivo. Por tanto, permite prestar cuidados de la manera más racional,
lógica y humanística al paciente, familia o colectivo y constituye una herra-
mienta fundamental para la toma de decisiones que garanticen cuidados de
calidad por parte de los profesionales.
Para ello, este material ha sido estructurado en seis capítulos en los que se
detallan los aspectos más relevantes de la metodología enfermera y sus di-
ferentes fases. El libro comienza con una introducción que define las bases
del proceso y sus características, requisitos para su aplicación, beneficios y
etapas del mismo. Seguidamente en la valoración se presenta el proceso de
obtención de datos, validación, agrupación y elaboración de inferencias. En
la etapa de diagnóstico, se analizan los datos obtenidos e inferencias para
formular diagnósticos de enfermería sobre problemas de salud reales o po-
tenciales, riesgos y problemas de colaboración presentes. En la planifica-
ción, se elabora una estrategia (Plan de cuidados) para prevenir, minimizar
o corregir los problemas identificados en la etapa del diagnóstico, estable-
ciendo objetivos, resultados deseados e intervenciones para lograr dichos
resultados. La ejecución supone la puesta en marcha de las estrategias y
cuidados de enfermería para conseguir los resultados esperados, registrando
las respuestas obtenidas por el paciente a medida que se aplican las inter-
venciones. Así, en la última fase de evaluación, se valorará si se han alcan-
zado los objetivos planteados en la etapa de planificación, para decidir si es
pertinente continuar con el plan de cuidados, modificarlo o darlo por fina-
lizado.
9
Prefacio Prefacio
Asimismo, se han añadido ejemplos, estudios de casos y diversas actividades

prácticas a lo largo del libro, de modo que el estudiante dispondrá de ele-
mentos adicionales para desarrollar una comprensión más profunda y opti-
mizar el aprendizaje del Proceso de enfermería.
Índice
Capítulo 1. El proceso enfermero-Metodología enfermera . . . . . . . . . 15

Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Características de la metodología enfermera. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Diferencias entre el proceso médico y el proceso enfermero. . . . . . 18
Etapas de la metodología enfermera y sus relaciones. . . . . . . . . . . . 19
Beneficios de la metodología enfermera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
¿Por qué aprender la metodología enfermera?. . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Requisitos para la aplicación de la metodología enfermera. . . . . . . 23
Pensamiento crítico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Ejercicios opcionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Capítulo 2. Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tipos de valoración. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Etapas de la valoración. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1. Recogida de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2. Identificación de claves y elaboración de inferencias . . . . . . 46
3. Validación de los datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4. Agrupación de los datos relacionados. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5. Identificación de áreas de independencia y dependencia o
patrones funcionales y disfuncionales y comprobación de in-
ferencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6. Registro de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
11
ÍNDICE
Capítulo 3. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Importancia de los diagnósticos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Comparación entre diagnósticos enfermeros y diagnósticos médi-
cos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Clasificación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA. . . . 66
Componentes de un diagnóstico de enfermería de la NANDA . . . . 71
Tipos de diagnósticos de enfermería de la NANDA. . . . . . . . . . . . . 72
Formulación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA . . . . 77
Formulación de otros problemas de salud manejados por la enfer-
mería. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Manejo del proceso diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Precisión diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Errores comunes en la elaboración de diagnósticos de enfermería . 84
Capítulo 4. Planificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Etapas de la planificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
1. Jerarquización de problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2. Identificación de los objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Tipos de objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Formulación de objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Clasificación de resultados de enfermería (NOC). . . . . . . . . 95
Manejo de la clasificación de resultados de enfermería
(NOC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3. Determinación de las intervenciones de enfermería . . . . . . . 99
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). . . . . . . 102
Manejo de la clasificación de las intervenciones de enfer-
mería (NIC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
4. Registrar el plan de cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Ejercicios opcionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Capítulo 5. Ejecución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Fases de la ejecución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
1. Revisión y actualización del plan de cuidados . . . . . . . . . . . 111
2. Identificación de prioridades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
12
ÍNDICE
3. Provisión de los cuidados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Delegación de acciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
4. Valoración de la respuesta del paciente y registro. . . . . . . . . 113
Capítulo 6. Evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Planificación del alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Anexo 1. Recomendaciones para la elaboración de casos clínicos. 129
Anexo 2. Resumen de la metodología de cuidados de enfermería. . 133
13
Capítulo 1.
El proceso enfermero-
Metodología enfermera
Antecedentes
En años anteriores a 1940, los profesionales de enfermería se limitaban a
realizar sus funciones bajo las órdenes de la medicina, sin tomar decisiones
independientes respecto al cuidado de los pacientes. Debido al movimiento
de profesionalización que comenzó en dicha década, surgió la necesidad de
desarrollar un cuerpo teórico de conocimientos, además de una metodología
que diera solvencia a las decisiones independientes que deberían tomar los
profesionales respecto al cuidado de los pacientes de los que eran responsa-
bles.
En la década de 1950 se desarrollaron los primeros modelos teóricos enfer-

meros, presentándose a su vez el primer modelo de toma de decisiones clíni-
cas, el denominado Proceso de Atención de Enfermería. Este primer modelo
de toma de decisiones se realizó utilizando como base al método científico
de observación, medición y evaluación de datos. Por tanto, a principios de
los años sesenta era descrito por Johnson, Orlando y Wiedenbach como un
proceso de tres fases: análisis, síntesis y ejecución. Posteriormente, en 1967,
Yura y Walsh pasaron a describirlo como un proceso de cuatro fases: va-
loración, planificación, ejecución y evaluación. A mediados de la década
de los setenta, Bloch, Roy y otras autoras le añadieron la etapa de diagnós-
tico, dando lugar al proceso de cinco fases que se mantiene a día de hoy (fi-
gura 1.1).
15
Johson,
Orlando y Análisis Síntesis Ejecución
Wiedenbach
Yura y Walsh Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Bloch, Roy
Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación
y cols.
Figura 1.1
Evolución de la metodología de los cuidados
Estas cinco fases inicialmente se acuñaron bajo la denominación de Proceso

de Atención de Enfermería, aunque los términos que se utilizan para evocar
al proceso han ido actualizándose a lo largo de los años. En segunda instan-
cia pasó a denominarse Proceso de Enfermería por parte de algunas autoras,
debido a que «atención» era un término redundante al tratarse la «atención»
de pacientes de una de las funciones propias de enfermería.
A día de hoy se habla de Metodología Enfermera o Metodología de los Cui-

dados, tratando de diluir la imagen previa de que el proceso de enfermería
se trata de un conjunto mecanizado e impersonal que simplemente consiste
en la reproducción de rutinas de registro de datos y elección de actividades
prediseñadas para el cuidado de los pacientes. Estas denominaciones tra-
tan de incorporar el indispensable pensamiento crítico y reflexivo necesario
el proceso de análisis de la información y emisión de juicios clínicos funda-
mentados para la toma de decisiones.
Definición
Diferentes autoras han definido la metodología enfermera con acepciones
similares, redundando en el concepto de que se trata de un método para la
toma de decisiones basado en el método científico que se aplica en esta dis-
ciplina profesional en particular.
En base a las definiciones previas, la metodología enfermera podría defi-

nirse como «la aplicación de un método sistemático y reflexivo, centrado
en el logro de resultados esperados para aplicar cuidados integrales, huma-
nistas, seguros y eficientes». Aplicando este método sistemático y organi-
zado basado en el pensamiento crítico, se realizan juicios clínicos funda-
mentados para administrar cuidados individualizados, lógicos y racionales
a individuos, familias o colectivos de cara a lograr resultados de salud es-
16
Capítulo 1. El proceso enfermero-Metodología enfermera
perados. Por tanto, la metodología enfermera integra el método científico a

la práctica asistencial de la disciplina, dándole la categoría de ciencia a la
profesión y constituyendo el medio para sistematizar e investigar sobre los
cuidados.
El objetivo principal de la metodología enfermera es elaborar juicios clínicos

mediante una estructura que permite identificar e intervenir sobre el estado
de salud de los individuos, familia o comunidad. Un juicio no es más que un
dictamen o una opinión sobre algo. Por tanto, en este contexto, juicio clínico
enfermero se definiría como el dictamen que realiza el profesional de enfer-
mería, como experto formal y autoridad en materia de cuidados respecto a
los problemas de salud del paciente. La aplicación de la metodología, junto
con el pensamiento crítico, facilita la identificación de las necesidades rea-
les y potenciales (juicio diagnóstico) para el desarrollo de planes de cuidados
(juicio terapéutico) de manera que se puedan aplicar intervenciones de en-
fermería racionales para dar solución a los juicios clínicos. De tal modo, per-
mite a los profesionales de enfermería disponer de un método sistemático de
toma de decisiones para abordar y actuar para resolver problemas o preve-
nirlos en su práctica asistencial diaria (figura 1.2).
Valoración
Juicio
diagnóstico
Diagnóstico
Juicio
clínico
Planificación
Juicio
Ejecución
terapéutico
Evaluación
Figura 1.2
Diagrama de flujo de las bases que conforman el juicio clínico enfermero
17
Características de la metodología enfermera

• Sistemática y organizada: cada etapa está diseñada para lograr un ob-
jetivo específico. Por tanto, se reducen las posibilidades de que se pase
por alto algo importante. Además, la evaluación continua permite rea-
lizar un seguimiento de los cuidados que se han ejecutado y de los re-
sultados obtenidos, de modo que se puede reflexionar sobre el proceso
o realizar correcciones de manera temprana.
• Dinámica: a pesar de que las etapas se presentan como un proceso
concatenado, se trata de un ciclo dinámico. De tal modo, si se observa
algún problema durante la fase de planificación o ejecución, se puede
volver a las etapas previas para volver a analizar o ampliar los datos
obtenidos, redefinir el diagnóstico, modificar las intervenciones, etc.
• Humanística: esta metodología tiene como fin mejorar o mantener
el estado de salud teniendo en consideración todas las dimensiones
biopsicosociales del receptor de los cuidados. A diferencia del proceso
tradicional médico, el proceso enfermero se centra holísticamente en
el cuerpo, mente y espíritu, tratando de comprender como afectan las
necesidades del receptor de los cuidados a su bienestar e independen-
cia.
• Intuitiva, lógica y reflexiva: las bases de la metodología enfermera per-
miten reconocer patrones o desajustes para crear una primera impre-
sión de los problemas del paciente. Posteriormente, estas impresiones
diagnosticas serán fundamentadas mediante evidencias que las apoyen
para plantear el posterior abordaje terapéutico.
• Preventiva: la aplicación de la metodología permite no solo tratar los
problemas presentes identificados en el paciente, sino prevenir futuros,
interviniendo sobre los factores de riesgo o promoviendo conductas sa-
ludables.
• Basada en la evidencia: los juicios clínicos sobre el estado de salud
del receptor de los cuidados, las decisiones que se toman respecto a la
planificación de los cuidados y las intervenciones que se realizan con
objeto de mejorar el estado de salud se basan en la evidencia sobre la
práctica enfermera, la cual se encuentra en continua actualización.
Diferencias entre el proceso médico y el proceso enfermero

Para comprender mejor el campo de acción de la metodología enfermera, es
de gran utilidad atender a las diferencias del proceso derivado del cuerpo de
conocimientos al que estuvo subordinada en el pasado. Mientras el proceso
18
médico se encuentra enfocado al tratamiento de las enfermedades (enfoque

en la enfermedad), el proceso enfermero se enfoca en las respuestas del pa-
ciente a dichas enfermedades (enfoque holístico). El proceso enfermero, si-
guiendo el plan de tratamiento médico, gestiona cómo la persona se ve afec-
tada por dichas enfermedades o problemas de salud y la influencia de los
mismos en su capacidad para realizar sus actividades habituales de manera
independiente (tabla 1.1).
Tabla 1.1
Estudio de un caso
Comparación entre el enfoque a la enfermedad y el enfoque holístico

Enfoque en la enfermedad. El señor Martínez refiere dolor torácico tras una caída
desde su propia altura. La exploración y pruebas diagnósticas confirman dos fracturas
costales sin compromiso del parénquima pulmonar. Se le pautan analgésicos y se le re-
comienda reposo hasta que mejore el cuadro.
Enfoque holístico. El señor Martínez tiene dolor y necesita reposo hasta que su estado
de salud mejore. Su situación le dificultará vestirse, asearse y realizar las actividades
que venía haciendo habitualmente en su día a día de manera independiente durante un
tiempo. Dice que está triste porque no podrá ver a su madre (la cual sufrió un accidente
cerebrovascular hace años y vive en una residencia). Se requiere desarrollar un plan
para controlar el dolor del paciente, ayudarle con las actividades básicas de la vida dia-
ria y trabajar en sus sentimientos de tristeza.
Etapas de la metodología enfermera y sus relaciones

A continuación, se describen los cinco pasos secuenciales que constituyen la
metodología enfermera:
• Valoración: en este primer paso se obtienen de forma sistematizada da-

tos objetivos y subjetivos relacionados con el estado de salud del pa-
ciente. Dichos datos serán validados y organizados antes de proseguir
con las etapas posteriores del proceso.
• Diagnóstico: se trata de analizar los datos en la etapa de valoración,
con el objetivo de identificar y formular las necesidades o problemas
reales y potenciales del paciente.
• Planificación: en esta etapa se clarificarán los objetivos (metas) y re-
sultados (respuestas observables) esperados respecto a los problemas
diagnosticados en el paciente. Asimismo, se establecerán prioridades
de actuación y se determinarán las intervenciones (acciones) apropia-
das para alcanzar los objetivos establecidos.
19
• Ejecución: en esta etapa se pondrá en marcha el plan de cuidados me-

diante la aplicación experta de las acciones de enfermería para lograr
los objetivos de manera segura y eficiente.
• Evaluación: en la evaluación se determinará si se han alcanzado los ob-
jetivos planteados tras la aplicación de las intervenciones en el receptor
de los cuidados. La evaluación de la respuesta del paciente a las inter-
venciones de enfermería es indispensable para garantizar la consecu-
ción de los objetivos de salud planteados. Asimismo, permite valorar la
efectividad de las acciones ejecutadas, para modificar el plan de actua-
ción en caso necesario, sirviendo como soporte para el análisis de los
cuidados.
En la siguiente tabla se describe un caso clínico para analizar en mayor pro-

fundidad las diferentes etapas del método enfermero (tabla 1.2).
Tabla 1.2
Estudio de un caso
Etapas del proceso de enfermería

Valoración. Ane es una anciana de 72 años que vive sola en un segundo piso sin as-
censor. Se mantiene independiente para las actividades de la vida diaria y mantiene un
nivel de actividad física acorde a su edad. Nos llama al centro de salud comentando
que ayer se comenzó a sentir débil y acatarrada; por lo demás, su estado de salud no
ha cambiado.
Diagnóstico. Analizando los datos anteriores, la situación actual de la paciente puede

ponerla en riesgo de sufrir una caída en el domicilio, además de evitar que realice sus
actividades habituales como mantener una higiene adecuada, mantener limpia la casa,
cocinar, etc.
Planificación. Junto con la paciente, se planifica que mientras dure el proceso en el

que se encuentra en la actualidad, uno de sus hijos la acompañará en el domicilio y le
proporcionará ayuda para realizar las tareas como venía haciendo. Además, se desa-
rrolla un plan para controlar la temperatura de la paciente por si en algún momento el
cuadro empeorara y se hace hincapié en mantener una hidratación y alimentación ade-
cuadas.
Ejecución. Se controla a la paciente de manera telefónica, monitorizando su tempera-

tura y su ingesta de alimentos y líquidos diariamente. Se la anima a seguir su ritmo se-
gún sus fuerzas evitando en lo posible la inactividad total.
Evaluación. Se evalúa periódicamente a la paciente para determinar si el problema si-

gue presente o si han aparecido nuevos factores que requieran la modificación del plan
de cuidados o derivación de la paciente en caso necesario.
20
A pesar de que las etapas del proceso enfermero del caso anterior han sido
descritas de manera independiente y progresiva, ha de considerarse como un
proceso fluido.
Por ejemplo, la exactitud del diagnóstico depende de la realización de una

valoración detallada y completa. Una planificación eficiente depende de
que todos los problemas hayan sido identificados mediante un diagnóstico
preciso. Dado que la planificación sirve de guía para la ejecución del plan
de cuidados, un diseño enfocado en prioridades evitará que se pierda tiempo
tratando problemas incorrectos o se dejen problemas importantes sin tratar.
Por último, la evaluación permite registrar las respuestas del paciente a la
ejecución del plan, si hubo algún problema durante la ejecución, para valo-
rar ajustes en caso de que fuera necesario.
Por tanto, el método enfermero constituye un ciclo continuo de análisis,

pensamiento crítico y acción que se repite de manera continua mientras
perdure el contacto del receptor de los cuidados con el sistema de salud
(figura 1.3).
Valoración
ŝĂŐŶſƐƟĐŽ
WůĂŶŝĮĐĂĐŝſŶ
Ejecución
Evaluación
Figura 1.3
Diagrama explicativo de las fases de la metodología enfermera
y sus interrelaciones
21
Beneficios de la metodología enfermera

Los beneficios derivados de emplear la metodología enfermera son aplica-
bles tanto a los pacientes, como a los profesionales y a los sistemas de salud.
• Está centrado en las respuestas humanas de los pacientes a su estado de

salud, por lo que complementa lo que hacen otros profesionales como
los médicos, cuyo enfoque se centra en el tratamiento de la enfermedad.
• Utiliza un enfoque holístico, permitiendo realizar intervenciones adap-
tadas al individuo, centrando los cuidados en la persona como un ser
biopsicosocial y no solo en la enfermedad.
• Promueve la flexibilidad y el pensamiento crítico independiente, con-
formando el marco de la práctica enfermera.
• Agiliza el diagnóstico y tratamiento de problemas de salud reales y po-
tenciales, por lo que reduce la incidencia de ingresos hospitalarios y
acorta su duración.
• Permite analizar la eficiencia de los cuidados que se brindan, redu-
ciendo el gasto económico en el sistema de salud.
• Los requerimientos de registro estandarizado facilitan la comunicación
entre profesionales y permiten prevenir errores, omisiones o repeticio-
nes. Además, el registro riguroso de las intervenciones y respuestas ob-
tenidas permiten realizar estudios de investigación para el avance de la
enfermería, mejorando la eficacia y eficiencia de la práctica clínica.
¿Por qué aprender la metodología enfermera?

Si bien los conocimientos técnicos son importantes en la aplicación de cui-
dados, deben de basarse en un cuerpo de conocimientos denso apoyado por
la ciencia y aplicarse siguiendo una metodología precisa que permita justi-
ficar los juicios y decisiones tomadas. Por tanto, la metodología enfermera
conforma la base necesaria para «pensar como una enfermera».
Por otra parte, a día de hoy la enfermería profesionalizada de muchos paí-

ses está obligada a emitir informes de cuidados de las personas a su cargo
e incluirlos en la documentación de la historia clínica. En España esta obli-
gatoriedad se reguló por la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y do-
cumentación clínica. Estos informes de cuidados de enfermería son la expre-
sión documental del plan de cuidados individual elaborado y puesto en mar-
cha en el paciente, además de su evaluación y seguimiento.
22
Además, en este país se reguló mediante el Real Decreto 1093 de 2010 la

especificación de usar obligatoriamente las clasificaciones NANDA, NOC y
NIC en los informes clínicos elaborados en el Sistema Nacional de Salud.
Por ello, es necesario que los profesionales de enfermería dominen los

principios en los que se basa la metodología de su disciplina, con objeto
de establecer metas y objetivos individualizados, aplicar cuidados efecti-
vos y trabajar de manera segura con los pacientes de los que serán respon-
sables.
Requisitos para la aplicación de la metodología enfermera

Para aplicar adecuadamente la metodología de los cuidados se requieren
competencias intelectuales, interpersonales, técnicas y personales, además
de la capacidad de pensamiento crítico.
• Competencias intelectuales: se requieren conocimientos amplios y va-

riados sobre problemas de salud y enfermedades. Habilidad para re-
flexionar y mantener una actitud investigadora, indagando mediante el
uso de la lógica para encontrar evidencias sobre las respuestas que ma-
nifiestan los pacientes a sus procesos patológicos.
• Competencias interpersonales: la habilidad para comunicarse efectiva-
mente, adecuando el lenguaje al de cada paciente es imprescindible.
Otro punto a tener en cuenta es la destreza para analizar de manera
objetiva y dinamizar la comunicación. Si no se promueve una vincula-
ción interpersonal efectiva, difícilmente se podrán lograr los objetivos
y mejorar el bienestar del paciente.
• Competencias técnicas: dominar las habilidades técnicas y destrezas
necesarias en la práctica asistencial (como realizar una buena valo-
ración, manejar una sonda vesical, una vía intravenosa…) es impres-
cindible para trabajar con la mayor seguridad. Por otra parte, puede
facilitar la desviación de la capacidad mental al pensamiento crítico
durante la aplicación de dichos procedimientos, sin dejar de atender lo
que se está realizando en dicho momento.
• Competencias personales: mantener la integridad respecto a los están-
dares morales y éticos, disponer de sensibilidad respecto a las diferen-
cias presentes en todos los individuos como seres humanos únicos, ser
tolerante y orientarse a la mejora de uno mismo son algunos aspectos
necesarios en el cuidado de los pacientes. Fomentar el autoconoci-
miento es necesario para reconocer las fortalezas, debilidades y con-
ductas relacionadas con el pensamiento de uno mismo.
23
A continuación, se muestra un estudio de un caso para reflexionar sobre

las competencias necesarias para aplicar cuidados en un paciente ficti-
cio.
Tabla 1.3
Estudio de un caso: competencias necesarias para el proceso enfermero
Tras la lectura del caso, trata de describir las competencias necesarias

para brindar cuidados a esta persona
Hombre de 67 años de edad, viudo desde el año pasado y con 3 hijos, operado hace
2 días de la vesícula. Tiene una sonda nasogástrica y una vía intravenosa conectada a
una bomba de perfusión. Refiere controlar bien el dolor con la medicación prescrita.
También tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva. Nadie ha venido a vi-
sitarlo durante su estancia en el hospital.
Pensamiento crítico
El pensamiento crítico es definido por Alfaro como «la habilidad para centrar
el pensamiento en la obtención de resultados necesarios». Por tanto, es un
método de identificar y desafiar las suposiciones, considerar lo relevante en
una situación, imaginar y explorar alternativas, usar la lógica y la razón, para
de tal modo, tomar decisiones fundamentadas. Las características necesarias
para el pensamiento crítico se presentan resumidas en la siguiente figura (fi-
gura 1.4).
Así, en nuestro ámbito, disponer de las herramientas suficientes para el pen-

samiento crítico permite que los profesionales:
• Formulen problemas de manera precisa.

• Acumulen y evalúen razonadamente información relevante y utilicen
conceptos para interpretar esa información de manera efectiva.
• Lleguen a conclusiones y soluciones, poniéndolas a prueba con crite-
rio.
• Piensen con mente abierta y valoren alternativas a sistemas cerrados.
• Reconozcan y evalúen supuestos, implicaciones y consecuencias
de las soluciones propuestas y por tanto lleguen a conclusiones vá-
lidas para alcanzar sus objetivos esperados en problemas comple-
jos.
24
Humildad
intelectual
Entereza
Imparcialidad
intelectual
Confianza Pensamiento Empatía

en la razón intelectual
crítico
Perseverancia Autonomía
intelectual intelectual
Integridad
intelectual
Figura 1.4
Características generales del pensamiento crítico
Como se ha mencionado anteriormente, aplicando con criterio el pensa-

miento crítico al Proceso de enfermería, se pretende facilitar la emisión de
juicios clínicos precisos. En la siguiente tabla puede verse una adaptación
del proceso presentado por Alfaro para la emisión de juicios clínicos. En esta
adaptación se resume la integración del pensamiento crítico a la metodolo-
gía enfermera como factor necesario para el desarrollo de juicios clínicos
precisos (tabla 1.4).
25
Tabla 1.4
Resumen de la integración del pensamiento crítico a la metodología enfermera para
facilitar el desarrollo de juicios clínicos
1. Identificar asunciones.
2. Valorar sistemática y globalmente.
3. Validar datos.
4. Distinguir datos normales de anormales.
5. Hacer inferencias.
Valoración
6. Agrupar datos clave.
7. Distinguir lo relevante de lo irrelevante.
8. Reconocer inconsistencias.
9. Identificar patrones.
10. Identificar información que falta.
Diagnóstico 11. Identificar diagnósticos reales y potenciales.
12. Establecer prioridades.
Planificación 13. Estableces resultados centrados en el paciente.
14. Establecer intervenciones personalizadas.
Ejecución 15. Ejecutar el plan de cuidados.
16. Evaluar los resultados obtenidos.
Evaluación
17. Continuar, modificar o finalizar proceso.
Ejercicios opcionales
Actividad 1.1. Autoconocimiento y pensamiento crítico
El cuestionario Big Five es una herramienta con diferentes elementos de respuesta múltiple

(tipo Likert) que se utiliza para identificar cinco dimensiones fundamentales
de la personalidad humana.
Autoadminístrate el cuestionario, compara tus respuestas y realiza una valoración crí-
tica de las respuestas obtenidas.
Enlace: https://bigfive-test.com/es
26
Actividad 1.2. Desarrollo de competencias personales: escuchar con empatía
Pide a una compañera que te hable sobre una experiencia triste que haya vivido
1. Elimina pensamientos y prejuicios sobre cómo ves la situación.
2. Trata de escuchar atentamente en busca de sentimientos, identificando la forma en
la que percibe la realidad la otra persona.
3. Verifica que el contenido del mensaje y los sentimientos son verdaderamente los
que has comprendido.
4. Vuelve a tu marco de referencia para reflexionar sobre ello y analizarlo de manera
lógica y objetiva.
Actividad 1.3. Para reflexionar
Con una compañera, discute las implicaciones y reflexiona sobre las siguientes frases
«La enfermería es armonía»
«El intercambio genuino de verdad es terapéutico»
«¿Cuál es la mejor manera de desarrollar el pensamiento crítico?»
«Si no puedes mantener una relación agradable con los demás, tu opinión difícilmente
será tomada en cuenta. Por el contrario, si eres demasiado agradable, puede que seas
incapaz de realizar una crítica».
27
Actividad 1.4. Estudio de caso: etapas del proceso de enfermería
Tras la lectura del caso, trata de identificar las etapas de la metodología enfermera
que se corresponden con la información de cada apartado
Miguel, un varón de 72 años, ingresa por neumonía recurrente bilateral en los lóbulos pulmonares
inferiores (………………).
Refiere que se trata de su segundo cuadro en el transcurso de seis meses (………………).
Su temperatura es de 38.3ºC, y su piel se aprecia hipertérmica e hiperémica (......…………). Refiere
tos perruna frecuente, con esputo verdoso espeso en cantidad moderada (………………).
A la auscultación del tórax se identifica roncus diseminado (………………).
Sus membranas mucosas se observan pálidas, sus labios están resecos y fisurados (………………).
Refiere que estuvo enfermo el mes anterior y el médico le prescribió un antibiótico el cual suspen-
dió seis días después porque se sentía mejor (.........………).
Como enfermera, infieres que Miguel tiene un problema para la expulsión de las secreciones de
las vías aéreas y una deficiencia del volumen hídrico, y que no está manejando de manera apro-
piada su régimen terapéutico, por lo que requiere instrucción para lograr un autocuidado ade-
cuado y prevenir las recurrencias (………………).
Por tanto, estableces las siguientes prioridades respecto a los resultados a obtener (………………):
Se logrará la expectoración completa de las secreciones y se restablecerán los ruidos respiratorios

normales (………………).
Se logrará un equilibrio adecuado de líquidos con humectación de las membranas mucosas y se-
creciones respiratorias fluidas (………………).
El paciente expresará por medios verbales su comprensión de la causa de la enfermedad y la ló-
gica que respalda el régimen terapéutico (…………………).
Se establecerá un horario regular para las actividades respiratorias y la restitución de líquidos
(………………).
Se formulará un plan de instrucción para cubrir las problemáticas identificadas en cuanto al
autocuidado y la prevención de la enfermedad (………………).
Se entregará un ungüento labial a Miguel, para que lo aplique en sus labios (………………).
Se vigilará a Miguel cada 2h para impulsarle a hacer respiraciones profundas, toser, cambiar de
posición y beber un vaso del líquido que él elija (………………).
Se dialogará con Miguel sobre la necesidad de evitar que se exponga a multitudes e individuos
con infecciones de vías respiratorias superiores y de continuar el plan terapéutico tras el alta
(………………).
Se ejecutan las acciones de manera individualizada durante el transcurso del ingreso en planta
(………………).
Al día siguiente, la piel de Miguel ya no se encuentra hipertérmica ni hiperémica, su temperatura
es de 37.2ºC, sus secreciones son fluidas y las expulsa con facilidad, los ruidos respiratorios se es-
tán normalizando (………………).
Los labios y membranas mucosas de la cavidad oral de Miguel se encuentran húmedos; es capaz
de expresar con sus propias palabras la forma en que debe cuidarse y cómo puede prevenir la neu-
monía (………………).
Decide que el plan terapéutico actual está alcanzando los resultados identificados y continúa con
él según lo evaluado (………………..).
28
Capítulo 2.
Valoración
Definición
La valoración es la primera etapa del proceso enfermero. Se puede describir
como «un proceso continuo, sistemático y organizado de recogida de datos
de distintos tipos de fuentes, para analizar el estado de salud de una persona,
la familia o la comunidad». Las fuentes de obtención de datos las conforman
la propia persona, otras personas significativas, las pruebas diagnósticas, los
registros médicos, los registros de enfermería, las evidencias bibliográficas y
los datos de la comunidad disponibles.
En la valoración, para lograr un análisis completo y fidedigno de los datos re-

lacionados con el estado de salud del paciente, no solo nos centraremos en
recoger los datos, sino también en validarlos y organizarlos para buscar rela-
ciones entre ellos.
Tipos de valoración
Existen dos tipos principales de valoración, la valoración global y la focalizada.
En la valoración global, se toman datos básicos o de referencia, cubriendo

todos los aspectos del enfoque (holístico) propio de la enfermería. Habitual-
mente se realiza este tipo de valoración en el momento en que da comienzo
la relación enfermera-paciente y no se parte de una valoración previa. Este
tipo de valoración se realiza a través de la entrevista, la exploración física y
la información obtenida de pruebas complementarias.
29
Para realizar la recogida de manera sistematizada, la valoración se suele ba-

sar en los aspectos más relevantes de los modelos teóricos de enfermería más
utilizados para este fin como por ejemplo, las Necesidades de Virginia Hen-
derson o los Patrones Funcionales de Marjory Gordon.
Virginia Henderson define a la persona como un todo complejo compuesto

de 14 Necesidades. Al valorar de forma integral el grado de satisfacción de
las necesidades de una persona hay que tener en cuenta que una necesidad
es una exigencia vital que la persona debe satisfacer a fin de conservar su
equilibrio físico, psicológico, social o espiritual y de asegurar su desarrollo,
que no tiene el significado de carencia sino de requisito y que las fuentes de
dificultades para su satisfacción son la falta de fuerza, conocimiento y volun-
tad (áreas de dependencia). También se debe entender que las necesidades
son universales y específicas (tabla 2.1).
Tabla 2.1
Necesidades humanas fundamentales de Virginia Henderson
En una valoración por las 14 Necesidades de Virginia Henderson

deben explorarse al menos las siguientes variables
1. Respiración (y circulación): respirar normalmente:

• Valorar el patrón respiratorio, su frecuencia y profundidad, así como la presencia de
disnea y su relación con la movilidad. Presencia de tos, expectoración, ruidos anorma-
les, hábito tabáquico y adecuación del uso de medicación y dispositivos.
• Valorar frecuencia cardiaca y tensión arterial.
2. Alimentación / Hidratación: comer y beber adecuadamente:
• Valorar el grado de autonomía para alimentarse. Hábitos de hidratación y alimenta-
ción, tipo de dieta, apetito, alergias, dificultad a la masticación y deglución, presencia
de náuseas y vómitos.
• Valorar peso, talla e índice de masa corporal.
3. Eliminación: eliminar por todas las vías corporales:
• Valorar el grado de autonomía para la eliminación urinaria y fecal. Hábitos de elimina-
ción, incontinencia o retención, estreñimiento, gases, sangrado y dolor.
4. Movilización: moverse y mantener posturas adecuadas:

• Valorar el grado de autonomía para la movilidad. Actividad física, fuerza, estabilidad,
energía para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y uso de dispositivos.
5. Reposo / Sueño: dormir y descansar:

• Valorar el patrón de sueño, problemas para dormir, sensación de haber descansado.
6. Vestirse / Desvestirse: escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:
• Valorar el grado de autonomía para vestirse. Uso de calzado seguro.
30
Capítulo 2. Valoración
7. Termorregulación: mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la

ropa y modificando el ambiente:
• Valorar el grado de autonomía para regular su temperatura.
8. Higiene / Piel: mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
• Valorar el grado de autonomía para la higiene corporal y si esta es correcta. Estado de
la piel y mucosas. Higiene bucal.
9. Seguridad: evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

• Valorar el grado de autonomía para prevenir peligros. Nivel de conciencia. Capacidad
para prevenir caídas, aspiraciones, quemaduras, dolor e infecciones. Peligros ambien-
tales, alergias, déficits visuales o auditivos, tóxicos, violencia. Manejo del régimen te-
rapéutico.
10. Comunicación: comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones:
• Valorar dificultad en la comunicación verbal, en las relaciones sociales, familiares y
sexuales. Situación de aislamiento social. Existencia y adecuación de una persona cui-
dadora.
11. Creencias y Valores: rendir culto según sus propias creencias:

• Valorar el grado de conocimiento y aceptación de su estado de salud, cambios vitales
y de rol. Prácticas religiosas. Valores relacionados con la salud. Dificultad para tomar
decisiones y afrontar situaciones difíciles. Testamento vital / Voluntades Vitales Antici-
padas.
12. Trabajar / Realizarse: trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización perso-
nal:
• Valorar la influencia de la salud en su situación laboral, social y familiar. Situación so-
cioeconómica.
13. Ocio: jugar y participar en actividades recreativas:

• Valorar las actividades de ocio habituales e influencia de la salud en su realización.
14. Aprender: aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y
a utilizar los medios sanitarios existentes:
• Valorarel nivel de estudios, grado de información sobre su salud, alteraciones de la
memoria, cognición, atención o percepción. Autoestima, imagen corporal.
Según Marjory Gordon, un Patrón Funcional de Salud es una estructura de

comportamientos común a todas las personas que contribuyen a mantener
o a recuperar su salud y calidad de vida y al logro de su potencial humano
desde un punto de vista holístico. Así, los patrones funcionales de salud pro-
porcionan un marco para la valoración con independencia de la edad, el ni-
vel de cuidados o la patología.
31
Marjory Gordon describió los patrones funcionales de salud como una con-
figuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el trans-
curso del tiempo. Estos patrones funcionales de salud se categorizan en
11 áreas que comprenden la totalidad del ser humano. Por tanto, los patro-
nes funcionales conforman una división artificial y estructurada del funciona-
miento humano integrado y que por tanto no deben ser entendidos de forma
aislada (tabla 2.2)
Tabla 2.2
Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
En una valoración mediante los 11 patrones funcionales de salud Marjory Gordon

deben explorarse al menos las siguientes variables
1. Percepción-manejo de la salud: salud y bienestar percibido por el paciente y manejo de su salud:

• Trata de recoger información sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienes-
tar, así como las estrategias que utiliza para mantener la salud y las medidas preventivas.
2. Nutricional-metabólico: consumo de alimentos y líquidos relativo a las necesidades metabóli-

cas y aporte de nutrientes:
• Trata de recoger información sobre las actividades de ingerir, asimilar y emplear los
nutrientes y líquidos, a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
3. Eliminación: función excretora (intestinal, renal y piel):

• Trata de valorar cualquier tipo de alteración en las funciones excretoras y secretoras de
los productos corporales de desecho.
4. Actividad-ejercicio: ejercicio, actividad y ocio:

• Describe el patrón de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo. Trata de recoger infor-
mación tanto de la producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos ener-
géticos, como de la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y
los mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
5. Sueño-descanso: sueño, descanso y relajación:

• Analiza los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo de las 24 horas del día. In-
cluye la percepción de la calidad y la cantidad de sueño y descanso y la percepción
del nivel de energía.
6. Cognitivo-perceptual: sensibilidad, percepción y cognición:

• Trata de valorar el sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la
atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Valorar las
manifestaciones de percepción del dolor y su manejo.
7. Autopercepción-autoconcepto: autoconcepto del paciente y la percepción del estado de

ánimo. Incluyendo la percepción de sí mismo y sus actitudes hacia él:
• Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepción de las capacidades propias
(cognitivas, afectivas o físicas), imagen, identidad, sentido general de valía y patrón
emocional general.
32
8. Rol-relaciones: compromiso del rol y relaciones:

• Describe el patrón de compromisos del rol y las relaciones. Incluye la percepción de
los roles más importantes y las responsabilidades en la situación actual de la persona.
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre
personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexio-
nes. Se valoran también aquí los patrones de conducta socialmente esperados de los
cuidadores informales
9. Sexualidad-reproducción: satisfacción sexual y patrón reproductivo:

• Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad y el patrón re-
productivo. Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad,
su capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales, así como cual-
quier proceso relacionado con la reproducción.
10. Afrontamiento-tolerancia al estrés: afrontamiento general y efectividad en términos de toleran-

cia al estrés:
• Trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos/proce-
sos vitales con los que una persona va a encontrarse a lo largo de su vida.
11. Valores-creencias: valores, metas o creencias que guían las elecciones o decisiones de la persona:
• Trata de identificar los valores y creencias que guían las elecciones o decisiones de un
individuo, así como la congruencia de estos con su forma de vida.
Asimismo, en la actualidad también se promulga basar la valoración en los

Patrones de Salud Modificados de Marjory Gordon, ya que es la que consti-
tuye la base de la taxonomía diagnóstica de la NANDA (tabla 2.3).
Tabla 2.3
Patrones funcionales de salud modificados de Marjory Gordon o Dominios NANDA
Patrones funcionales de salud modificados de Marjory Gordon

1. Promoción de la salud.
2. Nutrición.
3. Eliminación e intercambio.
4. Actividad/reposo.
5. Percepción/cognición.
6. Autopercepción.
7. Rol/relaciones.
8. Sexualidad.
9. Afrontamiento/tolerancia al estrés.
10. Principios vitales.
11. Seguridad/protección.
12. Confort.
13. Crecimiento/desarrollo.
33
La valoración focalizada se centra en una cuestión específica, con el objetivo

de recoger información más detallada sobre algún problema de salud con-
creto. Por ejemplo, la valoración de cómo un paciente utiliza los inhalado-
res, el estado nutricional, etc.
Puede realizarse como parte de una valoración global de manera indepen-

diente, en caso de haber obtenido datos que sugieran la necesidad de una
valoración más detallada. La utilización de cuestionarios, test, índices y es-
calas validadas es útil para este propósito, por lo que la enfermería debe co-
nocer la utilidad y el manejo de los instrumentos más habituales. En la ta-
bla 2.4 se presenta una lista con algunos de los instrumentos de valoración
focalizada más utilizados por la enfermería, los cuales se han agrupado se-
gún los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon modificados con
los que guardan relación.
Tabla 2.4
Cuestionarios, test, índices y escalas según patrones funcionales de salud
modificados de Marjory Gordon
• Test de salud neonatal —APGAR—.

• Cuestionario de salud general de Goldberg.
• Test de fragilidad en salud —Barber— Medio rural.
• Test de fragilidad en salud —Barber— Medio urbano.
1. Percepción y • Test de Fagerström (dependencia a la nicotina).
manejo de la salud • Test de Richmond (motivación para dejar de fumar).
• Cage camuflado (detección del consumo de alcohol).
• Cuestionario Malt (Malt-S y Malt-O) (detección de al
coholismo).
• Cuestionario de detección del juego patológico.
• Cuestionario «conozca su salud nutricional» (riesgo nu-
tricional).
• Mini nutritional assessment «MNA» (evaluación estado
nutricional).
• Cuestionario para cribado de anorexia y bulimia
2. Nutricional- —Scoff—.
Metabólico • Cuestionario «conozca su salud nutricional» (riesgo nu-
tricional).
• Mini nutritional assessment «MNA» (evaluación estado
nutricional).
• Cuestionario para cribado de anorexia y bulimia
—Scoff—.
34
• Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria -

hombres.
3. Eliminación
• Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria -
mujeres.
• Índice de Katz (AVDB).
• Índice de Barthel (AVDB).
• Índice de Barthel modificado por Granger (AVDB).
• Escala de Lawton y Brody (AVDI).
• Cuestionario de actividades instrumentales en Alzheimer.
• Escala sobre perfil de habilidades de la vida cotidiana
—Life Skill Profile— «LSP».
4. Actividad-Reposo • Escala de actividad/calidad de vida en población oncoló-
gica —Karnofsky—.
• Escala de valoración del equilibrio y la marcha —Ti-
netti—.
• Cuestionario de Oviedo del sueño.
• Clasificación funcional de la New York Heart Association
(NYHA) para la insuficiencia cardíaca congestiva.
• Escala de disnea MRC modificada.
• Test de Isaacs (cribado de demencias).
• Test de Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo).
• Mini examen cognitivo MEC (MEC-30 y MEC-35).
• Test del informador (cribado de demencias).
5. Cognitivo-
perceptual
• Escala de coma de Glasgow.
• Test de recuperación post-anestésica —Aldrete—.
• Test de recuperación post-anestésica en cirugía ambula-
toria —Aldrete revisado—.
• Escala de nivel de sedación —Ramsay—.
• Escala de Goldberg (cribado ansiedad-depresión).
• Test de Yesavage (escala de depresión geriátrica).
• Escala de ansiedad de Hamilton.
• Cuestionario de depresión —Montgomery-Asberg—.
6. Autopercepción- • Test de cribado para trastornos de la alimentación
Autoconcepto —SCOFF—.
• Escala de evaluación insatisfacción corporal en adoles-
centes —EEICA—.
• Escala de evaluación de la imagen corporal —Gardner—.
• Escala de riesgo suicida de Plutchick.
• Cuestionario de Zarit (carga del cuidador).
• Índice de Esfuerzo del Cuidador.
• Test de apgar familiar (percepción de la función familiar).
7. Rol - Relaciones • Cuestionario de Duke-UNC (apoyo social percibido o
funcional).
• Escala de valoración sociofamiliar (riesgo social).
• Cribado para detectar la violencia contra la mujer —Wast—.
35
• Cuestionario evaluador de la función sexual de la mujer

—FSM—.
• Cuestionario de screening para la disfunción eréctil
8. Sexualidad-
—SQUED—.
Reproducción
• Índice internacional de función eréctil.
• Cuestionario de funcionamiento sexual masculino del
hospital general de Massachusetts —MGH—.
• Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico
(CAD).
9. Afrontamiento-
tolerancia al estrés
• Escala de desesperanza de Beck.
• Inventario Texas revisado de duelo.
• Escala de manías de Young.
10. Valores - creencias • Generic Conspiracist Beliefs Scale (GCBS).
• Escala de Norton (valoración del riesgo de úlceras por
decúbito).
• Escala de Braden (predicción del riesgo por úlceras por
presión).
• Escala de riesgo de úlceras por presión —Emina—.
11. Seguridad- • Estadios de ulceras por presión (UPP).
protección • Instrumento para la monitorización de la evolución de
una úlcera por presión (PUSH).
• Clasificación de úlceras vasculares —Wagner—.
• Escala de riesgo de caídas múltiples en la comunidad.
• Conducta de prevención de caídas (1909).
• Cuestionario de riesgo de caídas en hospital —Morse—.
• Cuestionario de dolor español —CDE—.
12. Confort • Escala visual analógica del dolor.
• Escala de valoración del dolor en neonatología.
13. Crecimiento
y desarrollo
• Escala de Tanner - Desarrollo puberal.
36
La figura 2.1 muestra un ejemplo de un instrumento de valoración focalizada

para la predicción del riesgo de aparición de ulceras por presión (Escala de
Braden).
Fuente: Osakidetza, Servicio Vasco de Salud.
Figura 2.1
Pantalla de ordenador que muestra un instrumento de valoración focalizada
del riesgo de aparición de ulceras por presión
Asimismo, cabe mencionar la valoración prioritaria, la cual se podría definir

como «una valoración focalizada y breve que se realiza en caso de identifi-
car un problema de salud específico que requiera de valoración inmediata».
Por ejemplo, la valoración de la permeabilidad de la vía aérea en caso de
que exista riesgo inmediato para la vida del paciente.
37
Etapas de la valoración
El proceso de valoración del paciente consta de seis fases secuenciales (ta-
bla 2.5):
Tabla 2.5
Resumen de las fases de la valoración
Recoge datos útiles relacionados con el estado de sa-

1. Recogida de datos
lud de manera sistematizada.
2. Identificación de claves y Identifica los datos anormales y saca una primera im-
elaboración de inferencias presión sobre lo que pueden indicar los datos.
Comprueba que los datos que se han recogido son
3. Validación de los datos
detallados y se basan en hechos.
Agrupa los datos relacionados para facilitar la identi-
4. Agrupación de los datos ficación de patrones de enfermedad o de salud. Por
relacionados ejemplo, todos los datos sobre la situación nutricional
(peso, talla, IMC, estado de la piel, eliminación...).
Busca patrones y centra la valoración para obtener
más información con objeto de entender los datos
5. Identificación de anormales presentes. Por ejemplo, en caso de sospe-
patrones y comprobación cha de que un paciente no tiene una adecuada adhe-
de inferencias rencia a su tratamiento oral para la diabetes: ¿es por
falta de conocimiento o por falta de recursos para
conseguir la medicación?
Registra los datos según los protocolos establecidos e
6. Registro de datos informa de los datos anormales que requieren un ma-
yor nivel de atención.
1. Recogida de datos
La recogida de datos se realiza desde el contacto inicial y de manera con-

tinua mientras dure el periodo en el que se precisen los cuidados de salud.
Se realizará una recolección de datos sistemática de la información necesa-
ria para identificar patrones, respuestas o conductas que afectan o ponen en
riesgo el estado de salud del paciente.
La información debe basarse en datos objetivos y subjetivos. Los datos ob-

jetivos los constituyen las referencias observables, medibles, y son general-
mente captados por los sentidos (lo que se observa). Los datos subjetivos,
son conformados por la visión o experiencia sensorial que tiene el paciente
38
sobre la situación que está viviendo (lo que dice el paciente que siente). A
continuación, se presentan algunos ejemplos de datos subjetivos y objetivos
(tabla 2.6).
Tabla 2.6
Ejemplo de datos subjetivos y objetivos
Dato subjetivo Dato objetivo

«Me duele la tripa». Abdomen en tabla.
«Siento como si el corazón fuera a salír- Frecuencia cardíaca de 140 latidos por
seme del pecho». minuto.
«Me siento mareado». Color pálido, sudoración profusa.
«Me encuentro bien, no necesito ayuda». Posición antiálgica.
La entrevista clínica y la exploración física conforman los métodos habituales

de valoración en la disciplina enfermera. Estos métodos se pueden realizar
de manera sinérgica, por lo que se complementan y clarifican entre sí du-
rante la recogida de datos. Asimismo, la enfermería debe atender los hallaz-
gos relevantes que puedan identificarse mediante la realización de explora-
ciones complementarias (pruebas de laboratorio, pruebas de imagen, etc.).
• Entrevista clínica: es la recolección de datos personales y familiares

del paciente relacionados con la salud a través del diálogo. Cuando
se trata de una recopilación de todos los datos previos al proceso clí-
nico actual es conocida también como anamnesis. Su objetivo es obte-
ner información específica además de facilitar la relación interpersonal
y permitir al paciente participar en la identificación del problema. Por
tanto, tiene una función exploratoria, relacional y comunicativa.
Debido al dinamismo de la comunicación y a que todos los pacientes
son diferentes entre sí, aunque también dispongan de características si-
milares, es importante establecer una relación empática, de confianza,
escuchar, formular preguntas adecuadamente, observar y adaptarse a
las capacidades del paciente para que el mensaje sea bidireccional-
mente comprensible.
Además, es imprescindible controlar los factores ambientales tanto du-
rante la entrevista como durante la exploración física. El objetivo es
buscar la comodidad del paciente en tanto en cuanto puede encon-
trarse en un entorno desconocido, con un profesional desconocido y
con inseguridad, miedos o estigmas respecto a su situación de salud.
39
La entrevista debe realizarse en el tiempo oportuno, evitando mo-

mentos de mucha actividad clínica, aseos, comidas, episodios de do-
lor o ansiedad. El profesional deberá presentarse como una persona
cálida, confiada y dispuesta a ayudar, aceptando la responsabilidad
respecto al cuidado del paciente y a rendir cuentas sobre sus accio-
nes. Es imprescindible evitar las interrupciones durante el proceso de
valoración. La temperatura ambiental y la iluminación deben contro-
larse. Asimismo, se puede realizar la entrevista mientras el paciente
está en la cama, o facilitarle una silla para que esté cómodo. En
cualquier caso, conviene ponerse a la altura del paciente (evitando
ponerse por encima o debajo). Mantener un entorno limpio y or-
ganizado ayudará a dar una imagen de persona organizada y concen-
trada. Por último, se ha de garantizar intimidad para que el paciente
pueda facilitar información completa y precisa, siempre priorizando
al paciente como mejor fuente de datos frente a terceros en la me-
dida de lo posible.
Dependiendo del tipo de entrevista que haya que realizarse para la re-
cogida de datos, las enfermeras utilizarán una aproximación distinta y
técnicas de comunicación verbal adaptadas al objetivo. En caso de dis-
poner del tiempo suficiente para realizar una valoración global de to-
dos los aspectos de la persona, puede comenzarse con preguntas abier-
tas que permitan hablar al paciente libremente del problema principal
informando de todas sus percepciones. Así, pueden utilizarse pregun-
tas cerradas una vez se identifique un punto que necesite una valora-
ción más detallada.
La tabla 2.7 muestra ejemplos de preguntas abiertas y cerradas que podrían

limitar la información que se quiere obtener, según el propósito de las profe-
sionales.
Tabla 2.7
Ejemplos de preguntas abiertas y preguntas cerradas
Preguntas abiertas Preguntas cerradas

¿Puede explicarme cómo se administra su ¿Sabe cómo tiene que administrarse la in-
tratamiento de insulina? sulina?
¿Puede hablarme sobre cómo se siente
Se siente mejor hoy, ¿no es así?
hoy?
¿Puede describir con detalle cómo es la
¿Le duele el pecho?
sensación que siente?
40
La enfermera debe evitar realizar juicios que conduzcan a suposiciones erró-

neas no basadas en hechos y también realizar preguntas demasiado dirigidas
que puedan condicionar la respuesta libre del paciente. Respetar los silencios
es importante, puesto que ayudará a darle tiempo al paciente para reflexio-
nar sobre las ideas que se transmiten y dar una respuesta más detallada. En
caso de no comprender algún mensaje intercambiado durante el proceso de
comunicación, reformular lo que dice la otra persona puede ayudar a aclarar
el contenido.
Las técnicas de comunicación no verbal deben ser atendidas tanto o más

que la comunicación verbal. Para los profesionales de enfermería, es impor-
tante observar atentamente la expresión facial, la posición corporal, la voz y
su tono, los silencios y la forma activa de escuchar. Observar, reflexionar y
comparar «lo que dice la persona» con «lo que transmite la persona», inten-
tando dirigir la entrevista en base a hallazgos que puedan indicar incoheren-
cias durante el proceso de comunicación. Asimismo, para los pacientes es
igual de importante que los profesionales no transmitan desinterés, superiori-
dad, desagrado, ni prisas, dado que difícilmente se fomentará un diálogo ac-
tivo entre la enfermera y paciente si no se establece un sentimiento de con-
fianza entre ellos.
Fases de la entrevista:
• Inicio: la entrevista se inicia habitualmente mediante el saludo y pre-

sentación, además de la verificación del nombre del paciente. Infor-
mar de las actividades que se van a desarrollar y sus objetivos para so-
licitar el permiso del paciente y encontrar el momento más adecuado
para ello. Es importante dirigirse al paciente transmitiendo cercanía,
calidez, respeto y evitar paternalismos, términos o motes sin conside-
rar previamente las preferencias del paciente. Las primeras impresiones
son importantes, por lo que todos estos factores cobran una importan-
cia capital en los primeros contactos. Planificar y organizar previa-
mente todo lo que se necesitará ayudará a que la profesional se con-
centre plenamente en la entrevista.
• Cuerpo: Durante la entrevista es necesario centrar toda la atención
en la persona. Que la enfermera se abstraiga en sus pensamientos,
mirar las notas o el ordenador en vez de fijarse o centrar la aten-
ción en el paciente pueden proyectar una imagen de que no esté
interesada en lo que la persona tiene que decir. Por otra parte, no
fijarse en el lenguaje corporal o en los gestos del paciente durante
la entrevista impedirán a la profesional percibir la información no
verbal que se transmite durante la comunicación, como los senti-
mientos.
41
Tabla 2.8
Guía de entrevista semiestructurada según necesidades de Virginia Henderson
Guía de entrevista semiestructurada según las necesidades de Virginia Henderson
1. Respiración (y circulación)
¿Cómo es su respiración?
2. Alimentación / hidratación
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria con respecto a la alimentación? ¿Cómo
es su dieta habitual? ¿Líquidos? ¿Apetito? ¿Cambio de peso? IMC.
3. Eliminación
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria con respecto al uso del WC? ¿Cómo es
su patrón de eliminación intestinal? ¿Y el urinario? ¿Problemas?
4. Movilización
¿Cómo es su nivel de movilidad? ¿Capacidad funcional? ¿Otras actividades?
5. Reposo/sueño
¿Cómo es su calidad de sueño? ¿Horario? ¿Se siente descansado al despertar?
6. Vestirse/desvestirse
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria con respecto a vestirse?
7. Termorregulación
¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?
8. Higiene/piel
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria respecto a la higiene? ¿Piel, mucosas,
dentición?
9. Seguridad
¿Cómo es su estado de salud? ¿Cómo es su adherencia al tratamiento? ¿Cómo es su estilo
de vida? ¿Cómo cree que maneja su estado de salud?
¿Cómo ha cambiado si vida este problema? ¿Cómo cree que está afrontando o adaptán-
dose a estos cambios? ¿Puede pensar en algo que le ayude a adaptarse mejor?
¿Sufre alteraciones sensoriales? ¿Tiene dolor?: agudo/crónico-Localización.
10. Comunicación
¿Con quién vive? ¿Cómo es su relación con su familia y amigos? ¿Tiene alguien con quien
tomar sus decisiones de salud? ¿Sufre alguna disfunción reproductiva? ¿Y disfunción
sexual? ¿Planificación familiar?
11. Creencias y valores
¿Cuáles son sus preocupaciones sobre su salud? ¿Expectativas? ¿Imagen? ¿Autoestima?
¿Cómo se ajustan sus creencias a sus problemas de salud? ¿Y a su tratamiento?
12. Trabajar/realizarse
¿Cómo es su rol personal y profesional?
13. Ocio
¿Cómo son sus actividades de ocio?
14. Aprender
¿Conoce su problema de salud? ¿Y su tratamiento?
Otras:
¿Tiene algo más que me quiera contar? ¿Alguna pregunta? ¿Algo en que le pueda ayudar?
42
Plantear los temas a abordar mediante una entrevista semiestructurada según

las necesidades de Virginia Henderson (tabla 2.8), los patrones funcionales
de Marjory Gordon (tabla 2.9) o dominios de la NANDA (tabla 2.10) propor-
cionan la base para recoger información sobre todos los aspectos del estado
de salud de la persona de manera secuencial. Se debe recordar que es im-
portante registrar la información pertinente, pero sin perder contacto visual
con el paciente.
Tabla 2.9
Guía de entrevista semiestructurada
según los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
Guía de entrevista semiestructurada

según los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
1. Percepción y manejo de la salud

2. Nutricional-Metabólico
¿Cómo es su dieta habitual? ¿Líquidos? ¿Apetito? ¿Cambio de peso? IMC ¿Piel, mucosas,
dentición?
3. Eliminación
¿Cómo es su patrón de eliminación intestinal? ¿Y el urinario? ¿Problemas?
4. Actividad-Ejercicio
¿Cómo es su nivel de movilidad? Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria: ¿Hi-
giene - Alimentación - Uso WC - vestirse? ¿Capacidad funcional? ¿Otras actividades de
ocio y laborales? ¿Cómo es su respiración? ¿Cómo es su temperatura y termorregulación
habitual?
5. Sueño-Descanso
¿Cómo es su calidad de sueño? ¿Horario? ¿Se siente descansado al despertar?
6. Cognitivo-Perceptual
¿Sufre alteraciones sensoriales? ¿Conoce su problema de salud? ¿Y su tratamiento? ¿Tiene
dolor?: Agudo-crónico - Localización.
7. Autopercepción-Autoconcepto
8. Rol - Relaciones
¿Con quién vive? ¿Cómo es su relación con su familia y amigos? ¿Cómo es su rol personal
y profesional? ¿Tiene alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
9. Sexualidad - Reproducción
¿Sufre alguna disfunción reproductiva? ¿Y disfunción sexual? ¿Planificación familiar?
10. Afrontamiento - Tolerancia al estrés
¿Cómo ha cambiado su vida este problema? ¿Cómo cree que está afrontando o adaptán-
11. Valores - Creencias
Otras:
43
Tabla 2.10
Guía de entrevista semiestructurada según patrones funcionales de salud
modificados de Marjory Gordon o dominios NANDA
Guía de entrevista semiestructurada según patrones funcionales de salud modificados

de Marjory Gordon o dominios NANDA

2. Nutricional-Metabólico
¿Cómo es su dieta habitual? ¿Líquidos? ¿Apetito? ¿Cambio de peso? IMC ¿Piel, mucosas,
dentición?
3. Eliminación
¿Cómo es su patrón de eliminación intestinal? ¿Y el urinario? ¿Problemas?
4. Actividad-Reposo
¿Cómo es su nivel de movilidad? ¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria? ¿Hi-
giene - Alimentación - Uso WC - vestirse? ¿Capacidad funcional? ¿Otras actividades de
ocio y laborales? ¿Cómo es su respiración? ¿Cómo es su calidad de sueño? ¿Horario? ¿Se
siente descansado al despertar?
5. Cognitivo-Perceptual
¿Sufre alteraciones sensoriales? ¿Conoce su problema de salud? ¿Y su tratamiento? ¿Tiene
problemas de memoria y/o dificultad para tomar decisiones?
7. Rol-Relaciones
¿Con quién vive? ¿Cómo es su relación con su familia y amigos? ¿Cómo es su rol personal
y profesional? ¿Tiene alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
8. Sexualidad-Reproducción
¿Sufre alguna disfunción reproductiva? ¿Y disfunción sexual? ¿Planificación familiar?
9. Afrontamiento-Tolerancia al estrés
¿Cómo ha cambiado su vida este problema? ¿Cómo cree que está afrontando o adaptán-
10. Valores-Creencias
11. Seguridad-Protección
¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas? ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?
¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?
12. Confort
¿Tiene dolor?: Agudo-crónico - Localización. Medidas que toma para controlarlo.
13. Crecimiento y desarrollo
¿Dificultad o incapacidad para realizar las actividades de autocuidado o autocontrol pro-
pias de su edad?
Otras:
44
• Cierre: es importante avisar previamente al paciente antes de finali-

zar la entrevista, de manera que dé tiempo para recapitular en los da-
tos más significativos que se han recogido. El profesional debe de
asegurarse en este momento de que ha sido informado sobre todo lo
relevante, preguntando si puede ofrecer algo más. Este ofrecimiento
ayudará al paciente a mantener la perspectiva de que puede seguir acu-
diendo a nosotros en caso de que fuera necesario. Terminar con una
nota positiva tiene amplios beneficios y ningún coste. Puede que tras
la entrevista hayan quedado temas sin tratar, o que la situación del pa-
ciente cambie, por lo que presentarnos como un recurso es importante.
• Exploración física: los dispositivos médicos, recursos tecnológicos y su
continuo desarrollo cada vez permiten explorar con mayor eficacia el
cuerpo humano y los sistemas del paciente. Aun así, el adiestramiento
de los sentidos del tacto, vista, oído y olfato permiten una exploración
primaria y rápida del cuerpo humano. Las técnicas más utilizadas son
la inspección, palpación, percusión y auscultación.
Técnicas de exploración física:
——Inspección: mediante un proceso sistemático de observación, inclu-
yendo los sentidos del olfato relevantes y la audición se buscarán
datos sobre forma, color, tamaño, simetría, profundidad de la res-
piración, movimientos de las estructuras, olores relevantes, tono de
voz, tipo de tos, actividad motora y lesiones evidentes, entre otros.
——Palpación: mediante el uso de las manos y los dedos se obtendrá in-
formación acerca de vibraciones anormales, textura, consistencia,
movilidad, tamaño, temperatura, humedad, sensibilidad de diferen-
tes superficies u órganos.
——Percusión: golpeando metódica y secuencialmente determinadas re-
giones anatómicas como el tórax y el abdomen se produce una vi-
bración y por consiguiente un sonido. Valorando el tono de dichos
sonidos se puede inferir información sobre la densidad del medio a
través del cual viaja. A continuación, se describen los sonidos nor-
males más comunes. Generalmente, cuanto menos denso es el me-
dio por el que viaja el sonido, más fuerte es el tono que se escucha.
· Mate: se da en órganos sin aire, por lo que normalmente se ob-
tiene al percutir el corazón, hígado, riñones, músculos y otras es-
tructuras firmes.
· Timpánico: se da en órganos con aire, por lo que es habitual en
órganos como el estómago e intestinos. Es parecido al de un tam-
bor agudo.
· Resonante: es el sonido intermedio entre el mate y el timpánico.
Se da en los pulmones, al percutir el tórax y hacer vibrar las zonas
tensas del parénquima.
45
——Auscultación: consiste en detectar sonidos que producen despla-

zamientos de fluidos dentro del organismo. Se puede escuchar de
forma directa o indirecta los ruidos producidos por el cuerpo. Ge-
neralmente con la ayuda de un estetoscopio se puede explorar la in-
tensidad, timbre, duración y calidad de ruidos respiratorios, cardía-
cos o peristálticos.
• Pruebas complementarias: la valoración de pruebas complementarias
completará los datos relativos al estado de salud del paciente sobre as-
pectos específicos que no pueden ser valorados mediante los procedi-
mientos anteriores. Buscar datos que sugieran anormalidades en estu-
dios de laboratorio o pruebas diagnósticas pueden ayudar a confirmar
sospechas o a identificar problemas graves pasados por alto durante la
entrevista o examen físico.
2. Identificación de claves y elaboración de inferencias
Los datos objetivos y subjetivos recolectados durante la recogida ayudan a

los profesionales de enfermería a realizar una primera impresión de los pa-
trones de salud o enfermedad del paciente. La finalidad de esta fase es in-
terpretar la información obtenida para sacar unas primeras conclusiones. El
conocimiento enfermero, la experiencia clínica y las habilidades de observa-
ción condicionan en gran medida la capacidad para realizar estas suposicio-
nes (inferencias) a través de los datos obtenidos (claves).
Por ejemplo, en una persona que refiere que se encuentra mareada (dato
subjetivo) tras realizar una medición de tensión arterial y frecuencia cardíaca
(dato objetivo) comprobamos que se encuentran dentro del rango normal.
Estas claves nos podrían guiar a inferir que la etiología del mareo no es de
origen cardiovascular, aunque se necesitaría una valoración más detallada
en este caso. En la tabla 2.11 se muestran otros ejemplos de claves e inferen-
cias que podrían corresponderse con las mismas.
Tabla 2.11
Ejemplos de claves e inferencias correspondientes
Clave Inferencia
«No quiero hablar». Puede estar triste o enfadado.
«Me cuesta hacer de vientre». Puede estar estreñida.
«Siento quemazón al orinar». Puede tener una infección urinaria.
46
3. Validación de los datos
Este acto consiste en verificar que los datos obtenidos son completos y están
basados en hechos, algo crucial para la realización de juicios clínicos acerta-
dos. Se debe garantizar que los datos son completos, coherentes y no se ba-
san en suposiciones o no están comprobados. En caso de que se haya iden-
tificado alguna clave en el paso previo, la enfermera se centrará en obtener
información adicional para certificarlas. Mediante la validación de datos, la
enfermera se asegura de no pasar por alto información clave, ni malinterpre-
tar datos que podrían llevar a cometer errores en la identificación de proble-
mas.
Por ejemplo, en un paciente que se encuentra monitorizado con un pul

sioxímetro de manera continua, observamos que el valor de la saturación de
oxígeno en sangre cae rápidamente y desaparece en el monitor (dato obje-
tivo). El paciente no refiere ningún tipo de dificultad respiratoria (dato subje-
tivo). Debido a la incongruencia entre los datos, comprobamos factores que
puedan haber afectado los resultados y que ayuden a validar la información,
descubriendo que simplemente el sensor se le había salido del dedo.
4. Agrupación de los datos relacionados
Tras verificar los datos es necesario organizarlos para tener una primera ima-
gen de los diversos aspectos del estado de salud. Así, organizando los datos
obtenidos por categorías especificas en las que se fundamenta el ejercicio
profesional, se promueve la identificación de patrones de salud o enferme-
dad.
Como se ha indicado anteriormente, la valoración de enfermería habitual-

mente parte de los modelos de Virginia Henderson, Marjory Gordon o Do-
minios NANDA, pudiendo recoger en de modo libre la información rele-
vante respecto a cada necesidad o patrón funcional para identificar áreas de
dependencia o patrones disfuncionales. Aun así, se recomienda utilizar ins-
trumentos de valoración estandarizada basados en los modelos de enferme-
ría mencionados para este propósito en los que se puedan introducir los da-
tos obtenidos mediante la entrevista y la exploración física. Se ha de tener en
cuenta que ninguna herramienta clasifica todo lo que se necesita entender
de cada problema, ni se ajusta a completamente a la situación individual de
cada paciente, por lo que a veces es necesario realizar anotaciones que se
consideren relevantes.
Además, hay que recordar que se debe de pensar en el paciente como un

ser biopsicosocial interrelacionado. La enfermería debe pensar en la relación
47
entre los diferentes datos respecto a las diferentes esferas o sistemas del pa-
ciente. Por ejemplo, los datos relacionados con la nutrición pueden relacio-
narse con el estado de la piel.
En la valoración siguiendo el modelo de 14 necesidades de Virginia Hender-

son, las conductas que promueven y mantienen la integridad de la persona
se denominan «manifestaciones de independencia». Así, las «manifestacio-
nes de dependencia» surgen cuando se dan fuentes de dificultad (falta de co-
nocimiento, fuerza o voluntad), indicando que el individuo no es indepen-
diente y justificando los cuidados de enfermería.
La tabla 2.12 muestra un ejemplo de una guía estandarizada de valoración

en base al modelo de Virginia Henderson.
Tabla 2.12
Guía básica de valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson
Guía básica de valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson
Nombre y apellidos: Fecha:

Edad: Patologías médicas:
Antecedentes de interés:
1. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN: Respirar normalmente

Patrón respiratorio:
FC: FC: TA: Tos: Expectoración: Tabaco:
Medicación: Dispositivos:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
2. ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN: Comer y beber adecuadamente

Grado de autonomía para alimentarse:
Hábitos de hidratación y alimentación:
Tipo de dieta: Apetito: Alergias: Náuseas o vómitos:
Dificultad a la masticación y deglución:
Peso: Talla: Índice de masa corporal:
3. ELIMINACIÓN: Eliminar por todas las vías corporales

Grado de autonomía para la eliminación urinaria y fecal:
Hábitos de eliminación:
Incontinencia: Retención: Estreñimiento: Gases: Sangrado: Dolor:
4. MOVILIZACIÓN: Moverse y mantener posturas adecuadas

Grado de autonomía para la movilidad:
Actividad física: Fuerza: Estabilidad: Uso de dispositivos:
Energía para las Actividades de la vida diaria:
48
5. REPOSO/SUEÑO: Dormir y descansar

Patrón de sueño:
Problemas para dormir: Sensación de haber descansado:
6. VESTIRSE/DESVESTIRSE: Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse

Grado de autonomía para vestirse:
Uso de calzado seguro:
7. TERMORREGULACIÓN: Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, ade-

cuando la ropa y modificando el ambiente
Grado de autonomía para regular su temperatura:
Temperatura:
8. HIGIENE/PIEL: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Grado de autonomía para la higiene corporal: Higiene correcta:
Estado de la piel y mucosas: Higiene bucal:
9. SEGURIDAD: Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Grado de autonomía para prevenir peligros:
Nivel de conciencia:
Capacidad para prevenir caídas, aspiraciones, quemaduras, dolor e infecciones:
Peligros ambientales: Alergias: Déficits visuales o auditivos:
Tóxicos: Violencia:
Manejo del régimen terapéutico:
10. COMUNICACIÓN: Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores
u opiniones
Dificultad en la comunicación verbal:
Dificultad en las relaciones sociales, familiares y sexuales:
Situación de aislamiento social:
Existencia y adecuación de una persona cuidadora:
11. CREENCIAS Y VALORES: Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
Grado de conocimiento y aceptación de su estado de salud:
Cambios vitales y de rol:
Prácticas religiosas: Testamento vital/Voluntades anticipadas:
Valores relacionados con la salud:
Dificultad para tomar decisiones y afrontar situaciones difíciles:
49
12. TRABAJAR/REALIZARSE: Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de rea-
lización personal
Influencia de la salud en su situación laboral, social y familiar:
Situación socio-económica:
13. OCIO: Participar en actividades recreativas

Actividades de ocio habituales:
Influencia de la salud en las actividades de ocio:
14. APRENDER: Descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utili-
zar los recursos disponibles
Nivel de estudios:
Grado de información sobre su salud:
Alteraciones de la memoria, cognición, atención o percepción:
Autoestima: Imagen corporal:
El modelo de valoración según los patrones funcionales de Marjory Gordon,

actualmente se encuentra más implantado asistencialmente que el de Virgi-
nia Henderson. En este modelo, los datos que se utilizan para los juicios clí-
nicos son la expresión de las secuencias de comportamiento de la persona.
Un patrón no se ve, se construye a partir de las respuestas del paciente y las
observaciones de la enfermera, por lo que no pueden comprenderse aislada-
mente, sino teniendo en cuenta esta interrelación.
Los patrones que son funcionales o eficaces describen un nivel óptimo de

funcionamiento, implican salud y bienestar. Los patrones disfuncionales o
potencialmente disfuncionales, es decir alterados o en riesgo de alteración,
describen situaciones que no responden a las normas o a la salud esperadas
de una persona.

siguiendo el modelo de Marjory Gordon.
50
Tabla 2.13
Guía básica de valoración según 11 patrones funcionales de salud
de Marjory Gordon
Guía básica de valoración según 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon

1. Percepción y manejo de la salud:

Estilo de vida:
Conocimiento de su enfermedad:
Régimen terapéutico/ autocuidados de sus patologías:
Manejo de dispositivos y medicamentos para su tratamiento:
Factores de riesgo o hábitos tóxicos:
Recursos de ayuda utilizados:
2. Nutricional-Metabólico:
Peso: Talla: IMC: PC: Tª:
Nutrición:
Dieta en las últimas 24 h:
Alteración masticación o deglución:
Equilibrio hídrico: Termorregulación:
Estado de la piel: UPP:
3. Eliminación:
Fecal:
Urinaria:
4. Actividad-Ejercicio:
Pulso: FR: TA: Pulsos pedios: D- I-
Movilidad:
Oxigenación (problemas respiratorios-cardiovasculares-hematológicos):
Ejercicio: Riesgo de lesión, caídas:
5. Sueño-Descanso:
Sueño:
Calidad del sueño: Nivel de energía:
6. Cognitivo-Perceptual:
Estado de conciencia:
Capacidades sensoperceptivas:
Capacidades cognitivas:
Dolor agudo o crónico:
51
Miedo/ ansiedad:
Imagen corporal:
Imagen personal:
Autoestima:
8. Rol-Relaciones:
Comunicación (verbal y no verbal):
Relaciones y roles sociales:
Sentimiento de aislamiento:
¿Cómo vive la familia su enfermedad?
Cansancio en el papel de los cuidadores:
9. Sexualidad-Reproducción:
Factores que influyen en la alteración del patrón (fisiopatológicos, derivados de tratamientos, situa-
cionales, de maduración):
Conocimiento y autoconcepto sexual:
Problemas sexuales:
Recursos de apoyo utilizados:
10. Afrontamiento-Tolerancia al estrés:
Estado emocional:
Cambios importantes en los dos últimos años:
Forma de resolver los problemas (ayudas, medicamentos o drogas relajantes):
Sistemas de apoyo:
Capacidad de afrontamiento:
Recursos de ayuda:
11. Valores-Creencias:
¿La enfermedad/ situación actual, le permiten vivir según sus creencias y valores?
Prioridades en salud:

siguiendo el modelo de Marjory Gordon modificado o Dominios NANDA.
52
Tabla 2.14
Guía básica de valoración por patrones funcionales de salud modificados
de Marjory Gordon o Dominios NANDA
Guía básica de valoración por patrones funcionales de salud modificados

de Marjory Gordon o Dominios NANDA


Estilo de vida:
Conocimiento de su enfermedad:
Régimen terapéutico/autocuidados de sus patologías:
Manejo de dispositivos y medicamentos para su tratamiento:
Factores de riesgo o hábitos tóxicos:
2. Nutricional - metabólico
Peso: Talla: IMC: PC: Tª:
Nutrición:
Dieta en las últimas 24h:
Alteración masticación o deglución:
Equilibrio hídrico:
3. Eliminación
Fecal:
Urinaria:
4. Actividad - reposo
Pulso: FR: TA: P pedios: (derecho) (izqdo.)
Movilidad:
Oxigenación (problemas respiratorios-cardiovasculares-hematológicos):
Sueño:
5. Cognitivo - perceptual
Estado de conciencia:
Capacidades sensoperceptivas:
Capacidades cognitivas:
6. Autopercepción - autoconcepto
Miedo/ ansiedad:
Imagen corporal:
Imagen personal:
Autoestima:
53
7. Rol - relaciones
Comunicación (verbal y no verbal):
Relaciones y roles sociales:
Sentimiento de aislamiento:
¿Cómo vive la familia su enfermedad?
Cansancio en el papel de los cuidadores:
8. Sexualidad - reproducción
Factores que influyen en la alteración del patrón (fisiopatológicos, derivados de tratamientos, situa-
cionales, de maduración):
Conocimiento y autoconcepto sexual:
Problemas sexuales:
Recursos de apoyo utilizados:
9. Afrontamiento - tolerancia al estrés

Estado emocional:
Cambios importantes en los dos últimos años:
Forma de resolver los problemas (ayudas, medicamentos o drogas relajantes):
Sistemas de apoyo:
Capacidad de afrontamiento:
Recursos de ayuda:
10. Valores - creencias

¿La enfermedad/situación actual le permite vivir según sus creencias y valores?
Prioridades en salud:
11. Seguridad - protección
Factores de riesgo fisiológicos, cognitivos, ambientales o medicamentos (riesgo de lesión, caídas):
Conductas violentas o peligros ambientales:
Termorregulación:
12. Confort
Factores físicos, ambientales o sociales que pueden provocar malestar o incomodidad:
Manifestaciones de dolor agudo o crónico:
13. Crecimiento y desarrollo
¿Retraso en el crecimiento y desarrollo físico, psíquico o social?
¿Signos de deterioro progresivo de naturaleza física y cognitiva?
54
5. Identificación de áreas de independencia y dependencia o patrones

funcionales y disfuncionales y comprobación de inferencias
En esta fase de prediagnóstico, tras recoger los datos, validarlos y agruparlos en

unidades relacionadas, se comienza a visualizar una impresión sobre las nece-
sidades no cubiertas o el funcionamiento de los patrones de salud humanos.
Aun así, se deben comprobar estas impresiones y certificar si realmente la in-

formación obtenida sugiere algún tipo de problema.
Por ejemplo, un adolescente de 16 años acude al centro de salud para reali-

zarse la cura de una herida en el brazo.
• Datos objetivos: varón, 16 años, quemadura circular de segundo grado

de 0,5 cm de diámetro en el antebrazo derecho. Presenta además otras
heridas de tamaño y forma idénticas en diferentes estados de cicatriza-
ción en el mismo antebrazo.
• Datos subjetivos: «Me queme jugando con un mechero».
Los datos anteriores sugieren que existe un patrón de lesiones frecuentes, de

etiología similar y continuadas. Por otra parte, los datos objetivos son inco-
herentes entre sí, debido a que las características de la herida no concuerdan
con los datos subjetivos recogidos del paciente. Se debe centrar el foco en lo
que es anormal. Decidiendo qué datos son relevantes e irrelevantes en rela-
ción a las lesiones y la incongruencia objetivada, se podrá dirigir la atención
a las razones de las lesiones.
• Datos relevantes: adolescente, quemadura abierta reciente en el ante-

brazo derecho además de otras anteriores de probable etiología simi-
lar. Dice que ha sido jugando con un mechero.
• Datos irrelevantes: varón.
En este caso, sería necesario realizar más preguntas para centrar la valo-
ración en el origen de las lesiones: «¿Las lesiones son realmente causadas
por un mechero?», «¿Cómo se hizo las lesiones antiguas?», «¿Es diestro o
zurdo?», «¿Puede ser un caso de abuso?». En el caso que se acaba de descri-
bir, estas preguntas podrían ayudar a comprobar la primera impresión de que
las lesiones están relacionadas con autolesiones o maltrato.
Este juicio sobre los patrones funcionales de la salud se realiza comparando

los datos de la valoración con los datos de referencia del individuo, las nor-
mas estadísticas para su grupo de edad y las normas culturales, sociales o de
índole relacionada.
55
Asimismo, se tratará de averiguar cuál es la causa de que haya aparecido di-

cho patrón alterado o cuál es el proceso que llevó a la aparición. En caso de
necesidad se puede realizar una valoración focalizada, para entender mejor
las impresiones sobre el estado de salud del paciente.
Tomando el modelo de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon,

se denomina patrón disfuncional cuando un problema real afecta a alguno
de los patrones, suponiendo una influencia negativa sobre el funcionamiento
global de la persona. Estos patrones disfuncionales se identifican mediante
una serie de comportamientos en conflicto con las normas de la salud de un
paciente o la situación basal personal respecto a cada patrón. La tabla 2.15
muestra diferentes ejemplos de comprobar la funcionalidad de los patrones
funcionales de Marjory Gordon.
Tabla 2.15
Ejemplos para la identificación de problemas según patrones funcionales de salud
de Marjory Gordon
Manifestaciones de disfuncionalidad
La persona considera que su salud es pobre, regular o mala.

Tiene un inadecuado cuidado de su salud.
Bebe en exceso. Fuma. Consume drogas.
1. Percepción-
manejo de la salud Falta adherencia a tratamientos farmacológicos o a medidas
terapéuticas.
No está vacunado.
La higiene personal o de la vivienda es descuidada.
IMC superior al 30% o inferior a 18,5%. Riesgo: entre 25

y 30.
Los líquidos consumidos son escasos.
Existen problemas en la boca.
2. Nutricional- Hay dificultades para masticar y/o tragar.
metabólico
Necesita sonda de alimentación.
Existen lesiones en mucosas, alteraciones de la piel o falta de
integridad tisular o cutánea.
Problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intoleran-
cias alimenticias, alergias.
56
Intestinal: existe estreñimiento, incontinencia, diarrea, flatu-

lencia o la persona precisa sistemas de ayuda (laxantes, ene-
mas, ostomías).
3. Eliminación Urinario: si presenta incontinencias, retención, disuria, nic-
turia, poliuria, polaquiuria o utiliza sistemas de ayuda (ab-
sorbentes, colector, sondas o urostomías).
Si sudación excesiva.
Frecuencia respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos inefec-

tiva, tiraje, uso de oxígeno domiciliario.
Problemas circulatorios: Alteración de Presión arterial y FC
en respuesta a la actividad, pulsos periféricos inexistentes,
edemas, claudicación intermitente.
Problemas de salud limitantes, incapacidad para la actividad
habitual.
La presencia de síntomas físicos: cansancio excesivo, hi-
potonía muscular, inmovilizaciones, claudicación inter-
4. Actividad-ejercicio
mitente, pulsos periféricos disminuidos, parálisis, pare-
sias, etc.
Deficiencias motoras.
Problemas de movilidad.
Problemas de equilibrio, inestabilidad.
Incapacidad de ocio habitual, aburrimiento manifestado por
la persona.
Alteración en las escalas utilizadas en este patrón.
Usa ayudas farmacológicas para dormir o descansar.

Verbaliza la dificultad para conciliar el sueño, despertar pre-
coz o inversión día/noche.
Somnolencia diurna.
5. Sueño-descanso
Confusión o cansancio relacionado con la falta de des-
canso.
Disminución de la capacidad de funcionamiento.
Conducta irritable en relación a la falta de descanso.
57
La persona no está consciente u orientada.

Presenta deficiencias en cualquiera de los sentidos, especial-
mente vista y oído.
Hay dificultades de comprensión por idioma o por analfabe-
tismo.
6. Cognitivo- Presencia de dolor.
perceptual
Existen problemas de memoria, de concentración, de expre-
sión o comprensión de ideas.
Hay depresión.
Existen fobias o miedos injustificados.
Se dan conductas de irritabilidad, agitación o intranquilidad.
Existen verbalizaciones auto negativas, expresiones de deses-

peranza, expresiones de inutilidad.
7. Autopercepción- Tiene problemas con su imagen corporal y le preocupan
autoconcepto los cambios en ella, el miedo al rechazo de otros y el senti-
miento negativo del propio cuerpo.
Existen problemas conductuales.
Presenta problemas en las relaciones: sociales, familiares o

laborales (escolares).
Se siente solo.
Refiere como carencia la falta de personas significativas.
Refiere carencias afectivas, falta de comunicación.
Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo insufi-
8. Rol-relaciones
ciente, cuidados negligentes...
Insatisfacción con el rol o falta de motivación o de capaci-
dad para asumirlo.
Conductas inefectivas de duelo.
Violencia doméstica.
Abusos.
La persona expresa preocupación respecto a su sexualidad,

trastornos o insatisfacción.
9. Sexualidad- Existen problemas en la etapa reproductiva de la mujer.
reproducción
Existen problemas en la menopausia.
Relaciones de riesgo.
58
La persona manifiesta tener sensación habitual de estrés y no

disponer de herramientas para controlarlo.
10. Afrontamiento- Si ante cambios o situaciones difíciles de la vida el individuo
tolerancia al estrés no es capaz de afrontarlo de forma efectiva.
Si recurre al uso de medicamentos, drogas o alcohol para su-
perar los problemas.
Cuando existe conflicto con sus creencias.

Tiene problemas para sus prácticas religiosas.
11. Valores-creencias
Existe conflicto / preocupación por el sentido de la vida, la
muerte, el sufrimiento, dolor y enfermedad.
6. Registro de datos
La última fase de la valoración es informar y registrar. La comunicación in-

terprofesional y el registro deben ir de la mano, ya que es imprescindible no-
tificar cualquier anormalidad que suponga, por ejemplo, una urgencia que
requiera un nivel de atención más elevado. Comunicar los datos relevantes
promueve un diagnóstico y tratamiento precoz.
En caso de identificar anormalidades que requieran de una atención espe-

cializada temprana, la enfermera activará la cadena de mando para tratar de
conseguir la ayuda cualificada que precisa. Se deben anotar los intentos que
se realicen por contactar con otros miembros del equipo para comunicar los
datos, los nombres de personas avisadas y las órdenes verbales recibidas (por
ejemplo, administración de medicamentos).
La información documentada debe ser clara y precisa, explicando los hechos

y evitando interpretaciones de los mismos. Los datos deben registrarse me-
diante la documentación propia de cada sistema de salud o institución. Ade-
más, el registro de datos mantiene informadas a las diferentes personas res-
ponsables del cuidado de la persona. Para este propósito, el desarrollo de
nuevas tecnologías y registros con instrumentos de valoración estandariza-
dos permiten un registro digitalizado más accesible.
La figura 2.2 muestra un ejemplo de un instrumento para el registro de los

datos obtenidos en la valoración global por patrones funcionales modifi-
cados de Marjory Gordon o dominios de la NANDA en el que se están in-
sertando datos relacionados con el primer dominio de promoción de la sa-
lud.
59
Fuente: Osakidetza.
Figura 2.2
Pantalla de ordenador que permite el registro digitalizado de datos obtenidos
en la valoración global, basado en los dominios de la NANDA
Por último, se debe tener en cuenta que realizar un registro de datos de-
tallado y completo reduce los problemas que pudieran surgir de deman-
das o litigios por mala praxis. Los tribunales se apoyan en el registro de da-
tos como la historia clínica o el registro de enfermería a la hora de evaluar
cada caso. Por tanto, es de importancia capital ser objetivo, completar el
registro mientras la información está fresca para evitar olvidos, y ser espe-
cifico.
60
Actividad 2.1. Clasifica los siguientes datos en subjetivos y objetivos.
Después indica a que patrón funcional pertenecen
Datos Tipo de dato Patrón funcional

Dolor de abdomen
Prurito en el área de la herida
Náuseas
Índice de masa muscular
Dieta líquida
Sentimientos de tristeza por no poder jugar
con sus amigos
Palidez
Taquipnea
Fontanela deprimida
Palpitaciones
No toma el tratamiento
Actividad 2.2. Realiza una valoración global de un compañero con ayuda

de una de las guías de valoración presentadas en este
capítulo
Actividad 2.3. Estudio de un caso
Agrupa la información del siguiente caso práctico por patrones funcionales de salud
de Marjory Gordon.
Posteriormente, desarrolla inferencias y valora la funcionalidad de cada patrón
Irantzu Gabika, de 70 años ingresada desde hace cinco días por un accidente cere
brovascular. Se encuentra inmóvil en la cama con una actividad de cama-sillón. Se
queja de dolor en la región sacra, el cual disminuye al reducir la presión con los cam-
bios posturales. Se observan varias zonas eritematosas en diferentes puntos de apoyo:
occipucio, escapulas, zona sacra, talones y codos. Durante la higiene matutina, las zo-
nas eritematosas recuperan el color normal, excepto la de la región sacra.
61
Actividad 2.4. Estudio de un caso
Agrupa la información del siguiente caso práctico por patrones funcionales de salud
de Marjory Gordon.
Posteriormente, valora la funcionalidad de cada patrón
Simón Marín Landa, de 27 años, se encuentra hospitalizado desde hace 10 días debido
a un accidente de moto. El incendio del depósito le han provocado quemaduras de se-
gundo grado en la mano y antebrazo izquierdos. La caída le ha provocado la pérdida
de piezas dentales incisivas superiores e inferiores. Ha sido operado con éxito del brazo
derecho. El tratamiento médico está bien detallado y Simón colabora en lo que puede.
62
Capítulo 3.
Diagnóstico
La segunda etapa del proceso es el diagnóstico. La gran cantidad de informa-

ción que puede obtenerse de un paciente sobre su estado de salud haría in-
viable el manejo eficiente de los problemas sobre los que actuar. Por ello, es
necesario agruparlos y transformarlos en conceptos más manejables que in-
tegren los conjuntos de datos que evocan.
El propósito de esta etapa es aclarar la naturaleza exacta de los problemas y

riesgos identificados en el proceso de valoración, de manera que se puedan
establecer los resultados esperados e intervenciones para mejorar el estado
de salud del paciente.
Antecedentes
Los diagnósticos de enfermería fueron mencionados por primera vez por
Vera Fry en 1953, la cual indicó la necesidad de formular diagnósticos de
enfermería específicos tras identificar las necesidades o problemas de la per-
sona enferma. No obstante, su significado continuaba utilizándose en el con-
texto de diagnóstico médico.
Años más tarde, un grupo de enfermeras interesadas en el concepto llevó a

cabo la primera conferencia nacional para clasificación de diagnósticos de
enfermería en 1973. El objetivo era crear un sistema dentro del ámbito en-
fermero para etiquetar las necesidades identificadas en el paciente y desarro-
llar un sistema de clasificación que pudiera ser utilizado en las enfermeras
63
de todo el mundo. En 1982, en la quinta conferencia que realizó este grupo,

se fundó la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) que se
traduce como Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería.
En 2002, la NANDA se convirtió en NANDA International (NANDA-I). Esta
asociación sigue reuniéndose bianualmente en la actualidad.
La necesidad de delimitar el campo de actuación de la enfermera y describir

de manera específica los fenómenos propios de la disciplina no solo impul-
saron la creación de un marco conceptual para la clasificación sistematizada
de diagnósticos,si no que, posteriormente se desarrollaron clasificaciones
tanto de los resultados esperados (NOC) como de las intervenciones de en-
fermería (NIC), completando así el espectro competencial profesional. Todas
ellas son revisadas y actualizadas periódicamente, proponiendo ,por ejem-
plo, nuevos diagnósticos, eliminaciones o modificaciones de los aprobados
anteriormente, ya que las respuestas humanas en los que se basan pueden
variar con el tiempo. Por tanto, no existe un punto final en el que la clasifi-
cación de diagnósticos estará completa.
Por otra parte, existen a nivel mundial otras clasificaciones validadas de cla-
sificación de diagnósticos enfermeros como la Omaha Classification System
de enfermería comunitaria o la Home Health Care Classification. Aun así, en
este libro se analizará la última actualización de clasificación propuesta por
la NANDA-I, debido a que es la más utilizada tanto a nivel nacional como
internacional.
Definición
El diagnóstico enfermero podría definirse como «un juicio clínico sobre las
respuestas de una persona, familia o comunidad que describe un alteración
de salud o un problema de salud real o potencial, proporcionando la base
para la selección de los cuidados para lograr los resultados de los que la en-
fermera es responsable». Los diagnósticos de enfermería son el resultado de
la valoración de enfermería y se realizan en base a un marco teórico propio
de la profesión, por lo que conforman una función propia que solo una en-
fermera puede realizar.
Importancia de los diagnósticos de enfermería

Los diagnósticos de enfermería son la base de los cuidados de la disciplina.
Facilitan en gran medida la planificación de los cuidados y ayudan a me-
jorar la organización clínica. A su vez, los diagnósticos de enfermería fa-
64
Capítulo 3. Diagnóstico
vorecen la comunicación, la transmisión normalizada de información y la

identificación de vacíos de conocimiento relacionados con la práctica en-
fermera.
Por otra parte, cabe destacar que la enfermería tiene una responsabilidad
moral, ética y legal con respecto a sus pacientes. Dominar las competencias
que se requieren para una práctica reflexiva y eficiente fomenta la identifica-
ción de las necesidades o problemas de salud de los pacientes.
Si se pasan por alto problemas o riesgos clave, la enfermera es responsa-

ble de lo que pueda ocurrir. Por ejemplo, si se valora que un paciente tiene
riesgo de que le aparezcan úlceras por presión y la enfermera no diagnóstica
este riesgo para planificar los cuidados necesarios, será responsable si apa-
rece una úlcera.
Comparación entre diagnósticos enfermeros y

diagnósticos médicos
Destacar las diferencias entre los diagnósticos enfermeros y los médicos es
de gran utilidad para comprender mejor la necesidad de integrar esta meto-
dología en el cuidado de los pacientes.
Los diagnósticos médicos son la determinación de una enfermedad o sín-

drome y centran su atención en la patología y en la causa que lo genera, en
el tratamiento y en la curación. Los diagnósticos de enfermería, como se ha
indicado antes, son un juicio clínico sobre las experiencias o respuestas rea-
les o potenciales de una persona, familia o comunidad ante problemas de
salud o procesos vitales. Por tanto, el diagnóstico enfermero se centra en la
respuesta humana y en las alteraciones de la capacidad de la persona para
funcionar como ser humano independiente.
Ambos diagnósticos se complementan entre sí. Dos pacientes pueden tener

la misma enfermedad (diagnóstico médico) y presentar respuestas muy dis-
tintas a ella. Los diagnósticos de enfermería, mediante la identificación de
estas respuestas y los factores biopsicosociales contribuyentes, proporcionan
la base para la selección de intervenciones propias de las que la enfermera
es responsable. La tabla 3.1 muestra un resumen de las principales diferen-
cias entre los diagnósticos enfermeros y médicos.
65
Tabla 3.1
Diferencias entre diagnósticos enfermeros y médicos
Diagnóstico enfermero Diagnóstico médico
Suele hacer referencia a la percepción del Suele hacer referencia a las alteraciones fi-
individuo sobre su estado de salud. siopatológicas del organismo.
Describe respuestas humanas. Describe enfermedades.
Se orienta hacia el individuo. Se orienta hacia la enfermedad.
Puede variar a constantemente, a medida Permanece constante durante el proceso
que se modifican las respuestas humanas. de la enfermedad.
Guía los cuidados de enfermería. Guía el tratamiento médico.
Clasificación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA
El grupo de enfermeras teóricas interesado en los diagnósticos de enfermeria

mencionado anteriormente, presidido por Callista Roy, comenzó a elaborar
en la tercera conferencia de 1977 el marco conceptual del esquema de clasi-
ficación. El resultado fue la elaboración de un sistema para nombrar y orga-
nizar diagnósticos en grupos que compartían cualidades similares, la Taxo-
nomía I.
Esta taxonomía adoptó en 1978 los Patrones del Hombre Unitario como sis-
tema de clasificación, lo que más tarde se terminó denominando Patrones de
Respuesta Humana. Los Patrones de Respuesta Humana representan las ma-
nifestaciones de las interacciones de la persona y su entorno, en la medida
que abarcan el total de los patrones de la vida del individuo en interacción
con su entorno. La tabla 3.2 muestra un resumen de los nueve Patrones del
Hombre Unitario.
Tabla 3.2
Patrones del Hombre Unitario de la Taxonomía I de la NANDA
Patrones del Hombre Unitario
1. Intercambio 4. Valores 7. Percepción

2. Comunicación 5. Elección 8. Conocimiento
3. Relaciones 6. Movimiento 9. Sentimientos/sensaciones
66
Si bien los nueve patrones de respuesta humana lograron establecer el es-

queleto organizativo de la clasificación, los diagnósticos eran clasificados
dentro de los patrones según su nivel de abstracción.
Este sistema de clasificación supuso que surgieran dificultades a la hora de

introducir nuevos diagnósticos enfermeros aprobados en conferencias poste-
riores. Así, se optó por adoptar los 11 patrones funcionales de salud de Mar-
jory Gordon como base para la creación de una nueva estructura taxonó-
mica. Adaptando los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon,
se crearon los 13 dominios de los que consta la Taxonomía II aprobada en
el año 2000, la cual se ha mantenido hasta día de hoy. En la tabla 3.3 puede
verse un resumen de los 13 dominios de la Taxonomía II de la NANDA-I.
Tabla 3.3
Dominios de la Taxonomía II de la NANDA
Dominios de la NANDA
Dominio 1: Promoción de la salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Dominio 4: Actividad/reposo
Dominio 5: Percepción/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol/relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad/protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento/desarrollo
La taxonomía II consta de tres niveles. Los 13 dominios los conforman dife-

rentes clases, y cada una de las 47 clases es una subdivisión del dominio al
que pertenece, en relación al grupo diagnóstico. Finalmente, dentro de cada
clase se encuentran los diferentes diagnósticos de enfermería. Actualmente
se encuentra vigente la duodécima edición, la aprobada para 2021-2023 y
67
que consta de 267 diagnósticos de enfermería. La tabla 3.4 muestra un resu-

men de los dominios y las clases que conforman dichos dominios.
Tabla 3.4
Dominios y clases de la Taxonomía II de la NANDA actual
Dominios y clases de la Taxonomía II de la NANDA
Dominio 1 Clase 1: Toma conciencia de la salud

Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud
Clase 1: Ingestión
Clase 2: Digestión
Dominio 2
Clase 3: Absorción
Nutrición
Clase 4: Metabolismo
Clase 5: Hidratación
Clase 1: Función urinaria
Dominio 3 Clase 2: Función gastrointestinal

Eliminación e intercambio Clase 3: Función tegumentaria
Clase 4: Función respiratoria
Clase 1: Sueño/reposo
Clase 2: Actividad/ejercicio
Dominio 4
Clase 3: Equilibrio de la energía
Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Clase 5: Autocuidado
Clase 1: Atención
Clase 2: Orientación
Dominio 5
Clase 3: Sensación/percepción
Percepción/cognición
Clase 4: Cognición
Clase 5: Comunicación
Clase 1: Autoconcepto
Dominio 6
Clase 2: Autoestima
Autopercepción
Clase 3: Imagen corporal
68
Dominios y clases de la Taxonomía II de la NANDA

Clase 1: Roles de cuidador
Dominio 7
Clase 2: Relaciones familiares
Rol/relaciones
Clase 3: Desempeño del rol
Clase 1: Identidad sexual
Dominio 8
Clase 2: Función sexual
Sexualidad
Clase 3: Reproducción
Clase 1: Respuestas postraumáticas
Dominio 9
Afrontamiento/tolerancia Clase 2: Respuestas de afrontamiento
al estrés
Clase 3: Estrés neuro comportamental
Clase 1: Valores
Dominio 10
Clase 2: Creencias
Principios vitales
Clase 3: Congruencia entre valores/ creencias/acciones
Clase 1: Infección
Clase 2: Lesión física
Dominio 11 Clase 3: Violencia

Seguridad/protección Clase 4: Peligros del entorno
Clase 5: Procesos defensivos
Clase 6: Termorregulación
Clase 1: Confort físico
Dominio 12
Clase 2: Confort del entorno
Confort
Clase 3: Confort social
Dominio 13 Clase 1: Crecimiento

Crecimiento/desarrollo Clase 2: Desarrollo
Por otra parte, los diagnósticos enfermeros de la NANDA son conceptos

construidos por medio de un sistema multiaxial. Un eje, para el propósito de
la taxonomía II de NANDA-I, se define operativamente como una dimensión
de la respuesta humana que es considerada en el proceso diagnóstico. La
taxonomía II consta de siete ejes (Tabla 3.5).
69
Tabla 3.5
Estructura multiaxial de la Taxonomía II de la NANDA
Ejes de la NANDA
Eje 1 Describe la respuesta humana o experiencia que constituye la
Foco del diagnóstico formulación del diagnóstico (dolor, aislamiento).
Eje 2 Define la población concreta a la que va dirigida el diagnós-
Sujeto del diagnóstico tico (persona, familia, grupo, cuidador, comunidad, etc.).
Eje 3 Es el descriptor o modificador que especifica el significado del
Juicio diagnóstico (deterioro, ineficaz, disfuncional, etc.).
Hace referencia a las zonas del cuerpo o funciones relaciona-
Eje 4
das a las que se refiere el diagnóstico (auditivo, urinario, tegu-
Localización
mentario, etc.).
Indica el estado de desarrollo en el cual se encuentra el indi-
Eje 5
viduo al que va dirigido el diagnóstico (lactante, adolescente,
Edad
anciano, etc.).
Eje 6 Delimita la duración del diagnóstico (agudo, intermitente, cró-
Tiempo nico, continuo, etc.).
Eje 7 Indica la existencia o potencialidad del problema (real, de
Estado del diagnóstico riesgo, de promoción de la salud o síndrome).
Los ejes están representados en las etiquetas de los diagnósticos enfermeros

por sus valores. En algunos casos, se nombran explícitamente, como en los
diagnósticos «afrontamiento ineficaz de la comunidad» y «procesos fami-
liares disfuncionales», en los cuales el sujeto del diagnóstico es nombrado
usando los dos valores «comunidad» y «familia» tomados del Eje 2 (sujeto
del diagnóstico). «Ineficaz» y «disfuncional» son dos de los valores conteni-
dos en el Eje 3 (juicio). En algunas ocasiones, el eje está implícito, como en
el caso del diagnóstico patrón sexual ineficaz, en el cual el sujeto del diag-
nóstico (Eje 2) es siempre el paciente. En algunos casos, un eje puede no ser
pertinente para un diagnóstico, y por tanto no forma parte de la etiqueta del
diagnóstico. Por ejemplo, el Eje tiempo puede no ser relevante para todos los
diagnósticos.
En el caso de diagnósticos en los que no está explícita la identificación del

sujeto del diagnóstico, puede ser útil recordar que NANDA-I define al pa-
ciente como «una persona, una familia, un grupo o una comunidad».
Así, los diagnósticos son construidos mediante el uso de terminología especí-

fica (Terminología NANDA), reconocida a nivel internacional como soporte
para el registro estandarizado de los diagnósticos. Esta terminología se revisa
70
periódicamente para asegurar que los términos definen correctamente la di-

mensión de la respuesta humana a la que hacen referencia.
Componentes de un diagnóstico de enfermería de la NANDA

La información que proporciona la clasificación de la NANDA de cada diag-
nóstico es:
• Etiqueta diagnóstica: proporciona un nombre para el diagnóstico que

refleja. Es constituido, como mínimo, por el foco diagnóstico (Eje 1) y
el juicio (Eje 3). Es un término o frase concisa que representa un patrón
o claves relacionadas. Puede incluir modificadores.
• Definición: proporciona una descripción clara y precisa, delinea su
significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
• Características definitorias: evidencias o inferencias observables que se
agrupan como manifestaciones de diagnósticos reales, de promoción de
salud o síndromes. Son conformadas por datos objetivos y subjetivos.
• Factores de riesgo: factores antecedentes que aumentan la suscepti-
bilidad de una persona, familia, grupo o comunidad a una respuesta
humana no deseable. Los diagnósticos de riesgo son los únicos que
tienen estos factores. Estos factores son a su vez modificables por inter-
venciones enfermeras independientes y deberán estar orientadas a la
modificación de estos factores.
• Factores relacionados: factores antecedentes que han mostrado algún
tipo de patrón de relación con la respuesta humana. Estos factores se
pueden describir como asociados con, relacionados con o contribu-
yentes a dicha respuesta. Deben ser modificables mediante interven-
ciones enfermeras independientes y estas deberán de orientarse hacia
estos factores etiológicos. Los diagnósticos reales y los síndromes de-
ben presentar factores relacionados.
• Poblaciones de riesgo: grupos de personas que comparten caracterís-
ticas sociodemográficas, historia de salud/familiar, estados de creci-
miento/desarrollo o exposición a ciertos eventos/experiencias que ha-
cen que todos los individuos de dicho grupos sean susceptibles a una
respuesta humana particular. Estas características no son modificables
mediante intervenciones independientes de enfermería.
• Problemas asociados: diagnósticos médicos, procedimientos diagnósti-
cos/quirúrgicos, dispositivos médicos/quirúrgicos o agentes farmacoló-
gicos. Estas características no son modificables mediante intervencio-
nes independientes de enfermería.
71
Tipos de diagnósticos de enfermería de la NANDA

Las situaciones que dan lugar a problemas de salud que los profesionales de
enfermería pueden identificar y resolver de manera independiente son diver-
sas. Así, tomando como base estos problemas que podemos formular para
resolver de forma autónoma, la clasificación de la NANDA-I diferencia cua-
tro tipos diferentes de diagnósticos de enfermería.
• Diagnóstico focalizado en el problema: Estos diagnósticos son denomi-

nados también diagnósticos reales. Describen un juicio clínico sobre
una respuesta humana no deseada en la persona, familia o comunidad
en relación a una afección de salud o proceso vital. En su descripción
se debe incluir el problema o etiqueta diagnóstica, seguido por los fac-
tores relacionados (etiológicos) y por lo menos una característica defi-
nitoria (manifestaciones, signos y síntomas) (figura 3.1).
• Diagnósticos de riesgo: Describen juicios clínicos en relación a la sus-
ceptibilidad de una persona, familia o comunidad a desarrollar una
respuesta humana no deseada en relación a un problema de salud o
proceso vital. Esos diagnósticos deben incluir en su descripción la eti-
queta diagnóstica y los factores de riesgo (etiológicos) que contribuyen
al aumento de vulnerabilidad y aumentan la probabilidad de que apa-
rezca la respuesta no deseada (figura 3.2).
• Diagnósticos de promoción de la salud: son juicios clínicos en relación
a la motivación y al deseo de una persona, familia o comunidad de au-
mentar el bienestar y aumentar su salud. Se manifiesta por la disposi-
ción para mejorar conductas de salud específicas que pueden aplicarse
a cualquier estado de salud. En estos diagnósticos deben incluir en su
descripción la etiqueta diagnóstica y las características definitorias (fi-
gura 3.3).
• Síndromes: Describen juicios clínicos en relación a un conjunto de
diagnósticos enfermeros específicos que aparecen de forma conjunta.
Aunque son limitados en número en la edición actual, proveen de una
mejor manera de formular problemas que afectan diversas esferas del
paciente para tratarlos con intervenciones similares (figura 3.4).
72
Figura 3.1
Ejemplo de diagnóstico focalizado en el problema y sus componentes
73
Figura 3.2
Ejemplo de diagnóstico de riesgo y sus componentes
74
Figura 3.3
Ejemplo de diagnóstico de promoción de la salud y sus componentes
75
Figura 3.4
Ejemplo de diagnóstico de síndrome y sus componentes
76
Formulación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA

Como se ha mencionado en el apartado anterior, los diagnósticos de enfer-
mería describen respuestas a estados de salud que son susceptibles de ser
resueltos por prescripciones enfermeras independientes. A diferencia de los
diagnósticos médicos, los diagnósticos de enfermería varían en función de
las personas, ya que las respuestas pueden ser variables en pacientes con un
mismo problema. Por tanto, a la hora de formular un diagnóstico de enfer-
mería para casos particulares, [además de la etiqueta diagnóstica] son nece-
sarios datos complementarios sobre las causas y/o las manifestaciones en las
que se apoya dicho diagnóstico.
El formato recomendado para formular diagnósticos de enfermería es Pro-

blema, Etiología y Signos o Síntomas, el cual se conoce por el acrónimo
de formato «PES». El problema corresponde a la etiqueta diagnóstica de la
taxonomía NANDA, siendo siempre lo primero que se enuncia. La etiología
equivale a los factores relacionados o factores de riesgo y los signos o sínto-
mas son las características definitorias del paciente.
Estos son nexos corresponden a «relacionado con» (r/c) y «manifestado por»

(m/p) y sirven para unir la etiqueta diagnóstica con los indicios que han llevado
al juicio diagnostico realizado por el profesional para dicho caso particular.
La tabla 3.6 muestra las características de la formulación de diagnósticos en-

fermeros mediante el formato «PES».
Tabla 3.6
Ejemplo del formato «PES» y nexos para formular diagnósticos de enfermería
Problema r/c Etiología m/p Signos o Síntomas
Esta formulación en formato «PES» es adaptada según el tipo de diagnóstico,

ya que, como se ha indicado anteriormente, cada tipo de diagnóstico de en-
fermería se apoya en componentes diferentes.
• Formulación de diagnósticos focalizados en el problema: debido a que

describen respuestas humanas relacionadas con factores etiológicos y
manifestaciones que indican que el problema está activo o presente en
el momento de emitir el juicio diagnóstico, son enunciados mediante
todos los componentes del formato «PES».
——Etiqueta diagnóstica r/c factores relacionados m/p características de-
finitorias.
77
Ejemplo: Deterioro de la eliminación urinaria r/c prolapso de un ór-

gano pélvico m/p micciones frecuentes.
• Formulación de diagnósticos de riesgo: describen situaciones en los
que existe una susceptibilidad a padecer un problema, pero el pro-
blema actualmente no es una realidad o no está activo ni presente, por
lo que no presenta manifestaciones o signos y síntomas (características
definitorias). Los diagnósticos de riesgo figuran con una etiqueta diag-
nóstica que comienza siempre por «riesgo de» y posteriormente el pro-
blema. Así, son enunciados utilizando estas etiquetas diagnósticas, pre-
cedidas por los factores de riesgo.
——Etiqueta r/c Factores de riesgo.
Ejemplo: Riesgo de desequilibro electrolítico r/c vómitos.
• Formulación de diagnósticos de promoción de la salud: Estos diagnós-
ticos son manifestaciones objetivadas en los pacientes que expresan
deseos de mejorar conductas o estados de salud. Figuran con una eti-
queta diagnóstica que comienza siempre por «disposición para mejo-
rar» precedido por la conducta o estado de salud.
——Etiqueta m/p características definitorias.
Ejemplo: Disposición para mejorar la lactancia materna m/p expresa
deseos de mejorar la capacidad para amamantar con lactancia ma-
terna exclusiva.
• Formulación de síndromes: Describen una situación clínica compleja

en la que pueden englobarse diferentes diagnósticos enfermeros re-
lacionados. Figuran con una etiqueta diagnóstica que comienza por
«Síndrome» seguido del problema al que hacen referencia. Por tanto,
los síndromes se enuncian de igual manera que los diagnósticos focali-
zados en el problema. Asimismo, el riesgo de padecer un síndrome se
formula igual que los diagnósticos de riesgo.
——Etiqueta r/c factores relacionados m/p características definitorias.
Ejemplo: Síndrome postraumático r/c percibe el acontecimiento
como traumático m/p conductas de evitación y alteración de la
atención.
Formulación de otros problemas de salud manejados

por la enfermería
Además de actividades delegadas mediante prescripción directa por otros
profesionales, la enfermería tiene muchas prácticas o acciones que son di-
78
rigidas por diagnósticos o tratamientos médicos, pero son realizadas de ma-

nera autónoma. Por ejemplo, cuando un paciente es diagnosticado y ope-
rado de apendicitis por un cirujano, la enfermera de la unidad postquirúrgica
realiza de manera autónoma actividades para monitorizar la respuesta a un
tratamiento realizado por otro profesional (hemorragia, infección, etc.) me-
diante la planificación de intervenciones de enfermería propias. Estos proble-
mas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la en-
fermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescritas por
otro profesional son denominadas problemas de colaboración.
Este tipo de problemas pueden ser derivados de la propia patología, del tra-
tamiento o de las pruebas diagnósticas y no se formulan mediante la taxono-
mía NANDA, ya que no son problemas que se puedan resolver de manera
independiente. Los problemas de colaboración se formulan mediante el uso
de terminología médica comenzando por la frase «complicación potencial»
o su contracción «CP», seguido del problema fisiopatológico correspon-
diente. Posteriormente, de los problemas de colaboración derivaran las acti-
vidades de colaboración.
Por ejemplo; CP: Hemorragia, CP: Insuficiencia Cardíaca, CP: Insuficiencia

Respiratoria
Es importante no transformar los problemas de colaboración en diagnósticos

enfermeros, un error común durante el proceso de aprendizaje de la meto-
dología enfermera. Por tanto, al identificar una situación de salud suscepti-
ble de ser resuelta, una enfermera siempre debe de hacerse la siguiente pre-
gunta:
¿Puedo actuar de forma independiente para prevenir, solucionar o reducir el

problema?
Para responder a esta pregunta, es de utilidad centrarse en la etiología del

problema (factores relacionados o de riesgo). Si la respuesta es sí y la situa-
ción entra dentro del ámbito de actuación de la disciplina enfermera, se for-
mulará como un diagnóstico de enfermería, seleccionando de manera autó-
noma actividades independientes para la resolución de dicho problema.
Si la respuesta es negativa, estamos ante un problema de colaboración y se

tendrá que buscar la colaboración del profesional de salud adecuado para su
resolución.
79
Manejo del proceso diagnóstico

Partiendo desde el modelo de Marjory Gordon, tras realizar la recogida de
datos y la valoración de la funcionalidad de los patrones, al reconocer un
patrón disfuncional (área de dependencia, patrón anormal o inefectivo u ór-
gano alterado, etc.) se procede de la siguiente manera:
1. Se selecciona el diagnóstico cuya etiqueta mejor sugiera la alteración

que aqueja al paciente.
2. Se comprueba que la definición describe perfectamente dicho estado.
3. Se elige un factor relacionado en caso de diagnóstico real, o un fac-
tor de riesgo si es potencial. Es importante asegurar que las etiologías
elegidas permiten la actuación independiente del profesional de en-
fermería para modificar su efecto. De no ser así, estaríamos ante un
problema de colaboración.
4. En caso de un diagnóstico real se comprueba la presencia de, al me-
nos, una característica definitoria manifestada por el paciente, confir-
mando de este modo la existencia del problema.
La figura 3.5 muestra de forma esquemática la base del proceso de valora-

ción y diagnóstico para la elaboración de juicios diagnósticos en enferme-
ría.
80
Recogida
de datos
Validación
de los datos
Agrupación
de los datos
relacionados
Identificación
de patrones/
comprobación
de inferencias
¿Es funcional
el patrón?
Sí No
Patrón funcional. Patrón

Fin del proceso disfuncional
¿Puede la enfermera
resolver el problema
de forma independiente?
Sí No
Diagnóstico enfermero Problema

Problema, etiología de colaboración
y signos o síntomas CP: enfermedad
Figura 3.5
Diagrama de flujo para elaboración de juicios diagnósticos
81
La tabla 3.7 muestra un ejemplo de juicio diagnóstico de enfermería funda-

mentado en el diagrama de flujo de la figura 3.5.
Tabla 3.7
Ejemplo de juicio diagnóstico enfermero. Se ha utilizado un caso con información
reducida para limitar la información y aportar un número limitado de ejemplos
Mujer de 70 años ingresada desde hace cinco días por un accidente cerebrovascular.
Se encuentra inmóvil en la cama con una actividad de cama-sillón. Se queja de dolor en la región
sacra, el cual disminuye al reducir la presión con los cambios posturales. Se observan varias zonas
eritematosas en diferentes puntos de apoyo: occipucio, escápulas, zona sacra, talones y codos.
Durante la higiene matutina, las zonas eritematosas recuperan el color normal,
excepto el de la región sacra
Agrupación de la información relevante por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon

Patrón 2: Nutricional-metabólico
• Eritema en puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra, talones y codos).
• En región sacra el eritema permanece tras ceder la presión.
Patrón 4: Actividad-ejercicio
• Actividad cama-sillón desde el ingreso.
Patrón 6: Cognitivo-perceptual
• Dolor en zona sacra que cede al aliviar la presión en la zona con cambios posturales.
Identificación de patrones/comprobación de inferencias
Patrón 2:
• Disfuncional por eritema inflamatorio en región sacra. Los demás puntos de apoyo son
reactivos a presión.
Patrón 4:
• Disfuncional por inmovilidad.
Patrón 6:
• Disfuncional por dolor.
Identificación de problemas enfermeros
Patrón 2:
• Problema enfermero (deterioro de la integridad cutánea), etiología (inmovilidad), signo
(eritema).
Patrón 4:
• Problema de colaboración (inmovilidad a causa de accidente cerebrovascular).
Patrón 6:
• Problema enfermero (dolor), etiología (agente lesivo; hipoxia); síntoma (refiere dolor).
Formulación de problemas independientes enfermeros: Diagnósticos enfermeros
• Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física m/p alteración
de la coloración de la piel.
• Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.
Formulación de problemas de colaboración:
• CP: Repetición del accidente cerebrovascular.
82
Precisión diagnóstica
La precisión diagnóstica supone cerciorar que la etiqueta seleccionada es la
adecuada para definir el estado del paciente. A la hora de realizar diagnósti-
cos de enfermería, es imprescindible diferenciar etiquetas que tengan cierta
similitud pero que expresen conceptos distintos y distinguibles. El contexto
situacional en el que se desarrolla la tarea diagnóstica, la propia tarea diag-
nóstica y el profesional pueden afectar la precisión del diagnóstico.
Por ejemplo, la presencia de diferentes características definitorias y factores

relacionados similares en diagnósticos diferentes pueden incrementar la im-
precisión al elegir la etiqueta adecuada que represente la respuesta humana
concreta. Uno de los casos más habituales es la dificultad de diferenciar el
temor y la ansiedad.
Por ello, los diagnósticos de enfermería deben fundamentarse en constructos

teóricos fiables que todos los profesionales puedan interpretar con la máxima
precisión. Para resolver la imprecisión de los diagnósticos en la definición, o
en la ambigüedad de las características definitorias que permiten su identifica-
ción, la NANDA se fijó como objetivo la validación de los conceptos teóricos
a los que hacen referencia los diagnósticos. Así, podemos ver que los diagnós-
ticos que figuran en la clasificación actual de la NANDA presentan tres niveles
de evidencia de menor a mayor, en relación a los estudios que constatan su
fiabilidad y exactitud. La tabla 3.8 muestra un resumen de los niveles de evi-
dencia de los constructos teóricos de la clasificación actual de la NANDA.
Tabla 3.8
Resumen de los niveles de evidencia de la taxonomía NANDA
Nivel 1 1.1: Presentación de propuestas. Etiqueta clara apoyada en la bibliografía

Recibido para 1.2: Etiqueta clara. Definición consistente con la etiqueta y diferente de otras de
su desarrollo la taxonomía
Nivel 2 2.1: Desarrollo apropiado de la etiqueta, definición, características definitorias,
Aceptado factores relacionados, factores de riesgo y con referencias bibliográficas para la
para su definición y cada una de sus partes
publicación e 2.2: Incluye una revisión narrativa de la literatura relevante que demuestre la
inclusión en la existencia de un cuerpo sustantivo de conocimientos sobre el diagnóstico
taxonomía de 2.3: Incluye estudios basados en opinión de expertos, estudios tipo Delphi y simi-
la NANDA-I lares sobre los componentes del diagnóstico
Nivel 3 3.1: La síntesis procede de una revisión integrada de la literatura
Soporte 3.2: Incluye estudios clínicos, cuantitativos o cualitativos, no aleatorizados y no
clínico generalizables a toda la población
(validación 3.3: Incluye estudios aleatorizados, pero con tamaños muestrales pequeños
y puesta a 3.4: Incluye estudios aleatorizados con muestras de tamaño suficiente como para
prueba) generalizar los resultados a la población
83
Para ediciones futuras, se ha optado por adaptar la clasificación de tres ni-

veles a una de dos niveles de evidencia para la validación de los diagnósti-
cos. En la actual edición de la taxonomía II, no se incluyen diagnósticos de
los que no se disponga de un nivel de evidencia de al menos 2.1. El nivel de
evidencia general de los diagnósticos respecto a la edición de la taxonomía
de 2018-2020 ha aumentado, aunque sigue quedando trabajo por hacer res-
pecto a la validación clínica de los diagnósticos enfermeros sobre ensayos
clínicos.
Errores comunes en la elaboración de diagnósticos

de enfermería
Seguir los principios del pensamiento crítico y ser escrupulosos en la aten-

ción a los puntos tratados anteriormente, contribuyen a mejorar la precisión
de los diagnósticos de enfermería que se emiten. No obstante, existen dife-
rentes consideraciones a tener en cuenta para no cometer errores durante la
elaboración de juicios diagnósticos.
• Renombrar un diagnóstico médico: es probablemente el error más fre-

cuente realizado por los enfermeros noveles a la hora de realizar jui-
cios clínicos. El propósito de los diagnósticos de enfermería es identifi-
car problemas independientes que requieren una resolución autónoma
por parte de la enfermera. Los problemas médicos requieren de una
solución médica, por lo que renombrarlos supone actuar dentro de un
campo que no es competencia de la disciplina propia.
Por ejemplo, diagnosticar de deterioro del intercambio de gases a un
paciente con neumonía aguda, ya que el factor etiológico sobre el que
hay que actuar en este caso sale de nuestro radio de acción indepen-
diente, lo que supone un problema de colaboración.
• Utilizar diagnósticos de enfermería sin tener información suficiente: en
ocasiones, empujados por la necesidad de diagnosticar todas las situa-
ciones, se tiende a elaborar diagnósticos sin una fundamentación docu-
mental clara. La falta de características que confirmen un diagnóstico
no debería llevar a la elaborar juicios no basados en datos fidedignos.
Por ejemplo, diagnosticar de «Desequilibrio nutricional: ingesta infe-
rior a las necesidades corporales» en un paciente en dieta absoluta.
• Utilizar un diagnóstico para justificar cada acción enfermera: no es ne-
cesario elaborar diagnósticos para justificar cada una de las acciones
enfermeras que realizamos, sobre todo las delegadas por otros profe-
sionales.
84
Por ejemplo, cuando se prescribe una pauta analgésica de un medica-

mento puntual, la enfermera transcribe la acción (la administración del
fármaco) a la historia clínica, justificando su acción dentro del marco
de control del dolor, el cual se realiza en colaboración con el médico.
• Omitir situaciones problemáticas en la documentación: trabajar cen-
trados en identificar los diagnósticos enfermeros específicos de nuestro
ámbito competencial no debería suponer el rechazo de información
suplementaria. Los problemas del paciente no son solo de la enfer-
mera, por lo que buscar y registrar solo la información para realizar
diagnósticos enfermeros nos conduce a mirar al paciente de forma par-
cial e incompleta.
Se debe recordar que los diagnósticos de enfermería seguirán actuali-
zándose y adaptándose a medida que avance el conocimiento sobre
los problemas independientes sobre los que puede actuar la enferme-
ría. Además, únicamente centrarse en la taxonomía vigente dificulta la
identificación de lagunas de conocimiento.
Por tanto, en caso de identificar en la fase diagnóstica factores de riesgo,

factores relacionados o manifestaciones que quedan fuera de la taxonomía
NANDA, se procurará formular dicho diagnóstico de la manera más especí-
fica posible, basando la relación entre los factores etiológicos y/o manifesta-
ciones en evidencia científica comprobable.
Actividad 3.1. Diferencias entre diagnósticos en médicos y enfermeros
Describe las principales diferencias entre los diagnósticos médicos

y los diagnósticos enfermeros
Diagnósticos enfermeros Diagnósticos médicos
85
Actividad 3.2. Estructura multiaxial de la NANDA
Indica los dominios, clases a los que pertenecen los siguientes diagnósticos de enfermería.
Posteriormente indica los ejes implícitos en ellos.
Diagnóstico Dominio Clase Ejes
Hipotermia
Baja autoestima crónica
Riesgo de sufrimiento espiritual
Nauseas
Deterioro de la eliminación urinaria
Riesgo de intento de fuga
Autogestión ineficaz de la salud fa-
miliar
Disposición para mejorar el autocui-
dado
Retraso del desarrollo motor del lac-
tante
Síndrome de dolor crónico
Actividad 3.3
Describe los tipos de diagnósticos de enfermería y sus principales características. Tras ello,

indica las especificaciones para formular cada uno de ellos
Tipo diagnóstico Características Formulación
Actividad 3.3
Indica de qué tipo son los siguientes diagnósticos.

Posteriormente, aporta un ejemplo de formulación en cada uno de ellos
Etiqueta Tipo de diagnóstico Ejemplo
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Conocimientos deficientes
Disposición para mejorar el autocuidado
Riesgo de infección
86
Actividad 3.4
Indica qué es un problema de colaboración y sus requisitos de formulación.

Posteriormente, aporta dos ejemplos
Actividad 3.5. Estudio de caso. Tras la valoración de la funcionalidad de

cada patrón del siguiente caso, identifica y formula los
problemas enfermeros
Tras la valoración de la funcionalidad de cada patrón del siguiente caso,

identifica y formula los problemas enfermeros
Simón Marín, de 27 años, se encuentra hospitalizado desde hace 10 días debido a un
accidente de moto. El incendio del depósito le han provocado extensas quemaduras
de segundo grado en la mano y antebrazo izquierdos. La caída le ha provocado la pér-
dida de piezas dentales incisivas superiores e inferiores. Ha sido operado con éxito del
brazo derecho, en el que se le realizó un autoinjerto. El tratamiento médico está bien
detallado y Simón colabora en lo que puede.
87
Capítulo 4.
Planificación
Definición
La tercera fase se denomina planificación y consiste en la elaboración de es-
trategias para prevenir, reducir o corregir los problemas reales o potenciales
identificados en el juicio diagnóstico, además de introducir estrategias para
la intervención en cuanto a la promoción de la salud. La planificación deri-
vará en un plan de actuación o plan de cuidados integral, en el que se de-
tallarán las actividades enfermeras a llevar a cabo para lograr objetivos esta-
blecidos para cada diagnóstico.
La planificación comienza con el primer contacto con el paciente y se man-

tiene hasta que la relación enfermera-paciente finaliza, por ejemplo, cuando
el paciente es dado de alta del centro sanitario.
• Planificación inicial: la planificación inicial es realizada tras la primera

valoración cuando comienza la relación enfermera-paciente, como
por ejemplo al momento del ingreso. Generalmente, es realizada por
la misma enfermera que realiza la acogida del paciente.
• Planificación continua: la planificación continua la realizan todas las
enfermeras que trabajan con el paciente. A medida que la enfermera
obtiene nueva información y evalúa las respuestas del paciente a los
cuidados, puede individualizar aún más el plan de cuidados inicial.
• Planificación al alta: la planificación del alta es el proceso de prever y
planificar las necesidades después del alta para proporcionar continui-
dad a los cuidados.
89
Etapas de la planificación
De cara a centrar la atención en los problemas más relevantes y prescribir
los cuidados de la manera más eficiente posible, es de utilidad seguir el pro-
ceso secuencial descrito a continuación.
1. Jerarquización de problemas
En primer lugar, es imprescindible identificar y dirigir los cuidados hacia los

problemas que han de atenderse antes que otros. En la evaluación de la prio-
ridad de actuación, la enfermería trata de asegurarse de que en primera ins-
tancia se actúa sobre los problemas de más urgencia.
A continuación, se presentan diferentes métodos de jerarquización que se

han propuesto para la jerarquización de problemas en enfermería. Otros fac-
tores como los recursos disponibles o las creencias o valores de los pacien-
tes, también deben tenerse en cuenta a la hora de dar más o menos relevan-
cia y priorizar los problemas.
La pirámide jerárquica de necesidades humanas de Abraham Maslow ha

mostrado poder ser de utilidad para la priorización de problemas (figura 4.1).
Maslow formuló en su teoría de la motivación humana una jerarquía de ne-
cesidades, defendiendo que conforme se satisfacen las necesidades más bá-
sicas (parte inferior de la pirámide), los seres humanos desarrollan necesida-
des y deseos más elevados (parte superior de la pirámide).
Autorrealización
Estima
Amor y pertenencia
Seguridad y protección
Fisiológicas
Figura 4.1
Pirámide de Abraham Maslow. Jerarquía de las necesidades humanas
90
Capítulo 4. Planificación
La pirámide de Maslow puede ser útil para la identificación inmediata de las

necesidades más urgentes, ya que las necesidades fisiológicas son las que de-
ben ser atendidas primero. Aun así, la pirámide no fue conformada específica-
mente para la priorización de problemas en el ámbito de la salud, sino como
parte de la teoría de la motivación humana que formuló el autor. Por tanto, en
determinadas circunstancias la pirámide de Maslow puede no resultar precisa.
Por ejemplo, en un paciente que presente diferentes problemas a atender res-

pecto a las necesidades fisiológicas (hidratarse, alimentarse, respirar...) pue-
den surgir imprecisiones en la priorización. Otro ejemplo puede ser encon-
trarse con un paciente con una hemorragia activa pero que a causa de un
elevado estado de ansiedad no nos permita ayudarle. En caso de no priorizar
una dimensión más elevada y controlar esa ansiedad, no podremos actuar
sobre la hemorragia.
Alfaro, en vista de la necesidad de una herramienta de priorización específica

y más precisa, propuso una jerarquía organizada en torno a tres categorías:
• Problema inmediato: un problema que puede comportar la perdida de

la vida, un órgano o una parte del cuerpo.
Por ejemplo, problemas respiratorios, cardiovasculares o de termorre-
gulación.
• Problema urgente: un problema que no implica un riesgo inmediato
para la vida, órgano o una parte del cuerpo, pero que su avance puede
suponer un deterioro importante en el estado de salud. Generalmente,
requieren de acciones cortoplacistas.
Por ejemplo, estados mentales alterados, dolor agudo, problemas de
eliminación urinaria o gastrointestinal, riesgo de infección, etc.
• Problema no urgente: problema no incluido en las categorías anterio-
res. Generalmente son problemas de larga evolución que el paciente
lleva soportando largo tiempo.
Por ejemplo: problemas de reposo, actividad, conocimientos insufi-
cientes, etc.
También es de utilidad el siguiente esquema de priorización elaborado por

Luis et al.:
1. Problemas de colaboración o diagnósticos de enfermería que amena-

zan la vida.
2. Problemas prioritarios para el paciente y que pueden impedir la aten-
ción en otros que son más urgentes, aunque no sean percibidos de tal
manera por él mismo.
91
3. Problemas que contribuyen a la aparición de otros.

4. Problemas que tienen la misma etiología y que por tanto se pueden
abordar a la vez.
5. Problemas de solución sencilla o simple.
2. Identificación de objetivos
Los objetivos expresan el fin o la meta que se quiere alcanzar. Por ejemplo,
conocer la medicación que se debe tomar. Mientras, los resultados y los in-
dicadores se refieren a las respuestas específicas que indican el logro de di-
cho objetivo. Por ejemplo, saber describir de memoria las pastillas, los efec-
tos y los horarios a los que deben tomarse.
Así, en nuestro contexto, los objetivos enfermeros son el fin que se espera al-
canzar poniendo en práctica el plan de cuidados de enfermería, y son descri-
tos en términos de respuestas humanas observables del paciente.
El hecho de que los objetivos enfermeros que se quieren alcanzar se descri-

ban en claves de respuesta humana del paciente, permite establecer un sis-
tema sencillo de referencia que sirve para medir y evaluar si se han logrado
tras aplicar los cuidados, lo que es de gran importancia en términos de efi-
ciencia y seguridad.
Por ejemplo, se establece como objetivo que un paciente operado de artros-

copia será capaz de autoadministrarse correctamente la heparina cuando sea
dado de alta al día siguiente. Para lograr dicho objetivo, realizamos una in-
tervención educativa, instruyendo al paciente sobre el tratamiento y su apli-
cación. Cuando llega el momento del alta: ¿conoce la pauta de administra-
ción?, ¿sabe describir cómo ha de realizarse la técnica?, ¿hemos observado
que es capaz de hacerlo de manera correcta?
Tipos de objetivos
Benavent et al. elaboraron una clasificación de tipos de objetivos más de
tallada, integrando las descripciones previas de Carpenito y Alfaro en fun-
ción de otros distintos ejes a tener en cuenta:
• Tipo de acción o cambio que expresa:

——Restitución: resolución de un problema real para reestablecer el ni-
vel de salud y bienestar previo.
——Mantenimiento: control del riesgo de padecer un problema para que
no se convierta en un problema real.
92
——Conservación: mantener el nivel actual de salud o bienestar par-

tiendo de un diagnóstico de salud.
• El tiempo necesario para obtener los resultados deseados:

——Corto: Plazos inferiores a una semana.
——Medio: Plazos de entre una semana y un mes.
——Largo: Plazos superiores a un mes.
• El sujeto al que le corresponde llevar a cabo la acción que expresa el

objetivo:
——Resultado: se centra en el individuo, familia, grupo o comunidad su-
jeto del cuidado. La expresión del cambio esperado en el sujeto de
los cuidados permitirá evaluar el efecto de las intervenciones apli-
cadas posteriormente. De tal modo, seremos capaces de valorar la
mejora, la no aparición de problemas en situaciones de riesgo, o la
conservación de la salud.
Estos objetivos deben quedar registrados, de cara a orientar la selec-
ción de acciones para la resolución de los problemas.
——Proceso: se centran en el sujeto que aplica los cuidados, la enfer-
mera, expresando las acciones que deben ejecutar para lograr el
cambio en el problema que recoge el diagnóstico.
Estos objetivos no necesariamente deben registrarse.
• Tipo de modificación del comportamiento del sujeto que se espera lo-

grar:
——Objetivos afectivos: son objetivos fundamentados en la tensión sen-
timental, a una emoción o cierto grado de simpatía o repulsa. Se
asocian a cambios de actitud, sentimiento o valores.
——Objetivos cognitivos: se fundamentan en la memoria o reproducción
de algo adquirido mediante el aprendizaje, así como objetivos que
precisan actividad de carácter intelectual. Se asocian a la adopción
de conocimientos o competencias intelectuales.
——Objetivos psicomotores: se proponen el desarrollo muscular o mo-
tor, manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan
coordinación neuromuscular. Se asocian al desarrollo de habilida-
des psicomotoras.
93
Formulación de objetivos
Los objetivos deben de plantearse considerando diferentes requisitos.
• Estar centrados en el paciente y tener en cuenta sus preferencias.

• Ordenarse según las prioridades de los problemas diagnosticados.
• Ser realistas y alcanzables.
• Formularse en términos de respuesta o conducta observable (medible).
Por tanto, para la formulación de objetivos se requiere de los siguientes

cinco elementos.
• Sujeto: persona que se espera que logre los resultados.

• Verbo: acciones que debe de hacer la persona para demostrar haber
alcanzado el resultado. Utilizar verbos medibles cobra gran importan-
cia en este caso. Los verbos como aprender, saber, entender, pensar no
son medibles, por lo que se recomienda utilizar verbos medibles como
identificar, enumerar, expresar verbalmente, toser, etc.
• Condición: circunstancias en las que realizará las acciones el sujeto.
• Criterios de desempeño: como realizará las acciones el sujeto.
• Objetivo de tiempo: cuando se espera que el sujeto pueda realizar las
acciones.
La palabra SMART ayuda a recordar las características necesarias para
elaborar correctamente objetivos (tabla 4.1).
Tabla 4.1
Características generales para la formulación de los objetivos
Los objetivos para el paciente deben estar bien definidos y ser ine-
S Specific
quívocos.
Es necesario establecer métricas para medir el progreso del paciente
M Mesurable
hacia estos objetivos.
A Achievable El objetivo debería ser posible de alcanzar.
Los objetivos deben ser alcanzables y relevantes para el plan gene-
R Realistic
ral de cuidados
Los objetivos del deben tener una fecha de inicio y de finalización
T Time-bound
clara (que pueden ser flexibles).
94
De tal manera, los objetivos pueden ser definidos de manera libre por la en-
fermera siguiendo las consideraciones y criterios de formulación previamente
descritos, según los diagnósticos sobre los que se debe de actuar.
Como se ha indicado, un objetivo general puede referirse a finalidades am-

plias, ser difícil de medir y requerir de un enfoque amplio (recuperar la ca-
pacidad de deambulación, recuperar la integridad cutánea y tisular del pa-
ciente mediante las curas de la herida quirúrgica, reducir el nivel de dolor en
el paciente). Por tanto, este tipo de formulación puede llevar a problemas de
imprecisión e inespecificidad a la hora de evaluar pormenorizadamente los
efectos de las acciones de enfermería.
Es más conveniente diseccionar este objetivo general en pequeños objeti-

vos específicos y concretos, ya que se optimiza la precisión para evaluar
el efecto de las acciones (sostenerse de pie con ayuda el primer día, cami-
nar 10 pasos con ayuda del andador el segundo día, caminar 20 pasos con
ayuda del bastón el tercer día, etc.). Estos objetivos específicos son denomi-
nados resultados.
De tal manera, los resultados específicos observados en clave de respuesta

humana del paciente servirán como peldaños para llegar a los objetivos ge-
nerales.
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)
La Clasificación de Resultados de Enfermería o Nursing Outcomes Classifica-

tion (NOC) es una clasificación desarrollada por la Escuela de Enfermería de
la Universidad de Iowa, para facilitar la selección de resultados y homoge-
neizar el lenguaje utilizado en la formulación de objetivos.
En la clasificación de resultados de enfermería figuran resultados indivi-

duales, familiares y comunitarios que son sensibles a intervenciones de
enfermería independientes y de colaboración. Asimismo, los resultados
son neutros y disponen de diferentes niveles de abstracción, si bien sus
indicadores pueden ser más específicos y representar resultados interme-
dios.
La edición actual del 2018 (6.ª), consta de 540 resultados enumerados por
orden alfabético. Los resultados de la NOC se agrupan en una taxonomía co-
dificada que organiza los resultados dentro de un marco conceptual para fa-
cilitar a las enfermeras la identificación de un resultado para su uso con un
paciente, familia o comunidad.
95
Los resultados se agrupan en 7 dominios y 34 clases para facilitar su uso (ta-

bla 4.2).
Tabla 4.2
Dominios y características generales de la NOC
Describen la capacidad de realización de actividades básicas de

Salud Funcional
la vida
Salud Fisiológica Determinan el funcionamiento orgánico
Salud Psicosocial Describen el funcionamiento psicológico y social
Conocimiento y Detallan actitudes, comprensión y acciones con respecto a la sa-
Conducta en Salud lud y a la enfermedad
Describen impresiones percibidas sobre la salud y la asistencia
Salud Percibida
sanitaria
Determinan el estado de salud y conducta o el funcionamiento
Salud Familiar de la salud de la familia en conjunto o del individuo como miem-
bro de la familia
Describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de la salud
Salud Comunitaria
de la comunidad
Cada resultado consta de:
• Una etiqueta identificativa.

• Una definición que describe de manera amplia la respuesta que se pre-
tende alcanzar.
• Una lista de indicadores que se pueden utilizar para evaluar el estado
del paciente en relación con el resultado.
• Una calificación del resultado objetivo, una(s) escala(s) de medición
para medir el estado del paciente.
• Una breve lista de referencias utilizadas en el desarrollo y perfecciona-
miento del resultado.
Se utiliza una escala de Likert de cinco puntos con todos los resultados e in-
dicadores. Una calificación de «5» es siempre la mejor puntuación posible y
una calificación de «1» es siempre la peor puntuación posible.
96
Ejemplos de escalas de medición utilizadas con los resultados son:
1 = Extremadamente comprometido a 5 = No comprometido

1 = Nunca demostrado a 5 = Consistentemente demostrado
En la tabla 4.3 se puede ver un resumen de los componentes generales de un

resultado de la NOC.
Tabla 4.3
Ejemplo de resultado NOC
Etiqueta Definición Indicadores Escala

Mantenimiento del equilibrio Puntuación del 1 al 5
Mantenimiento de la posi-
Puntuación del 1 al 5
ción corporal
Movimiento muscular Puntuación del 1 al 5
Movimiento articular Puntuación del 1 al 5
Capacidad Realización del traslado Puntuación del 1 al 5
para moverse
con resolución Ambulación Puntuación del 1 al 5
en el entorno
Movilidad Coordinación Puntuación del 1 al 5
independientemente
con o sin Marcha Puntuación del 1 al 5
mecanismo de
ayuda. Correr Puntuación del 1 al 5
Saltar Puntuación del 1 al 5
Caminar a gatas Puntuación del 1 al 5
Se mueve con facilidad Puntuación del 1 al 5
Integridad ósea de la extre-
Puntuación del 1 al 5
midad inferior
Asimismo, cada resultado tiene un código único que facilita su uso en los
sistemas de información clínica informatizados y permite manipular los da-
tos para responder a preguntas sobre la calidad y la eficacia de los cuidados
de enfermería. La clasificación se actualiza continuamente para incluir nue-
vos resultados y revisar los resultados basados en nuevas investigaciones.
97
Manejo de la clasificación de resultados de enfermería (NOC)
Partiendo de un diagnóstico de enfermería, se procede de la siguiente ma-

nera.
1. Se selecciona, el resultado de la clasificación NOC cuya definición

mejor se ajuste al estado, conducta o percepción del sujeto de los
cuidados.
2. Se selecciona el o los indicadores que mejor describan las respuestas
humanas medibles del sujeto y que mejor permitan controlar su evo-
lución.
3. Se seleccionan dos puntuaciones en la correspondiente escala Likert
de cada indicador:
1. La primera identifica el estado basal del paciente.

2. La segunda es el objetivo que nos proponemos alcanzar.
A la hora de utilizar la clasificación para seleccionar los resultados, es im-

portante partir de los factores etiológicos, factores de riesgo o manifestacio-
nes identificados en la fase de diagnóstico. Seleccionando con criterio los
indicadores relacionados para cada uno de estos factores contribuyentes al
problema, se facilita la selección de intervenciones enfocadas en el control o
resolución dichos factores.
A continuación (figura 4.2), se presenta un ejemplo del proceso lógico de es-

tablecimiento de objetivos, selección de resultado e indicadores para uno
de los diagnósticos de enfermería presentados en el caso anterior de la ta-
bla 3.7.
Diagnóstico Objetivo: Resultado: Indicadores:

de enfermería:
Deterioro de la Recuperar Integridad Eritema

inrtegridad la integridad tisular:
cutánea r/c de la piel piel y
disminución de del paciente membranas
la movilidad mucosas
física m/p
alteración de
la coloración
de la piel
Figura 4.2
Proceso de selección de resultados e indicadores
para un diagnóstico de enfermería
98
Por último, destacar que se deben de tener en cuenta las características y

preferencias del paciente y los recursos disponibles a la hora de seleccionar
los resultados de la mejor manera posible.
3. Determinación de intervenciones de enfermería
Seguidamente, tras el establecimiento de los objetivos y sus indicadores, se

determinan las intervenciones y acciones de enfermería necesarias para lo-
grar el resultado de salud esperado.
El orden de las intervenciones a realizar deberá respetar la priorización esta-

blecida tras la jerarquización de los objetivos. Las acciones de enfermería se
redactan siguiendo el patrón típico de las ordenes terapéuticas.
• Verbo exacto de la acción.

• Contenido de la acción.
• Tiempo de duración de la acción prescrita.
• Fecha y firma del profesional prescriptor.
El conjunto de acciones planificadas dirigidas a lograr un objetivo para cada

diagnóstico de enfermería o problema de colaboración concreto se deno-
mina plan de cuidados. Los planes de cuidados pueden ser de dos tipos, ya
que, dependiendo de las características de los pacientes y del nivel de aten-
ción, las intervenciones que debe realizar la enfermería pueden estandari-
zarse en el proceso de atención.
• Plan de cuidados estandarizado: es el plan de cuidados que dispone

de acciones comunes dirigidas a grupos de pacientes con necesidades
comunes.
En el ejemplo de la tabla 4.4. se presenta un plan de cuidados estandarizado

para pacientes diagnosticados con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC), ingresados en planta de hospitalización. En este ejemplo, los
problemas se presentan de manera jerarquizada mediante la propuesta de
Luis et al. Posteriormente, se han descrito los objetivos generales a alcanzar
para el manejo de cada problema de salud y las actividades que se llevarán
a cabo para lograrlos.
99
Tabla 4.4
Plan de cuidados estandarizado para pacientes hospitalizados con EPOC
Problemas Objetivos Actividades
Tomar constantes vitales cada X horas.

Complicación po-
Vigilar signos y sín- Valorar y registrar: disnea, cianosis, sudoración pro-
tencial: Insuficien-
tomas de insuficien- fusa, nivel de conciencia, grado de excitación, tem-
cia respiratoria
cia respiratoria blores, etc. En caso de presencia de síntomas, avisar
grave
al médico.
Cama a 45º.
Valorar cantidad y aspecto del esputo.

Limpieza ineficaz Mantener vías aé-
de las vías aéreas reas permeables Observar coloración de piel y mucosas cada X horas.
Realizar, informar e instruir sobre ejercicios respirato-

rios, según protocolo.
Manifestar estar Aplicar protocolo de acogida.

más tranquilo/a lo
Ansiedad Ofertar disponibilidad.
largo de su estancia
hospitalaria Explicar las técnicas y procedimientos a realizar
Disminución de la Demostrar un incre-

Informar e instruir sobre ejercicios respiratorios para
tolerancia a la ac- mento de tolerancia
facilitar la actividad, según protocolo.
tividad a la actividad
Establecer conjuntamente las actividades que el/la

Participar en la me-
usuario/a es capaz de realizar solo/a y aquellas para
dida de lo posible
las que necesite ayuda.
en su autocuidado
Déficit de autocui- Planificar el nivel de ayuda y aplicar protocolo co-
dado Tener siempre cu- rrespondiente:
biertas sus necesi-
Nivel 1 - Autónomo para su autocuidado.
dades de autocui-
Nivel 2 - Precisa ayuda parcial.
dado
Nivel 3 - Precisa ayuda total.
Mantener la cama limpia y confortable.
Instruir al paciente en las medidas de higiene bron-

Trastorno del pa- Referir haber des- quial antes de acostarse y según requiera para episo-
trón del sueño cansado dios de disnea nocturna.
Planificar los cuidados de forma que se respete los

periodos de descanso.
No presentar acci-
Riesgo de caídas en
dentes durante su Aplicar protocolo de prevención de accidentes.
el adulto
estancia
Riesgo de deterioro
Mantener la mu-
de la integridad de
cosa oral y/o nasal Realizar higiene bucal y/o nasal según protocolo.
la membrana mu-
íntegra
cosa oral
100
Problemas Objetivos Actividades
Aplicar protocolo de mantenimiento y cura de vías

No presentar sig- venosas.
Riesgo de infección nos de infección en
punto de punción Vigilar signos y síntomas de: dolor, tumor, calor y ru-
bor.
Registrar diariamente número de deposiciones.

Riesgo de estreñi- Mantener su patrón
Revisar conjuntamente los hábitos dietéticos.
miento intestinal
Planificar una dieta rica en residuos (fruta, verduras...).
El/la paciente y/o su

familia comprende-
rán los cuidados
Conocimientos de- Aplicar protocolo de información al alta, sobre su tra-
en el domicilio y
ficientes tamiento y cuidados.
aprenderán a iden-
tificar los signos de
reagudización
• Individualizado: Es el plan de cuidados que surge en respuesta a las

necesidades exclusivas de un paciente concreto.
La figura 4.3 muestra un ejemplo de una pantalla de ordenador en el que se

resumen los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC del
plan de cuidados individualizados de un paciente concreto.
A la hora de aplicar un plan de cuidados estandarizado a un paciente con-

creto, hay que recordar que se debe de comprobar la ausencia o presencia
de estos problemas sugeridos mediante la valoración e identificación de fac-
tores relacionados, manifestaciones o factores de riesgo. (Por ejemplo: puede
que un paciente ingrese para la preparación de una operación quirúrgica
para la implantación de una prótesis total de rodilla. ¿Sería correcto aplicarle
el plan de cuidados estandarizado que incluye una intervención de enferme-
ría sobre el conocimiento del proceso quirúrgico si es su segunda cirugía?
Además, se debe tener en cuenta que puede haber otros problemas que no
están cubiertos por el plan.
Por tanto, aunque se parta de un plan de cuidados estandarizado como base

para los cuidados, es de importancia garantizar la individualización, ya que
aun con características de base o procesos patológicos similares, las manifes-
taciones de signos y síntomas en los que se enfocarán los resultados, las pre-
ferencias del paciente sobre las intervenciones, los recursos disponibles en
el momento y otros problemas presentes en el paciente pueden afectar a la
idoneidad de las acciones estandarizadas sugeridas en este tipo de planes de
cuidados.
101
Fuente: Osakidetza.
Figura 4.3
Plan de cuidados individualizado para paciente hospitalizado con COVID-19
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)
La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) fue desarrollada tam-

bién por la Universidad de Iowa. Es una clasificación exhaustiva, basada en
la investigación y estandarizada de las intervenciones que realizan las enfer-
meras. Las intervenciones son definidas como «cualquier tratamiento basado
en el juicio clínico y el conocimiento que una enfermera realiza para mejo-
rar los resultados del paciente/cliente». Esta clasificación es útil para la docu-
mentación clínica, la comunicación de los cuidados en distintos entornos, la
integración de los datos en todos los sistemas y entornos, la investigación de
la eficacia, la medición de la productividad, la evaluación de la competen-
cia, el reembolso y el diseño curricular.
La NIC puede utilizarse en todos los entornos (desde las unidades de cui-
dados intensivos de agudos, hasta la atención domiciliaria, pasando por
los cuidados paliativos y la atención primaria) y en todas las especialidades
(desde los cuidados críticos hasta los cuidados ambulatorios y los de larga
duración).
102
Generalmente se diferencian dos tipos de intervenciones.
• Intervenciones directas: las que se aplican por relación directa con el

paciente.
• Intervenciones indirectas: las que se aplican lejos del paciente, pero en
su beneficio.
Asimismo, la clasificación también diferencia entre las intervenciones según

los conceptos de:
• Intervenciones independientes: tratamientos puestos en marcha por la

enfermera.
• Intervenciones colaborativas: tratamientos puestos en marcha por el
médico, pero llevada a cabo por un profesional de enfermería en res-
puesta a una orden médica.
La clasificación NIC incluye tanto las fisiológicas (por ejemplo, «Manejo del
equilibrio ácido-básico») como las psicosociales (por ejemplo, «Disminución
de la ansiedad»). Se incluyen también intervenciones para el tratamiento de
enfermedades (por ejemplo, «Manejo de la hiperglucemia»), la prevención
de enfermedades (por ejemplo, «Prevención de caídas») y la promoción de
la salud (por ejemplo, «Promoción del ejercicio»).
La mayoría de las intervenciones están dirigidas a usarse con individuos,

pero muchas están dirigidas a las familias (por ejemplo, «Estimulación de
la integridad familiar»), y algunas son para su uso con comunidades ente-
ras (por ejemplo, «Manejo ambiental: Comunidad»). También se incluyen las
intervenciones de atención indirecta (por ejemplo, «Contención de los cos-
tes»).
Cada intervención, tal y como aparece en la clasificación, aparece con un

nombre de etiqueta, una definición, un conjunto de actividades para llevar a
cabo la intervención y lecturas de fondo.
Las 565 intervenciones de la edición actual del 2018 (7.ª ed.) están agrupa-
das en 7 dominios y 30 clases para facilitar su uso, tal como puede verse en
la tabla 4.5.
103
Tabla 4.5
Dominios y características generales de la NIC
Fisiológico básico Cuidados que apoyan el funcionamiento básico.

Fisiológico complejo Cuidados que apoyan la regulación homeostática.
Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan
Conductual
los cambios del estilo de vida.
Seguridad Cuidados que apoyan la protección contra peligros.
Familia Cuidados que apoyan la unidad familiar.
Cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de
Sistema sanitario
asistencia sanitaria.
Comunidad Cuidados que apoyan la salud de la comunidad.
Cada intervención consta de:
• Una etiqueta con un término o frase que identifica la intervención.

• Una definición que describe el contenido de la intervención.
• Un conjunto de actividades con acciones específicas que realiza el
personal de enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayu-
dan al paciente a lograr el resultado deseado.
• Referencias bibliográficas.
Cada intervención, al igual que los diagnósticos de la NANDA y resultados de

la NOC tiene un número único (código). Se dividen en tres niveles de com-
plejidad. El nivel 1 corresponde a habilidades técnicas que están incluidas en
el nivel 2 de cuidados concretos que a su vez están incluidas en el nivel 3 de
cuidados complejos para determinadas situaciones (figura 4.4). Estos cuida-
dos complejos de nivel 3 están habitualmente conformados de diferentes in-
tervenciones que constituyen un tratamiento integral para ese problema.
Nivel 3
Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Nivel 2
Alimentación enteral por sonda
Nivel 1
Sondaje nasogástrico
Figura 4.4
Niveles de complejidad de las intervenciones NIC
104
El siguiente ejemplo (tabla 4.6) muestra un ejemplo de intervención NIC «In-

movilización». Como puede apreciarse, dentro de esta intervención com-
pleja, se integran acciones concretas relacionadas con cuidados de las heri-
das y cuidados de la tracción/inmovilización.
Tabla 4.6
Ejemplo de intervención NIC y sus actividades
Etiqueta: Inmovilización
Definición: Estabilización, inmovilización y/o protección de una parte corporal lesionada
con un dispositivo de soporte.
Actividades:
Monitorizar la circulación (p. ej., pulso, relleno capilar, y sensibilidad) en la parte cor-
poral lesionada.
Monitorizar la movilidad en la zona distal a la lesión.
Monitorizar la presencia de hemorragia en la zona de lesión.
Cubrir las heridas abiertas con un apósito y controlar la hemorragia antes de aplicar
una férula.
Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada.
Identificar el material más apropiado para la férula (p. ej., rígido, blando, anatómico o
tracción).
Almohadillar las férulas rígidas.
Inmovilizar las articulaciones proximal y distal al punto de la lesión.
Apoyar los pies con una tabla específica.
Colocar la mano o muñeca lesionada en posición funcional.
Aplicar una férula en la posición en la que se encuentre la parte corporal lesionada,
usando las manos para apoyar la zona de la lesión, minimizando el movimiento y utili-
zando la ayuda de otro profesional sanitario cuando sea posible.
Aplicar un cabestrillo, si procede.
Monitorizar la integridad cutánea bajo el dispositivo de soporte.
Recomendar la realización de ejercicios isométricos, cuando proceda.
Enseñar al paciente o a la familia cómo debe cuidar la férula.
La clasificación NIC se actualiza continuamente mediante un proceso con-

tinuo de retroalimentación y revisión. En la parte posterior de este libro hay
instrucciones sobre cómo los usuarios pueden enviar sugerencias para mo-
dificar las intervenciones existentes o proponer una nueva intervención. To-
dos los colaboradores cuyos cambios se incluyan en la siguiente edición son
reconocidos en el libro. Está previsto que se realicen nuevas ediciones de la
clasificación cada 5 años aproximadamente.
105
Por otra parte, la NIC es únicamente un sistema de clasificación normalizado

de intervenciones enfermeras. Que las intervenciones que se planifican para
cada caso sean efectivas para la consecución de los objetivos esperados es
responsabilidad de la enfermería. Por tanto, la enfermería basada en la evi-
dencia es imprescindible para facilitar el proceso y la toma de decisiones
fundamentadas sobre los cuidados que se van a realizar.
La enfermería basada en la evidencia integra la mejor evidencia del resultado

de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente para
facilitar la toma de decisiones clínicas. Diversos expertos han hecho hinca-
pié en que las intervenciones basadas en la evidencia científica mejoran los
resultados del paciente y la práctica clínica. Ahora bien, es esencial que los
profesionales de enfermería desarrollen habilidades de investigación clínica,
lo que requiere que cuestionen continuamente si la atención que prestan es
la mejor práctica posible. Para determinar cuál es la mejor práctica, se debe
asimilar y utilizar la evidencia basada en la investigación a la hora de elegir
las intervenciones. Por tanto, el profesional de enfermería que utiliza una in-
tervención debe estar familiarizado con su base de investigación. La investi-
gación indicará la efectividad del uso de la intervención con cierto tipo de
pacientes. Algunas intervenciones y sus actividades de enfermería correspon-
dientes han sido ampliamente probadas para poblaciones específicas, pero
otras todavía han de evaluarse y se basan en el conocimiento clínico ex-
perto. Las guías de practica clínica son otra herramienta fundamental en este
sentido.
Manejo de la clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)
Partiendo de un objetivo o resultado esperado, se procede de la siguiente

manera:
1. Se selecciona en un campo de la clasificación NIC, es decir, la in-

tervención cuya definición mejor describa el tipo de tratamiento que
permitirá alcanzar los resultados esperados.
2. Se seleccionan, en relación a la intervención escogida, las actividades
que concreten las acciones específicas que se llevarán a cabo para al-
canzar el resultado esperado.
En el siguiente ejemplo (tabla 4.6) se realiza la fase de planificación de resul-

tados e intervenciones enfermeras con las clasificaciones NOC y NIC de los
problemas enfermeros identificados en el caso de la tabla 4.7.
106
Tabla 4.7
Ejemplo de planificación de un caso clínico
Planificación
Jerarquización de problemas
En cuanto a los problemas de enfermería, se concluye que el dolor es causado por la presión con-
tinua que sufre la región sacra, que está formando una úlcera por presión de grado 1. El problema
prioritario será manejar la lesión cutánea, ya que es la que provoca el dolor. Por tanto, se actuará
sobre el factor contribuyente a la aparición de la lesión, que en este caso es la presión.
Identificación de objetivos (NOC): Recuperar la integridad de la piel del paciente
Criterio de resultados: Indicador: Escala: Periodo:

6 días
• Integridad tisu- • Eritema • Puntuación basal = 2
lar: piel y mem- • Puntuación diana = 5
branas mucosas.
Selección de las intervenciones (NIC)
Intervención: Actividades:
• Prevención de úlceras • Registrar el estado de la piel a diario.
por presión • Realizar cambios posturales cada 1-2 horas, según co-
rresponda.
• Utilizar camas y colchones especiales, según corres-
ponda.
• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
• Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
En el siguiente ejemplo (tabla 4.8) se describen las intervenciones colaborati-

vas a realizar por la enfermería respecto a los problemas de colaboración:
Tabla 4.8
Ejemplo de intervenciones a realizar la enfermera para actividades
interdependientes
CP: repetición del ACV o extensión de la lesión vascular.
Intervención: Monitorización neurológica

Objetivo: vigilar
signos y síntomas de Actividades.
repetición de ACV Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
o de extensión de la
Monitorizar la simetría facial.
lesión
Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
107
4. Registrar el plan de cuidados
El registro del plan de cuidados elaborado, especialmente en el medio asis-

tencial, requiere de herramientas que faciliten la agilidad en el proceso. Si
bien es cierto que con tiempo y experiencia clínica se tarda menos en elabo-
rar planes de cuidados integrales, el tiempo que requeriría que los profesio-
nales de enfermería identifiquen los problemas, los objetivos y las interven-
ciones para cada uno de sus pacientes sería inasumible en la práctica diaria,
incluso con la ayuda de las clasificaciones de NANDA, NOC y NIC y los
planes de cuidados estandarizados.
Debido a que para un diagnóstico NANDA especifico existe un número li-

mitado de resultados NOC adecuados, y a su vez, unas cuantas intervencio-
nes NIC adecuadas que estén relacionadas con dichos resultados NOC, se
desarrolló un sistema de clasificación relacionando las tres taxonomías en-
tre sí, denominado interrelaciones NNN. Esta publicación nos ofrece, para
un diagnóstico dado, un catálogo cerrado de resultados NOC y, para cada
NOC, un listado de NIC avalados por la investigación enfermera.
Cada vez más registros electrónicos hospitalarios integran estas interrela-

ciones es su sistema, facilitando la elaboración de planes de cuidados. Asi-
mismo, en los últimos años, el desarrollo de nueva tecnología respecto a es-
tos sistemas de registro integra propuestas estandarizadas de cuidados que se
ofrecen a la enfermera una vez finaliza el proceso de registro de datos, aho-
rrando tiempo en el proceso de elaboración del plan de cuidados. Aun así,
se debe recordar que las relaciones sugeridas al profesional no eximen de la
necesidad de aplicar el juicio clínico necesario para elaborar el plan adecua-
damente. Tener formación en el proceso enfermero facilita en gran medida
el manejo correcto de estos registros informatizados.
Actividad 4.1. Priorización de problemas
Describe el método de clasificación de problemas de Alfaro

y sus principales características
108
Actividad 4.2. Relación entre objetivos y resultados
¿Cuál es la relación entre los objetivos y los resultados?
Actividad 4.3. Formulación de objetivos
¿Qué características son necesarias para formular correctamente objetivos y resultados?
Actividad 4.4. Estudio de caso. Partiendo de la formulación

de los problemas enfermeros del siguiente caso,
realiza una jerarquización y establece los resultados
esperados e intervenciones para lograrlos utilizando
el modelo descrito en el Anexo 1
Simón Marín, de 27 años, se encuentra hospitalizado desde hace 10 días debido a un

accidente de moto. El incendio del depósito le han provocado quemaduras de segundo
grado en la mano y antebrazo izquierdos. La caída le ha provocado la pérdida de pie-
zas dentales incisivas superiores e inferiores. Ha sido operado con éxito del brazo de-
recho en el que se le realizó un autoinjerto. El tratamiento médico está bien detallado y
Simón colabora en lo que puede.
109
Actividad 4.5. Estudio de caso. Partiendo del caso anterior, debes realizar
la intervención NIC: cuidados de las heridas: quemaduras
en dicho paciente
Busca evidencia en guías de práctica clínica que sustente y justifique la selección

de actividades.
Enlace: https://portal.guiasalud.es/
[3661] Cuidados de las heridas: quemaduras
Actividad Justificación
110
Capítulo 5.
Ejecución
La cuarta etapa es en la que se pone en marcha el plan de cuidados me-

diante las acciones necesarias para lograr los objetivos fijados. Poner en
práctica el plan de manera segura, eficaz y organizada aumenta la probabi-
lidad de obtener los objetivos, a la vez que previene errores. El proceso de
ejecución implica realizar diferentes actividades.
Fases de la ejecución
1. Revisión y actualización del plan de cuidados
Tomando un enfoque asistencial, habitualmente la jornada para una enfer-

mera comienza recibiendo los informes de los pacientes que debe atender
en el cambio de turno. Esta misma situación se da cuando un paciente es
trasladado de una enfermera a otra (p.ej. un paciente que se traslada a una
planta de hospitalización desde la urgencia). En este tipo de situaciones, es
de vital importancia revisar el plan y actualizar los datos relativos a la salud
del paciente, asegurándose de que las acciones se ajustan a la atención que
necesita el paciente.
Asimismo, la revisión del plan permitirá determinar si la enfermera dispone

de los conocimientos, habilidades y recursos necesarios para ejecutar el plan
o si requiere de algún tipo de ayuda o recurso para poder prestar los cuida-
dos de manera competente y segura.
111
2. Identificación de prioridades
Una vez revisado el plan, se obtienen los primeros indicios que señalan por
dónde empezar. Esto favorece la compenetración de todo el equipo de salud
y evita retrasos y problemas de coordinación, puesto que habitualmente un
paciente será tratado por varios profesionales. Por ejemplo, se obtienen datos
sobre qué resultados habrá que evaluar, tratamientos de rutina, pruebas diag-
nósticas, dispositivos del paciente, administración de medicamentos, etc.
Aun así, las necesidades de los pacientes son cambiantes, por lo que esta-
blecer prioridades y rutinas a la hora de aplicar cuidados ayudará a la enfer-
mera a disponer de flexibilidad para adaptarse al dinamismo del entorno.
Por tanto, además de revisar el plan, realizar una valoración inicial de los
pacientes puede aportar más información para poder reconocer prioridades
que deberán ser resueltas con anterioridad (p.ej. la permeabilidad de un ca-
téter intravenoso colocado en un paciente que necesitará de medicación in-
travenosa durante nuestro turno).
3. Provisión de los cuidados
Las intervenciones a realizar pueden estar compuestas de muchas activi-

dades diferentes, variando desde acciones muy simples a complejas. Las
habilidades técnicas y conocimientos del profesional permiten entender
los motivos por los cuales se realizan las acciones, los efectos deseados y
cualquier riesgo potencial asociado. Desarrollar estas habilidades es im-
prescindible en la carrera profesional, ya que de lo contrario será difícil de-
terminar si se está logrando el efecto deseado o si están surgiendo necesi-
dades específicas que requieren adaptaciones para garantizar la seguridad
del paciente.
Preparar un ambiente idóneo para la realización de las intervenciones hará

que el paciente se encuentre cómodo y seguro. En un ambiente agradable se
deben tener en cuenta tanto los aspectos físicos (ruido, temperatura, ilumina-
ción, olor, intimidad, etc.) como los psicosociales. Se debe prestar atención
al bienestar del paciente, individualizando las acciones en la medida de lo
posible a las preferencias del mismo, poniéndolo como eje central del pro-
ceso de cuidados en todo momento.
Antes de aplicar una intervención se debe informar sobre las técnicas que se
van a desarrollar, utilizando para ello un lenguaje comprensible adaptado a
las características de cada paciente. Esta información debe proporcionarse
en base a la legislación aplicable en materia de salud.
112
Capítulo 5. Ejecución
En España, el artículo 4.1 de Ley 41/2002 recoge lo siguiente: «Los pacientes

tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito
de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los su-
puestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que
se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla
general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clí-
nica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada inter-
vención, sus riesgos y sus consecuencias».
Delegación de acciones
Delegar acciones de enfermería significa transferir a una persona competente

la autoridad para realizar una tarea determinada en una situación concreta,
pero conservando la responsabilidad de los resultados.
Los cuidados que se brindan a un paciente son responsabilidad de la en-

fermera. Aun así, es común que se deleguen determinados aspectos a otros
profesionales o incluso a la familia o a un cuidador. La delegación de acti-
vidades permite instaurar una mayor continuidad de cuidados, pero se de-
ben considerar los siguientes aspectos antes de delegar, ya que la responsa-
bilidad de los efectos de las acciones recaerá sobre el profesional que delegó
los cuidados.
1. Delegar la tarea correcta.

2. En la situación correcta.
3. A la persona correcta.
4. Con las indicaciones y la comunicación correctas.
5. Con la enseñanza, supervisión y evaluación correctas.
4. Valoración de la respuesta del paciente y registro
Como se ha indicado anteriormente, para medir si se logran los efectos de-

seados o si aparecen complicaciones durante la aplicación de los cuidados,
debe realizarse una recogida de datos sistemática, objetiva y continua de la
respuesta del paciente por diferentes motivos.
• Proporciona la base para la evaluación de los cuidados.

• Favorece la comunicación de los cuidados a otros profesionales, de
importancia en caso de haber identificado respuestas anormales en el
paciente.
113
• Crea un registro legal, identificando las acciones y los profesionales

que las ejecutaron.
La figura 5.1 muestra un ejemplo de registro electrónico de acciones de en-

fermería que permite la firma electrónica del profesional ejecutor. Asimismo,
indica las acciones que son propias (muñeco azul) y las que pueden ser de-
legadas al técnico auxiliar de cuidados de enfermería (muñeco rosa).
Figura 5.1
Modelo de registro electrónico
para la firma de actividades propias y delegadas realizadas
114
Capítulo 5. Ejecución
Actividad 5.1. Fases de la ejecución
Describe las fases de la ejecución y sus principales características
Actividad 5.2. Delegación de actividades
¿Qué es la delegación de actividades?
¿Qué puntos se han de tener en cuenta antes de delegar acciones de las que se es res-
ponsable?
Actividad 5.3. Lectura de artículo
Iniesta Sánchez, J., Abad Corpa, E., Royo Morales, T., Sáez Soto, A., Rodríguez Mondé-
jar, J.J., & Carrillo Alcaraz, A.. (2016). Evaluación del impacto de un plan de cuidados
de enfermería de pacientes con EPOC con diagnóstico enfermero «Manejo inefectivo
del régimen terapéutico», en términos de mejora del criterio de resultado de enfermería
(NOC) «Conocimiento del régimen terapéutico». Enfermería Global, 15(41), 39-48.
115
Salvatierra Guerrero, Isidro; Acosta Romero, María. La planificación del alta como
pieza clave en la continuidad de cuidados en pacientes con fractura de cadera. Eviden-
tia. 2011 ene-mar; 8(33).
116
Capítulo 6.
Evaluación
En la última y quinta etapa de evaluación, se evaluarán los resultados obte-

nidos para compararlos con los esperados y determinar si determina si se ha
avanzado o si se han logrado los objetivos propuestos en el plan.
Pueden darse tres situaciones:
• Los objetivos se han cumplido: cuando la respuesta del paciente es la

misma que el resultado esperado.
• Los objetivos se han cumplido parcialmente: cuando se obtiene un re-
sultado a corto plazo pero el objetivo a largo plazo todavía no, o son
incompletos.
• Los objetivos no se han cumplido.
En caso de lograr los objetivos esperados para el problema enfermero iden-

tificado, se dará por resuelto dicho diagnóstico, finalizando la relación tera-
péutica.
En caso de que los objetivos se hayan logrado parcialmente o no se hayan

logrado se deben de identificar factores que hayan supuesto una dificultad
para lograr los objetivos. Por ejemplo, la familia del paciente puede no ha-
ber apoyado en el proceso.
Una vez identificados los factores contribuyentes a la consecución parcial

o a la no consecución de los objetivos, realizar una evaluación sistemati-
117
zada de todo el conjunto permite valorar si procede continuar con el plan

propuesto, o identificar si existe algún punto del proceso que deba modifi-
carse. Para ello, evaluar el plan de manera inversa permite identificar pri-
meramente los errores y las adaptaciones que más fácilmente pueden rea-
lizarse.
El diagrama de flujo de la figura 6.1 resume el proceso de evaluación in-

verso.
¿Se ha conseguido
el objetivo
establecido
en el plan?
Sí No
¿Son adecuadas
Finalizar plan
las intervenciones?
Sí No
¿Son adecuados Revisar y modificar

los objetivos? intervenciones
Sí No
¿Son adecuados Revisar y modificar

los diagnósticos? objetivos
Sí No
Revisar la valoración
Continuar
y exactitud
con el plan
diagnóstica
Figura 6.1
Diagrama de flujo del proceso de evaluación del plan de cuidados
118
Capítulo 6. Evaluación
La habilidad de pensamiento crítico para evaluar los efectos de los cuidados

cobra especial relevancia para proveer a los pacientes de cuidados de cali-
dad. La mayor parte de los errores se comenten al realizar actividades monó-
tonas y repetitivas. Por lo cual, se debe de analizar todo el proceso de ma-
nera global, además de la precisión del juicio clínico realizado, aplicando
un raciocinio que nos lleve a identificar los factores contribuyentes o perju-
diciales para el logro de los objetivos propuestos.
Planificación del alta

La planificación del alta es el proceso de transición de un paciente de un
nivel de atención al siguiente. Los planes de alta son instrucciones indi-
vidualizadas que se dan al paciente cuando se le prepara para seguir re-
cibiendo cuidados fuera del centro sanitario o para llevar una vida inde-
pendiente en casa. El objetivo principal de un plan de alta es mejorar la
calidad de vida del paciente asegurando la continuidad de los cuidados
junto con la familia u otros trabajadores sanitarios que le proporcionen
atención continua.
Los siguientes son elementos clave de la planificación del alta de IDEAL se-
gún la Agency for Healthcare Research and Quality:
• Include: incluir al paciente y a la familia como socios de pleno dere-

cho en el proceso de planificación del alta.
• Discuss: discutir con el paciente y la familia cinco áreas clave para
prevenir problemas en casa:
——Describir cómo será la vida en casa.
——Repasar la medicación.
——Destacar los signos de advertencia y los problemas.
——Explicar los resultados de las pruebas.
——Programar las citas de seguimiento.
• Educate: educar al paciente y a la familia en un lenguaje sencillo sobre
el estado del paciente, el proceso de alta y los siguientes pasos durante
la estancia en el hospital.
• Assess: evaluar la eficacia con la que los médicos y las enfermeras ex-
plican al paciente y a su familia el diagnóstico, el estado de salud y los
siguientes pasos en la atención del paciente y utilizar la enseñanza.
• Listen: escuchar y respetar los objetivos, las preferencias, las observa-
ciones y las preocupaciones del paciente y su familia.
119
Una planificación al alta incluye componentes específicos de enseñanza

para el paciente con documentación como:
• Equipo necesario en casa: coordinar los cuidados en casa y el equipo

especial necesario.
• Necesidades dietéticas o dieta especial: discutir lo que el paciente
debe o no debe comer en casa.
• Medicamentos que debe tomar: enumerar los medicamentos del pa-
ciente y comentar la finalidad de cada uno de ellos, la cantidad que
debe tomarse, la forma de hacerlo y los posibles efectos secundarios.
• Recursos como números de contacto y direcciones de personas im-
portantes: anotar el nombre y la información de contacto de alguien a
quien llamar si hay algún problema.
• Respuesta a emergencias: Identificar y educar al paciente y familiares
sobre las señales de alarma o los problemas potenciales.
• Actividades de atención domiciliaria: educar al paciente sobre las acti-
vidades que debe realizar o evitar en casa.
• Resumen: Aclarar con el paciente y la familia el estado del paciente, el
proceso de alta y las revisiones de seguimiento.
Asimismo, el proceso de evaluación además de permitir evaluar los planes a

nivel individual, puede aplicarse de manera más amplia a nivel departamen-
tal o institucional. Por tanto, registrar correctamente los cuidados aplicados y
los resultados que se van obteniendo, sobre todo en un soporte informático
que facilite su análisis, provee de una base de datos para analizar la calidad
asistencial y favorece la investigación en cuidados de enfermería.
Yera-Casas AM, Mateos-Higuera del Olmo S, Ferrero-Lobo J, Páez-Gutiérrez TD. Eva-

luación de la intervención educativa al paciente anciano con insuficiencia cardíaca,
realizada por enfermería a través de un plan de cuidados estandarizado. Enfermería Clí-
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Capítulo 6. Evaluación
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ejes-para-construir-conceptos-diagnosticos
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tions
125
Anexos
Anexo 1.
Recomendaciones para la elaboración
de casos clínicos
Un gran número de revistas científicas de enfermería aceptan para publica-

ción casos clínicos, fundamentalmente descriptivos y de excepcional interés,
bien sea por su escasa frecuencia, bien por su evolución no habitual o por su
aportación al conocimiento en el ámbito de la Enfermería.
Por lo general, son estructurados de la siguiente forma:
• Introducción mencionando el problema planteado para su resolución.

El marco teórico en el que se sustenta, los antecedentes, la situación
actual y la importancia o implicaciones que tiene su resolución para
los sujetos del estudio y el sistema sanitario.
• Descripción del caso (que incluirá brevemente datos generales, prue-
bas diagnósticas realizadas y el diagnóstico médico u otros datos de
interés).
——Valoración del paciente, siguiendo un método sistemático y un en-
foque enfermero (p. ej. por necesidades de Virginia Henderson, por
patrones de Marjory Gordon, etc.).
——Diagnóstico identificando los Diagnósticos Enfermeros mediante al-
guna taxonomía enfermera (p. ej. NANDA) y los Problemas de cola-
boración o Complicaciones Potenciales), si las hubiera.
——Planificación de los cuidados, mencionando los objetivos generales
o NOC con los indicadores y las intervenciones o NIC para lograr
129
dichos objetivos. Asimismo, se indicará la puntuación basal de los

indicadores, la esperada y la temporalización para lograr dicha pun-
tuación esperada.
——Ejecución: Indicando cómo se ha llevado a cabo el plan de cuida-
dos y las principales dificultades encontradas.
——Evaluación: Realizando una evaluación del plan de cuidados ejecu-
tado, con el grado de resultados conseguidos para cada objetivo du-
rante todas las fases parciales o intermedias de la evaluación de re-
sultados y al final del proceso, una vez ejecutadas las intervenciones
planificadas.
• Discusión interpretando los resultados obtenidos tras la aplicación del
plan de cuidados.
• Conclusiones derivadas de los resultados y respectivas recomendacio-
nes clínicas que se sugieren.
• Referencias.
Los diversos requisitos suelen variar entre revistas, pero los casos habitual-
mente deben presentarse en formato reducido. Por tanto, a la hora de pre-
sentar planes de cuidados en el ámbito científico o académico, es recomen-
dable además de justificar el juicio clínico en el texto, presentar la relación
entre diagnósticos, objetivos, resultados e intervenciones de manera gráfica
y fácilmente reconocible. A continuación (figura 8.1), se presenta una pro-
puesta para relacionar los problemas, objetivos e intervenciones en una pla-
nificación de cuidados de manera resumida.
Problema
Objetivo Resultado Intervención
Figura 8.1
Esquema de presentación de problemas, objetivos e intervenciones relacionadas
130
Anexo 1. Recomendaciones para la elaboración de casos clínicos
Siguiendo este esquema, se muestra un modelo de presentación de proble-

mas de enfermería, objetivos, resultados e intervenciones (tabla 8.1).
Tabla 8.1
Esquema en formato tabla para presentar diagnósticos de enfermería,
resultados e intervenciones relacionados
NANDA: Código y Diagnóstico de enfermería en formato PES

(Dominio y clase)
NOC: Código y criterio de resultado NIC: Código e intervención
(Dominio y clase) (Dominio y clase)
Valor Valor
Indicadores Plazo Actividades
Objetivo: inicial esperado
En unidad
Etiqueta del Descripción de acciones
X X concreta
indicador concretas
de tiempo
En la tabla 8.2 se muestra un ejemplo de presentación de los diagnósticos,

resultados e intervenciones derivados del caso clínico ficticio presentado en
la tabla 3.1 de este libro.
Tabla 8.2
Ejemplo de descripción de problemas enfermeros en casos clínicos
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física m/p alte-
ración de la coloración de la piel.
[1101] Integridad tisular: piel y membra- [3540] Prevención de úlceras por
nas mucosas. presión.
Valor Valor
Indicadores Plazo Actividades
inicial esperado
Objetivo: Registrar el estado de la piel a dia-
Recuperar rio.
la
Realizar cambios posturales cada
integridad
1-2 horas, según corresponda.
de la
piel del Utilizar camas y colchones espe-
Eritema 2 5 6 días
paciente ciales, según corresponda.
Evitar dar masajes en los puntos de
presión enrojecidos.
Mantener la ropa de cama limpia y
seca, y sin arrugas.
131
Anexo 2.
Resumen de la metodología de cuidados
de enfermería
Valoración
Consiste en recoger, organizar, validar y documentar el estado de salud de
los pacientes. Estos datos pueden obtenerse de diversas maneras. Normal-
mente, cuando la enfermera se encuentra por primera vez con un paciente,
realiza una valoración para identificar sus problemas de salud, así como el
estado fisiológico, psicológico y emocional en el que se encuentra y esta-
blece una base de datos sobre la respuesta del paciente a los problemas de
salud o a la enfermedad y la capacidad de gestionar las necesidades de aten-
ción sanitaria. Las habilidades de pensamiento crítico son esenciales para la
valoración.
Diagnóstico
La enfermera analizará toda la información recopilada y diagnosticará el es-
tado y las necesidades del paciente. El diagnóstico implica el análisis de los
datos, la identificación de los problemas de salud, los riesgos y los puntos
fuertes, y la formulación de declaraciones de diagnóstico sobre el problema
de salud potencial o real de un paciente. A veces se hace más de un diag-
nóstico para un mismo paciente. La formulación de un diagnóstico de enfer-
mería empleando el juicio clínico ayuda a planificar y a aplicar los cuidados
al paciente.
133
Planificación
Cuando la enfermera, el personal médico que la supervisa y el paciente es-
tán de acuerdo con el diagnóstico, la enfermera planifica un tratamiento que
tiene en cuenta los objetivos a corto y largo plazo. Cada problema se com-
promete con un objetivo claro y medible para el resultado beneficioso espe-
rado con respecto a las intervenciones que se pondrán en marcha.
Ejecución
Es cuando la enfermera pone en práctica el plan de cuidados elaborado en
los pasos anteriores. Implica la acción o el hacer y la ejecución real de las
intervenciones de enfermería descritas en el plan de cuidados.
Evaluación
Una vez que se han llevado a cabo todas las acciones de intervención de en-
fermería, se aprende lo que funciona y lo que no mediante la evaluación de
lo que se ha hecho. Cada vez que un profesional sanitario interviene o aplica
los cuidados, debe volver a valorar o evaluar para asegurarse de que se ha
alcanzado el resultado deseado.
134

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Metodología de los cuidados

UPV/EHUko Euskara Zerbitzuak sustatua eta zuzendua, Euskarazko ikasmaterialgintza

Irudiak: Gontzal Montero de la Quintana

© Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco

Este libro nace con el objetivo de enseñar los fundamentos de la metodolo-

Asimismo, se han añadido ejemplos, estudios de casos y diversas actividades

Capítulo 1. El proceso enfermero-Metodología enfermera . . . . . . . . . 15

Capítulo 2. Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Capítulo 3. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Capítulo 4. Planificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Capítulo 5. Ejecución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

3. Provisión de los cuidados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Capítulo 6. Evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

En la década de 1950 se desarrollaron los primeros modelos teóricos enfer-

Yura y Walsh Valoración Planificación Ejecución Evaluación

Estas cinco fases inicialmente se acuñaron bajo la denominación de Proceso

A día de hoy se habla de Metodología Enfermera o Metodología de los Cui-

En base a las definiciones previas, la metodología enfermera podría defi-

perados. Por tanto, la metodología enfermera integra el método científico a

El objetivo principal de la metodología enfermera es elaborar juicios clínicos

Características de la metodología enfermera

Diferencias entre el proceso médico y el proceso enfermero

médico se encuentra enfocado al tratamiento de las enfermedades (enfoque

Comparación entre el enfoque a la enfermedad y el enfoque holístico

Etapas de la metodología enfermera y sus relaciones

• Valoración: en este primer paso se obtienen de forma sistematizada da-

• Ejecución: en esta etapa se pondrá en marcha el plan de cuidados me-

En la siguiente tabla se describe un caso clínico para analizar en mayor pro-

Etapas del proceso de enfermería

Diagnóstico. Analizando los datos anteriores, la situación actual de la paciente puede

Planificación. Junto con la paciente, se planifica que mientras dure el proceso en el

Ejecución. Se controla a la paciente de manera telefónica, monitorizando su tempera-

Evaluación. Se evalúa periódicamente a la paciente para determinar si el problema si-

Por ejemplo, la exactitud del diagnóstico depende de la realización de una

Por tanto, el método enfermero constituye un ciclo continuo de análisis,

Beneficios de la metodología enfermera

• Está centrado en las respuestas humanas de los pacientes a su estado de

¿Por qué aprender la metodología enfermera?

Por otra parte, a día de hoy la enfermería profesionalizada de muchos paí-

Además, en este país se reguló mediante el Real Decreto 1093 de 2010 la

Por ello, es necesario que los profesionales de enfermería dominen los

Requisitos para la aplicación de la metodología enfermera

• Competencias intelectuales: se requieren conocimientos amplios y va-

A continuación, se muestra un estudio de un caso para reflexionar sobre

Tras la lectura del caso, trata de describir las competencias necesarias

Así, en nuestro ámbito, disponer de las herramientas suficientes para el pen-

• Formulen problemas de manera precisa.

Confianza Pensamiento Empatía

Como se ha mencionado anteriormente, aplicando con criterio el pensa-

Actividad 1.1. Autoconocimiento y pensamiento crítico

El cuestionario Big Five es una herramienta con diferentes elementos de respuesta múltiple

Actividad 1.2. Desarrollo de competencias personales: escuchar con empatía

Actividad 1.3. Para reflexionar

Actividad 1.4. Estudio de caso: etapas del proceso de enfermería

Se logrará la expectoración completa de las secreciones y se restablecerán los ruidos respiratorios

En la valoración, para lograr un análisis completo y fidedigno de los datos re-

En la valoración global, se toman datos básicos o de referencia, cubriendo

Para realizar la recogida de manera sistematizada, la valoración se suele ba-

Virginia Henderson define a la persona como un todo complejo compuesto

En una valoración por las 14 Necesidades de Virginia Henderson

1. Respiración (y circulación): respirar normalmente:

4. Movilización: moverse y mantener posturas adecuadas:

5. Reposo / Sueño: dormir y descansar:

7. Termorregulación: mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la

Actividad 1.2. Desarrollo de competencias personales: escuchar con empatía

Por ejemplo, en un paciente que se encuentra monitorizado con un pul