Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition (VetBooks - Ir) - 529-607

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Fracturas de fémur y rótula

17
La incidencia de fracturas de fémur es de alrededor del 20% al 25% de todas las fracturas en la mayoría
de las prácticas veterinarias; esta tasa es más alta que para cualquiera de los otros huesos largos del
cuerpo. Además, las fracturas de fémur representan el 45 % de todas las fracturas de huesos largos, una
tasa de más del doble que la de otros huesos.1 Las fracturas de fémur también tienen la mayor incidencia
de pseudoartrosis y osteomielitis. El tratamiento conservador de las fracturas femorales es sistemáticamente
ineficaz y debe evitarse en favor de la fijación interna, ya sea a través de abordajes abiertos o mínimamente
invasivos, independientemente de la ubicación o el patrón de la fractura.2-4 Debido a la carga excéntrica
del fémur durante la carga de peso (consulte el Capítulo 2), el cirujano debe conocer al máximo las
cortezas de tensión/compresión y su efecto sobre los implantes en este hueso. Los defectos en la cortical
medial (compresión/contrafuerte) imponen enormes cargas de flexión sobre el implante y, por lo tanto, las
fracturas femorales son la prueba más severa para un dispositivo de fijación interna.
En este capítulo, sugerimos métodos para tratar varios tipos de fracturas según el esquema de
clasificación de fracturas de AO Vet (consulte el Capítulo 2).1 Las fracturas rotulianas se incluyen con las
fracturas femorales distales. Las recomendaciones de tratamiento se basan en el sistema de calificación
de pacientes con fractura detallado en el Capítulo 2, cuando corresponde.5,6
TÉCNICAS DE FIJACIÓN
coaptación
La coaptación externa como forma de fijación no tiene aplicación en las fracturas femorales caninas y
felinas debido a la dificultad de inmovilizar la articulación de la cadera así como al riesgo de fracturas
subtrocantéricas iatrogénicas. Mientras que las férulas tipo spica y de Thomas se han utilizado en el
pasado, estos métodos de coaptación externa se consideran obsoletos, si no contraindicados, incluso
para el tratamiento de fracturas en tallo verde en animales jóvenes. De manera similar, la inmovilización
preoperatoria y/o el vendaje del fémur se consideran ineficaces para proporcionar una inmovilización
adecuada de la extremidad y, en cambio, crean un punto de apoyo en el sitio de la fractura, lo que da
como resultado un mayor desplazamiento de la fractura, un mayor traumatismo de los tejidos blandos y
un dolor más intenso.7 Para Por estas razones, se acepta comúnmente que los intentos de inmovilización
preoperatoria no son aconsejables y deben abandonarse en favor del confinamiento en una jaula, la
analgesia adecuada y la fijación quirúrgica inmediata. La mayoría de los autores consideran que,
independientemente de la ubicación o el patrón de la fractura, la fijación interna de las fracturas femorales
es esencial para un resultado exitoso.4,7,8
Clavos y alambres intramedulares

Hay numerosos tipos de clavos intramedulares (IM) disponibles con varios tipos de puntas (consulte el
Capítulo 2).1,9 Los clavos redondos, ya sean clavos de Steinmann o agujas de Kirschner, son, con
diferencia, los clavos intramedulares más utilizados.
518
17—Fracturas de fémur y rótula 519
Alfiler Steinmann
En el pasado, la colocación de clavos intramusculares era la técnica enseñada con más frecuencia para la
osteosíntesis femoral debido a la falta de métodos de fijación más adecuados, incluido el recubrimiento óseo
o el enclavado entrelazado. La simplicidad y el bajo costo de la colocación de clavos IM también contribuyeron
a su popularidad.10 Desafortunadamente, este método de fijación bastante simple también se asoció con
una incidencia inaceptable de complicaciones, posiblemente debido al efecto combinado de una comprensión
limitada de la biomecánica de fracturas e implantes y el uso de enfoques abiertos relativamente extensos,
así como las limitaciones económicas. Reconociendo las deficiencias de la colocación de clavos
intramedulares, las placas óseas o el enclavado del fémur a menudo son los preferidos en la actualidad.
Cuando se utiliza el clavo de Steinmann como único método de fijación de fracturas diafisarias, debe
reservarse principalmente para fracturas que son intrínsecamente estables, como las fracturas diafisarias
transversas u oblicuas cortas. Se puede tolerar más inestabilidad en animales esqueléticamente inmaduros
debido a la rapidez de la formación de callos. Sin embargo, el cirujano debe tener en cuenta que, debido a
que la colocación de clavos intramusculares en el fémur en perros de rápido crecimiento puede provocar
trastornos graves del crecimiento de la cadera, esta técnica debe considerarse cuidadosamente, si no
evitarse por completo.11 Los clavos de Steinmann se pueden usar para fracturas inestables solo con fijación
suplementaria, como alambres de cerclaje, tornillos de tracción y/o placas óseas. Como alternativa, se puede
usar un fijador esquelético externo de tipo IA para complementar el pin IM. Esta combinación de implantes,
sin embargo, puede generar molestias postoperatorias debido al empalamiento de la musculatura del muslo.
Inserción de clavijas
El clavo IM puede insertarse desde el extremo proximal (normógrado) ingresando en la fosa trocantérea
(Figura 17-1) o pasándolo retrógrado desde el sitio de la fractura proximalmente a través del canal medular
(Figura 17-2).
A FIGURA 17-1. Técnica de colocación de clavos

C intramedulares normógrados utilizando un clavo de
Steinmann, con el fémur proximal en la angulación y
rotación de la postura normal de pie. A, El clavo se inserta
a través de la piel y el tejido blando subyacente en la
eminencia del trocánter mayor. B, El pasador se desliza a
lo largo de la superficie medial del trocánter mayor hacia la
fosa trocantérica, a través del hueso cortical y hacia abajo
por la cavidad medular.
C, El clavo se mantiene en alineación axial y el fragmento
óseo se sujeta con unas pinzas para sujetar huesos para
evitar la rotación durante la inserción del clavo.
B
520 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior
FIGURA 17-2. Técnica de colocación de clavos intramedulares

retrógrados utilizando un clavo de Steinmann, con el fémur proximal
en la angulación y rotación de la postura normal de pie. La posición
correcta del fémur proximal, evitando especialmente la abducción,
la rotación externa y la flexión excesiva de la cadera, es esencial
para evitar dañar el nervio ciático. A, El extremo distal del fragmento
óseo proximal se sujeta con unas pinzas para sujetar huesos y el
clavo se inserta proximalmente en el canal medular. B, A medida
que el clavo se introduce proximalmente, se hace un esfuerzo para A
dirigirlo a lo largo de la superficie craneolateral de la cavidad
medular. El fragmento óseo proximal se aduce hasta que quede
paralelo a la superficie de la mesa y se mantiene en la rotación y
angulación de la posición de pie normal a medida que el clavo
penetra en el segmento óseo proximal y los tejidos blandos.
La inserción normógrada del pin es aplicable tanto a reducciones cerradas como abiertas y se
prefiere porque permite colocar el pin más lateralmente en la fosa trocantérica y, por lo tanto, más
lejos de la cabeza femoral y el nervio ciático.12 Además, esta técnica puede resultar en menos
tejido blando. traumatismo, menor perturbación del lugar de la fractura y mejor conservación del
hematoma de la fractura. Para las fracturas femorales proximales y de la diáfisis media, el abordaje
quirúrgico se extiende proximalmente para facilitar la inserción del clavo. La retracción caudal del
músculo glúteo superficial después de la sección de su tendón de inserción antes de insertar el
clavo permitirá cortar el clavo bastante corto al final de la cirugía. Alternativamente, el pasador se
inserta a través de una corta incisión en la piel justo dorsomedialmente al trocánter mayor. Luego se
empuja el alfiler a través de la grasa subcutánea y los músculos de los glúteos hasta que se siente
el trocánter en la punta del alfiler. Durante la inserción del pasador, el fémur proximal se mantiene
en la angulación y rotación de la posición de pie normal. Manteniendo el mandril del pasador y el
pasador orientados axialmente hacia la diáfisis femoral, el pasador se "camina" medialmente fuera
del trocánter hacia la fosa trocantérea, donde se centrará con algo de presión a través del mandril
del pasador. Al realizar una reducción abierta, el segmento proximal expuesto se estabiliza con
pinzas para sujetar huesos. El pasador se introduce en el hueso mediante medias vueltas del mandril
manual en un movimiento hacia adelante y hacia atrás mientras se aplica una presión constante y
firme. La alineación axial se mantiene observando el segmento femoral proximal. Se debe tener
cuidado de no salir de las cortezas femoral medial o caudal, que no son fácilmente visibles. Esto se
puede evitar manteniendo el eje del pin IM paralelo a las cortezas craneal y lateral expuestas. Se
entra rápidamente en la cavidad medular y el clavo continúa distalmente hasta el lugar de la fractura.
Si se utiliza la técnica retrógrada, el fragmento de fractura proximal debe mantenerse en aducción

forzada y extensión completa mientras se dirige el clavo a lo largo de la superficie craneolateral de
la cavidad medular (ver Figura 17-2). Todas estas precauciones ayudan a evitar que el clavo salga
de la cabeza femoral y del nervio ciático. (Consulte la discusión posterior sobre la lesión del nervio
ciático asociada con la colocación de clavos IM).
El método para asentar el pasador distalmente varía según el tipo de hueso del paciente. La mayoría
de los perros tienen una inclinación craneal pronunciada de la diáfisis femoral (Figura 17-3, A). Si se
permite que el clavo siga su propio curso hacia el segmento distal, a menudo penetrará en la corteza
craneal justo proximal a la tróclea femoral (v. fig. 17-3, B). En este caso, la simple retracción del pasador
no es apropiada porque después de la operación, el pasador a menudo migra distalmente a través del
trayecto del pasador y vuelve a entrar en la articulación. El clavo debe retraerse hasta el sitio de la
fractura, la fractura debe reangularse como se describe más adelante y el clavo debe introducirse
distalmente en el hueso trabecular no penetrado. Incluso si el pin no penetra en la cortical, no es una
fijación estable para las fracturas de los segmentos medio o distal. En estas fracturas, es importante que
el clavo se asiente en el hueso trabecular denso de la metáfisis distal y los cóndilos.
Una vez que se reduce la fractura y cuando el clavo se dirige hacia el segmento distal, es mejor
inclinar ambos segmentos caudalmente. Esta “reducción excesiva” de la fractura permite una inserción
más profunda del clavo en el hueso esponjoso de la metáfisis distal, lo que a su vez mejora la estabilidad
de la fijación (ver Figura 17-3, C). Cuando el hueso es relativamente recto, como en las razas de perros
de juguete y en el gato, la reducción excesiva de la fractura es innecesaria, ya que el clavo sigue de
forma natural el canal medular distalmente hacia los cóndilos (v. fig. 17-3, D). En cualquier situación, el
clavo debe asentarse lo más distalmente posible sin violar la tróquea o la escotadura intercondílea. Con
el mandril del pasador retirado del pasador, se puede colocar otro pasador de la misma longitud fuera de
la pata para verificar la profundidad de inserción.
La rotación del segmento femoral distal mientras se asienta el pasador se neutraliza flexionando la rodilla
y utilizando la tibia proximal como palanca para controlar el fémur. Esto también permite cierta fuerza de
compresión para evitar distraer los fragmentos mientras se clava el pasador.
Una vez que el pasador está completamente insertado, se corta lo más corto posible. Alternativamente,
puede retraerse ligeramente, cortarse y luego volver a colocarse en su posición con un avellanador y un
mazo, teniendo cuidado de no permitir la distracción de la fractura. Un alfiler largo en el área de los
glúteos puede provocar molestias y formación de seroma, así como una mayor posibilidad de nervio ciático.
A B C D
FIGURA 17-3. Efecto de la forma femoral en la inserción del pin. A, Corte sagital a través de un fémur canino que
muestra el hueso cortical, el hueso esponjoso y la cavidad medular. B, El fémur canino tiene cierta curvatura craneal
y el clavo intramedular no se puede insertar a una profundidad suficiente con la fractura reducida en perfecta
aposición. C, Con los segmentos de la fractura doblados caudalmente en el lugar de la fractura, el clavo intramedular
se puede asentar profundamente en el hueso esponjoso de la metáfisis distal, lo que mejora en gran medida la
estabilidad. D, Reducción anatómica de un fémur de gato e inserción de un clavo de Steinmann para fijación. La
diáfisis de un fémur de gato es recta.
atrapamiento por la reacción tisular incitada por el clavo (ver la siguiente discusión). Si bien algunos pueden
preferir verificar la ubicación y la longitud del pin radiográficamente, a menos que se use una fluoroscopia
intraoperatoria, esta técnica no se recomienda debido al riesgo de contaminación.
Diámetro del pasador
Idealmente, el diámetro del pin debe aproximarse al 75% al 80% de la cavidad de la médula en el eje medio.
Esto es posible en todo el canal medular en las razas de gatos y perros miniatura porque el fémur es recto (v. fig.
17-3, D); sin embargo, a menos que se pueda realizar una reducción excesiva de la fractura, es posible que no
sea posible en algunos perros debido a la inclinación craneal del fémur (v. fig. 17-3, A).
Complicaciones
El aflojamiento y la migración de los pines, como resultado de cualquier inestabilidad en el sitio de la fractura, son
las complicaciones más comunes asociadas con la osteosíntesis con pines IM. Debido a que, en la mayoría de
los casos, la migración del pasador conducirá al fracaso de la reparación, se debe utilizar una fijación adicional
para evitar la inestabilidad de la fractura. La fijación suplementaria se describe más adelante en este capítulo.
El nervio ciático puede irritarse, atraparse o, lo que es peor, cortarse sobre la parte superior del pin IM cortado
en el momento de la inserción o, más a menudo, durante el período de convalecencia como resultado de la
migración proximal del pin. Esto es especialmente cierto en los gatos, presumiblemente debido a la posición de
sus extremidades durante el aseo. La incidencia de dicha lesión ciática fue del 14,5% en un estudio retrospectivo.13
Esto parece inapropiadamente alto en nuestra experiencia, especialmente si el clavo se coloca lo más cerca
posible del trocánter y se corta lo más corto posible. Los signos clínicos se retrasaron durante 2 o 3 semanas
después de la operación en el 79% de los casos, probablemente por contractura del tejido fibroso en maduración.
Los signos clínicos incluyeron dolor de cadera a la palpación, carga de la pierna con la cadera flexionada y
disminución o pérdida del reflejo propioceptivo. Para reducir el riesgo de complicaciones graves que pueden
resultar en neurotmesis ciática y automutilación, en tal situación está indicada la intervención quirúrgica inmediata
(Figura 17-4). Después de una cuidadosa disección hasta el área, el pin se corta más corto o
A B C
FIGURA 17-4. Imágenes radiográficas (A), intraoperatorias (B) y macroscópicas (C) que ilustran las complicaciones
posoperatorias asociadas con la migración del clavo. La migración del pin proximal (flecha) se observa con frecuencia
después del uso de múltiples pines IM (técnica de colocación de pines). Como se ve en este caso, la migración del
pin puede conducir a lesiones del nervio ciático (ovalado). Debido a que la neuroapraxia o la neurotmesis subsiguientes
pueden provocar la automutilación, se desaconseja enfáticamente el uso de esta técnica.
se retira si la fractura se cura. Es útil ubicar el nervio ciático normal varios centímetros distal al trocánter y
seguirlo proximalmente para evitar daños accidentales al nervio en caso de que el nervio ciático se haya
desplazado cranealmente al trocánter.
El tejido fibroso envolvente se diseca lejos del nervio. Si bien la lesión del nervio ciático suele ser
temporal,13 la amputación puede ser necesaria en casos graves asociados con la automutilación.
Alternativamente, se puede realizar una artrodesis pantarsal, con anastomosis del tendón de origen del
extensor digital largo al músculo bíceps femoral en un intento de evitar la amputación.14
Manejo Postoperatorio
La actividad debe restringirse hasta que haya evidencia radiográfica de unión clínica, momento en el que
se puede retirar el clavo bajo anestesia o bajo sedación y analgesia local si el clavo se puede sentir debajo
de la piel. Si el pasador se ha cortado lo suficientemente corto como para evitar la irritación de los tejidos
blandos, se puede dejar en su lugar sin efectos adversos. Por el contrario, si el pin se afloja y migra
proximalmente, se recomienda retirarlo de inmediato. La extracción del pin se realiza a través de una
pequeña incisión en la piel sobre la parte superior del trocánter mayor. El pin se agarra con un soporte
Watanabe de tamaño apropiado y luego se retrae tirando con medias vueltas hacia adelante y hacia atrás.
Se deben utilizar procedimientos asépticos para retirar el pasador.
Clavo entrelazado
Los clavos entrelazados actuales, que evolucionaron a partir del clavo original de Küntscher, son implantes
efectivos para la fijación de fracturas femorales diafisarias y metafisarias en perros y gatos.15-19
proporcionan estabilidad rotacional, de flexión y de compresión, gracias a los pernos de bloqueo
transversales diseñados para enganchar las canulaciones en ambos extremos del clavo (Figura 17-5).
Como tal, y debido a su ubicación IM (cerca del eje neutral del hueso), los clavos entrelazados representan
una excelente alternativa a la fijación de placas óseas. Si bien en la década de 1990 se desarrollaron
numerosos diseños de clavos y están disponibles en diferentes partes del mundo, actualmente hay dos
sistemas de clavos disponibles en los Estados Unidos: el Original Interlocking Nail System™ de Innovative
Animal Products, Rochester, Minn., y el I-Loc™, de BioMedtrix, Boonton, NJ Este último cuenta con un
bloqueo de ángulo estable
mecanismo que fue diseñado para eliminar la inestabilidad residual, conocida como holgura, vista en
primeros diseños (ver Capítulo 2).20-23
Si bien la consolidación ósea con clavos entrelazados ha tenido muy buenos resultados en los primeros
informes clínicos, se documentaron hasta un 9 % de complicaciones, principalmente relacionadas con las
limitaciones del diseño original y los errores técnicos. Por el contrario, una revisión interna no publicada
de más de 55 fracturas femorales y correcciones de deformidades angulares femorales distales con un
clavo de ángulo estable reveló que todas las osteosíntesis alcanzaron la unión clínica sin falla del implante.
Se extrajeron las uñas en dos ocasiones debido a infección tardía más de 1 año después de la cirugía en
un caso y percepción de irritación de los tejidos blandos 8 meses después de la operación en el otro. Los
clavos actuales vienen en una amplia variedad de tamaños, con diámetros que van desde 3 a 10 mm en
incrementos de 1 mm y con longitudes que van desde 60 a 230 mm. Estos son suficientes para el
tratamiento de fracturas femorales en la mayoría de los perros y gatos.
Técnica
La planificación preoperatoria cuidadosa es esencial para el éxito de cualquier reparación de fractura.
Esto se puede lograr utilizando plantillas de acetato generalmente ampliadas en un 4% o un 15% para
compensar la ampliación radiográfica. Preferiblemente, el cambio de tamaño digital se puede lograr
utilizando un software de planificación preoperatoria (p. ej., OrthoViewVET LLC [http://www.orthoviewvet.
com/], Orthoplan Elite [http://www.soundvet.com]), que también permite al cirujano “reducir” digitalmente
la fractura y seleccionar el diámetro y la longitud correctos del implante (Figura 17-6, A). En la mayoría de
los casos, se recomienda utilizar dos pernos proximales y distales para
FIGURA 17-5. A diferencia de los pines de Steinman, los clavos de

interbloqueo estables en ángulo pueden resistir de manera efectiva las fuerzas
de compresión, flexión y fractura rotacional (flechas abiertas) como resultado
de los pernos de bloqueo transversales diseñados para acoplarse a las
canulaciones en ambos extremos del clavo (puntas de flecha).
optimizar la estabilidad de la reparación. Sin embargo, cuando se selecciona un diseño de ángulo estable,
llenar una de las dos canulaciones en cada extremo puede ser suficiente si el clavo está profundamente
asentado en la metáfisis, como se recomienda al realizar la osteosíntesis en puente. Para evitar la rotura del
clavo convencional, se recomienda mantener una distancia de 2 cm entre cualquier orificio del clavo y el lugar
de la fractura. Por el contrario, debido a la interfaz rígida clavo/perno del diseño de ángulo estable, se puede
tolerar una distancia más corta, igual o mayor que el diámetro del clavo, entre la canulación más interna y los
bordes de la fractura. Utilizando las técnicas descritas anteriormente para la colocación de clavos IM
normógrados, el canal medular se abre proximalmente con clavos IM de diámetros crecientes o con un punzón
específico, según el sistema de clavos. A continuación, se abre la metáfisis distal con pines intramedulares o
un clavo de prueba con un punzón de corte distal para optimizar el asentamiento profundo del clavo. Se debe
tener cuidado de no penetrar el espacio de la articulación de la rodilla mientras se realiza este paso. Usando
un mango de inserción específico del sistema, el clavo de enclavamiento se introduce manualmente en el
espacio intramedular como lo haría con cualquier pin IM. A continuación, el clavo de enclavamiento se fija a
su guía de alineación/perforación y se utilizan manguitos de perforación y/o roscado para insertar los pernos
de bloqueo a través de las canulaciones del clavo (consulte la Figura 17-6, B).
Alambres de Kirschner
En realidad, solo se utilizan agujas de Kirschner de Steinmann de diámetro pequeño como clavijas de
transfijación en una variedad de fracturas femorales, tanto como fijación primaria como suplementaria (Figura 17-7).
17—Fracturas del fémur y la rótula 525
B
FIGURA 17-6. La planificación preoperatoria es fundamental para el éxito de cualquier osteosíntesis. Esta tarea se
ha visto facilitada en gran medida por la creciente popularidad y asequibilidad de la radiografía digital y el software
de planificación preoperatoria. A, Una fractura femoral conminuta ha sido “reducida” digitalmente utilizando uno de
estos programas (www.orthoviewvet.com). Se utilizan plantillas dedicadas del clavo de interbloqueo de ángulo
estable para determinar el tamaño adecuado (longitud y diámetro) del implante, así como la longitud de la sección
cis y trans de los pernos. Debe seleccionarse el clavo más largo posible que se extienda desde la fosa trocantérea
hasta la profundidad de la epífisis distal. B, Vista intraoperatoria que muestra la instrumentación dedicada utilizada
para insertar y luego fijar un clavo de interbloqueo de ángulo estable. Tenga en cuenta que esta osteosíntesis se
realizó utilizando técnicas mínimamente invasivas. El clavo se introdujo de forma normógrada a través de la fosa
trocantérica a través de una incisión proximal sobre la articulación de la cadera. Se utilizó una artrotomía de rodilla
lateral para insertar los dos pernos de bloqueo distales. (Cortesía de Orthoview VET).
A B C
FIGURA 17-7. A, Fractura por avulsión del trocánter mayor con luxación de la cabeza femoral.
B. Fijación mediante dos pequeños pines. C, Fijación por alambre de banda de tensión; este suele ser el método de
elección.
Pasadores y alambre de banda de tensión
Este método se aplica ampliamente para fracturas y avulsiones del trocánter mayor (v. fig. 17-7, C). Se corta el
tendón del músculo glúteo superficial y se eleva el músculo del trocánter antes de colocar los clavos. Las
clavijas se pueden anclar preferiblemente de manera distal en la corteza medial distal al trocánter menor en
lugar de clavarlas directamente hacia el canal medular, en cuyo caso las clavijas deben ser ligeramente más
largas para una mayor estabilidad.
Proximalmente, el alambre de la banda de tensión se pasa alrededor de las clavijas a través del músculo glúteo
medio cerca del hueso para evitar cortar el músculo a medida que se aprieta el alambre. El orificio transversal
para el anclaje distal del alambre se puede perforar a través del extremo distal del tercer trocánter sin elevar el
músculo vasto lateral si la perforación se realiza de caudal a craneal, con rotación interna del fémur y fuerte
retracción del músculo bíceps femoral. . Es necesario doblar con cuidado los pines que sobresalen y asentarlos
cerca del hueso para evitar la irritación de los tejidos blandos, lo que puede ser un problema en perros delgados.
Alambres de cerclaje
Los alambres de cerclaje, preferiblemente del tipo de doble bucle, pueden proporcionar una compresión
interfragmentaria muy eficaz de los fragmentos más grandes cuando se adopta un enfoque reconstructivo para
la reparación de la fractura (Figura 17-8; véanse las Figuras 17-48 y 17-50). Los alambres de cerclaje se
utilizan siempre como fijación suplementaria y nunca como estabilización primaria en fracturas diafisarias.
Debido a la inserción del músculo aductor mayor en la diáfisis, la mayoría de los fragmentos de la mitad
caudal del fémur tienen un riego perióstico viable. Se debe tener mucho cuidado al reducir dichos fragmentos
para preservar la inserción del músculo y su riego sanguíneo. Prueba de la utilidad de este suministro de
sangre es la observación de que el primer callo que se ve en las fracturas femorales siempre se encuentra a lo
largo del lado caudal de la diáfisis.
También se debe realizar un esfuerzo considerable para pasar el alambre alrededor del fémur de la manera
más atraumática posible para elevar una cantidad mínima de músculo del hueso. El uso de un pasador de
cables es de gran ayuda en esta maniobra (ver Capítulo 2). Para limitar el daño al aductor mayor, el pasador
de alambre se inserta de craneal a caudal manteniendo su punta en contacto con la corteza medial y luego con
la corteza caudal. Solo la punta del pasador de alambre debe emerger caudalmente entre las fibras musculares.
El alambre se inserta en el lumen en la punta del pasador y se avanza hasta que la punta del alambre sea
visible en el orificio del pasador. Se agarra el cable y el pasador retrocede por la misma pista.
Debido a que la diáfisis del fémur es razonablemente tubular, no hay problema de deslizamiento del
alambre en la parte central del hueso. A medida que se abordan las áreas subtrocantérea y supracondílea,
puede ser necesario hacer muescas en el hueso o evitar la migración de los alambres en estas áreas cónicas
(consulte el Capítulo 2).
Fijadores esqueléticos externos

El uso de fijadores esqueléticos externos, ya sea solos o en combinación con una varilla intramedular, sigue
siendo popular en parte debido a su aparente simplicidad y bajo costo.12,24,25 Este método de fijación, sin
embargo, se ha asociado con una tasa bastante alta de complicaciones inherentes al propio implante ya la
localización proximal del fémur.
Se han informado complicaciones menores, como inflamación o secreción del trayecto del clavo, en
aproximadamente el 60 % al 80 % de los perros y el 22 % de los gatos.25
Complicaciones mayores, como retraso en la consolidación o contractura del cuádriceps, aunque menos
común, puede resultar en resultados más serios y potencialmente irreversibles.24
El manejo posoperatorio requerido y las complicaciones inherentes asociadas con la fijación esquelética
externa del fémur deben considerarse antes de recomendar este método de fijación. Aunque la inversión
monetaria inicial puede ser menor que la de otros métodos de fijación, la atención de seguimiento puede anular
cualquier ventaja financiera, especialmente si se desarrollan complicaciones.
FIGURA 17-8. Radiografías posoperatorias de una fractura conminuta de la mitad de la diáfisis femoral tratada con
una combinación de placa y clavo intramedular, así como alambres de cerclaje con asa (aquí se muestra el tipo de
asa doble). Cuando se realiza una reconstrucción anatómica, los alambres de cerclaje pueden proporcionar una
compresión interfragmentaria eficaz. Se debe tener cuidado de no desvitalizar el fragmento óseo al aplicar los
cerclajes.
Si bien los fijadores esqueléticos externos pueden usarse solos en razas pequeñas de perros y gatos
jóvenes, es preferible combinar el fijador con el pin IM en la mayoría de los demás casos. Debido a que el
cirujano está restringido a usar marcos de tipo IA unilaterales relativamente débiles en el fémur, el sistema
IMEX SK (IMEX Veterinary, Inc., Longview, Tex.), que cuenta con varillas de conexión de fibra de carbono o
aluminio más grandes para aumentar la rigidez en la fractura sitio, a menudo se prefiere.
Si bien la fijación cerrada es más amigable desde el punto de vista biológico, la mayoría de los cirujanos
prefieren la fijación abierta, ya que se puede visualizar la reducción del fragmento durante el procedimiento
de inserción. Debido a que la férula se inserta en la superficie lateral del fémur y penetra en los músculos
grandes, es vulnerable a traumatismos, drenaje del trayecto del clavo y aflojamiento prematuro del clavo de fijación.
El aflojamiento se puede superar parcialmente seleccionando pines roscados mejorados en lugar de agregar
pines de fijación que dan como resultado un mayor pinzamiento muscular. Los pasadores roscados también
mejoran la estabilidad de reparación inmediata. Se ha recomendado el uso posoperatorio de vendajes
voluminosos para reducir el aflojamiento de los clavos causado por el movimiento muscular alrededor de los
clavos.26 Sin embargo, esta técnica no es práctica en las fracturas femorales.
Fijador esquelético externo y pasador intramedular

El fijador esquelético externo a menudo se usa para complementar la fijación con clavos
intramedulares para aumentar la estabilidad de la reparación y mantener la longitud. (Figura 17-9),
las fracturas conminutas requieren la implantación de clavos adicionales para proporcionar una
estabilidad adecuada. Debido al trauma muscular adicional, el cirujano debe considerar
cuidadosamente los beneficios y riesgos de usar esta combinación de implantes en fracturas
altamente inestables en lugar de una placa ósea o un clavo entrelazado.
Como norma general, se recomienda utilizar un mínimo de cuatro pines de fijación; solo con un
puntaje del paciente con fractura de 9 a 10 y un peso corporal de menos de 15 libras (6,8 kg) se
deben considerar dos clavos.24 El fijador esquelético externo complejo se puede combinar con el pin
IM. Un fijador esquelético externo híbrido tipo I-II con un pin IM puede proporcionar la mayor rigidez
del marco necesaria para la cicatrización. En tales casos, se utiliza un máximo de cinco a siete clavos
fijadores aplicados a través de enfoques quirúrgicos limitados para reducir el daño al suministro de
sangre local, así como el pinzamiento muscular. A medida que avanza la cicatrización, el armazón
se puede desmontar parcialmente para restaurar la tensión de soporte de peso en el hueso y mejorar
la función muscular. Como alternativa, el pin IM se puede incorporar en el marco del fijador
esquelético externo (consulte el Capítulo 11). Si bien esta configuración de "conexión" aumenta la
estabilidad de la reparación, puede generar molestias debido a la irritación de los músculos de los
glúteos.
Técnica
Primero se inserta el pin IM como se describió anteriormente (vea la Figura 17-9, A y B). El diámetro
de la clavija IM se reduce a aproximadamente un 40 % a un 50 % del diámetro de la cavidad medular
para proporcionar un mejor espacio libre para las clavijas de fijación. Con los tejidos blandos (piel y
músculos) en sus posiciones normales, el pin de fijación se inserta a través de una incisión en la piel.
A B C
FIGURA 17-9. Inserción de un pin intramedular y fijador esquelético externo tipo IA, pines 1/1 para fijación.
A, Fractura transversa del fémur. Las fracturas de este tipo tienen tendencia a rotar. B, Unas pinzas
autoblocantes para sujetar huesos sujetan la fractura en reducción durante la inserción del clavo de
Steinmann en el segmento distal. Sostener ambos segmentos de fractura para que no giren durante el
proceso de inserción permite un pin de ajuste más ajustado. Los dos círculos muestran la ubicación
aproximada de los pasadores de fijación. Los pines de fijación también se pueden colocar caudales al pin
intramedular. C, Vista caudocraneal de fractura reducida y fija.
preferiblemente lejos de la línea de incisión. Insertar los clavos ligeramente descentrados y cerca del trocánter
mayor proximalmente y el cóndilo distalmente proporciona ventajas mecánicas, facilita evitar el clavo IM y
limita el pinzamiento muscular (ver Figura 17-9, B).
El uso de pasadores de fijación roscados mejorados mejora la estabilidad inmediata y limita el riesgo de
aflojamiento y extracción prematuros del pasador. Dichos clavos se pueden usar a través de cualquier
abrazadera en cualquier lugar con el sistema IMEX y se recomiendan si se prevé una cicatrización prolongada.
Otra ventaja de ese sistema es que la rigidez adicional del marco proporcionada por las bielas de fibra de
carbono o aluminio mitiga la necesidad de pasadores de fijación adicionales. En la mayoría de los casos, si
se necesitan más de cuatro pines para proporcionar una estabilidad adecuada, el cirujano debe considerar un
método de fijación alternativo, como placas o clavos entrelazados.
La herida se puede cerrar antes o después de la aplicación del fijador esquelético externo.
El cierre después de la aplicación tiene la ventaja de permitir la visualización del sitio de la fractura hasta que
todas las fijaciones estén en su lugar.
Manejo Postoperatorio
La actividad debe restringirse durante el período de curación. Con la fijación esquelética externa, los perros
pueden ser reacios a cargar peso desde el principio, presumiblemente como resultado del empalamiento
muscular y la subsiguiente reducción del rango de movimiento de la rodilla. La formación de adherencias
postoperatorias puede resultar en una pérdida permanente de la función y, en casos severos, en una
contractura debilitante del cuádriceps. Los ejercicios pasivos de rango de movimiento, junto con la
rehabilitación física profesional, pueden ayudar a minimizar este problema y reducir las cargas del implante.
Para mejorar la recuperación funcional y minimizar el riesgo de pérdida permanente del rango de movimiento
de la rodilla, el fijador esquelético externo debe retirarse tan pronto como se vea radiográficamente un callo
primario puente, generalmente alrededor de 4 a 6 semanas. El desmontaje del fijador esquelético externo se
puede realizar en varios intervalos para estimular la curación de la fractura mediante la reintroducción de la
tensión del soporte de peso. El clavo IM puede retirarse cuando la fractura haya alcanzado la etapa de
consolidación clínica o puede dejarse en su lugar.
Placas de hueso
Las placas óseas son aplicables a casi todas las fracturas diafisarias y probablemente sean el implante más
común utilizado para su reparación. Las placas óseas tienen la clara ventaja de proporcionar una fijación
interna rígida e ininterrumpida. Según el tipo de fractura, la placa se puede utilizar como placa de compresión
con banda de tensión en fracturas oblicuas cortas, transversales y algunas segmentarias; como placa de
neutralización en fracturas oblicuas largas y en cuña reducible; y como contrafuerte o placa puente en
fracturas en cuña no reducibles. La referencia a las placas de soporte debe reservarse para las placas
utilizadas para reforzar los defectos transcorticales dentro de las regiones metafisarias. En consecuencia, las
placas de refuerzo recomiendan rellenar todos los orificios de las placas con tornillos para huesos cuando sea
posible para proporcionar una estabilidad rígida a la fractura y reducir el efecto nocivo de la concentración de
tensiones.
En contraste con el enfoque más mecánico de las placas de refuerzo, las placas de puente enfatizan los
principios de la osteosíntesis biológica y se basan en la fijación flexible para promover la curación ósea
secundaria (Figura 17-10). Esta técnica contemporánea difiere sustancialmente de las placas de soporte en
muchos aspectos, que incluyen la ubicación anatómica de la placa, la adaptabilidad relativa de la construcción,
la confianza limitada en los tornillos de la placa cerca del sitio de la fractura y la eliminación de los implantes
interfragmentarios. Las placas puente generalmente se aplican utilizando un enfoque de "abrir pero no
tocar" (OBDNT) o de osteosíntesis mínimamente invasiva (MIO) para restaurar la alineación anatómica sin
buscar la reconstrucción diafisaria.
Se logra un mayor cumplimiento de la reparación mediante el uso de placas más largas fijadas a las
extremidades óseas (metáfisis o incluso epífisis) con menos tornillos óseos (típicamente dos o tres tornillos
por segmento óseo principal; véase la figura 17-10).28,29 Mientras que el hueso primario la curación se ve a
menudo con placas de refuerzo, la curación ósea secundaria es el sello distintivo de las placas de puente.
0 semanas postoperatorio 4 semanas postoperatorio
FIGURA 17-10. Radiografías posoperatorias inmediatas y de 4 semanas de una fractura diafisaria conminuta tratada
con una placa ósea de compresión bloqueada aplicada en modo puente. En ausencia de una reconstrucción
anatómica, no se comparte la carga entre el hueso y la placa, que soporta todas las fuerzas en el espacio de la
fractura. La placa se fija al hueso con dos o tres tornillos en cada extremo.
Esto da como resultado un mayor cumplimiento de la construcción que disminuye el riesgo de falla por fatiga de la
placa. Tales construcciones adaptables también permiten el micromovimiento en el sitio de la fractura, lo que a su
vez promueve la curación ósea secundaria, la formación temprana de callos y la unión clínica rápida, como se
observó a las 4 semanas después de la operación en este caso. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía
veterinaria: animales pequeños, St Louis, 2012, Saunders).
La placa generalmente se aplica en la superficie lateral y se contornea para adaptarse a esa

superficie. Para aplicaciones de puentes, el patrón de curvatura para el contorneado generalmente
se toma de una radiografía craneocaudal del fémur opuesto, o la placa se puede contornear en el
momento de la aplicación para fracturas reducibles. Es necesario un giro lateral considerable en el
extremo distal caudal de la placa si es necesario extender la placa sobre el cóndilo. Si no lo hace,
la esquina craneodistal de la placa se elevará del hueso o, lo que es peor, perderá la alineación
rotacional. Es necesaria una exposición generosa para la aplicación de la placa ósea. Para extender
la placa distalmente al cóndilo, es necesario abrir la articulación de la rodilla como una extensión
del acceso a la diáfisis.
Independientemente de la función de la placa, en la mayoría de los casos, se deben colocar al
menos tres o preferiblemente cuatro o más tornillos óseos (que penetran de seis a ocho o más
corticales) en cada uno de los segmentos óseos proximales y distales. Por ejemplo, cuando se
trata una fractura transversa simple de tipo A3, la placa normalmente se estabiliza con seis
corticales a cada lado de la fractura, mientras que ocho corticales es el número mínimo necesario
en las aplicaciones de contrafuerte. En estas situaciones, la placa y los tornillos deben insertarse
para desarrollar compresión en el sitio de la fractura a fin de proporcionar una fijación más rígida.
El cirujano puede hacer posibles excepciones a esa regla si se desea una reparación más
compatible, como en animales inmaduros. En tales casos, solo se pueden usar dos tornillos por
segmento principal para anclar una placa de puente a fin de promover la cicatrización temprana del
hueso a través de la formación de callos. La elección de una placa puente para fracturas múltiples se ha vuelto más comú
énfasis reciente en la osteosíntesis biológica. La curación ósea del fémur asociada con el uso de la placa
puente ha sido más rápida que la curación de las fracturas femorales tratadas con la reconstrucción completa
del fragmento y la aplicación de una placa de neutralización.30 Se puede aplicar una placa puente a una
fractura femoral con una manipulación mínima de los fragmentos óseos. , preservando así el suministro de
sangre y el potencial de curación del tejido blando asociado con la fractura. La desventaja potencial de usar
una placa puente en el fémur es que la posición lateral de la placa la somete a un alto esfuerzo de flexión
durante la carga. Se ha descrito la combinación de un pin IM con una placa puente para ayudar a superar
esta desventaja31-34 (consulte el Capítulo 2). El pin IM se coloca primero, lo que permite una alineación
eficaz de los fragmentos principales en sentido proximal y distal con una alteración mínima del lugar de la
fractura. Luego se contornea la placa y se aplica a la superficie lateral del fémur. A menudo se pueden utilizar
tornillos bicorticales a través de la placa, con algún ajuste en el ángulo de colocación del tornillo para evitar el
pin intramedular. Si se encuentra interferencia con el pasador, se pueden colocar tornillos monocorticales. Si
bien originalmente se recomendó un mínimo de tres tornillos monocorticales y uno bicortical por encima y por
debajo de la fractura para combinaciones de placa/clavo,32 el uso de dos tornillos bicorticales suele ser
suficiente cuando se utilizan técnicas de osteosíntesis biológica, particularmente en animales más jóvenes
(Figura 17-11). ). El pasador funcionará durante la curación para compartir la carga y proteger la placa de las
fuerzas de flexión del soporte de peso. Se ha propuesto un diámetro de pin que ocupa aproximadamente del
35 % al 40 % del diámetro del espacio medular de la diáfisis media para proporcionar la rigidez adecuada en
el lugar de la fractura para la consolidación.33 Este diámetro se puede ajustar según la gravedad de la
fractura, con diámetros ligeramente mayores. elegido para las fracturas más complejas.
Tirafondos
El sitio principal de aplicación de los tornillos de tracción como fijación primaria es en las fracturas de las
metáfisis y epífisis proximales y distales, donde son invaluables para proporcionar una fijación rígida (Figura
17-12). Los tornillos tirafondo nunca se utilizan como único método de fijación para inmovilizar las fracturas
diafisarias de los huesos largos. Se pueden usar ventajosamente para la compresión interfragmentaria en
segmentos oblicuos, espirales y de mariposa y en ciertos tipos de fracturas múltiples cuando se combinan
con un método de fijación primaria. Si los segmentos óseos diafisarios son lo suficientemente grandes, se
pueden usar tornillos óseos en lugar de alambres de cerclaje. Cuando se insertan correctamente, los tornillos
óseos brindan una excelente compresión y es menos probable que interrumpan el suministro de sangre
perióstica en comparación con los alambres de cerclaje.
FRACTURAS PROXIMALES
Las fracturas de la zona proximal representan aproximadamente el 25% de las fracturas femorales1,35
y plantean desafíos importantes para proporcionar una fijación interna adecuada (Figura 17-13).
Muy pocas de estas fracturas, si es que alguna, responderán al tratamiento no quirúrgico.
Fractura Tipo 3-1-A; Región trocantérea proximal (Figura 17-13, A)

Enfoques abiertos
Las fracturas de tipo A de la región trocantérica quedan expuestas por el abordaje del trocánter mayor y la
región subtrocantérea del fémur (fig. 17-14, A). Las fracturas cervicales tipo B y tipo C capital por lo general
se exponen de manera adecuada mediante el abordaje craneolateral de la cadera (v. fig. 17-14, B), a veces
combinado con el abordaje trocantéreo.36
A B
C
FIGURA 17-11. Radiografías de una fractura femoral diafisaria conminuta (A) tratada con una placa
cortable veterinaria combinada con un pin IM (B). Si bien se ha recomendado un mínimo de tres tornillos
de placa por segmento, dos o incluso un solo tornillo en cada segmento principal suele ser suficiente
cuando se utilizan técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas. C, Se observó consolidación clínica y
remodelación del callo 8 semanas después de la operación.
A B C
FIGURA 17-12. A, Radiografías de una fractura femoral diafisaria distal con dos fisuras que se extienden hacia la
metáfisis y la tróclea femoral (flechas). B, La fractura se trató con un clavo de enclavamiento estable en ángulo y
las fisuras se estabilizaron con dos tirafondos y arandelas.
C, Se documentó la curación en curso a las 8 semanas después de la operación.
A B C
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
FIGURA 17-13. Fracturas proximales de fémur. A: Región trocantérea proximal. A1, Avulsión; A2, Intertrocantérico
simple; A3, Multifragmentario. B: cervical simple proximal. B1, Basicervi cal; B2, Transcervical; B3, Con avulsión
trocantérica. C: capital proximal o cuello uterino multifragmentario. C1, Articular simple; C2, Multifragmentario
articular; C3, Multifragmentario cervical y trocantéreo. (De Unger M, Montavon PM, Heim UF: Vet Comp Orthop
Traumatol 3:
41-50, 1990.)
,QFLVLRQLQGHHS
JOXWHDOP
0LGGOHJOXWHDOP
6XSHUILFLDOJOXWHDOP
*UHDWHUWURFKDQWHU
$UWLFXODULV ,QFLVLRQLQRULJLQ
RIYDVWXVODWHUDOLVP
FR[DHP
5HFWXV
IHPRULVP
%LFHSVIHPRULV
P UHWUDFWHG
,QFLVLRQLQ
ps MRLQWFDSVXOH
glúteo medio m.
ciático y
Glúteo profundo m.
glúteo caudal
una. y V.
Cápsula de la articulación
recto
femoral m.
Bíceps
fémur m.,
retraído
Cabeza femoral
Vasto lateral m.
retraído
Cuello femoral
B
FIGURA 17-14. A. Abordaje del trocánter mayor y región subtrocantérea del fémur.
B, Abordaje de la cara craneodorsal de la articulación de la cadera a través de una incisión craneolateral.
(Tomado de Johnson KA: atlas de Piermattei sobre abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones de perros y gatos,
ed 5, St. Louis, 2014, Elsevier.)
Tipo A1, Avulsión

En la mayoría de los casos, la fractura tipo A1 es una separación fisaria del trocánter acompañada de una luxación
de la cabeza femoral2 (v. fig. 17-7, A). Con el animal bajo anestesia, generalmente se intenta primero una reducción
cerrada de la cabeza femoral. Si esto se puede lograr y la reducción se siente estable, a continuación se indica la
fijación de la fractura. Si la luxación no se puede reducir o es inestable en la reducción, el abordaje abierto debe incluir
la articulación coxofemoral.
Reducción y Fijación Interna

Si la reducción cerrada de la cadera fue exitosa, o si no hay luxación, se puede realizar la fijación del trocánter mayor
mediante un abordaje de la región trocantérica. El trocánter mayor puede fijarse con dos pequeños clavos o agujas
de Kirschner en perros y gatos pequeños, así como en la mayoría de los animales menores de 4 meses (v. fig. 17-7,
B). Estos pines deben anclarse en la cortical medial de la región cervical para proporcionar una buena estabilidad. La
fijación mediante el uso de un alambre de banda de tensión suele ser el procedimiento de elección, sobre todo en
perros más grandes (v. fig. 17-7, C). En nuestra experiencia, este procedimiento no ha alterado significativamente el
crecimiento anatómico del fémur (longitud o forma) en perros de más de 4 a 5 meses de edad.
Cuando está indicada la reducción abierta y la reparación de la cápsula de la articulación coxofemoral, primero se
realiza un abordaje abierto de la articulación de la cadera. Después de la reducción de la cadera, se proporciona
estabilidad articular mediante capsulorrafia primaria con la extremidad en abducción para reducir la tensión de la
sutura durante el cierre. Pueden ser necesarias técnicas adicionales de estabilización articular, como el aumento por
medio de un ligamento protésico (véase el capítulo 16). A continuación, el trocánter mayor se reduce y estabiliza como
se describió anteriormente, utilizando agujas o agujas de Kirschner divergentes y una guía de tensión. Se recomienda
una manipulación cuidadosa del origen del vasto lateral para evitar mayores daños en la musculatura de la cadera.
Cuidado por los convalecientes. Si se luxó la articulación coxofemoral, se puede colocar un cabestrillo de Ehmer
durante 1 a 2 semanas (consulte el Capítulo 2). Se recomienda actividad limitada y de bajo impacto durante las
siguientes 2 a 4 semanas. No se necesita soporte externo para la fractura de trocánter simple.
Tipo A2, Intertrocantérico Simple

El trocánter y la región subtrocantérea del fémur se abordan como se muestra en la figura 17-14 y se extienden
distalmente según sea necesario, según el método de fijación seleccionado. Para proporcionar una estabilidad óptima,
particularmente en pacientes con puntajes de fractura más bajos (< 8), las fracturas de tipo A2 deben tratarse con un
clavo de enclavamiento si el fragmento óseo proximal puede acomodar al menos un perno de bloqueo debajo del
trocánter (Figura 17-15) o una placa ósea como se describe a continuación para las fracturas de tipo A3.
Alternativamente, el método de pasador y alambre de banda de tensión se puede utilizar para la fijación en animales
con una puntuación de paciente con fractura relativamente alta (p. ej., de 8 a 10). Aunque en principio es similar al
método descrito anteriormente para el trocánter (v. fig. 17-7, C), deben introducirse distalmente clavos de Steinmann
más grandes en lugar de agujas de Kirschner flexibles, como en la colocación de clavos IM convencional (fig. 17-16).
Pasar con cuidado el alambre a través del músculo glúteo medio cerca del hueso ayudará a evitar que se deslice
sobre los pines, especialmente si no es posible doblar las puntas de los pines debido a su gran diámetro. El orificio
distal para el alambre de la banda de tensión debe perforarse cerca de la línea de fractura después de la elevación
parcial del músculo vasto lateral.
Debido a que esta técnica es sustancialmente más débil que el recubrimiento óseo o el enclavado entrelazado, solo
es aplicable para fracturas transversales estables y oblicuas cortas con contacto interfragmentario completo y
preferiblemente en perros relativamente pequeños y no atléticos.
Cuidado por los convalecientes. No se requiere soporte externo, solo restricción de ejercicio durante el período
de curación. Puede ser necesaria la extracción de los implantes después de la unión clínica si se observa irritación de
los tejidos blandos.
FIGURA 17-15. A y B. Fractura

transtrocantérea transversa
conminucióncon
mínima. C y D, el fragmento
proximal era lo suficientemente
grande como para permitir el uso
de un clavo entrelazado con dos
pernos (cuatro corticales) proximal A B
a la línea de fractura. Los pernos
se orientaron ligeramente
craneales para evitar la fosa
trocantérica y optimizar el anclaje
en la base del cuello femoral.
(Tomado de Tobias KM, Johnston
SA: Cirugía veterinaria: animales
pequeños, St Louis, 2012,
Saunders).
C D
Tipo A3, multifragmentario

Reducción y Fijación
Aunque tienen un aspecto formidable, estas fracturas cicatrizan sorprendentemente bien, probablemente
debido al hueso trabecular muy vascularizado de la zona y al brazo de palanca proximal relativamente corto
de la fractura.
Las puntuaciones de los pacientes con fracturas pueden estar en la parte inferior de la escala (consulte el
Capítulo 2), especialmente si hay lesiones concurrentes. La consideración clave relativa a la fijación es el grado de
FIGURA 17-16. Fijación de una fractura simple intertrocantérica tipo A2 del

fémur proximal. A y B. La fractura se fija con dos pequeños clavos de Rush o de
Steinmann desde la eminencia del trocánter mayor. Luego se aplica un alambre
de banda de tensión, anclado alrededor de los extremos que sobresalen de las
clavijas y a través de un orificio de perforación distalmente. El orificio de
perforación se coloca de manera que el alambre en forma de 8 cruce cerca de la
línea de fractura.
A B
fragmentación de la región calcar, la porción de la corteza medial entre la cabeza femoral y el trocánter menor.
Las fuerzas que soportan el peso crean una tensión de flexión considerable en este hueso, y si está
fragmentado, el dispositivo de fijación debe ser capaz de soportar cargas de flexión y compresión (Figura
17-17). Si esta área del hueso está intacta, la fijación puede funcionar principalmente como una banda de
tensión para neutralizar las fuerzas de flexión.
Los fijadores esqueléticos externos (Figura 17-18), las placas óseas (ver Figura 17-17) y los clavos de
enclavamiento ofrecen una fijación adecuada. Dado que los fijadores esqueléticos externos se limitan a marcos
de tipo IA relativamente débiles, este método de fijación debe usarse solo para pacientes más pequeños, si se
puede restaurar la continuidad de la corteza medial. Deben usarse al menos dos, pero preferiblemente tres,
clavos en cada segmento óseo principal. Un pin puede insertarse profundamente en la cabeza femoral sin
violar la superficie articular. Los clavos proximales restantes deben penetrar medialmente en la región del
calcar.
La fijación con placa ósea (v. fig. 17-17) sigue siendo el método de fijación preferido para estas fracturas
complicadas. En la mayoría de los casos, se recomienda encarecidamente la restauración de la continuidad
cortical medial o, preferiblemente, la reconstrucción cortical completa para reducir los momentos de flexión
perjudiciales en la placa y en los tornillos (Figura 17-19). Si no se puede proporcionar al menos algún
contrafuerte cortical medial, el riesgo de fracaso del implante aumenta considerablemente. De manera similar,
para reducir el riesgo de fractura accidental en el extremo de la placa, se deben preferir las placas puente
largas a las placas cortas que terminan en la región diafisaria media (v . fig. 17-17). El cirujano también debe
tener en cuenta que la manipulación cuidadosa de los fragmentos durante la reconstrucción es esencial para
preservar el riego sanguíneo local. El uso juicioso de la fijación interfragmentaria también es fundamental para
mantener un equilibrio entre las limitaciones mecánicas y biológicas.
El injerto óseo esponjoso autógeno se puede utilizar en cualquier brecha de fractura no reducida para acelerar
la curación del hueso y reducir el riesgo de falla por fatiga de la placa.
Cuidado por los convalecientes. No se requiere soporte externo, solo restricción de ejercicio durante el
período de curación. El fijador esquelético externo debe retirarse cuando la unión clínica se verifique
radiográficamente. Puede ser necesario retirar la placa ósea o el clavo de enclavamiento después de la
consolidación clínica si se observa irritación de los tejidos blandos o aflojamiento del implante.
Fractura Tipo 3-1-B; Cervical simple proximal (Figura 17-13, B)

Las fracturas del cuello femoral se observan comúnmente en perros y gatos menores de 1 año de edad. En
estas fracturas del cuello femoral, la línea de fractura varía y suele ser simple. La magnitud
FIGURA 17-17. Radiografías

postoperatorias antes (A y B) y 8
semanas después (C y D)
revisión de una fractura
subtrocantérea conminuta que se extiende
en la diáfisis proximal.
Reducción inicial y anatómica
se realizó la reconstrucción
utilizando múltiples agujas de Kirschner
en combinación con alambres de
A B
cerclaje de doble bucle. La
estabilización final estuvo a cargo de un
Placa de compresión de bloqueo
aplicada en neutralización. Nota
la presencia de un transcervical
tornillo utilizado para optimizar la
estabilidad del fragmento proximal.
También tenga en cuenta el uso de
tornillos monocorticales dentro
la diáfisis para evitar los alambres
de cerclaje y las líneas de fractura.
(De Tobias KM, Johnston SA:
Cirugía veterinaria: pequeños
animales, St Louis, 2012, Saunders.)
C D
de las fuerzas disruptivas de fractura depende del ángulo de la línea de fractura con respecto al eje largo
del cuello femoral (Figura 17-20). Los esfuerzos cortantes en la fractura son mínimos si el plano de
fractura es menor de 30 grados con respecto al eje del cuello. Las líneas de fractura más pronunciadas
generan mayores fuerzas de cizallamiento y se asocian con una mayor incidencia de complicaciones.8,37
Pueden ocurrir varios grados de compromiso del suministro de sangre a la cabeza y el cuello en
asociación con la lesión original.3,38-40 Las superficies de fractura pueden soportar una cantidad considerable
FIGURA 17-18. Fijación de una fractura multifragmentaria tipo A3 del fémur proximal
mediante un fijador esquelético externo tipo IA. Se puede usar una barra de conexión
doble para razas muy grandes o cuando quedan espacios de fractura significativos.
A B
FIGURA 17-19. A, Fractura subtrocantérea conminuta en combinación con una fractura del cuello femoral. B, La
reducción inicial y la estabilización de la fractura cervical se realizaron con una aguja de Kirschner. Posteriormente
se aplicó una placa de compresión dinámica de contacto limitado a manera de contrafuerte para la fijación de la
fractura subtrocantérica. Se utilizó un tornillo de tracción transcervical de 6,5 mm a través de la placa para la
estabilización final de la fractura cervical. Se recomienda encarecidamente la reconstrucción de la cortical medial
para reducir los momentos de flexión nocivos en la placa y en los tornillos.ÿÿÿ (De Tobias KM, Johnston SA:
Veterinary Surgery: Small Animal, St Louis, 2012, Saunders).
daño por abrasión si el animal camina activamente sobre la extremidad antes de lograr la
fijación. Esta abrasión puede destruir las superficies irregulares de la fractura y dificultar
mucho la reducción precisa. La incidencia de complicaciones puede reducirse en gran medida
mediante (1) cirugía temprana, (2) reducción precisa, (3) fijación estable con compresión
interfragmentaria y (4) supervisión cuidadosa de la atención posoperatoria. Si estos problemas
se abordan con éxito, el pronóstico generalmente es favorable, aunque el compromiso
vascular del cuello femoral puede provocar cierta reabsorción ósea en estos pacientes inmaduros.
30 70
FIGURA 17-20. Radiografías que muestran diferentes planos de fractura del cuello femoral. Las fracturas
cervicales con ángulos más pronunciados se asocian con un mayor riesgo de inestabilidad posoperatoria que
aquellas con ángulos menos profundos. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria: animales
pequeños, St Louis, 2012, Saunders).
Debido a esto, la escisión de la cabeza y el cuello femorales o el reemplazo total de cadera generalmente
se consideran una segunda opción en la mayoría de las fracturas recientes del cuello femoral en razas más
grandes. Debido a que la reparación de fracturas de cuello y cabeza en razas pequeñas es técnicamente más
desafiante, en el pasado se recomendaba la escisión de la cabeza y el cuello femorales. Sin embargo, debido
a la disponibilidad de prótesis de cadera de tamaño pequeño adecuadas para gatos y razas de juguete o en
miniatura (consulte el Capítulo 16), la escisión de la cabeza y el cuello femorales debe seleccionarse como última opción.
complejo.
Nota: La reparación de una fractura del cuello femoral o de una fractura de la epífisis femoral proximal en un
animal joven en crecimiento puede provocar el acortamiento del cuello femoral y la inestabilidad de la articulación
de la cadera, lo que puede dar lugar a alteraciones de las características de la articulación de la cadera. de
displasia de cadera.
Enfoques abiertos
Se prefiere el abordaje craneolateral de la articulación de la cadera para la reducción abierta (v. fig. 17-14), ya
que por lo general ahorra menos riego sanguíneo al hueso que los abordajes dorsales.39
Tipo B1, Basicervical; Tipo B2, transcervical

Ambos tipos de fracturas se manejan de manera similar. Aunque una fractura impactada no desplazada puede
sanar con inmovilización externa y ejercicio restringido, el procedimiento más seguro y preferido es aplicar la
fijación con un tornillo óseo o clavos múltiples mientras se mantiene la alineación adecuada. Las fracturas que
muestran varios grados de desplazamiento responden mejor a un abordaje abierto con reducción y fijación. Los
estudios mecánicos indican que un tornillo tirafondo o tres agujas de Kirschner paralelas de 2,0 mm (5ÿ64
pulgadas) pueden resistir una fuerza de tres veces el peso corporal,41 equivalente a las fuerzas ejercidas sobre
una cadera normal durante el ejercicio de caminar. Este método de fijación es más adecuado para razas
grandes y gigantes. Por el contrario, debido a que la fijación de fracturas con dos agujas de Kirschner, ya sean
paralelas o divergentes, no es tan fuerte, esta técnica puede preferirse en razas más pequeñas.41
Después de realizar el abordaje, se suele realizar una reducción temporal para ver si es factible la reducción
y la fijación. Por lo general, esto se puede lograr sujetando el trocánter mayor con vulsellum o fórceps de
reducción puntiagudos y maniobrando manualmente los segmentos de la fractura para que regresen a su
posición (consulte el Capítulo 2). La abducción de la diáfisis femoral suele ser necesaria para lograr la
reducción.
Fijación con tornillo tirafondo. Se prefiere la fijación del tornillo de tracción con un tornillo cortical
completamente roscado a los tornillos parcialmente roscados porque elimina la necesidad de asegurarse
de que todas las roscas estén en el fragmento de cuello/cabeza.
Primero se perfora el orificio deslizante a través del cuello femoral (Figura 17-21, A y B). El agujero se
inicia distal y caudal al tercer trocánter para mantener el tornillo completamente dentro
A B
mi
C
FIGURA 17-21. Cuando se utiliza un tornillo de cortical para la fijación de fracturas cervicales, el orificio deslizante se
perfora a través del cuello femoral antes de la reducción para que el orificio quede correctamente colocado. A,
Perforación del agujero usando una guía de broca normal. B, Perforación del orificio con una guía de broca puntiaguda.
Esto es ventajoso para colocar el agujero correctamente. C y D, A continuación se reduce la fractura y se inserta una
pequeña aguja de Kirschner para ayudar a estabilizar los fragmentos. La guía de broca adecuada se inserta en el
orificio de deslizamiento femoral. Esto funciona como una guía para perforar el orificio del tamaño adecuado en la cabeza femoral.
E, Después de medir y aterrajar el orificio (a menos que se use un tornillo autorroscante), se inserta el tamaño y la
longitud adecuados del tornillo. Esto sirve como un tirafondo para comprimir los fragmentos. Se podría usar un tornillo
para esponjosa para lograr el mismo objetivo si todas las roscas están en el lado más alejado de la línea de fractura.
el cuello femoral (Figura 17-22). A menudo, el tornillo se coloca demasiado proximal y demasiado
craneal en el trocánter, lo que da lugar a grandes cargas de flexión sobre el tornillo, con el
consiguiente fallo o aflojamiento. Otro error común es apuntar la broca demasiado caudalmente, lo
que disminuye el agarre del tornillo en la cabeza femoral y pone en peligro aún más la fijación.
Para garantizar un anclaje óptimo del tornillo en la cabeza femoral, el cirujano debe centrarse en seguir ambos
A B
C D
FIGURA 17-22. Punto de inserción y orientación óptimos para la colocación del implante dentro de la
cabeza y el cuello femorales ilustrados en muestras anatómicas (columna izquierda) y radiografías
(columna derecha). El punto de inserción adecuado (objetivo sólido, A y C) se encuentra caudal y distal al
trocánter mayor dentro de la región subtrocantérica. El ángulo de inserción ideal (flecha sólida, B y D) es
paralelo al cuello femoral y sigue los ángulos de inclinación y anteversión. Un punto de inserción más
proximal (objetivo punteado, A y C) dará como resultado la penetración de la fosa subtrocantérea y una
mala orientación del implante (flecha punteada, B y D), que luego soportará momentos de flexión en lugar
de cargas de compresión. Las líneas punteadas negras resaltan la orientación del cuello femoral en los
planos transversal y sagital (A y C). (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria: animales pequeños,
San Luis, 2012, Saunders.)
el ángulo de inclinación y anteversión del cuello femoral (v . fig. 17-22). Con los segmentos de la fractura reducidos y
comprimidos con unas pinzas de reducción puntiagudas o con presión medial sobre el trocánter, se inserta una aguja
de Kirschner (0,045 a 0,062 pulgadas; 1,2 a 1,6 mm) a través del trocánter, el cuello femoral y la cabeza. A diferencia
del tornillo, la aguja de Kirschner debe atravesar el puente óseo dorsal entre el trocánter mayor y la cabeza femoral,
no la fosa trocantérica, para obtener la máxima fuerza de sujeción (v. fig. 17-21, C y D). El pasador se coloca
proximalmente para que no interfiera con la inserción del tornillo óseo. Ayudará a mantener la reducción y evitará que
la cabeza femoral gire durante el taladrado, roscado e inserción del tornillo óseo. El mantenimiento de la reducción se
ayuda aún más aplicando presión en el lugar de la fractura con unas pinzas óseas unidas al trocánter mayor.
A continuación, se inserta una guía de broca del tamaño adecuado a través del orificio deslizante; esto sirve como
guía para centrar y perforar el orificio piloto del tamaño apropiado en la cabeza femoral. Lo ideal es que la profundidad
del orificio se extienda hasta el hueso subcondral; esta profundidad se puede estimar visualizando y midiendo el
segmento de la cabeza y el cuello antes de la reducción y midiendo la radiografía. Antes de retirar la broca, debe
comprobarse la penetración del cartílago articular con un instrumento curvo y romo, como una pinza hemostática, a lo
largo de la superficie de la cabeza femoral. Se mide la profundidad del orificio, se aterraja y se inserta el tornillo cortical
del tamaño adecuado (consulte la figura 17-21, E). La compresión de la línea de fractura debe confirmarse visualmente
durante el apriete del tornillo. El alambre de Kirschner generalmente se deja en su lugar. Cuando la línea de fractura
basicervical es bastante oblicua, como en la figura 17-23, se debe prestar especial atención a la reducción porque el
contacto puede no ser bueno en la parte distal. La elevación de una porción del vasto externo del cuello fracturado
permite la visualización de la reducción. La aplicación de pinzas de reducción durante la fijación en la zona del calcar
distal es fundamental en la mayoría de los casos de este tipo. Debe proporcionarse estabilidad adicional por medio de
un alambre de cerclaje de doble lazo colocado proximalmente al tercer trocánter.
Fijación con agujas de Kirschner. Después de la reducción como se acaba de describir, las agujas de Kirschner
se colocan mejor con un taladro eléctrico de baja velocidad; son difíciles de perforar con precisión con un mandril manual.
El ángulo de inserción es el descrito para el tornillo (consulte la Figura 17-22 y la Figura 17-24). Los alambres exteriores
se colocan lo más proximal y distalmente posible en el cuello, y luego se coloca el pasador central entre los alambres.
Cuidado por los convalecientes. Al finalizar la cirugía, se deben tomar radiografías desde dos vistas
ventrodorsales; una vista debe mostrar las piernas flexionadas a la altura de las caderas (posición de "patas de rana"),
y otra debe mostrar las piernas traseras extendidas. La posición de pata de rana es particularmente útil para visualizar
la profundidad del tornillo en la cabeza y el cuello. La pierna generalmente se coloca en
Calcar
FIGURA 17-23. A, Las fracturas oblicuas de tipo B1
del cuello femoral requieren cuidado, B, para reducir
y comprimir la región del calcar antes de la fijación
con tornillos óseos.
B
FIGURA 17-24. Fijación de una fractura de cuello femoral tipo B1 con agujas de
Kirschner. Este método se utiliza principalmente para perros y gatos pequeños.
un cabestrillo de Ehmer o sin soporte de peso durante 1 a 2 semanas (consulte el Capítulo 2). El ejercicio
se restringe durante el mes siguiente o hasta que se alcance la etapa de consolidación clínica, evaluada
radiográficamente; luego, la actividad vuelve lentamente a la normalidad durante el próximo mes. El
tornillo óseo y el pasador generalmente no se retiran a menos que se realice una reparación de fractura
mínimamente invasiva.
Osteosíntesis Mínimamente Invasiva

Como alternativa a la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas cervicales simples proximales,
se pueden preferir las técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas para limitar el riesgo de
reabsorción ósea secundaria al compromiso vascular del fémur proximal en perros inmaduros. Estas
técnicas, si bien son efectivas, requieren capacitación avanzada, así como la confianza en imágenes
intraoperatorias y, por lo tanto, rara vez se usan en instituciones académicas o prácticas especializadas
grandes. La reducción cerrada se logra utilizando una suave tracción femoral y rotación según sea
necesario. Se ajusta la reducción y se verifica con fluoroscopia hasta que se considere apropiado. Si los
múltiples intentos de reducción de la fractura no tienen éxito, se recomienda la conversión a un abordaje
abierto para limitar el trauma iatrogénico en la superficie de la fractura y el riego sanguíneo local, así como
la exposición a la radiación. Después de la reducción, la estabilización se realiza mediante la inserción
percutánea de agujas de Kirschner o clavos de Steinman de pequeño diámetro, según el tamaño del
paciente. Se inserta una aguja hipodérmica de gran calibre comenzando en la región subtrocantérea y se
orienta para seguir los ángulos de inclinación y anteversión. Luego se introduce el clavo a través del
centro de la aguja y se avanza lentamente hacia el cuello femoral bajo guía fluoroscópica (Figura 17-25)
hasta que el clavo esté bien asentado dentro de la cabeza femoral, sin penetrar el cartílago articular. Este
procedimiento se repite para lograr la fijación de la fractura con dos o tres clavos. Por último, los clavos
se cortan a cierta distancia de la cortical lateral para facilitar la extracción percutánea del clavo una vez
que se documenta radiográficamente la unión clínica (Figura 17-26).
Tipo B3, cervical con avulsión trocantérea

Se aplica una combinación de los métodos descritos para las fracturas A1 y B1 y B2 a las fracturas de
tipo B3. En ocasiones, como se muestra en la figura 17-26, las fracturas-avulsiones trocantéreas
mínimamente desplazadas pueden tratarse de forma conservadora. En tales casos, se pueden aplicar
técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como se describe anteriormente.
Fractura Tipo 3-1-C; Cervical proximal, capital o multifragmentario

(Figura 17-13, C)
Tipo C1, Articular Simple

Este grupo de fracturas incluye fracturas tanto epifisarias (Figura 17-27) como fisarias (Figura 17-28) .
FIGURA 17-25. A, Imágenes

fluoroscópicas intraoperatorias de una
A reparación mínimamente invasiva de
una fractura fisaria capitel tipo I de
Salter Harris con agujas de Kirschner.
Se utilizan agujas hipodérmicas de gran
calibre para garantizar el posicionamiento
y la orientación adecuados de los
cables antes de la estabilización.
Además, las agujas funcionan como
guías de broca, protegiendo los tejidos
blandos circundantes a medida que se
insertan las agujas de Kirschner. B, la
inserción se realiza bajo guía
fluoroscópica para garantizar una orientación precisa
ción de los cables evitando la
penetración de la articulación de la
B cadera. (Tomado de Tobias KM,
Johnston SA: Veteri nary Surgery: Small
Animal, St Louis, 2012, Saunders.)
Fractura por avulsión de la cabeza femoral

Con estas raras fracturas, una pequeña porción de la cabeza femoral permanece unida al ligamento
redondo y la cabeza femoral se disloca craneodorsalmente (Figura 17-29). El segmento de fractura que
queda adherido al ligamento redondo varía en tamaño y generalmente es visible en una radiografía. El
tratamiento varía desde la escisión hasta la reparación primaria y el procedimiento de rescate,
dependiendo principalmente del tamaño de los fragmentos, la ubicación de las líneas de fractura y la
contribución de los fragmentos a la carga compartida. Esta discusión presenta varios cursos sugeridos
que se pueden seguir.
Reducción cerrada. Puede intentarse una reducción cerrada seguida de la aplicación de un

cabestrillo de Ehmer durante 2 semanas si el fragmento es muy pequeño. De lo contrario, este enfoque
rara vez tiene éxito, ya que se debe mantener una reducción estable perfecta hasta la curación ósea completa.
Escisión quirúrgica de fragmento óseo y reducción de cabeza femoral. El fragmento avulsionado

se extrae mediante un abordaje craneolateral a la articulación de la cadera. La cabeza femoral se reduce
y estabiliza mediante uno de los métodos analizados en el capítulo 16; después del cierre, la pierna se
inmoviliza durante aproximadamente 7 a 14 días (p. ej., con un cabestrillo de Ehmer). Si el segmento
avulsionado extraído es demasiado grande, es posible que la parte restante de la cabeza femoral no
permanezca estable en el acetábulo y se produzca una luxación. Cabe esperar el desarrollo de una
enfermedad articular degenerativa significativa si el fragmento es grande.
Reducción abierta y fijación.2,3 Cuando los fragmentos son lo suficientemente grandes, se debe
realizar una reducción anatómica y una fijación rígida para restaurar la congruencia de la superficie
articular. Según la ubicación del fragmento, se recomienda la reducción abierta y la estabilización a
través de un abordaje craneolateral, dorsal o ventral de la articulación de la cadera.42-44 Un abordaje
dorsal abierto con osteotomía del trocánter mayor brinda la mejor exposición a la articulación de la cadera
( véase el Capítulo 15).36 No obstante, la evaluación adecuada de la reducción del fragmento puede
seguir siendo difícil si el fragmento está unido al ligamento redondo. En tales casos, se puede lograr una
exposición adicional cortando el ligamento redondo (v. fig. 17-27, E). Alternativamente, el abordaje ventral
de la articulación de la cadera,45 que preserva el ligamento redondo y
A B
0 semanas postoperatorio
C D
mi F
FIGURA 17-26. A, Fracturas a través del cuello femoral y la fisis del trocánter mayor en un perro mestizo de 3
meses (flechas). La fractura de cuello se redujo mediante técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas,
incluida la manipulación indirecta bajo control fluoroscópico (B), y posteriormente se estabilizó con dos agujas
de Kirschner insertadas en normogrado de distal a proximal.
La fractura trocantérea mínimamente desplazada se trató de forma conservadora. C y D, se tomaron
radiografías posoperatorias para confirmar la colocación precisa de los implantes. E, Obsérvese el crecimiento
continuado a las 7 semanas de la cirugía, así como la ausencia de complicaciones como displasia, artrosis o
efecto corazón de manzana tras la retirada del implante (F). (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía
Distancia a=bb
a
A B C
D mi F
FIGURA 17-27. Fijación de una fractura por avulsión tipo C1 de la cabeza femoral. A, Fractura por avulsión con
luxación de la cabeza femoral. B, Se inserta un pequeño clavo roscado de dos puntas en el centro de la superficie
de la fractura y se pasa retrógrado a través de la cabeza y el cuello, emergiendo en la base del trocánter mayor. C,
el portapinzas se fija a una distancia del hueso (a) correspondiente al grosor del segmento avulsionado (b); los
segmentos de fractura se reducen y se aplica compresión durante la inserción del pasador. D, Aproximadamente
1ÿ8 de pulgada del pasador sobresale para que sea posible retirarlo. E, Un método alternativo es cortar el ligamento
redondo, reducir la fractura y estabilizarla insertando dos o más agujas de Kirschner avellanadas. F, En ocasiones,
una parte de la cabeza y el cuello femorales se fractura de forma oblicua. Si el fragmento es lo suficientemente
grande, puede fijarse con un tornillo pequeño y una aguja de Kirschner.
proporciona visualización directa del fragmento, se puede seleccionar. Después de la reducción anatómica,
la estabilización se puede realizar con agujas de Kirschner y/o tornillos de tracción de diámetro pequeño.
Deben usarse al menos dos implantes para resistir las fuerzas de rotación; todos los implantes deben
avellanarse por debajo del nivel de la superficie articular para evitar traumatismos en el cartílago acetabular.
En algunos casos, la porción ventral de la cabeza y el cuello se fractura oblicuamente y puede reducirse y
fijarse en su lugar con un minitornillo y una aguja de Kirschner colocada desde el borde de la superficie
articular (v. fig. 17-27, F).
La fijación con tornillo de tracción debe utilizarse con precaución en perros inmaduros, ya que podría
producirse un cierre fisario prematuro y una reabsorción del cuello femoral. Para proteger la reparación hasta
que se complete la cicatrización del hueso, se debe proporcionar estabilidad articular. En ese sentido, se
debe considerar la capsu lorrafia con técnicas de aumento, como una cápsula articular protésica o una
banda cantérica iliotro, para reducir el riesgo de fracaso de la reparación (Figura 17-30).
y Capítulo 16). Después del cierre, la pierna se inmoviliza en un cabestrillo de Ehmer o que no soporta peso
durante aproximadamente 10 a 14 días (consulte el Capítulo 2). El ejercicio se restringe hasta que se
completa la curación.
Reemplazo total de cadera. Cuando la cabeza femoral no se puede reconstruir y salvar, se debe
considerar el reemplazo total de cadera como una opción (ver Figura 17-31 y Capítulo 16).
A B
b
Distancia a=b
C D
FIGURA 17-28. Fijación normógrada de una fractura fisaria femoral proximal tipo C1 con múltiples agujas
de Kirschner. A, Fractura fisaria. B, Se introducen de dos a cuatro agujas de Kirschner desde la base del
trocánter mayor a través del cuello femoral hasta la superficie de la fractura. C, Después de la reducción, se
coloca un portaclavijas a una distancia del hueso (a) correspondiente al grosor de la epífisis (b); los pines se
introducen en la epífisis. D, Todos los clavos están profundamente asentados en la epífisis pero no penetran
en el cartílago articular.
Escisión de cabeza y cuello femoral. La artroplastia por escisión suele considerarse el

último recurso en perros grandes porque, si es posible, debe mantenerse la articulación intacta
(véase el capítulo 16).
Fractura de fisis capital femoral

Las fracturas fisarias capitales, comúnmente conocidas como caperuzas deslizadas, ocurren en
animales esqueléticamente inmaduros, generalmente entre los 4 y 11 meses de edad en perros,
pero hasta los 12 a 16 meses de edad en gatos.4 Aunque se observan fracturas Salter-Harris
tipo II en ocasiones, las fracturas Salter-Harris tipo I de la fisis capital son, con mucho, la lesión
fisaria más frecuente del fémur proximal ( Figura 17-32). .46 Independientemente del tamaño del
animal, se recomienda el tratamiento quirúrgico tan pronto como la condición del animal permita
la anestesia general, preferiblemente dentro de las 24 horas. El retraso en la reducción y
estabilización conduce inevitablemente a más traumatismos en la vasculatura local y las
superficies fisarias con la subsiguiente desmineralización del cuello, así como posibles
alteraciones del crecimiento.
Abordajes Quirúrgicos. La reducción y la fijación interna de las fracturas fisarias se pueden

lograr mediante un abordaje abierto o cerrado.
preoperatorio Fragmentos
Postoperatorio
FIGURA 17-29. Radiografías preoperatorias, muestras macroscópicas y radiografías posoperatorias de una fractura
epifisaria conminuta. Se observaron múltiples fragmentos pequeños en las radiografías preoperatorias.
Se optó por la escisión de los fragmentos, ya que estos se encontraban sobre la cara de no reparto de carga de la
cabeza femoral. Obsérvese el punto de unión del ligamento de la cabeza del fémur (círculo) y el defecto restante
(flecha) tras la escisión de los fragmentos. Se utilizó una banda iliotrocantérica para mejorar la estabilidad
postoperatoria de la articulación coxofemoral. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria: animales
La reducción abierta se puede lograr a través de un abordaje craneolateral, dorsal o ventral de la

articulación de la cadera. Para el abordaje dorsal, la tenotomía glútea debe reservarse para animales menores
de 3 a 5 meses de edad; de lo contrario, se recomienda la osteotomía del trocánter mayor. Con abordajes
abiertos, la cápsula articular se incide a lo largo de desgarros preexistentes para minimizar el trauma adicional
a la red vascular local.
Los autores prefieren la reducción cerrada, con la ayuda de fluoroscopia intraoperatoria, debido a su
potencial para limitar el trauma iatrogénico en el suministro de sangre del fémur proximal. Consulte la
discusión anterior sobre la osteosíntesis mínimamente invasiva de las fracturas cervicales.
Independientemente del abordaje, se requiere una reducción anatómica para obtener un resultado óptimo.
El perfil en forma de L de la fisis capital ayuda a guiar la reducción proporcionando puntos de referencia para
la restauración de la anatomía normal y también ofrece cierta estabilidad intrínseca que contrarresta las
fuerzas de cizallamiento una vez que se logra la reducción (Figura 17-33).4
preoperatorio
FIGURA 17-30. Imágenes preoperatorias y posoperatorias de una fractura epifisaria proximal. Las radiografías
preoperatorias revelan una luxación coxofemoral craneodorsal en combinación con una sospecha de fractura
por avulsión de la epífisis. La TC y la reconstrucción tridimensional, utilizadas para una planificación
preoperatoria más precisa, revelan un solo fragmento epifisario grande. La reparación de la fractura con dos
tornillos de pequeño diámetro se realizó a través de un abordaje craneolateral de la articulación de la cadera.
No se realizó aumento de la capsulorrafia primaria y la reluxación de la cabeza femoral se produjo 2 semanas
después de la operación. Tenga en cuenta que la reparación del fragmento epifisario permaneció intacta.
Posteriormente se realizó una ostectomía de la cabeza femoral en este caso. (Tomado de Tobias KM,
Johnston SA: Veteri nary Surgery: Small Animal, St Louis, 2012, Saunders.)
Fijación con agujas o agujas de Kirschner. Las técnicas con clavos descritas aquí son preferibles
al uso de un tornillo de tracción en la mayoría de los casos y particularmente en animales más jóvenes (<
7 meses de edad) porque es menos probable que estos métodos den como resultado el cierre prematuro
de la placa fisaria y el consiguiente acortamiento del cuello femoral. Sin embargo, a menudo se supone
que, independientemente del implante, la fisis puede cerrarse como resultado del trauma incitador o quirúrgico.
La figura 17-28 muestra el procedimiento quirúrgico para la fijación de una fractura fisaria del fémur
proximal.2,3 La exposición del área debe ser conservadora para minimizar la destrucción del riego
sanguíneo. La reducción de la fractura se logra mejor sujetando el trocánter mayor con vulsellum o
fórceps de reducción puntiagudos y moviendo el fémur distal y medialmente a su posición. La capitis
suele estar rotada en relación con el cuello debido a la
A B
FIGURA 17-31. Radiografía preoperatoria (A) y reconstrucción tridimensional basada en tomografía computarizada
(B) de una fractura conminuta de la cabeza femoral (flechas). C, Debido a la mayor laxitud de la cadera probablemente
asociado con displasia temprana de cadera, se optó por un reemplazo total de cadera para el tratamiento de esta
fractura por lo demás no reconstruible.
ligamento redondo y puede causar alguna dificultad en la reducción. La presión medial sobre el trocánter
mientras se flexiona y extiende la articulación de la cadera con el fémur en abducción suele hacer que la
epífisis se desrote y se trabe en el cuello femoral en la posición reducida.
Se pueden unir pinzas de reducción pequeñas y puntiagudas que se aplican con solo presión de los
dedos a la periferia de la cabeza para ayudar en la desrotación. Se debe aplicar presión en dirección
medial mientras se introducen los clavos en el lugar de la fractura para evitar la distracción. Se insertan
de dos a cuatro clavos pequeños y lisos para la inmovilización. El tamaño del pin se corresponde con el tamaño de
Salter-Harris tipo I
Salter-Harris tipo II
FIGURA 17-32. En animales esqueléticamente inmaduros, la gran mayoría de las fracturas de fémur proximal
afectan a la fisis capital. Las fracturas más comunes son Salter-Harris tipo I, también conocida como tapa
deslizada; sin embargo, un fragmento metafisario ocasionalmente permanece adherido a la cabeza (flecha) y
da como resultado una fractura de tipo II. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria: animales
hueso y puede variar desde una aguja de Kirschner de 0,035 pulgadas hasta un clavo de
Steinmann de 5ÿ64 pulgadas (1 a 2 mm). Los clavos se pueden insertar en forma normógrada
(ver Figura 17-28) o retrógrada (Figura 17-34) . En la mayoría de los casos, se prefiere la
inserción de clavos normógrados porque preserva mejor la frágil red vascular local. Al considerar
el tamaño y el número de clavos, el cirujano debe reconocer los posibles costes biológicos y
mecánicos de la sobrefijación, que pueden dar lugar a una reabsorción ósea grave del cuello femoral (Figura 17-35).
FIGURA 17-33. Fractura Salter-Harris tipo I de la fisis capital. La fisis capital normal aparece como una línea
radiolúcida regular en forma de L en las radiografías. El perfil de la fisis proporciona una estabilidad intrínseca tras
la reducción manual preoperatoria. Esto puede ser beneficioso durante la reducción y estabilización quirúrgica de
estas fracturas.
Si bien las técnicas de fijación con tres pines son más fuertes y rígidas que las técnicas de fijación con uno o
dos pines,47 se debe tener en cuenta que debido a la forma de L de la fisis capital, estas fracturas tienden a
ser estables una vez reducidas. En consecuencia, la ubicación y la orientación de los pines, más que el número
y el tamaño, probablemente desempeñen un papel importante en la estabilidad de la reparación mientras se
preserva el suministro de sangre local. Como se describió anteriormente, los clavos deben orientarse para
seguir los ángulos de inclinación y anteversión del cuello femoral (v . fig. 17-22). De manera similar, aunque
los clavos pueden insertarse en forma paralela o convergente-divergente, los estudios mecánicos indican una
resistencia superior de la colocación paralela sobre la divergente de los clavos.41 El objetivo principal es tener
los clavos bien distribuidos en la superficie de la fractura. El mandril del pasador se coloca sobre el pasador
de modo que la distancia desde el mandril hasta la cortical femoral lateral se corresponda con el grosor de la
epífisis (véanse las Figuras 17-28, C y 17-34, C). Con la fractura comprimida en la posición reducida, los
clavos se insertan en la epífisis de uno en uno (v. figs. 17-28, C y D y 17-34, C y D). Los pines no deben
penetrar en el cartílago articular.
La penetración del pin puede comprobarse moviendo con cuidado la cabeza femoral en el acetábulo después
de insertar cada pin y palpando la cabeza femoral con una pinza hemostática curva pequeña.
Nota: Se ha recomendado la colocación de clavos retrógrados para proporcionar una colocación de clavos
más fácil y precisa en la fisis capital. Sin embargo, estos beneficios se ven contrarrestados por la lesión
iatrogénica del suministro de sangre y la fisis inherente a la disección extensa requerida del sitio de la fractura.
Cuidado por los convalecientes. Después de la cirugía, se deben tomar vistas de radiografía ventrodorsal
de la cadera extendida y de la cadera flexionada (patas de rana) para evaluar minuciosamente la orientación
del pin y la profundidad de penetración. Se coloca un cabestrillo de Ehmer o sin soporte de peso en la pierna
durante aproximadamente 1 a 2 semanas (consulte el Capítulo 2) y se debe limitar el ejercicio durante las
próximas 2 a 4 semanas. Cuando se utiliza reducción abierta y fijación interna, los clavos generalmente se
dejan en su lugar a menos que se indique lo contrario. Por el contrario, con la osteosíntesis mínimamente
invasiva, recomendamos retirar los clavos tan pronto como se documente radiográficamente la unión clínica,
generalmente entre 2 y 4 semanas. Se deben tomar radiografías de seguimiento alrededor de las 6 semanas
para evaluar la cicatrización, la reabsorción ósea potencial y los trastornos del crecimiento, así como la
enfermedad articular degenerativa o cualquier complicación.
b
Distancia a = b
C D
FIGURA 17-34. Fijación retrógrada de una fractura fisaria del fémur proximal con múltiples agujas de
Kirschner. A, Fractura fisaria del fémur proximal. B, De dos a cuatro agujas de Kirschner de doble punta se
introducen retrógradamente desde la fractura para salir distalmente al trocánter mayor en la superficie femoral
lateral. C, Después de la reducción, se coloca un portaclavijas a una distancia del hueso (a) correspondiente
al grosor de la epífisis (b); los pines se introducen en la epífisis. D, Todos los clavos están profundamente
asentados en la epífisis pero no penetran en el cartílago articular. Los pines convergentes/divergentes pueden
no ser tan fuertes como los pines paralelos.41
Fijación con tornillo tirafondo. Si bien algunos han defendido la fijación con tornillos de tracción a través del
cuello femoral o la superficie articular,48 los autores no recomiendan esta técnica por razones biológicas, quirúrgicas
y mecánicas. Este método de fijación es, de hecho, más invasivo para el suministro de sangre local, da como
resultado el cierre prematuro de la fisis capital y no ofrece ningún beneficio mecánico sobre la fijación con clavos41,
aunque es técnicamente más desafiante.
Pronóstico. El pronóstico con fijación interna depende de (1) la edad del paciente, (2) lesiones concurrentes de
la articulación de la cadera, (3) realización temprana de la cirugía, (4) preservación del suministro de sangre durante
la cirugía, (5) fractura precisa reducción, (6) fijación estable, y
(7) restricción de la carga temprana de peso. El porcentaje de resultados exitosos disminuye
con cada día de retraso en la cirugía. Si bien una buena respuesta de curación es posible para los pacientes
tratada dentro de los 4 días, la fijación rígida después de 10 días es difícil de obtener debido a la desmineralización
y abrasión del cuello femoral. Todos los perros mostrarán evidencia de degeneración
enfermedad articular en algún momento después de la operación.46 Los cambios artríticos son más pronunciados en
animales que tienen 4 meses de edad o menos en el momento de la lesión y en aquellos que tienen
lesión ipsilateral concurrente a la articulación coxofemoral.49 Aunque el estrechamiento radiográfico
FIGURA 17-35. Fractura Salter-Harris tipo I de la fisis capital. La reabsorción del cuello femoral puede ocurrir como
resultado de una sobrefijación y/o daño al suministro de sangre del fémur proximal como consecuencia de un
traumatismo, así como de una reducción y fijación quirúrgica abierta. Las técnicas de osteosíntesis mínimamente
invasivas, la fijación con implantes más pequeños y la extracción temprana de los implantes pueden ayudar a mitigar
la reabsorción del cuello femoral (véanse las Figuras 17-25 y 17-26).
del cuello femoral, a menudo conocido como el signo del “núcleo de manzana”, se produce en alrededor del
70% de los casos después de la fijación interna, lo que rara vez provoca el colapso del cuello (v. fig. 17-35).49
Fractura de fisis femoral y trocánter mayor

En ocasiones se produce una separación por fractura combinada de la fisis capital femoral y la fisis del
trocánter mayor (v. fig. 17-13, B y 17-26). Las radiografías deben estudiarse con cuidado para detectar ambas
fracturas antes de la operación porque el trocánter suele quedar tapado por el fémur. Estas fracturas pueden
reducirse mediante abordajes quirúrgicos cerrados o abiertos, según la necesidad de estabilizar el trocánter.
Cada fractura se reduce y se fija como se describió antes, utilizando agujas o clavos de Kirschner para la
fisis trocantérea y capitel, o una técnica de clavo y banda de tensión para el trocánter en caso de
desplazamiento severo o si se requiere estabilidad adicional (Figura 17-36). Se debe tener cuidado de no
interrumpir innecesariamente las inserciones de los músculos glúteos y vasto externo en el trocánter durante
la reducción y la fijación.
Tipo C2, multifragmentario articular

La fijación interna exitosa de estas fracturas es muy poco probable, y la enfermedad articular degenerativa
es la consecuencia casi inevitable de tales intentos. La mayoría de estos animales son candidatos para
reemplazo total de cadera o artroplastia de escisión, que se tratan en el Capítulo 16.
Tipo C3, Multifragmentario Cervical y Trocantéreo

La reducción sólo puede lograrse realizando un abordaje abierto. La exposición de elección suele ser una
combinación del abordaje craneolateral de la articulación de la cadera (v. fig. 17-14, B) y el abordaje lateral
del fémur (fig. 17-37). Por lo general, la mejor forma de lograr la fijación es con una placa ósea y tornillos
óseos (v. fig . 17-19).2,3
Como se discutió con las fracturas de tipo A3, la reconstrucción anatómica cuidadosa o al menos la
restauración de la continuidad cortical en la región del calcar es útil para proteger la placa.

craneocaudales preoperatorias (A) y
posoperatorias (B) de un perro con
avulsión del trocánter mayor y fractura
fisaria capital. Las agujas de Kirschner
se utilizan como parte de la reparación
con banda de tensión de la avulsión del
trocánter mayor. La fractura fisaria
capital se reparó con tres agujas de
Kirschner. La rotación se inhibe por la
distribución de los extremos de las
agujas de Kirschner en el fragmento fisario.
(Tomado de Tobias KM, Johnston SA:
Cirugía veterinaria: animales pequeños,
A B
de los momentos de flexión perjudiciales. Las placas puente largas en lugar de las placas cortas que terminan
en la mitad de la diáfisis también son beneficiosas para limitar el riesgo de fractura accidental en el extremo de
la placa.
Placa ósea y tornillos tirafondo

Se realiza un abordaje craneolateral a la articulación de la cadera y un abordaje lateral al fémur para exponer el
sitio de la fractura (Figura 17-38). La reducción generalmente se logra comenzando proximalmente y trabajando
hacia la diáfisis. Las pinzas para sujetar huesos, las agujas de Kirschner, los tornillos de tracción y el alambre de
cerclaje ayudan a mantener los fragmentos en la posición reducida. El contorneado preoperatorio de la placa
ósea, basado en radiografías craneocaudales contralaterales, es particularmente útil en fracturas conminutas
donde los puntos de referencia anatómicos pueden ser difíciles de identificar.
Teniendo en cuenta el tamaño relativamente pequeño de los fragmentos proximales, es importante insertar
un tornillo de placa en el cuello femoral y posiblemente en la cabeza para mejorar la estabilidad de la reparación.
Si bien este paso crítico se puede lograr fácilmente usando una placa de compresión dinámica de contacto
limitado (LC-DCP), también es posible usar una placa de compresión de bloqueo (LCP) como se muestra en la
Figura 17-17. Una ventaja de la LCP es que la pérdida de reducción durante la aplicación de la placa es poco
probable, incluso sin el contorneado anatómico de la placa (consulte el Capítulo 2). Por lo general, el primer
tornillo óseo se inserta a través de la base del trocánter mayor y el cuello hasta la cabeza femoral. Se debe hacer
un esfuerzo juicioso para asegurar la inserción profunda adecuada de este tornillo tan importante en la parte
más grande de la cabeza femoral. Luego se reduce el trocánter mayor y se fija en su posición (v. fig. 17-38, A y
B). Los tornillos óseos restantes se insertan como se indica (ver Figura 17-38, C y D). En algunos casos, pueden
usarse ventajosamente tornillos óseos adicionales que producen un efecto de retardo para ayudar a comprimir
en el lugar de la fractura.
Cuidado por los convalecientes. El ejercicio debe ser una actividad de bajo impacto restringida hasta que
haya evidencia radiográfica de formación de callos, generalmente alrededor de 4 a 6 semanas. La actividad
física, así como el régimen de rehabilitación, deben adaptarse a la curación ósea.
Tensor fascia
latae m.
Bíceps
femoral m.
incisión en
hoja
superficial de la fascia lata
A B
vasto
lateral m. Vasto lateral m.
retraído
Eje del fémur
incisión en vasto
Bíceps intermedio
hoja aponeurótica femoral m.
de la fascia lata metro.
Aductor
magno m.
C D
FIGURA 17-37. Abordaje abierto para exponer la diáfisis femoral. A, Incisión cutánea realizada a lo largo del borde
craneolateral de la diáfisis femoral desde el trocánter mayor hasta la rótula. B, Incisión a lo largo del borde craneal
del bíceps femoral. C y D, El músculo bíceps femoral se refleja caudalmente y el músculo vasto lateral y la fascia
lata se reflejan cranealmente, exponiendo la mayor parte de la diáfisis femoral.
(Tomado de Johnson KA: atlas de Piermattei sobre abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones de perros y
gatos, edición 5, St. Louis, 2014, Elsevier).
Complicaciones en fracturas femorales proximales

La mayoría de las complicaciones en las fracturas de cabeza y cuello femorales son causadas por lo siguiente:
1. Suministro de sangre comprometido a la cabeza y el cuello femorales que se produce en el momento de la

la lesión inicial o durante el procedimiento quirúrgico.
2. Mala reducción ósea.
3. Fijación inadecuada.
4. Soporte de peso prematuro.
A B C D
FIGURA 17-38. Fijación de fracturas tipo C3 del cuello femoral, trocánter mayor y diáfisis femoral. A,
Fractura vista en una radiografía craneocaudal. B, Se moldea la placa y se coloca un tornillo tirafondo largo
en el cuello femoral. Se reduce y fija el trocánter mayor. C, Se reduce la fractura subtrocantérica. Se utiliza
un dispositivo de tensión o una placa de compresión dinámica (DCP) para obtener la compresión. D, Placa
de fijación en su lugar.
Las complicaciones más frecuentes son las siguientes:
1. Unión retrasada o falta de unión.

2. Necrosis avascular.
3. Artrosis secundaria.
4. Cese del crecimiento del cuello en animales jóvenes como resultado del cierre prematuro de la
fisis, lo que conduce a la subluxación de la cadera.
Signos radiográficos
La evidencia radiográfica de una complicación puede aparecer como una pérdida de densidad en el cuello
femoral oa lo largo de la línea de fractura en contraste con el tejido óseo circundante. Tal signo indica una
alteración en el suministro de sangre, desmineralización y posible movimiento en el sitio de la fractura.
En los casos prolongados, un aspecto moteado de la cabeza femoral indica el reemplazo de algunas áreas de
hueso necrótico por hueso nuevo. En algunos pacientes, el cuello femoral puede desaparecer parcial o
completamente en 3 a 6 semanas, lo que provoca diversos grados de colapso segmentario del cuello (v . fig.
17-35). En la mayoría de los casos, la evidencia clínica y radiográfica de complicaciones se observa dentro de
las 6 semanas. Sin embargo, deben transcurrir alrededor de 6 meses antes de que el médico intente
determinar el destino final de la cabeza y el cuello femorales, incluso en aquellos pacientes que parecen estar
cicatrizando inicialmente. La mayoría de los animales con luxación coxofemoral, separación fisaria o fractura
del cuello femoral que se recuperan bien muestran cierta desmineralización temporal y un ligero estrechamiento
del cuello femoral (Figura 17-39).
Tratamiento
Si la reducción y la fijación son satisfactorias, se indica una actividad restringida y más tiempo de cicatrización.
En algunos casos está indicada una fijación interna más rígida con restricción de la actividad. Aquellos más
allá de salvar con una articulación de cadera funcional son sujetos para reemplazo total de cadera
(preferiblemente) o artroplastia de escisión de la cabeza y el cuello femorales, como se describe en el Capítulo
16.
FRACTURAS DIAFISARIAS
Las fracturas diafisarias suelen ser el resultado de un traumatismo directo y se acompañan de diversos grados
de lesión de los tejidos blandos y hematoma.2,3 El patrón de fractura puede ser bastante
FIGURA 17-39. preoperatorio

(A) y radiografías craneocaudales
postoperatorias inmediatas (B) de un
perro con un capitel fisario Salter Harris
tipo I
fractura. Estabilización de fracturas
se logró mediante reducción abierta y
fijación interna a través de
dos agujas de Kirschner. Radiografías
(C) a las 4 semanas del postoperatorio
tomadas antes e inmediatamente
después de la extracción del implante
A B (D). Se ve claramente la formación de
manzanas en el cuello femoral (flechas).
Nótese la disminución de la radiodensidad
y el estrechamiento del cuello
en comparación con las radiografías
preoperatorias y postoperatorias
inmediatas. Mínimamente
técnicas de osteosíntesis invasivas,
fijación con pequeños
implantes, y la remoción temprana del
implante puede ayudar a mitigar la
reabsorción del cuello femoral (ver
Figuras 17-25 y 17-26). (De
Tobias KM, Johnston SA: Cirugía
veterinaria: pequeños animales,
C D
variable: transversal, oblicua, espiral, múltiple, fragmentada u ocasionalmente en tallo verde en el animal
joven. Las fracturas diafisarias representan el 56% de las fracturas femorales.35 Como se discutió
anteriormente, la fijación esquelética externa rara vez es adecuada, ya que casi invariablemente resulta
en consolidación defectuosa severa y pérdida de la función (Figura 17-40). Las recomendaciones de
tratamiento se basan en el sistema de calificación de pacientes con fractura detallado en el Capítulo 2
cuando corresponde.5,6 Los métodos internos de fijación incluyen el uso de lo siguiente:
1. Pin intramedular de Steinmann solo.

2. Clavija intramedular de Steinmann más fijación auxiliar (clavija esquelética externa unilateral
fijador, alambres de cerclaje, tirafondos).
3. Placa con o sin tirafondos o alambres de cerclaje.
4. Placa con pin IM para osteosíntesis puente.
5. Clavo intramedular entrelazado.
Si bien en el pasado se recomendaba la reconstrucción anatómica y la fijación rígida, hoy en día se

favorece un enfoque más biológico para la reducción y fijación de fracturas diafisarias. Como resultado,
ahora rara vez se intenta la reconstrucción anatómica de fracturas diafisarias complejas por medio de
implantes interfragmentarios. De manera similar, a menudo se prefiere la osteosíntesis de puente
utilizando implantes más largos anclados en las metáfisis, ya que proporciona una fijación algo menos rígida.
Hoy en día, los dos implantes más compatibles con la osteosíntesis biológica son la placa ósea, sola o
en combinación con un pin IM, y el clavo de enclavamiento de ángulo estable.
FIGURA 17-40. Radiografía craneocaudal de un fémur

canino que muestra consolidación defectuosa de una
fractura con luxación coxofemoral secundaria como
resultado del tratamiento conservador de una fractura
diafisaria. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía
Abordaje abierto y reducción

Con pocas excepciones, se usa un abordaje lateral para exponer la diáfisis femoral para reducción y
fijación interna (ver Figura 17-37 ) . 17-41). El cirujano debe recordar esto cuando aplica la fijación,
especialmente en fracturas conminutas no reconstruidas o cuando se eligen técnicas de osteosíntesis
mínimamente invasivas como alternativa a la reducción abierta (ver Figura 17-41). Las fracturas oblicuas
o en cuña múltiple desarrollan una considerable superposición y pueden ser muy difíciles de reducir,
especialmente en razas grandes o cuando han transcurrido varios días desde la lesión. El uso de
distractores de fractura o la reducción mediante un pin IM puede ser útil en estos casos (ver Capítulo 2).
Fractura Tipo 3-2-A; Diafisaria simple o incompleta (Figura 17-42, A)

Tipo A1, Incompleto
Estas fracturas ocurren principalmente en animales en crecimiento con un excelente y rápido potencial
de curación. Sin embargo, la inmovilización externa de la extremidad no es una opción razonable, ya que
provoca una unión defectuosa con coxa valga y la subsiguiente inestabilidad de la articulación coxofemoral.
Las puntuaciones de los pacientes con fractura suelen estar en el rango de 9 a 10 (consulte el Capítulo
2). Si el potencial de crecimiento residual del paciente es limitado, estas fracturas se tratan de forma
eficaz con un clavo de Steinmann relativamente más pequeño que el habitual de forma normógrada, a
menudo sin un abordaje abierto (véanse las Figuras 17-1 y 17-3). El pasador estabiliza adecuadamente
la fractura contra las fuerzas de flexión de los músculos isquiotibiales y permite la carga de peso
temprana. Si se requiere estabilidad rotacional, se puede utilizar un fijador esquelético externo tipo IA
simple con un pin de fijación en las regiones subtrocantérea y condilar. Para limitar el riesgo de contractura
del cuádriceps, las clavijas de fijación deben retirarse lo antes posible, generalmente en un par de
semanas. El cirujano debe recordar que la colocación de clavos IM en pacientes más jóvenes con un
considerable potencial de crecimiento restante puede provocar una displasia grave del fémur proximal y
FIGURA 17-41. A y B. Fractura

diafisaria conminuta con luxación
coxofemoral ipsolateral. Obsérvese
la rotación externa del fragmento
proximal, que induce una anteversión
excesiva del cuello femoral. Esto
debe tenerse en cuenta durante la
reducción, especialmente cuando,
como en este caso, se realiza una
reducción de fractura indirecta
mínimamente invasiva. C y D, el uso
de un pin IM ayuda a restaurar la
A B alineación antes de la estabilización
final con una placa cortable
veterinaria aplicada en forma de
puente. Se redujo la luxación
coxofemoral y se utilizó aumento
capsular con banda iliotrocantérea
para ayudar a prevenir la luxación.
La unión ósea se documentó 9
semanas después de la cirugía sin
evidencia clínica ni radiográfica de
complicaciones. (Tomado de Tobias
KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria:
animales pequeños, St Louis, 2012,
Saunders).
C D
por lo tanto, debe evitarse (Figura 17-43).11 Más bien, estas fracturas deben estabilizarse utilizando una
pequeña placa ósea aplicada en forma de puente, con cuidado de no irritar el periostio.
Tipo A2, oblicuo

Estas fracturas oblicuas largas a menudo se observan en pacientes con una puntuación de fractura de 8 o 9
y se pueden tratar de manera eficaz con un pin IM y alambres de cerclaje, como se muestra en la figura 17-44.
A B C
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
FIGURA 17-42. Fracturas diafisarias del fémur. A: Diafisaria simple o incompleta. A1, En completo; A2,
Oblicuo; A3, transversal. B: cuña diafisaria. B1, Una cuña reducible; B2, Varias cuñas reducibles; B3,
Cuñas no reducibles. C: complejo diafisario. C1, Cuñas reducibles; C2, Segmental; C3, Cuñas no
reducibles. (De Unger M, Montavon PM, Heim UF: Vet Comp Orthop Traumatol 3:41-50, 1990.)
FIGURA 17-43. A, Fractura diafisaria

femoral en un perro con esqueleto
inmaduro reparada con una varilla
intramedular y múltiples alambres
de cerclaje de un solo lazo. La varilla
intramedular supuestamente se dejó
larga para facilitar su extracción. B,
Presumiblemente como resultado
de un daño iatrogénico en el riego
sanguíneo femoral proximal, el uso
de una varilla intramedular en este
perro joven resultó en un desarrollo
anormal del fémur proximal y la
subsiguiente displasia coxofemoral.
Además, tenga en cuenta la
configuración anormal de la diáfisis
femoral secundaria a la lesión
perióstica de los alambres de
cerclaje. Debido a la alta tasa de
complicaciones, no se recomienda
esta combinación de implantes,
particularmente en perros inmaduros.
(Cortesía del Dr. Jean-Pierre A B
Cabassu. En Tobias KM, Johnston
SA: Veterinary Surgery: Small Animal, St Louis, 2012, Saunders).
Usando un abordaje lateral a la diáfisis, el clavo de Steinmann se inserta en el segmento proximal,

la fractura se reduce y se mantiene usando fórceps óseos de autorretención, y luego el clavo se
inserta en el segmento distal. En las fracturas oblicuas largas con una longitud de la línea de fractura
igual al doble del diámetro del hueso, se insertan alambres de cerclaje a intervalos iguales o mayores
que el diámetro de la diáfisis (v. fig. 17-44, B y C). Si bien se pueden usar tirafondos interfragmentarios
en lugar de alambres de cerclaje, los alambres de cerclaje de doble lazo tienen la ventaja adicional
de ser más fuertes que los de un lazo (consulte el Capítulo 2) y son más fáciles de aplicar que los
tirafondos, que pueden interferir con el IM. alfiler. Después de la consolidación clínica, se puede
retirar el pin intramedular y se dejan en su lugar los alambres de cerclaje o los tornillos tirafondo.
A B C
FIGURA 17-44. A, Fractura oblicua larga del fémur tipo A2. B, Después de un abordaje abierto lateral, se inserta un
clavo intramedular en el segmento proximal. La fractura se reduce y mantiene con fórceps óseos de autorretención;
el pasador se inserta en el segmento distal. C, En fracturas oblicuas largas, se insertan alambres de cerclaje a
intervalos iguales o mayores que el diámetro de la diáfisis; después de la unión clínica, se puede retirar el clavo
intramedular y dejar los alambres de cerclaje en su lugar. Los tirafondos se pueden utilizar como alternativa a los
alambres de cerclaje; sin embargo, la colocación del tornillo suele ser más difícil debido al pin IM.
Tipo A3, transversal

Proporcionar estabilidad rotacional es la principal preocupación en estas fracturas, y en razas grandes esto
fácilmente podría reducir la puntuación del paciente con fractura a 7 u 8. Aunque se considera una fractura
"simple", el tipo A3 es uno de los tipos más comunes que resultan en falta de unión. , sin duda por subestimar
las fuerzas biomecánicas involucradas. La edad y el tamaño del paciente son determinantes importantes en
cuanto al tipo de fijación.
Fijación Interna
Alfiler Steinmann. El uso de un clavo de Steinmann solo rara vez, si alguna vez, es adecuado en este y
en la mayoría de los tipos de fractura femoral excepto A1. Como se mencionó anteriormente, la colocación de
clavos IM en pacientes muy jóvenes puede conducir a una displasia grave del fémur proximal. Si bien la fijación
con alambre interfragmentario se ha utilizado en el pasado, esta técnica se considera obsoleta porque es
invasiva, difícil de realizar correctamente y proporciona una estabilidad adicional limitada.
Pin de Steinmann y fijador esquelético externo. En las razas más grandes, un fijador de tipo IA
combinado con el pasador es mucho más seguro que la fijación con pasador y alambre (consulte la Figura 17-9).
La técnica se describe anteriormente en Técnicas de fijación.
Clavo entrelazado. La expansión del sistema de fijación de clavos medulares entrelazados (consulte el
Capítulo 2 y la Figura 17-15) a tamaños más pequeños ha mejorado su versatilidad de aplicación en gatos y
perros grandes de la mayoría de los tamaños.15,18,19
La llegada de nuevos diseños de ángulo estable con la subsiguiente eliminación de la holgura posoperatoria
ha ampliado aún más la indicación del enclavado interbloqueado en fracturas diafisarias transversas.
Placa ósea. La fijación con placa ósea por compresión es un método de tratamiento muy simple y altamente
efectivo en animales de todos los tamaños, especialmente en razas grandes y gigantes. Los tornillos de la placa
deben capturar de seis a ocho corticales (consulte el Capítulo 2). Como se mencionó anteriormente, se prefiere el
uso de placas puente largas al uso de placas más cortas con tres o cuatro tornillos a cada lado de la fractura. Sin
embargo, para limitar la tensión interfragmentaria, se debe aplicar un tornillo de placa por fragmento cerca de la línea
de fractura, mientras que los tornillos restantes se pueden insertar en cada extremo de la placa.
Cuidado por los convalecientes. Consulte las sugerencias de cuidado posterior al final de esta sección.
Fractura Tipo 3-2-B; Cuña diafisaria (Figura 17-42, B)

Grados crecientes de inestabilidad caracterizan estas fracturas; por lo tanto, la colocación de clavos intramedulares
simples de Steinmann es menos aplicable. Las puntuaciones de los pacientes con fractura oscilan entre 3 y 7.
Tipo B1, una cuña reducible

La reducción y estabilización de la cuña por medio de alambres de cerclaje o tirafondos convierte estas fracturas en
fracturas transversales tipo A3, por lo que la fijación primaria es como se describe para esas fracturas. Las
puntuaciones de los pacientes con fracturas suelen ser de 6 a 7.
Fijación Interna
Placa ósea y tornillos tirafondo. La figura 17-45 ilustra la combinación de fijación con placa y tornillo tirafondo.
Como alternativa, se pueden usar alambres de cerclaje de doble vuelta en lugar de tornillos interfragmentarios.
Cuando se utilizan implantes interfragmentarios, la placa debe aplicarse en un modo de neutralización en lugar de
compresión.
Pin de Steinmann, alambres de cerclaje y fijador esquelético externo. Después de la reducción y la

estabilización con alambre de cerclaje de la cuña, se puede usar un marco de fijador esquelético externo tipo IA
junto con un pin IM para proporcionar estabilidad rotacional. Las advertencias aplicables a los fijadores esqueléticos
externos utilizados en fracturas femorales caninas se analizan anteriormente en Técnicas de fijación.
A B C D
FIGURA 17-45. A, fractura de diáfisis femoral tipo B1 con fragmento en mariposa. B, Reducción de la
fractura y fijación con un tornillo de tracción para compresión interfragmentaria. C y D, placa ósea
contorneada aplicada en un modo de neutralización en la superficie lateral del fémur.
Clavo entrelazado y alambres de cerclaje. Después de la reducción y la estabilización con alambre de

cerclaje de la cuña, el clavo de enclavamiento es una fijación adecuada en gatos y perros grandes de la mayoría
de los tamaños. Sin embargo, la reconstrucción anatómica no es necesariamente un requisito previo para el
éxito de la osteosíntesis cuando se utiliza un diseño de clavo de ángulo estable (Figura 17-46).
Combinación de placa y pin intermedular. Esta técnica, como se muestra en la figura 17-47, representa
una alternativa eficaz al clavado entrelazado y tiene un concepto muy similar. Como en el caso que se muestra
en la figura 17-46, la cicatrización del hueso tendrá éxito siempre que se proporcione estabilidad para la
reparación.
Tipo B2, Varias Cuñas Reducibles

El aumento de la inestabilidad y la complejidad hace que las puntuaciones de los pacientes con fracturas caigan de 4 a 6.
Fijación Interna
Los métodos de fijación son similares a los de las fracturas tipo B1. Aunque la reconstrucción anatómica es
factible, el cirujano debe tener en cuenta que este abordaje es más
A B
FIGURA 17-46. Fractura diafisaria femoral tipo B1 (A) tratada con un clavo interlocking de ángulo estable aplicado
mediante técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas (B). Aunque no se intentó la reconstrucción anatómica
del fragmento de mariposa, se observa la remodelación del hueso cortical y la incorporación completa del fragmento
1 año después de la operación (C).
A B
C D
FIGURA 17-47. Fractura diafisaria femoral tipo B1 (A) tratada con placa de compresión bloqueada y pin IM
aplicado mediante técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas (B). Aunque no se intentó la
reconstrucción anatómica del fragmento en mariposa, se observa la unión clínica y la incorporación del
fragmento a las 8 semanas después de la operación en las radiografías lateral y craneocaudal (C y D).
invasivo y, a menudo, implica alguna disección del aductor mayor, particularmente cuando
la restauración cortical se logra utilizando múltiples alambres de cerclaje. Si se intenta la
reconstrucción anatómica, se deben aplicar placas óseas para que funcionen como placas
de neutralización con un mínimo de tres tornillos bicorticales en cada uno de los segmentos
proximal y distal. Se utilizan alambres de cerclaje debajo de la placa o tirafondos para
asegurar las cuñas (Figura 17-48). Como alternativa, se puede utilizar el enclavado
entrelazado con o sin reconstrucción cortical.

preoperatorias (A y B) y
postoperatorias (C y D) de una
fractura diafisaria con un único
fragmento en mariposa. Se utilizó
reducción abierta y fijación interna
A B
para lograr la reducción anatómica
de la fractura a través de alambres
de cerclaje de un solo bucle. La
estabilización final se obtuvo
utilizando una placa de compresión
dinámica aplicada en un modo de
neutralización. (Tomado de Tobias
KM, Johnston SA: Veterinary
surgery: small animal, St Louis,
2012, Saunders.)
C D
Tipo B3, cuña no reducible

Aunque no todos los fragmentos pueden reducirse y estabilizarse, el hueso aún puede asumir alguna
función de refuerzo. Lo mejor es adoptar un enfoque de fijación biológica para estas fracturas, ya que no
es posible la reducción completa.

Placa ósea. Los principios de la fijación biológica pueden respetarse durante la fijación con placas
solo si se resiste la tentación de reducir los fragmentos. El hematoma de la fractura y los fragmentos
deben alterarse lo menos posible, en consonancia con la reducción de los principales fragmentos
diafisarios. Cuando es posible la aposición transcortical, la placa se puede aplicar en un modo de
compresión para agregar estabilidad. En tales casos, se deben usar de tres a cuatro tornillos bicorticales
en cada segmento principal. Aunque en el pasado se ha recomendado el injerto óseo para rellenar
defectos corticales no reconstruidos, esta técnica no es necesaria si se logra la aproximación del
fragmento y la preservación del hematoma de la fractura.
En muchos casos, sin embargo, los fragmentos no reducibles se encuentran en la corteza medial del
fémur. En esta situación, la placa está sujeta a momentos flectores cíclicos más altos y, por lo tanto, es
más susceptible a la falla por fatiga, en particular si se deja un tramo relativamente corto de la placa sin
tornillos en el lugar de la fractura. Se pueden usar varias estrategias para evitar fallas en la reparación.
Uno de ellos se basa en una fijación más complaciente para promover la formación temprana de callos
y la cicatrización ósea secundaria (ver Figura 17-10). Se logra un mayor cumplimiento de la reparación
mediante el uso de placas puente más largas fijadas a las extremidades óseas con menos tornillos
óseos, por lo general dos o tres tornillos bicorticales en las metáfisis o incluso en las epífisis.
Debido a que las placas puente normalmente se aplican mediante técnicas quirúrgicas mínimamente
invasivas para acelerar aún más la cicatrización ósea, el uso de injertos óseos no es necesario ni
recomendado. La superioridad potencial de las placas puente y la osteosíntesis biológica para las
fracturas diafisarias sobre las técnicas tradicionales de placas se ha sugerido en varios informes clínicos
tanto en personas como en animales de compañía.28,29,50,51 La osteosíntesis puente es particularmente
eficaz en perros jóvenes, donde la curación ósea rápida ya se espera. Sin embargo, debido al riesgo de
deformación plástica de la placa con el tiempo, este enfoque debe considerarse con cautela en pacientes
de edad avanzada y solo deben intentarlo cirujanos que ya estén familiarizados con métodos de fijación
más convencionales.
Las estrategias alternativas se analizan en las secciones siguientes y anteriores e incluyen el uso de
clavos de enclavamiento o de un pasador IM para proteger la placa de esfuerzos de flexión excesivos
(consulte el Capítulo 2).
Clavo entrelazado. Debido a que las tensiones de flexión se distribuyen de manera más uniforme a
lo largo del clavo de enclavamiento que en la placa ósea, la pérdida de la cortical medial no es tan crítica
(Figura 17-49). Además, la ubicación IM del clavo, cerca del eje neutral del hueso, protege al implante
de los efectos nocivos de la flexión cíclica. Como se mencionó anteriormente, el injerto óseo rara vez
está indicado cuando se utilizan técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como "abrir pero no tocar".
Los clavos entrelazados están disponibles con diámetros apropiados para el canal medular de gatos y
perros de la mayoría de los tamaños.
Combinación de placa y pin intermedular. Esta combinación de implantes es similar en concepto

a los clavos entrelazados y es muy eficaz en los casos en que la reconstrucción de la corteza medial no
es posible ni deseada. Consulte las Técnicas de fijación anteriormente en este capítulo, así como el
Capítulo 2, para ver una discusión sobre los beneficios de esta combinación de implantes.
Pin de Steinmann y fijador esquelético externo tipo IA. Al igual que con el clavo de enclavamiento
y la combinación de placa y pasador IM, las tensiones de flexión resultantes de la pérdida de la parte medial
A B
FIGURA 17-49. Fractura diafisaria femoral tipo B3 (A) tratada con un clavo interlocking de ángulo estable aplicado
mediante técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas (B). Aunque la reconstrucción anatómica no es posible
en este tipo de fractura (B), la consolidación clínica se observa a las 6 semanas después de la operación (C).
Debido a la ubicación IM del clavo de interbloqueo y debido a que las tensiones de flexión se distribuyen de manera
más uniforme sobre la longitud del clavo que sobre una placa ósea del mismo tamaño, la pérdida del soporte cortical
medial no es crítica.
corteza son menos críticos con esta fijación que con las placas solas. Esta es una alternativa útil a la
fijación con placa en el gato, aunque ligeramente menos satisfactoria en el perro debido a los problemas
de función mencionados anteriormente (Técnicas de fijación).
Cuidado por los convalecientes. Consulte las sugerencias de cuidado posterior al final de esta sección.
Fractura Tipo 3-2-C; Complejo diafisario (Figura 17-42, C)

Estas fracturas segmentarias representan los problemas de fijación más desafiantes de todas las
fracturas de huesos largos debido a la magnitud de las fuerzas mecánicas que actúan en el sitio de la
fractura. Las puntuaciones de los pacientes con fracturas son muy bajas, en el rango de 1 a 3.
Tipo C1, cuñas reducibles

Como se puede anticipar, la fijación es una combinación de métodos descritos anteriormente. La
fractura es intermedia en la puntuación del paciente con fractura en relación con las otras dos
fracturas de este grupo. Se utilizan alambres de cerclaje o tirafondos para unir las cuñas, seguido
de una fijación primaria. La experiencia del cirujano determinará si se debe usar una técnica
reconstructiva para reducir los fragmentos sin comprometer la cicatrización, o si los fragmentos se
deben dejar sin reducir para un enfoque más biológico, independientemente del método de fijación.
Placa ósea. Esta es probablemente la forma de fijación más utilizada en esta situación.
La función de la placa variará, dependiendo de la oblicuidad de las líneas de fractura proximales y
distales. Si todas las líneas de fractura pueden comprimirse con alambres de cerclaje o tirafondos,
la placa funciona como una placa de neutralización pura (Figuras 17-50 y 17-51). Si la línea de
fractura proximal y/o distal tiene más de 45 grados en relación con el eje longitudinal, la placa se
puede colocar con cierto grado de compresión, normalmente con un tornillo colocado en la posición
de carga en el orificio de la placa.
Clavo entrelazado. Como se discutió anteriormente, debido a sus ventajas biomecánicas, los
clavos entrelazados son implantes primarios efectivos, particularmente cuando no se intenta la
reconstrucción cortical (Figura 17-52).
Combinación de placa y pin intermedular. Las indicaciones de esta combinación de implantes

tan útil son similares a las de los clavos entrelazados, particularmente en presencia de defectos
corticales.
Pin de Steinmann y fijador esquelético externo tipo IA. Si las cuñas se pueden estabilizar
con alambres de cerclaje, se puede usar un fijador esquelético externo tipo IA y un clavo de
Steinmann como fijación primaria. En comparación con el enclavado entrelazado y el recubrimiento
óseo (con o sin pin IM), esta combinación de implantes es más invasiva y más propensa a las
complicaciones, como se explica en la sección Técnicas de fijación.
FIGURA 17-50. A, fractura tipo C1 de la diáfisis femoral con

numerosas fracturas de fisura presentes.
B, Reducción de los segmentos de fractura, uno por uno. Los
alambres de cerclaje inmovilizan fragmentos y reconstruyen el
fémur. Placa de neutralización aplicada; los orificios para tornillos en
la placa que recubren directamente las líneas de fractura se dejan vacíos.
Si bien es mecánicamente beneficiosa, la reconstrucción cortical
completa es menos amigable desde el punto de vista biológico, ya
que requiere una mayor disección de los tejidos blandos, lo que
puede poner en peligro el suministro de sangre local. Por esta razón,
hoy en día se prefieren a menudo las técnicas de osteosíntesis
mínimamente invasivas sin reconstrucción anatómica.
A
B
FIGURA 17-51. A, fractura de fémur tipo C1.

B, Fractura reducida; Compresión interfragmentaria
lograda mediante el uso de tornillos de tracción a través
del hueso solo y a través de la placa. Se aplica una placa
de neutralización para vencer las fuerzas de rotación,
flexión y compresión. En este caso, fue más ventajoso
aplicar la placa en la superficie craneal. Como se
menciona en la figura 17-50, el beneficio mecánico de la
reconstrucción anatómica puede verse contrarrestado
por las ventajas biológicas proporcionadas por las
técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas y, por
lo tanto, debe tenerse muy en cuenta durante la planificación preoperator
A B
Tipo C2, segmentario

El tipo C2 es la fractura más estable dentro de este grupo y consta de solo dos líneas de fractura.
(Figura 17-53)

Placa ósea. Dependiendo de la oblicuidad de la línea de fractura, la placa puede funcionar en modo de
compresión o de neutralización. Si ambas líneas de fractura son transversales, la placa se aplica con
compresión en ambos extremos (ver Capítulo 2). Si las fracturas son oblicuas, pueden comprimirse con
alambres de cerclaje o tornillos tirafondo y aplicar la placa en el modo de neutralización. En algunos casos
la placa se aplica en compresión en un extremo del segmento intermedio y en neutralización en el otro
extremo. En la mayoría de los casos, se recomienda capturar seis corticales con tornillos de placa en cada
uno de los segmentos proximal y distal.
Clavo entrelazado. A diferencia de las placas óseas, los clavos entrelazados no pueden proporcionar
fácilmente compresión entre los fragmentos principales. Por lo tanto, se debe esperar una curación ósea
secundaria a través de la formación de callos (ver Figura 17-53). Las preocupaciones de que el movimiento
interfragmentario pueda dar lugar a un retraso en la unión no han sido corroboradas en nuestra experiencia
con clavos de ángulo estable. Es importante reconocer que la manipulación suave del segmento diafisario
y la preservación de su suministro de sangre a través de sus uniones con el aductor mayor juegan un papel
crucial para proporcionar estabilidad adicional y promover la curación ósea temprana.
Combinación de placa y pin intermedular. Las indicaciones para el uso combinado de un pin
intramedular y una placa son similares a las de los clavos entrelazados con las ventajas potenciales de que
es posible la compresión interfragmentaria, así como la estabilización del segmento diafisario con tornillos
para placa.
Pin de Steinmann y fijador esquelético externo tipo IA. Consulte el párrafo sobre Técnicas de
Fijación, así como el Capítulo 2 para una discusión sobre los beneficios y limitaciones de esta técnica.
A B
FIGURA 17-52. Fractura diafisaria femoral tipo C1 (A) tratada con un clavo de enclavamiento de ángulo
estable aplicado mediante técnicas de reducción de "abrir pero no tocar". Para minimizar el traumatismo de
los tejidos blandos, no se intentó la reconstrucción anatómica (B). A pesar de la desventaja mecánica
inherente a la falta de soporte cortical, la unión ósea se observa a las 24 semanas del postoperatorio (C),
presumiblemente debido a la preservación del riego sanguíneo que ofrece este abordaje quirúrgico menos invasivo.
Tipo C3, cuñas no reducibles

La osteosíntesis puente es aplicable a las fracturas de tipo C3, con puntuaciones de pacientes con fracturas
que van de 1 a 3.

La ventaja máxima de la osteosíntesis en puente se obtiene cuando la fractura se reduce de manera
cerrada o con un abordaje abierto mínimo y sin manipulación de fragmentos. El cirujano debe ser consciente
de que múltiples intentos de reducción pueden arruinar las inserciones de tejido blando y dificultar la
formación temprana de callos. Además, se debe tener cuidado para asegurar la alineación ya que los
puntos de referencia anatómicos familiares para el cirujano a menudo se pierden como resultado de la
conminución o debido al abordaje quirúrgico limitado. Para reducir la incidencia de tales complicaciones, se
recomienda encarecidamente una formación avanzada.
A B
FIGURA 17-53. Fractura diafisaria segmentaria femoral tipo C2 (A) tratada con un clavo de enclavamiento de
ángulo estable aplicado mediante técnicas de reducción de "abrir pero no tocar" (B). Mientras que la estabilidad
general de la construcción se proporciona mediante el uso de un implante de ángulo estable, el segmento central
se mantiene en posición a través de su amplia unión al músculo aductor mayor. La preservación del suministro de
sangre que ofrece un abordaje quirúrgico menos invasivo permitió la cicatrización temprana del hueso a través de
la formación de un callo, seguida de una remodelación cortical a las 26 semanas después de la operación (C).
Placa ósea. Aunque la aplicación de la placa puente requiere una exposición mucho
mayor cuando se utiliza reducción abierta y fijación interna, las placas óseas aún funcionan
bien si se siguen las técnicas adecuadas (Figura 17-54). Ante todo, se debe vencer la
tentación de romper y manipular las cuñas. ¡Los “fanáticos del orden” tienen aquí una clara
desventaja! La placa puede moldearse a partir de una radiografía craneocaudal del fémur
normal y aplicarse al segmento proximal, idealmente asegurando que los tornillos de la placa
capturen de seis a ocho corticales. Los tornillos proximales colocados profundamente en el
cuello femoral se cuentan como dos corticales; Se pueden aceptar seis cortezas en el
segmento proximal si es necesario. El segmento distal se fija a la placa con pinzas para
sujetar huesos y se logra la mejor longitud posible mediante tracción, el distractor de fracturas
o la distracción con clavos IM (véase el Capítulo 2). El segmento proximal debe girarse
internamente para eliminar la anteversión excesiva antes de fijar la placa al segmento distal. Los tornillos d
A B C
FIGURA 17-54. Osteosíntesis biológica con placa ósea. A. Fractura diafisaria de fémur tipo C3 compleja.
B, La placa se contornea a partir de la radiografía del fémur opuesto y se fija proximal y distalmente sin
ningún tipo de manipulación o reducción de los fragmentos, que tenderán a ser arrastrados hacia el espacio
de la fractura por fuerzas musculares. Es importante restaurar la longitud del hueso con la mayor precisión
posible para permitir que los fragmentos se desplacen hasta su posición. Para este tipo de fijación del
fémur, deben acoplarse ocho corticales proximal y distalmente con tornillos de placa. C, Se ha colocado
un clavo intramedular en el fémur antes de la aplicación de la placa para ayudar a alinear el hueso y
proteger la placa de la tensión de flexión durante la carga de peso.
aplicado a través de la placa, con al menos seis a ocho cortezas capturadas. Se puede aplicar
un injerto óseo de lata autógena en el área de la fractura (véase el Capítulo 3), teniendo cuidado
de no alterar las cuñas (Figura 17-55). Sin embargo, el injerto óseo rara vez está indicado cuando
la osteosíntesis se realiza mediante técnicas mínimamente invasivas. Si se observa un gran
espacio en el sitio de la fractura debido al desplazamiento severo de fragmentos grandes, se
deben usar uno o dos bucles de sutura absorbible para acercar suavemente el fragmento
desplazado al espacio de la fractura.
Como varios informes han validado recientemente los principios de la osteosíntesis biológica
en la ortopedia veterinaria,28,52,53 se ha producido un cambio progresivo de la reducción abierta
a la osteosíntesis mínimamente invasiva en los últimos 10 años. La osteosíntesis mínimamente
invasiva del fémur comienza con un pequeño abordaje lateral del trocánter y la articulación de la
rodilla. Después de la reducción indirecta del fragmento con unas pinzas óseas pequeñas, se
moldea previamente la placa puente más larga posible en las radiografías craneocaudales del
fémur contralateral intacto. La placa se desliza sobre la cortical lateral en un túnel epiperióstico
creado previamente. De acuerdo con los principios de la osteosíntesis puente, la placa se fija a
las metáfisis o epífisis proximales y distales utilizando un máximo de dos o tres tornillos bicorticales
(v . fig. 17-10). Debido a la falta de puntos de referencia anatómicos fácilmente identificables, se
recomienda el uso de fluoroscopia intraoperatoria, aunque no es absolutamente necesario, para
reducir el riesgo de mala alineación posoperatoria, una complicación conocida asociada con las
técnicas de reducción cerrada (Figura 17-56).
Placa y Pin Intramedular. Las placas aplicadas con función de puente están sujetas a un
esfuerzo de flexión considerable durante la carga de peso, lo que puede provocar la falla por fatiga del
A B C
FIGURA 17-55. Radiografías preoperatorias (A) y posoperatorias (B y C) de una fractura tipo C3 femoral muy
conminuta que afecta a la metáfisis proximal y la diáfisis. La fractura se reparó utilizando una placa de compresión
dinámica de 3,5 mm de ancho aplicada en forma de puente. La placa está completamente cargada y debe ser
capaz de soportar todas las fuerzas en el espacio de la fractura porque quedan defectos transcorticales. Obsérvese
el injerto óseo esponjoso autógeno en el espacio de la fractura (flecha) utilizado para acelerar la cicatrización del
hueso. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria: animales pequeños, St Louis, 2012, Saunders).
implante. La combinación de placa puente con un pasador IM ayuda a proteger la placa de la tensión
de flexión32,33 (consulte la Figura 17-54, C). Primero se coloca un clavo IM con un diámetro del
35% al 40% del espacio intramedular,33 con cuidado para evitar la ruptura del hematoma de la
fractura. La colocación del pasador también ayuda a restaurar la alineación y la longitud. Luego, la
placa se contornea y se aplica con tornillos óseos que se colocan para evitar el pin IM si es posible.
Si bien se ha recomendado usar un mínimo de un tornillo bicortical y tres monocorticales por
segmento principal, según nuestra experiencia, es suficiente usar dos tornillos bicorticales
profundamente asentados en las regiones trocantérea y condilar.
Esta ubicación tiene el beneficio adicional de facilitar la inserción del tornillo sin interferir con el pin
IM.
Pin de Steinmann y fijador esquelético externo tipo IA o IB. La osteosíntesis puente también
se puede lograr utilizando un pin IM y un fijador tipo IA, aplicado como se describió anteriormente.
Si bien es una alternativa útil a la fijación con placa en gatos, esta combinación de implantes es
menos satisfactoria en perros debido a los problemas de función mencionados anteriormente
(consulte Técnicas de fijación y el Capítulo 2). En ausencia de carga compartida entre el fémur y el
fijador, se deben construir marcos más rígidos y voluminosos que pueden interferir aún más con la
comodidad y la recuperación postoperatorias.
Clavo entrelazado. Debido a su capacidad para actuar como contrafuerte, el clavo de

enclavamiento es una opción excelente para las fracturas diafisarias tipo C3 con cuñas no reducibles
(Figura 17-57). Si bien los enfoques abiertos se utilizan a menudo en fracturas femorales reparadas
con clavos entrelazados, este implante es especialmente adecuado para la osteosíntesis
mínimamente invasiva. Ahora disponibles en una amplia variedad de tamaños con diámetros que
van desde 3 a 10 mm en incrementos de 1 mm, los clavos entrelazados se pueden usar en fracturas
femorales en perros de la mayoría de los tamaños y en gatos.
A B
C
FIGURA 17-56. Fractura diafisaria femoral tipo C3 (A) tratada con placa de compresión bloqueada mediante
técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas. En las radiografías posoperatorias inmediatas es evidente
una mala alineación macroscópica que consiste en hiperanteversión e inclinación caudal del segmento
proximal (B). Esto justificaba una revisión inmediata para restaurar la alineación rotacional y longitudinal (C).
Este caso, que también se muestra en la figura 17-10, ilustra una de las complicaciones más comunes
asociadas con las técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas. La consolidación clínica sin más
complicaciones se documentó a las 4 semanas después de la operación (C).
A B
FIGURA 17-57. Fractura diafisaria femoral tipo C3 (A) tratada con un clavo de enclavamiento de ángulo estable (B).
Los clavos entrelazados son muy adecuados para su aplicación mediante técnicas de osteosíntesis mínimamente
invasivas. Debido a su ubicación intramedular, los clavos entrelazados también tienen ventajas mecánicas que los
hacen muy adecuados para el tratamiento de las fracturas de tipo C3. La consolidación clínica en este caso se
documentó 3 semanas después de la operación (C).
Cuidados posteriores a las fracturas diafisarias
Idealmente, al animal se le permite el uso activo temprano y limitado de la extremidad. Esto requiere una
fijación interna totalmente estable, un buen cumplimiento por parte del propietario del confinamiento y las
restricciones de ejercicio, y un paciente que no sobrecargue la reparación con hiperactividad. Si alguno
de estos elementos no es el óptimo, se recomienda un cabestrillo sin soporte de peso durante 2 a 3
semanas (consulte el Capítulo 2). Tales vendajes postoperatorios, sin embargo, rara vez son necesarios cuando
se seleccionan los implantes apropiados y cuando el cirujano se adhiere a técnicas quirúrgicas suaves y
mínimamente invasivas. El ejercicio debe restringirse hasta que haya evidencia radiográfica de un callo en
puente, generalmente de 4 a 6 semanas. Durante ese período, se puede recomendar la rehabilitación física para
optimizar la recuperación funcional y estimular la formación de callos. Se recomiendan radiografías secuenciales
a intervalos de 3 a 4 semanas hasta la consolidación clínica para monitorear la cicatrización ósea, diagnosticar
posibles complicaciones y determinar la necesidad de retirar el implante.
FRACTURAS DISTALES
Las fracturas del segmento distal representan alrededor del 20% al 25% de todas las fracturas femorales y el
11% de todas las fracturas diafisarias1,35 (Figura 17-58). Como con cualquier fractura femoral, el manejo
conservador es inapropiado y el tratamiento quirúrgico es obligatorio. Las fracturas que involucran la fisis femoral
distal son relativamente comunes en animales jóvenes entre las edades de 4 y 11 meses.
Las fracturas tipo I y II de Salter se observan con mayor frecuencia.2,3,54 Las fracturas supracondíleas se
observan con mayor frecuencia en animales maduros. Ambos tipos de fracturas presentan problemas
biomecánicos similares en relación con la reducción y la fijación y se comentan juntos. (Consulte el Capítulo 22
para obtener más información sobre las lesiones fisarias). Las fracturas articulares son relativamente poco
comunes y representan alrededor del 17% de todas las fracturas del segmento distal.1,35
Enfoques abiertos
La artrotomía de la articulación de la rodilla es necesaria para exponer todas estas fracturas distales. El abordaje
exacto varía con la extensión de la patología, pero el abordaje lateral es el más común porque es adecuado para
todas las fracturas no articulares (Figura 17-59).36 Los abordajes medial y bilateral se utilizan para las fracturas
articulares y la osteotomía de la tibia. la tuberosidad a veces es útil para las fracturas de tipo C.
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
A B C
FIGURA 17-58. Fracturas distales del fémur. A: extraarticular distal. A1, sencillo; A2, cuña; A3, Complejo.
B: articular parcial distal. B1, Cóndilo lateral sagital; B2, cóndilo medial sagital; B3, Unicondíleo frontal.
C: articular completo distal. C1, Simple, metafisaria simple o en cuña; C2, complejo metafisario simple;
C3, Multifragmentario. (De Unger M, Montavon PM, Heim UF: Vet Comp Orthop Traumatol 3:41-50, 1990.)
Articulación
cápsula
Rótula
Femoral
cóndilo
tendón de
FIGURA 17-59. Abordaje del fémur distal y
largo digital
ext. metro. articulación de rodilla a través de una incisión
Lateral lateral. (Tomado de Johnson KA: atlas de
Craneal
colateral Piermattei sobre abordajes quirúrgicos de
liga cruzada
liga huesos y articulaciones de perros y gatos,
Infrarrotuliano
edición 5, St. Louis, 2014, Elsevier).
Almohadilla gorda
retraído
Aproximaciones Cerradas
Según la ubicación, el patrón y la estabilidad, algunas fracturas femorales distales pueden tratarse
mediante técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas. Estos incluyen principalmente fracturas de
Salter-Harris y fracturas unicondíleas reducibles. Dado que las fracturas de cóndilo son articulares, la
reducción anatómica y la fijación rígida son esenciales para un resultado exitoso. Por estas razones, el
uso de imágenes intraoperatorias es obligatorio. La fijación de estas fracturas se logra mediante la
inserción percutánea de tornillos tirafondo, a menudo asociados con agujas de Kirschner.
En raras ocasiones, algunas fracturas supracondíleas del cóndilo (aparte de Salter-Harris) también
pueden tratarse mediante técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Sin embargo, algunos requisitos
previos son que la fractura permanezca estable después de la reducción y que pueda tratarse con
agujas de Kirschner percutáneas aplicadas en un patrón cruzado o tipo Rush. Debido a la relativa
debilidad de estas fijaciones, esta técnica es principalmente aplicable a perros y gatos pequeños. Se
debe tener en cuenta que la restauración estable de la alineación rotacional y angular es fundamental
para una recuperación funcional completa. Como se mencionó anteriormente, se recomienda
enfáticamente un entrenamiento avanzado antes de intentar la osteosíntesis mínimamente invasiva de
estas fracturas desafiantes.
Fractura Tipo 3-3-A; Distal, extraarticular (Figura 17-58, A)
El segmento distal suele estar desplazado caudalmente y acompañado de un hematoma considerable

(Figura 17-60). Los objetivos del tratamiento deben incluir (1) reducción anatómica y (2) fijación rígida
para que el animal pueda mover libremente la articulación de la rodilla durante la cicatrización.
período. Los métodos de tratamiento más frecuentes consisten en pequeños clavos de transfijación/
Agujas de Kirschner insertadas a través de la línea de fractura en un patrón cruzado o alternativamente,
pines más largos aplicados en forma de Rush (Figura 17-61). En fracturas tipo A2 (Salter II)
en el que una gran parte de la metáfisis se une a la epífisis distal, puede ser
ventajoso insertar un tornillo tirafondo transversalmente para fijar la cuña metafisaria.
preoperatorio
A
intraoperatorio
B
Postoperatorio
C
FIGURA 17-60. Fractura Salter-Harris tipo II de la fisis distal con gran fragmento metafisario de localización
lateral y desplazamiento caudal típico (A). Estas fracturas se pueden reducir mediante un abordaje abierto y
unas pinzas de reducción ósea de doble punta grandes colocadas a través de los cóndilos (B) o técnicas de
osteosíntesis mínimamente invasivas. En la mayoría de los casos, se insertan dos agujas de Kirschner desde
las regiones abaxiales más distales de los cóndilos medial y lateral, teniendo cuidado de evitar las superficies
articulares. Las radiografías posoperatorias muestran una colocación adecuada de los implantes con un
punto de cruce proximal al lugar de la fractura y puntos de salida alejados de la fractura (C). (Tomado de
Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria: animales pequeños, St Louis, 2012, Saunders).

craneocaudales de fracturas fisarias
distales Salter-Harris tipo I en un perro
(A) y un gato (B), reparadas con
clavado cruzado (A) y tipo Rush
Técnicas de fijación (B) . Ambos
métodos son efectivos en el tratamiento
de las fracturas tipo I y II de Salter Harris en
animales de compañía. (A de Tobías
KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria:
animales pequeños, St Louis, 2012,
saunders; B cortesía del Dr. Jean
Guillaume Grand.)
A B
tipo A1, sencillo; Tipo A2, cuña

Reducción y fijación cerradas
Se puede intentar la reducción cerrada y la fijación con fracturas tipo I y tipo 2 de Salter-Harris si la fractura
es reciente, idealmente con menos de 24 horas de antigüedad, reducible y levemente desplazada. La
reducción cerrada y la fijación son más fáciles de realizar en perros y gatos pequeños que en perros
grandes.
La reducción de la fractura se realiza con la rodilla en flexión y el tarso en extensión para aliviar la
tensión del músculo gastrocnemio. Luego se aplica tracción hacia adelante a la tibia proximal junto con
presión craneal sobre el fémur distal. Esta maniobra tira de los cóndilos femorales cranealmente y facilita
el reenganche de las clavijas metafisarias dentro de los surcos epifisarios, proporcionando así cierta
estabilidad intrínseca a la fractura.
La reducción debe confirmarse mediante imágenes intraoperatorias antes de la fijación. A pesar de la
estabilidad inherente proporcionada por las interdigitaciones fisarias, se recomienda encarecidamente la
fijación para contrarrestar las fuerzas disruptivas de rotación y flexión. La mayoría de las técnicas de
fijación utilizan una combinación de al menos dos agujas de Kirschner o clavos de Steinman de diámetro
pequeño, como se describe en la siguiente sección. Sin embargo, con las técnicas mínimamente invasivas,
los implantes se aplican de forma normógrada a través de incisiones percutáneas ubicadas ligeramente
distales al origen de los ligamentos colaterales. Tal como se describe para el tratamiento de la fisis capital
o las fracturas cervicales, se pueden utilizar agujas hipodérmicas de tamaño apropiado para guiar el clavo
mientras se protegen los tejidos blandos. Los implantes generalmente se retiran una vez que se verifica
radiográficamente la unión clínica, generalmente después de 2 a 3 semanas.
Reducción abierta
Con el paciente en decúbito dorsal, se expone la fractura a través de una artrotomía de rodilla lateral que
se extiende proximalmente separando los músculos bíceps y cuádriceps femoral (v . fig. 17-60).
Se utilizan las mismas maniobras básicas descritas para la reducción cerrada. La reducción se puede
ayudar levantando suavemente la epífisis hacia atrás en su posición con una reducción puntiaguda o unas
pinzas de vulsellum aplicadas a las superficies no articulares medial y lateral de los cóndilos.
Se puede usar un patín de hueso plano o un mango de bisturí para ayudar en este enfoque. lo mas
El borde proximal de la epífisis que contiene el surco troclear es bastante frágil y debe protegerse de una
fractura secundaria.
En las fracturas más crónicas de más de una semana, la reducción puede resultar difícil debido a la
contracción muscular y al rápido depósito de tejido fibroso alrededor de los extremos de la fractura. En estos
casos, se pueden usar incisiones de liberación escalonadas del periostio engrosado y el tejido fibroso a lo
largo de la cara caudal del fémur para aliviar la tensión y facilitar la reducción. extensión y para permitir una
mayor sujeción del implante dentro del segmento distal. La falta de reducción adecuada de la epífisis fue la
principal causa de los malos resultados en un estudio de 47 fracturas de fémur distal56.
Fijación Interna
Clavos de transfijación o agujas de Kirschner. La mayoría de las fracturas A1 y A2 se pueden tratar
con éxito utilizando agujas de Kirschner o pequeños clavos de Steinmann aplicados en posición cruzada o
paralela (Figura 17-62). El tamaño del pin varía desde 0,045 pulgadas (1,2 mm) de agujas de Kirschner32hasta 3ÿ
clavijas Steinmann de 2,4 mm (pulgadas). Este método es particularmente ventajoso en razas condrodistróficas,
donde la curvatura extrema del fémur distal y los cóndilos dificulta otros métodos. Cuando se utilizan pines
transversales, por lo general se inician en el área metafisaria y se extienden en dirección distal hacia los
cóndilos opuestos (v. fig. 17-62, B y C). Los clavos paralelos son similares, excepto que se introducen en el
cóndilo homolateral (v. fig. 17-62, D). Tenga en cuenta que los clavos se deben iniciar lo suficientemente lejos
medial y lateralmente en el fémur para evitar el músculo cuádriceps, que debe estar libre para deslizarse. Un
error común es no colocar los clavos en un ángulo lo suficientemente caudal como para entrar en la mayor
parte de los cóndilos. Ambos métodos evitan la penetración del cartílago articular y, por lo tanto, no hay
extremos de pasador en la articulación.
Nota: aunque algunos lo prefieren, los clavos no deben sacarse de la superficie articular debido al riesgo
de que sobresalgan en la articulación y porque esta técnica proporciona una fijación menos estable.
A B C D
FIGURA 17-62. A, Fractura fisaria femoral distal tipo A1. B y C, después de la reducción, la fijación puede
lograrse mediante el uso de dos pines transversales de transfijación. Estos pueden insertarse de proximal
a distal sin penetración en el cartílago articular, o desde el cóndilo hacia la cortical opuesta con el pasador
cortado y asentado al ras del cartílago. Tenga en cuenta la angulación caudal de los pines para asegurarse
de que estén bien asentados en el cóndilo. D, Un método alternativo de fijación con alfileres es colocar los
alfileres paralelos entre sí.
Pines tipo Rush. Aunque los pines Rush verdaderos rara vez se usan en la actualidad, los pines IM
se pueden usar de manera similar. Con esta técnica, se insertan clavos relativamente más delgados y
más flexibles que los que se usan en forma cruzada en la epífisis distal como se describió anteriormente,
aunque en un ángulo ligeramente durmiente. Esto permite que los clavos permanezcan en la cavidad
medular mientras rebotan en la cortical opuesta del segmento proximal (v . fig. 17-61). En gatos y perros
de raza miniatura, se pueden utilizar agujas de Kirschner de 0,045 a 0,062 pulgadas (1,2 a 1,5 mm)
como alternativa a las clavijas cruzadas. En la mayoría de los casos, no es necesaria ninguna fijación
adicional. La cicatrización es rápida y los clavos pueden retirarse una vez que se determina
radiográficamente la consolidación clínica, por lo general entre 2 y 6 semanas, según la edad del animal.
Tirafondos. En algunas fracturas Salter-Harris de tipo II con un gran fragmento metafisario, se

puede usar un tornillo en combinación con los pasadores de transfijación que se acaban de describir
para proporcionar estabilidad adicional. Debido a la angulación caudal aguda del cóndilo femoral que se
observa en las razas condrodistróficas, se pueden utilizar tornillos de tracción en lugar de clavos para
estabilizar eficazmente algunas fracturas de tipo A1 (fig. 17-63). Se debe tener cuidado para asegurar
un efecto de retraso para la máxima estabilidad. Se recomienda la inserción de proximal a distal.
intraoperatorio
preoperatorio Postoperatorio
FIGURA 17-63. Imágenes intraoperatorias y radiografías preoperatorias y posoperatorias de una fractura

supracondílea en un perro salchicha. La curvatura caudal aguda del fémur distal predispone a los perros
condrodistróficos a este tipo de fracturas. Sin embargo, la peculiar conformación anatómica del fémur distal también
permite el tratamiento efectivo de estas fracturas con dos tornillos tirafondo paralelos insertados de proximal a
distal, comenzando dentro de la región supracondílea. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria:
animales pequeños, St Louis, 2012, Saunders).
Cuidado por los convalecientes
La actividad debe estar restringida y generalmente no se indica fijación adicional. La curación es rápida
en las fracturas fisarias, que suelen curarse clínicamente en 2 a 3 semanas. Las fracturas no fisarias
pueden tardar 3 o 4 semanas más en consolidarse clínicamente. Siempre se recomienda la
rehabilitación física para mantener una buena amplitud de movimiento, prevenir la formación de
adherencias y optimizar la recuperación funcional.
Pronóstico
El pronóstico para la función normal de la extremidad después de una fractura Salter -Harris de tipo I
o II es bueno a excelente, siempre que se utilicen técnicas de colocación de clavos apropiadas. la
mala alineación debido a una reducción deficiente o al cierre prematuro asimétrico de la fisis femoral
distal se han asociado con un mal resultado.57 Cuanto más joven es el animal que sufre fracturas
fisarias, mayor es el potencial de anomalías en el crecimiento. Si bien se observaron problemas
funcionales en el 18 % de los animales jóvenes debido al cierre fisario prematuro en un estudio,58
otros estudios han demostrado que puede ocurrir un acortamiento femoral considerable sin
implicaciones clínicas, ya que la longitud total de las extremidades puede mantenerse mediante un
aumento compensatorio en los ángulos articulares y/o sobrecrecimiento de la fisis tibial.59,60
Tipo A3, Complejo

No hay posibilidad de reducción cerrada de estas fracturas; deben ser manejados por abordaje abierto
y fijación interna.
Placa ósea. Se puede considerar la fijación con placa de neutralización si el fragmento distal es lo
suficientemente largo para acomodar al menos 2 tornillos bicorticales. La placa de reconstrucción
(Depuy Synthes Vet) es adaptable a esta ubicación porque puede moldearse para curvarse desde el
eje hacia el cóndilo.61 Es importante que los fragmentos se reduzcan y que la placa sea
verdaderamente una placa de neutralización porque esta placa no es lo suficientemente rígido para
funcionar como una placa de contrafuerte. Como alternativa, se puede agregar un pin IM a la placa de
reconstrucción para fortalecer la reparación, como se muestra en la figura 17-64. Las placas rectas
convencionales rara vez son útiles, ya que es difícil insertar una cantidad suficiente de tornillos en el
segmento distal debido a la curvatura del hueso. Para eludir las limitaciones de las placas rectas y de
reconstrucción convencionales, durante la última década se han ideado placas femorales distales
especialmente diseñadas. Comúnmente denominadas placas de “palo de hockey” debido a su
apariencia característica, estas placas presentan una mayor densidad de tornillos en su sección
condilar, lo que es particularmente ventajoso si el fragmento distal es relativamente corto. Debido a su
rigidez, estas placas femorales distales se pueden aplicar en forma de contrafuerte para restaurar la
alineación del eje funcional en fracturas supracondíleas conminutas (Figura 17-65).
Un problema con la fijación de placas de cualquier tipo es que la placa es intraarticular o
periarticular en su extremo distal. Esto puede provocar irritación de la articulación y diversos grados
de cojera; por lo tanto, estas placas generalmente se retiran después de varios meses. Además, se
necesita un cierre muy seguro del retináculo pararrotuliano lateral para evitar la dehiscencia y la
luxación rotuliana medial. Los movimientos pasivos suaves de flexión/extensión en la babilla son útiles
para mitigar la disminución del rango de movimiento de la babilla.
Fijador esquelético externo. Se puede usar un fijador híbrido cuando los fragmentos son
irreductibles y se necesita una fijación de refuerzo o puente. El pin de Steinmann se coloca de manera
convencional, teniendo cuidado de asentarlo lo más profundamente posible en el cóndilo, y un pin de
fijación con rosca central y perfil positivo se coloca transversalmente a través del cóndilo. Este pasador
se une a la barra de conexión lateral recta, y se usa una barra de conexión curva para unir el extremo
medial del pasador a la barra lateral. el steinmann
preoperatorio
FIGURA 17-64. Fractura supracondílea

en un perro condrodistrófico. La fractura
se reparó utilizando una placa de
reconstrucción en combinación con una
varilla intramedular para aumentar la
rigidez de la construcción. En
Postoperatorio comparación con las placas rectas o
condíleas de tamaño similar, las placas
de reconstrucción son relativamente
débiles y, por lo tanto, deben utilizarse
con precaución. (Tomado de Tobias
KM, Johnston SA: Veterinary surgery:
small animal, St Louis, 2012, Saunders.)
pin y pin de fijación proporcionan estabilidad en ambos ejes del cóndilo. Si bien varios fijadores
esqueléticos externos híbridos de tipo Ia se han aplicado con éxito a las fracturas conminutas, como
se mencionó anteriormente, tales construcciones se asocian con diversos grados de
complicaciones.55,62,63
Fractura Tipo 3-3-B; Distal, articular parcial (Figura 17-58, B)

Tipo B1, Cóndilo Lateral, Sagital; Tipo B2, cóndilo medial, sagital
Las fracturas condíleas son inusuales y representan sólo del 10 al 15% de todas las fracturas
femorales distales (Figura 17-66, A). Debido a que estas fracturas involucran una superficie articular, reparar
Normal preoperatorio 16 semanas postoperatorio
FIGURA 17-65. Fractura supracondilar conminuta tratada con placa ósea condilar. Estas placas, especialmente
diseñadas para el tratamiento de este tipo de fracturas, cuentan con una mayor densidad de tornillos en la
parte distal del implante. La curvatura distal está diseñada para optimizar el agarre óseo en los cóndilos
femorales. La fractura se redujo en exceso para permitir la colocación de tres tornillos distalmente dentro de
los cóndilos, paralelos a la superficie articular. Las fisuras que se extendían distalmente hacia la región
intercondilar se estabilizaron con múltiples tornillos tirafondo. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía
debe incluir reconstrucción anatómica, fijación rígida y un pronto retorno a la actividad controlada. El trauma
simultáneo en los tejidos blandos circundantes, como los ligamentos colaterales y cruzados, así como los
meniscos, en particular con las fracturas bicondíleas, debe evaluarse cuidadosamente antes y durante la
cirugía.
Se realiza un abordaje abierto como ya se ha descrito. La reducción generalmente se logra mediante el uso
de un gancho para tirar del segmento cranealmente, y se usa palanca para la reducción final. Si la reducción
es imposible, especialmente si la lesión tiene varios días de antigüedad, una capsulotomía horizontal parcial
además de la incisión pararrotuliana vertical estándar deja espacio para maniobrar el cóndilo desplazado
caudalmente (abordaje de las partes caudomedial o caudolateral de la articulación de la rodilla36).
La fijación con tornillo de tracción se puede lograr mediante dos métodos generales, según la ubicación
exacta y la dirección de la línea de fractura. En muchos casos es necesario perforar e insertar un tornillo
óseo en diagonal desde la parte proximal de la cortical metafisaria opuesta hacia el cóndilo fracturado (v.
fig. 17-66, B-D). Como alternativa, en presencia de un fragmento condíleo relativamente pequeño, la fijación
con tornillo de tracción se puede iniciar desde la superficie articular para optimizar el agarre del tornillo en
el segmento metafisario (Figura 17-67). Si la superficie de fractura intercondilar es lo suficientemente
grande, el tornillo puede insertarse de manera transcondilar (ver Figura 17-66, E). De manera similar, si el
fragmento condíleo es lo suficientemente grande, es ventajoso insertar dos o más tornillos óseos. Antes del
cierre, se debe inspeccionar la articulación en busca de pequeños fragmentos de hueso y cartílago sueltos,
que se deben extirpar.
La mayoría de las fracturas B1 y B2 son susceptibles de osteosíntesis mínimamente invasiva siempre
que el cóndilo fracturado se desplace mínimamente y sea anatómicamente reducible y que se pueda lograr
una fijación rígida. La reducción se puede lograr bajo guía fluoroscópica usando una suave presión manual
con el fragmento asegurado en unas pinzas de reducción ósea de punta a punta. Alternativamente, agujas
de Kirschner o clavos de Steinmann anclados en el fragmento
A B C D mi
FIGURA 17-66. A, fractura condilar tipo B1 del fémur. B, Fijación mediante perforación e inserción de un tornillo
para hueso esponjoso en diagonal desde la parte proximal hacia el segmento fracturado. C y D, vistas craneocaudal
y lateral de la fractura reducida y tornillo para hueso esponjoso colocado. E, Si el segmento condíleo fracturado es
lo suficientemente grande, puede inmovilizarse con un tornillo para hueso transcondíleo (tornillo para esponjosa o
cortical con efecto retardado).
preoperatorio
A
intraoperatorio
B
C
FIGURA 17-67. A, Fractura mínimamente desplazada de la cara craneal del cóndilo lateral.
B, La reducción anatómica y la estabilización de la fractura intraarticular se realizaron con dos tornillos de
tracción de pequeño diámetro avellanados por debajo del cartílago articular para evitar la interferencia con la
meseta tibial correspondiente. C, Las radiografías posoperatorias tomadas 8 semanas después de la reparación
demuestran una cicatrización ósea sin complicaciones. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria:
se puede utilizar como "joystick" para maniobrar el fragmento en su posición. Después de la reducción, la
fijación de la fractura se realiza mediante agujas de Kirschner, clavos de Steinmann o tornillos de tracción
insertados percutáneamente. No se debe intentar la reducción cerrada si el cirujano sospecha que hay daños
en los ligamentos cruzados o en los meniscos.
Cuidado por los convalecientes. Se debe hacer todo lo posible para estimular el movimiento de la babilla posoperatoria.
La rehabilitación física debe iniciarse tan pronto como el animal la tolere. Si se necesita apoyo externo, se
prefiere un cabestrillo sin carga de peso a cualquier inmovilización porque será posible cierto movimiento
limitado (consulte el Capítulo 2).
Tipo B3, unicondíleo frontal

Como en la fractura sagital, el cóndilo medial es el más afectado. Los abordajes abiertos son similares a los
descritos anteriormente para las fracturas tipo B1 y B2.
Está indicada la fijación con tirafondos, pero es difícil colocar los tornillos de modo que la cabeza del tornillo no
interfiera con la función articular. Es preferible dirigir el tornillo de craneal a caudal comenzando el tornillo justo
fuera de la cresta troclear y luego cruzando la línea de fractura. La otra posibilidad es la fijación con tornillo de
tracción o con aguja de Kirschner dirigida desde la superficie del cóndilo cranealmente hacia la metáfisis. La
cabeza del tornillo o el extremo de la aguja de Kirschner debe avellanarse por debajo del cartílago articular, a
menos que sea posible colocar el tornillo o el pin fuera de la superficie de deslizamiento. Los minitornillos de
1,5 mm o 2,0 mm son los más fáciles de avellanar.
Cuidado por los convalecientes. Las consideraciones posoperatorias son similares a las de las fracturas
tipo B1 y B2.
Fractura Tipo 3-3-C; Articular complejo distal (Figura 17-58, C)

Tipo C1, simple, metafisario simple o en cuña
Esta es una combinación de fractura supracondílea y bicondílea, comúnmente llamada fractura en T o en Y.
Además de la fractura de los cóndilos en su unión con la diáfisis, existe una fractura sagital entre los cóndilos
(Figura 17-68, A). Esta fractura es relativamente rara y suele ir acompañada de desplazamiento, daño extenso
de los tejidos blandos y hemartrosis. La articulación debe revisarse en busca de daños en los ligamentos y los
meniscos. La reducción anatómica, la fijación rígida de los segmentos de la fractura y el movimiento
postoperatorio temprano de la articulación de la babilla son esenciales para asegurar un buen retorno de la
función.
Se realiza un abordaje abierto como se describió anteriormente. Los cóndilos fracturados se reducen y
mantienen unidos con vulsellum o fórceps de reducción puntiagudos. Debido a que la fractura involucra una
superficie articular, la reducción anatómica es esencial. Se perfora un orificio transversalmente a través de los
cóndilos y se inserta un tornillo cortical o esponjoso con un efecto de retraso que comprimirá el sitio de la
fractura (v. fig. 17-68, B). Esencialmente, la fractura ahora se ha convertido en una fractura supracondilar tipo
A1 o A2. Luego, los cóndilos se pueden unir a la diáfisis femoral utilizando varias técnicas de fijación que van
desde pasadores tipo Rush (ver Figura 17-68, C y D), dos pasadores de transfijación cruzados o paralelos (ver
Figura 17-62, B a D), así como reconstrucción o placas femorales distales (ver Figuras 17-64 y 17-65).
Cuidado por los convalecientes. Como se indicó anteriormente, la rehabilitación física debe implementarse
tan pronto como se tolere para mejorar el resultado clínico.
FIGURA 17-68. Fijación de una fractura

bicondílea tipo C1 (T o Y) del fémur distal.
A, Fractura. B, Primero se aplica el tornillo
de tracción transcondíleo. C y D. La fractura
supracondílea se fija con dos clavos de
Rush. B
A C D
Tipo C2, Complejo Metafisario Simple; Tipo C3, multifragmentario

La exposición quirúrgica, la reducción y la fijación de este grupo implican una combinación de métodos
descritos anteriormente. Un tornillo de tracción transcondíleo suele ser el primer paso (v. fig. 17-68, B),
que convierte la fractura remanente en una fractura de tipo A3, que se trata como se describió
anteriormente. En algunos casos, la fijación de fragmentos articulares con múltiples tornillos de tracción
y agujas de Kirschner se logra según lo requiera la situación (Figura 17-69). Si hay múltiples fragmentos
por encima del cóndilo que no se pueden reducir, se utiliza una placa de reconstrucción con función de
refuerzo. Sin embargo, la placa estará sujeta a una tensión de flexión considerable y debe combinarse
con un pasador IM para soporte adicional. El cuidado posterior es como se describió anteriormente.
FRACTURAS DE ROTULAS
Las fracturas traumáticas de la rótula rara vez se encuentran en animales pequeños. Sin embargo, esta
condición se ha informado recientemente como una complicación de las osteotomías de nivelación de la
meseta tibial 64 y como una fractura a menudo bilateral en gatos jóvenes. 65 Debido a que es un hueso
sesamoideo ubicado entre el tendón del músculo cuádriceps femoral y el ligamento rotuliano, los
fragmentos óseos están sujetos a fuertes fuerzas de distracción. La fijación interna está indicada en
fracturas simples de dos piezas cuando los fragmentos tienen aproximadamente el mismo tamaño.
Debido a las fuertes fuerzas de tensión sobre la corteza craneal, está indicada la fijación con alambre
con banda de tensión. Para la inmovilización se utiliza alambre de acero inoxidable monofilamento de
suficiente resistencia. El alambre de calibre 22 (0,025 pulgadas, 0,635 mm) es adecuado para razas
miniatura y gatos, el calibre 20 (0,032 pulgadas, 0,812 mm) para perros promedio y el calibre 18 (0,040
pulgadas, 1,02 mm) para razas grandes. Siempre es más seguro errar del lado de los cables que son
demasiado grandes en lugar de demasiado pequeños.
Los fragmentos apicales de menos de un tercio de la rótula son difíciles de estabilizar y se tratan
mejor mediante la escisión y la reinserción del tendón o ligamento al fragmento restante. Algunas
fracturas multifragmentarias pueden requerir una patelectomía total (capítulo 18), pero debe intentarse
salvar al menos un fragmento grande porque esto a menudo proporcionará una mejor función que una
patelectomía total.
preoperatorio
A
intraoperatorio
Postoperatorio
C
FIGURA 17-69. A. Fractura femoral distal bicondílea. B, La fractura se estabilizó temporalmente utilizando dos
agujas de Kirschner aplicadas bajo guía fluoroscópica. Después de la reconstrucción anatómica, se logró la fijación
final utilizando varios tornillos de tracción y una sola aguja de Kirschner. C, La reconstrucción anatómica y la fijación
rígida con compresión de fragmentos, así como la rehabilitación física posoperatoria, son esenciales para el
tratamiento exitoso de estas fracturas articulares. (Tomado de Tobias KM, Johnston SA: Cirugía veterinaria:
Fractura de fisura no desplazada

La figura 17-70 muestra una fractura de fisura no desplazada de la rótula inmovilizada mediante el uso de
dos alambres de banda de tensión. El primer alambre se inserta a través del tendón del cuádriceps y el
ligamento rotuliano cerca de la rótula. El paso del alambre a través del tejido se puede facilitar pasando
primero una aguja hipodérmica doblada y luego insertando un alambre a través de ella.
El segundo alambre se inserta de manera similar o en forma de 8 pero en una posición más craneal.
Luego se aprietan los cables.
Fractura transversal
La figura 17-71 ilustra una fractura transversal fijada con una aguja de Kirschner y una banda de tensión
en un perro de tamaño pequeño o mediano; en razas grandes se utiliza un segundo alambre (Figura 17-72).
Se realiza una incisión pararrotuliana medial o lateral para examinar la línea de fractura y la superficie
articular. Se perfora un orificio retrógrado con una broca de 1,5 mm en el segmento rotuliano proximal (v.
fig. 17-71, B). Esto es útil porque el hueso rotuliano es muy denso y la perforación previa permitirá el paso
fácil de una aguja de Kirschner. La fractura se reduce y se mantiene en posición con unas pinzas de
reducción puntiagudas. El orificio se extiende hacia el segmento distal invirtiendo la broca y se inserta una
aguja de Kirschner (v. fig. 17-71, C y D). La aguja de Kirschner debe ser un poco más grande que el orificio
taladrado o se aflojará la clavija. El alambre de la banda de tensión se inserta inmediatamente adyacente
a los vértices de la rótula y se aprieta. A continuación, se corta el clavo distalmente (v. fig. 17-71, E). Se
sutura la cápsula articular, el retináculo del cuádriceps y la piel.
Fractura multifragmentaria
La figura 17-72 muestra una fractura multifragmentaria de la rótula fijada con una aguja de Kirschner y dos
agujas con banda de tensión. Si es demasiado pequeño para reducirlo y arreglarlo, se eliminan las virutas
pequeñas. Se inserta una aguja de Kirschner después de perforar un orificio de 1,5 mm. Se aplica y aprieta
un alambre de banda de tensión (vea la figura 17-72, B). En perros más grandes, se inserta un cable de
banda de tensión adicional a través del tendón del cuádriceps y el ligamento patelar para aumentar la
estabilidad (ver Figura 17-72, C).
FIGURA 17-70. Fractura de fisura de la rótula

inmovilizada por dos alambres de banda de tensión.
A, Se inserta un alambre a través del tendón del
cuádriceps y el ligamento rotuliano cerca de la rótula.
El paso del alambre a través del tejido se puede facilitar
pasando primero una aguja hipodérmica doblada y
luego insertando un alambre a través de ella. B, El
segundo alambre se inserta de manera similar o en
forma de 8 pero en una posición más craneal. Luego se aprietan los cables.
A B
A B C
D mi
FIGURA 17-71. Fractura transversal fijada con un alambre de Kirschner y un alambre de banda de tensión.
A, Se realiza una incisión pararrotuliana medial o lateral para permitir el examen de la línea de fractura y la superficie
articular. B, Con una broca de 1,5 mm se perfora un orificio retrógrado en el segmento rotuliano proximal. C, La
fractura se reduce y se mantiene en posición con pinzas de compresión. El orificio se extiende hasta el segmento
distal mediante perforación y se inserta una aguja de Kirschner. D y E, el alambre de la banda de tensión se inserta
y se aprieta, y el pasador se corta distalmente. Se sutura la cápsula articular, el retináculo del cuádriceps y la piel.
Cuidado Postoperatorio
En algunos casos, se ha recomendado una fijación auxiliar adicional, como un vendaje acolchado reforzado o
un cabestrillo sin soporte de peso (consulte el Capítulo 2). En opinión de los autores, sin embargo, es poco
probable que el vendaje posoperatorio proporcione alivio de la tensión en la reparación, ya que aumenta el
peso de la extremidad distalmente a la fractura. La actividad debe restringirse hasta la consolidación clínica a
las 4 a 6 semanas. Es posible que sea necesario retirar las agujas de Kirschner y las agujas de la banda de
tensión en este momento si se produce alguna migración de los implantes o irritación de los tejidos blandos. Se
ha informado una tasa de fracaso del implante y seudoartrosis de hasta el 86 % después de la reparación de
una fractura rotuliana en gatos.65
B C
A
FIGURA 17-72. Fractura multifragmentaria de la rótula fijada con un alambre de Kirschner y dos alambres de
banda de tensión. A y B, si se indica, se eliminan las virutas pequeñas. La aguja de Kirschner se inserta después
de perforar un orificio de 1,5 mm. Se aplica y aprieta el alambre de la banda de tensión. C, En muchos casos,
se inserta un alambre de banda de tensión adicional a través del tendón del cuádriceps y el ligamento rotuliano
para mayor estabilidad.
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Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition (VetBooks - Ir) - 529-607

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Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition (VetBooks - Ir) - 529-607

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Fracturas de fémur y rótula

Clavos y alambres intramedulares

17—Fracturas de fémur y rótula 519

A FIGURA 17-1. Técnica de colocación de clavos

520 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

FIGURA 17-2. Técnica de colocación de clavos intramedulares

Si se utiliza la técnica retrógrada, el fragmento de fractura proximal debe mantenerse en aducción

17—Fracturas de fémur y rótula 521

522 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

Diámetro del pasador

17—Fracturas de fémur y rótula 523

524 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

FIGURA 17-5. A diferencia de los pines de Steinman, los clavos de

17—Fracturas del fémur y la rótula 525

526 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

Pasadores y alambre de banda de tensión

Fijadores esqueléticos externos

17—Fracturas del fémur y la rótula 527

528 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

Fijador esquelético externo y pasador intramedular

17—Fracturas del fémur y la rótula 529

530 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

0 semanas postoperatorio 4 semanas postoperatorio

La placa generalmente se aplica en la superficie lateral y se contornea para adaptarse a esa

17—Fracturas del fémur y la rótula 531

Fractura Tipo 3-1-A; Región trocantérea proximal (Figura 17-13, A)

532 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

17—Fracturas del fémur y la rótula 533

534 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

17—Fracturas del fémur y la rótula 535

Tipo A1, Avulsión

Reducción y Fijación Interna

Tipo A2, Intertrocantérico Simple

536 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

FIGURA 17-15. A y B. Fractura

Tipo A3, multifragmentario

17—Fracturas del fémur y la rótula 537

FIGURA 17-16. Fijación de una fractura simple intertrocantérica tipo A2 del

Fractura Tipo 3-1-B; Cervical simple proximal (Figura 17-13, B)

538 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

FIGURA 17-17. Radiografías

17—Fracturas del fémur y la rótula 539

540 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

Tipo B1, Basicervical; Tipo B2, transcervical

17—Fracturas de fémur y rótula 541

542 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

17—Fracturas del fémur y la rótula 543

544 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

Osteosíntesis Mínimamente Invasiva

Tipo B3, cervical con avulsión trocantérea

Fractura Tipo 3-1-C; Cervical proximal, capital o multifragmentario

Tipo C1, Articular Simple

17—Fracturas del fémur y la rótula 545

FIGURA 17-25. A, Imágenes

Fractura por avulsión de la cabeza femoral

Reducción cerrada. Puede intentarse una reducción cerrada seguida de la aplicación de un

Escisión quirúrgica de fragmento óseo y reducción de cabeza femoral. El fragmento avulsionado

546 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

17—Fracturas de fémur y rótula 547

548 Parte III—Fracturas y condiciones ortopédicas de la extremidad posterior

Escisión de cabeza y cuello femoral. La artroplastia por escisión suele considerarse el

Fractura de fisis capital femoral