¿Cuándo realizar la extracción

de una placa?
Placas y tornillos para hueso
CONTENIDO
1. Introducción

2. Cumplió su función clínica

3. El implante se rompe

4. El implante se dobla

5. El implante migra

6. Rechazo

7. Infección

8. Interferencia térmica

9. Bibliografía

Introducción
La extracción de placas sigue causando división en
opiniones, o mejor dicho, en procederes, según el
balance que cada profesional haga. Habrá casos que
siempre requieran la extracción del implante, esto es,
cuando fracasa antes de la consolidación del hueso,
no porque haya que sacarlo sino porque es necesario
cambiarlo por otro que cumpla la función. Los casos
que podrían llamarse dudosos o discutibles acerca de
si extraerlos o no son aquellos en los que el implante
sufre una migración, deformación o rotura, pero ya
se ha producido la osteosíntesis. En tales casos es
recomendable porque suelen producir molestias o
seromas, aunque no sería la primera vez que un tornillo
se rompe por la interfase cabeza-cuerpo y si hay
reticencias económicas o de volver a llevar al animal a
quirófano ahí se quedará el implante. ¿Con esto sucede
algo? Pues muchas veces no y a veces sin la radiografía
quizás ni se perciba. Es decir, la tendencia general entre
muchos colegas veterinarios es: si molesta se extrae,
si no molesta se deja. Atención, eso sí, a la formación
de un callo óseo o una cicatrización primaria funcional.
Cumplió su función
clínica
Se considera que se puede retirar un implante en torno
a los 7 meses si todo ha ido bien, es decir, si se produce
un callo funcional o se ha producido una cicatrización
por primera intención.
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Aunque la cicatrización por primera intención es más
rápida que la biológica, la estabilidad es menor a corto
plazo, ello debido entre otras cosas a la estabilidad
que aporta el callo. Por ello, la fijación externa puede
retirarse de una forma mucho más prematura. Por
supuesto, todo dependerá del caso clínico concreto y
nunca se debería generalizar.
Como se ha indicado antes, muchos compañeros
veterinarios, entre los que se incluye el autor, optan por
no retirar el implante si no ocasiona problemas.
El implante se rompe
Quizás por sobrecarga por un incorrecto reposo del
paciente o por una selección inadecuada del implante,
habrá que replantear la cirugía desde cero, es posible
que la fractura inicial se haya complicado con la
formación de más fragmentos.
Los implantes pueden romperse porque su capacidad de
carga se ha visto sobrepasada, bien por tamaño bien por
material, no es lo mismo un implante de titanio que uno
de acero, ni unas aleaciones de aluminio con respecto a
otras. Por otro lado, si no se posiciona adecuadamente
el implante siguiendo las leyes de repartición de tensión
también se cargará en exceso ciertos puntos de este
que será por donde pueda romperse. Tener presente
también que cuando los fragmentos óseos no participan
en su propia estabilidad todas las cargas deberán ser
absorbidas por tornillos y placas.

Es curioso que cuando el foco de fractura es
polifragmentario y se extiende en longitud por la
diáfisis, las placas rompen menos. Lo que ocurre es
que las cargas no se concentran en un solo punto sino
a lo largo de la superficie del implante. En estos casos
las máximas cargas se concentran en los tornillos que
suelen romperse o desanclarse.
No solo puede ser un error por parte del veterinario, la
propia arquitectura del implante definirá ciertas zonas
de debilidad, como los orificios para los tornillos y si
el paciente realiza cargas excesivas por un reposo
insuficiente el implante romperá por estos puntos. Es
posible prever los puntos de debilidad y no exponerlos
a las zonas de concentración de carga, pero finalmente
estos existen, el método de fijación perfecto no, el reposo
y la vuelta a una actividad normal debe ser paulatina y
controlada.
Los implantes pueden romperse antes de la
consolidación de la fractura, en cuyo caso se tendrán
serios problemas que requerirán, en la mayoría de las
ocasiones, reintervención. Pero, también puede darse
unos años después de la resolución de la fractura, esto
se debe a las diferencias en las elasticidades entre el
implante y el hueso, acabando por romper en la mayor
parte de los casos los tornillos por desgaste.
Si no se cuenta con un implante con un puente que
se adapte a la zona de fractura se tendrán que dejar
orificios de la placa en ella. Si se deja un solo orificio
todas las cargas de flexión se concentrarán en las dos
porciones de metal a los lados del orificio, produciendo
fácilmente su rotura por fatiga. Por ello, habrá que dejar
mínimo dos orificios para repartir la intensidad de carga.
En el caso del titanio, al ser menos elástico, habrá que
incrementar el número de agujeros libres para evitar la
rotura.
El implante se dobla
Por una inadecuada selección del implante o una
carga excesiva este se vería sobrepasado acabando
por doblarse, normalmente en el proceso de doblado
también puede romper el hueso en más fragmentos.
Este doblado, por tanto y según las fuerzas físicas, es
la superación de la carga lateral a la resistencia de la
flexión del metal.
El problema es que se ha podido elegir bien el tamaño
de las placas, pero quizás eran demasiado blandas. Los
implantes ‘blandos’ son aquellos que se someten durante
su fabricación a un recocido a altas temperaturas con
un enfriamiento lento, esto les proporciona una mayor
plasticidad y es un proceso útil para placas cortables y
de reconstrucción.
En las placas cortables se facilitará el proceso de
corte intraquirúrgico con cizalla, en cuanto a las de
reconstrucción, como su nombre lo indica, deben ser
moldeadas con ángulos concretos, así como deben
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ser posiblemente dobladas en la dirección del plano
ancho del implante. Por tanto, estas placas no deben
ser puestas para soportar grandes cargas, o por lo
menos no de forma solitaria sino en asociación a otros
sistemas de osteosíntesis.
En consecuencia, la rotura del implante se
corresponde a metales rígidos y el doblado a metales
más blandos. El titanio tiene un módulo de Young
(medida de elasticidad) más bajo que el acero y, por
tanto, es difícil que se doble, no que se rompa.
El implante migra
Puede ser que el atornillado no haya sido bien ajustado,
haya quedado débilmente fijado y poco a poco haya
ido ‘expulsándose del hueso’ a raíz de las fuerzas de
flexión, que se convierten en tracción en los tornillos. Si
ha sucedido esto en los suficientes tornillos puede ser
la misma placa la que acabe moviéndose.
Otra posibilidad por la que un tornillo pueda migrar es
un mal manejo a la hora de poner el tornillo. Si se ha
producido una lesión térmica, ello se traduce en una
necrosis ósea que podría hacer que se pierda la rosca
que sujeta el tornillo. Otro ejemplo de mal manejo sería
la introducción del machuelo en un ángulo equivocado,
lo cual es más fácil en corticales muy separadas (huesos
grandes) u orificios de gran diámetro. Si se introduce en
un ángulo incorrecto y en lugar de atravesar la cortical
distal se choca con el endostio cortical, al apretar ‘se
pasa de rosca’ la cortical proximal. Lo mismo podría
suceder en caso de angular de forma incorrecta el
tornillo (es decir, en un ángulo diferente al que se ha
realizado el orificio con la broca).
Por último y como motivo de migración también está la
infección, que se verá más adelante. Para finalizar valga
mencionar que, con los tornillos bloqueados se recude
casi a cero esta posibilidad, siempre que se apriete
correctamente el tornillo y no se deje suelto o medio
suelto.
Rechazo
Este punto se relaciona a la biocompatibilidad de los
materiales, cada vez es más conocido qué elementos
pueden causar este problema, por otro lado, cada vez
es menos habitual y se tiende a buscar aleaciones sin
ellos.
Se ha comprobado, por ejemplo, que el níquel, elemento
que se encuentra en las tan usadas aleaciones 316 y
316L de acero quirúrgico, puede producir rechazo. Este
rechazo es aséptico y se insiste que con un índice de
presentación muy bajo.
Los implantes de titanio tienen una mayor
biocompatibilidad.

Infección
Es sobre este punto donde mayor esfuerzo es posible
realizar para impedir que suceda, es fundamental la
rigurosidad con la asepsia quirúrgica, así como tener al
equipo entrenado para mantenerla.
Previo a la cirugía se deberá realizar un rasurado de
la piel ampliamente generoso para no tener el mínimo
riesgo de que ingresen pelos en el campo quirúrgico,
cinco centímetros más no lastrará estéticamente tanto
a los paciente como para arriesgarse a tener verdaderos
problemas.
El correcto rasurado pasa por usar maquina quirúrgica
de forma adecuada, es decir, cuidando que el
calentamiento produzca irritaciones y pelando siempre
sobre superficie plana, es decir, moviendo la piel hacia
zonas planas donde sea posible rasurar sin el riesgo a
producir heridas. Si esto no es posible es bueno tener
máquinas más pequeñas para rasurar correctamente
zonas difíciles. Si se producen lesiones serias sobre lo
que será la zona de incisión quizás sea más prudente
posponer la cirugía, sobre todo si se trata de pieles
delicada que además hayan sufrido lesiones, edemas y
moratones por el propio traumatismo.
Realizado esto efectuar el posicionamiento,
normalmente colgando con esparadrapo o venda
autoadhesiva la extremidad para posteriormente
limpiarla con clorhexidina jabonosa o yodo jabonoso.
La limpieza debe ser profusa y con guantes.
Esta es una advertencia, si el pelado se realiza en
quirófano, lo cual no es aconsejable, pero no siempre
se dispone de un prequirófano, nunca usar un aspirador
para limpiar los pelos del rasurado, pues ello supondrá
la formación de corrientes que dejen partículas en el
aire que posteriormente contaminarán el campo. De la
misma forma, evitar puertas que se abran y cierren por
compañeros debido a que se producen estas mismas
corrientes, por si acaso esto sucede todas las superficies
de quirófano deben estar impecables, no solo la mesa.
Para seguir con lo que se puede hacer antes de entrar en
quirófano, podría apuntarse hacia un correcto cuidado
del material, limpiando al 100 % los biofilms y hacer
una comprobación de que el esterilizado del material
se haya realizado adecuadamente. Para ello, las
bolsas de esterilizado acostumbran a llevar ‘chivatos
colorimétricos’ en los laterales a través de los cuales se
sabrá, por ejemplo, si está verde que es estéril y marrón
que no lo es.
Para empezar la cirugía y tras un correcto lavado de
manos colocarse la bata y guantes, la bata es un elemento
que, comparado con los costes de los implantes y del
material y con los beneficios, por lo menos teóricos,
de una cirugía de este tipo, no encarece en absoluto
la cirugía, por lo que no hay excusa para no usarla.
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La bata quirúrgica es fundamental considerando
además que en la mayoría de traumatologías
se tendrán que realizar muchos movimientos
y angular en posiciones en las que muchas veces se
esté 'encima' del animal.
Colocados los paños y la venda autoadhesiva estéril
sobre la que servía de sostén para colgar la extremidad
se pondrá otro guante encima del anterior. El motivo es
doble, por un lado, durante la colocación de paños y de
la venda se ha estado muy cerca de zonas no estériles,
teniendo un mínimo riesgo de haber contaminado.
Importante, si se tiene la certeza de haberlo hecho,
en el punto que sea cambiar material contaminado,
retrocediendo los pasos que sean necesarios. El
segundo motivo es que en traumatología se usa mucho
elemento punzante y con un solo guante de tendrá el
riesgo de romperlo y entrar directamente el campo
quirúrgico en contacto con la piel. Con dos este riesgo
se reducirá.
Previo a la cirugía también es posible haber
planteado una profilaxis antibiótica perioperatoria.
Esta se administra en cirugías con alto riesgo de
infección perioperatoria (superior al 5 %), como,
por ejemplo, órganos normalmente colonizados
por microorganismos, en fracturas abiertas de cualquier
grado, o intervenciones con baja probabilidad, pero
en las que esta supondría un riesgo importante
para el paciente, como en casos de condiciones de
inmunosupresión, con Leishmania, etc.
Los factores de riesgo son:
• Duración de la intervención. Después de hora
y media de anestesia, cada hora adicional
aumenta el riesgo de contaminación 30 % en los
procedimientos limpios.
• Pacientes con un ASA mayor a 2 se asocian a un
riesgo incrementado de infección de la herida,
además de que si se infecta tardará más en
solucionarse.
• Tipo de herida: hay 4 tipos de procedimiento.
- Cirugía limpia: realizado sobre tejido no
inflamado, sin traumatismo previo, sin apertura
de mucosas, que no afecta al tracto respiratorio,
ni digestivo, ni genitourinario, ni cavidad
orofaríngea y con técnica quirúrgica adecuada.
Tasa de infección menor de 5 %.
- Limpia contaminada: sin evidencia de infección
o con mínima salida de contenido del órgano
intervenido o con algún fallo en la técnica
quirúrgica. También, podría ser una intervención
muy traumática sobre tejidos exentos de
microorganismos o que afecten el sistema
respiratorio, digestivo, cavidad orofaríngea o
genitourinario.
- Cirugía contaminada: se considera si hay una
técnica quirúrgica incorrecta o en cirugías con
apertura de mucosas sobre tejidos inflamados
con material purulento.

- Cirugía sucia: Aquellas realizadas sobre tejidos
desvitalizados o sobre procesos infecciosos, o
en perforación de vísceras.
• Factores de riesgo propios del paciente: para ello
es importante una buena evaluación prequirúrgica,
se insiste en lo que ya se ha mencionado, cuidado
con la Leishmania, produce inmunosupresión y
cicatrización deficientes. Otros riesgos podrían
ser la diabetes mellitus, los extremos de edad, la
malnutrición, etc.
El concepto de la antibioprofilaxis es mantener una
adecuada concentración bactericida en los tejidos
subsidiarios de cirugía y en el suero antes de que se
realice la incisión de la piel y el mantenimiento de los
niveles adecuados a lo largo de toda la intervención.
Nivel adecuado se entiende como una concentración
más alta que la mínima inhibitoria para los patógenos
habituales, por debajo no se mantiene la muerte
bacteriana. La primera dosis debe administrarse dentro
de los 60 minutos previos a la incisión. Teniendo
presente que la infección de la herida se produce casi
siempre por estafilococos los antibióticos más usados
son las cefalosporinas.
Mientras que la herida quirúrgica esté abierta, habrá
que administrar una segunda dosis cuando transcurra
el tiempo equivalente al doble de la vida media del
fármaco. Esto es aplicable a los antibióticos con
farmacocinética similar a la cefazolina. Su vida media
es de 1,8 horas, por esta razón para profilaxis deben ser
administrados cada 4 horas, tras administrar cefazolina
IV la concentración máxima en suero se produce 10 o
15 minutos después y luego disminuye lentamente por
debajo de la concentración mínima inhibitoria a las 4
horas. Se administrará en perfusión durante 5 minutos
de forma intravenosa a 20 mg/kg.
La antibioterapia posterior ya es tema de discusión,
el autor utiliza cefalexina 7 días a 20 mg/kg vía oral
cada 12 horas, pero se puede alegar que esto puede
ocasionar resistencias y que si la cirugía es limpia y
más aún, se ha utilizado antibioterapia perioperatoria,
esto no será necesario. En defensa de la antibioterapia
postquirúrgica se puede alegar que los cuidados del
propietario son óptimos y que no siempre se trabaja
en las condiciones ideales en las que es esperaría,
puede un compañero ‘pasar corriendo’ cerca del campo
quirúrgico ocasionando una técnica ya no tan aséptica
como debería y lo que es peor, que quizás se olvide que
este hecho se haya producido.
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A nivel anestésico se deberá intentar mantener la
temperatura del animal lo máximo posible, aislando
al animal del ambiente con mantas o directamente
produciendo calor con dispositivos térmicos como
el templador de suero o mantas térmicas. Mucho
cuidado con estas y las posibles quemaduras. Cada
media hora de cirugía incrementa la hipotermia y las
posibilidades de infección, por ello, en traumatología
no es recomendable los muebles de Ikea, hay un tiempo
limitado y si la perfección implica una hora más de
cirugía, quizás ya no sea tan perfecta.
Por último, algo que ya se ha comentado, los cuidados
del propietario para la herida son fundamentales, de
poco sirve una técnica impecable si luego el animal
se va a frotar en el barro, por ello, las instrucciones
detalladas, incluso por escrito, son esenciales. Para
contrarrestar los posibles ‘despistes’ del propietario es
positivo fijar fechas de revisión. Por ejemplo, revisar a
las 24 horas para retirar el apósito que se acostumbra
a colocar para que la posible gota de sangre no cause
la inquietud del propietario, de nuevo a las 72 horas
de la cirugía dado que normalmente si a estas alturas
evoluciona positivamente, ya suele resolverse bien la
herida de la piel. Por último, por supuesto, agendar cita
entre los 7 y 10 días para retirar los puntos.
Interferencia térmica
Hay ciertas regiones anatómicas desprovistas de tejido
subcutáneo y, por tanto, la placa estará separada del
exterior tan solo por la piel.
Podría ser la situación de la tibia medial (que es por
donde se ponen los implantes) o por poner otro ejemplo
una placa de artrodesis pantarsal. En estos casos y
según la climatología de donde viva el paciente se
puede dar el enfriamiento del implante produciendo
dolor sobre la zona.
Es fácilmente detectable, pues suelen ser cojeras
cíclicas que coinciden con los cambios de tiempo y no
son muy severas, con retirar los implantes se soluciona
el problema. Siempre teniendo presente, por supuesto,
que se haya consolidado el hueso al 100 %.
Bibliografía
1. Carrillo Poveda J, Rubio Zaragoza M. Manual
práctico de traumatología y ortopedia en pequeños
animales 1ªed. Buenos Aires: Editorial Intermédica;
2013.
2. Charlo Molina M. Protocolo de profilaxis antibiótica
perioperatoria; Sociedad Española de Cuidados
Intensivos Pediátricos; 2009.