Internado I – Equinos

Examen Aparato Locomotor

Se debe evaluar una estructura dura, como los huesos, una estructura semidura que son las articulaciones (móviles, independiente de
que estén conformadas por estructuras óseas, también conformada por cartílago, ligamentos y pared de cápsula que mantiene la
estructura de esta articulación). Esto ayuda a que el caballo realice los movimientos mecánicos, pero el encargado de realizar estos
movimientos son los músculos.

El caballo trabaja en base a palanca, para poder moverse o contraerse se necesita anclar el músculo en una parte para que haga la
contracción y los otros músculos mantienen la fijación y el movimiento.

Nosotros nos vamos a encontrar que muchas veces vamos a tener una claudicación y no nos podemos quedar en solo diagnosticar la
claudicación y solamente eso. Sucede que las claudicaciones generan otras claudicaciones, las que denominamos claudicaciones
compensatorias. Estas ocurren por la distribución de peso.

Por ejemplo, si un caballo tiene una claudicación 3/5 que involucra un apoyo disminuido en el piso, esa falta de apoyo genera que deje
de cargar peso en la opuesta cruzada, es decir, si presenta una claudicación en el anterior derecho la siguiente claudicación la va a
presentar en posterior izquierdo.

Las claudicaciones no solo involucran una lesión ósea, también puede ser ligamentosa, muscular o netamente distención o ruptura de
tendones (tendinitis).

Caballo realiza movimiento, compensa y distribuye peso en la medida que camina.

Diferencias de movimientos se ven en un caballo cuando está montado. En la medida que se le agrega peso (silla, jinete, riendas 
comando, recibe instrucciones y lo saca de su mecánica). Por ende un caballo que recién está amasando no puede pasar directamente
a hacer deporte porque tiene que pasar por el proceso de adaptación a aprender a caminar; 1) Domado, 2) Con silla y, 3) Con jinete.

Junto con ello ocurren lesiones o claudicaciones fisiológicas, porque van a ser en respuesta a… desentrenamiento  musculatura se
atrofia. Si tenemos un caballo lesionando, dependiendo cual es la lesión, debo evaluar si lo mando a reposo o no. Un reposo puede ser
más perjudicial que favorable para un caballo de deporte.

Lesiones tendinosa, ligamentosas, 2 – 3 días de reposo, frio y movimiento ligero.

Video: Caballo claudica en el miembro anterior derecho. En los miembros posteriores también claudica  Claudicaciones múltiples.

¿Cómo se pueden dx claudicaciones múltiples?

- Tren posterior: grupa se cae al lado derecho, eso quiere decir que molesta el miembro posterior izquierdo y deja recaer su
peso en todo el miembro posterior derecho.
- Rigidez a nivel de tarso y falta de flexión del nudo del miembro posterior derecho
- En el giro levanta la cabeza.
- Claudicación en el miembro anterior derecho evidente porque carga y levanta.
 Enfermedad degenerativa articular (EDA) en ambos tarsos.
 OSD en babilla (Osteocondritis disecante: falla osificación del hueso. Ocurre por sobre ingesta de granos cuando son potrillos y
cargas sumamente altas de ganancia de peso. Esto produce fracturas con secuestro óseo, semifijado).
 Enfermedad degenerativa del nudo anterior derecho.
 Descartar del deporte y reproducción.

Exploración de aparato locomotor

I. Identificación o reseña (nombre, edad, propietario)

II. Anamnesis (Remota: tema puntual, hay motivo de consulta)
III. Examen físico
1. Inspección: 2. Palpación:
1.1. En estación 2.1. Cuello
1.2. En movimiento 2.2. Miembros anteriores
2.3. Miembros posteriores
2.4. Dorso
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Examen especial Aparato Locomotor

I. Reseña
II. Anamnesis

Remota: Aptitud, hábitat, alimentación, convivencia, enfermedades anteriores (cuando, tratamiento, resultado), rutina de
trabajo, frecuencia herraje. Suplementación.

Actual: Inicio, evolución, tratamiento, etc. (Un solo individuo afectado)

Deporte al cual se dedica el caballo. Hay patologías de presentación más frecuente en ciertos deportes, por ejemplo:

- Salto  Tendinitis
- Rodeo  EDA, Enfermedad navicular
- Caballos de tiro o de trabajo  Patologías de cascos.
- Polo (FS)  Distensión articular, tendinitis, lesiones osteomusculares, lesiones de cabeza y de piel.
- Caballos chilenos  EDA

III. Examen físico

1. Inspección general
1.1. En estación

Recarga peso sobre los miembros posteriores. Posición antálgica (cuello estirado,
postura que adopta para evitar el dolor). Dorso recto, mete la grupa hacia adentro. El
dolor de los miembros anteriores puede estar cursando por una por un ciclo
hipertensivo, una laminitis, el dolor impide que los apoye, desvía el peso hacia los
posteriores y la única forma que pueda llevar el peso hacia atrás es meter la grupa
hacia adentro. Siempre que un caballo adopte una postura así, significa que tiene
problemas en los cascos de los miembros anteriores.

Un miembro en apoyo y otro en elevación (miembro anterior derecho). Lesión

unilateral derecha distal al casco. Tendinitis, Cirugía por Fx hueso rudimentario,
cualquier procedimiento que causa mucho dolor.

Lesión unilateral a la altura de la babilla del miembro posterior derecho, evita el

apoyo del miembro posterior izquierdo  lesión en el miembro distal

- Fx sesamoideo bilateral con conminuta.

Si tuviese un caballo similar a este, sin el pie en elevación y si presenta una

claudicación ¿Qué herramienta puedo usar para diagnosticas?

Nunca realizar bloqueo anestésico en una fractura, caballo deja de sentir y

apoya la extremidad.
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Inflamación de la articulación  Artritis, más de una articulación  Poliartritis.

Carpus Varus (hacia adentro), Carpus Valgus (hacia afuera)

Lesión articular  enganche rotuliano o fijación dorsal de la patela. Signo patognomónico. Es una luxación cuando no puede volver a
su posición normal. Fijación de la patela se da por la laxitud de los ligamentos, generalmente los mediales, y la patela se va hacia lateral.
Al desituarse pierde la capacidad de anclaje y de movilidad.

¿Cuáles son los ligamentos de la patela? cuantos son, ubicación, función. Ubicación y función de nos meniscos

Ruptura del musculo peroné

Potrillo recién nacido con la región plantar flexora con laxitud de tendones,
esperar a que el musculo trabaje (hipertrofia) y los tendones tomen fuerzas.
Normal hasta 15 días a 1 mes, luego resolución quirúrgica para liberar tensión
de los tendones.

Anquilosis  fijación de hueso con hueso, no hay espacio articular

Higroma  Inflamación en la inserción del tendón, acumulo de líquido en la

inserción. Carpo accesorio en un caballo de rodeo siempre se lesiona por el roce.

Efusión articular  Ojo en las flexiones forzadas estáticas y dinámicas.

Edema involucra aumento de volumen generalizado, hacia distal y proximal.

Queda marcada la impresión digital y líquido fluctúa.

¡No olvidar los cascos!

Sobrecrecimiento en pinza Fractura de casco por lateral Onicomicosis

Impresión retrasado
Trauma  Hematoma
Sobrecrecimiento, fuerzas que se
oponen.
Apoya peso en los talones.
Manejo: desplamar, limpiar,
herrar con herradura de falseo.
Cuando se complica la
onicomicosis pasa a ser una
enfermedad de la línea blanca

Disminución de la musculatura en la región de la grupa derecha. Pudo ser provocada por una lesión
distal del miembro. En el lado izquierdo de la grupa no hay una hipertrofia, se encuentra la
musculatura normal.

Siempre los problemas de claudicaciones van a provocar lesiones proximales que cuestan manejar,
cuando retorna al deporte.

Conceptos a considerad:

- Aplomos
- Eje podofalángico
- Fases del paso
- Claudicación
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Aplomos

 Alineamiento correcto de los componentes esqueléticos, el cual es receptor de las inserciones musculares.
 Dirección que deben seguir los miembros considerados en su totalidad y en sus regiones en particular, para que el cuerpo sea
soportado de manera más sólida y favorable para la ejecución de sus movimientos.
 Defectos en la conformación predispone a lesiones.

Miembros anteriores

Vista craneal

Parte de la punta de la articulación de los hombros y cae hacia Medición del aplomo del casco y ver si es que hay algún
distal dividiendo el casco en dos partes iguales simétricas en desbalance desde el punto de vista del crecimiento e indicar
cada miembro. alguna corrección en el apoyo.

Defectos en la conformación:

 Cerrada de adelante o base estrecha.  Abierta de delante o base amplia.

Línea que nace en el hombro cae por fuera del casco, Línea que nace en el hombro cae por dentro de los
o que se desplace hacia lateral. cascos, hacia medial.

¿Por qué es necesario analizar los aplomos? Las alteraciones de aplomos predisponen a la presentación de lesiones.

 Posición estevada (respecto a la posición el carpo)

Desde el nudo hacia distal
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 Posición izquierdo

Siempre que se necesite hacer una evaluación objetiva no se puede evaluar si el caballo está sucio, no tiene despalme, por lo que se
adopta como normal una condición anormal. Si se quiere hacer un buen trabajo es saber cuándo fue el último herraje y que le
realicen un correcto herraje ya que puede perjudicar en el diagnóstico, llegando a sobre diagnosticar o subdiagnosticar son poder
solucionar ningún problema.

 Cerrado de delante y estevado

 Abierto de delante e izquierdo

 Desvío medial del carpo (Carpus Valgus)

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 Desvío lateral del carpo (Carpus Varus)

En potrillos que tienen este tipo de alteración (desvió de carpo hacia medial/lateral) existe una patología llamada epifisitis.
Inflamación de la fisis de crecimiento, se da generalmente en huesos largos y en alteraciones del crecimiento, vale decir, un
caballo que se tuerza o que tenga epifisitis es porque en alguno de sus miembros estuvo cojo y estuvo apoyando más de la
cuenta el contralateral y eso trajo como consecuencia una desviación del crecimiento, por un lado se compacto el hueso y por
el otro lado se relajó.

Tx: soporte en casco con extensión por medial para llevarlo hacia lateral, colocar férulas, o colocar tornillos (elevación de
periostio y se inserta un tornillo hacia carpo-¿casco? que una el diáfisis con la epífisis).

Vista lateral

Aplomo cae desde la punta de escapula y cae sobre los talones.

 Remetido de delante si se aparta hacia craneal. Los
principales problemas serán en toda la región del
cuello, del pectoral y región flexora ya que estará
distendido.
 Plantado de delante si se aparta hacia ventral.
Lesiones poco probable en los extensores pero
principalmente lesiones o incomodidad a nivel de
cruz y dorso (son los caballos golpeadores, van en
contra del movimiento del jinete).

.
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Miembros posteriores

Vista lateral Nace desde la tuberosidad isquiática, toca tangencialmente el tarso/metatarso y cae detrás de los talones.

 Remetido de atrás  Plantado de atrás

Exceso de presión en la región de la grupa y en los caballos que son plantado de atrás se exige demasiado la región de la
babilla, por lo que es común que presenten alteración de babilla a temprana edad o que hagan enganche a temprana edad.

Vista caudal desde la tuberosidad isquiática se divide el miembro posterior en dos partes iguales.

 Abierto de atrás  Cerrado de atrás

.
 Desviación medial de los tarsos (tarsos de vaca o  Desviación lateral de los tarsos (en varo)
tarsos de valgo)

.
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Eje podofalángico

Nace en la zona media de la articulación metacarpo falángica o región dorsal del casco.

Parte de la zona media del nudo y se va hacia distal dividiendo el dedo completo del nudo.

Alteraciones:

 Quebrado hacia atrás. Casco sobresale de la región de  Quebrado hacia adelante. Cascos pequeños con un
la pinza y talones descendidos generalmente. quiebre a la altura del rodete coronario hacia la
región dorsal.

Manejo con herraje especial que permita manejar esta situación y darle al caballo un mejor apoyo o sustento. El casco
independientemente de que tenga cuarto clavo siempre es dinámico, siempre se mueve independiente de que tenga todos los clavos
y pestañas. De lo contrario si no se moviera no permitiría que se produjera el intercambio de sangre en la región más distal del casco y
se tendría un proceso isquémico todo el tiempo.

Fases del paso

1. Apoyo
2. Carga
3. Estación
4. Despegue
5. Vuelo

Distinguir las fases del paso permite evaluar y diagnosticar claudicaciones.

- Fase de apoyo el caballo deja caer su peso en el piso. El casco toca el suelo y el miembro comienza a recibir el impacto del
peso del cuerpo.
- En la fase de carga es cuando pone peso y generalmente el miembro contralateral a en avance.
- La fase de estación miembro deja de tener carga y empieza a firmar la carga en el contralateral.
- Fase de elevación cuando ya empieza a despegar. Tenemos elevación completa hasta que apoya la pinza.
- Fase de despegue, el casco deja el suelo. Se inicia cuando los talones se elevan y el casco empieza a pivotear sobre las
lumbres. La rodilla (o el tarso) se relaja y empieza a flexionarse. El despegue va desde el momento en que los talones dejan
el suelo hasta el momento en que las lumbres también lo abandonan. El tendón del Flexor Digital Profundo (asistido por el
ligamento suspensor) esta aun estirado, junto antes del comienzo del despegue, para contrarrestar la fuerza en descenso
ejercida por el peso del cuerpo del caballo.
- Fase de vuelo, el miembro se mueve a través del aire y se estira preparándose para el apoyo.
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Claudicación

 Indicación de una alteración estructural o funcional en uno o más miembros o en el dorso, evidente cuando el caballo está en
estación o en movimiento.
 Cualquier anomalía en la locomoción motivada por el dolor, por la pérdida de control neuromuscular normal o por factores
mecánicos que restringen los movimientos normales.
 Clasificación: Tipo (Elevación, apoyo o mixta/compensatorias) y Grado (0 a 5).

Grado Descripción
0 Ausencia de claudicación
1 Claudicación difícil de observar: no varía bajo ninguna circunstancia (marcha en
círculo, distintas superficiales, con jineta, etc.)
2 Claudicación poco evidente al paso y al trote en línea recta, más aparente bajo
algunas circunstancias (marcha en círculo, distintas superficies, con jinetes, etc).
3 Claudicación evidente al paso y muy evidente al trote bajo todas las circunstancias.
4 Claudicación obvia: marcada inclinación de la cabeza, tropiezos y/o acortamiento
del paso.
5 Claudicación muy obvia: mínimo del peso en reposo o en movimiento, incapacidad
para moverse.

Inspección en movimiento

 Terreno duro y blando.

 Al paso.
 Al trote.
 Al galope.
 Con jinete.

Palpación

1. Cuello

Palpar superficialmente y hacer extensión y flexión (estimulando con alimento), llevar hacia arriba para evaluar los procesos articulares,
lateroflexión (ojala que toque las costillas con los belfos), ventroflexión. Evaluación de los grupos musculares.
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2. Miembros anteriores

Desde cuello bajar a miembros anteriores palpando y evaluar temperatura en los cascos,
con el dorso de la mano y corroborar con el miembro contralateral (no anteriores con
posteriores).

Limpieza de los cascos: desde talones hasta la pinza, sin dañar la ranilla. Estando limpios se pueden evaluar traumas, sobrecrecimiento
o cualquier tipo de lesión que se puede estar presentando.
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Identificación de estructura del casco:

- Suela.
- Pinza.
- Cuartas partes.
- Hombros.
- Ranilla.
- Talones.
- Lagunas.

Evaluación con pinza de cascos, puntos:

Se ejerce presión en diferentes porciones del

casco para evidenciar dolor.

Idealmente, limpiar y utilizar el propio cuerpo

para evaluar.

1. Suela – Muralla (en la pinza).

2. Suela – Muralla (en el hombros)
3. Suela – Muralla (en cuartas partes)
4. Suela – Muralla (en cuartas partes)
5. Suela – Muralla (en talones)
6. Ranilla – Muralla
7. Ranilla - Muralla
8. Talón – Talón.
9. Punta de la ranilla – Muralla (Evaluación aparato podotroclear – Naviculitis, no es muy
específico por el grosor de la ranilla).

A nivel de los pulpejos de los talones, la presencia de dolor evidencia inflamación con o sin drenaje la cual mayoritariamente es a causa
de abscesos subsolares. A nivel de esta región, posicionándonos con ambos dedos pulgares, lateral a la fosa de Chenot, se efectúa la
evaluación de los cartílagos ungulares.

Falange media, articulación interfalángica proximal y falange proximal

Evaluación pulso digital: Parte de evaluación de casco, un trauma o laminitis se puede diagnosticar en
base a esto con un pulso digital aumentado y más aún si es bilateral. En condiciones de normalidad el
pulso puede percibirse con una leve intensidad.

- Pulso arteria digital palmar media y lateral

- Palpar en búsqueda de aumentos de volumen, temperatura o presencia de dolor.

Con el miembro en elevación, se efectúa una palpación profunda de los ligamentos sesamoideos y tendones flexores (tendón del músculo
flexor digital superficial y profundo) en busca de dolor. También se realiza la palpación del tendón extensor digital por la cara dorsal. El
dolor a la palpación profunda de la falange media puede indicar fractura.

 Palpación por cara palmar:

- Ligamentos sesamoideos.
- Tendón del Músculo Flexor Digital Superficial.
- Tendón del Músculo Flexor Digital Profundo.

 Palpación por cara dorsal:

- Tendón Extensor Digital.
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Al realizar flexión, extensión y rotación de la articulación interfalángica proximal, el animal puede evidenciar dolor ante la presencia de
enfermedad articular degenerativa y en casos de fracturas de la falange media. Cuando se efectúa la rotación del casco para evaluar
esta articulación, también se genera cierto movimiento en la articulación interfalángica distal.

Evaluación de articulaciones

- Articulación metacarpo falángica

La primera articulación a evaluar es la del nudo o articulación metacarpo

falángica, palpando con ambas manos los huesos sesamoideos proximales y
luego realizar flexiones de la articulación fijando nuestra mano sobre la
articulación y la otra sobre la punta del casco y vamos a hacer una flexión
forzada. También vamos a realizar una rotación tomando con nuestras manos
la base del casco y empezamos a rotar lentamente.

Articulación metacarpo falángica

Se realiza la palpación de la cara dorsal y palmar de la articulación

metacarpofalángica con el miembro en elevación. En busca de aumentos de
volumen o presencia de dolor que pudiesen estar dados por sinovitis, astillas
articulares de la falange proximal o fractura articular. También se palpan las
ramas lateral y medial del ligamento suspensor de los sesamoideos, los huesos
sesamoideos proximales y los tendones flexores (flexores digitales superficial
y profundo); también debemos palpar el ligamento anular.

Se realiza la flexión, extensión y rotación de articulación en busca de dolor y para evaluar el rango de movilidad articular.

Evaluación de tendones

Palpar a una presión moderada.

En región palmar: En región dorsal:

- Tendón Flexor Digital Superficial. - Extensor Digital Común Lateral y Medial.

- Tendón Flexor Digital Profundo. - Poco probable que se lesionen excepto por cortes
- Ligamento Inter Óseo. (latas, alambres, clavos)
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Evaluación de carpo

En carpo se palpan las filas proximal y distal del carpo, metiendo los dedos por
dorsal.

- Movimientos de flexión llevando el casco hacia el abdomen.

- Movimientos de lateroflexión llevando el miembro hacia medial o
lateral.
- Abducción y aducción con el miembro en elevación para evaluar hombro
y codo.

Hoy en día no se recomienda realizar este tipo

de extensión dado que existen muchas
estructuras que se exigen al momento de
evaluarlo. Se promueve la flexión o extensión
del miembro en flexión, se puede exigir el
codo y realmente evaluar el codo, o llevarlo
en flexión hacia caudal para evaluar el
hombro.
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3. Miembros posteriores

Los miembros posteriores se examinan de igual forma que los anteriores, desde el casco hasta el tarso. La forma de tomar el miembro
va a cambiar (trabajar por delante), palpar los tendones en otra posición y por anatomía no podemos hacer extensión de la articulación
metatarso falángica (solo flectar y rotar), el resto son extensiones y elevaciones, abducciones y aducciones de las estructuras más
proximales.

Tarso

La articulación del tarso se palpa en busca de aumentos de volumen que podrían corresponder a sinovitis o proliferación ósea,
muchas veces acompañado de dolor como es el caso de desmitis (ligamento plantar largo o del tendón del m. flexor digital
superficial). Existen 3 tipos de aumentos de volumen, también llamadas tumefacciones que afectan estructuras blandas del tarso:
Distensión líquida de la articulación tarsocrural, distensión firme (hidrartrosis tarsiana) y palpable de la articulación tarsocrural
(capsulitis), distensión firme y difusa a nivel de toda la región tarsiana.

Babilla, articulación o articulación femorotibiorotuliana

La babilla se evalúa por palpación y también por estrés al momento de elevar el miembro y llevarlo hacia atrás.

Dorso

Al haber realizado la inspección del animal tanto en estación como en

movimiento, el dorso del caballo es visto desde lateral y desde caudal para
descartar asimetrías y para observar el alineamiento de la columna vertebral.
Se realiza la palpación de las apófisis espinosas evaluando el alineamiento,
alguna protrusión o depresión. Luego se evalúa la reacción del caballo ante una
palpación rápida con los dedos de ambas manos sobre el dorso, desde la cruz
hasta la base de la cola, posterior a esto se realiza una más profunda con la
yema de los dedos siguiendo el sentido de la musculatura hasta la base de la
cola. La evidencia de dolor a la palpación en la zona lumbar se percibe por una
ventroflexión del dorso o leve flexión de sus miembros posteriores ante dolor
en la zona sacral.
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Examen dinámico

Específicas:

 Flexión forzada de articulación metacarpo falángica.

 Flexión forzada de carpo.
 Flexión forzada de articulación metatarso falángica.
 Flexión forzada de tarso.
 Flexión forzada de babilla

Inespecíficas

 Extensión o flexión de codo.

 Extensión o flexión del hombro

Se mantiene en elevación el miembro por 1 minuto y al trote, ¿Qué es lo que le molestó?, ¿La tensión en el hombro o la presión
en el codo con la cual se desplazó?

Anestesias diagnósticas

 Es la administración de anestésicos local en un punto determinado, la cual se utiliza para identificar el o los lugares de dolor
cuando aún no existe un diagnóstico definitivo.
 Infiltración perineural (bloque nervioso), infiltración intraarticular y el bloqueo de campo (bloqueo de anillo)

Comúnmente se utiliza clorhidrato de lidocaína al 2% o clorhidrato de mepivacaína al 2%, esta última es menos irritante y posee
una acción más prolongada por lo cual es el anestésico local de elección para estos procedimientos. El volumen a administrar son 3
ml. por punto utilizando una aguja de 25G corta la cual se introduce en el tejido subcutáneo. Luego de 5 minutos se controla el
bloqueo evaluando la desensibilización mediante la punción cutánea con un objeto con punta roma, si ya no se evidencia
sensibilidad se ejercita al caballo de forma similar al ejercicio en el que evidenció la claudicación.
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Bloqueos

Bloqueo de nervio digital palmar lateral y medial.

A. Nervio digital palmar medial
B. Nervio digital palmar lateral

Bloqueo del nervio digital palmar en los huesos sesamoideos proximales (miembro anterior y posterior)
A1 y A2. Punto para bloqueo en anillo de la cuartilla.
B. Punto para el bloqueo del N. digital en la base de los huesos sesamoideos
proximales.
a. N. digital plantar.
e. N. metatarsianos dorsales medial y lateral, provenientes desde el n. peroneo
profundo.

Bloqueo de los nervios palmar bajo y metacarpiano palmar (bloqueo cuatro puntos bajo y bloqueo de cuatro puntos sobre el nudo)
Bloqueo bajo de cuatro puntos.

a. Punto de bloqueo a nivel del nervio palmar a nivel del extremo distal del
metatarsiano rudimentario (medial y lateral)
b. Punto para el bloqueo del nervio metacarpiano palmar en el extremo tal distal del
metatarsiano rudimentario (medial y lateral)
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Bloqueo alto de cuatro puntos (bloqueo palmar alto) y bloqueo del nervio metacarpiano palmar

Bloqueo alto de cuatro puntos

Distal al carpo en el comienzo del metacarpo.

a y b. Bloqueo de nervios palmares

c. Bloqueo de nervio palmar lateral

No se puede comenzar un diagnóstico de claudicaciones desde proximal a distal.

Ser estratégico con el uso de anestésicos.

- Lidocaína (Efecto instantáneo a los 15 minutos).

- Mepivacaína (Efecto lento pero dura más).
- Bupicaína (Efecto moderado).

Iniciar por Mepivacaína (dura más) y termino con Lidocaína al terminar de bloquear todos los puntos distales.

Materiales:

- Aguja 25G, 27G.

- Volumen el menor posible 2 – 3 ml.

Anestesias perineurales (SC, antisepsia de un tiempo)

Intraarticulares (Antisepsia de tres tiempo, materiales estériles).