EXAMENES LARINGUEOS COMPLEMENTARIOS

Se piden cuando los exámenes básicos no permiten establecer un diagnóstico certero.

LARINGOSCOPIA DIRECTA
Se realiza bajo anestesia total (en quirófano).
Se utilizan laringoscopios de una forma especial (de guadaña), el paciente está en
decúbito (acostado) con el cuello hiperextendido (cuello colgando), esto horizontaliza
la laringe y cuello, dando una imagen frontal de la laringe.
La forma de guadaña sirve para descender la lengua y adelantarla. Para que no haya
obstrucciones a la hora de observar cavidad oral y laringe.
Este examen sirve para:

 Toma de muestra de tejido y biopsia.

 Microcirugía laríngea.
 Palpación de estructuras y laringe (determinar rigidez y cuanto abarca la
lesión).
VIDEOQUIMOGRAFIA
A través de esta técnica se muestran las vibraciones de los pliegues vocales y de los
tejidos que las rodean en una imagen única. La videokimografía utiliza una
videocámara especial que registra las imágenes de los pliegues vocales completos a
una velocidad estándar.
Toma un punto determinado de la cuerda y mediante un láser permite visualizar ese
punto que se seleccionó dando una imagen frontal del pliegue.
En estas imágenes puedo observar el borde y contacto de pliegue vocal, la fase de
apertura y la de cierre, simetrías de fase, diferencias de labio superior con el inferior,
asimetrías de contacto.
RESONANCIA MAGNETIVA
Permite ver las estructuras blandas y no usa tanta radiación como la TAC.
TOMOGRAFIA ACCIAL COMPUTADA (TAC)
Da una imagen de alta calidad y permite hacer evaluaciones con el paciente en
movimiento haciendo tareas fonatorias.
REGISTROS VOCALES
Nos permiten hacer una evaluación de la posibilidad que presentan los pliegues
vocales desde el punto de vista mecánico. Permiten hacer una evaluación del
comportamiento fonatorio que predomina en el sujeto, y también permiten un
abordaje terapéutico específico.
Definición: Los registros vocales son una serie de sonidos homogéneos, consecutivos,
producidos por un mismo principio mecánico distinto de otra serie sucesiva de sonidos
homogéneos que obedecen a otro principio mecánico.
*SILBIDO/FLAUTA
*REGISTRO MODAL: (100 – 300Hz.)

 cierre glótico completo

 onda mucosa suelta (con movilidad)
 activación sinérgica de los músculos tiroaritenoideo inferior y algo de
cricotiroideo 8tensa las cv).
 aumento de tensión del músculo vocal
 rango vocal de voz hablada
 aparece un rango de frecuencias graves, medios y agudos.
*REGISTRO FRITO: (30 a 75Hz)

 Fase de cierre aumentada

 Onda mucosa suelta
 Acortamiento del músculo vocal
 Contracción y acortamiento del tiroaritenoideo superior.
 Relajación del cricotiroideo
*FALSETE: (160 a 800Hz)

 Disminución del cierre glótico (los pliegues vocales se estiran).

 Aumento de tensión del ligamento vocal.
 Onda mucosa disminuida.
 Contracción del cricotiroideo.
 Relajación del tiroaritenoideo inferior.
 Menor movilidad de la onda mucosa.
EXAMEN SEMIOLÓGICO DEL ORL
La evaluación que realiza es una evaluación orgánica, mira el comportamiento
laríngeo, es un examen visual que efectúa el Orl y determina si existe o no patología
estructural en las CV o funcional.
El diagnóstico que efectúa es ETIOPATOGÉNICO: determina las causas que
determinaron la patología de una enfermedad, alteración del comportamiento
laríngeo y las causas que provocaron esto.
DIAGNÓSTICO ORL:

 patología funcional sin lesión estructural

 patología funcional con lesión estructural
 patología orgánica
PRONÓSTICO:
  diagnostico ORL
 grado de severidad
 estado de la onda mucosa
 etiología
 patogenia/epidemiologia (historia clínica del paciente)
Todo esto es fundamental para establecer el tipo pronóstico:
Pronóstico bueno (remite con medicación y terapia fonoaudiológica).
Pronostico expectante (no se sabe si va a remitir o no). A partir de la evolución se va a
determinar la conducta médica que se va a seguir.
Pronóstico reservado (aunque realice tratamiento quirúrgico la patología puede dejar
muchas secuelas y consecuencias)
Pronóstico malo (la patología no va a remitir).
TRATAMIENTO:

 conservador
 quirúrgico
SEMIOLOGIA FONOAUDIOLOGICA SUBJETIVA:
Se determina:
CAUSA DE DESORDEN VOCAL/ ETIOLOGIA: se determinan los factores predisponentes
y desencadenantes
Ej. Un docente que trabaja en zona rural, donde hay ácaros y polvillo de tiza (condición
lo influya a desarrollar una rinitis alérgica), esto sumado al uso de voz de manera
prolongada, puede desencadenar una patología en las CV.
GRADO DE SEVERIDAD DE LA DISFONÍA: cual es el patrón de voz del paciente y cuanto
dificulta una comunicación efectiva. El grado de severidad se establece en lo
perceptual pero también en función de la interferencia que genera en la comunicación
su problema vocal.
DIAGNÓSTICO FONÍATRICO: se efectúa a partir de los distintos exámenes (examen
vocal global y el examen vocal analítico). Estas pruebas van a dar determinadas
conductas vocales que establecen un patrón fonatorio que se mantiene en el tiempo y
permite que podamos decir si su comportamiento fonatorio es a predominio
hiperfuncional o a predominio hipofuncional.
PRONÓSTICO: que posibilidades de mejoría vocal tiene el paciente
A partir de eso surgen los objetivos terapéuticos, los cuales tienen un orden y
corresponden a los protocolos fonoaudiológicos, no son solo pruebas que voy a
realizar.
El protocolo semiológico tiene que ver con establecer las causas de la disfonía, grado
de severidad, predominio, prognosis para que el paciente pueda mejorar o no su
conducta vocálica.
PROGRAMA TERAPEUTICO: Luego de todo esto es posible determinar la terapia más
conveniente para el caso del paciente.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VOCAL (serie de protocolos)
1. ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA (historia clínica del paciente)

 Profesión: aquellos que posee más riesgo vocal son docentes o profesionales
de la voz. Importante tener en cuenta el oficio del paciente y en qué
condiciones lo hace.
 Edad del paciente: no es lo mismo trabajar con niños, adultos, adolescente o
ancianos (esto también determina la terapia que se va a llevar a cabo).
 Médico de cabecera: ya que dentro del equipo interdisciplinario entran
profesionales de muchas áreas (ORL, fonoaudiólogo, medico clínico,
endocrinólogo, neurólogo, alergista, cirujano de cabeza y cuello, oncólogo,
gastroenterólogo, psicólogo, etc).
 Derivación/demanda espontánea: Como llega el paciente a la consulta.
 Descripción del problema (queja del paciente): relato del paciente, con que
relaciona el su disfonía y como percibe él su problema. ¿Cuál es su problema?
¿Cómo le afecta?
Ej. A mi me parece que esta disfonía es porque anoche tome frio.

 Enfermedades asociadas: ¿Qué enfermedades asociadas tiene?

 Medicación permanente: ¿Qué medicación toma? ¿Por qué toma medicación y
cuándo?
 Antecedentes familiares: ¿Hay antecedentes familiares de disfonía? Hay que
considerar modismos de habla intrafamiliar o alguna patología vocal congénita.
 Forma de comienzo: brusco, repentino, hace mucho tiempo, hace poco, etc.
 Hábitos vocales: ¿Habla mucho o poco?, ¿grita al hacerlo?
 Hábitos de vida: ¿Hace deporte? ¿Qué deporte?
 Descripción de la disfonía desde el punto de vista del paciente: ¿Cómo dirías
que es tu voz? Pueden ser pregunta libre o con un test donde vaya tabulando
como el percibe su voz.
 Síntomas vocales: puede que presente molestias físicas, pero se pueda seguir
comunicando.
 Síntomas propioceptivos: tiene carraspeo, se le seca la voz, no tiene potencia,
grita mucho, le duele-pica o rasca.
 Evolución vocal
 Estado vocal diario: Amanezco bien y va empeorando la voz en el día,
amanezco mal y durante el día va mejorando.
 2. EVALUACIÓN CORPORAL POSTURAL
La EVALUACIÓN CORPORAL determina que biotipo corporal es el que más identifica al
paciente.
KRETSCHMER: Llevo a cabo una observación de características somáticas de las
personas que le permitió describir cuatro tipos de constitución básicas:

 leptosómica: predomina el eje vertical, personas altas y delgadas con

extremidades largas y finas. Personas cansadas.
 Pícnica: predomina el eje horizontal, personas bajas y gruesas con
extremidades cortas y anchas.
 Atlética: intermedio armónico entre los anteriores. Ambos ejes están
equilibrados y muestran desarrollo adecuado y proporcional de toda la
estructura somática.
 Displásica: no es proporcionalmente un tipo constitucional, supone la
desproporción y ausencia de armonía.

SHELDON (tiene en cuenta la masa muscular y la acumulación de grasa)

 Ectomorfo: predomina el eje vertical.

 Endomorfo: predomina el eje horizontal, personas bajas con tendencia a
sobrepeso, personas más dominantes.
 Mesomorfo.
PENDE (tiene en cuenta la talla y constitución física del paciente)

 mediolineos (equilibrados eje horizontal y vertical).

 longilíneos (predomina el eje vertical, menos masa muscular, hipotonía,
asténicos).
 brevilineos (predomina el eje horizontal, estatura baja, acumulación de
adiposidad predominante, pacientes, esténicos, hipertonía).

EVALUACION POSTURAL
Evalúa al paciente por observación y palpación: de espalda, de frente, de perfil
derecho e izquierdo, aplicando la maniobra de Adams (determinamos ángulo poplíteo
y presencia/ausencia de escoliosis). Evalúa el cuerpo para determinar presencia o
ausencia de simetría o asimetría corporal, en la evaluación de perfil se evalúa sobre
todo la linealidad de la columna y si hay desplazamiento del eje de gravedad.
Importancia de la evaluación postural: la corporalidad determina el comportamiento
fonatorio:

 Pacientes hipotónicos: tiene una voz opaca, con intensidad baja, no se le

escucha la voz, tímidos.
 Pacientes hipertónicos: asténicos, hablan rápido y mucho, son coléricos, son
más extrovertidos.
Escoliosis: puede ser dorsal, lumbar, postura cifótica, postura lordótica. Influye
también sobre la respiración, va a dar una variación del flujo respiratorio.
 3. EVALUACION RESPIRATORIA:
Evalúa *tipo, *modo respiratorio, *perímetro torácico y *coordinación fono
respiratoria.
Coordinación Fono respiratoria: (tiene que ver con las pausas espiratorias que realiza
un sujeto)

 ritmo del habla: Tiene que ver con las cadencias melódicas y con la articulación.
- Taquilalia: ritmo de habla rápido (pierde inteligibilidad)
- Bradilalia: ritmo de habla lento (perdida de fluidez).
- Espasmódico: cortado que es en donde más se pierde la fluidez del habla.
 velocidad del discurso (cuantas palabras puede decir un sujeto en 1min).
 pausas respiratorias/expresivas
Dentro de la CF podemos evaluar la voz hablada (ritmo y velocidad) del paciente
dándole un texto estandarizado. Pero también hay que evaluar el hablar espontanea
(que el paciente me cuente algo).
La CF también se evalúa a partir de la eficiencia glótica y de la habilidad fonatoria.
a. EFICIENCIA GLÓTICA: Compara la función laríngea al paso del aire con y sin
emisión de voz.
Determina el grado de disfonía relacionado con el control respiratorio.
La evaluamos mediante:
- índice s/z: 1 (boone, 1971)
- Índice s/e: 1 (Schvartz et al, 1994)
Permiten comparar el tiempo máximo de fonación de la S (sonido sordo, áfono) con el
de la Z sonora y de la E. Este ratio es un predictor de posible patología vocal.
Puedo establecer de acuerdo al patrón de vibración cordal teniendo en cuenta el
efecto Bernoulli que componente predomina en la voz del paciente: predomina un
componente aerodinámico o uno mioelástico.
La S evalúa el componente aerodinámico, y la Z/E el componente mioelástico. EL
VALOR NORMAL ES 1. Si me da menos afecta al componente mioelástico y predomina
el aerodinamico.
Cociente fonacional: CF: (CV/TMF 120-190 cm3 x seg)
Va determinar lo que está pasando con la eficiencia glótica (resistencia de la glotis).
Necesito ver la capacidad vital del paciente divido el tiempo máximo de fonación. (120
x seg). Esto lo usamos utilizando un espirómetro.
b. HABILIDAD FONATORIA: Eficacia que tiene la glotis (cierre glótico) para
mantener y sostener una emisión vocálica y como se produce está emisión (acá
evalúo el componente mioelastico, inicio fonatorio, cuerpo y filatura).
  TMF (lo evalúo con la vocal A (vocal neutra) pero también lo evalúo en los
pares constitutivos i).
 Análisis de las partes constitutivas de la nota
Lo esperable en niños 10 seg (8 a 12 años) pacientes menores tendrán valores mucho
menores), en varones adultos Farias dice entre 25 a 35sg, y luego Jackson dice hasta
15sg. En mujeres 15seg farias, 14,5seg Jackson, y Mara Velao 12sg
Pero hay que tener en cuenta la CALIDAD VOCAL. No solo contar los seg.
EXAMEN GLOBAL DE LA VOZ: evalúa las cualidades de la voz para establecer una
valoración perceptual de calidad vocal, timbre, altura, tono, intensidad y duración.
4. VALORACION PERCEPTUAL:

a. Calidad Vocal - Timbre:

Característica única e irrepetible de una voz. Tener en cuenta que hablamos de timbre
para voz hablada y otra para voz cantada.
Análisis perceptual del timbre:
- Color: En la voz normal y hablada, el color de voz normal siempre es claro,
en voz cantada se pueden aplicar más términos. El color da más audibilidad
para determinados armónicos. Los colores de voces claros parecen
audibilidad para armónicos altos (agudos) las voces de color oscuro parecen
una audibilidad para armónicos bajos (graves) y hablamos de la misma
frecuencia solo que modifico el tracto vocal.
- Brillo: tiene que ver con la fuente glótica. Una mordiente es una voz que
resuena, una voz que no tiene mordiente es una voz que está atrás y es
opaca, una voz con exceso de mordiente (grito excesivo). Tiene que ver con
el estado de la onda mucosa.
- Aducción cordal: una voz con cierre glotico incompleto da características de
voces sopladas, con escape de aire. Voz con exceso de cierre glótico da una
voz tensa, apretada, constreñida.
- Ruidos: voces ásperas o con ronquera.
El timbre, da información de la fuente y del tracto vocal. Fuente generadora de sonidos
y el tracto vocal es el filtro.
TIMBRE:
- Calidad vocal
- Percepción subjetiva y compleja
- Glótis (fuente)
- Tracto vocal (filtro)
- Timbre claro vs. Disfónico
ESCALAS DE EVALUACION PERCEPTUAL DEL TIMBRE
GIRBAS (dejonckere, 1996)
Tabulación de 0 (normal), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (severo).
G grado: cuan desviada está la voz de la normalidad. Este es el último que se tabula
porque se evalúa en función de los otros parámetros. Se relaciona con la severidad de
la disfonía que tiene el sujeto. (GRADE)
I inestabilidad: se relaciona con la fluctuación de la f0 y de la calidad vocal de la voz.
R aspereza: componente de ruido en general. Irregularidad vibratoria de los CV.
(ROUGHNESS)
B soplosidad: escape de aire en la glotis, voces sopladas con cierres glóticos
ineficientes. (BREATHNESS)
A astenia: debilidad, voces que no tienen proyección, fatigadas, independiente del
patrón de cierre glótico que las caracteriza. (ASTHENIC)
S tensión: habla del esfuerzo fonatorio (hiperfunción). (STRAIN)
RASATI (Pontes 2008)
R ronquera: irregularidad vibratoria de la onda mucosa. Ruidos de baja frecuencia.
A aspereza: irregularidad vibratoria relacionada con la rigidez de la mucosa. Ruidos de
alta frecuencia.
S soplosidad: presencia de ruido audible, escape de aire, cierre glótico incompleto.
A astenia: casos neurológicos. Mecanismo de hipofunción cordal.
T tensión: asociada a hiperfunción vocal y aumento de cierre glótico.
I inestabilidad: evalúa presencia de temblor en la voz y en las estructuras del tracto
vocal.
ASPEREZA: Componente de ruido. Irregularidad vibratoria que se relaciona con una
rigidez de la onda mucosa, la que no tiene buena movilidad. Esto a causa de:
- Presencia o ausencia de hendidura glótica
- Edema
- Presencia de ruidos de altas frecuencias.
- Aperiodicidad del tono laríngeo
- Rigidez de mucosa como en sulcus, sinequias
RONQUERA: Irregularidad vibratoria de la mucosa cordal por aumento de masa.
SOPLO + ASPEREZA (FARIAS). Es la sumatoria de 2 ruidos soplo (cierre incompleto)
más aspereza (alteración de la onda mucosa).
Se caracteriza por:
 - Presencia aislada de hendidura glótica mayor o igual a 0,5mm.
- Presencia de alteración orgánica
- Hendidura de cualquier tamaño asociada a presencia de alteración orgánica de
la mucosa vibratoria.
- Edemas agudos, hiperemia (CV rojizas), nódulos.

b. Altura tonal/tono:
Se relaciona con el pliegue vocal, con el grosor del pliegue y con el largo. Mientras más
larga (más lento vibra) la CV más grave la f0, mientras más corta (más rápido vibra) sea
más aguda la f0.
RANGO DE VOZ HABLADA
El sujeto puede tener una tonalidad acordé a la edad y sexo, o puede ser una tonalidad
a predominio ascendida o descendida.
- Tono habitual/medio: tono medio que utiliza un sujeto predominantemente en
su voz espontánea. Rango de notas que abarca en su voz hablada.
- Tono óptimo: tono que corresponde y que no genera ningún esfuerzo.

c. Intensidad de la voz:
Determinada por dos factores:
- Cierre Glótico: componente mioelástico.
- Presión Subglótica: componente aerodinámico.
Si estos son buenos darán una buena intensidad dentro del contexto en el que
estamos.
Es importante asociar el parámetro de la intensidad con la eficiencia glótica.
Rangos de intensidad:
- Intensidad habitual
- Intensidad ambiental
- Manejo de intensidades: involucra no solo el parámetro de intensidad sino
también el de tono (mientras más fuerte hablo más aguda debería ser mi voz)
esto para que las CV se elonguen y puedan descansar.

d. Resonancia: tiene en cuenta la zona del tracto vocal que predominantemente

resuena. Tiene en cuenta:
- Cavidades de resonancia
- Componentes orgánicos
- Componentes funcionales
FENOMENO RESONANCIAL
 - Fénomeno de amplificación y enriquecimiento del sonido generado en la
fuente glótica.
- Modificador por alargamientos/acortamientos
- Ensanchamientos-estrechamientos de estructuras del tracto vocal
- Fuente glótica + tracto vocal
El fenómeno resonancial hacia donde proyecta la voz y dónde va a resonar el sonido
de la fuente glótica va a depender de la estructura anatómica de los órganos
fonoarticulatorios (tengo un límite anatómico de mi voz, que tan grave o aguda la
puedo hacer).
Las vocales tienen resonancias y características específicas. Cada vocal presenta
características resonanciales a tener claras y en cuenta al momento de evaluar a un
sujeto.
e. Duración.
CONCLUSIONES:
El examen semiológico fonoaudiológico es una evaluación FUNCIONAL-PERCEPTUAL-
AUDITIVA. El tipo de diagnóstico que se establece es un DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGICO, la alteración de la función vocal.
El proceso por el cual yo llego a establecer el diagnóstico de una disfonía abarca la
evaluación etiopatogénica del ORL (evaluando el órgano, el comportamiento laríngeo,
evalúa presencia o ausencia de patología estructural en la laringe, las causas que
llevaron al paciente a desarrollar una patología).
La FONOAUDIÓLOGA realiza un EXAMEN FUNCIONAL FISIOPATOLOGICO, la función
alterada, evalúo el comportamiento fonatorio. Así logro llegar a un proceso
diagnóstico integral de una disfonía.
Índice VHI (voice handicap index)
- Instrumento de autopercepción vocal respecto a la disfonía
- Evaluación subjetiva basada en la percepción del paciente
- 30 ítems distribuidos en 3 dominios: funcional/físico/emocional (Cómo me
siento con mi voz, cómo me siento con mi voz, cómo funciona mi voz en el
ambiente, lo comportamental).
- Puntuación máxima por dominio: 40 ptos.
- 0=nunca /1= casi nunca/ 2= a veces/ 3= casi siempre/ 4=siempre
Esto me da una capacidad vocal del paciente: Incapacidad vocal leve: menos de
30ptos
- Inc. Vocal moderada: 31-60ptos
- Inc. Vocal severa: 61-90ptos
- Inc. Vocal grave: 91-120ptos
- VHI – 10 ítems