Quito DM, 17 de octubre del 2023

Autorización:
La presente es una declaración del adulto responsable del niño y adolescentes a su cargo para conocimiento
de la Escuela de Educación Básica Abraham Lincoln.
El Ministerio de Salud pública siguiendo los linimientos en base a la atención de salud escolar y cumpliendo
con el esquema regular de vacunación durante el año lectivo indica a continuación el esquema a seguir:
1. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COVID COMO DOSIS PRIMARIA, DOSIS ADICIONAL, PRIMER
REFUERZO, SEGUNDO REFUERZO Y DOSIS ESTACIONARIA DESDE LOS DE TRES AÑOS DE EDAD
(se adjunta tabla de criterios de vacunación.)

SI AUTORIZO NO AUTORIZO

2. NIÑOS DE 5 AÑOS DE EDAD DPT (DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS), OPV (POLIOMIELITIS)

SI AUTORIZO NO AUTORIZO

3. NIÑAS DE NUEVE AÑOS DE EDAD HPV (PAPILOMA VIRUS) DOSIS PRIMERA 9 AÑOS Y 9 AÑOS 6
MESES SEGUNDA DOSIS.

SI AUTORIZO NO AUTORIZO

4. INFLUENZA CAMPAÑA A GRUPOS PRIORITARIOS

SI AUTORIZO NO AUTORIZO

Yo,_________________________________________ con Cédula de identidad o pasaporte número:

______________Representante legal del/la estudiante:___________________________________con
Cédula de identidad o pasaporte número:_____________estudiante del_________grado paralelo_”___”_

NOTA: En caso de NO AUTORIZAR por favor indique los motivos:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

___________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE
C.I________________________

LINEAMIENTOS DE VACUNACIÓN MSP ESTRATEGIA NACIONAL DE INDEMNIZACIONES 2023 CENTRO DE

SALUD SEGUNDO DIAZ.
IMPORTANTE ENVIAR CON ESTE DOCUMENTO UNA COPIA ACTUALIZADA DEL CARNET DE VACUNACIÓN DE
SU REPRESENTADO Y COPIA DE CÉDULA DEL REPRESENTANTE. Acuerdo ministerial 5316.r.o.510-2016
CONSENTIMIENTO INFORMADO DOCUMENTO M.S.P.

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