DISTRITO 17D10 CAYAMBE – PEDRO MONCAYO

CENTRO DE SALUD TABACUNDO TIPO C

Tabacundo, Octubre 2023

NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE: ______________________________________________ EDAD _______

UNIDAD EDUCATIVA _______________________________________________ GRADO Y PARALELO __________

Un saludo estimado PADRE DE FAMILIA, el Ministerio de Salud Pública en coordinación con el Distrito 17D10 Educación Cayambe Pedro Moncayo, recuerdan que dentro de
las actividades de prevención y control se encuentra la VACUNACIÓN, de esta manera su hijo/a evitará contraer enfermedades de riesgo epidemiológico.

Para lo cual es necesario contar con su AUTORIZACIÓN, registrando en el casillero de la derecha de acuerdo a la edad de su hijo/a SI o NO.

EDAD VACUNA TIPO DE ENFERMEDAD QUE SITIO DE APLICACIÓN /Nº DE VECES AUTORIZACIÓN
PREVIENE REGISTRE
SI O NO
3 - 7AÑOS INFLUENZA Influenza (Gripe estacional virus Brazo, intramuscular 1 sola vez al año
H1N1, H3N2 y tipo b)
5 AÑOS DPT (2do refuerzo) Difteria, Tosferina, Tétanos/ Brazo, intramuscular /
OPV (2do refuerzo) Poliomielitis Vía Oral
9 AÑOS HPV (SOLO NIÑAS) Virus del Papiloma humano (Cáncer Brazo, intramuscular/ 2 VECES (intervalo 6
de cuello de útero) meses).
15 AÑOS dT (Último Refuerzo) Difteria y Tétanos Brazo, intramuscular 1 sola vez.

Con su autorización lograremos mantener niños y adolescentes sanos, libres de enfermedades contagiosas.

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL REPRESENTANTE_________________________________________________________________

NÚMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD_______________________________ PARENTESCO ___________________

_________________________________________________

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O REPRESENTANTE

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DISTRITO 17D10 CAYAMBE – PEDRO MONCAYO

CENTRO DE SALUD TABACUNDO TIPO C

Tabacundo, Octubre 2023

NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE: ______________________________________________ EDAD _______

UNIDAD EDUCATIVA _______________________________________________ GRADO Y PARALELO __________

Un saludo estimado PADRE DE FAMILIA, el Ministerio de Salud Pública en coordinación con el Distrito 17D10 Educación Cayambe Pedro Moncayo, recuerdan que dentro de
las actividades de prevención y control se encuentra la VACUNACIÓN, de esta manera su hijo/a evitará contraer enfermedades de riesgo epidemiológico.

Para lo cual es necesario contar con su AUTORIZACIÓN, registrando en el casillero de la derecha de acuerdo a la edad de su hijo/a SI o NO.

EDAD VACUNA TIPO DE ENFERMEDAD QUE SITIO DE APLICACIÓN /Nº DE VECES AUTORIZACIÓN
PREVIENE REGISTRE
SI O NO
3 - 7AÑOS INFLUENZA Influenza (Gripe estacional virus Brazo, intramuscular 1 sola vez al año
H1N1, H3N2 y tipo b)
5 AÑOS DPT (2do refuerzo) Difteria, Tosferina, Tétanos/ Brazo, intramuscular /
OPV (2do refuerzo) Poliomielitis Vía Oral
9 AÑOS HPV (SOLO NIÑAS) Virus del Papiloma humano (Cáncer Brazo, intramuscular/ 2 VECES (intervalo 6
de cuello de útero) meses).
15 AÑOS dT (Último Refuerzo) Difteria y Tétanos Brazo, intramuscular 1 sola vez.

Con su autorización lograremos mantener niños y adolescentes sanos, libres de enfermedades contagiosas.

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL REPRESENTANTE_________________________________________________________________

NÚMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD_______________________________ PARENTESCO ___________________

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FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O REPRESENTANTE