UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

CENTRO PREUNIVERSITARIO

DECLARACIÓN JURADA
(DEBE SER LLENADO POR EL PADRE, MADRE, TUTOR, APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL DEL
ESTUDIANTE)

El que suscribe, _________________________________________________ (nombre completo del declarante),

con D.N.I./C.E./Pasaporte N.º _________________, de nacionalidad__________________ y con domicilio real
en ________________________________________________, en mi condición de Padre ( ) Madre ( ) Tutor ( )
Apoderado ( ) Representante Legal ( ) de la (el) menor de edad que se indica a continuación:

• Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________

• N.° DNI /C.E./Pasaporte: __________________________________________________________
• Fecha de nacimiento: ______________________________Edad: __________________________
• Nacionalidad: __________________________________________________________________

(Marque con un aspa X el recuadro que indique su respuesta)

1. AUTORIZO al CENTRO PREUNIVERSITARIO de la UNMSM, para el uso de la información SI NO

e imagen de mi menor hijo (a) durante el año 2023 de modo gratuito y libre de regalías.

2. Asimismo, el firmante otorga su consentimiento para que el CENTRO PREUNIVERSITARIO

de la UNMSM pueda reproducir, comunicar al público, distribuir, poner a disposición y SI NO
modificar las referidas imágenes que incluyen al(la) menor, en todo el mundo y durante
el año 2023.

3. El firmante reconoce que el(la) menor no está vinculado(a) a ningún contrato exclusivo
sobre la utilización de su imagen o su nombre. SI NO

4. El firmante declara que el menor portador de esta declaración jurada tiene mi

consentimiento para decidir sobre la elección de la carrera, horario, modalidad y sede en SI NO
el proceso del ciclo 2023-I.

El presente Instrumento se extiende en la ciudad de Lima, el 20 de marzo de 2023.

_________________________________________
Firma
Nombre y apellido del Sr./Sra. ___________________________________________________
DNI N.° ______________________________
Indicar vinculación con el(la) menor (padre, madre, etc.): _____________________