SOLICITUD DE REFUGIO EN EL PERU

Fecha …………………………………………………………….

DIRIGIDO AL: MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES TRUJILLO – COMISION ESPECIAL PARA LOS REFUGIADOS

Me presento ante ustedes con el fin de solicitar la condición de refugiado en el Perú.

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________

PAÍS DE ORIGEN: __________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________

1.- Acompañan mi solicitud mis familiares, cuyos datos son los siguientes

FECHA DE
PAÍS DE
APELLIDOS Y NOMBRES N° DOCUMENTO NACIMIENTO PARENTESCO
ORIGEN
(día/mes/año)

2.- Las razones por las que solicito refugio en el Perú son:

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Agradezco su gentil atención.

___________________________________

Firma
Documento o Cédula de Identidad

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 REGISTRO BASICO DE SOLICITANTE DE REFUGIO

I. DATOS PERSONALES

1. Apellido Paterno : _________________________________________________________

2. Apellido Materno : _________________________________________________________

3. Nombres : ________________________________________________________

4. Sexo : M _______ F _________

5. Estado civil : ________________________________________________________

6. Nacionalidad : _________________________________________________________

7. País de nacimiento : _________________________________________________________

8. Ciudad (específico) de nacimiento : _________________________________________________________

9. Fecha de nacimiento : _________________________________________________________

10. Documentos de Identidad

Pasaporte : ________________________________________________________

Cédula : ________________________________________________________

Licencia de Conducir : ________________________________________________________

Otro documento oficial de identificación : ________________________________________________________

11. En caso no cuente con documento explicar las razones:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

12. Idiomas que habla de manera fluida : _________________________________________________________

13. Grado de Instrucción: Primaria ________ Secundaria ________ Técnica_______ Profesional ________

14. Profesión u ocupación: ______________________________________________________________________

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15. Detalle información sobre estudios Profesionales, Técnicos, Escolares realizados (Especialidad, Nombre del Centro
Educativo, Lugar, Periodo de estudios, culminación).

AÑOS INSTITUCIÓN EDUCATIVA/CIUDAD ESPECIALIDAD NIVEL ESTUDIOS

CULMINADOS
DE- HASTA ACADEMICO
SI/NO

16. Señale información sobre empleos desempeñados anteriormente, empezando por el más reciente (cargo, nombre
de la Empresa empleadora, Lugar, Fecha de trabajo, Labor desempeñada)

AÑOS NOMBRE DE LA EMPRESA O EMPLEADOR DONDE ACTIVIDAD CIUDAD/PAIS

TRABAJO
DE- HASTA DESARROLLADA

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II. DATOS FAMILIARES

1. Marcar el Estado civil del solicitante que corresponda:

Soltero: ____

Casado: ____ Civil Religioso

Viudo: ____

Divorciado: ____

Unión Libre (conviviente): ____

2. En caso de ser casado, indicar si tiene fotocopia de partida de matrimonio Sí ________ No_______

3. Nombre de su actual pareja: ____________________________________________________________________

4. Nacionalidad de su pareja: ______________________________________________________________________

5. Tiempo de duración de la relación: _______________________________________________________________

6. País donde se encuentra: _______________________________________________________________________

7 .Documento de Identificación de su pareja: _________________________________________________________

8. Datos de todos sus HIJOS.

N° Nombres y Apellidos Fecha de Género Nacionalidad País donde se

nacimiento (F ó M) encuentra

5. Otros familiares que se encuentran con usted en el Perú

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________

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III. DATOS EN EL PERU

1. Señale las últimas veces que ha entrado y salido del Perú

Fecha de Ingreso Lugar desde el cual ingresó Ingreso legal? Fecha de Salida
(si o no)

2. Ultimo país en el que hizo uso de su Documento de Viaje (Pasaporte) ___________________________________

3. Países que transitó antes de llegar al Perú y el motivo de sus viajes

___________________________________________________________________________________________

4. Fecha de ingreso al Perú _______________________________________________________________________

5. Lugar por donde ingresó al Perú _________________________________________________________________

6. Modo de ingreso al Perú Legal Ilegal

4. Domicilio actual (en Perú): ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

5. Teléfono fijo: __________________________________ 6. Celular: __________________________________

Teléfono Referencial (amistad o familiar): ____________________________________________________________

7. Correo electrónico: ___________________________________________________________________________

8. Ha solicitado refugio anteriormente en el Perú o en otro país? Si________ No________

¿En qué país?:

_____________________________________________¿Cuándo?________________________________________

9. Ha sido refugiado en el Perú anteriormente? Sí________ No________

Cuándo? _____________________________________________________________________________________

10. ¿Tiene algún familiar que haya solicitado el refugio en el Perú? Sí________ No________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________

11. ¿Tiene algún familiar que es refugiado en el Perú? Sí________ No________

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________

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IV. MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA REFUGIO. SE PIDE AL SOLICITANTE UNA CLARA EXPLICACIÓN DE LAS
RAZONES QUE LO/LA LLEVARON A TOMAR LA DECISIÓN DE SALIR DE SU PAÍS.

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__________________________________________________________
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V. ¿POR QUÉ ELIGIÓ AL PERÚ COMO PAÍS DE REFUGIO?

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__________________________________________________________
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__________________________________________________________
VI. INFORMACION DE SALUD

Tomando en consideración su historial médico y estado de salud actual, marque:

1. Padece o ha padecido alguna enfermedad? Sí __________ No __________

2. Especifique (cual y cuando)

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

3. Presenta algún impedimento físico o mental que requiera atención? Especifique

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. Ha recibido todas sus inmunizaciones /vacunas Sí ____________ No ____________

Hepatitis B Fiebre amarilla Influenza + H1N1

_________________________________
Firma del solicitante Fecha de registro: ___________________

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 Solicitud de Notificación por Vía Electrónica

Mediante la presente, yo

……………………………………………..……………………………………………………………………………

………….., de nacionalidad……………….………………………………….…………, con documento

de identificación N°……………………………………….…….., autorizo a la Secretaría

Ejecutiva de la Comisión Especial para los Refugiados y/o Comisión Revisora para

Asuntos de Refugiados a que me notifiquen, cualquier documentación o resolución

derivada de mi solicitud de refugio de la condición de refugiado a la siguiente

dirección electrónica:

………………………………………………………………………………………….………………………………

………………………………………..………………….
FIRMA DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACIÓN:

NOTA: CARGO DE NOTIFICACIÓN AL CORREO ELECTRONICO

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 Declaración Jurada

Mediante la presente, yo

……………………………………………………………..…………………………………………………………..,

de nacionalidad…………………………………………………………… , con documento de

identificación N°………………………………………….., declaro que tomo conocimiento de

todo lo señalado por este documento (5 hojas- 5 caras).

………………………………………..………………….
FIRMA DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACIÓN:

NOTA: CARGO DE ENTREGA DE CARTILLA INFORMATIVA PARA

SOLICITANTES DE REFUGIO QUE CONSTA DE 5 PAGINAS.

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 FORMULARIO PARA EMISION
CARNE DE SOLICITANTE DE REFUGIO

Pegar aquí la Foto

Fecha de registro: _____________________________________________

DATOS PERSONALES

Apellido paterno: ______________________________________________________________

Apellido Materno: _____________________________________________________________

_
Nombres: ____________________________________________________________________

Nacionalidad: _______________________________ País de nacimiento ________________

Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________

Pasaporte: _____________________ Cédula de Ciudadanía: __________________________

Otro documento personal: ______________________________________________________

Sexo: _____________________ Estado civil: _______________________

Profesión u ocupación: ________________________________________________________

DATOS EN EL PERU

Domicilio en el Perú: ___________________________________________________________

Teléfono: ____________________________________________________________________

Celular: _____________________________________________________________________

Correo electrónico: ____________________________________________________________

Observaciones: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

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