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PREVENCIÓN
Código: 1PR-FR-0030
Fecha: 19/04/2018 FICHA DE INSCRIPCIÓN Y SOLICITUD DE POLICÍA NACIONAL
Versión: 0 PARTICIPACIÓN

MEMBRETE UNIDAD POLICIAL

Ciudad, Día, Mes y Año ____________________________________________________

Nombres y apellidos________________________________________________________ FOTOGRAFIA

Lugar y fecha de nacimiento ________________________________________RH_______ RECIENTE

Ti. ___________________expedida _________________________Edad______________
TAMANO 3X4
Nombres y apellidos de la madre ____________________________________________________________

Nombres y apellidos del padre ______________________________________________________________

Dirección residencia ________________________Barrio: __________________No. Teléfono _____________

Nombre y dirección del plantel educativo_______________________________________________________

No. Telefónico ______________________ Grado de estudio ____________________ Jornada ____________

¿Padece alguna enfermedad o alergia? si ____ no ____cual_____________________________________

No Carnet de salud________________

SOLICITUD Y CONSTANCIA

Solicito a la Policía Nacional la posibilidad de admitir a mi hijo (a) o representado(a), cuyos datos aparecen al
inicio de este formato, para que haga parte del programa Cívica Infantil y Juvenil.

Por tanto, autorizo su asistencia y me comprometo a acompañar su participación cuidando de que concurra en
buenas condiciones de salud a las actividades de grupo; así como también concurriré a las reuniones de padres
de familia y acudientes convocadas en el marco del programa.

En consecuencia, dejo constancia para efectos legales de que la participación de mi hijo(a) o representado(a),
en los eventos y actividades del programa Cívica Infantil y Juvenil, es libre y voluntaria y que de ninguna
manera ha sido por obligación, inducción, intimidación u otras presiones, porque de antemano conocí, entendí y
aprobé el propósito, contenido y metodología del programa.

Para constancia y en señal de aceptación del presente documento, firmo con pleno uso de mis facultades
legales, mentales y físicas, después de leído y aprobado.

Atentamente;

_______________________________ HUELLA
_________________________________________
HUELLA
Firma y pos-firma del padre o ÍNDICE Firma y pos-firma de la madre o testigo ÍNDICE
DERECHO DERECHO
acudiente. para el caso de acudiente
CC CC