No.

CONSENTIMIENTO PARA USO Y PUBLICACIÓN DE

FOTOGRAFÍAS, VIDEOS Y AUDIO

Fecha: Día __ Mes ___ Año _____

Actividad/Evento: ____________________________________________________
Ciudad: ___________________________________________________________

Quien firma este documento, otorga permiso a la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID) para fotografiar, grabar su imagen y/o voz. Se otorga permiso
para que USAID divulgue, publique, transmita o cite este material en programas y actividades de
información pública. El contenido adquirido puede incluirse en futuros discursos, en Internet, a
través de múltiples canales de transmisión y medios impresos. El uso de contenido (imagen, audio
o ideas) no se utilizará con fines comerciales.

Datos de quien da el consentimiento para uso de su imagen y/o testimonio o tutor

legal en caso de ser un menor de edad.

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