Titular CENTURION ANGEL DANIEL Titular CENTURION ANGEL DANIEL CONSULTA

N° Beneficio 436600917302 N° Beneficio 436600917302

Grado Parentesco Grado Parentesco A-0368-9658
UGL 10-LANUS Veteranos de Guerra
N° ORDEN CONSULTA
Prestador Domicilio
A-0368-9658
Apellido y Nombre del Beneficiario Tipo y Número de Documento
Tipo de Consulta Domicilio Consultorio Horario Diurno Nocturno
Diagnóstico
FECHA CÓDIGO-DESCRIPCIÓN

FIRMA BENEFICIARIO FIRMA MÉDICO MATRÍCULA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR

Comprobante para el prestador

Fecha y Lugar de Impresión 13-01-2023 AGENCIA ADROGUE (10) Usuario Impresión U58913 - TOSI GERMAN

Titular CENTURION ANGEL DANIEL Titular CENTURION ANGEL DANIEL CONSULTA

N° Beneficio 436600917302 N° Beneficio 436600917302
Grado Parentesco Grado Parentesco A-0368-9659
UGL 10-LANUS Veteranos de Guerra
N° ORDEN CONSULTA

A-0368-9659 Prestador Domicilio

Apellido y Nombre del Beneficiario Tipo y Número de Documento
Tipo de Consulta Domicilio Consultorio Horario Diurno Nocturno
Diagnóstico
FECHA CÓDIGO-DESCRIPCIÓN

FIRMA BENEFICIARIO FIRMA MÉDICO MATRÍCULA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR

Comprobante para el prestador

Fecha y Lugar de Impresión 13-01-2023 AGENCIA ADROGUE (10) Usuario Impresión U58913 - TOSI GERMAN
Titular CENTURION ANGEL DANIEL Titular CENTURION ANGEL DANIEL CONSULTA
N° Beneficio 436600917302 N° Beneficio 436600917302
Grado Parentesco Grado Parentesco A-0368-9660
UGL 10-LANUS Veteranos de Guerra
N° ORDEN CONSULTA
Prestador Domicilio
A-0368-9660
Apellido y Nombre del Beneficiario Tipo y Número de Documento
Tipo de Consulta Domicilio Consultorio Horario Diurno Nocturno
Diagnóstico
FECHA CÓDIGO-DESCRIPCIÓN

FIRMA BENEFICIARIO FIRMA MÉDICO MATRÍCULA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR

Comprobante para el prestador

Fecha y Lugar de Impresión 13-01-2023 AGENCIA ADROGUE (10) Usuario Impresión U58913 - TOSI GERMAN

Titular CENTURION ANGEL DANIEL Titular CENTURION ANGEL DANIEL CONSULTA

N° Beneficio 436600917302 N° Beneficio 436600917302
Grado Parentesco Grado Parentesco A-0368-9661
UGL 10-LANUS Veteranos de Guerra
N° ORDEN CONSULTA

A-0368-9661 Prestador Domicilio

Apellido y Nombre del Beneficiario Tipo y Número de Documento
Tipo de Consulta Domicilio Consultorio Horario Diurno Nocturno
Diagnóstico
FECHA CÓDIGO-DESCRIPCIÓN

FIRMA BENEFICIARIO FIRMA MÉDICO MATRÍCULA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR

Comprobante para el prestador

Fecha y Lugar de Impresión 13-01-2023 AGENCIA ADROGUE (10) Usuario Impresión U58913 - TOSI GERMAN
Titular CENTURION ANGEL DANIEL Titular CENTURION ANGEL DANIEL CONSULTA
N° Beneficio 436600917302 N° Beneficio 436600917302
Grado Parentesco Grado Parentesco A-0368-9662
UGL 10-LANUS Veteranos de Guerra
N° ORDEN CONSULTA
Prestador Domicilio
A-0368-9662
Apellido y Nombre del Beneficiario Tipo y Número de Documento
Tipo de Consulta Domicilio Consultorio Horario Diurno Nocturno
Diagnóstico
FECHA CÓDIGO-DESCRIPCIÓN

FIRMA BENEFICIARIO FIRMA MÉDICO MATRÍCULA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR

Comprobante para el prestador

Fecha y Lugar de Impresión 13-01-2023 AGENCIA ADROGUE (10) Usuario Impresión U58913 - TOSI GERMAN

Titular CENTURION ANGEL DANIEL Titular CENTURION ANGEL DANIEL CONSULTA

N° Beneficio 436600917302 N° Beneficio 436600917302
Grado Parentesco Grado Parentesco A-0368-9663
UGL 10-LANUS Veteranos de Guerra
N° ORDEN CONSULTA

A-0368-9663 Prestador Domicilio

Apellido y Nombre del Beneficiario Tipo y Número de Documento
Tipo de Consulta Domicilio Consultorio Horario Diurno Nocturno
Diagnóstico
FECHA CÓDIGO-DESCRIPCIÓN

FIRMA BENEFICIARIO FIRMA MÉDICO MATRÍCULA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR

Comprobante para el prestador

Fecha y Lugar de Impresión 13-01-2023 AGENCIA ADROGUE (10) Usuario Impresión U58913 - TOSI GERMAN
RECIBO RECIBO

Apellido y Nombre del Titular: CENTURION ANGEL DANIEL Apellido y Nombre del Titular: CENTURION ANGEL DANIEL
N° Beneficio del Titular: 436600917302 N° Beneficio del Titular: 436600917302

Recibí del INSSJP los bonos que a continuación se detallan: Recibí del INSSJP los bonos que a continuación se detallan:

Consulta desde el N°: A-0368-9658 hasta el N°: A-0368-9663 Consulta desde el N°: A-0368-9658 hasta el N°: A-0368-9663
Lugar de Impresión: AGENCIA ADROGUE (10) Lugar de Impresión: AGENCIA ADROGUE (10)
Fecha de Impresión: 13-01-2023 Fecha de Impresión: 13-01-2023

Titular / Apoderado Emisor Titular / Apoderado Emisor

Firma Firma Firma Firma

Aclaración U58913 - TOSI GERMAN Aclaración U58913 - TOSI GERMAN

INSTRUCTIVO INSTRUCTIVO

1) Esta Chequera de órdenes de Consulta es de uso 1) Esta Chequera de órdenes de Consulta es de uso
exclusivo para el I Nivel de Atención. exclusivo para el I Nivel de Atención.

2) En ninguno de los casos el beneficiario deberá efectuar
pago alguno al prestador.
3) Al solicitar atención médica por consulta y/o práctica ante el
prestador, concurrir con la chequera y documento que acredite
identidad.
2) En ninguno de los casos el beneficiario deberá efectuar
pago alguno al prestador.
3) Al solicitar atención médica por consulta y/o práctica ante el
prestador, concurrir con la chequera y documento que acredite
identidad.

4) Ante cualquier problema deberá dirigirse al PAMI más 4) Ante cualquier problema deberá dirigirse al PAMI más
cercano a su domicilio. cercano a su domicilio.