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  • Autorizado - Fisio Kines

    Cargado por

    Franco Aveiro
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    El documento autoriza 5 sesiones de agentes físicos, fisioterapia, hidroterapia y 5 sesiones de terapia física o kinesiterapia para Franco Yamil Aveiro por un desgarro. El importe del coseguro es de $3.500 y fue auditado y cargado en el sistema.

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    autorizado - fisio kines

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    Autorización de Práctica Ambulatoria

    Fecha 29/08/2023 Nº 3100010349


    Centro de atención FORMOSA
    BENEFICIARIO

    AVEIRO FRANCO YAMIL 0915856603


    Apellido y Nombre Afiliado

    Documento Unico 44876375 20 BASICO NO


    Tipo de documento N° Edad Plan Extracapita

    DATOS DE LA ORDEN

    APS
    Solicitante Médico solicitante
    (1555) APS
    Prestador

    Médico efector Indicación

    desgarro
    Diagnóstico

    PRÁCTICAS
    Código Descripción Cantidad Unidad Estado
    250101 AGENTES FISICOS, FISIOTERAPIA, HORNO DE BIER, RAYOS, INFRARROJOS, HIDROTERAPIA, PARAFI 5 # Autorizado
    250102 TERAPIA FISICA O KINESITERAPIA,MASAJES, MOVILIZ PASIVA O ACTIVA, REEDUCACION, EJ TERAPEU 5 # Autorizado

    OBSERVACIONES
    IVA NO GRAVADO

    IMPORTE COSEGURO AUDITORIA

    $ 3.500,00 ABONADO
    Importe coseguro
    Auditó: SPESO 29/08/2023 15:58

    Firma y aclaración Beneficiario Firma y aclaración Prestador

    Cargó: JVGONZALEZ 30/08/23 11:41:40

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