Menéndez, B.; Serrano, C.

Caso Clínico

¿Simbiosis o displicencia? Diagnóstico diferencial entre obsesiones

compartidas y una incansable lucha contra la indiferencia
Menéndez Sánchez, B.; Serrano Cartón, C.
Servicio de Psiquiatra CHUAC

“Silencio es hablar calladamente con tu propio dolor, y sujetarlo hasta que se convierta en viento, en plegaria
o canto” (A. Masferrer)

Introducción la hipocondría o el trastorno dismorfofóbico

Los pensamientos obsesivos se caracterizan
porque el individuo no puede controlarlos pese
a que los critica por ridículos e inaceptables.
Ante estos pensamientos se desarrollan actos
repetitivos, muchas veces sin sentido aparente y
reconocidos como parásitos. El carácter ritualista
está dado porque detiene momentáneamente
las ideas obsesivas liberando al paciente de este
sufrimiento.
Aunque entre adultos la probabilidad de afecta-
ción es similar, durante la adolescencia son los
varones los que presentan mayor prevalencia del
trastorno, habiéndose podido iniciar durante la
infancia temprana. La comorbilidad con otros
trastornos mentales es alta. Los estudios ge-
néticos demuestran que existe un componente
JHQpWLFRVLJQLÀFDWLYRDXQTXHQRVHGLVWLQJXHQ
ODV LQÁXHQFLDV FXOWXUDOHV \ FRQGXFWXDOHV HQ OD
trasmisión.
(OWUDVWRUQRREVHVLYRFRPSXOVLYRTXHGDFODVLÀ-
cado dentro de los trastornos de ansiedad. Cabe
destacar que sólo de un 15% a un 35% de todos
los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo
presentan rasgos obsesivos premórbidos.
Es fundamental el diagnóstico diferencial con la
esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad, las fobias y los trastornos
depresivos. En algunas ocasiones existe comorbi-
lidad importante y dicho diagnóstico diferencial
se torna francamente complicado. Hay que tener
en cuenta otras enfermedades psiquiátricas como
corporal.
El término mutismo selectivo hace referencia a la
interrupción del habla en determinadas circuns-
tancias en las que se espera una comunicación
oral sin que exista alteración en la capacidad,
según términos del DSM-IV, se trata de una
condición de ansiedad social; si bien en algunos
casos constituye un síntoma de desarrollo o un
desorden psicótico.
El mutismo absoluto puede estar dotado de un
carácter involuntario en el contexto de algunos
trastornos mentales.
Ambos tipos de mutismo en determinados
pacientes con trastorno obsesivo forman parte
de un ritual compulsivo para hacer frente a una
obsesión determinada.
Se han escrito casos de hermanos en los que la
simbiosis establecida entre ambos ha llevado
a compartir síntomas de enfermedades somá-
ticas y psíquicas, aunque no existen estudios
que aborden este hecho en profundidad. Del
mismo modo, cabe destacar la presencia de los
celos en este mismo contexto, en el que pueden
manifestarse como trastornos corporales sin
base orgánica, recabando así de forma incons-
ciente una mayor dedicación de los padres.
Estos sentimientos pueden cristalizar en forma
de rivalidad y de confrontación. La conducta
FHORVD VH PDQLÀHVWD HQ RFDVLRQHV FXDQGR XQ
hermano enferma y sus padres vuelcan la
atención en éste.

Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría

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 ¿Simbiosis o displicencia? Diagnóstico diferencial entre obsesiones compartidas e indiferencia
Ella
Anamnesis
Mujer de 17 años. Acude a urgencias derivada
por su psiquiatra por posible sintomatología
psicótica, presentando conductas bizarras.
Antecedentes personales
Episodio depresivo previo hace dos años, con
trastornos de la conducta alimentaria asociados
GHWLSRLQHVSHFtÀFR
Sin enfermedades médico-quirúrgicas de interés.
Antecedentes familiares
No constan antecedentes familiares relevantes.
Patobiografía
Se trata de una mujer soltera, estudiante de pri-
mero de bachillerato. Tiene un hermano mellizo.
Presenta mutismo selectivo hacia su padre desde
los cinco años de edad, aunque conviven juntos
y mantienen buena relación a través de gestos
y escritura. Esta conducta se extiende a otros
varones de la familia por la rama paterna.
Enfermedad actual
La paciente es llevada al Servicio de Urgencias
por su familia por presentar en los últimos meses
alteraciones conductuales. Desde hace dos años
se provocaba el vómito tras las comidas porque
se veía gorda hasta hace un mes, que “le cogió
miedo” tras presentar hematemesis por lesión
gástrica. Continúa “viéndose gorda” y con
“ataques de ansiedad”, durante los cuales sufre
´GHVPD\RVµ5HÀHUHTXHWLHQH´IRELDDOFROHJLRµ
y “mucho miedo al fracaso, a suspender”. Relata
que tiene algunas “manías”: “Estoy obsesionada
con mi pelo, tengo poca cantidad. Y mis pestañas
son cortas. Todo el día estoy pensando que tengo
poco pecho y el culo demasiado grande”. Es
remitida por su psiquiatra habitual para estudio
\ÀOLDFLyQ GHSRVLEOHVLQWRPDWRORJtD SVLFyWLFD
Es la propia paciente la que demanda el ingreso.
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Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría
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Exploración psicopatológica
Consciente, orientada en los tres ejes, abordable
y colaboradora. Aspecto cuidado. Buen contacto.
Ánimo sub-depresivo con cierta tendencia a la
labilidad emocional en algunos puntos de la
entrevista. Lenguaje conservado, tono pueril.
Discurso espontáneo, sin alteraciones en lo for-
mal, con ideas de tipo obsesivoide referidas a su
enfermedad actual. No se evidencian alteraciones
sensoperceptivas ni ideación autolítica.
Pruebas complementarias
Analítica sanguínea (incluyendo hematimetría,
bioquímica, hormonas y vitaminas, serología) y
urianálisis dentro de valores normales.
Triaje drogas de abuso en orina: positivo a ben-
zodiacepinas, resto negativo.
Test de embarazo: negativo.
Evolución
En las primeras entrevistas destacan los com-
ponentes pitiáticos de su personalidad. Relata
el episodio depresivo de hacía dos años y sus
conductas anoréxicas y bulímicas con una lla-
mativa indiferencia. “No me gusta mi cuerpo.
Vomitaba o a veces no comía; hace un mes que
ya no me pasa porque vomité sangre, me asusté.
Eso no lo hago, pero soy fea. Me gustaría ser
guapa, como mis amigas”. Mantiene una actitud
victimista, demandante y poco colaboradora.
Decidimos utilizar reforzadores negativos, no
permitiéndole visitas ni llamadas. A partir de
HVWHPRPHQWRPDQLÀHVWDUHLWHUDGDPHQWHTXHVH
quiere marchar. Le explicamos que está ingresada
para tratar lo que le ocurre, y que su negativa a
hablar con su padre no es una actitud normal,
que será necesario que desaparezca antes del
alta. Después de esta entrevista, la paciente nos
cuenta que se encuentra bien, con ganas de ir a
FDVD\GH´HQIUHQWDUVHDOPXQGRµ5HÀHUHTXH
tuvo mucho tiempo para pensar. Ahora incluso
se ve guapa, y han desaparecido sus “manías”. Se
UHDOL]DWHUDSLDFHQWUDGDHQFRQÁLFWR\VHSURSRQH
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 Menéndez, B.; Serrano, C.
un contacto con el padre, iniciándose la comuni-
FDFLyQRUDOVLQGLÀFXOWDGFRPRVLQXQFDKXELHUD
existido ningún problema previo entre ellos. En
esas circunstancias se decide el alta hospitalaria,
recomendándose continuar tratamiento de forma
ambulatoria.
Diagnóstico
EJE I. Conductas anoréxicas-bulímicas, con
rituales y crisis de ansiedad, en el contexto de
un trastorno obsesivo-compulsivo moderado.
EJE II. Trastorno histriónico de la personalidad
(diagnóstico principal).
EJE III. S.D.
EJE IV. Problemas relativos al grupo de apoyo
primario.
EJE V. 55 al ingreso, 75 al alta.
Tratamiento
- Venlafaxina Retard 150 mg (1-0-0)
- Clorazepato dipotásico 10 mg (1-1-1)
- Olanzapina 5 mg (0-0-1)
Él
Anamnesis
Varón de 17 años que es llevado a urgencias por
sus padres debido a alteraciones conductuales
que impiden su contención en medio ambula-
torio.
Antecedentes personales
Nunca tuvo contacto previo con dispositivos de
salud mental.
Entre sus antecedentes somáticos destaca ecce-
PDFXWiQHR\FLUXJtDÀPRVLVHQODLQIDQFLD
Antecedentes familiares
Hermana ingresada en esta misma Unidad de
Psiquiatría hace cuatro meses por mutismo se-
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Caso Clínico
lectivo de años de evolución, conductas pitiáticas
y rasgos obsesivos de la personalidad.
Patobiografía
Varón de 17 años, soltero. Estudia primero de
bachillerato. Tiene una hermana melliza, con la
que siempre han existido enfrentamientos pero,
sin embargo, a la que siempre se ha mantenido
fuertemente unido. A lo largo de su vida ha
mantenido un desarrollo psicomotriz y un com-
portamiento adecuado a cada etapa. Cariñoso,
afable, rígido en sus convicciones y meticuloso
en sus actos. Buen rendimiento escolar.
Enfermedad actual
Desde hace 14 meses pierde su grupo de amigos
al enfadarse con ellos. Sólo mantiene contacto
con uno de ellos de forma esporádica (aproxima-
damente cada dos meses). En esa época también
dejó de salir de casa, pasando la mayor parte
del tiempo en su dormitorio, manteniendo una
relación adecuada con sus padres y de rivalidad
con su hermana. Esta situación va empeoran-
do de forma progresiva: se encierra más en
su habitación donde permanece en penumbra
delante de su ordenador acompañado por uno
de sus perros. Se niega a comer en la mesa con
sus padres. Deja de tocar la guitarra y la ocarina.
Presenta un cuadro de rituales sobre la limpieza,
el orden, y la meticulosidad desde hace años, que
ahora repite de forma muy exagerada. Embala
las pertenencias de su habitación y las guarda
en el trastero “porque necesito que mi habi-
tación esté limpia”. Utiliza su dormitorio para
refugiarse, pero duerme en la habitación con su
padre. Presenta mutismo absoluto y manieris-
mos bucales. “Desde el ingreso hospitalario de
su hermana la situación no ha hecho más que
empeorar y la convivencia en casa con él se ha
vuelto insostenible”.
Exploración psicopatológica
Consciente, orientado en los tres ejes, abordable,
parcialmente colaborador. Aspecto cuidado, des-
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 ¿Simbiosis o displicencia? Diagnóstico diferencial entre obsesiones compartidas e indiferencia
tacando la meticulosidad de su peinado. Mutismo
voluntario. Se comunica por escrito. Cuando no
escribe mantiene los labios en profusión, con
fuerte contractura masetérica-mandibular, al
mismo tiempo que se lleva la mano a los labios
a al mentón. Inquieto, nervioso, impulsivo y
suspicaz. Se altera cuando se le pregunta acerca
de su enfermedad. No se evidencian alteraciones
sensoperceptivas. Ideación obsesivoide referida
a su enfermedad actual. Ausencia de ideación
autolítica. Se opone al ingreso.
Pruebas complementarias
Analítica sanguínea (incluyendo hematimetría,
bioquímica, hormonas y vitaminas, serología),
urianálisis, Rx de tórax y TAC cerebral sin al-
teraciones.
Triaje drogas de abuso en orina: negativo.
Evolución
Resultó complicado realizar una psicobiografía
completa, ya que sus padres ocultaban datos que
nosotros considerábamos relevantes. De hecho,
a lo largo del ingreso de su hermana, unos meses
antes, no nos habían contado nada del paciente, a
pesar de la existencia de rituales y otras conductas
bizarras desde hacía años.
Durante la primera entrevista presentó un mu-
tismo absoluto, que mantuvo los tres primeros
días. Se comunicó a través de la escritura. Quería
marcharse y volver en otro momento, a pesar de
haber demandado él mismo la consulta. Se opuso
al ingreso y se negó a comer, permaneciendo solo
en una mesa, indiferente, delante de su plato.
Recorre el pasillo de un lado a otro, manteniendo
la mandíbula en profusión y llevando la mano
constantemente hacia ella.
Comenzó a pronunciar monosílabos y frases
cortas dirigidas al personal de enfermería; pau-
latinamente fue desapareciendo el mutismo.
Refería que no sabía por qué no era capaz de
hablar: “Me genera malestar, no sé por qué”.
Usaba un lenguaje redundante, en ocasiones tan-
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JHQFLDOFDUJDGRGHH[SOLFDFLRQHV\MXVWLÀFDFLRQHV
innecesarias. “Yo sólo pretendo ser perfecto”.
“Estoy aquí por eso de mis manías que me pasaba
y ya no me pasa” “Me lavaba mucho las manos
y pasaba demasiado tiempo en la ducha”. “No
quiero salir de casa porque allí estoy bien”. “Las
cosas de mi habitación las guardé para que no
se ensuciase, tengo que tenerlo todo limpio y
ordenado”. “Mi hermana es demasiado débil y
siempre está diciendo que no sirve para estudiar,
eso me cabrea. En casa es de una manera y con
sus amigas se comporta de forma totalmente
contraria, eso no me gusta”.
Previa al alta, se va produciendo una mejoría
notoria del afecto, disminuyendo notablemente
los niveles de ansiedad. La expresión que muestra
es más relajada, manteniendo la protusión men-
toniana de forma menos exagerada y de forma
intermitente. Mejor contacto interpersonal y más
colaborador.
Diagnóstico
EJE I. Trastorno Obsesivo Compulsivo Grave
EJES II y III. S.D.
EJE IV. Trastornos relativos al grupo de apoyo
primario.
EJE V. 50 al ingreso, 75 al alta.
Tratamiento
- Sertralina 100 mg (1-1-1)
- Clorazepato Dipotásico 15 mg (1-1-1)
- Olanzapina Velotab 15 mg (0-0-1)
Discusión y conclusiones
'DGDODGLÀFXOWDGTXHHQWUDxDHQPXFKRVFDVRV
el diagnóstico diferencial de ciertas entidades
nosológicas psiquiátricas, es importante el uso
VLVWHPiWLFR GH HVFDODV TXH QRV D\XGHQ D ÀOLDU
estos trastornos. Esto, junto con la experiencia
clínica, y adaptando los resultados a las circuns-
tancias individuales del paciente, permitirán un
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 Menéndez, B.; Serrano, C.
diagnóstico más preciso y favorecerá la coinci-
dencia del mismo entre los distintos profesiona-
les de la salud mental.
Según estudios recientes, El SPAI y el SAS-A
serían las escalas más adecuadas para medir las
respuestas de ansiedad social en adolescentes y el
SASC-R sería el único instrumento de evaluación
para la población infantil con fobia social.
Las escalas de evaluación general para el TOC
en adolescentes pueden ser de orientación, la
de Achenbach & Edelbrock ofrecen una serie
de características que la hacen ideal: abarca un
gran espectro de síntomas, a todo el rango de
edades, puede ser aplicada a informantes múlti-
ples (padres, maestros y al propio adolescente)
y tienen validación en español. En cuanto a las
HVFDODVHVSHFtÀFDVKHPRVGHVHxDODUTXHODLQLFLDO
escala de Layton ha dado paso a la más precisa
escala Yale-Brown. Ambas tienen adaptación es-
pañola y poseen un diseño de cara a la aplicación
diagnóstica y terapéutica.
Es fundamental tener en cuenta que también se
requiere entrenamiento para el uso de las escalas,
tanto a la hora de pasarla al paciente, como en
la interpretación de las mismas. Es importante
incentivar su uso en la práctica clínica diaria.
En cuanto al caso clínico de los mellizos, destacar
que existen puntos comunes en la psicopatología
de ambos hermanos: los dos son diagnosticados
de TOC, aunque en distinto nivel de gravedad.
Mantienen una ideación obsesivoide en torno a
su enfermedad y presentan mutismo en algún
momento de su historia. Sin embargo en uno
es el diagnostico principal, mientras que no en
la hermana, en cuya sintomatología destaca sus
rasgos histriónicos
La relación simbiótica que han mantenido estos
hermanos a lo largo de su vida se ha visto re-
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Caso Clínico
ÁHMDGDHQVXVSVLFRSDWRELRJUDItDV$PERVKDQ
expresado el mutismo como síntoma, aunque
GHWUiVGHpVWHVHSRQtDQGHPDQLÀHVWRDVSHFWRV
diferentes. En él, ese síntoma es una compulsión
clara, que forma parte de un TOC grave. En ella,
los rasgos obsesivos, los rituales y el mutismo
parecen aprendidos, y su conducta parece imitar
a la de su hermano y se realiza en el contexto
de su mundo dramático, deseoso de afecto y de
necesidad de la mimen y ser el punto de atención,
WLHQHQXQDÀQDOLGDG\HVWDHV´EXVFDUODDWHQFLyQ
y la dominancia en el núcleo familiar primario
(“lo pitiático”). Existe entre ambos “unos vasos
comunicantes” cuando ella ingresa, él empeora
y viceversa. Esto puede ser explicado porque la
atención de sus padres se centra en el hijo que
enferma. En él, esa situación familiar aumenta su
inseguridad, su angustia; para ella, un hermano
HQIHUPRVLJQLÀFDGHMDUGHVHUODSURWDJRQLVWD
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