Microscopía Confocal de La Córnea

Microscopía confocal
de la córnea
Manuel Ramírez Fernández

MICROSCOPÍA CONFOCAL DE LA CÓRNEA
Manuel Ramírez Fernández

Autor y editor
Microscopía Confocal de la Córnea
Primera edición: México, septiembre 2022
© Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.

Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”
Vicente García Torres 46 Barrio San Lucas
Coyoacán, Ciudad de México, México
ISBN: 978-607-99419-3-2
La reproducción total o parcial de esta obra requiere autorización

previa de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.,
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Autor:
Manuel Ramírez Fernández, MD, FACS
• Profesor Titular: Imagenología Corneal,
Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva, Hospital “Luis Sánchez Bulnes” Asociación
Para Evitar la Ceguera en México, Universidad Nacional Autónoma de México,
Ciudad de México, México.
• Académico Titular: Academia Mexicana de Cirugía
• Fellow: American College of Surgeons
• Vicepresidente: MARVO.
• Ex Presidente: Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.
• Miembro: Comité de Recertificación, Consejo Mexicano de Oftalmología.
Coautores:
Sanjay V. Patel, MD
• Jefe de Servicio, Ophthalmology Department,
Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.
José Manuel Benítez del Castillo, MD

• Jefe de Servicio, Unidad de Superficie Ocular,
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.
Everardo Hernández-Quintela, MD, MSc, FACS, SNI I

• Profesor Asociado, Director, Patient Access Center,
The Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins, Baltimore, USA.
Verónica Gómez Calleja, MD

• Unidad de Superficie Ocular,
Julia Sánchez Quiroz, MD

José Antonio Gegúndez Fernández, MD

Daniela Rego Lorca, MD

Emmanuel Cabrera Martínez, MD

• Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva,
Hospital “Luis Sánchez Bulnes” Asociación Para Evitar la Ceguera en México, Ciudad
de México, México.
Í N D I C E
Agradecimientos 9
Prólogo 11
Capítulo 1. Bases de la microscopía 13

confocal
Capítulo 2. Microscopía confocal de córnea y 23

hallazgos en condiciones normales
Capítulo 3. Ojo seco y algunas neuropatías 37
Capítulo 4. Queratitis infecciosas 49
Capítulo 5. Distrofias corneales 61
Capítulo 6. Queratocono y Cross-linking 79
Capítulo 7. Hallazgos post cirugía refractiva 89
Capítulo 8. Transplante penetrante, lamellar y 103

endotelial de córnea
Agradecimientos
A mi Papá y mi Mamá por haberme mostrado el camino.

A mis hermanos Azucena y Gabriel por estar presentes en todo momento.
A mi esposa Marlene por su apoyo incondicional.
A mis hijos Manuel y Marlene por ser mi motor y la fuente de inspiración.
A todos mis primos y sobrinos por su cariño.
A mis amigos por tener siempre el consejo adecuado.
A mis maestros por haber tenido la paciencia de enseñarme.
A mis alumnos por su valiosa retroalimentación.
9
Prólogo
Para realizar el prólogo de un libro relacionado a la microscopía confocal de la

córnea, se requiere de un conocimiento importante de oftalmología, al ser yo médico
internista y gastroenterólogo, se me da la gran oportunidad de leer el texto entendiendo
lenguaje médico y aprendiendo un terreno desconocido por mí, lo cual me enriqueció
enormemente.
El texto describe con gran claridad y fácil comprensión, las bases de la metodología
y el gran número de padecimientos de la córnea que sin este recurso no se habrían
comprendido y mucho menos tratado.
No es de extrañar que si en las últimas décadas el hombre ha explorado el espacio

exterior, médicos talentosos penetren, con nuevos recursos técnicos, a lo más pequeño y
profundo en los órganos del ser humano.
Sea pues este Prólogo para agradecer y felicitar a los autores por este libro que enseña,
permite comprender y en su caso tratar pacientes que hace muy poco tiempo no se
podía.
Manuel Ramírez Mata, MD, FACP

Académico: Academia Nacional de Medicina
11
Capítulo 1
Bases de la microscopía
confocal
Autores:
Verónica Gómez-Calleja,
Julia Sánchez-Quirós,
José Manuel Benítez del Castillo,
Manuel Ramírez Fernández,
Sanjay V. Patel.
Bases de la microscopía confocal
Verónica Gómez-Calleja, Julia Sánchez-Quirós, José Manuel
Benítez del Castillo, Manuel Ramírez Fernández, Sanjay V. Patel.
El desarrollo de la imagen confocal fue motivado por el deseo de observar elementos

biológicos in vivo e impulsado principalmente a mediados del siglo XX gracias a los
avances en la tecnología y biología celular.1 El primer microscopio confocal fue descrito
por Goldmann en 1940,2 patentado en 1955 por Misnky y después desarrollado por
primera vez por el mismo autor en 1988.3 Su funcionamiento se basa en lograr una
alineación conjugada en un mismo punto de los rayos de luz enfocados en un tejido con los
reflejados por dicho tejido y captados por una lente objetivo, de ahí el término “confocal”
al coincidir esos dos puntos focales. A diferencia de los microscopios convencionales,
el microscopio confocal es capaz de eliminar activamente la luz que proviene por fuera
del punto focal, esto resulta beneficioso al obtener imágenes de la córnea humana por
dos motivos: primero, aumenta la resolución de imágenes en los ejes lateral y axial (x, y,
z) y segundo, permite obtener una serie de imágenes sucesivas de distintos puntos con
planos focales a distinta profundidad y con ello reconstruir de forma tridimensional las
estructuras corneales.4
Principios físicos de la microscopía confocal

La microscopía confocal funciona de la siguiente manera: Se emite una fuente de luz
puntiforme que pasa por una apertura estenopéica y se enfoca por un objetivo sobre el
tejido corneal, la luz reflejada por dicho tejido en ese punto focal es recogida por otra lente
objetivo paralela que a su vez se enfoca en una segunda apertura estenopéica. La luz que
pasa por esta segunda apertura es recogida por un detector conectado a una computadora
para capturar las imágenes. Así, tanto la luz emitida que pasa por la apertura estenopéica,
como la luz reflejada qué pasa por la apertura de observación del detector, son conjugadas
en el mismo punto del tejido y por ello se dice que son confocales5 (Fig. 1). La luz que
se refleja del punto focal del tejido, será detectada eficazmente porque la imagen de este
punto esta enfocada en la apertura de detección. Con este sistema óptico, la iluminación
es más brillante en el punto focal y disminuye rápidamente por delante y por detrás del
plano en foco.5 Por ello la calidad de la imagen depende de muchos factores, entre ellos:
la iluminación, la cantidad de luz y el contraste, que pueden verse alterados por edema
corneal u otras condiciones ambientales.6
El microscopio confocal de luz blanca produce una magnificación de 100 a 500 X

aproximadamente y suele tener una profundidad de campo de entre 10 a 26 µm
(resolución en el eje Z), y una resolución lateral de 1 a 6 µm (resolución en los ejes X, Y)
por lo que algunas estructuras patógenas que miden de 1 a 2 μm pueden no ser visibles
individualmente. Hay que destacar que la resolución del eje ”Z” es única en el microscopio
confocal, permitiendo un escaneo dinámico y una imagen tridimensional final. Una
15
propiedad adicional es que tiene la capacidad de adquirir vídeos a razón de 30 imágenes
por segundo, lo que hace posible, entre otras cosas, poder escanear y determinar el grosor
corneal.6, 7, 8 Patel y colaboradores demostraron que con el programa adecuado se puede
medir el grosor corneal, así como, la densidad de los queratocitos.9 Adicionalmente, hay
programas que permiten analizar el brillo de cada imagen y dar una curva de intensidad
luminosa de las diferentes estructuras corneales, Por ejemplo, el epitelio y el endotelio
corneal que producen las imágenes más brillantes (Fig. 2).9
Figura 1. Diagrama de sistema de microscopía confocal en el que se muestra: Luz emisora (1)
hendiduras conjugadas en movimiento (2), lente de enfoque (3), enfoque de la Luz emisora y del
objetivo en un solo punto “confocal” de la córnea (4) y cámara para capturar las imágenes.
Figura 2. Diagrama que representa la intensidad de luz reflejada por las diferentes estructuras de la
córnea: Epitelio superficial (A), Células basales epiteliales (B), Plexo nervioso subepitelial (C), Estroma a
distintas profundidades (D, E), Endotelio corneal (F).
16
Existen 3 sistemas de microscopios confocales en la actualidad:
1. Microscopio confocal de barrido Tandem (MCBT).

2. Microscopio confocal de barrido de hendidura (MCBH) (Confoscan, Nidek
Technologies).
3. Microscopio confocal de Barrido Láser (Heidelberg HRT) (MCBL).5
Tipos de microscopios confocales

1. Microscopio confocal de barrido en tándem: La parte básica del sistema fue
aportada por Nipkow, quien desarrollo un disco en 1884 para proporcionar iluminación
y detección de puntos en tiempo real. Después, se perfecciono dicho disco (Disco de
Nipkow) colocándole múltiples agujeros estenopéicos dispuestos en una espiral tipo
“Arquímedes” y dándole una rotación a una velocidad determinada, lo que proporciona
una resolución axial y lateral deseable. Sin embargo este sistema ha quedado en desuso
debido a que los numerosos agujeros producen una mayor dispersión de la luz y por
ende, menos del 1% de la misma llega a la córnea. Para compensar esto se requiere
una fuente de luz muy potente para la obtención de imágenes, esto en ocasiones puede
molestar al paciente y limitar así la realización del estudio.4, 5, 10
2. Microscopio confocal de barrido de hendidura: Este sistema (Confoscan, Nidek,

Fortune Tecnologies, Italy) utiliza aperturas de hendidura verticales conjugadas en
movimiento para la iluminación y la observación del campo (Fig. 3). El tiempo de
exploración se reduce notablemente, ya que al estar conjugados todos los puntos del eje
de la hendidura, escanean al mismo tiempo. Además la altura y anchura de la hendidura
puede ajustarse, lo que permite al usuario variar el grosor de la sección óptica y controlar
la cantidad de luz que llega a la córnea. La amplia apertura de la hendidura mejora el
brillo, así como el contraste del campo y la calidad de las imágenes en comparación con
el MCBT, lo que permite que la iluminación no tenga que ser tan brillante, favoreciendo
así, la comodidad del paciente durante el estudio (Fig. 1 y 3).5, 8
La distancia entre imágenes en el eje “Z” es de hasta una micra, se pueden grabar un
total de 350 imágenes por escaneo y estos pueden ser de 1 a 4, así mismo, los píxeles
de las imágenes están espaciados a aproximadamente 0.56 µm en los ejes horizontal y
vertical.5
Las imágenes que proporciona este sistema tienen una mejor calidad comparadas con
las que se obtienen con el sistema Tándem.4, 5 También cuenta con el dispositivo “Z
ring scan”, que al estar en contacto con la superficie de la córnea, anula el movimiento
antero posterior y permite mediciones exactas de profundidad en el eje “Z” (Fig. 4).
17
3. Microscopio confocal de barrido láser: en estos dispositivos se incorpora la óptica
de escaneo láser del Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) con el “Módulo de
Córnea de Rostock” (MCR) para obtener imágenes de la córnea de alta calidad.5 El HRT
utiliza un láser diodo a una longitud de onda de 670 nm, este fue diseñado en primera
instancia para el estudio del daño glaucomatoso del nervio óptico. Stave y colaboradores
modificaron el HRT con el uso de un sistema de objetivo desmontable (MCR) para
la visualización del segmento anterior del ojo.10 Con este sistema se pueden obtener
imágenes de gran aumento (hasta 800 X), su resolución lateral y la profundidad de campo
dependiendo el fabricante, son de 1 y 4 µm, aunque ningún estudio ha medido de forma
independiente la profundidad de campo real. La sección óptica del microscopio puede
avanzar manualmente a través de la córnea, el control automático de la sección óptica
sólo es posible hasta una profundidad de 80 µm (Fig. 5).4, 5, 11
Figura 3. Fotografía del microscopio confocal de hendidura (Confoscan 4 NIDEC Technologies).
Este sistema es único gracias a su capacidad de escaneos secuenciales, pues permite

una exploración continua y dinámica a una profundidad especificada por el usuario.
Sin embargo, se trata de una técnica de aplanación por contacto que puede introducir
algunos artefactos asociados a dicho aplanamiento de la superficie corneal si no se maneja
por un operador experto.5
El plexo nervioso subepitelial puede visualizarse con una resolución excelente sin que se
vea afectada por la tinción con fluoresceína de la córnea, así mismo, la longitud de onda
del láser permite visualizar células del sistema inmune e inflamatorias en la córnea, como
se describe en capítulos siguientes.4, 5
18
Figura 4. Dispositivo “Z Ring Scan” (Flecha) el cual mantiene contacto con la superficie de la córnea
al momento de realizar el estudio.
Figura 5. Fotografía del microscopio confocal de barrido

láser Heidelberg (HRT).
19
Adquisición y análisis de las imágenes
Cuando se realiza un estudio de microscopía confocal deben tomarse en cuenta todas las
adaptaciones posibles, a fin de mejorar la posición y comodidad del paciente y disminuir
el movimiento. Por ejemplo, el manejo de los objetivos de enfoque y luces tenues de la
sala, también, el uso de un anestésico tópico garantizará una mayor seguridad del paciente.
En el caso del sistema Tandem y el de hendidura, se requiere colocar una gota de ácido
poliacrílico al 2% en la punta del lente para generar una contigüidad cornea-liquido-
lente, sin esto, no es posible la obtención de imágenes, a su vez también, disminuirá el
aplanamiento corneal generado por la lente en el sistema Tandem o por el dispositivo “Z
ring scan” en el caso del microscopio de hendidura (Fig. 6).4
Figura 6. Fotografía del lente con el dispositivo “Z Ring Scan”

del microscopio confocal Confoscan 4 (NIDEC Technologies)
con una gota de ácido poliacrílico al 2% en la punta de este
(Flecha).
En equipos como el HRT, para obtener imágenes del plexo nervioso subepitelial,
se recomienda realizar un total de 6 a 8 escaneos de volumen y/o secuencia desde el
centro de cada córnea para garantizar la disponibilidad de imágenes de alta calidad.
Se recomienda que tres de estos escaneos sean de secuencia con un enfoque particular
inmediatamente por debajo del epitelio basal, donde se puede detectar un plexo nervioso
fino, normalmente a una profundidad de 50 a 80 μm.4 La selección de las imágenes de
dicho plexo nervioso subepitelial a analizar debe ser prudente, teniendo en cuenta que el
20
campo de visión de una imagen, por lo general, es de aproximadamente 0.4 x 0.4 mm2 o
0.16 mm2, una sola imagen representa sólo el 0.15% del área corneal total. Dado que la
densidad de fibras nerviosas puede variar considerablemente en la misma córnea, es poco
probable que se realice un análisis cuantitativo suficientemente fiable de este parámetro
basándose en una sola imagen convencional con este sistema.4
Aplicaciones en oftalmología
La microscopía confocal permite obtener información cualitativa y cuantitativa del
tejido corneal in vivo. Desde el punto de vista cualitativo se pueden observar cambios
morfológicos celulares (como en células epiteliales, queratocitos o células endoteliales).
De forma cuantitativa, estos instrumentos, con el programa adecuado, nos permiten
medir el espesor corneal, la profundidad de las interfaces post quirúrgicas, la densidad
de células estromales y endoteliales o del plexo nervioso subepitelial, así como, datos de
reflectividad y dispersión de luz de estas estructuras a diferentes profundidades.
Clínicamente es útil en distintos campos de la oftalmología que se irán abordando en

capítulos siguientes. Por ejemplo en el caso de queratitis infecciosas ya que permite la
visualización de microorganismos in vivo como Acanthamoeba o filamentos fúngicos.
También es útil para medir el espesor corneal tras una cirugía refractiva o medir la
densidad de células endoteliales de pacientes que van a someterse a una cirugía. De la
misma manera, el microscopio confocal proporciona información válida del proceso de
cicatrización corneal post operatorio tras diferentes cirugías. Ofrece la posibilidad de
identificar y localizar cuerpos extraños intra corneales, así como, monitorizar la respuesta
corneal e incluso diferenciar el agente causal. Además tiene aplicación en el diagnóstico
y progresión de enfermedades corneales en las que se altera la estructura celular como en
el queratocono o situaciones de denervación corneal.5, 12
En los últimos años la microscopía confocal ha podido pasar de ser una herramienta
de investigación a adquirir importancia en algunas situaciones clínicas. Supone una
herramienta universal para evaluar la arquitectura y morfología de la córnea con
propiedades similares a las que proporciona la histopatología convencional, pero en este
caso, in vivo y sin la naturaleza invasiva ni la necesidad de una biopsia, aunque con
la desventaja de que solo es posible visualizar las estructuras que reflejan luz. Es una
técnica con múltiples aplicaciones en la actualidad en oftalmología, que complementa la
información médica facilitando en algunas ocasiones el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes.
Es recomendable que el estudio se realice por un operador experto para garantizar una
buena calidad en la toma de imágenes y después ser analizadas de forma independiente,
teniendo en cuenta las dimensiones de éstas, calibrando a que profundidad están
y estandarizando los datos obtenidos para reducir las posibles variaciones de una
interpretación subjetiva.1, 4, 5, 11
21
Referencias
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Ergebnisse einer In-vivo-Darstellung von kornealen Strukturen. Ophthalmol.
2002;99(4):276–80.
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12. Chiou AG-Y, Kaufman SC, Kaufman HE. Clinical Corneal Confocal Microscopy.
Surv Ophthalmol. 2006;51(5):482–500.
22
Capítulo 2
Microscopía confocal
de córnea y hallazgos en
condiciones normales
Autores:
Emmanuel Cabrera Martínez
Microscopía confocal de córnea y hallazgos
en condiciones normales
Emmanuel Cabrera Martínez
Como se mencionó en el capítulo 1, la tecnología de microscopía confocal es un sistema

mediante el cual se pueden observar tejidos de manera no invasiva, lo que permite
realizar estudios histológicos desde otro punto de vista, en organismos vivos y en tiempo
real.1-5 En 1955, Minsky desarrolló el primer microscopio confocal,6, 7 el cual centra su
utilidad en la capacidad de generar imágenes nítidas, de un alto contraste y de buena
resolución.8-10
Procedimiento para realizar un examen de microscopía confocal corneal

La cornea tiene la facultad de ser de fácil acceso al ser la estructura más anterior del globo
ocular y por otra parte, quizá lo más importante, es que es un tejido transparente, estas
dos características hacen de la córnea una estructura ideal para ser estudiada mediante
microscopía confocal.
Existen pequeñas variantes para realizar un examen de microscopía confocal corneal

dependiendo de los diferentes equipos. En nuestra institución (Servicio de Córnea,
Asociación Para Evitar la Ceguera en México) el procedimiento para realizar una
microscopía confocal corneal, con el equipo que contamos (Confoscan 4.0, Fortune
Technologies, Italy), se hace de la siguiente manera: Se administra al paciente anestesia
tópica con tetracaína al 0.5%, previa asepsia de la parte anterior del lente frontal con
alcohol al 96%, se coloca una gota de gel oftálmico de ácido poliacrílico al 2% en
la punta del mismo para cubrir completamente su superficie, técnica conocida como
“método DIP” (Distance Immersion Principle/Principio de Inmersión a Distancia)
(Fig. 1A); posteriormente, se coloca al paciente delante del microscopio confocal, se
comienza a mover la lente frontal hacia adelante hasta que el gel haga contacto con la
superficie corneal alineándolo con la pupila (Fig. 1B), después, ya basados en la imagen
del microscopio, se procede a profundizar el foco en el eje “Z” hasta situarse a nivel
del endotelio corneal y centrar la imagen con éste, de lo contrario la calidad de las
imágenes capturadas se verían afectadas al ser oblicuas. En el momento en que la imagen
del endotelio se encuentra centrada, se realiza el rastreo de todo el espesor corneal,
obteniendo una secuencia de imágenes digitalizadas (JPEG) que consta de 4 escaneos
consecutivos (cada uno de 350 imágenes) de todo el espesor corneal, siendo un escaneo
equivalente a la obtención de imágenes de endotelio a epitelio, es decir, de lo posterior a
lo anterior, realizando así el desplazamiento en el eje “Z” en dicho espesor corneal. Las
imágenes son capturadas automáticamente en el disco duro (CPU) de una computadora
para su posterior análisis.
25
A B
Figura 1A. Fotografía de la punta del lente del microscopio confocal Confoscan 4 (NIDEC, Fortun Technologies,
Italy) con el dispositivo “Z ring scan”, con una gota de gel oftálmico de ácido poliacrílico al 2%. B. Fotografía
del microscopio confocal Confoscan 4, (NIDEC, Fortun Technologies, Italy) en la cual se muestra que ya está en
movimiento de aproximación del lente hacia la cornea (Flecha) del paciente para realizar el estudio.
Imágenes obtenidas mediante microscopía confocal de la córnea en

condiciones normales
Como se menciono en el capítulo 1, la posibilidad de observar estructuras mediante este
sistema depende de la capacidad de éstas de reflejar la luz emisora, por lo que existen
diferentes grados de reflectividad.9, 12-14 En un examen de microscopía confocal de la
córnea en condiciones normales y con la mayoría de los equipos, se pueden observar
diferentes estructuras dependiendo de la profundidad de enfoque, describiendo desde la
superficie corneal se observan: la película lagrimal, el epitelio superficial, las células basales
epiteliales, el plexo nervioso subepitelial, el estroma corneal y el endotelio corneal.15, 16
Película lagrimal:
La película lagrimal solo es visible mediante microscopía confocal en ciertas condiciones
que se comentan en el capítulo 3.
Epitelio corneal:
Las células epiteliales superficiales se observan hiperreflécticas, no guardan un patrón
morfológico constante debido a sus bordes irregulares y no se aprecian espacios
intercelulares; el citoplasma se ve con sus límites bien definidos y los núcleos celulares
de forma redonda e hiperreflécticos sobre éste15-17 (Fig. 2 ), se pueden observar también
algunas de estas células descamadas en condiciones normales (Fig. 2).
Aunque se ha descrito la observación mediante microscopía confocal de células epiteliales

aladas localizadas a la mitad de la profundidad del epitelio corneal,18 no son perceptibles
fácilmente debido a la alta reflectividad de las células epiteliales superficiales. En contraste,
las células basales epiteliales se observan de manera habitual como imágenes de poca
reflectividad, de forma hexagonal sobre un fondo obscuro, sin espacios intercelulares y
de bordes difusos16 (Fig. 3), se sabe que estas células están en estrecho contacto con la
capa de Bowman mediante una membrana basal,19 otros tipos de células como posibles
células de Langerhans se han observado solo ocasionalmente a nivel del epitelio corneal.18
26
Figura 2. Fotografía de microscopía confocal del epitelio superficial corneal en la que se observan
estas células con su aspecto morfológico normal, de moderada a alta reflectividad y a su vez también se
aprecian sus núcleos híperreflécticos y algunas células ya en proceso de descamación (340 X 255 µm).
Figura 3. Fotografia de microscopía confocal de las células basales epiteliales con un aspecto exagonal
y de baja a moderada reflectividad (340 X 255 µm).
27
Plexo nervioso subepitelial:
Inmediatamente posterior al epitelio corneal se observa el plexo nervioso subepitelial
a manera de líneas hiperreflécticas sobre un fondo más obscuro guardando una
disposición ramificada, predominantemente vertical o moderadamente oblicua, dicho
plexo nervioso se encuentra en la capa de Bowman, atravesando ésta para terminar a
nivel subepitelial.20-23 (Fig. 4).
Figura 4. Fotografía de microscopía confocal a nivel del plexo nervioso subepitelial en la que se
observan las fibras nerviosas de dicho plexo hiperreflécticas y con sus ramificaciones (340 X 255 µm).
Estroma corneal:
La siguiente estructura observable corresponde al estroma corneal en donde los
queratocitos son las estructuras visibles más abundantes. En condiciones normales sólo
es posible observar los núcleos de estos queratocitos mediante microscopía confocal, por
lo que los citoplasmas no son visibles,2, 16, 21, 24 estos núcleos de queratocitos se aprecian
con reflectividad moderada sobre un fondo obscuro, presentándose en forma de huso
en una disposición vertical, horizontal, oblicua e incluso transversal.18 La densidad de
queratocitos es más alta en el estroma anterior y va disminuyendo hacia el estroma
profundo (Fig. 5 A y B). Esto se ha comprobado por varios autores con diferentes
métodos como cuantificación de DNA,25-27 o métodos de conteo mediante programas
de computación que capturan y graban la posición de cada uno de los núcleos de estos
queratocitos, lo que hace posible realizar un conteo manual en el caso de Petroll y
colaboradores28 o automatizado en el caso de Patel y colaboradores.29 Los queratocitos
anteriores presentan mayor reflectividad (Fig. 5A), se cree que este fenómeno responde
28
al hecho de que presentan una mayor densidad de mitocondrias, por lo tanto, un mayor
metabolismo, ya que éstos disminuyen progresivamente de lo anterior a lo profundo del
estroma, así mismo, son más pequeños que los queratocitos anteriores comparados con
los del estroma profundo, estos últimos presentan también una forma más alongada24,30
(Fig. 5B). Se ha demostrado que existe una organización en tres dimensiones de los
queratocitos31 y de subpoblaciones con diferencias morfológicas en el estroma anterior
y posterior o profundo, aunque su origen permanece desconocido.28 Una probable
explicación para la existencia de estas subpoblaciones es que pudiera haber diferencia en
la concentración de oxígeno y en la actividad metabólica.24
A B
Figura 5A. Fotografía de microscopía confocal a nivel del estroma anterior de la córnea en la que se observan
abundantes núcleos de queratocitos de alta reflectividad. B. Fotografia de microscopía confocal a nivel del estroma
posterior o profundo de la córnea en la que se observan núcleos de queratocitos menos abundantes que en el estroma
anterior y de menor reflectividad (340 X 255 µm).
Otra estructura que se logra observar a nivel del estroma corneal, aunque de forma menos
frecuente, son los nervios estromales, estos se aprecian como imágenes longitudinales,
bien definidos, de mayor extensión que los queratocitos y más reflécticos que estos
últimos (Fig. 6). En ocasiones es posible detectar bifurcaciones e incluso existen estudios
que presentan un seguimiento de su curso y de sus ramificaciones.32
Endotelio corneal:
El endotelio es la última y más profunda estructura corneal observable, en este se
aprecian claramente las células endoteliales con su característica morfología hexagonal,
de alta reflectividad y con los núcleos celulares no muy bien definidos debido a que su
reflectividad es menor a la del citoplasma16, 21 (Fig. 7).
29
Figura 6. Fotografía de microscopía confocal a nivel del estroma medio de la córnea en la que se
observa un nervio estromal con sus características normales lineales y de alta reflectividad (340 X 255
µm).
Figura 7. Fotografía de microscopía confocal a nivel del endotelio corneal en la que se observan las
células de éste con sus características morfológicas hexagonales normales y de alta reflectividad (340
X 255 µm).
30
Referencias
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confocal imaging. Journal of Electron Microscopy Technique 1991;18:50-60.
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35
Capítulo 3
Ojo seco y algunas

neuropatías
Autores:
Everardo Hernández-Quintela.
Ojo seco y algunas neuropatías
Everardo Hernández-Quintela.
En el presente capítulo, se muestran los hallazgos mediante microscopía confocal,

tanto en patología de ojo seco, como en algunas neuropatías debido a que presentan
características semejantes en cuanto a manifestaciones, así como, en los hallazgos
observables por microscopía confocal, estos hallazgos en común se presentan en la
superficie ocular, el epitelio corneal y en el plexo nervioso subepitelial principalmente.1-5
Ojo seco
Película lagrimal: La película lagrimal es valorable mediante microscopía confocal
principalmente cuando existe una patología que produce un desbalance en ésta,6, 7 en la
patología de ojo seco se encuentran cambios en dicha película lagrimal al verse disminuida
la porción acuosa de ésta, lo que provoca que la proporción de la capa de mucina se
incremente, esto se observa mediante microscopía confocal al encontrar líneas o manchas
tortuosas hiperreflécticas por encima del epitelio corneal superficial (Fig. 1).6, 8, 9
Figura 1. Fotografía de microscopía confocal en la que se observan imágenes de la capa de mucina a

manera de manchas tortuosas semi lineales de alta reflectividad sobre el epitelio de la córnea (340 X
255 µm).
39
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: El epitelio corneal sufre cambios como
consecuencia de la patología de ojo seco y principalmente el epitelio superficial, los
cambios que podemos observar mediante microscopía confocal son: la diminución
en la densidad de estas células epiteliales superficiales y el aumento en la descamación
de éstas,10-13 así mismo, es también valorable la recuperación que experimenta dicho
epitelio superficial tras el tratamiento de ojo seco.14 En un reciente estudio realizado en
nuestra institución (Servicio de Córnea, Asociación Para Evitar la Ceguera en Mexico),
pudimos corroborar lo anterior al tratar por 2 semanas un grupo de pacientes con ojo
seco, valorando mediante microscopía confocal previo a la instalación de lubricantes y
comparándolo a las 2 semanas de tratamiento con dichos lubricantes, se observó, que al
cabo de 2 semanas de tratamiento con lubricantes, el epitelio corneal superficial recupera
su morfología normal, también desaparecen las imágenes de manchas hiperreflécticas de
la capa de mucina que presentaban por microscopía confocal previo al tratamiento (Fig.
2A y B).
A B
Figura 2A. Fotografía de microscopía confocal de un paciente con ojo seco previo a la instalación de lubricante en
la que se aprecia el epitelio superficial corneal de características anormales en su morfología, con células descamadas
y con manchas de mucina hiperreflécticas sobre éste (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal del
mismo paciente tras 2 semanas de tratamiento con lubricantes, en la que se observa un epitelio superficial sano, con
su morfología normal y sin manchas hiperreflécticas de mucina sobre éste (340 X 255 µm).
En cuanto al plexo nervioso subepitelial, se han reportado mediante microscopía confocal

cambios en la densidad de éste y lo más importante es que se aprecian las fibras nerviosas
de un aspecto tortuoso, lo que pudiera indicar que sí existe una neuropatía asociada a
ojo seco (Fig.3).11, 13, 15
Estroma corneal: pocos son los cambios que se presentan en el estroma corneal en el
paciente con ojo seco, aunque se ha descrito disminución en la paquimetría y activación
de queratocitos en la porción más anterior del estroma (Fig. 4).11
40
Figura 3. Fotografía de microscopía confocal de un paciente con ojo seco en la que se aprecia el plexo
nervioso subepitelial disminuido en la densidad de sus fibras (340 X 255 µm).
Figura 4. Fotografía de microscopía confocal de un paciente con ojo seco a nivel del estroma anterior
en la que se observa activación de algunos queratocitos al ser visibles sus prolongaciones citoplasmáticas
(340 X 255 µm).
41
Diabetes
La diabetes mellitus, como se comentó previamente y por sus condiciones, presenta a
nivel de la superficie ocular y corneal, algunas semejanzas con el síndrome de ojo seco
por tratarse de una neuropatía.16
Película lagrimal: Los hallazgos en la película lagrimal mediante microscopía confocal

en pacientes diabéticos son semejantes a los descritos en pacientes con ojo seco debido
a la disminución en la sensibilidad corneal que presentan los pacientes con diabetes
y como consecuencia también se produce un desbalance de esta película, es posible
ver mediante microscopía confocal, líneas tortuosas de mucina sobre el epitelio corneal
superficial (Fig. 1).17, 18
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: A nivel del epitelio corneal, los hallazgos
mediante microscopía confocal se pueden observar en las células superficiales de manera
semejante a los pacientes de ojo seco, con disminución de su densidad y descamación
aumentada, todo esto secundario también a la disminución de la sensibilidad corneal
causada por la neuropatía en los pacientes con diabetes mellitus (Fig. 2A).17
A nivel del plexo nervioso subepitelial se puede observar disminución en su densidad

y sus ramificaciones, así como tortuosidad de estos nervios, dichos cambios también se
deben a la neuropatía producida por la diabetes mellitus (Fig. 5).19-22
Figura 5. Fotografía de microscopía confocal de un paciente diabético en la que se aprecia el plexo

nervioso subepitelial disminuido en la densidad de sus fibras (340 X 255 µm).
42
Estroma corneal: A nivel del estroma corneal los queratocitos se muestran de morfología
aparentemente normal, no así los nervios del estroma de la córnea, de nueva cuenta, en
un estudio realizado en nuestra institución (Servicio de Córnea, Asociación Para Evitar
la Ceguera en Mexico), se observó que estos nervios presentan en un patrón tortuoso e
irregular, aunque con un espesor normal (5.2 ± 1.3 μm en promedio con un rango de
3.0 a 8.2 μm ) (Fig. 6).23
Figura 6. Fotografía de microscopía confocal de un paciente diabético a nivel del estroma medio en
la que se observa un nervio estromal tortuoso e irregular (340 X 255 µm).
Fibromialgia
La fibromialgia es una neuropatía de fibras pequeñas que produce sintomatología de
dolor constante en varios puntos del cuerpo, ésta se presenta principalmente en mujeres
y puede llegar a ser incapacitente.24, 25
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: El epitelio corneal a diferencia de los

pacientes con ojo seco o diabetes mellitus, es de características morfológicas normales
al observarse mediante microscopía confocal. En cuanto al plexo nervioso subepitelial,
éste si muestra cambios, al presentarse una disminución significativa en la densidad de
éste comparado con córneas normales,5, 26 incluso esta disminución en la densidad del
plexo nervioso subepitelial se ha correlacionado con la sintomatología de esta neuropatía
(Fig. 7).27
43
Figura 7. Fotografía de microscopía confocal de un paciente con fibromialgia en la que se aprecia el
plexo nervioso subepitelial disminuido en la densidad de sus fibras (340 X 255 µm).
Estroma corneal: A nivel del estroma corneal la apariencia morfológica de los

queratocitos es de características normales, en cuanto a los nervios del estroma, estos son
significativamente más delgados comparados con pacientes sanos, lo que apoya la génesis
de esta neuropatía de fibras pequeñas (Fig. 8A y B).5
A B
Figura 8A. Fotografía de microscopía confocal de un paciente con fibromialgia a nivel del estroma medio en la que
se observa un nervio estromal más delgado de lo normal (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal de
un paciente sano a nivel del estroma medio en la que se observa un nervio estromal de características normales (340
X 255 µm).
44
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47
Capítulo 4
Queratitis infecciosas
Autores:
Verónica Gómez-Calleja,
Julia Sánchez-Quirós,
José Antonio Gegúndez Fernández.
Queratitis infecciosas
Verónica Gómez-Calleja, Julia Sánchez-Quirós,
José Manuel Benítez del Castillo, José Antonio Gegúndez Fernández.
La incidencia de queratitis microbiana en el mundo se encuentra entre 6.3 y 7.10 casos

por 100 mil habitantes al año y es más frecuente en usuarios de lentes de contacto. Los
estudios demuestran que la clave para prevenir la pérdida de visión es el diagnóstico
precoz y la instauración rápida del tratamiento adecuado y dirigido al agente causal.
Una historia clínica detallada y un examen de biomicroscopía de lámpara de hendidura
es imperativo en todos los casos, la microbiología mediante frotis o cultivos sigue siendo
el “Gold estándar” para el diagnóstico, a pesar de que solamente es positiva de un 52.5 a
67 % y de ser dependiente de factores externos, como el lento crecimiento del germen,
los tratamientos antimicrobianos previos o las contaminaciones de la muestra.1, 2, 3
La microscopía confocal es un método no invasivo a través del cual los filamentos

fúngicos y los quistes de Acanthamoeba pueden verse directamente in vivo en la córnea
del paciente y por ello es una de las pruebas diagnósticas indicada en estos pacientes.2
En este capítulo se describen las características típicas de los agentes más frecuentemente
identificables mediante microscopía confocal que causan queratitis infecciosa, así como,
las alteraciones estructurales a nivel corneal que suceden en consecuencia.
Queratitis por Acanthamoeba

La Acanthamoeba es un protozoo común en nuestro medio y la tasa de infección corneal
es de 1.2 por millón en adultos.3, 4 Tiene un ciclo de vida con un primer estadio de
trofozoíto activo e infeccioso y una segunda fase quística con actividad metabólica
mínima, lo cual contribuye a su resistencia a los fármacos antimicrobianos.4, 5
A pesar de la gravedad, el diagnóstico de queratitis por Acanthamoeba (QA) suele ser

complejo y a menudo se diagnostica erróneamente como queratitis bacteriana, vírica
o fúngica. Clínicamente, el uso de lentes de contacto y el dolor insoportable que
experimenta el paciente son claros indicios de una infección por Acanthamoeba, pero el
diagnóstico definitivo es mediante cultivo o reacción en cadena de polimerasa (PCR). Sin
embargo, estos métodos no siempre están disponibles y pueden tardar días provocando
un retraso en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.2, 3 Así, teniendo en cuenta
que el tratamiento precoz de la QA conlleva a un mejor pronóstico, es crucial disponer
de un método diagnóstico más rápido y preciso como es la microscopía confocal.5 Esta
permite un diagnóstico en tiempo real de una QA con una sensibilidad de entre el 90.9
y el 100 % más una especificidad de entre el 77.3 y el 100 % según reportes previos.1,
6, 7, 8, 9, 10 Aunque estudios posteriores subrayan que una baja formación y/o experiencia
en la evaluación de las imágenes puede reducir estas cifras.11
51
En 2004, la Academia Americana de Oftalmología tras revisar la evidencia del uso de
la microscopía confocal en la QA aceptó el uso auxiliar de esta modalidad.3, 12 Además,
no solamente sirve para el diagnóstico, también con esta técnica de imagen es posible
evaluar la respuesta terapéutica y definir cuándo detener el tratamiento.1
Tanto la forma de quiste como la de trofozoíto tienen un tamaño suficiente para ser
identificables en exámenes de microscopía confocal, en comparación con las bacterias
y los virus. Los quistes miden entre 15 y 28 μm de diámetro con una doble pared
que corresponden a un ecoquiste externo y un endoquiste interno, tienen una mayor
reflectividad que otras células corneales y suelen ser esféricos, pero también pueden
parecer ovoides2, 3, 6 (Fig. 1A y B). Esta doble pared puede no ser siempre aparente
dependiendo del plano de las imágenes, por lo que puede ser complejo diferenciar entre
leucocitos, células epiteliales y fibras de colágeno.3, 9 También pueden aparecer como
imágenes brillantes en forma de anillo.12 Algunos estudios han señalado que la densidad
de los quistes y la profundidad del infiltrado, valorado por microscopía confocal, se
relacionan con la gravedad de la queratitis,13, 14 otros señalan también la utilidad de la
microscopía confocal para el seguimiento y monitorización del tratamiento.15
A B
Figura 1A. Composición fotográfica de microscopía confocal de un paciente con queratitis por
Acanthamoeba. Se aprecian los quistes amebianos esféricos y ovoideos a nivel del estroma corneal que
se diferencian de los núcleos de los queratocitos por su alta reflectividad y en algunos casos se puede
apreciar la morfología de doble pared (400 x 400 µm). B. Fotografía de microscopía confocal de otro
paciente con queratitis por Acanthamoeba, en la que se aprecian también dichos quistes (340 X 255
µm).
Los trofozoitos son de mayor tamaño que los quistes (de entre 25 a 40 μm de diámetro)
y pueden verse como estructuras ovoides hipereflécticas, rodeadas de un edema también
hiperrefléctico. Generalmente son más difíciles de distinguir y debido a su morfología,
en ocasiones es complejo diferenciarlos de los núcleos de los queratocitos.2, 3, 9
Estudios mediante microscopía confocal también han demostrado que en la QA se

puede visualizar una reducción en la densidad del plexo nervioso subepitelial corneal
52
central, al igual que sucede en las queratitis herpéticas,3, 15 también se pueden observar
zonas de querato neuritis que aparecen como fibras nerviosas inflamadas que se aprecian
de forma irregular en el plexo nervioso subepitelial.16
Queratitis fúngicas
La queratitis fúngica (QF) es una enfermedad ocular grave y supone una de las principales
causas de morbilidad ocular sobre todo en climas cálidos. Su incidencia, en particular
la queratitis por Fusarium, está aumentando en los países industrializados, donde
se está convirtiendo en un problema de salud pública. Los hongos filamentosos que
representan los principales agentes etiológicos, son las especies Fusarium y Aspergillus,
pero las levaduras y en particular la Cándida, también es una causa frecuente de queratitis
infecciosa en nuestro medio y se presenta más frecuentemente en pacientes diabéticos.1,12
Debido a las características clínicas inespecíficas especialmente en la fase inicial de las

queratitis fúngicas, el diagnóstico también suele retrasarse. Los métodos de diagnóstico
definitivos, son la evaluación microscópica directa de los frotis y el cultivo de estos
hongos, tienen grados variables de sensibilidad y sólo de un 65 a un 75 % de los frotis
teñidos con Gram o Giemsa son positivos para hifas.3, 12 Este retraso en el diagnóstico
y en el tratamiento puede dar lugar a una pérdida irreversible de visión. Al igual que en
la QA, la microscopía confocal in vivo es una técnica no invasiva, rápida y útil para el
diagnóstico precoz de la QF que muestra imágenes de alta resolución de las estructuras
fúngicas incluso en la fase inicial de la enfermedad,1, 17 también es de utilidad para
controlar la eficacia del tratamiento.12 Estudios recientes han demostrado que la
microscopía confocal tiene una sensibilidad de 89 a 94 % y una especificidad de 78 a
92.7 % para el diagnóstico de pacientes con queratitis fúngica. Además, hoy en día es el
único método disponible con el que podemos valorar la profundidad de la infección in
vivo, lo que supone un factor pronóstico importante para la visión de los pacientes con
esta patología.1, 10, 15
En general, las infecciones fúngicas se caracterizan por la presencia de filamentos

hiperreflécticos, alargados o levaduras distinguibles en la microscopía confocal y aunque
el diagnóstico de la especie definitiva se hará en el laboratorio,1, 18 se han descrito ciertas
características típicas visibles con el microscopio confocal que pueden ayudar a identificar
la especie y se resumen a continuación:
Aspergillus: es un hongo filamentoso con hifas septadas y ramas dicotómicas que pueden
medir de 3 a 10 μm de diámetro y de 200 a 400 μm de longitud, orientadas en un
ángulo de 45º.12, 18 Se diferencian de los nervios estromales ya que éstos últimos tienen
un diámetro mayor (de 25 a 50 μm), tienen un patrón de ramificación más regular y
están localizados a mayor profundidad en el estroma de la córnea.10
Fusarium: también es un hongo filamentoso septado pero con hifas que se ramifican en
un ángulo de 90º. Pueden llegar a medir entre 200 y 300 μm de largo y de 3 a 5 μm de
ancho.12, 18
53
Cándida albicans: son levaduras y presentan unos cuerpos redondos que pueden
desarrollar pseudohifas. Tienen una longitud de entre 10 a 40 μm y una anchura de 5 a
10 μm.10, 12
Cándida parapsilopsis: se ha visto como pequeñas estructuras redondas hiperreflécticas

de 3 a 5 μm.10
Paecilomyces: presentan ramificaciones variadas y bucles intraestromales (Fig. 2).10
Figura 2. Composición fotográfica de microscopía confocal de un paciente con queratitis por

Paecilomyces en el que se puede apreciar la invasión del hongo de forma directa como estructuras
filamentosas lineales y ramificadas en el estroma corneal (400 x 400 µm).
Microsporidium: recientemente se han clasificado como un conjunto de hongos capaces

de formar esporas y son una causa rara de queratitis, se han descrito en la microscopía
confocal por algunos autores como puntos hiperreflécticos alineados que corresponden
al aspecto histológico de las esporas y que remiten tras el tratamiento.19
54
Al igual que en las queratitis por Acanthamoeba, mediante microscopía confocal se ha
demostrado que en las queratitis fúngicas también existe una reducción en la densidad
del plexo nervioso subepitelial corneal central, así como, en la longitud de sus fibras.15
Queratitis por virus

A diferencia de las dos queratitis anteriores, donde la utilidad de la microscopía confocal
es primordial ya que permite observar al agente patógeno de forma directa, en las
infecciones por virus, debido al pequeño tamaño de estos, la resolución del microscopio
confocal no permite la visualización directa del microorganismo.1 Sin embargo, se han
descrito alteraciones estructurales a nivel corneal típicas de algunos virus que apoyan y
complementan el proceso diagnóstico en estos casos.
Mediante microscopía confocal, la queratitis herpética y la queratoconjuntivitis epidémica

se caracterizan por la presencia de una red o entramado denso de fibras y aumento de
células dendríticas hiperreflécticas, presumiblemente células de Langerhans.20, 21 En el
caso de queratitis por herpes simple (VHS) hay una fibrosis densa, con disminución y
en algunos casos ausencia del plexo nervioso subepitelial, se pueden observar células
dendríticas localizadas entre o por debajo de las células basales epiteliales1, 12, 22 (Fig.
3). En casos de queratitis por herpes zóster (VHZ) se ha visto también una ausencia del
plexo nervioso subepitelial, posiblemente relacionado a la invasión del propio virus.23
Figura 3. Fotografía de microscopía confocal de un paciente con una queratitis herpética, en la

que no podemos apreciar directamente el virus, pero sí los cambios estructurales que se producen
a nivel corneal en consecuencia del mismo; en la imagen de la izquierda apreciamos un foco de
fibrosis estromal mientras que en la imagen de la derecha lo que se destaca es el infiltrado de células
dendríticas híper reflécticas (400 x 400 µm).
La disminución de la densidad de células dendríticas por microscopía confocal es un

signo claro e indirecto de recuperación de la queratitis herpética por lo que en estos casos
también puede utilizarse en la práctica clínica para el seguimiento.20
55
En la endotelitis por herpes la microscopía confocal permite detectar cambios
relativamente comunes. Hillenar y col. describen 6 alteraciones: pseudoguttata (por
edema intracelular de los cuerpos celulares endoteliales), espacios intercelulares
ampliados (por edema intercelular), pérdida de límites celulares definidos, infiltración de
células inflamatorias en la capa endotelial, agujeros en forma de manchas y denudación
endotelial por pérdida de células.24
En el caso de la endotelitis por citomegalovirus (CMV), la microscopía confocal puede

poner de manifiesto la morfología típica de las células en ojo de búho en el endotelio
corneal, descrita clásicamente como “un grupo de células grandes cuyos núcleos tienen
un área de alta reflectividad rodeada por un halo de baja reflectividad”20, 25 (Fig. 4A
y B). Además estos hallazgos desaparecen tras el tratamiento por lo que de nuevo se
utiliza la microscopía confocal para evaluar el efecto terapéutico y la recuperación de los
pacientes.26
A B
Figura 4A. Fotografía de lámpara de hendidura del polo anterior en modo de retroiluminación en la que se pueden
visualizar precipitados queráticos endoteliales en forma de moneda “Coin-Shape” (flechas blancas). B. Fotografía de
microscopía confocal donde se aprecia una alteración en la estructura endotelial y una célula en ojo de búho (flecha
negra) que se presenta con un núcleo grande híper refléctico y bilobulado al detalle, rodeado de un halo de alta
reflectividad y otro de baja (400 x 400 µm).
Finalmente, se puede emplear la microscopía confocal en queratoconjuntivitis por

adenovirus, donde se aprecian numerosas células de Langhergans híper reflécticas a nivel
de las células basales epiteliales (correspondientes a la queratitis visible por biomicroscopía
de lámpara de hendidura), también activación de queratocitos y células inflamatorias en
el estroma anterior y medio. Si aparecen infiltrados subepiteliales pueden verse como
estructuras centrales hiperreflécticas.1, 2, 27 (Fig. 5)
56
Figura 5. Fotografía de microscopía confocal de un infiltrado estromal post adenovirus (400 x 400
µm).
Queratitis bacterianas
Las bacterias debido a su tamaño (de 1.5 a 2 μm de diámetro) tampoco pueden distinguirse
con la microscopía confocal. Sin embargo, hay algunas excepciones en la literatura como
en la queratitis por Nocardia, ya que es una bacteria con una morfología filamentosa
única. Vadavalli y col. sostienen que puede distinguirse fácilmente al presentarse como
estructuras filamentosas con ramificaciones en ángulo recto menores a 1.5 μm en un
fondo de células inflamatorias brillantes entre redondas y ovaladas.1, 18, 28 Otra excepción
es la queratitis por Bacillus Cereus debido a su gran tamaño (aproximadamente 10 μm
de diámetro). Chew y col., publican en sus estudios imágenes de microscopía confocal
en los que la bacteria aparece como cuerpos redondos e hiperreflécticos en el estroma
anterior de córneas de conejos infectados en el laboratorio.29
Finalmente otra aplicación de la microscopía confocal en la práctica clínica es como

apoyo en el diagnóstico de la queratitis cristalina infecciosa, donde se pueden observar
estos cristales en forma de agujas en el estroma de la córnea.18
57
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60
Capítulo 5
Distrofias corneales
Autores:
Julia Sánchez Quirós,
Verónica Gómez Calleja,
Daniela Rego Lorca,
Manuel Ramírez Fernández.
Distrofias corneales
Julia Sánchez Quirós, Verónica Gómez Calleja, Daniela Rego Lorca,
José Manuel Benítez del Castillo, Manuel Ramírez Fernández.
El término “distrofia corneal” se ha utilizado clásicamente para definir a un grupo de

enfermedades corneales hereditarias que suelen ser bilaterales, simétricas y lentamente
progresivas, aunque existen excepciones a esta definición. El sistema de clasificación de
las distrofias corneales más utilizado se basa en la anatomía, de manera que, se clasifican
dependiendo la capa corneal más afectada según el Comité Internacional de Clasificación
de Distrofias Corneales (ICD3) en: Distrofias epiteliales y subepiteliales, Distrofias
epiteliales y estromales anteriores, Distrofias estromales y Distrofias endoteliales (Tabla
1). Los métodos actuales de diagnóstico incluyen características en la biomicroscopía
por la lámpara de hendidura, análisis genético y en algunos casos biopsia celular. La
microscopía confocal puede ser un apoyo en este diagnóstico, ya que cada tipo de distrofia
tiene una forma única de presentación y además los pacientes pueden monitorizarse
permitiendo así conocer la evolución de la enfermedad.1, 2, 3, 4
A continuación, se describen en este capítulo, una a una las características típicas que se
han descrito con microscopía confocal de las distrofias corneales más frecuentes.
Distrofias corneales epiteliales y subepiteliales

Este grupo de distrofias corneales se caracteriza por alteraciones estructurales a nivel del
epitelio corneal. Debido a esto, además de generar disminución de la agudeza visual
por opacidad de medios, algunas de ellas pueden producir dolor o molestias, como
consecuencia de las erosiones epiteliales que presentan estos pacientes.
1.- Distrofia de la membrana basal epitelial mayormente degenerativa (EBMD)

Denominada también como distrofia de Cogan, o distrofia mapa-punto-huella. Se
han descrito casos aislados de herencia familiar, pese a esto, en la gran mayoría no se
ha documentado un patrón de herencia clara, considerándose como secundarios a
traumatismos.5
La biomicroscopía por lámpara de hendidura muestra los hallazgos que dan lugar a
su nombre, pudiendo estar estos aislados o asociados entre ellos. Se observan así los
mapas como islotes de epitelio engrosado y grisáceo, con bordes nítidos sobre todo en
la córnea central. Los puntos se observan como islas de epitelio grisáceo más pequeñas
redondeadas o en forma de coma. Las huellas se aprecian como líneas curveadas y
paralelas entre sí, que generalmente suelen tener localización paracentral y son visibles
sobre todo mediante transiluminación.
63
1. DISTROFIAS EPITELIALES Y SUBEPITELIALES
1.1 Distrofia de la membrana basal epitelial mayormente

degenerativa (EBMD), raramente.
1.2 Distrofia epitelial de erosiones recurrentes
(EREDs)-Distrofia corneal de Franceschetti, Distrofia
SMolandiensis (DS) y Distofia Helsingládica (DH).
1.3 Distrofia corneal subepitelial mucinosa (SMCD)
1.4 Distrofia corneal de Meesman (MECD)
1.5 Distrofia corneal epitelial de Lisch (LECD)
1.6 Distrofia corneal gelatinosa drop-like (GDLD)
2. DISTROFIAS EPITELIALES-ESTROMALES TGFB1
2.1 Distrofia de Reis-Bücklers (RBCD)

2.2 Distrofia de Thiel-Behnke (TBCD)
2.3 Distrofia de Lattice tipo 1 (LCD1)-Variantes (III,
IIIA, I/IIIA, IV) de la distrofia corneal de Lattice
2.4 Distrofia granular tipo 1 (GCD1)
2.5 Distrofia granular tipo 2 (GDC2)
3. DISTROFIAS ESTROMALES
3.1 Distrofia macular corneal (MCD)

3.2 Distrofia corneal de Schinder (SCD)
3.3 Distrofia estromal congénita corneal (CSCD)
3.4 Distrofia corneal de Fleck (FCD)
3.5 Distrofia corneal amorfa posterior (PACD)
3.6 Distrofia corneal central Cloudy de François
(CCDF)
3.7 Distrofia corneal predescemética (PDCD)
4. DISTROFIAS ENDOTELIALES
4.1 Distrofia corneal endotelial de Fuchs (FECD)

4.2 Distrofia corneal polimorfa posterior (PPCD)
4.3 Distrofia hereditaria endotelial congénita (CHED)
4.4 Distrofia endotelial corneal ligada a X (XECD)
Tabla 1. Clasificación de las Distrofias Corneales según el Comité
Internacional de Clasificación de Distrofias Corneales de 2008
(ICD3) (1).
64
En la microscopía confocal se puede observar material anormal hiperrefléctico de la
membrana basal proyectándose hacia las capas de células epiteliales supra yacentes. Este
material puede tener distintas conformaciones según el hallazgo en cuestión, siendo las
estructuras lineales típicas de las huellas y las estructuras ovaladas de las ampollas6, 7, 8.
(Fig. 1).
Figura 1. Fotografía de microscopía confocal de una distrofia de Cogan, se pueden observar

prolongaciones lineales hiperreflécticas que van desde la capa de Bowman hasta invadir el epitelio
corneal (400 × 400 µm).
2.- Distrofia epitelial de erosiones recurrentes (EREDs).

Es una distrofia con patrón de herencia autosómico dominante (AD), que suele aparecer
en las primeras décadas de la vida.
Se caracteriza, como su propio nombre indica, por erosiones epiteliales de forma

frecuente. Durante sus periodos asintomáticos no se observan hallazgos característicos
en la biomicroscopía por lámpara de hendidura, por lo que la microscopía confocal
pudiera ser importante. En ella encontramos los siguientes hallazgos característicos:5
65
~ Adelgazamiento anormal del epitelio corneal.
~ Depósitos de material patológico a nivel de la capa de Bowman.
~ Nervios corneales subepiteliales escasos y tortuosos.
3.- Distrofia corneal subepitelial mucinosa (SMCD).
Distrofia con patrón de herencia AD que al igual que la EREDs aparece en las primeras
décadas de la vida.
Cínicamente presenta también erosiones recurrentes y a diferencia de la EREDs en

la biomicroscopía por lámpara de hendidura presenta opacidades difusas centrales
bilaterales como hallazgo característico.
No se han reportado hallazgos significativos en la microscopía confocal.5, 9
4.- Distrofia corneal de Meesmann (MECD).

Al igual que las anteriores es una distrofia de inicio típico en los primeros años de la vida,
con herencia AD.
Se presenta en la biomicroscopía por lámpara de hendidura como cúmulo de vesículas

epiteliales que se extienden desde el centro de la córnea hacia el limbo, siendo más
frecuentes en el área interparpebral y dejando algunas porciones de córnea sana entre
lesiones. El subtipo Stocker-Holt se caracteriza por un inicio más precoz y agresivo.5
Por microscopía confocal se pueden encontrar distintos hallazgos en el epitelio basal:10, 11
~ Lesiones quísticas bien delimitadas con puntos hiperreflécticos en su interior,

posiblemente núcleos de células en proceso de apoptosis (Fig. 2).
~ Áreas hiporeflécticas.
~ Hendiduras intraepiteliales alargadas.
~ Líneas de demarcación entre los microquistes y las células epiteliales normales, que
corresponden a las zonas sanas, no presentes en la variante Stocker-Holt.
5.- Distrofia corneal epitelial de Lisch (LECD).

A diferencia de las previas se trata de una variante con herencia ligada al cromosoma X,
también de inicio precoz.
La biomicroscopía por lámpara de hendidura muestra quistes de color grisáceo en formas

de remolino, radial, banda, llamarada, pluma o maza. Su contenido es aparentemente
claro a la transiluminación, el resto de la córnea presenta un aspecto sano.
66
Los hallazgos de la microscopía confocal en esta distrofia son los siguientes:12
~ Citoplasma hiperrefléctico de aspecto granular.

~ Núcleos hipo reflécticos.
~ Compromiso de todas las capas epiteliales dentro de la zona afectada, con bordes
bien delimitados.
Figura 2. Fotografía de microscopía confocal de una distrofia de Meesmann, se observan zonas hipo
reflécticas con estructuras hiperreflécticas en su interior (400 × 400 µm).
6.- Distrofia corneal gelatinosa drop-like (GDLD).

Distrofia autosómica recesiva de inicio entre la primera y segunda década de la vida, se
ha visto relación con la amiloidosis.
En la biomicroscopía por lámpara de hendidura se observan nódulos epiteliales

confluentes en forma de mora, que tiñen con fluoresceína. Estos nódulos tienden a
crecer a lo largo del tiempo, pudiendo dar lugar a una opacificación del estroma similar
a la queratopatía en banda, así como la aparición de vascularización superficial corneal.
67
La microscopía confocal muestra un epitelio desorganizado con células epiteliales
irregulares y alargadas con acúmulos de material hiperrefléctico a nivel de epitelio y
estroma anterior.5
Distrofias epiteliales-estromales TGFB1

Asociadas también frecuentemente a erosiones corneales recurrentes, pues afectan tanto
a epitelio como a estroma. Todas ellas tienen como factor común una mutación del gen
TGFB1 y una herencia autonómica dominante de inicio precoz.
1.- Distrofia de Reis-Bücklers (RBCD).

La biomicroscopía por lámpara de hendidura muestra opacidades irregulares de aspecto
geográfico que van desde Bowman hasta estroma, inicialmente en estroma superficial y
aisladas, aunque con el tiempo tienden a hacerse más profundas y confluir.
En la microscopía confocal se observan depósitos granulares finos hiperreflécticos, que

ocupan epitelio, membrana de Bowman y estroma anterior13, 14 (Fig. 3).
Figura 3. Fotografía de microscopía confocal de una distrofia de Reis-Bücklers, se observan depósitos

granulares hiperreflécticos a nivel de Bowman y epitelio profundo (400 × 400 µm).
68
2.- Distrofia de Thiel-Behnke (TBCD).
En la biomicroscopía por lámpara de hendidura se observan opacidades similares a las
encontradas en la RBCD pero con patrón en panal de abeja. Inicialmente estas dos
distrofias pueden ser indiferenciables, siendo sin embargo la TBCD menos agresiva.
Los hallazgos en la microscopía confocal son los siguientes:13, 15
~ Depósitos normo reflécticos y bordes redondeados en la capa basal epitelial.

~ A nivel de la capa de Bowman se observa material hiperrefléctico, pero en menor
intensidad que la RBCD.
Distrofias estromales
1.- Distrofia corneal tipo lattice (LCD).
La LCD también es conocida como distrofia reticular o distrofia en enrejado debido a su
apariencia inicial en la biomicroscopía por lámpara de hendidura, con lesiones lineales
delgadas y ramificadas. En fases tardías, se desarrolla una turbidez estromal difusa con
apariencia de vidrio esmerilado. Suele afectar a la córnea central y paracentral, respetando
la periferia, la membrana de Descemet y el endotelio.
En la microscopía confocal se observan estructuras lineales y ramificadas en el estroma, con

cambios de reflectividad y márgenes mal delimitados. Estas líneas deben diferenciarse de
imágenes similares como las que pueden producir las afecciones micóticas. También por
microscopía confocal se observa una disminución de terminaciones nerviosas estromales
sanas que causaría el aumento de fenómenos neurotróficos en estos pacientes a medida
que evoluciona la enfermedad.5, 16
2.- Distrofia corneal granular tipo 1 (GCD 1).

De aparición en la infancia, la distrofia corneal granular tipo 1 o distrofia de Groenouw
tipo 1 da lugar a opacidades que, como su nombre lo dice, son de forma granular y
con el paso de los años, se vuelven más blanquecinas y mejor definidas. Existe como su
característica más importante estroma claro entre las lesiones y su localización es sobre
todo central, sin llegar nunca al limbo. En estadios más avanzados, los depósitos se
extienden en profundidad hasta casi la membrana de Descemet.
En la microscopía confocal se observan depósitos redondeados o irregulares en el estroma

anterior y a veces de forma trapezoidal en estroma profundo, intercalados con los núcleos
de queratocitos que corresponde a estroma sano y sin lesiones (Fig. 4A y B). A nivel del
plexo nervioso subepitelial se pueden observar fibras adelgazadas de éste.5, 17
3.- Distrofia corneal granular tipo 2 (GCD 2).

Denominada también distrofia de Avelino o distrofia combinada granular-lattice por ser
una combinación de éstas.
69
En la biomicroscopía por lámpara hendidura se observan múltiples depósitos
blanquecinos, sutiles, bien delimitados, junto a opacidades estrelladas en el estroma
anterior y medio.
En la microscopía confocal aparecen lesiones similares a las descritas en la distrofia

granular tipo 1, con lesiones granulares hiperreflécticas y bordes irregulares en el estroma
medio y superficial. Pueden observarse además depósitos lineales ramificados, como los
descritos en la distrofia tipo lattice.5, 17
A B
Figura 4A. Fotografia de microscopía confocal de una distrofia corneal granular tipo 1, se observa el depósito
hiperrefléctico en el estroma medio (400 × 400 µm). B. Fotografía de microscopía confocal de otra paciente
con distrofia granular tipo 1, se observa otro depósito hiperrefléctico en el estroma medio (340 X 255 µm).
4.- Distrofia corneal macular (MCD).

También conocida como distrofia de Groenouw tipo 2. A diferencia de la distrofia
granular, las opacidades maculares blanquecinas que desarrollan los pacientes con
distrofia macular sí alcanzan el limbo y el estroma profundo, sin estroma claro entre las
lesiones y éstas pueden llegar hasta la membrana de Descemet. Estos pacientes presentan
una opacidad difusa, afectando a todo el espesor del estroma.
En la microscopía confocal de pacientes con MCD pueden observarse células epiteliales

basales hiperreflécticas junto a otras de aspecto normal, hiperreflectividad difusa con
pequeñas estrías oscuras en el estroma anterior y posterior, estrías de mayor tamaño
junto a queratocitos hiperreflécticos, por eso su característica es que no presenta estroma
claro entre los depósitos, también presenta hiperreflectividad difusa de estos depósitos
(Fig. 5).5, 18
70
Figura 5. Fotografia de microscopía confocal de una distrofia corneal macular, en la que se observa
hiperreflectividad difusa y estrías oscuras en el estroma anterior (400 × 400 µm).
5.- Distrofia cristalina central de Schnyder (SCD).

Las alteraciones observadas en los pacientes con SCD depende de la edad, en pacientes
menores de 20 años las opacidades suelen limitarse a la córnea central, mientras que a
partir de la cuarta década de la vida, la turbidez llegará hasta media periferia, afectando
a todo el espesor del estroma, dándole un aspecto turbio a toda la córnea.1
Mediante microscopía confocal los hallazgos más comunes incluyen depósitos

hiperreflécticos en forma de aguja (Fig. 6) o rectangulares en el estroma anterior y un
plexo nervioso subepitelial con nervios adelgazados y tortuosos. Algunos autores también
han descrito depósito hiperreflécticos pequeños y redondeados en el epitelio.17, 19
6.- Distrofia estromal congénita corneal (CSCD).

La afectación en la CSCD es bilateral, con opacidades difusas que se distribuyen de
forma simétrica por todo el estroma corneal. La paquimetría revela un grosor estromal
aumentado.
En la microscopía confocal las células epiteliales tienen una apariencia normal y

las opacidades se observan sobre todo en el estroma anterior, que presentan una
hiperreflectividad tal, que dificulta la visualización de estructuras más profundas.5
71
Figura 6. Fotografia de microscopía confocal de una distrofia cristalina central de Schnyder, se
obsrvan depósitos hiperreflécticos en forma de aguja (400 × 400 µm).
7.- Distrofia corneal de Fleck (FCD).

La FCD se desarrolla desde edades tempranas de la vida, las pequeñas opacidades
blanco-grisáceas, aplanadas y de forma redondeada u oval, afectan a todos los niveles
del estroma, que permanece claro entre ellas. No se ven afectados el epitelio, la capa de
Bowman, la membrana de Descemet ni el endotelio.
En la microscopía confocal se describen partículas hiperreflécticas puntiformes u ovales

dispersas por todo el estroma. Se ha descrito también la presencia de queratocitos irregulares
con núcleos grandes e inclusiones en los nervios del plexo nervioso subepitelial.5, 20
8.- Distrofia corneal amorfa posterior (PACD).

Las lesiones presentes en los pacientes con PACD pueden afectar a la media periferia
corneal extendiéndose hacia el limbo o tener una localización exclusivamente periférica.
Se trata de opacidades difusas blanco grisáceas que, aunque pueden aparecer a
cualquier nivel en el estroma corneal, son más frecuentes en capas profundas. Estas
72
opacidades pueden producir indentaciones hacia la membrana de Descemet provocando
anormalidades visibles. En esta distrofia se encuentra típicamente una paquimetría
disminuida y aplanamiento de la curvatura corneal.
En la microscopía confocal de pacientes con PACD podremos observar pliegues en

el estroma, anteriores a lesiones hiperreflécticas con depósitos que en algunos casos
abarcarán hasta la membrana de Descemet, pero en otros dejarán un área de estroma
posterior claro entre las opacidades y el endotelio. Algunos estudios han mostrado
disminución en el recuento de células endoteliales.5, 17, 21
9.- Distrofia central nubosa de Francoins (CCDF).

La CCDF tiene un patrón de herencia desconocido y suele iniciar en la primera
década de la vida. Clínicamente la CCDF puede ser imposible de distinguir de la
degeneración corneal en piel de cocodrilo o Shagreen posterior. No existen descripciones
por microscopía electrónica ni microscopía confocal. En un reporte de dos casos de
pacientes sin relación de parentesco, se describe en la microscopía confocal la presencia
de pequeños gránulos reflécticos y depósitos en el estroma anterior, adyacente al epitelio.
En el estroma profundo describen también en ambos pacientes, múltiples estrías oscuras
en el estroma corneal. No se describen alteraciones en el epitelio ni en el endotelio de
estos pacientes.5, 21
10.- Distrofia corneal pre Descemet (PDCD).

La PDCD es una entidad mal definida, con patrón de herencia desconocido, bajo la
que se engloban múltiples subgrupos. Aunque suele instaurarse a partir de la tercera
década de la vida, también se ha descrito en niños. En la biomicroscopía por lámpara
de hendidura se observa la presencia de opacidades grisáceas puntiformes finas en el
estroma profundo. Su distribución en la córnea puede ser central, difusa o siguiendo un
patrón anular.
En la microscopía confocal se observan puntos hiperreflécticos, intra y extracelulares en el

estroma profundo, contiguo a la membrana de Descemet. Las opacidades intracelulares
se encuentran en queratocitos aumentados de tamaño y con procesos citoplasmáticos
anormales. Pueden verse también nervios prominentes. El estroma anterior y medio
suele estar respetado, aunque existe un caso descrito con afectación de todo el espesor
estromal.5, 17, 22
Distrofias endoteliales
1.- Distrofia corneal endotelial de Fuchs (DEFC).
Es la distrofia corneal más común del grupo de distrofias endoteliales. Se trata de una
enfermedad bilateral de la córnea, multifactorial con alto componente hereditario, que
progresa lentamente con afectación de las células endoteliales. Los hallazgos mediante
biomicroscopía por lámpara de hendidura varían según la gravedad, incluyendo
un endotelio anormal con córnea guttata, pigmento y aspecto en metal amartillado,
73
engrosamiento de la membrana de Descemet, edema estromal, fibrosis subepitelial,
edema epitelial y bullas. En estudios histopatológicos se describen las células endoteliales
como más grandes, polimorfas y están alteradas por las excrecencias de exceso de colágeno
provenientes de la Descemet.5, 23 El método diagnóstico de elección para detectar estas
características es la microscopía especular. Sin embargo, la microscopía confocal es
una prueba adicional y útil en estos pacientes especialmente cuando presentan edema
corneal, en los que la microscopía especular puede presentar artefactos.24
Los signos típicos que se han descrito en microscopía confocal en casos de FECD son
los siguientes:
Las guttas aparecen como cuerpos redondos hiporeflécticos de un tamaño de 20 a 400

μm, en ocasiones, con zonas blancas hiperreflécticas dentro de los mismos de entre 5 y 10
μm. El pleomorfismo y polimegatismo de las células endoteliales no puede identificarse
individualmente debido a la presencia de las guitas (Fig. 7A y B).
El estroma corneal aparece borroso o difuso con fibras de colágeno y un aumento

de la saturación de la iluminación de fondo. En la mayoría no es apreciable el plexo
nervioso subepitelial y puede haber un aumento de la densidad de células inmunes
dendritiformes.2, 25, 26
A B
Figura 7A. Fotografía de microscopía confocal a nivel del endotelio corneal de un paciente con distrofia de Fuchs en
etapa temprana de la enfermedad, en la que se observan algunas guttas pequeñas como espacios obscuros entre células
endoteliales (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal a nivel del endotelio corneal de un paciente
con distrofia de Fuchs en etapa avanzada de la enfermedad, en la que se observan abundantes guttas como espacios
obscuros, no es posible observar la morfología normal de las células endoteliales por el tamaño de las guttas entre ellas
(340 X 255 µm).
2.- Distrofia corneal polimorfa posterior (PPCD).

Se trata de una enfermedad corneal primaria, bilateral y asimétrica, que se hereda
principalmente de forma autosómica dominante y que afecta al endotelio y a la membrana
de Descemet. En la biomicroscopía por lámpara de hendidura se han descrito distintas
alteraciones en la superficie endotelial incluyendo placas grisáceas, estrías lineales y
74
lesiones vesiculares en racimos o confluentes, también lesiones tipo ampolla. Esta
afectación endotelial es normalmente asintomática y rara vez produce edema estromal.
En la microscopía confocal se han descrito las siguientes características:2, 5, 26, 27
~ Cráteres sobre elevados, estrías y grietas a nivel endotelial.

~ Lesiones vesiculares que aparecen como áreas oscuras redondeadas con algunos
detalles celulares aparentes en el centro, lo que da un aspecto de rosquilla (Fig. 8).
~ Bandas endoteliales, oscuras, amplias y sinuosas, con bordes irregulares de
morfología geográfica (“Snail tracks” o “Railroad track”), que encierran algunas
células más pequeñas y claras que se asemejan a las células del epitelio. Alrededor
de estas áreas oscuras pueden existir áreas con imágenes en las que no se aprecian
estructuras, alternándose con áreas de apariencia normal.
~ En algunos casos también se encuentra algún grado de polimegatismo y
pleomorfismo endotelial.
Figura 8. Fotografia de microscopía confocal a nivel del del endotelio corneal de un paciente con
distrofia endotelial polimorfa posterior (PPCD), se aprecia una lesión vesicular más obscura con
algunos detalles celulares en su interior dando lugar a una imagen parecida a una rosquilla, típico de
este tipo de distrofia endotelial (400 × 400 µm).
75
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78
Capítulo 6
Queratocono y Cross-linking
Autor:
Queratocono y Cross-linking
En córneas de pacientes con queratocono podemos encontrar mediante microscopía

confocal características morfológicas que no están presentes en córneas sanas, estas se
encuentran en el epitelio, el estroma, en la membrana de Descemet y en el endotelio
corneal. Otro aspecto que ha tomado importancia en la actualidad es el poder valorar
los cambios que se presentan después de los tratamientos más novedosos para controlar
la progresión del queratocono, como en el caso del cross-linking.
La terapia de cross-linking para tratar el queratocono tiene la finalidad de detener la

progresión de este al producir una cicatrización controlada en el estroma de la córnea,
como consecuencia de la impregnación de rivoflavina e irradiación de luz ultra violeta
para que interactúen entre ellas en dicho estroma y así, generar los puentes entre
cruzados de colágeno ya descritos.1-3 Como se ha comentado en los capítulos previos, el
microscopio confocal permite realizar estudios histológicos desde otro punto de vista, en
organismos in vivo y en tiempo real.4-7
En el caso del queratocono, la microscopia confocal también es ideal para valorar las
estructuras corneales.
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial

En pacientes con queratocono, en estadios de moderados a avanzados, el epitelio
superficial de la córnea muestra una morfología alargada, probablemente causada por la
forma cónica de la superficie de estas córneas, en contraste, en los epitelios de córneas
sanas la morfología de estas células no es alargada (Fig. 1A y 1B), en cuanto a las células
basales epiteliales no hay diferencia morfológica entre córneas con queratocono y córneas
sanas.8
El plexo nervioso subepitelial no presenta diferencias morfológicas comparado con

córneas normales.
Estroma corneal y cambios post cross-linking

Como se ha comentado en los capítulos previos, mediante microscopía confocal podemos
valorar en condiciones normales dos estructuras en el estroma de la córnea: los nervios
estromales y los queratocitos. También en el estroma de la córnea, como se comento
previamente, se pueden valorar los cambios que estos queratocitos presentan tras un
procedimiento quirúrgico, como lo son el transplante de córnea o en el caso específico
del queratocono, la terapia de cross-linking.
81
A B
Figura 1A. Fotografía de microscopía confocal de las células epiteliales superficiales de la córnea de un paciente sano
en la cual se observan características morfológicas normales (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal
de las células epiteliales superficiales de la córnea de un paciente con queratocono en la cual se observan con una
morfología alargada (340 X 255 µm).
En el queratocono se han descrito mediante biomicroscopía de lámpara de hendidura,

cambios en los nervios estromales, describiéndose estos como prominentes incluso en
estadios tempranos,9 no obstante se han desarrollado pocos estudios para corroborar este
dato clínico.10 La microscopía confocal ha permitido medir el espesor de estos nervios
estromales de pacientes con queratocono comparándolos con los de córneas sanas,
demostrando que efectivamente si son más gruesos en los pacientes con queratocono,
teniendo un promedio de espesor de 7.2 ± 1.9 μm con un rango de 3.5 a 12.0 μm en
pacientes con queratocono, comparado con el espesor de 5.7 ± 1.7 μm y un rango de
3.3 a 10.4 μm en córneas de pacientes sanos (Fig. 2A y B).11
A B
Figura 2A. Fotografía de microscopía confocal de un nervio del estroma de la córnea de un paciente sano en la cual
se observa éste de características morfológicas normales (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal de un
nervio del estroma de la córnea de un paciente con queratocono en la cual se observa éste con un espesor más grueso
comparado con el paciente sano (340 X 255 µm).
82
En cuanto a los queratocitos, en condiciones normales no se encuentran diferencias
morfológicas comparando las córneas de pacientes con queratocono y las de pacientes
sanos mediante microscopía confocal (Fig. 3A y B). No obstante, sí se pueden valorar los
cambios cicatriciales que se producen en estos queratocitos después de un tratamiento
con cross-linking. Los cambios más notorios se ven en la técnica de “cross-linking
epi-off”, en la cual, se puede observar por microscopía confocal que se activan estos
queratocitos a partir de la porción más superficial del estroma de la córnea, hasta
profundidades que superan las 300 micras (Fig. 4A, B y C), estos cambios apoyan la
noción de que en esta técnica se produce una cicatrización controlada, la cual conlleva
a puentes cruzados de colágeno, para así lograr la estabilización del queratocono.12 Un
estudio realizado en nuestra institución (Servicio de Córnea, Asociación para Evitar la
Ceguera en México) mostró que en córneas tratadas mediante las técnicas de epi-off
y Iontoforesis, no es posible encontrar mediante microscopía confocal cambios en el
estroma corneal como los encontrados en la técnica de epi-off, como es activación de
los queratocitos ya mencionada, probablemente estos cambios son más sutiles en estas
técnicas y pasan desapercibidos a la microscopía confocal (Fig. 5).13
Figura 3A. Fotografía de microscopía confocal del estroma anterior de la córnea de un paciente con
queratocono en la cual se observan queratocitos de características morfológicas normales (340 X 255
µm). B. Fotografía de microscopía confocal del estroma profundo de la córnea de un paciente con
queratocono en la cual se observan queratocitos de características morfológicas normales (340 X 255
µm).
83
A
Figura 4A. Fotografía de microscopía confocal del estroma más superficial de la córnea de un paciente
con queratocono, 1 mes después del tratamiento con cross-linking epi-off, en la cual se observa activación
de queratocitos (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal del estroma de la córnea a una
profundidad de 50 µm de un paciente con queratocono, 1 mes después del tratamiento con cross-linking
epi-off, en la cual se observa activación de queratocitos (340 X 255 µm). C. Fotografía de microscopía
confocal del estroma de la córnea a una profundidad de 200 µm de un paciente con queratocono, 1 mes
después del tratamiento con cross-linking epi-off, en la cual se observa activación de queratocitos (340 X
255 µm).
84
Figura 5. Composición fotográfica del estroma anterior de la córnea después de tratamiento con cross-
linking, comparando 3 técnicas: epi-off (A), epi-on (B) y iontoforesis (C), se puede observar mediante
microscopía confocal que solo la técnica de epi-off presenta activación de queratocitos a la semana y al mes
del postoperatorio (340 X 255 µm).
Membrana de Descemet
En condiciones normales la membrana de Descemet no es valorable mediante
microscopía confocal debido a la alta reflectividad del endotelio corneal, el cual, se
encuentra subyacente a ésta, pero en pacientes con queratocono que presentan estrías
de Vogt, es posible observar estas mediante microscopía confocal en la porción más
profunda del estroma corneal, estas presentan un espesor de 7.5 ± 4.3 μm con un rango
de 4.8 a 18.0 μm (Fig. 6).8
Endotelio corneal
En cuanto al endotelio corneal en pacientes con queratocono, mediante microscopía
confocal, no se observan diferencias morfológicas en la células endoteliales comparándolas
con córneas de pacientes sanos, no obstante, la condición cónica de esas córneas, no
permite que las tomas mediante microscopía confocal sean planas, por lo que se puede
apreciar el efecto de la ectasia posterior en la imagen del endotelio al observarse tanto el
endotelio de la córnea como la cámara anterior en la misma imagen. (Fig.7).8
85
Figura 6. Fotografía de microscopía confocal de la porción más profunda del estroma de la córnea
de un paciente con queratocono, en la cual se observan estrías de Vogt con su distribución vertical
característica (340 X 255 µm).
Figura 7. Fotografía de microscopía confocal del endotelio corneal de un paciente con queratocono,
en la cual se aprecia el efecto de la ectasia posterior al no ser plana la imagen y observarse endotelio y
cámara anterior en la misma imagen (340 X 255 µm).
86
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88
Capítulo 7
Hallazgos post cirugía

refractiva
Autores:
Sanjay V. Patel.
Hallazgos post cirugía refractiva
Sanjay V. Patel.
La cirugía refractiva ha evolucionado en los últimos años, partiendo desde el PRK (por
sus siglas en inglés), siguiendo con el advenimiento del LASIK (por sus siglas en inglés),
el surgimiento de variantes de PRK como en el caso del epi-LASIK (por sus siglas en
inglés), hasta la técnica más novedosa, el SMILE (por sus siglas en inglés). En el presente
capítulo se abordarán los hallazgos mediante microscopía confocal en las diversas técnicas
de cirugía refractiva usadas en la actualidad, que aunque algunos hallazgos son similares
en todas las técnicas, como es el caso de los cambios en la película lagrimal, también
presentan diferencias características entra ellas.
Cambios en la película lagrimal

Los cambios en la película lagrimal, que pueden variar moderadamente entre las diferentes
técnicas, es definitivamente un aspecto común entre todas ellas, partiendo del PRK hasta
las técnicas más modernas, se ha reportado sintomatología de ojo seco, así como, erosión
corneal recurrente en pacientes post operados de cirugía refractiva, aunque en especial
en la técnica de LASIK, ya que es la más utilizada por llevar mas tiempo realizándose
comparada con las nuevas técnicas.1 La producción de lagrima después de LASIK se
encuentra significativamente disminuida, Aras y colaboradores,2 encontraron que al
mes de la cirugía la prueba de Shirmer fue de un promedio de 16.17 mm en los ojos
sometidos a LASIK comparado con los 21.07 mm del grupo control de ojos no operados,
el tiempo de ruptura de la película lagrimal no mostró diferencia significativa entre el
grupo de pacientes post operados de LASIK y el control, esto denota que evidentemente
hay una disminución en la producción de lagrima después de LASIK, pero la estabilidad
de la película lagrimal no se ve afectada. Esta disminución en la producción de lagrima
persiste incluso hasta los 6 meses del post operatorio en pacientes sometidos a LASIK,
después de PRK también esta disminuida aunque en menor proporción,3 esto pudiera
explicarse debido a que en el LASIK se da una denervación profunda causada por
el corte del microqueratomo o la disrupción del estroma por parte de un equipo de
femtosegundos, aunado a la ablación del excimer láser y no solo como consecuencia de
la simple ablación del estroma anterior en el caso de un procedimiento de PRK.
Gracias al advenimiento de equipos como el microscopio confocal, ahora es posible

evaluar in vivo y en tiempo real el seguimiento de los cambios que se dan secundarios
a cirugía refractiva. Después de un procedimiento de PRK, LASIK, epi-LASIK e
incluso SMILE mediante microscopía confocal se puede observar que el plexo nervioso
subepitelial desaparece en su totalidad en el centro de la córnea, esto conlleva a una
menor sensibilidad corneal y explica porqué la lagrima basal se encuentra disminuida
por semanas o hasta meses, dependiendo de cada técnica.4-7 (Fig. 1A y B) Dicho plexo
91
se restablece por completo después de semanas o meses del postoperatorio. El hecho
de que exista una denervación subepitelial prolongada en el paciente postoperado de
cirugía refractiva, produce una disminución considerable en la sensibilidad corneal.8,9
Lo anterior es independiente de que sí se utilicen equipos de mocroqueratomo o laser
de femtosegundos, como se comentará más adelante y nos lleva a reflexionar en la
importancia de la valoración preoperatoria de la película lagrimal y el uso de lágrimas
artificiales de forma rutinaria y prolongada en los pacientes que se han sometido a un
procedimiento de cirugía refractiva.
A B
Figura 1A. Fotografía de microscopía confocal del plexo nervioso subepitelial previo a cirugía de LASIK (340 X 255
µm). B. Fotografía de microscopía confocal a nivel del plexo nervioso subepitelial una semana después de cirugía de
LASIK, se observa la ausencia total de este plexo (340 X 255 µm).
PRK:
La técnica de PRK ha sido un procedimiento quirúrgico seguro y relativamente estable,
no obstante sigue siendo motivo de preocupación el dolor postoperatorio, así como la
posibilidad de regresión refractiva y la aparición de haze cicatricial en algunos pacientes
sometidos a esta técnica.10-12 El uso de mitomicina-c en el transoperatorio de PRK se ha
implementado para tratar de mitigar la inestabilidad refractiva y el haze postoperatorio
en PRK, demostrando que es más eficaz que su aplicación postoperatoria para el
tratamiento del haze post PRK.4
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: Mediante microscopía confocal se

ha reportado que después de una cirugía de PRK, el espesor del epitelio corneal, ya
regenerado, puede presentar cambios por algunos meses e incluso años,13-15 así mismo
el plexo nervioso subepitelial, como se comentó previamente, se encuentra ausente los
primeros meses del postoperatorio,16 esto pudiera desarrollar una disminución transitoria
de la sensibilidad corneal.
Estroma corneal: Los cambios cicatriciales subepiteliales (haze) que pueden desarrollarse
secundarios a la ablación del estroma anterior en la técnica de PRK, son secundarios
92
a la activación de los queratocitos y a la cicatrización subsecuente que se desarrolla,4
mediante microscopía confocal se puede valorar la activación de estos queratocitos, ya
que, en contraste con el aspecto de estos en condiciones normales, al activarse dichos
queratocitos, incrementan significativamente su reflectividad y a diferencia de los
queratocitos que no están activos, una característica de estos al activarse, es que se
vuelve visible su citoplasma (Fig. 2), mediante microscopía confocal, se puede valorar la
densidad de dichos queratocitos y la profundidad que alcanza la actividad de estos en el
estroma corneal.4, 14, 15
Figura 2. Fotografía de microscopía confocal a nivel del estroma anterior de un paciente postoperado
de PRK en la que se observa una alta actividad de queratocitos (340 X 255 µm).
Endotelio Corneal: El endotelio corneal no presenta cambios en la microscopía confocal

en el postoperatorio de PRK.
Epi-LASIK:
La técnica de epi-LASIK, es una variante de cirugía foto refractiva de superficie, en la
cual se utiliza un microqueratomo para generar un colgajo o flap que solo involucra el
epitelio corneal, para consecutivamente realizar la ablación mediante excimer láser y
recolocar dicho colgajo de epitelio, el principio de esta técnica se basa en que el epitelio
corneal permanece vivo al terminar el procedimiento, en contraste con la técnica de
PRK.17
93
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: Mediante microscopía confocal el
epitelio corneal superficial se observa de características similares al PRK a las 2 semanas
del postoperatorio al igual que las células basales subepiteliales, por otra parte, en cuanto
al espesor de este epitelio corneal se refiere, un estudio mediante microscopía confocal
reveló que el promedio del espesor epitelial pre operatorio en epi-LASIK era de 46.5
± 5.5 µm comparado con el post operatorio de 35.6 ± 5.6 µm a las dos semanas y de
36.2 ± 5 µm al mes de la cirugía, mostrando un decremento de este a las 2 semanas de
un 23.4% y al mes de un 22.1% respectivamente, estos datos al ser muy semejantes
a los reportados en postoperados de PRK, ponen en duda la viabilidad postoperatoria
inmediata del epitelio corneal como principio en la técnica de epi-LASIK.6
Estroma corneal: Los hallazgos en el estroma corneal son semejantes a los encontrados
en pacientes postoperados de PRK.
Endotelio Corneal: El endotelio corneal no presenta cambios mediante microscopía

confocal en el post operatorio de epi-LASIK.
LASIK:
Como se comentó previamente, dos traumas quirúrgicos se producen secundarios a
una cirugía de LASIK, el que se desarrolla secundario al corte del microqueratomo o
la disrupción del tejido por un equipo de femtosegundos para crear el colgajo o flap
corneal y el que se produce secundario a la ablación del estroma por el excimer láser.
Debido a esto, se deben de esperar procesos de cicatrización y reparación secundarios a
estos dos traumas quirúrgicos ya mencionados.18
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: Mediante microscopía confocal son

pocos los cambios que se espera encontrar en el epitelio superficial después de un
procedimiento de LASIK. Por lo general, el paciente postoperado de LASIK presenta
un epitelio superficial y células basales epiteliales normales (Fig. 3A y B), no obstante el
hecho de que se reporte erosión corneal recurrente secundaria a LASIK, lleva a pensar que
el epitelio corneal también presenta cambios secundarios a la cirugía, incluso estudios por
microscopía confocal reportan que el espesor epitelial es más grueso durante el primer
año del postoperatorio.19 Los cambios en la película lagrimal pueden prolongarse más
tiempo en los pacientes postoperados de LASIK comparados con los operados de PRK,3
esto pudiera deberse a que la denervación del plexo nervioso subepitelial es consecuencia
de la decapitación que sufren los nervios provenientes del estroma anterior tras el paso
del microqueratomo o de la disrupción del tejido por el láser de femtosegundos.20 Por
ende, el plexo nervioso subepitelial se encuentra también ausente en el postoperatorio
temprano de LASIK tanto en los pacientes operados mediante microqueratomo como
los operados mediante el sistema de láser de femtosegundos (Fig. 1A y B).5, 20, 21 Por
otra parte, la presencia de epiteliopatia punteada y erosión epitelial entre la primera
semana y los primeros 3 meses en pacientes postoperados de LASIK pudiera ser causada
por la presencia de una epiteliopatia neurotrófica dada por dicha denervación del plexo
nervioso subepitelial.9
94
A B
Figure 3A. Fotografía de microscopía confocal del epitelio corneal superficial de un paciente postoperado de LASIK
de características morfológicas normales (340 X 255). B. Fotografía de microscopía confocal de las células basales
epiteliales de un paciente postoperado de LASIK de características morfológicas normales (340 X 255 µm).
Estroma corneal: Uno de los hallazgos por microscopía confocal en el estroma corneal
más anterior de los pacientes post operados de LASIK es la aparición de micropliegues,
estos se encuentran en la porción del estroma que se encuentra en el colgajo o flap
corneal, dichos micro pliegues aparecen en formas lineales y no generan ningún efecto
en la visión de los pacientes, puesto que son inherentes del estroma y no se presentan
superficialmente en el epitelio de la córnea debido al remoldeamiento que éste
experimenta tras la cirugía de LASIK (Fig. 4A y B).5
A B
Figura 4A. Fotografía de microscopía confocal de un micro pliegue en disposición horizontal a nivel del estroma del
colgajo o flap corneal (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal de un micro pliegue en disposición
vertical a nivel del estroma del colgajo o flap corneal (340 X 255 µm).
La interfase que queda entre el colgajo corneal y la cama estromal residual después de
un procedimiento de LASIK se observa con la presencia de partículas hiperreflécticas en
dicha interface, estas partículas son detectadas mediante microscopía confocal en el 100%
95
de los pacientes post operados de LASIK e incluso es un hallazgo constante en todos
los procedimientos quirúrgicos lamellares de la córnea, ya sean realizados con técnicas
mecánicas o láser de femtosegundos, aunque varían en cantidad y tamaño dependiendo
del procedimiento (Fig. 5), gracias a la presencia de estas partículas hiperreflécticas es
posible localizar la interface corneal en todos los procedimientos lamellares de la córnea,
lo que nos permite, entre otras cosas, valorar los espesores de dichos colgajos o flaps y la
profundidad de las interfaces en el estroma de la córnea.22, 23
Figura 5. Fotografía de microscopía confocal de un paciente post operado de LASIK a nivel de la

interface del colgajo o flap corneal en la que se observan las carácterísticas partículas hiperreflécticas
(340 X 255 µm).
Como se comentó previamente, después de un procedimiento de PRK se da una alta

actividad de queratocitos, así como la migración de estos a la zona de la ablación como
consecuencia de la reparación cicatricial por parte de estos,15 en contraste, la activación
de queratocitos que se da en la zona de ablación después de un procedimiento de LASIK
es mínima y limitada prácticamente a la primera semana del postoperatorio (Fig. 6).20,
21, 24

en el postoperatorio de LASIK.
96
Figura 6. Fotografía de microscopía confocal a nivel de la zona de ablación en el postoperatorio de
LASIK en la que se observan queratocitos activados (340 X 255 µm).
SMILE:
La evolución de las técnicas quirúrgicas en cirugía refractiva en los últimos años ha tenido
el propósito de obtener mejores resultados y disminuir la probabilidad de complicaciones
como ojo seco25, 26 o ectasias corneales post operatorias.27-29
Una de las técnicas más novedosas en cirugía refractiva es la de SMILE, dicha técnica ofrece
las ventajas de disminuir el riesgo de las complicaciones previamente mencionadas.30, 31
Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: Mediante microscopía confocal tanto

el epitelio corneal superficial, como las células basales epiteliales, no presentan cambios
en el postoperatorio de cirugía de SMILE, se podría decir que son los mismos hallazgos
que se encuentran en el postoperatorio de LASIK, por otra parte, la teoría en que se basa
le técnica de SMILE, propone que el plexo nervioso subepitelial se esperaría presente en
el postoperatorio, debido a que es más profunda la interface corneal y que no se realiza
un corte lamellar completo, sino un bolsillo o pocket,30, 31 no obstante, el hallazgo
mediante microscopía confocal también demuestra la ausencia de este plexo nervioso
subepitelial en todos los pacientes post operados de SMILE (Fig. 7).7
Estroma corneal: Por tratarse en la cirugía de SMILE de un procedimiento en el cual

se extrae una lamela a forma de un lentículo del estroma corneal, también se encuentra
la interface corneal con la presencia de partículas hiperreflécticas en la microscopía
97
confocal. A diferencia del LASIK, en la técnica de SMILE se unen 2 interfaces, que se
generan de la porción superior e inferior al lentículo de estroma extraído, esto se aprecia
al observarse una interface con mayor cantidad y de mayor tamaño de estas partículas
hiperreflécticas en SMILE comparado con las que se presentan en las interfase del post
operatorio de LASIK (Fig. 8).7

en el post operatorio de SMILE.
Figura 7. Fotografía de microscopía confocal a nivel del plexo nervioso subepitelial 2 semanas después
de cirugía de SMILE, se observa la ausencia total de este plexo (340 X 255 µm).
98
Figura 8. Fotografía de microscopía confocal 2 semanas después de cirugía de SMILE nivel de la
interface corneal que dejo la extracción del lentículo de estroma, en la que se observan grandes y
abundantes partículas hiperreflécticas (340 X 255 µm).
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102
Capítulo 8
Transplante penetrante,
lamellar y endotelial de
córnea
Autores:
Julia Sánchez Quirós,
Verónica Gómez Calleja,
José Manuel Benítez del Castillo.
Transplante penetrante, lamellar y
endotelial de córnea
Manuel Ramírez Fernández, Julia Sánchez Quirós,
Verónica Gómez Calleja, José Manuel Benítez del Castillo.
El transplante de córnea es uno de los transplantes de tejido con menor tasa de rechazo,
esta cualidad es debido al privilegio inmunológico que la córnea posee al ser avascular,
todo esto ha llevado al aumentado en el número de trasplantes corneales que se llevan a
cabo en la actualidad.
Dentro de los tipos de transplante de córnea (Fig. 1) cabe destacar dos tipos fundamentales:
1. Queratoplastía penetrante: En la que se transplanta la córnea en su totalidad.

2. Queratoplastía lamellar: En la que se transplanta una o más capas de la córnea
donante al receptor, en esta última según la localización cabe distinguir entre
transplantes lamellares anteriores y posteriores:
Anteriores (epitelio + estroma): SALK, DALK (por sus siglas en inglés).
Posteriores (endotelio + membrana de Descemet +/- estroma): DSAEK, DMEK (por

sus siglas en inglés).
Figura 1. Esquema de los diferentes tipos de transplantes de córnea o queratoplastías penetrante y

lamellares, de estos últimos, tanto anteriores (SALK y DALK), como posteriores (DSAEK y DMEK).
105
A pesar de ser baja la posibilidad de rechazo, sí existe y como tal, por lo que es necesario
un seguimiento exhaustivo de los pacientes transplantados, así como también otras
alteraciones tales como la falla endotelial. La microscopía confocal es una herramienta
que puede ser útil para detectar precozmente estas complicaciones.
En el presente capítulo se exponen también los cambios postquirúrgicos normales tras

estos tipos de transplantes, así como, las complicaciones asociadas a los mismos y los
hallazgos que se encuentran mediante microscopía confocal.
Transplante corneal total o Queratoplastía penetrante (QPP)

Epitelio corneal y plexo nervioso subepitelial: Se ha reportado mediante microscopía
confocal un aumento transitorio en el tamaño y la irregularidad de las células epiteliales
y sus núcleos (Fig. 2), así como una ausencia del plexo nervioso subepitelial en etapas
tempranas.1 Estas dos alteraciones se normalizan a lo largo del tiempo, resolviéndose al
año del postoperatorio en ambos casos.
Figura 2. Fotografía de microscopía confocal del epitelio corneal superficial mostrando a las células
con una morfología irregular y de tamaño aumentado (340 X 255 µm).
106
Estroma corneal: Mediante microscopía confocal se ha demostrado una menor
densidad de queratocitos en todo el estroma de córneas postransplantadas desde el
postoperatorio inmediato, no obstante, el número de queratocitos se mantiene constante
a lo largo del tiempo en esas córneas, como demuestra Bourne y colaboradores2 en
las sucesivas exploraciones al día, a la semana y al mes tras la queratoplastía. A pesar
de esta homogeneidad en la densidad celular a lo largo del postoperatorio tras una
queratoplastía penetrante, se ha visto también mediante microscopía confocal una
marcada heterogeneidad en las características morfológicas de estas células, la apariencia
de los queratocitos varía de forma notable, en los primeros días solo se aprecian los
núcleos de estos con una marcada hiperreflectividad, a la semana ya es posible ver la
activación de estos queratocitos, en los cuales son visibles tanto los núcleos hiperreflécticos
como los procesos citoplasmáticos (Fig. 3). Esta activación, como se ha comentado en
capítulos previos, es debida a la reparación por parte de estos queratocitos ante el trauma
quirúrgico.3 Además, la activación de los queratocitos juega un papel clave en el aumento
de dispersión de la luz (scattering).4, 5 Tanto la activación de los queratocitos, como el
edema del estroma en el postoperatorio inmediato, hace menos transparente a la córnea,
disminuyendo con ello la agudeza visual y la sensibilidad al contraste en estos pacientes
(Fig. 4). Este proceso de activación persiste en algunos casos por más de un mes después
de la cirugía.
Figura 3. Fotografía de microscopía confocal del estroma anterior de la córnea de un transplante

penetrante en la que se ve poca población de queratocitos y estos con sus procesos citoplasmáticos visibles
al estar activados (340 X 255 µm).
107
Figura 4. Fotografía de microscopía confocal del estroma anterior de la córnea de un transplante
penetrante en la que se dificulta observar la celularidad debido a edema postoperatorio (340 X 255
µm).
Endotelio corneal: La densidad de células endoteliales tras un transplante de córnea se

ve afectada por dos factores fundamentales, la calidad del injerto y el trauma quirúrgico,
este último se ha disminuido en la actualidad por el uso de viscoelásticos y sustancias
menos agresivas para dichas células, por lo que la importancia recae sobre todo, en la
calidad y densidad de las células endoteliales del injerto a transplantar.
La densidad de las células endoteliales disminuye de forma constante a lo largo del

periodo de seguimiento de pacientes postransplantados (Fig.5) tal y como lo hace en
pacientes no transplantados.6
Transplante lamellar y endotelial

Mediante microscopía confocal, se ha observado que solo en los transplantes lamellares
profundos desaparece el plexo nervioso subepitelial, no así en los transplantes endoteliales,
en los que el plexo nervioso subepitelial se encuentra en condiciones normales en el
postoperatorio (Fig. 6).7
Al igual que en otro tipo de transplantes de córnea, se ha observado dispersión de la luz,

en el caso del transplante endotelial cabe destacar que la dispersión de luz producida por
la interfase no está asociada a la presencia de halos o glare postquirúrgico y representa
poca disminución en la agudeza visual.8
108
Figura 5. Fotografía de microscopía confocal a nivel del endotelio corneal de un transplante penetrante
en la que se observa polimegatismo de las células, secundario al trauma quirúrgico (340 X 255 µm).
Figura 6. Fotografía de microscopía confocal a nivel del plexo nervioso subepitelial de un paciente
postoperado de transplante endotelial en el que se ve éste de características normales (340 X 255 µm).
109
Existe también en estos pacientes, asociado al edema corneal transitorio que experimentan
tanto los pacientes operados de transplante lamellar profundo como los operados de
transplante endotelial, otra dispersión de luz debida a alteraciones de los queratocitos
del estroma anterior, así como a edema subepitelial, en este caso si se asocia, al contrario
del previamente mencionado, con la presencia de halos o glare.9 Dicho glare se resuelve
aproximadamente a los 6 meses del post operatorio, una vez que desaparece el edema
subepitelial, y por tanto, no afecta a la agudeza visual final.
Al tratarse de una cirugía lamellar, mediante microscopía confocal es posible observar

la interface entre el tejido donador y el receptor mediante la presencia de partículas
hiperreflécticas que se encuentran en el 100 % de los transplantes lamellares profundos,
tanto en los realizados con técnica de burbuja de aire, como en los operados mediante
láser de femtosegundo, estas partículas son de mayor tamaño en los realizados con
técnica de burbuja comparados con los operados mediante láser de femtosegundo, muy
probablemente debido a que en los primeros el trauma quirúrgico es mayor (Fig. 7 A y
B).9
A B
Figura 7A. Fotografía de microscopía confocal a nivel de la interface estromal de un transplante lamellar profundo
realizado con técnica de burbuja de aire, se observan partículas hiperreflécticas de gran tamaño (340 X 255 µm). B.
Fotografía de microscopía confocal a nivel de la interface estromal de un transplante lamellar profundo realizado con
láser de femtosegundo, se observa que las partículas hiperreflécticas son de menor tamaño comparadas con las que se
presentan en la técnica de burbuja de aire (340 X 255 µm).
También por tratarse de una cirugía lamellar, se observan partículas hiperreflécticas en

la interface de los pacientes operados de transplantes endoteliales (Fig. 8).10
Otro hallazgo mediante microscopía confocal es la presencia de pliegues en la porción

más profunda del estroma corneal en todos los pacientes operados tanto de transplante
lamellar profundo, como en los operados de transplante endotelial. Estos pliegues se
observan en el caso de los transplantes lamellares profundos por debajo de la interface
donador-receptor, en el estroma corneal receptor del paciente, por su parte, en los
110
transplantes endoteliales, se observan también pliegues en el estroma corneal receptor
del paciente, en este caso por tratarse de transplantes de endotelio, se encuentran por
encima de la interface donador-receptor (Fig. 9 A y B).9 Estos pliegues no afectan la
agudeza visual de los pacientes postoperados en ambos tipos de transplante.10
Figura 8. Fotografía de microscopía confocal a nivel de la interface estromal de un transplante

endotelial en la que se aprecian partículas hiperreflécticas y por la cercanía al endotelio se aprecian
tenuemente las células endoteliales (340 X 255 µm).
A B
Figura 9A. Fotografía de microscopía confocal que muestra pliegues en el estroma por debajo de la interface de un
transplante lamellar profundo (340 X 255 µm). B. Fotografía de microscopía confocal que muestra pliegues en el
estroma por encima de la interface en un transplante endotelial (340 X 255 µm).
111
Por último, en un estudio mediante microscopía confocal en pacientes postoperados de
transplante endotelial con la técnica de DSAEK (por sus siglas en inglés), se pudieron
realizar mediciones en la profundidad del estroma corneal, localizando la interface
donador-receptor a 114 ± 12.4 µm en promedio, midiendo desde el endotelio corneal
y en dirección hacia el epitelio, por otra parte, se comenzaron a observaron los pliegues
antes mencionados en el estroma corneal receptor por encima de la interface donador-
receptor a 111.5 ± 3.5 µm midiendo desde el endotelio corneal y en dirección hacia el
epitelio hasta 286 ± 94 µm, lo que represento un promedio de 175 ± 90.5 µm de estroma
corneal receptor con presencia de pliegues (Fig. 10). También, se encontró activación de
queratocitos, en este caso en el tejido donador, desde 12 ± 1.4 µm midiendo desde el
endotelio y en dirección hacia la interface donador-receptor, hasta 105 ± 38.2 µm del
estroma donador y por ende previo a dicha interface, representando un involucro en
promedio de 93 ± 36.9 µm del estroma corneal donador con activación de queratocitos,
Estos queratocitos activados en el estroma corneal donador se encontraron hasta 7
semanas después de la cirugía de transplante endotelial (DSAEK) (Fig. 11).11
Figura 10. Composición fotográfica, en la que, la imagen de OCT muestra la interface de un

transplante endotelial para mostrar la dirección (Flecha) en la que aparecen la primera y última
imagen de microscopía confocal evidenciando pliegues en el estroma corneal (340 X 255 µm).
112
Figura 11. Composición fotográfica, en la que, la imagen de OCT muestra la interface de un
transplante endotelial para mostrar la dirección (Flecha) en la que aparecen la primera y última
imagen de microscopía confocal evidenciando queratocitos activados en el estroma corneal (340 X
255 µm).
Cambios debido a posibles complicaciones postquirúrgicas

Hipertensión ocular: Se ha demostrado que el uso crónico de tratamientos hipotensores
oculares (sobre todo aquellos que contienen Cloruro de Benzalconio como conservador)
induce cambios en la superficie ocular. Estos cambios incluyen activación de los
queratocitos estromales y disminución tanto de la densidad de células epiteliales como del
plexo nervioso subepitelial, así como, tortuosidad de las fibras de dicho plexo, hallazgo
que se correlacionó con la disminución de sensibilidad corneal en estos pacientes.12
Fallo endotelial tardío: Se define como una descompensación gradual en pacientes

postransplantados con injertos previamente transparentes, sin signos de rechazo y por
tanto, sin respuesta a tratamiento con corticoesteroides.
Se han demostrado hallazgos frecuentes de “estrés endotelial” en microscopía confocal

tales como células multinucleadas y con aproximación de núcleos de células adyacentes.13
También se pueden encontrar macrófagos aislados, sin embargo, no se ha descrito en
ninguno de los casos, signos celulares de inflamación crónica o aguda que pudieran
representar un rechazo corneal.14
113
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subbasal nerves after penetrating keratoplasty and in late endothelial failure. Arch
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endothelial failure of penetrating keratoplasty: study with light and electron
microscopy. Cornea. 2000;19(1):40-46.
115
Se terminó de imprimir en septiembre de 2022 en los

Talleres de Exel Servi Gráfica S.A de C.V.
En la Ciudad de México.
La edición consta de 1,000 ejemplares.

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Microscopía confocal

Manuel Ramírez Fernández

Manuel Ramírez Fernández

Primera edición: México, septiembre 2022

© Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.

La reproducción total o parcial de esta obra requiere autorización

José Manuel Benítez del Castillo, MD

Everardo Hernández-Quintela, MD, MSc, FACS, SNI I

Verónica Gómez Calleja, MD

Julia Sánchez Quiroz, MD

José Antonio Gegúndez Fernández, MD

Daniela Rego Lorca, MD

Emmanuel Cabrera Martínez, MD

Capítulo 1. Bases de la microscopía 13

Capítulo 2. Microscopía confocal de córnea y 23

Capítulo 3. Ojo seco y algunas neuropatías 37

Capítulo 4. Queratitis infecciosas 49

Capítulo 5. Distrofias corneales 61

Capítulo 6. Queratocono y Cross-linking 79

Capítulo 7. Hallazgos post cirugía refractiva 89

Capítulo 8. Transplante penetrante, lamellar y 103

A mi Papá y mi Mamá por haberme mostrado el camino.

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2. Goldmann H. Spaltlampenphotographie und -photometrie. Ophthalmologica.

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