SECCIÓN 3
11 Estudio endotelial con microscopía
especular
Daniel Elies, Diego Aristizábal M, Oscar Gris, José Luis Güell, Elena Arrondo
INTRODUCCIÓN
La valoración del estado endotelial mediante la uti-
lización de la lámpara de hendidura previa a una cirugía
intraocular del segmento anterior es una obligación en
el contexto de una cirugía intraocular en la oftalmolo-
gía moderna. El estudio del endotelio corneal con la
microscopía especular es un paso más en la cuantifica-
ción y en la valoración morfométrica del mismo.
La evaluación del endotelio se lleva a cabo con el
microscopio especular el cual, a diferencia de los mi-
croscopios convencionales, da una imagen refleja de la
interfase óptica que hay entre el endotelio corneal y el
humor acuoso. Los microscopios especulares que hay
en la actualidad pueden proyectar la imagen en forma
de hendidura o como punto móvil. El diseño óptico pue-
de ser confocal o no confocal y el equipo puede ser de
contacto o no contacto.
El endotelio normal de una persona joven muestra
en la microscopía especular un patrón regular de célu-
las hexagonales, la mayoría de ellas con un diámetro
similar que pueden variar con la edad, los traumatis-
mos, las patologías inflamatorias o los procedimien-
tos quirúrgicos que afectan al segmento anterior del
ojo.
Vogt fue quien demostró por primera vez en 1918
la visualización directa del endotelio usando una lám-
para de hendidura1. En 1924, Graves describió la alte-
ración endotelial de Fuchs usando un método similar2.
Pasaron varios años hasta que en 1968 David Maurice
describió el primer microscopio especular, que podía
emplearse para el estudio de las córneas humanas3,4.
Laing 5, Bourne y Kaufman6 le implementaron algunas
modificaciones, lo que permitió su uso en la evaluación
clínica rutinaria del endotelio corneal.
La evolución de los microscopios especulares ha
pasado de microscopios de contacto y campos am-
plios7,8 a microscopios de no contacto, campo estrecho
y alta resolución equipados con un software para obte-
ner imágenes automatizadas o semi-automatizadas y
así poder determinar la densidad celular endotelial y
la morfología incluyendo el coeficiente de variación y el
porcentaje de células hexagonales9-13.
92
IMÁGENES DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES
El análisis de las imágenes especulares se puede
hacer de manera cualitativa, mediante la morfología ce-
lular, o de manera cuantitativa, haciendo un recuento
endotelial y un análisis morfométrico. Para reconocer
un endotelio anormal se debe conocer primero la apa-
riencia de un endotelio sano (Fig. 1). Adicionalmente,
se debe tener la capacidad de reconocer la presencia
de artefactos ópticos y eliminarlos de los análisis cua-
litativos y cuantitativos14.
Los cambios más comunes en las células endote-
liales son: el aumento de su tamaño (polimegatismo) y
los cambios en la forma (pleomorfismo) (Fig. 2).
Cuando se produce algún traumatismo del endote-
lio corneal el proceso de reparación se da mediante
la ampliación y migración de las células endoteliales
para crear una capa contigua en la superficie interna
de la córnea15.
Con la microscopía especular se pueden observar
varias estructuras endoteliales anormales16 de las cua-
les las más notorias son las guttas corneales (Fig. 3).
Estas son excrecencias de la membrana de Descemet
que se hacen visibles más rápido con el microscopio
especular que con la lámpara de hendidura. Al comien-
zo son estructuras pequeñas y oscuras, pero con el
tiempo crecen y pueden llegar a ser mayores que una
célula endotelial. Cuando las guttas son muy abundan-
tes se pueden unir, lo que hace que se dificulte la vi-
Fig. 1. Endotelio corneal normal en el que se observa un patrón
homogéneo con recuento celular adecuado y coeficiente de va-
riabilidad CV dentro de limites normales.

Fig. 2. Células endoteliales de diferente tamaño (polimegatismo)
y forma (polimorfismo).
sualización de las células endoteliales. Son frecuentes
en la distrofia endotelial de Fuchs en donde las células
endoteliales a su alrededor son de morfología anormal.
También se pueden presentar en la periferia corneal
de pacientes jóvenes con el endotelio de su alrededor
sano, y se denominan cuerpos de Hassal Henle.
Se pueden presentar estructuras brillantes dentro
de las células endoteliales o en los bordes de las mis-
mas, y se cree que pueden deberse a los núcleos celu-
lares en el primer caso, o a depósitos de pigmento en
el segundo16. También se pueden evidenciar algunas
estructuras oscuras intracelulares que podrían corres-
ponder a cilias endoteliales, así como a vacuolas intra-
celulares.
En pacientes con antecedentes de uveítis se pue-
den evidenciar estructuras oscuras bien demarcadas
localizadas en las intersecciones de las células endo-
Fig. 3. A y B. Guttas corneales en imágenes de microscopia es-
pecular, en las que se observan imágenes oscuras que pueden me-
dir mas que una célula endotelial.
CAPÍTULO 11
ESTUDIO ENDOTELIAL CON MICROSCOPÍA ESPECULAR
teliales, las cuales representarían las células blancas
de los precipitados queráticos16.
ANÁLISIS DE LA MICROSCOPÍA ESPECULAR
Las células hexagonales nos indican que hay una
distribución uniforme de la tensión superficial de la
membrana y que las células son normales. El polígo-
no que mejor área de superficie tiene respecto de su
perímetro es el hexágono. Esto significa que la mejor
manera de cubrir un área determinada sería con hexá-
gonos (una córnea perfecta tendría 100% de células
hexagonales). Una cornea normal tiene un 60% de cé-
lulas endoteliales hexagonales en promedio15.
En el análisis de la microscopía especular se des-
cribe: la densidad de las células endoteliales (ECD)
medida en cels/mm2; el área celular media medida
en um2/cels; el coeficiente de variabilidad (CV); y el
pleomorfismo (porcentaje de células con seis caras,
menos de seis o más de seis). Una córnea con un CV
mayor de 0,40, con menos del 50% de células endo-
teliales hexagonales y un grosor corneal elevado, se
considera alterada y con riesgo de desarrollar edema
corneal ante cualquier procedimiento quirúrgico intrao-
cular.
Para determinar cuantitativamente la densidad de
las células endoteliales (ECD), se puede utilizar varios
métodos disponibles dentro el software incluido en el
microscopio especular, a saber: marco fijo, marco va-
riable o método central.
En el método de marco fijo (Fig. 4) el técnico cuen-
ta las células que están completamente dentro de un
área determinada. Para evitar mediciones sobrestima-
das de las células que se encuentran en el borde del
marco no se seleccionan todas, sino las que estén en
dos de los cuatro bordes del límite del mismo o tam-
Fig. 4. Método de marco fijo para el análisis del endotelio cor-
neal. En este método las células que se encuentran en dos de los
márgenes contiguos se seleccionan y los otros 2 márgenes no para
evitar valores sobrestimados.
93
 EVALUACIÓN CLÍNICA
SECCIÓN 3
bién se puede dividir por dos el número total de células
de los bordes del marco.
En el método de marco variable (Fig. 5), el operador
traza el límite de un área celular, preferiblemente incor-
porando un mínimo de 100 células contiguas. Este mé-
Fig. 5. Marco variable para el análisis del endotelio corneal. Se
selecciona el borde de un especifico número de células endoteliales
y luego se cuentan las células al interior de este (puntos).
Fig. 6. Método central para el análisis del endotelio corneal. Se
marca el centro de varias células endoteliales adyacentes (puntos).
Fig. 7. Método automático para el estudio del endotelio corneal. A. El equipo da un valor falso de las células endoteliales debido a que no
distingue los bordes celulares con precisión. B. Al detectar el error se realiza el estudio con el método de marco variable el cual nos da un valor
más real del estado del endotelio.
94
todo es más preciso que el de marco fijo, ya que sólo
incorpora células completas y no es necesario incluir
células incompletas localizadas en el límite del marco.
El método central (Fig. 6), requiere que el técnico
marque el centro de las células contiguas en un área
determinada.
La precisión de cualquier análisis de microscopía
especular va a depender de la calidad de la imagen,
de lo mucho o poco que la imagen obtenida represente
la población total del endotelio corneal, de la técnica
realizada y del conocimiento de las mediciones posi-
bles por parte del operador del equipo15. Los errores
más comunes se deben a una incorrecta aplicación del
método de análisis, o en caso de análisis automáticos
a no reconocer el error del equipo (Fig. 7).
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA MICROSCOPÍA
ESPECULAR
La microscopía especular es una herramienta útil
para el estudio de las células endoteliales no sólo para
el especialista en córnea sino también para el oftalmó-
logo general, debido a que nos permite evidenciar cam-
bios corneales previos a una cirugía o antes de que
se evidencien signos clínicos. Una córnea transparente
con paquimetría normal no es garantía de que se tenga
un endotelio sano. La ECD, en la cual ocurre el edema
corneal, es variable y se estima que está alrededor de
300 a 700 cels/mm2 17-19. Un estudio reciente repor-
tó que al menos un 14% de injertos transparentes en
queratoplastias penetrantes (40 de 277 participantes)
en un lapso de 5 años tenía un recuento endotelial
menor de 500 cels/mm2 20.
Cuando se encuentra alguna alteración en el endo-
telio corneal con la lámpara de hendidura, tales como
guttas, precipitados queráticos, pigmento retroqueráti-
co, irregularidades o cicatrices endoteliales en la mem-
brana de Descemet o aumento del grosor corneal, la

microscopía especular nos dará una información muy
valiosa que nos puede orientar en el diagnostico y el
manejo21 de la misma.
Con la edad, la mayoría de las personas presentan
una disminución en la ECD. Esta pérdida endotelial es
mayor en el periodo comprendido entre el nacimiento
y los primeros años de vida 22-24. Parte de esta dismi-
nución se presenta debido al crecimiento normal del
globo ocular en la etapa de la niñez25. La ECD es ge-
neralmente estable desde los 20 hasta los 50 años
aproximadamente26. En personas mayores de 60 años
disminuye significativamente, pero presenta gran varia-
bilidad entre los individuos. Se estima que, en prome-
dio, la pérdida endotelial es de 0,5% por año27.
Las guttas corneales son un hallazgo común que au-
menta significativamente con la edad28,29. Estas guttas
son acúmulos focales de colágeno en la superficie pos-
terior de la membrana de Descemet debido a productos
anormales generados por las células endoteliales es-
tresadas o anormales. En la distrofia corneal endotelial
de Fuchs se presentan acúmulos importantes de guttas
corneales; aparecen de forma bilateral y si confluyen
permitirán observar el signo de «la plata martillada» en
la exploración con la lámpara de hendidura. Este proce-
so evoluciona a una disfunción endotelial que progresa
hasta edema corneal estromal y, eventualmente, llega a
producir edema epitelial y fibrosis subepitelial30.
La pérdida endotelial luego de la extracción de una
catarata depende, en gran medida, del tipo de cirugía
empleada, del tiempo invertido en la intervención, el
tiempo y la potencia de ultrasonidos utilizados, y todo
ello en relación directa al tipo, grado y dureza de la ca-
tarata intervenida. Según diferentes autores, esta pér-
dida va desde una pérdida celular indetectable, hasta
un 40% de pérdida endotelial. Con los métodos moder-
nos de cirugía de catarata, como la facoemulsificación
y el uso de distintos viscoelásticos, la perdida endote-
lial oscila entre un 0% y un 20% según los diferentes
estudios31-33.
Los pacientes afectos de glaucoma pueden presen-
tar pérdida de células endoteliales corneales por varios
motivos. Por un lado algunos autores han reportado
contajes endoteliales menores en pacientes afectos de
glaucoma que en controles sanos, postulando como po-
sibles causas el daño directo de la hipertensión ocular,
la posible alteración congénita del endotelio corneal y
la toxicidad directa de los fármacos hipotensores34.
En el glaucoma por cierre angular agudo se puede
afectar el endotelio corneal y producirse un descenso
en la densidad celular endotelial (ECD), probablemente
debido en parte a la inflamación e hipertensión que
acompaña al ataque de glaucoma agudo, pero también
a las diferentes cirugías que puede requerir el paciente
para revertir el bloqueo pupilar (iridectomía, trabecu-
lectomía, etc). Esta pérdida de ECD es mas significati-
va en pacientes que presentan atrofia sectorial de iris
CAPÍTULO 11
ESTUDIO ENDOTELIAL CON MICROSCOPÍA ESPECULAR
tras el ataque . Por el contrario, la iridectomía quirúrgi-
ca o con laser Yag no afecta al ECD en pacientes con
ángulos ocluíbles o pacientes con glaucoma crónico de
ángulo cerrado35.
Varios autores han observado un descenso signifi-
cativo pero muy variable en el ECD tras cirugía de tra-
beculectomía (7-54,8% a los 3 meses)36,37 o implante
de dispositivos de drenaje para tratar el glaucoma38,39
(10,5-15,3% al año de la cirugía), sin embargo esta
pérdida endotelial es mucho menor en los pacientes
intervenidos de esclerectomía profunda no perforante
(2,6% a los 3 meses)36. Los factores de riesgo asocia-
dos a una mayor perdida endotelial son: menor profun-
didad de cámara anterior en el postoperatorio precoz,
el contacto iridocorneal y sobretodo corneolenticular en
el postoperatorio y ,de forma menos demostrada cien-
tíficamente, el uso de antimetabolitos (especialmente
Mitomicina C)40,41. Por el contrario el uso de sustancias
viscoelásticas durante la intervención ha demostrado
ser un factor protector para evitar la perdida de ECD42.
Por el contrario en el caso de cirugías combinadas
de catarata y glaucoma la perdida de células endote-
liales es similar entre la trabeculectomía y la esclerec-
tomía profunda no perforante, dado que la pérdida tras
facoemulsificación es mayor ,quedando los resultados
relativos a los diferentes tipos de cirugía filtrante en-
mascarados36.
El 5-Fluorouracilo (5-FU) y la Mitomicina C (MMC)
son fármacos antifibróticos utilizados de forma rutina-
ria en la cirugía de glaucoma tanto de forma peropera-
toria como en forma de inyecciones subconjuntivales
repetidas en el postoperatorio precoz. Estudios in vitro
con cultivos de células endoteliales e in vivo realizados
sobre el endotelio de animales de experimentación,
han demostrado que a pesar de que a las concentra-
ciones y con los métodos de aplicación utilizados ha-
bitualmente en la clínica diaria, la toxicidad sobre el
endotelio corneal no es esperable, en el caso de una
entrada accidental de 5-FU o MMC en cámara anterior
se puede producir una perdida endotelial severa incluso
a concentraciones terapéuticas (50 mg/ml en el caso
de 5-FU y 1 mg/ml en el caso de la Mitomicina C)43-45.
Por último, el uso de inyecciones de bevacizumab en
cámara anterior en el tratamiento de glaucomas neovas-
culares ha demostrado seguridad a nivel endotelial46 a
pesar de que en algún estudio si bien no se producen
cambios en la morfología ni funcionalismo de las células,
se han visto descensos de hasta un 3,95% en el ECD,
siendo los resultados estadísticamente significativos47.
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 EVALUACIÓN CLÍNICA
SECCIÓN 3
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