FIEBRE

TIFOIDEA
D R . H U G O D A N I E L PA R R A L E S L O P E Z
 INTRODUCCION
• Las bacterias del generlo Salmonella estan muy adaptadas para prolferar tanto en
seres humanos como animales.
• Los serotipos S. typhi y S. paratyphi proliferan de manera exclusiva en
humanos, en quienes causan fiebre enterica (Tifoidea)
• El resto de serotipos denominados Salmonella no tifoidea (NTS) colonizan el
tubo digestivo de humanos y animales y causan gastroenteritis y en ocasiones
infecciones circuscritas, bacteremia o ambas
CARACTERITICAS
MICROBIOLOGICAS
• Son bacilos anaerobios facultativos gramnegativos no
formadores de esporas
• Miden de 2 a 3 micrometros por 0.4 a 0.6 micrometros
• Producen acido con la fermentacion de glucosa, reducen los
nitratos, y no generan citocromo oxidasa
• Todas producen gas (H2S) con la feremntacion de azucares
con excepción de S. Tyhpi
• La serotipificacion de todos los antigenos de superficie sirve
para su identificacion formal, sin embargo el mas usado es el
O y sus subgrupos (A, B, C1, C2, D y E)
• Las cepas de estos 6 serogrupos causan el 99% de las
infecciones en humanos
FACTORES DE RIESGO

Todas las infecciones La dosis contagiosa varia de La dosis que se ingiere

comienzan con la ingestion 200 UFC hasta 10^6 UFC constituye un factor
de M.O muy a menudo en importante para el periodo
alimentos o agua de incubacion y la magnitud
contaminada de la enfermedad
FACTORES DE RIESGO
Aumentan la susceptibilidad al
Microorganismo
• Acides estomacal disminuida (Ingestion
de antiacidos, tener menos 12 meses de
vida, enfermedad aclorhidrica)
• Integridad intetinal (Enfermedad
intestinal inflamatoria, cirugia previa,
alteracion de la flora intestinal por ATB)
 S. typhi y S.
PATOGENIA
paratyphi llegan al
Intestino delgado

Penetran la capa
Llegan a las Placas
mucsa y atraviesan
de Peyer
la capa intestinal

Utilizan a las celulas

fagocitcas de los
micropliegues (M)
Despues de cruzar la capa epitelial del intestino
delgado son fagocitadas, pero sobreviven al entorno
antimicrobiano
PATOGENIA
PhoP/ PhoQ para
sintetizar y
transportar Superficie bacteriana
diferentes proteinas, alterada tolera la
lipopolisacaridos, accion microbicida
glicerofosfolipidos a
su membrana externa

Utilizan a los
Mediante el sistema
Macrofagos para
de secrecion tipo III diseminarse por
remodelan las
medio del sistema
vacuolas (fagosomas)
linfatico y colonizar
para favorecer su
tejidos
supervivencia reticuloendoteliales
Higado, bazo, ganglios
linfaticos y M. Osea
PATOGENIA
• En la fase inicial de la incubacion pueden haber escasos sintomas o estar
asintomaticos
• Los signos y sintomas incluyen Fiebre y Dolor Abdominal, muy
probablemente por la secrecion de Citocinas como respuesta Inmune Innata
• Con el paso del tiempo puede desarrollarse Hepatoesplenomegalia
relacionada con el reclutamiento de celulas mononucleares y desarrollo de la
respuesta Inmune adquirida de tipo celular
• El reclutamiento de celulas mononucleares en las Placas de Peyer puede
aumentar de manera notable su tamaño y causar necrosis de las mismas.
• En el caso de S.Typhi produce una toxina que contribuye a los sintomas
sistemicos asi como a los estados neurpsiquiatricos de la enfermedad grave
EVOLUCION CLINICA
• La fiebre se ha corroborado como signo inicial en >75%
• El dolor abdominal es señalado solo en el 30 a 40%
• El periodo de incubacion de S. typhi es de 10 a 14 dias,
pero varia de 3 a 21 dias (según el tamaño del inoculo y
estado inmunitario)
• El sintoma mas prominente es la Fiebre prolongada
(38.8 a 40.5 C) la cual puede continuar hasta 4 semanas
sin tratamiento
EVOLUCION CLINICA
• En un estudio de 669 casos los sintomas inciales fueron:
• Cefalea (80%)
• Escalorfios (35 a 40%)
• Tos (30%)
• Diaforesis (20 a 25%)
• Mialgias (20%)
• Malestar (10%)
• Atralgias (2 a 4%)
EVOLUCION CLINICA
• En un estudio de 669 casos los sintomas del tubo digestivo
incluyeron:
• Anorexia (55%)
• Dolor abdominal (30 a 40%)
• Nausea (18 a 24%)
• Diarrea (22 a 28%)
• Estreñimiento (13 a 16%)

La S. parathypi suele causar una enfermedad mas leve que S. typhi con predominio de los
sintomas del tubo digestivo
EVOLUCION CLINICA
• En un estudio de 669 casos los datos a la exploracion fisica
incluyeron:
• Lengua Saburral (51 a 56%)
• Esplenomegalia (5 a 6%)
• Dolor abdominal a la palpacion (4 a 5%)
EVOLUCION CLINICA
Algunos de los primeros signos fisicos de la Fiebre enterica
son:
• Exantemas (Roseola Tifoidea 30%)
• Hepatoesplenomegalia (3 a 6%)
• Epistaxis y Bradicardia relativa en el punto mas alto
de la fiebre (<50%)
EVOLUCION CLINICA
• La Roseola Tifoidea son lesiones cutaneas maculopapulares
leves de color salmon y que desaparecen a la presion,
ubicadas sobre todo en el tronco y torax.
• Es evidente hasta en el 30% de los pacientes al final de la
primera semana
• Suele resolver sin dejar huellas despues de 2 a 5 dias
• Es posible cultivar Salmonella de las biopsias
EVOLUCION CLINICA
EVOLUCION CLINICA
• La hemorragia de tubo digestivo (10 a 20%) y la perforacion
intestinal (1 a 3%) ocurren con mayor frecuencia en la
tercera y cuarta semana de la enfermedad
• Son consecuencia de la Hiperplasia, ulceracion y
necrosis de Placas de Peyer ileocecales en el sitio
inicial de infiltracion por Salmonella
• Pude haber manifestaciones neurologicas (2 a 40%) como
Meningitis, Guillen Barre, Neuritis y sintomas
neuropsiquiatricos (Vigilia*)
*Los pacientes tiran de las ropas de la cama o de objetos imaginarios
EVOLUCION CLINICA
Otras complicaciones incluyen:
• Coagulacion intravascular diseminada, Sindrome
hemofagocitico, Pancreatitis, Absceso y granuloma heaptico
y esplenico, Endocarditis, pericarditis, miocarditis, Orquitis,
Hepatitis,, Pielonefritis, Sindrome Hemolitico-uremico,
Neumonia grave, Arititis, OsteomielitisParotiditis
EVOLUCION CLINICA
• Hasta 10% de los pacientes que no reciben tratamiento
eliminan a S. Typhi en heces hasta por 3 meses
• Hasta 2 a 5% desarrolla el estado de portador cronico
asintomatico con diseminacion de S. Typhi en heces u
orina por > 1 año
• El estado de portador cronico es mas frecuente en mujeres,
lactantes y personas con enfermedades de los conductos
biliares o infeccion vesical concamitante con Schistosoma
haemotobium, S. Typhi y otras salmonellas
*La portacion cronica se relaciona con mayor riesgo de Cancer Vesicular
DIAGNOSTICO
• El cuadro inicial suele aportar pocos datos
• El clinico debe considerar Fiebre Tifoidea en cualquier
viajero que regresa de un pais en desarrollo en particular
del subcontinente indio, las Filipinas o de Latinoamerica*
• Otras patologias a considerar son Paludismo, Hepatitis,
enteritis bacteriana, Dengue, Rickettsiosis, Leptospirosis,
absceso hepatico amebiano o infeccion aguda por VIH
• Ademas del cultivo no existe una prebua de
laboratorio especifica para el diagnostico
*😞
DIAGNOSTICO
• Entre 15 y 25% de los casos muestran Leucopenia +
Neutropenia
• La leucocitosis es mas frecuente en niños en los primeros
10 dias de la enfermedad y en casos complicados de
perforacion intestinal o infeccion secundaria
• Otros datos inespecificos incluyen alteracion moderada de
las pruebas de funcion hepatica y de las concentraciones de
enzimas musculares
DIAGNOSTICO
• El diagnostico definitivo de Fiebre Tifoidea requiere el
aislamiento de S.Typhi o S. Paratyphi en sangre,
medula osea u otros sitios esteriles “roseola tifoidea”, heces
o secreciones del tubo digestivo.

Mielocultivo Hemocultivo Coprocultivo

El Hemocultivo es el estudio fundamental según la guia del MINSAL, puede enviarse a partir de
la primera semana, el Coprocultivo a partir de la tercera semana
DIAGNOSTICO
• La suceptibilidad del cultivo de sangre es solo de 40 a
80%, en parte por la gran frecuencia del uso de antibioticos
y la reducida concentracion de S. Typhi en sangre (15
microorganismos/mL)
• La suceptibilidad del cultivo de medula osea es >80% y a
diferencia de la observado en el Hemocultivo su tasa de
confirmacion diagnostica no disminuye mas de 5 dias a
partir de la ATB previa
DIAGNOSTICO
• El cultivo de secreciones del tubo digestivo, que se obteiene
mejor con la prueba de la cuerda duodenal*, no invasiva,
puede generar resultados positivos pese a que el cultivo de
medula osea fuera negativo
• Si se hacen los 3 cultivos (sangre, medula osea y secreciones
intestinales) la tasa de confirmacion diagnostica es del 90%
• En la tercera semana los sujetos no tratados pueden terner
cultivos de heces positivos (en la 1 semana son negativos en
el 60 a 70%)
*Es un examen que consiste en tragarse una cuerda o hilo
DIAGNOSTICO
• El cultivo de secreciones del tubo digestivo, que se obteiene
mejor con la prueba de la cuerda duodenal*, no invasiva,
puede generar resultados positivos pese a que el cultivo de
medula osea fuera negativo
• Si se hacen los 3 cultivos (sangre, medula osea y secreciones
intestinales) la tasa de confirmacion diagnostica es del 90%
• En la tercera semana los sujetos no tratados pueden terner
cultivos de heces positivos (en la 1 semana son negativos en
el 60 a 70%)
*Es un examen que consiste en tragarse una cuerda o hilo
DIAGNOSTICO
• La prueba de Widal para detectar ”aglutininas febriles” o
pruebas rapidas para detectar anticuerpos contra las
proteinas de las membrana exteriror o antigeno O:9 de S.
Typhi siguen siendo impracticas en regiones donde la
Fiebre Tifoidea es endemica
DIAGNOSTICO
• La prueba de Widal para detectar ”aglutininas febriles” o
pruebas rapidas para detectar anticuerpos contra las
proteinas de las membrana exteriror o antigeno O:9 de S.
Typhi siguen siendo impracticas en regiones donde la
Fiebre Tifoidea es endemica
DIAGNOSTICO
• Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen luego de 6 a
8 días de iniciada la enfermedad y desaparecen
posteriormente, entre 3 y 6 meses.
• Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen de 8 a 12
días, alcanzando títulos más elevados con respecto a los
anticuerpos O, y pueden persistir por más de un año.
• Este es el primer problema. Ambos anticuerpos: somático y
flagelar, persisten en sangre durante varios meses posterior
a una infección, lo que puede llevar a falsos positivos.
DIAGNOSTICO
• Por otro lado, para interpretar correctamente esta prueba
en un país endémico como El Salvador, el primer elemento
a considerar es la presencia y titulación de anticuerpos O y
H en la población sana (prevalencia serológica)
• Es decir, su uso podría considerarse si se tuviera la
prevalencia serológica de fiebre tifoidea en el país.
Desafortunadamente no es así, por lo que existe el segundo
problema de la reacción de Widal: la falta de un punto de
corte sobre el cual interpretar la prueba.
DIAGNOSTICO
• Cabe destacar que una sola prueba de aglutinación de
Widal no tiene valor diagnóstico.
• En una región endémica la sospecha diagnóstica podría
considerarse, siempre y cuando se utilicen 2 muestras de
suero: una de fase aguda y una de fase convaleciente
(tomadas aproximadamente con 10 días de diferencia).
• Un resultado positivo se determina mediante un aumento
de 4 veces el título de anticuerpos en la segunda muestra.
No se puede esperar todo ese tiempo para un Dx
DIAGNOSTICO
• La cuarta limitante de la reacción de Widal es su
baja sensibilidad (74 %) y especificidad (77 %).
• Su alto número de falsos positivos limita su utilidad
diagnóstica. Estos falsos positivos se deben a que
esta prueba tiene múltiples reacciones antigénicas
cruzadas con diversos procesos infecciosos y no
infecciosos
• Falsos negativos, siendo sus causas más frecuentes
la ATB temprana, el uso de corticoesteroides, la
toma de la prueba durante la 1 semana de
evolución (medición temprana de anticuerpos), la
presencia de inmunodeficiencias adquiridas y
congénitas, así como fallas relacionadas a la
estandarización de la prueba
DIAGNOSTICO
• El aislamiento de S. typhi de médula ósea se considera el
estándar de oro para el diagnóstico y la mayoría de autores lo
reporta como más sensible (85-95 %) que el hemocultivo; sin
embargo se trata de un procedimiento invasivo
• Se han explorado pruebas de amplificación de ácido nucleico
como PCR convencional y PCR en tiempo real, pero no
exhaustivamente para la detección de S. Typhi desde varios
sitios estériles, sobre todo en sangre. A la fecha, tanto la
sensibilidad como especificidad de esta técnica son equivalentes
o superiores al 95 %
DIAGNOSTICO
• Con respecto a la prueba inmunofluorescencia en
heces (IFH), la mayoría de kits tienen la capacidad de
detectar de manera cualitativa antígenos de Salmonella en
muestras de heces, no siendo específicos a Salmonella typhi.
• Durante la prueba, los antigenos reaccionan con los
anticuerpos anti-Salmonella previamente fijados en el test.
• La inmunofluorescencia en heces tiene una sensibilidad del
superior al 95 % y una especificidad superior al 90 %.
• Por lo anterior, es una prueba útil al orientar a iniciar
una terapia antimicrobiana de manera inmediata
TRATAMIENTO
• La eleccion inicial de ATB depende la suceptibilidad de la
cepa de S. Typhi y S. Paratyphi
• En casos susceptibles las Fluroquinolonas (Ejemplo:
Ciprofloxacino) son los farmacos mas eficaces con tasas de
curacion >98% y <2% de recurrecnias y cronicos
TRATAMIENTO
• El ATB de primera linea es la
Ciprofloxacina 500 mg c/12 x 5 a 7
dias ò Azitromicina 1g/dia x 5 dias
• Alternativa usar Amoxicilina,
Cloranfenicol o TMP-SMX
• Ante Tx empirico o casos de
multirresistente se debe usar
Ceftriaxona o Azitromicina
• En lugar de Ceftriaxona se puede
usar Cefotaxima o Cefixima
• La Olfoxacina tambien es util en
casos de sensibilidad
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• En ciertas regiones como el subcontinente Indio, Nepal y
algunos sitios de Africa hay prevalencia de S. Typhi DSC
(Decreased fluoroquinolone susceptibility) por lo que se
sugiere no usarse para el Tx empirico
• Idealmente usar Ceftriaxona o Azitromicina
• Alternativa seria usar dosis altas de Ciprofloxacina 750 mg
c/12 x 10 a 14 dias para DSC pero existe el riesgo de cepas
con resistencia (MIC >1ug/ml), en estos casos no usar
defintitivamente Ciprofloxacina
TRATAMIENTO
• La Ceftriaxona, cefotaxima y la cefixima VO son eficaces
para tratar la Fiebre Tifoidea MDR, incluidas las cepas DSC
y resistentes a fluroquinolonas
• Con estos farmacos la fiebre desaparece en casi 1 semana,
los estados de portador fecal son <3%
• Con Azitromicina VO, la fiebre entra en defervesencia en 4 a
6 dias y portador fecal son <3%
TRATAMIENTO

• Pese a que las cefalosporinas de primera y segunda

generacion y tambien los aminoglucosidos son eficaces para
la destruccion de Salmonella in vitro, no son eficaces para el
tratamiento de infecciones clinicas
TRATAMIENTO
• Muchos enfermos sin complicaciones pueden ser tratados
en el hogar con antibioticos y antipireticos orales
• En casos de vomitos peristentes, diarrea persistente,
distension abdominal o todos estos signos juntos, deben
hospitalizarse y recibir ATB (Cefalosporina de 3 generacion
o una Fluroquinolona parentaral) y terapia de sosten
• Las medidas terapeuticas deben continuarse por al menos
10 o 5 dias despues de que la fiebre desaparece
TRATAMIENTO
• En un estudio doble ciego en sujetos en estado muy grave con
Fiebre Tifoidea (Shock o hiporreflexia) en Indonesia (1980) la
administracion de Dexamentasona (dosis inicial de 3mg/kg
seguido de 8 dosis de 1mg/kg c/6 horas*) junto con
cloranfenicol causo una tasa de mortalidad menor en
comparacion con el uso solo de cloranfenicol (10 vs 55%)
• El estudio ya no se repitio en la era “post cloranfenicol” pero la
Fiebre Tifoidea sigue sinedo una de las pocas indicaciones para
glucocorticoides en infeccion bacteriana aguda
El MINSAL recomienda Dexametasona DI 3mg/kg seguido de 1mg/kg c/6h x 48 horas en pacientes con
FT severa (shock, obnubilacion, estupo o coma)
TRATAMIENTO
• Los individuos que desarrollan estado de portador cronico (2 a
5%) pueden tratarse con 4 semanas con: Amoxicilina, TMP-SMX,
Ciprofloxacina o Norfloxacina
• Las tasas de eficacia son cercanas al 80%
• En casos de anomalias anatomicas (calculos renales o biliares) la
erradicacion ademas del tratamiento con antibioticos puede
requerir correccion quirurgica
PREVENCION
• Se dispone de 2 vacunas comerciales para Tifoidea
• Ty21a; vacuna oral de S. typhi atenuado (se administra los dias 1, 3, 5
y 7) con refuerzo cada 5 años (edad minima 2 años)
• Vi CPS; una vacuna parenteral constituida por un polisacarido Vi
purificado de la capsula bacteriana, se pone un refuerzo cada 2 años
(edad minima 6 años)
• Las eficacias para Tifoidea son del 58% (Ty21a) y del 55% (Vi CPS)
• Vi-rEPA es un nueva vacuna y puede usarse enntre los 2 y 4 años
con eficacia de entre el 91 a 89% a los 27 y 46 meses* (no
disponible en USA)
*Estudio realizado en niños de Vietnam… En el Minsal no tenemos ninguna vacuna para FT 😪