MARICELA ROBLES DE DEL CORRAL

PSICÓLOGO CLÍNICO - PSICOPEDAGOGA - PSICOTERAPEUTA

CI: 7012696
FPV: 6333

INFORME PSICOLÓGICO.

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres: Aniuska Martinez
Sexo: Femenino.
Edad: 25 años.
Fecha de Nacimiento: 16 de diciembre de 1992.
Lugar de Nacimiento: Punto Fijo, Falcon -. País Venezuela.
Cédula: V-20.021.273

II.- DATOS DE EVALUACIÓN:

Motivo de la consulta: Evaluación y Diagnóstico Clínico.

Áreas evaluadas: Social y emocional.
Técnicas empleadas: Entrevistas, Observación y Pruebas Psicológicas.
Instrumentos de evaluación: Test del Dibujo de la Figura Humana Karen Machover, Test
de Signos por Completar de Erigh Wartegg, Escala de Depresión de Beck.
Fecha inicial de evaluación: 12 de febrero de 2018.

III.- DESCRIPCIÓN GENERAL Y ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA

Sujeto de sexo femenino de 25 años de edad; se mostró angustiada, ansiosa y

nerviosa, colaboro en todas las pruebas aplicadas e igualmente respondió cada pregunta
realizada por la evaluadora; se percibió dispersa. Su ritmo de ejecución y respuesta fue
satisfactorio y acorde a lo esperado, así como también se observó voz temblorosa con
verbalización constante sobre miedo a que lo agredieran de nuevo o mataran.

IV.- MOTIVO DE CONSULTA

El paciente interviene a consulta psicológica de manera online, presentando
preocupación notoria, por consiguiente, a haber experimentado un suceso traumático,
manifestando síntomas de angustia, ansiedad, miedo e incertidumbre, siendo estas
características las más resaltantes en sus relatos.

Manifestó haber experimentado varias situaciones perturbadoras y traumáticas, las

cuales le condujo a tomar la decisión de tomar una consulta, dichos eventos reflejaron
síntomas tanto físicos como psicológicos. En el mismo orden de ideas expresó, que toda
ésta situación ha generado un cambio total de su rutina diaria, donde ha tenido que
mantenerse resguardado limitando sus actividades tanto laborales como rutinarias
evidenciando una notable preocupación por su vida.

Verbalizó: “Dra. Lo que me paso esa noche eso ha sido muy difícil que yo en las
noches me acueste y no piense en eso”…
“Doctora pienso una y otra vez cuando me amenazaban con matarme”…
“Estos días han sido muy difíciles, tengo una película en mi mente recordando
todo”.

V.- ENFERMEDAD ACTUAL

Durante la exploración y tratamiento, el paciente refiere que antes de haber vivido

todos esos eventos traumáticos, mantenía una actitud positiva, alegre y familiar. No
obstante, expresó que nunca se imaginó vivir situaciones de esa magnitud, las cuales
ocasionaron un trauma significativo, con nerviosismo, recuerdos angustiosos recurrentes y
preocupación excesiva.

VII.- SINTESIS DIAGNÓSTICA

En cuanto al área emocional, las características más resaltantes y persistentes

fueron: miedo, preocupación e inseguridad, siendo congruente con las situaciones
vivenciadas por el paciente, donde fue víctima de más de una situación amenazadora y
traumática.

De acuerdo a la evaluación, exploración y valoración de los resultados obtenidos, el

paciente ha sido diagnosticado con trastorno de Estrés Agudo 308.3 (F43.0). Dicho
diagnóstico se ha hecho en base a los siguientes criterios (DSM-V):

Estrés Agudo 308.3 (F43.0)

 Exposición directa ante un(os) suceso(s) traumático(s).

 Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
  Cuando logran dormir existen sueños angustiosos recurrentes en los que el
contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s).
 Malestar psicológico intenso o prolongado, o reacciones fisiológicas
importantes.
 Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas.
 Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
 Síntomas de alerta como alteración del sueño, problemas para la
concentración y respuestas de sobresalto exagerada.

Nota: Los síntomas comienzan en general inmediatamente después del trauma, pero es
necesario que persistan al menos durante tres días hasta un mes para cumplir los
criterios del trastorno. Lo cual se consolido mayormente en este caso.

Una vez diagnosticada, el paciente continuo la consulta psicológica de manera

online semanalmente, donde mediante un tratamiento dirigido por un enfoque cognitivo
conductual, con la implementación de técnicas de relajación, resolución de problemas,
autovaloración, entre otros, mermaron gradualmente los síntomas que afectaban al mismo.

VII.- RECOMENDACIONES

Con la finalidad de superar la enfermedad recurrente y por lo tanto devolverle la calidad

de vida al paciente, se recomienda:

 La aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación, reconocimiento

de pensamientos negativos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas
útiles y entrenamiento en acciones para resolución de problemas, técnicas para
mejorar el sueño) dichas herramientas enseñadas en consulta psicológica.
 En la medida de lo posible, aislarse del entorno perturbador, para que de esta
manera se consolide en su totalidad el tratamiento.
 Continuidad en el tratamiento de manera presencial u online, para consolidar en su
totalidad el bienestar emocional de la paciente.

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Psic. Maricela Robles de Del Corral
Psicólogo Clínico
CI: 7012696
FPV: 6333