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¿Qué es "salud"? | 22 AGO 11

¿Debería modificarse la definición de salud de la OMS?

La definición de salud de la OMS como "estado de completo bienestar" ya no es adecuada dado el aumento de las
enfermedades crónicas. Un artículo publicado en The British Medical Journal, la opinión de expertos y la de nuestros
lectores.
Autor: Huber M, Knottnerus J. A.,Green L. BMJ 2011;343:d4163

A partir de un artículo publicado en "The British Medical Journal" donde se cuestiona a la definición de salud de la OMS, IntraMed
realizó una encuesta entre sus lectores y convocó a destacados especialistas para que nos den su opinión. Los invitamos a leer
el artículo y los comentarios de los expertos y a dejar el suyo al pie del texto.

"La Constitución de la OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente subjetivo importante que se debe tener en
cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud". (OMS)

Actualmente hay expertos que opinan que esta definición ha quedado desactualizada en el contexto de las enfermedades
crónicas del presente. ¿Usted qué opina?

¿Cuál debería ser la definición de salud?
BMJ 2011;343:d4163

Introducción

La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe la salud como “un estado de completo bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. En ese momento, este enunciado fue innovador por
su amplitud y su ambición. Superó la definición negativa de la salud como ausencia de enfermedad e incluyó las esferas física,
mental y social. Aunque la definición ha sido criticada durante los últimos 60 años, nunca se la adaptó. Las críticas actualmente
se están intensificando y a medida que las poblaciones envejecen y los patrones de enfermedad cambian esta definición puede
ser incluso contraproducente.

Limitaciones de la definición de la OMS

La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre lo absoluto de la palabra “completo” en relación con el
bienestar. El primer problema es que contribuye involuntariamente a la medicalización de la sociedad. La exigencia de completo
bienestar dejaría a la mayoría casi siempre con mala salud. Por lo tanto apoya las tendencias de las industrias farmacéuticas y
de tecnología médica, en asociación con las organizaciones profesionales, a redefinir las enfermedades y ampliar las
posibilidades del sistema sanitario. 

Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que quizás nunca causen enfermedad y las compañías
farmacéuticas producen fármacos para trastornos que antes no se consideraban problemas de salud. Los umbrales para
intervenir tienden a descender ­por ejemplo, para la presión arterial, los lípidos y la glucemia. El énfasis persistente sobre el
completo bienestar físico podría generar que grandes grupos de personas reúnan los requisitos necesarios para pruebas de
detección sistemática o para intervenciones costosas, lo que produciría mayor dependencia médica y mayores riesgos.

El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la naturaleza de las enfermedades han sufrido
cambios considerables. En esa época las enfermedades agudas representaban la mayor carga de enfermedad y las
enfermedades crónicas llevaban a la muerte prematura. Desde entonces, los patrones de enfermedad cambiaron, con medidas
sanitarias tales como mejor nutrición, higiene y saneamiento y mejores intervenciones para la asistencia sanitaria. La cantidad
de personas que viven con enfermedades crónicas durante décadas está en aumento en todo el mundo.

La norma actual es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son responsables de la mayor parte del gasto de los sistemas
sanitarios, y ejercen presión sobre la sustentabilidad de los mismos. En este contexto la definición de la OMS se vuelve
contraproducente ya que considera enfermas a las personas con enfermedades y discapacidades crónicas. Reduce al mínimo
la importancia de la capacidad humana para afrontar de manera autónoma los desafíos físicos, emocionales y sociales de la
vida y para funcionar con sentido de realización y bienestar aún con una enfermedad o discapacidad crónica.

El tercer problema es la operacionalización de la definición.

La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y describir aspectos de la salud, la discapacidad, el
funcionamiento y la calidad de vida. Sin embargo, debido a la referencia a un estado de completo bienestar, la definición es
impracticable, porque “completo” no es operativo ni mensurable.”

Necesidad de una reformulación 

Se han hecho diversas propuestas para adaptar la definición de salud. La más conocida es la Ottawa Charter, que hace hincapié
en los recursos sociales y personales, así como en la capacidad física. Sin embargo, la OMS no tomó ninguna de estas
propuestas y las limitaciones de la definición actual están afectando cada vez más las políticas sanitarias. Por ejemplo, en los
programas preventivos y la asistencia sanitaria la definición de salud determina los parámetros de resultados: los años de
supervivencia pueden ser menos importantes que la participación en la sociedad y el aumento de la capacidad de
enfrentamiento puede ser más importante y realista que la recuperación total.
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programas preventivos y la asistencia sanitaria la definición de salud determina los parámetros de resultados: los años de
supervivencia pueden ser menos importantes que la participación en la sociedad y el aumento de la capacidad de
enfrentamiento puede ser más importante y realista que la recuperación total.

Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; se deben considerar muchos aspectos, consultar a muchas partes
interesadas, reflejar muchas culturas, además de los adelantos científicos y tecnológicos a futuro. Los especialistas que
asistieron a la conferencia holandesa dieron amplio apoyo para cambiar la definición actual a una más dinámica basada sobre la
resiliencia o la capacidad de enfrentamiento y de mantener y restablecer la propia integridad, equilibrio y sentido de bienestar. La
formulación preferida de salud fue “la capacidad de adaptación y de autogestión.”

Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un marco conceptual sobre la salud. Pero también son
necesarias definiciones operativas para la vida práctica y para realizar mediciones.

El primer paso para emplear el concepto de salud como “la capacidad de adaptación y de autogestión” es identificar y
caracterizar este concepto para las tres esferas de la salud: física, mental y social.

Salud física
En la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir mantener la homeostasis fisiológica a través de
circunstancias cambiantes. Frente al estrés fisiológico, el organismo sano puede organizar una respuesta protectora para
reducir la posibilidad de daño y restablecer el equilibrio (adaptación). Si esta estrategia de enfrentamiento fisiológica no tiene
éxito el daño (o “carga alostática”) continúa y finalmente se puede producir la enfermedad.

Salud mental
En la esfera mental Antonovsky menciona el “sentido de coherencia” como el factor que contribuye a la capacidad de
enfrentamiento, de recuperación de un fuerte estrés psicológico y de prevención de los trastornos por estrés post­traumático. El
sentido de coherencia comprende las facultades subjetivas que intensifican la comprensibilidad, manejabilidad y significatividad
de una situación difícil. El fortalecimiento de la capacidad de adaptación y autogestión a menudo mejora la sensación subjetiva
de bienestar y puede producir una interacción positiva entre mente y cuerpo ­ por ejemplo, pacientes con síndrome de fatiga
crónica tratados con terapia cognitiva conductual comunicaron efectos positivos sobre sus síntomas y bienestar. Esto se
acompañó por el aumento de volumen de la sustancia gris en el cerebro, aunque aún no hay una explicación clara para esta
asociación.

Salud social
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social, como la capacidad de las personas de cumplir con sus
obligaciones, de gestionar su vida con cierto grado de independencia a pesar de padecer alguna enfermedad y de participar en
actividades sociales, incluido el trabajo. La salud en esta esfera se puede considerar como un equilibrio dinámico entre las
oportunidades y las limitaciones, afectado por condiciones externas, como los desafíos sociales y ambientales. Al adaptarse a
una enfermedad, las personas pueden trabajar y participar en actividades sociales y sentirse sanas a pesar de sus limitaciones.
Esto se demuestra en evaluaciones del programa de Stanford de autogestión de la enfermedad crónica: pacientes con
enfermedades crónicas, muy controlados, que aprendieron a manejar mejor su vida y a enfrentar su enfermedad, comunicaron
mejor percepción subjetiva de su salud, menos malestar, menos cansancio, más energía y menor percepción de sus
incapacidades y limitaciones en las actividades sociales después de su adiestramiento. Asimismo, los costos de su atención
sanitaria disminuyeron. Si las personas pueden desarrollar estrategias de enfrentamiento exitosas (en relación a su edad) la
alteración del funcionamiento no cambiará la percepción subjetiva de su calidad de vida, fenómeno que se conoce como la
paradoja de la discapacidad.

Determinación del estado de salud

El concepto general de salud es útil para el tratamiento y las políticas públicas, pero se necesitan definiciones operativas para
determinar el estado de salud, para la investigación y para evaluar las intervenciones.

Para las determinaciones del estado de salud se pueden construir marcos teóricos que sistematicen las diferentes necesidades
operativas­por ejemplo, diferenciar entre el estado de salud individual y de las poblaciones y entre los indicadores de salud
objetivos y subjetivos. Las primeras herramientas operativas son los métodos existentes para determinar el estado funcional, la
calidad de vida y el sentido de bienestar. La OMS creó varios sistemas de clasificación que miden las gradaciones de la salud.
Evalúan aspectos como la discapacidad, el funcionamiento y la percepción subjetiva de la calidad de vida y el bienestar.

En atención primaria la evaluación del estado funcional del Dartmouth Cooperative Group (COOP)/Wonca (la organización
mundial de médicos de familia), validada para diferentes contextos sociales y culturales, se creó para conocer la percepción
subjetiva de la salud. Las cartillas de evaluación de la salud de COOP/Wonca presentan seis dimensiones diferentes de la
salud. Cada una mide la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana en una escala de 1 a 5. 

Si bien estos instrumentos ofrecen información valiosa sobre diversos aspectos, hay pocas herramientas para medir la
capacidad de enfrentamiento  y adaptación o la fuerza de la resiliencia fisiológica de una persona. Una nueva formulación sobre
la salud podría estimular la investigación sobre estos temas.

Conclusión

Los autores proponen formular la salud como la capacidad de adaptación y autogestión. Éste podría ser el punto de partida para
un nuevo modo de conceptualizar la salud humana con un conjunto de características y dimensiones dinámicas que se pueden
medir. El análisis de esta temática debe continuar e involucrar a otros participantes, como los pacientes y la población general.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

Dr. Alberto Agrest

En busca de la sensatez en Medicina

Por el Dr. Alberto Agrest
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 En busca de la sensatez en Medicina

Por el Dr. Alberto Agrest

Creo que más que una definición de salud nos hace falta una definición de los objetivos médicos. 

Con respecto a los objetivos médicos que se supone tan claros como curar, aliviar o confortar creo que hay que considerar
que existen enfermedades que se curan, que hay enfermedades que se tratan, enfermedades que se previenen y que hay
enfermedades que no gozan de esos recursos, aún, y para las cuales sólo existe el confortar. Se curan espontáneamente las
autolimitadas sin secuelas o con secuelas menores que no alteran la calidad de vida en las expectativas del paciente.

Se curan médicamente aquellas que el conocimiento y la capacitación ofrecen los recursos para evitar la muerte, el sufrimiento
y la invalidez.

Se previenen las originadas en el medio ambiente y las contagiosas, infecciosas, del ambiente o interpersonales.

Se confortan desarrollando adaptaciones físicas, psicológicas y sociales que permitan una calidad de vida con las menores
limitaciones posibles.

Esto significa objetivos médicos probablemente más sensatos que el objetivo de reducir riesgos, remotos predecibles sólo
probabilísticamente, en asintomáticos mediante el “screening” de enfermedades neoplásicas o de factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares o metabólicas. Sensatez referida a una realidad clásica y no a una suerte de realidad cuántica
probabilística, una realidad de daños reales contrapuesto a beneficios sólo probables. Probabilidad por otra parte que puede ser
estadísticamente significativa y humanamente irrelevante. No mentir estadísticamente no es decir una verdad significativa.

Dr. Alberto Agrest

Académico de Medicina

El Dr. Alberto Agrest acaba de publicar su libro "En busca de la sensatez en medicina", editorial Libros
del Zorzal.  

Prof. Dr. Julio Ceitlin

Algunas Reflexiones Sobre el Concepto “Salud”
Por el Prof. Dr. Julio Ceitlin

No debería hablarse de “Salud” como un concepto abstracto, ni como un concepto absoluto
porque se trata de un estado relativo y condicionado. Cuando hablamos de Salud nos
referimos generalmente a un elemento concreto, el ser humano. Inclusive, la vieja definición de la OMS,
“un estado de completo bienestar físico mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”, aunque no lo menciona, se
refiere obviamente al ser humano.

El estado de salud o el estar sano tiene diferentes características en distintas etapas de la vida.  Así un recién nacido es sano
cuando nace a  término, con peso adecuado, no presenta malformaciones; un niño en edad escolar es sano cuando se alimenta
bien, juega, aprende en la escuela y se desarrolla; un adolescente es sano cuando sociabiliza con sus pares, estudia o trabaja
según el medio socioeconómico en que se desenvuelve y madura física y emocionalmente; un adulto es sano cuando es capaz
de sobrellevar las vicisitudes de la vida, formar pareja o crear una familia, trabajar o estudiar, asumir responsabilidades
familiares o sociales, contribuir a su futuro; una mujer en edad menopáusica es sana cuando comprende los cambios que
ocurren en su organismo, físicos y  psicológicos, asume su evolución hacia una etapa de la vida en que deberá reemplazar su
limitación para procrear con nuevos desafíos; un adulto mayor es sano cuando puede conservar su autonomía en las decisiones
y realizar sin ayuda el cuidado personal diario. 

¿Qué tienen en común estos ejemplos?

El que en todos los casos lo que se valora y toma en cuenta es la capacidad de realizar las funciones propias de la etapa vital de
que se trata y de adaptarse a las condiciones del medio ambiente físico y social en que se desenvuelve. 

En medicina familiar, aplicamos el método clínico centrado en la persona, donde el  elemento principal es lo que dice – siente ­ el
paciente. Consideramos el estado de “salud” principalmente por lo que expresa el paciente.  “Me siento bien" es una expresión
relevante en la evaluación que hace el médico. Y cuando amplía su narración uno puede descubrir su significado, que la persona
es capaz de realizar todas las funciones que tiene como individuo y como miembro de una familia y una comunidad. Es decir,
interactúa con el medio que lo rodea: el más próximo, su entorno familiar, y el más amplio, la comunidad en que se desempeña
(laboral, educativa, etc.).

Damos preponderante importancia al “padecimiento”, que es el malestar según lo relata el paciente, y lo diferenciamos de la
“enfermedad” que es una abstracción de la ciencia médica utilizada por los médicos para diagnosticar y etiquetar al paciente.
Creemos en la unicidad de la “salud física” y la “salud mental”, para nosotros ambas están ligadas. Aunque existen
enfermedades debidas a disfunciones cerebrales específicas, en general los padecimientos de base física y biológica también
producen disturbios mentales.  No se puede, a nuestro juicio, estar sano en lo biológico y enfermo en lo mental o a la inversa. 

Resumiendo, la salud se refiere siempre a un sujeto y es un atributo comprehensivo del mismo porque abarca todas sus
esferas, como lo explica el modelo biopsicosocial, sustrato científico en el que nos manejamos.  

Prof. Dr. Julio Ceitlin 
Director ­ Centro Privado de Medicina Familiar

Dr. Gonzalo Casino, (España)

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Dr. Gonzalo Casino, (España)
Por Dr. Gonzalo Casino (España)

Por muy maravilloso que sea el propio bienestar, siempre será susceptible de mejora. Esa es la trampa
de la definición actual de la OMS, según la cual todos podemos considerarnos o ser considerados
enfermos, desde los tímidos a los viejos, y no sólo quienes lo están realmente. Y esto no es ni bueno ni
cierto ni operativo ni sostenible. La salud no puede ser de ningún modo un estado inalcanzable, sino
algo más general y elemental, más compatible con las alegrías y las penas de toda vida humana.

La actual definición no beneficia a los sistemas sanitarios, siempre con recursos limitados, sino a las industrias de la salud,
dispuestas a ampliar sin límites las demandas de bienestar para vender sus productos y servicios. Como dice el sociólogo
Zygmunt Bauman, las compañías farmacéuticas, que no sólo promocionan sus fármacos sino también las enfermedades que
puedan encajar con sus productos (disease mongering), no han inventado esta estrategia sino que probablemente se limitan a
seguir la lógica comercial de las empresas de nuestro tiempo que buscan crear una demanda más que satisfacer una
necesidad.  

La actual definición no vale por utópica, medicalizadora (inductora de una carrera sin freno de servicios de salud y bienestar),
poco operativa e insostenible. La anterior (la salud como ausencia de enfermedad) era más práctica pero demasiado estrecha.
Entre la amplitud de una y la estrechez de otra, está esa idea de salud que tiene que ver con la capacidad de adaptación y de
autogestión que proponen los autores de este artículo del BMJ y que muchos compartimos, pero que tan difícil resulta de
formular.

La salud no puede ni debe ser el objeto de culto de una nueva religión ni una nueva frontera científica. Tampoco es un estado
asimilable al bienestar, que es un concepto más amplio y dependiente de más variables (ingresos, educación, situación política,
etcétera). Probablemente no haya una definición universalmente válida  sino variantes culturales y hasta biográficas. En un
reciente comentario deEscepticemia decía que mí definición preferida era la de Freud: la capacidad de amar y trabajar. Y es muy
posible que la idea personal de salud cambie con la edad. Diego Gracia la definía como “la capacidad de llevar a cabo el
proyecto de vida que uno se marca”.

Creo que la actual definición debe ser modificada por un concepto más dinámico y operativo, más inclusivo que exclusivo, y sin
duda más acogedor y restringido que ese estado inalcanzable de completo bienestar.

Gonzalo Casino es médico, periodista científico y autor de escepticemia.com

Gonzalo Casino (Vigo, España, 1961) es periodista y pintor. Su curiosidad se enfoca hacia las confluencias del arte y la ciencia, el lenguaje y la salud, la
neurobiología y la imaginación, la imagen y la palabra. Licenciado en Medicina, con postgrados en edición y bioestadística, trabaja en Barcelona como
periodista científico e investigador y docente de comunicación biomédica, además de realizar proyectos individuales y colectivos como artista visual. Ha
sido coordinador de las páginas de salud del diario El País y director editorial de Ediciones Doyma (después Elsevier), donde ha escrito desde 1999 y
durante 11 años la columna semanal Escepticemia, con el lema “la medicina vista desde Internet y pasada por el saludable filtro del escepticismo”.
Ahora ha reanudado esta mirada sobre la salud y sus intersecciones con la biomedicina, la ciencia, el arte, el lenguaje y otros artefactos en
Escepticemia.com y en el portal IntraMed.

Dr. Carlos Gherardi

Por el Dr. Carlos Gherardi

Coincido con las limitaciones y criticas que la definición de salud ha recibido desde el mismo momento de su
aparición hace más de sesenta años. Y resulta claro que hubo que hacerla aunque mas no fuera para definir el objetivo que la
creación de una organización internacional dedicada al  mismo demandaba en ese  momento. Aunque en este complejo tema
los límites de una definición sobre un concepto que comprende tantas variables sociales, éticas, médicas y epistemológicas
siempre sufrirán el encierro de un conjunto de palabras, lo mejor sería no repetir el error con otro texto y en cambio precisar con
reflexiones los alcances y limitaciones del concepto que todavía llamamos salud.

Los cambios ocurridos en la epidemiología de las enfermedades más frecuentes en la comunidad, la coexistencia con un
imperativo tecnológico que no es patrimonio de la medicina sino de la civilización contemporánea, la creación de los “nuevos
enfermos “ en el imaginario médico oficial y algunas cosas más, en mi criterio no modifican esencialmente el problema que
analizamos.

Las virtudes de la definición original que siguen intactas son no creer que la salud es ausencia de enfermedad  y extender su 
vigencia mas allá de lo físico. A partir de allí, la expresión “completo bienestar..” ya fue objetada desde siempre hasta con la
impulsividad de Giovanni Berlinguer quien dijo que si alguien se presentaren Ginebra (sede de la OMS)y  declarase yo gozo de
un completo bienestar físico, mental y social se arriesgaría a ser considerado un extravagante y tal vez sería encerrado en un
manicomio. Algunas otros anuncios de la OMS han sido utópicas y erróneas como la de preanunciar la erradicación de las
enfermedades infecciosas, poco antes del SIDA,  la fórmula Salud para Todos en el año 2000 y algunas declaraciones más.

En mi criterio Emmanuel Kant sigue vigente a este respecto como hace más de doscientos años cuando visualizó la salud
como un concepto vulgar ajeno a las ciencias del saber y unida a la subjetividad de su percepción (sentirse sano pero nunca
poder saberlo).  Este concepto tomado por Georges Canguilhem, tomó una perspectiva de la salud  ligada para siempre a una
visión filosófica y no científica  de la misma. Y al decir vulgar el epistemólogo francés  insiste en no confundirlo con trivial, sino
simplemente común, al alcance de todos.

Dr. Carlos Gherardi

Doctor en Medicina.

Autor de "Vida y Muerte en Terapia Intensiva", (Biblos .2007).

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Doctor en Medicina.

Autor de "Vida y Muerte en Terapia Intensiva", (Biblos .2007).

Prof. Dr. Alcides Greca

La definición de "salud"
Por el Prof. Dr. Alcides Greca

El artículo de Huber M et al. How should we define health? BMJ 2011; 343: d4163, pone el foco en la relatividad de un
concepto, en apariencia inmutable, como es la definición del estado de salud. Tal definición, como plantean los autores debe
resignificarse a la luz de numerosas variables. El “completo bienestar físico, mental y social” que postula la clásica definición de
la OMS, establece compartimientos estancos: salud y enfermedad, aunque explícitamente diga que no se limita la salud a la
ausencia de enfermedad. En nuestro tiempo, atenerse a esta definición implica lisa y llanamente dejar a una vastísima mayoría
de seres humanos del lado de la enfermedad. Esto no parece muy sensato y además, los diversos tratamientos que hoy han
transformado en crónicas a dolencias otrora mortales, hacen que mucha gente pueda llevar una vida plena desde todo punto de
vista, conviviendo con una o más dolencias. Comprender esto y hacerlo comprender a los pacientes, redundará en una relación
médico – paciente más armónica, sustentada en expectativas lógicas y no ilusorias. La ausencia de todo malestar (definición de
OMS) parece casi incompatible con la vida. Poder experimentar el malestar, sea éste físico, mental o social, lidiar con él y aun
así, poder reconocer todo lo bueno que nos ofrece la vida, parece una muy buena meta para la tarea de la díada médico –
paciente. En este contexto, replantear con una mirada más racional la búsqueda desenfrenada de enfermedades asíntomáticas,
el uso indiscriminado de recursos tecnológicos y el consumo masivo de medicamentos supuestamente preventivos, permitirá
una nueva crítica de la situación y un retorno a la sensatez, valor tan fácil de abandonar como resultado de las múltiples
presiones a las que el médico de hoy se ve sometido.

Dr. Alcides Greca

Profesor Titular de la 1ra Cátedra de Clínica Médica de la

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario.

Académico de medicina

Dr. Carlos Tajer

La Realfabetización Médica
Por Dr. Carlos Tajer

En un artículo, Iona Heath (1) planteó diferentes planos de formación médica que provocativamente denominó
alfabetización (Tabla 1).

Tabla 1. Niveles de "alfabetización" del médico/a

El primero, alfabetización en medicina, creo que lo hacemos bien. La SAC es reconocida por la calidad de sus cursos y
programas de formación continua. En esto se encuadra la formación en medicina basada en evidencias científicas, los
congresos habituales, los cursos.

El segundo, alfabetización física, entra en un plano más íntimo. Se trata del conocimiento del propio cuerpo y de la capacidad de
percepción empática del cuerpo del otro. Lamento confesar que en este tema he "mejorado" con la edad. Se trata de acumular a
nuestro favor todos los padecimientos y "achaques" que nos facilitan la comprensión del otro.

De estos dos niveles la autora hace depender la interpretación semiológica para el diagnóstico.

Alfabetización emocional

La capacidad de comprender el motivo del sufrimiento del paciente y su dolor es crucial para ayudarlo a encontrar el camino de
la recuperación y la salud. Esta capacidad depende de nuestra experiencia de vida, de nuestra madurez emocional, que se ve
muy enriquecida por la experiencia psicoterapéutica personal y sin dudas mejoraría mucho con entrenamientos en narrativa
(análisis del discurso del pacientes) (2) y herramientas psicoterapéuticas. La formación en este plano es muy limitada y en los
ámbitos de trabajo tampoco se generan grupos para la elaboración de técnicas de comunicación y del vínculo con los familiares,
los conflictos relacionados con la muerte y la invalidez de los pacientes y un mundo de aspectos olvidados.

Alfabetización cultural

Una de las autoras más reconocidas por sus contribuciones a la medicina basada en evidencias publicó hace unos años
"Narrative based medicine", (3) Medicina basada en la narrativa, una selección de artículos de pacientes, médicos, literatos, que
atraviesan la experiencia de la salud­enfermedad y no pueden leerse sin cierta conmoción. La autora afirma que la formación
cultural del médico permite incluir la historia particular del sufriente en la historia inclusiva de la experiencia humana y su
empeño. El tema no es menor. Por supuesto que no tenemos programas de "formación cultural del médico" y la dimensión del
"hombre culto" ha variado profundamente en las últimas décadas de vida digital. (4) No estamos hablando de la eventual utilidad
médica de recordar versos de "La divina comedia" o de pronunciar frases en latín, sino de ubicar nuestra práctica en un
momento cultural y en una dimensión humana que nuestras lecturas, películas, debates de cualquier tema ayudan a
comprender. Es imposible hacer buena medicina sin debatir al menos el concepto de salud que condicionará nuestro juicio Page 5 / 8
médica de recordar versos de "La divina comedia" o de pronunciar frases en latín, sino de ubicar nuestra práctica en un
momento cultural y en una dimensión humana que nuestras lecturas, películas, debates de cualquier tema ayudan a
comprender. Es imposible hacer buena medicina sin debatir al menos el concepto de salud que condicionará nuestro juicio
acerca de lo que logramos con nuestra práctica médica. La definición de la OMS, "salud no es sólo la ausencia de enfermedad,
sino el completo bienestar bio­psico­social", aunque en su intención pretende abarcar la dimensión psicológica y social, lo hace
desde un enfoque tan utópico que resulta inútil e impráctica. En broma se ha afirmado que lo que describe no es la salud, sino la
poco duradera sensación luego de un orgasmo compartido. En este momento podríamos resumir la complejidad del tema en la
confrontación entre dos definiciones de salud­enfermedad: la llamada "naturalista", con su principal defensor en Boorse, (5) y la
"normativista" de Nordenfelt (6) como continuidad del pensamiento de Canguilhem.

Definición de Boorse

Enfermedad: "Tipo de estado interno con impedimento de una capacidad funcional normal, es decir, la reducción de las
capacidades por debajo de su funcionalidad típica". Salud: "Funcionalidad normal de los órganos de tal manera que dado un
ambiente estadísticamente normal, permite la sobrevida y la reproducción".

Desde esta mirada, es objetiva y estadística y desde el punto de vista de los valores, resulta neutral.

Definición de Nordenfelt

Salud: "Es la aptitud­capacidad de lograr los objetivos que son necesarios y en conjunto suficientes para una mínima felicidad.
Implica necesariamente valores".

Si enfocamos al paciente desde la mirada de Nordenfelt, la tarea médica de recuperar la salud adquiere una dimensión muy
diferente, condicionada por nuestros valores culturales.

La dimensión filosófica de salud­enfermedad es, entonces, absolutamente relevante a los aspectos prácticos de nuestra
profesión.

En este tercer paso, entonces, una de nuestras tareas a largo plazo es el desarrollo de grupos de trabajo médicos para
autoeducación, que contemplen la medicina desde la narrativa, la formación en conceptos psicológicos y análisis del discurso, la
"psicocardiología", y la generación de todo ámbito de reflexión sobre casos individuales y resultados de nuestras intervenciones
desde otra mirada. Un aspecto crucial de esta práctica es la inclusión de diferentes generaciones médicas, dado que en la
actual circunstancia histórico­cultural el aprendizaje entre médicos jóvenes y veteranos es mutuo y no puede pretenderse
vertical. En las palabras de Margaret Mead, (7) estamos en una cultura prefigurativa, donde los viejos aprenden de los jóvenes
tanto como los jóvenes de los viejos.

Fragmento de "Una mirada de la cardiología argentina en la perspectiva del bicentenario*
(Segunda parte) Rev. argent. cardiol. v.78 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2010

Dr. Carlos Tajer

Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, del libro"Evidencias en Cardiología" y del libro "El corazón Enfermo", de la editorial

Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC .

Bibliografía

1. Heath I. "A fragment of the explanation": the use and abuse of words. Med Humanities 2001;27:64­9.

2. Svenaeus F. Hermeneutics of clinical practice: the question of textuality. Theoretical Medicine and Bioethics 2000;21:171­89.

3. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine. Dialogue and discourse in clinical practice. London: BMJ Books; 1998.

4. Tajer C. Las palabras de la medicina clínica. Rev Argent Cardiol 2009;77:143­50. .

5. Schramme T. A qualified defence of a naturalist theory of health. Medicine, Health Care and Philosophy 2007;10:11­7.

6. Nordenfelt L. Quality of Life, Health and Happiness. USA: Ed Avebury; 1993.

7. Mead M. Cultura y compromiso. Ed Gedisa; 1997.

8. Dalton R. Argentina: The come back. Argentina's government has pledged to reverse a decades­long scientific brain drain. Nature 2008;456:441­2.

9. Sanz G, Fuster V. Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares: una nueva etapa. Rev Esp Cardiol 2008;61:1­5.

10. Tajer C. Prevención de riesgos y riesgos de la prevención. Rev Argent Cardiol 2009;77:242­9.

11. Tognoni G. En la búsqueda de una identidad colectiva de investigación. Rev Fed Arg Cardiol 2008;37:273­5.

12. Salazar MR, Carbajal HA, Aizpurúa M, et al. Decrease of blood pressure by community­based strategies. Medicina (B Aires) 2005; 65(6):507­12.

13. Cossio P. La salud en ausencia del Estado. http://www.periodismodeverdad.com.ar/2009/08/27/la­salud­en­ausencia­del­estado­por­el­dr­pedro­cossio/

14. Levy P. Inteligencia colectiva: para una antropología del ciberespacio. Puede bajarse completo en español del sitio de la OPS­OMS. http:///inteligenciacolectiva.bvsalud.org

Los lectores opinan

La opinión de nuestros lectores:

IntraMed realizó una encuesta previa a la publicación de este artículo donde nuestros lectores dejaron sus opiniones acerca del
tema. Lo invitamos dejar sus comentarios al pie de este contenido.
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IntraMed realizó una encuesta previa a la publicación de este artículo donde nuestros lectores dejaron sus opiniones acerca del
tema. Lo invitamos dejar sus comentarios al pie de este contenido.

Dr. José Portillo Rodríguez, (Uruguay)

Individuación y expropiación de la salud
Por Dr. José Portillo Rodríguez** (Montevideo, Uruguay)

"La meta de la vida feliz es la salud del cuerpo y la ataraxia del alma". Epicuro

"El cuerpo social pierde muy lentamente su mañana". Paul  Valery

Resumen

La cultura occidental ha generado continuamente procesos culturales contradictorios y ambivalentes.

La salud, entendida en el sentido más amplio, como estado de equilibrio y bienestar integral, ha sido una preocupación social 
relevante, desde la Grecia Antigua. El pensamiento y la reflexión han nacido conjuntamente con la Medicina. Esta se puede
entender como la primera mirada sistemática, sobre el cuerpo humano. Como ha señalado Platón, mientras la medicina se
ocupaba del cuerpo, la filosofía se ocupaba del alma.

En esta Modernidad Tardía, la medicina ha colonizado todos los rincones de la vida cotidiana y todos los procesos naturales. El
Estado y el Mercado compiten por adueñarse del cuerpo.

Los grupos sociales dominantes, siguiendo los consejos de la propaganda por un lado y de la publicidad por el otro, buscan la
ayuda médica, para lograr salud, belleza e inmortalidad. Otras publicidades instan las conductas riesgosas y perjudiciales,
autodestructivas. Cuando no encuentran  la solución buscan las medicinas alternativas o tradicionales. Y en el peor de los
casos, recurren al abogado. La biomedicina se transforma en Biopolítica. El control total del genoma humano es el paradigma. 

En el otro extremo de la escala social, los más, no llegan a la medicina. Sus indicadores sanitarios son del siglo XIX o hasta del
siglo XVIII en algunos países africanos.

El sujeto autónomo y autolegislador, queda atrapado. La salud es expropiada  por hipermedicación en los individuos por exceso o
por desmedicalización en los individuos por defecto.

*Acceda al texto completo (18 páginas) en formato pdf haciendo click aquí

* Trabajo preparado originalmente para el 3er Congreso de Pediatría General Ambulatoria, Buenos Aires y modificado para su presentación en el IX
Congreso de Psiquiatría del Uruguay. 6 de mayo, 2011.
** Médico Pediatra con Maestría en Filosofía. Ex­Profesor Agregado de la Facultad de Medicina. Comité de Pediatría Social y Atención Primaria de la
Salud de la Sociedad Uruguaya de Pediatría.
Libertad 2378 ap. 201 C.P 11300 Tel 598­2­7104059. Montevideo. Uruguay.
joport@adinet.com.uy

Francisco Maglio
Por Francisco "Paco" Maglio

Salud es un concepto tan fecundo y rico en sustancia que una sola definición no alcanza. La definición de la OMS
a mi entender es utópica, retórica y lo que es peor "medicalizante" (Conrad 1950) porque lo que no es "completo
estado de bienestar" es decir, la cotidianeidad pasa a la medicina.

Como contrapartida propongo las siguientes definiciones: en 1º lugar la salud es un Derecho Humano Personalísimo, por lo tanto
es universal, absoluto, innegociable, inalienable y politicamente positivo. El X Congreso Catalán de Médicos y Biólogos, 1997:
"Salud es la manera de vivir libre, solidaria, responsable y feliz. Es un bien­ser y no un bien­estar".

Almeida Filho en Cuadernos Médicos Sociales, Rosario, Argentina, Mayo 1997: "Salud colectiva: salud pública como salud DEL
público con: compromiso del Estado y participación comunitaria".La Cátedra Libre de Derechos Humanos y Salud.Facultad de
Medicina. UBA: "Salud es la capacidad de la persona como sujeto histórico­social y de su comunidad de detectar, identificar y
resolver en forma solidaria los distintos factores que limitan su potencialidad vital.".

Ramón Carillo en "Contribuciones al Conocimiento Sanitario" EUDEBA, BsAs, 1974: "Por un acto de voluntad política, se puede
evitar que el SER social se enferme y además perfeccionar la salud del ser social sano" .

Decía Azorín "para novedad los clásicos" Rudolf Virchow (1849 !) "Una constitución racional del Estado debe asegurar de forma
indiscutible el derecho del individuo a una existencia sana. Al Poder Ejecutivo le corresponde encontrar los medios y caminos Page 7 / 8
Decía Azorín "para novedad los clásicos" Rudolf Virchow (1849 !) "Una constitución racional del Estado debe asegurar de forma
indiscutible el derecho del individuo a una existencia sana. Al Poder Ejecutivo le corresponde encontrar los medios y caminos
para que ese derecho sea efectivo" Al hacer publíca esta declaración, el gobierno de entonces lo metió preso por "subversivo"
(Historia de la Medicina. Lyons A y Petrucelli R. Doyma, Barcelona, 1980)

Dr Francisco Maglio

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