Ajuste Oclusal

MÉTODOS:
• Sustractivos
• Aditivos
• De Restauración oclusal
• De corrección posicional.

Casi siempre se piensa que ajuste oclusal es sinónimo de desgaste selectivo, pero existen estas 4 modalidades de ajuste
oclusales.
Entonces volvamos a esta diapositiva:

La clasificación funcional terapeutica de la oclusion dentaria con respecto a la capacidad adaptativa estomatognatica, nos
puede hacer dividir las diferentes oclusiones dentarias que se presenta en los pacientes en fundamentalmente 4 tipos.

Una oclusion ideal u optima tanto anatomica y funcional. la oclusion fisiologica o normofuncional o adaptativa, ya que es una
oclusion que pueden tener desviación con respeto a los patrones ideales anatomicos, pero sin embargo el paciente funciona
con una normalidad funcional.
Ambas oclusiones se encuentran en aquellos pacientes que presentan un nivel tanto de alostasis como de carga funcional en
estados fisiologicos y se llaman Oclusiones funcionales.

En otro lado existen este otro tipo de oclusiones que son las Maloclusiones patogénicas. Estan representadas por la oclusion
traumatica o bajo sobre carga y de la oclusion no fisiologica o maloclusion funcional. En estas oclusiones hay patología funcional
y son pacientes que estan sometidos a sobre cargas alostatica (alostasis ineficaz o estresores que actúan crónicamente,
manteniendo los sistemas amortiguadores alostatica neuroinmunoendocrinos a niveles elevados) y sobre carga parafuncional.
Por ello han sido superados los mecanismos de adaptación funciona, estructural y conductual.

Estructural (E): por ejemplo, en pacientes que su eslabón débil es la estrutura dentaria o a nivel muscular o articular.
Funcinal (F): que en este caso hay una alteracion funcional
Conductual (C): porque el paciente tiene conductas parafuncionales que no son las de niveles fisiologicos de las oclusiones
funcionales.
El diagnóstico diferencial entre los tipos de oclusion dentaria se debe basar en la anamnesis, el examen clinico, el examen
instrumental y los exámenes complementarios según su grado de complejidad diagnostica.

En el diagnostico diferencial entre estos tipos de oclusion dentaria, se debe basar en una buena anamnesis (Saber escuchar
bien al paciente), en el examen clinico (fisico como extra e intraoral) examen instrumental y los exámenes complementario
dependiendo de su grado de complejidad diagnostica de esta oclusion.

OCLUSIONES FUNCIONALES:

Las primeras dos oclusiones que son las oclusiones funcionales son oclusiones que presentan un esquema de contactos
fisiologicamente aceptable entre los arcos dentarios oponentes.
Entre las cuales vimos, la estabilidad oclusal en MIC, la coincidencia entre PIC y PRC o bien un corto deslizamiento entre estas
dos posiciones en menos de 1 mm, pero sin desviacion lateral. Adecuada dimensión vertical. Guia laterotrusiva: que pueden
ser canino o extenderse más posterior o anteriormente, pero siempre con ausencia de contacto dentario en el lado de balance
en la guia laterotrusiva. Y la guia protrusiva debe tener contactos bilaterales entre incisivos centrales superiores con sus pares
incisivos centrales inferiores.

MALOCLUSIONES PATOGÉNICAS.

El significado de la maloclusion patogénica:

• Cualquier desviacion funcional de una oclusion normal
• Cualquier desviacion de un contacto fisiologicamente aceptable entre los arcos dentarias oponentes.
• Cualquier contacto dentario que impide que se logren contactos oclusales estables y equilibrados
• Oclusion dentaria con contactos oclusales de efecto micro traumático sobre sus piezas dentarias.
Esta definición que es bastante amplia, resúmanla en las 4 categorías presentadas anteriormente de las anomalias funcionales
primarias.

Representan por lo tanto aquellas oclusiones dentarias que estan relacionadas entre sí, por su efecto de repercusión patológico
en las estructuras estomatognáticas ocluso-mío-articulares

Aquí se diferencian aquella mal oclusion patogénica:

Oclusion traumatica o bajo sobre carga: que tiene su eslabón débil en las piezas dentarias, que incluye signos de sobre carga
oclusal, con compromiso de esta estructura dentaria: como presencia de bruxofacetas o atriciones (desgaste dentario en
pacientes oclusalmente activo), trauma oclusal, alodinia oclusal mecanica, SDF, Hipersensibilidad a los cambios térmicos;
fracturas repetitivas; anfracciones.

Oclusion No fisiologica o Maloclusion funcional: se diferencia de la anterior por presentar anomalias oclusales funcionales
Primarias y desequilibrio o desadaptacion funcional de estos contactos dentarios interferentes con respecto a los componentes
articular y neuromucular (eslabones débiles de esta oclusion), como resultado de parafunciones asociadas a carga alostatica
que pertenecen al dominio psicosocial.

El efecto patológico sobre las estructuras estomatognática es dependiente de:

1. El tipo o categoría diagnostica de la anomalia oclusal funcional o interferencia oclusal: Puede ser una discrepancia
entre PRC y MIC y por tanto descentricidad mandibular, o una inestabilidad oclusal en MIC, es una pérdida o una
modificación de la DVO, o de las guías de desoclusion.
2. Magnitud de la carga parafuncional = Inestimada de la fuerza oclusal x Tiempo o duracion
No siempre es una fuerza oclusal máxima, si no mas bien, esta fuerza esta repartida en un tiempo prolongado
pudiendo llegar a perjudicar los componentes oclusales, musuclar o articular.
3. Grado de libertad de los patrones motores Bruxistico: extensión de las excursiones:
Es diferente si es apriete o si es Rechinamiento. Bajo apriete se ejecutan fuerzas mas altas ya que son contracciones
isométricas en posiciones estatica mandibulares y que afectan un area sobre el cual se concentra esta carga
biomecánica. En el caso del rechinamiento son contracciones isotónicas de menor fuerza oclusal y su area de
repercusión en dientes, ATMs y Musculos es mayor respecto al apriete
4. Capacidad de adaptación morfofuncional de las estruturas estomatognáticas.

LA MALOCLUSION FUNCIONAL U OCLUSION NO FISIOLOGICA.

Se representa por estas caracteristicas:

• Inestabilidad oclusal en MIC
• Presencia de contactos prematuros con una distancia más de 1 mm en sentido anterior una distancia de más de 0.5
mm en desviaciones laterales, y más de 1 mm en deslizamiento superior
• Perdida de la dimensión vertical oclusal, ausencia de acople canino, relacionado con la mordida abierta anterior.
• Ausencia de acople canino relacionado con mordida abierta anterior.
• Interferencia de balance o contactos de hiperbalance.

Los dientes que ocluyen o que contactan determinan el patron de movimiento de la mandibula, debido a que se establece una
regulacion neuromuscular frecuente influenciada por la informacion propioceptiva de las diversas estructuras.
Las señales de propiocepción provienen de los dientes, de su ligamento periodontal, de las ATMs y de los musculos activados
durante los patrones de movimiento contactantes, en que la integridad dentaria proporciona la informacion mas rapida al
cerebro.

Entonces podemos decir lo siguiente:

Las intervenciones terapéuticas tienen que estar basadas en la evidencia científica, para que de esta forma para intervenir
oclusalmente a un paciente, la terapia instaurada sea biológicamente estable, es decir, bajo un equilibrio o balance
morfofuncional estomatognatico.

Por consiguiente, se debe aplicar razonables procedimientos y diseños de tratamiento para modificar o restaurar la olcusion
dentaria de cada paciente a un nuevo conjunto de oclusión y relaciones craneo mandibulares que sean aceptables desde el
punto de vista biologico, debido al hecho que la posicion de la mandibula articulada al craneo esta determinada
tridimensionalmente por la oclusion de los dientes.

ROL ETIOLÓGICO MALOCLUSIONES FUNCIONALES/TTM: PRA CTICA DE LA ODONTOLOGÍA

BASADA EN LA EVIDENCIA (OBE)

Entonces esto es lo que tenemos que usar como criterio en la práctica odontológica, es aquella basada en la evidencia: No solo
en los meta-analisis y revisiones sistemáticas de ensayos clinicos aleatorios (ECAs), si no tambien de los mismos ensayos clinicos
aleatorios. Pero no tenemos que dejar de un lado la evidencia basada en lo empírico: que es aquel que está basado en la
experiencia, en la práctica odontológica y en las observaciones de los hechos en nuestros pacientes. Debe lograrse un equilibrio
adecuado entre ellas.
RELACION ENTRE DIFERENTES TIPOS DE DISCREPANCIAS OCLUSALES Y SINTOMATOLOGIA
ASOCIADA A TTM: 75 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CON ASOCIACIÓN POSITIVA (1979.2013)
UNIVERSO: 32.135 PACIENTES Y NO PACIENTES DE AMBOS GÉNEROS.

La evidencia ha mostrado. Fíjense que en esta revisión entre el año 1979 al 2013, que realice con el doctor Okeson que fueron
analizados 75 estudios en una revisión de la literatura, estos incluían a 32.135 sujetos con diferentes rangos de edad, dice que
la inestabilidad en centrica, falta de soporte oclusal posterior: está asociada positivamente con los TTM.

Contactos, prematuros y deslizamientos en centrica, interferencias oclusales en lado de balance. Y tambien funcion de grupo
e interferencia en el lado de trabajo.
Mordida abierta, mordida cruzada y mordida profunda, clase II de angle y overjet o resalte acentuado: pero en un porcentaje
mucho más pequeño.

Aquí tienen una serie de trabajos que pueden revisar para entender mejor
LA PREGUNTA AL FINAL ES (EN LA RELACION OCLUSION DENTARIA/TTM)

¿Como debo mantener la estabilidad sintomatológica despues de una terapia de TTM exitosa?
¿Debo propender a mantener la estabilidad ortopedica en el area centrica de la oclusion dentaria lograda con el dispositivo
interoclusal (plano de estabilización)?
¿Debo mantera su efecto de beneficio terapeutico biomecánico al someter a las ATMs a una posicion de menor sobre carga
de fuerza?
¿debo mantener la desactivación de aquellas UMs (unidades motoras) disfuncionales responsables de la génesis del dolor
miofascial y asi permitir su proceso de curación final (que es una de las terapias oclusales reversibles)?
¿Debo mantener su efecto de mejoramiento muscular
manteniendo la simetría de activacion elevadora mandibular
al momento del cierre oclusal?

En el fondo que debo hacer con este eslabón que se llama

oclusion dentaria, dentro de todos estos factores presentes
en este esquema que influyen etiológicamente en los
trastornos temporomandibular.

Como las micro traumas, el fenotipo y el genotipo, el dolor

cronico, macro trauma, factores biologico particulares del
paciente, su capacidad adaptativa, condiciones comórbidas
y la esfera psicosocial.

¿qué conducta clinica se debe adoptar para resolver el rol de los factores oclusales en los ttm en los siguientes casos clínicos
tomados como ejemplo, si al existir en ello un mejoramiento franco de su sintomatologia de ttm, o bien una relatada y
clinicamente confirmada remisión sintomatológica de su condicion disfuncion/dolor.
Por ejemplo, esta paciente de 13 años, en la primera foto (MIC) se ve una oclusión anatómicamente bien, pero si observan
bien hay una pérdida total de la cuspide de los caninos y un desacople de los caninos, hay una intercuspidacion mejor incluso
con un plano oclusal alterado. La segunda imagen es su protrucion y se ve bastante bien, sus lateralidades, solo podía realizar
lateralidad derecha hasta ese punto, Estaba totalmente limitada la movilidad lateral derecha. En lateralidad izquierda había un
correcto movimiento.

Fíjense bien esto es lo que se llama bruxofacetas excentrica. Como estan

coincidiendo, son congruentes entre sí. Aquí está apretando aquí está usando
su olcusión en su vida diaria.

TERAPIA CONSERVADORA DE LOS TTMS.

Se realizo una terapia conservadora de este TTM que estaba asociado a un

desplazamiento discal sin reduccion y con una limitacion de la lateralidad del
lado derecho fundamentalmente, mediante estos métodos Psicológicos,
farmacológicos y métodos físicos ortopédicos.

Dentro de los fisico y ortopédicos está el plano de estabilización.

Miren, sin plano: como está ubicado el condilo del lado izquierdo y como está
ubicado el condilo del lado derecho. Totalmente salido dentro de sus
centricidad condilar.

Y con el plano: observar cómo se han centrado los condilos.

Entonces con este plano que fue lo que se consiguió: Condilo centrado. Menor compresion de la
articulacion y menor inflamacion.

Este mejoramiento de las relaciones fosa/condilo al ser suprimidas las relaciones oclusales
alteradas mejoraron en la paciente.

Una vez terminada la terapia observar la oclusión que se mantiene.

Esta es su oclusion, sacando el plano que funciona como desprogramado, en el cierre muscular.
Observar la mordida abierta anterior que se genera, sus lateralidades: cómo ha cambiado.

¿Qué ha ocurrido?: Despues de la pasificación sintomatológica esta mordida abierta se debe a este contacto prematuro. Son
entre estos dos primeros premolares que una gran frecuencia es asi.
Este otro paciente: miren como estan localizados ambos
condilos en MIC, por estos contactos prematuros. Y
como el plano en su terapia ortopedica de centralización
de mandibula, ubica los condilos en una posicion más
centrada y con un mejor espacio entre las superficies
articulares.

LOS TTM ESTAN RELACIONADOS OCLUSALMENTE.

La elección de una terapia oclusal permanente por ajuste oclusal en un paciente postratamiento de TTM debe determinarse
primariamente mediante el uso de un plano de estabilización.

En la terapia con plano oclusal: se logró la resolución sintomatológica. La pregunta que hay que hacerse a continuación es ¿hay
factores oclusales en juego?

¿Puedo mantener esta pasificación sintomatológica conseguida en este paciente mioarticular mejorando la oclusión,
eliminando factores oclusales que todavía pueden está influyendo en los pacientes?
Cuando el tratamiento con la férula oclusal (plano oclusal) disminuye o elimina lo sintomas del TTM, muchos clinicos se inclinan
directamente por el tratamiento oclusal permanente. Pero esto es ERRONEO, ya que siempre debe recordarse que los
dispositivos intraoclusales pueden modificar los sintomas de los TTM bajo mecanismos muy diferentes: como por ejemplo de
reclutando unidades motoras disfuncionales, entre ellos dándole mayor espacio y descomprimiendo las articulaciones
Temporomandibulares.

El clinico está obligado a demostrar la razón por la que han disminuido los sintomas ante de decidirse por cambios oclusales
permanentes.

Debe demostrarse previamente la existencia de anomalias oclusales funcionales primarias. Por eso les di 4 categorías que
deben analizarse en la oclusion dentaria en los pacientes, que pueden ser posibles de resolver con ajuste oclusal, pero
previamente para ello es necesario analizar y evaluar exhaustivamente la relacion entre estas anomalias oclusales

funcionales primarias y su probable efecto patogénicos biomecánico y funcional en las estructuras estomatognáticas
mioarticulares.

Entre ello basado en la evidencia: un deslizamiento en centrica en el plano transversal mayor a 0.5 mm o una inestabilidad
oclusal en centrica, o una reduccion de la dimension vertical oclusal y una ausencia de una buena guia anterior de desoclusion,
nos abre la decisión de buscar algun ajuste oclusal en estos pacientes que tienen este tipo de anomalias oclusales funcionales.
Y ayudarles de que esta sintomatologia permanezca en el tiempo, porque le estoy ayudando en las condiciones biomecánicas
alteradas.
Pregunta: ¿Como se analiza previamente que hay una alteracion primaria, porque igual podria ser que el TTM este cambiando
la oclusión?
No, ahí está el error: si los TTMs cambian la oclusión dentaria. Por ejemplo, en el caso de un mioespasmo de un Pterigoideo
lateral, si el paciente mejora sintomatológicamente vuelve a reproducir su oclusion anterior a la sintomatologia de TTM, o si
existe un derrame articular hace que el condilo baje, por supuesto se va a establecer una inestabilidad oclusal. Mejorado ese
trastonos articular vuelve a su oclusion antes del TTM

Pregunta: ¿pero si tengo un dolor miofascial del masetero o en otros casos de TTM como una artralgia, se puede tener una
conclusión de que es una alteracion primaria o secundaria analizando la oclusión al momento de tener esa ttm?
Es que la secundaria la da evidentemente la buena anamnesis, un buen examen funcional, y tambien los exámenes
complementarios y eso determinaría si hay algun trastonos articular o muscular influyendo en la oclusion, que serían las
anomalias funcionales secundarias. Ahora para saber si hay una anomalia oclusal primaria en juego al terminar mi tratamiento
exitoso de TTM, me dirijo a las categorías diagnosticas que yo les indique: Hay deslizamientos en centrica, hay un delta
importante que me descentra la mandibular, en qué sentido se descentra, muchas veces tengo que montar en el articulador
los modelos y ver los cambios que se producen en la oclusion y ver cómo cambian los condilos en el articulador y ayudado
muchas veces de las imágenes de las ATMs.

Entonces uno puede mediante ciertas técnicas basarse en una probabilidad bastante grande que esto podria perpetuar los
TTM. Entonces debo basarlo en la evidencia científica y que dice esta evidencia científica: que no todo lo que es una oclusion
no ideal genera un TTM.

Lo que tengo que saber es que una vez tratado al paciente de su TTM y fue satisfactorio, hay que ver que anomalia oclusal
puede estar todavía en el juego perpetuando este TTM, porque lo que quiero es que el paciente se mantenga en una estabilidad
sintomatológica. Entonces ahí es donde tengo que centrar mi mirada.

Si encuentran un contacto prematuro, piensen primero que tipo de condicion biomecánica alterada o una condicion funcional
alterada acarrear este contacto prematuro, imaginarnos como esta mandibula descentrada cada vez que aprieta en MIC
provoca cambios en la posicion de los condilos.

pregunta:
sí tenemos un factor oclusal secundario, desgaste de los caninos junto con TTM. Al tratar el TTM las cuspides ya estan
desgastadas, entonces cuando nosotros terminamos el tratamiento del TTM que fue satisfactorio y vamos nuevamente a
chequear la oclusión y los parametros que usted nos indicó para ver si un factor oclusal puede perpetuar un TTM. Vamos a ver
si la oclusion quedo funcional con ese desgaste o primero restauramos las cuspides de los caninos, para que exista una buena
guia. ¿Básicamente que es primero y que es despues?, dejamos los caninos desgastados si esta todo normal o reconstruimos.
El canino desgastado no es una anomalía funcional secundaria, porque no está generado por un trastorno muscular o
articular. Puede ser uno primario, o veremos en un caso clínico.
 Lo que mas les puedo dar como receta de cocina es fijarse bien en la
estabilidad oclusal ortopédica en céntrica. ¿La oclusión dentaria produce
una buena alineación de la mandíbula de tal manera que la articulación y
los cóndilos están bien centrados en su cavidad?, ¿la musculatura está
funcionando de forma coordinada con respecto a la oclusión dentaria? Esa
es la mayor pregunta y análisis que debemos realizar.

En segundo lugar, no se debe aplicar un sobretratamiento innecesario o

sobreintervenir la oclusión dentaria, y al momento de intervenirla, proceder
con lo mínimamente invasivo.

ESTABILIDAD OCLUSAL ORTOPÉDICA EN CÉ NTRICA

En la céntrica fijarse en esto: Que la mandíbula en el cierre en MIC sea lo mas congruente y armónica con la RC condilar y la
PMC. La estabilidad ortopédica en el sistema estomatognático en el área céntrica de la oclusión dentaria, se logra al hacer
coincidir y armonizar tanto la estabilidad de tipo articular como la mioclusal que proporciona esta posición oclusal estable.

Con una triada en céntrica donde coinciden los 3 elementos se restablece la regulación neuromuscular. ¿Por qué se
restablece? En los pacientes alejados de la triada influye esta información aferente que nace de los músculos, que nace del
periodonto de las piezas contactantes, de lar articulaciones inflamadas, y esa información aferente altera la funcionalidad,
por lo tanto, si se restablece la triada en céntrica y nos acercamos lo más posible a la oclusión ideal en céntrica vamos a
influenciar esta información propioceptiva de estas estructuras y mejorar la parte de la regulación neuromuscular del
paciente.
En el momento en que la oclusión dentaria proporciona una estabilidad ortopédica óptima del sistema musculo-esquelético
mandibular, en la cual exista un equilibrio o armonía morfo-funcional con respecto tanto con las ATMs como con los músculos
masticatorios, es posible esperar que la estabilidad ortopédica favorezca al restablecimiento de un estado o condición de
normalidad funcional y estructural del sistema estomatognático. Le vamos a dar las armas para que esta información sensitiva
aferente y que va a los diferentes circuitos nerviosos que controlan la mandíbula, que usamos bastante durante el día, se
restablezca. Una manera de restablecerla es respetar esta triada en céntrica.

TERAPIA OCLUSAL CORRECTORA DE LAS ANOMALÍAS OCLUSALES FUNCIONALES: CRITERIOS

CLÍNICOS

• No se debe realizar una terapia oclusal y ajuste oclusal como modalidad única y menos profiláctica. (En el caso que
no exista un TTM no se debe corregir la oclusión creyendo que nunca se va a generar un TTM. Sin embargo, la
terapia oclusal, ya sea reversible como el plano o irreversible como el ajuste oclusal, en combinación con otras
formas de terapia puede contribuir positivamente al tratamiento de los TTMs en casos seleccionados.)
• La terapia oclusal correctora debe estar orientada a lograr un esquema oclusal fisiológico en el paciente, bajo la cual
mostrará una capacidad de adaptación funcional a su oclusión que no necesariamente es estrictamente ideal desde
el punto de vista anatómico.
• La corrección de las anomalías oclusales funcionales mediante ajuste oclusal sigue una secuencia específica tanto
para lograr MIC=ORC=PMC, como contactos dentarios deslizantes equilibrados en las excursiones mandibulares.
Requiere de una capacitación metodológica adecuada para así lograr un resultado deseado.
• No realizar ajustes oclusales bajo una oclusión de TTM agudo. Primero lograr una pacificación sintomatológica mio-
articular: por terapia oclusal reversible complementada con terapias de educación y autocuidado, manejo del estrés,
relajación, cognitivo-conductuales, psicoterapia kinésica y farmacológica, entre otras.

TERAPIA OCLUSAL IRREVERSIBLE: AJUSTE OCLUSAL

Las técnicas o métodos de ajuste oclusal comprenden un conjunto de intervenciones clínicas de la oclusión dentaria, que
tienden a modificar el estado oclusal de un paciente (estructura y/o posición dentaria) con el objetivo final de transformar
una maloclusión anatómica y/o funcional en una oclusión terapéutica que cumpla con los principios de una oclusión funcional.
Mejora de esta forma la condición funcional entre los componentes articular, muscular y oclusal del sistema estomatognático.
Se reconocen:

a. Métodos de restauración oclusal: reconstruyen y/o remodelan las coronas dentarias o reemplazan las piezas
dentarias perdidas.
b. Métodos de corrección posicional: modifican las posiciones dentarias y/o la relación maxilomandibular
favoreciendo la conservación de las estructuras dentarias.
c. Métodos de ajuste oclusal aditivo: Con adhesión de resina compuesta o restauraciones convencionales.
d. Métodos de ajuste oclusal sustractivo: Por modificación de la estructura dentaria mediante desgaste de áreas
específicas de la superficie adamantina. (Conocido como “desgaste selectivo”)

Los objetivos terapéuticos son:

1. Mejoramiento de las relaciones anatómicas y funcionales de la dentición en oclusión céntrica, es decir, obtener una
relación normal entre los dientes antagonistas (relación fosa-cúspide y/o relación reborde marginal-cúspide)
 2. Devolver y mantener una estabilidad oclusal en céntrica, a través de un contacto bilateral simultáneo y uniforme
entre el mayor número de piezas dentarias posibles (ruido seco, firme y único ante cortos, repetitivos y balísticos
golpes masticatorios de apertura y cierre en posición ortostática).
Esta posición de estabilidad oclusal debe coincidir con la posición de ambos complejos disco-condilares en su
posición músculo-esquelética estable (RC).
3. Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente. Este objetivo
se logra con lo señalado en los puntos 1 y 2, así como además idealmente con un esquema oclusal tal en excéntrica,
que cuando se desplace la mandíbula lateralmente o cuando se protruye los contactos de los dientes anteriores
desocluyen los dientes posteriores.
4. Las piezas dentarias deben contactar por medio de puntos y no de áreas o superficies de contacto. Esto significa
reducir el área oclusal fisiológica.
5. Dirigir las fuerzas o cargas oclusales lo más axial posible en relación con las piezas dentarias, con el objeto de
mantenerlas dentro de los márgenes tolerables del periodonto.
6. Mejoramiento de la estética (si así lo requiere).

El hecho de modificar el patrón de contacto en el área céntrica de la oclusión dentaria y localizar ambos cóndilos en una
posición articular más favorable en sus cavidades articulares, se busca conseguir una centricidad funcional ortopédica de la
mandíbula.

Esto último, por el hecho que la posición de la mandíbula articulada al cráneo está determinada tridimensionalmente por la
oclusión de los dientes. Debemos buscar entonces esta estabilidad ortopédica en el área céntrica haciendo coincidir posición
muscular, condilar y oclusal.

Lo mismo que hacemos con un plano, al colocarlo miramos si tiene buen ajuste sobre los dientes, buena retención y que no
presione sobre los dientes. Una vez colocado el plano, primero manipulamos la mandíbula en su RC condilar haciendo cerrar
sobre el plano y colocando una cinta articular para identificar que lado topa antes que el otro, y ese lado desgastarlo hasta
conseguir que con la acción muscular libre coincida este esquema de múltiples puntos de contacto. En el ajuste oclusal
debemos seguir este mismo principio, coincidencia entre ATM en RC, una acción muscular estable en PMC y MIC.

Cuando hacemos un plano partimos ajustando con los cóndilos en RC, una vez que conseguimos contactos posteriores parejos
en segundos molares, hasta los primeros molares, dejemos al paciente suelto y que abra y cierre con su PMC, porque ya está
programada la mandíbula. Ahí van ajustando hasta conseguir los múltiples puntos de contacto de todas las piezas posteriores
y piezas anteriores de menor intensidad.
Entonces con esto, vuelvo a insistir: Se va a restablecer la regulación neuromuscular que está fuertemente influenciado por
la información propioceptiva de los músculos, periodonto de piezas que están contactando interferentemente, de las
articulaciones, a estos centros integradores que están en el tronco encefálico y regulan la musculatura. Si mejoramos esto
(las aferencias) con este ajuste de centricidad de la mandíbula, van a permitir que la función oclusal se restablezca. Se
permitirá la buena capacidad de adaptación del paciente a esta nueva función oclusal, favoreciendo su estructura, la
biomecánica y la motricidad restableciendo una regulación neuromuscular correcta. Esto es la base para entender el ajuste
oclusal.

El modelo mioclusal dice que las discrepancias oclusales dan un input sensorial anormal (músculo, periodonto, ATM), que van
a estos centros integradores a una red interneuronal que rodea las motoneuronas del trigémino. Esto provoca conexiones
con agrupaciones motoneuronales funcionales, engramas y se establece la oclusión de acomodo. El paciente cada vez que
cierra, los engramas musculares lo llevan a MIC. Pero con un plano de estabilización, si yo evito este contacto prematuro
(imágenes clínicas de la foto anterior) que en este caso evidentemente lo indicado es extraer esta pieza extruida, si no fuera
una pieza extruida con el plano restablezco las condiciones en que esta información aferente que nace de esta estructura,
regularicen la función neuromuscular.

Entonces: Eliminamos esta información errónea que viene de estos receptores, lo que restablece la regularización
neuromuscular y permite una buena adaptación del paciente.

TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN FUNCIONAL NO INVASIVAS

Permiten ver en tiempo real la activación o desactivación de diferentes zonas del cerebro según los estímulos funcionales
que se aplican, áreas motoras primaria y suplementaria; corteza frontal tanto orbitaria como media; ínsula y amígdala.

Miden la actividad cerebral a través de cambios en el flujo sanguíneo cerebral (principalmente en la corteza cerebral):

• Estudios PET (Positron Emission Tomography): Demuestra aumentos en rCBF (regional cerebral blood flow) de las
regiones cerebrales estudiadas.
• Estudios de fMRI (Imagen de resonancia magnética funcional): Actividad cerebral funcional medida por las señales
de oxígeno sérico nivel-dependiente (BOLD: blood oxygen level dependent)
• Espectoscropía funcional infrarroja cercana (Funcional nearinfrared spectroscopy – fNIRS): Mide intracraneal y
cuantitativamente la interacción entre luz en espectro infrarrojo cercano y la material dando presencia de
cromóforos (moléculas que las absorben y otros que las reflejan). Los dos que absorben la mayoría del espectro de
luz infrarroja cercana son: oxihemoglobina y desoxihemoglobina.

A continuación, los estudios muestran lo siguiente:

En los pacientes colocaron un plano que se ajustó en condiciones de equilibrio ortopédico o estabilidad ortopédica funcional
en la que coincide articulación con PMC y con los contactos en el plano. En otros pacientes se dejó un contacto a nivel anterior
(círculo rojo en la imagen), y cada vez que el paciente aprieta sobre esta rampa que ofrece una interferencia el cóndilo se va
hacia atrás. Estos 4 estudios indican una interdependencia entre la oclusión, la posición de la ATM y el circuito de las
emociones: sistema límbico. El sistema límbico es uno de los sistemas amortiguadores alostáticos, y entre ellos está la corteza
prefrontal y la amígdala. Esta corteza prefrontal está estrechamente asociado con reacciones ante estrés y reacciones
emocionales negativas asociadas. La amígdala desempeña un rol muy importante en la respuesta del organismo ante el
estrés, la aprensión y emoción.

Vean como interviniendo la oclusión dentaria, se produce una neuroplasticidad que se llama “positiva” anulando la
neuroplasticidad negativa generara por estos contactos interferentes y los engramas musculares asociados.
MÉTODO DE RESTAURACIÓN OCLUSAL

En las siguientes imágenes

tenemos un ajuste oclusal por el
método de restauración oclusal,
es un trabajo de la UNAB
publicado y sirve para graficar
cómo es la oclusión inicial, donde
no hay contacto a nivel anterior,
faltan piezas, hay una
inestabilidad. Si se lleva a RC hay
un contacto prematuro (círculo
azul imagen B). En C vemos el
montaje en articulador, encerado
progresivo y se planifican los
implantes. En la imagen Q vemos
la oclusión final. Este fue un
paciente atendido por una
condición de TTM por 4 meses, y
una vez remitido los síntomas se
lleva a ajuste oclusal por este
método de restauración oclusal
reemplazando las piezas perdidas y restableciendo la centricidad mandibular. Esto hace que la sintomatología se mantenga
estable en el tiempo.
MÉTODOS DE AJUSTE OCLUSAL POR CORRECCIÓN POSICIONAL:

En este caso el paciente presenta una

mordida abierta anterior y un
problema de TTM. Con invisalign se
logró una oclusión perfecta dando una
centricidad en MIC en congruencia con
RC condilar y PMC. Esto después del
tratamiento de TTM, se decidió buscar
la posición muscular
terapéuticamente estable para ahí
iniciar el ajuste oclusal por corrección
posicional, igual que en el caso
anterior con restauración oclusal.

AJUSTE OCLUSAL ADITIVO

Una oclusión dentaria con ausencia de guía canina

inmediata en el lado de trabajo por desacople canino en
MIC, lleva irremediablemente a un incremento en la
frecuencia de contacto en las piezas posteriores tanto en
lateralidad como protrusiva.

Por una técnica de adhesión de resina se logró dar acople

de caninos.

El caso de las imágenes inferiores muestra un paciente

con los caninos atricionados, y bruxofacetas
congruentes. Se utilizó una técnica de adición
devolviendo su desoclusión canina, transformando las
bruxofacetas que son superficies planas que permiten
apretar los dientes en esa posición en forma de
contracción isométrica a la musculatura mandibular. Si
se le da una desoclusión con bordes incisales disminuyen la actividad electromiográfica y se mejora el estado articular. Esto
siempre se debe realizar después de la remisión sintomatológica de los TTMs, es decir, post tratamiento de TTM y el uso de
un plano oclusal nocturno de por vida + terapia cognitivo-conductual que se irá reforzando cada cierto tiempo.
El plano hay que revisarlo siempre, para ver si el paciente sigue apretando y desgastando el plano. Poco a poco el paciente
con su terapia congnitivo-conductual + uso del plano va ayudando al mejoramiento sintomatológico para después recuperar
la atrición de los caninos por una técnica de ajuste oclusal aditivo.

TÉCNICA SUSTRACTIVA DE AJUSTE OCLUSAL: DESGASTE O TALLADO SELECTIVO SIMPLIFICADO.

Bases científicas y técnica del tallado selectivo

Indicaciones básicas del ajuste oclusal por desgaste selectivo

1. Estado de disfunción de tipo miogénico o artrogénico, en el que la oclusión es un cofactor etiológico decisivo en la
patogénesis del cuadro disfuncional. Esto se logra cuando → Terapia con planos interoclusales más remisión
sintomatológica disfuncional durante un tiempo prolongado (3-6 meses).
2. En casos de tratamientos combinados con modificaciones importantes de la oclusión:
a. Terapia de rehabilitación oclusal de gran envergadura
b. Terapia con prótesis fijas extensas
c. Terapia en base a prótesis parcial removible
d. Terapia en base a prótesis implantosoportada
e. Tratamientos de ortodoncia
f. Combinación de estas terapias
3. En casos de trauma oclusal de un diente individual o de varios dientes.

Solamente en aquellos pacientes en los cuales la oclusión es un cofactor etiológico decisivo en la patogénesis de un cuadro
disfuncional, es recomendable instaurar una terapia de ajuste oclusal.

Fijarnos en primer lugar de la presencia de Contactos prematuros unilaterales en PRC y Deslizamiento asimétrico entre PRC-
PI.

Casos como el siguiente, donde el contacto prematuro desvía la mandíbula de su centricidad. Este caso una vez terminado
el TTM se va a tallado selectivo siempre que sea posible no sacrificar tanto el tejido duro dentario.
Entonces qué criterios adoptar en los contactos prematuros:

Contactos prematuros entre PRC y PI

1. Sin contactos prematuros o con un deslizamiento céntrico anterior sin desviación y simétrico < 1 mm
2. Contactos prematuros moderados con una o ambas características:
a. Contacto unilateral en PRC con <1 mm de deslizamiento en céntrica
b. Desviación lateral < 0.5 mm entre PRC y PI
3. Contactos prematuros severos con una o ambas características:
a. Deslizamiento en céntrica > 1 mm entre PRC y PI
b. Desviación lateral > que 0.5 mm entre PRC y PI

Desviación contralateral

El deslizamiento en céntrica con desviación contralateral, por

un contacto prematuro que se establece en el lado contrario al
de la desviación lateral, puede ocurrir bajo dos situaciones de
superficies de contacto:

• Las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores contra las vertientes externas de las cúspides
vestibulares inferiores.
• Las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores contra las vertientes internas de las cúspides linguales
inferiores.

Desviación ipsilateral

El choque de las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores

con las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores en la
posición retruida de contacto, dan lugar a un deslizamiento con
desviación ipsilateral, es decir, la mandíbula se desliza y desvía
lateralmente hacia el mismo lado en que está el o los contactos
prematuros.

Esto de las desviaciones depende de si es contacto A, B o C. Los contactos A y C dan desviación contralateral. Los contactos
B provocan desviaciones ipsilaterales al contacto prematuro.
Acá hay ejemplos clínicos…

¿Qué hacer en una mordida abierta anterior?

Lo ideal es montar los modelos en el articulador y pedirle al laboratorista que las

piezas posteriores las ubique con un dowell-pin, para que podamos sacar las piezas
posteriores y ver cuales están influenciando más el arco de cierre articular en su
relación céntrica instrumental. Ahí podemos identificar exactamente cuando llegan
las piezas anteriores en contacto, cual es el contacto deflectivo que hay que
analizar.

INESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA

Primero eliminar contactos prematuros y aquellos deslizamientos en céntrica

severos, los moderados depende de la sintomatología de TTM u observarlo. Los
deslizamientos severos hay que eliminarlos después del tratamiento
sintomatológico, igual que los supracontactos que provocan una inestabilidad
oclusal en céntrica (círculos celestes). También deben eliminarse por las razones
que hay hemos conversado: provocan asimetría y provocan también una reacción
sobre las articulaciones.
INTERFERENCIAS OCLUSALES EN EL LADO DE BALANCE

También esto: los contactos de hiperbalance. Primero entonces debemos

fijarnos en el área céntrica de la oclusion dentaria, presencia de contactos
prematuros, qué tipo de deslizamientos hay. Al eliminar los contactos
prematuros entran otras piezas dentarias posteriores en contacto y vamos
aplicando un tallado selectivo hasta dejar este esquema oclusal de múltiples
puntos de contacto que es lo mismo que hacemos en el caso de la inestabilidad
en céntrica.

Posición laterotrusiva con interferencia de balance o contacto de hiperbalance

En la imagen se muestran estos contactos marcados con papel articular, en que el

paciente hace su lateralidad: no hay contacto en lateralidad derecha (no hay
contacto en el lado de trabajo) porque el contacto único en el lado de balance lo
está impidiendo.
El propósito del desgaste selectivo en excéntrica es lograr la ejecución de movimientos excursivos contacantes de la
mandíbula libre de interferencias y con ausencia de trauma oclusal sobre dientes individuales.

SINOPSIS DEL DESGASTE OCLUSAL SELECTIVO

1. Eliminación del deslizamiento asimétrico entre PRC y MIC; complementar con estabilidad y ajuste oclusal en MIC=RC
condilar =PMC.
a. Identificación del deslizamiento con componente anterosuperior
b. Identificación del deslizamiento con componente lateral
2. Ajuste oclusal en PI sin variación de las relaciones maxilomandibulares. Objetivo: Estabilidad Oclusal
a. Acortamiento de dientes extruidos; corrección de dientes rotados, malposicionados o inclinados.
b. Corrección de bruxofacetas céntricas, como dientes abrasionados
c. Coincidencia entre PI y PMC
3. Eliminación de las interferencias de hiperbalance:
Típicamente se establecen entre las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y linguales inferiores,
que son de soporte. Si hay que acortarlas, rebajar ya sea la superior o la inferior, pero nunca ambas si no se pierde
la contención en céntrica.

Para finalizar:

• En un sistema biológico, los criterios básicos son una adecuada función y confortabilidad, pero no medidas
anatómicas que representan un ideal.
• Un esquema oclusal es considerado como fisiológico, cuando el paciente muestra una capacidad de adaptación a su
oclusión que no siempre es estrictamente ideal desde el punto de vista anatómico.
• Por esta razón, no es recomendable realizar ajustes oclusales profilácticos, basados meramente en los criterios de
una oclusión ideal.
• Tampoco se deben realizar ajustes oclusales en pacientes durante su periodo agudo de sintomatología asociada a
TTM. Primero se debe lograr una pacificación sintomatológica mioarticular mediante terapia oclusal reversible.

Hace un tiempo atrás, en la profesión odontológica existía la opinión generalizada, que la remisión sintomatológica de los
pacientes con TTM debían estar sujeta irremediablemente a una terapia oclusal, principalmente en base a ajuste oclusal por
desgaste selectivo.

No obstante, en la actualidad se ha llegado al convencimiento que la oclusión solamente es un factor, pero por cierto no por
eso despreciable, de un trastorno con etiología multifactorial.

Entonces, una terapia oclusal reversible, en base a planos interoclusales, instaurada bajo severas indicaciones y aplicada
minuciosamente, combinada o no con un ajuste oclusal complementario, constituye una ayuda valiosa y significativa en el
tratamiento de los TTM.