Fármacoterapia en Osteoporosis

El 98% del calcio lo tenemos en los huesos en forma de hidroxiapatita. También

tenemos calcio (2%) en el plasma, en el SNC y el encargado de excitar las
células.

Regulación de los niveles plasmáticos de calcio

Hay hormonas que regulan el calcio, una de ellas es la PTH, vitamina D y

calcitonina.

La PTH actúa a nivel del hueso y riñón:

- Estimula la resorción ósea, por activación de los osteoclastos.

- A nivel del riñón: la PTH estimula la reabsorción tubular de calcio, aumenta
la eliminación de fosfato y de manera indirecta, provoca la activación de la
vitamina D3. Esta síntesis de vitamina D3 (activa) estimula a nivel intestinal
la absorción de calcio.

1. Calcio (tratamiento preventivo)

- Es bueno evitar la hipocalcemia, porque ésta aumenta la resorción ósea
siempre y esto no es bueno. El calcio se utiliza como terapia coadyuvante.
- Se administra por vía oral (intravenosa cuando hay hipocalcemia marcada y
en casos de urgencia). Casi siempre está en forma de sales: de carbonato
cálcico y también de citrato cálcico (aumento absorción de calcio en el
intestino delgado, a nivel de duodeno y también elimina el riesgo de formación
de cálculos renales) y fosfato cálcico (efervescente).
- El pH de una persona adulta no es tan ácido como una persona más joven y
compromete la absorción del calcio. Un pH básico disminuye la absorción de
calcio.
- La mayoría de las tabletas son de 500 mg. Se administran por la noche
porque por la noche hay un pico de PTH y, por tanto, se produce resorción
ósea. Cuando la concentración de calcio es alta, se inhibe la síntesis de PTH
y, por esto, se impide la destrucción de hueso.
- Las reacciones adversas son muy leves y el calcio se utiliza para la
osteoporosis e hipocalcemia.
2. Vitamina D

La vitamina D se activa en el riñón, pasando a 1,25-dihidroxivitamina D o calcitriol

(se puede administrar calcitriol y calcidiol, este último tendrá que pasar por el
hígado para pasar a calcitriol → ojo pacientes con insuficiencia hepática). El
calcitriol estimula en el intestino la absorción de calcio (aumentará la calcemia),
y en el riñón inhibe la PTH por retroalimentación negativa (inhibe la resorción
indirectamente), por eso está indicado en la osteoporosis.

Como el calcitriol es mucho más activo, tenemos que cuidar un poco la dosis
(peligro de intoxicación). 1 mg de vitamina D activa equivale a 40.000 unidades
(es mucho). Por encima de 10.000 unidades diarias estaríamos en niveles
tóxicos. En adultos nos movemos en torno a 500 unidades. Generalmente no es
una administración diaria (1 a la semana).

Indicaciones de la vitamina D: para la osteoporosis, raquitismo (producida por

falta de vitamina D), osteomalacia (porque inhibe la resorción ósea).

3. PTH

La PTH está formada por 84 aminoácidos.La PTH se libera cuando bajan los
niveles de calcio (tiene un sensor de calcio). La PTH por sí misma aumenta la
resorción ósea para aumentar el calcio plasmático, por otro lado, aumenta la
síntesis de vitamina D, con el consecuente aumento de absorción de calcio y,
por tanto, aumento de las concentraciones plasmáticas de calcio.

Cuando la administramos como forma farmacéutica, administramos unos 20

microgramos / día (tratamiento de primera elección) por vía subcutánea y el
tratamiento no suele durar más de 2 años.

Un aumento de PTH fisiológica destruye el hueso, pero cuando la damos de

forma intermitente se produce, por un mecanismo de retroalimentación, una
inhibición de esclerotina, con la consiguiente formación de hueso.

Como reacciones adversas: podemos tener un riesgo de hipercalcemia (antes

de tratar con teriparatida se monitorizan los niveles de calcio). La vía oral no es
factible porque es un péptido.
4. Bifosfonatos

No se suelen utilizar. Los bifosfonatos tienen 2 cadenas (que permiten su unión

al hueso) y en función de esas cadenas se han sintetizado diferentes fármacos.
De segunda generación tenemos el Pamidronato, Alendronato e Ibandronato.
Los de 3a generación son dos: Risedronato y Zoledronato.

Por vía oral se administran el Alendronato, Ibandronato y el Risedronato y por

vía parenteral (intravenosa) se administran el Ibandronato y el Zoledronato.
Se administraban 1 vez por semana y el efecto adverso es muy molesto: genera
esofagítis con dolor (cuanto menos se administren mejor). Estos pacientes
tienen que tomar la pastilla en ayunas una hora antes y pasearse (mejora la
esofagítis). Esto sucede porque la biodisponibilidad por vía oral es del 3%.

De semanal hemos pasado a mensual (aumentando la dosis) con el Ibandronato.

Hay gente que va al hospital a administrarse ibandronato por vía intravenosa (4
veces al año) y así eliminamos la esofagítis. El Zoledronato es más potente y
sólo se administra 1 vez al año (no superar 2 años de tratamiento porque se
pueden acumular).

Un efecto adverso raro es la inducción de apoptosis de osteoclastos, con

consiguiente aparición de necrosis.

Están indicados en la osteoporosis y metástasis ósea.

5. Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos monoclonales son formadores de hueso. El anticuerpo

monoclonal Denosumab bloquea el RANK-L (anti-RANKL) e inhibe la
destrucción/resorción ósea.

Se administra por vía subcutánea 60 mg, 1 vez cada 6 meses. Es caro y hay que
ir al hospital a que te lo pinchen. Lo más barato es el bifosfonato pero tiene más
efectos adversos. El denosumab es ideal para pacientes desastrosos: le pinchas
cada 6 meses y te olvidas.

No se sabe qué va a pasar a largo plazo (RANK-L está en otros tejidos como el
nervioso). No superar el tratamiento más de 2 años.

6. Otros

El Raloxifeno y el Estradiol (estrógeno, se utiliza poco porque produce cáncer.

Minimiza los efectos secundarios de menopausia y disminuye la osteoporosis).
El raloxifeno es un análogo del estradiol.

Los estrógenos inhiben la acción de los osteoclastos, aumentando la acción de

los osteoblastos.
Resumen: La PTH y teriparatida estimula los osteoblastos, los glucocorticoides
favorecen la osteoporosis (ver tema glucocorticoides), los bifosfonatos son
antirresortivos, el Ranelato de estroncio es un metal, famoso porque se acumula
muy bien en el hueso y cubre muy bien todos los agujeros.