ISSN: 1888-9891

Revista de

REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Eficacia en cada fase del1
tratamiento antidepresivo
Psiquiatría Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental Volumen 4, Número 1. Enero-Marzo 2011

EDITORIALES
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares del Clínic de Barcelona
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
ORIGINALES
Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento Personal y
Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia estable o inestable
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos.
Concordancia entre la percepción de médicos y pacientes sobre prevalencia,
impacto clínico y su respuesta a los fármacos antidepresivos actuales
REVISIONES
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la

ψ
esquizofrenia
Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de la producción
de oxitocina endógena en torno al parto puede estar involucrada en la etiología del
autismo?
Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento
electroconvulsivo
ARTÍCULO ESPECIAL
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
CARTA CIENTÍFICA
Venlafaxina y secreción inadecuada de hormona
antidiurética
ENERO-MARZO 2011

AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos a los revisores de Revista de
Psiquiatría y Salud Mental 2010
- VOLUMEN 4 - NUMERO 1

www.elsevier.es/saludmental
THY-02-10/009

Indexada en SSCI/JCR (Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports)

RPSM OFC 4(1).indd 1 3/25/11 2:48:21 PM

 Volumen 4, Número 1/2011
Sumario
EDITORIALES
1 Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares del Clínic
de Barcelona
E. Vieta
5 Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
R.J. Baldessarini

ORIGINALES
9 Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento Personal
y Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia estable o inestable
M.P. Garcia-Portilla, P.A. Saiz, M. Bousoño, M.T. Bascaran, C. Guzmán-Quilo y
J. Bobes, en nombre del grupo de validación de la versión española de la escala
de Funcionamiento Personal y Social (PSP)
19 Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos
circadianos. Concordancia entre la percepción de médicos y pacientes
sobre prevalencia, impacto clínico y su respuesta a los fármacos
antidepresivos actuales
L. San Molina, J.M. Montes-Rodríguez, F. Caballero-Martínez, F. Álvarez Lozano y
M. García Manrique

REVISIONES
28 Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en
la esquizofrenia
J.T. Rodríguez Sosa, M. Acosta Ojeda y L. Rodríguez Del Rosario
38 Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de
la producción de oxitocina endógena en torno al parto puede estar
involucrada en la etiología del autismo?
I. Olza Fernández, M.Á. Marín Gabriel, F. López Sánchez y A.M. Malalana Martínez
42 Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento
electroconvulsivo
F.J. Sanz-Fuentenebro, I. Vidal Navarro, D. Ballesteros Sanz y E. Verdura Vizcaíno

ARTÍCULO ESPECIAL
53 Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
A. Ciudad, J. Bobes, E. Álvarez, L. San e I. Gilaberte

CARTA CIENTÍFICA
66 Venlafaxina y secreción inadecuada de hormona antidiurética
J.M. Prieto de Paula y S. Franco Hidalgo

AGRADECIMIENTOS
68 Agradecimientos a los revisores de Revista de Psiquiatría y Salud Mental 2010
 Volume 4, Number 1/2011

EDITORIALS
Contents
1 Tertiarism in Psychiatry: The Barcelona Clínic Bipolar Disorders
Programme
E. Vieta
5 Commentary: The Current State of Psychopharmacology and Psychiatry
R.J. Baldessarini

ORIGINAL ARTICLES
9 Validation of the Spanish Personal and Social Performance scale (PSP)
in outpatients with stable and unstable schizophrenia
M.P. Garcia-Portilla, P.A. Saiz, M. Bousoño, M.T. Bascaran, C. Guzmán-Quilo
and J. Bobes, on behalf of Spanish PSP Scale Validation Group
19 Depressive symptoms associated with changes in circadian rhythms.
Concordance in perception between doctor and patient, clinical
impact and its response to current antidepressant drugs
L. San Molina, J.M. Montes-Rodríguez, F. Caballero-Martínez, F. Álvarez Lozano
and M. García Manrique

REVIEW ARTICLES
28 Theory of mind, facial recognition and emotional processing in
schizophrenia
J.T. Rodríguez Sosa, M. Acosta Ojeda and L. Rodríguez Del Rosario
38 Oxytocin and autism: a hypothesis to research. Can perinatal
oxitocinergic manipulation facilitate autism?
I. Olza Fernández, M.Á. Marín Gabriel, F. López Sánchez and
A.M. Malalana Martínez
42 Effectiveness and risks of combining antipsychotic drugs with
electroconvulsive treatment
F.J. Sanz-Fuentenebro, I. Vidal Navarro, D. Ballesteros Sanz and
E. Verdura Vizcaíno

SPECIAL ARTICLE
53 Clinical meaningful outcomes in schizophrenia: remission and recovery
A. Ciudad, J. Bobes, E. Álvarez, L. San and I. Gilaberte

SCIENTIFIC LETTER
66 Venlafaxine and inappropriate antidiuretic hormone excretion
J.M. Prieto de Paula and S. Franco Hidalgo

ACKNOWLEDGEMENTS
68 Acknowledgements to reviewers Revista de Psiquiatría y Salud Mental
2010
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):1—4

www.elsevier.es/saludmental

EDITORIAL

Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares

del Clínic de Barcelona
Tertiarism in Psychiatry: The Barcelona Clínic Bipolar Disorders Programme
Eduard Vieta

Programa de Trastornos Bipolares, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, ENBREC,
Barcelona, Cataluña, España

Por terciarismo se entiende un conjunto de prestaciones
altamente especializadas o con un elevado requerimiento
tecnológico o de experiencia profesional que, por su baja
prevalencia, riesgo, interrelación con otros procesos y/o
elevados costes, aconsejan su concentración en un reducido
número de centros dentro del sistema público de salud1 . La
definición de terciarismo en Psiquiatría es algo más ambigua,
dado que la mayor parte de trastornos psiquiátricos son alta-
mente prevalentes y el uso de la tecnología, más limitado
que en otras especialidades médicas, pero indudablemente
existen formas de trastornos mentales de altísima comple-
jidad clínica (por su gravedad transversal o longitudinal,
comorbilidad, y complicaciones asociadas), que son menos
prevalentes que las formas leves o moderadas de la propia
enfermedad, y los avances tecnológicos empiezan a introdu-
cirse no sólo en el ámbito de la investigación, sino también
en la práctica clínica. Aunque desde algunos sectores se
tiende a ver la práctica de la psiquiatría como algo más arte-
sanal, subjetivo y poco tecnificado, la realidad es que tanto
el examen neuropsicopatológico, como las exploraciones
complementarias y las intervenciones farmacológicas y psi-
coterapéuticas han alcanzado un grado de sofisticación que,
en pacientes de alta complejidad, se ajustan claramente a
la definición de terciarismo. Si a ello añadimos innovacio-
nes terapéuticas como la estimulación cerebral profunda, la
Correo electrónico: EVIETA@clinic.ub.es
estimulación del nervio vago, o la estimulación magnética
transcraneal, por no mencionar los progresos técnicos en
terapia electroconvulsiva, resulta evidente que existe una
psiquiatría de alta tecnología y complejidad, obviamente
reservada a una minoría significativa de los casos. El ter-
ciarismo va de la mano de la especialización, o de lo que
podríamos llamar ‘‘superespecialización’’. La psiquiatría
actual está en pleno proceso de definición de subespecia-
lidades, algunas de ellas plenamente asentadas, como la
psiquiatría infantil o las adicciones, otras recién nacidas
en las últimas décadas, como la esquizofrenia, el trastorno
bipolar, el autismo, los trastornos de la conducta alimenta-
ria, y otros más. El progreso del conocimiento ha provocado,
como ocurrió con la medicina interna primero, y con muchas
especialidades médicas después, la aparición de unidades
especializadas en patologías específicas: ejemplos son las
unidades de epilepsia, las de infección por VIH, o las de tras-
torno bipolar, por poner un ejemplo de nuestra especialidad.
Las unidades especializadas van de la mano del terciarismo
y ofrecen intervenciones diagnósticas y terapéuticas a los
pacientes de alta complejidad que no pueden ser atendi-
dos adecuadamente en los servicios de atención primaria o
especializada convencional. Una de las primeras unidades
especializadas desarrolladas en España en el ámbito de la
psiquiatría es la unidad o programa de trastornos bipolares
del Hospital Clínic de Barcelona (PBC)2 .
El PBC nació en 1995 en el Hospital Clínic de Barce-
lona, un hospital general universitario bien conocido por su

1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.01.002
2 E. Vieta
tradición de aunar de forma excelente la asistencia, la
docencia y la investigación. El Clínic y la Universidad de
Barcelona comparten un Instituto de investigación llamado
Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer, que
canaliza sus recursos a través de la Fundació Clínic. El PBC
no fue reconocido oficialmente hasta 2001, pero por enton-
ces ya contaba con una velocidad de crucero razonable
en cuánto a productividad asistencial, docente, e investi-
gadora. En el apartado investigador, los primeros trabajos
eran muy clínicos, entre los cuales destacaba el desarro-
llo de un programa de psicoeducación que fue financiado
por un proyecto de los Fondos de Investigación Sanitaria
(FIS) del Instituto de Salud Carlos III y el Stanley Medical
Research Institute de Maryland (Bethesda, Estados Unidos),
que también apoyó la investigación neurocognitiva (un área
inexplorada entonces en esta enfermedad), epidemiológica,
y algunos ensayos clínicos que nos permitieron adquirir expe-
riencia para ampliar nuestra capacidad de analizar nuevos
fármacos y técnicas para el tratamiento del trastorno bipo-
lar. Paralelamente, el PBC comenzó a ser conocido dentro
y fuera de nuestras fronteras, lo que atrajo a jóvenes clí-
nicos e investigadores de diversos países a formarse con
el equipo. La auténtica especialidad del PBC en la ver-
tiente asistencial es el tratamiento de pacientes de alta
complejidad (por ejemplo, cicladores rápidos); en la ver-
tiente docente, la formación de clínicos e investigadores
jóvenes en el manejo de estos pacientes y en su formación en
psicofarmacología, neuropsicología, y psicoterapias especí-
ficas; y en la vertiente investigadora, en dar respuesta a
preguntas surgidas desde la cabecera del enfermo y llenar
el hueco entre la investigación de carácter más experimen-
tal y sus aplicaciones a la práctica clínica. El PBC cuenta
hoy día con 23 miembros estables, y los recursos en per-
sonal y dispositivos del Hospital Clínic y sus instituciones
asociadas. Además de proveer asistencia especializada de
calidad con una continuidad asistencial imposible de lograr
sin una organización por programas, en lugar de disposi-
tivos, el PBC ha conseguido, a lo largo de su existencia,
generar conocimiento en áreas como la neurobiología, la
epidemiología, la metodología y el tratamiento del tras-
torno bipolar. El PBC atiende a casi 800 pacientes, la mitad
de los cuales acuden a él como centro de referencia para
casos de alta complejidad, y el resto por pertenecer al
área geográfica asignada al hospital y su centro de salud
mental. En los últimos 15 años ha aportado casi 400 artícu-
los publicados en revistas científicas de primer nivel, más
de 1300 puntos de factor de impacto y unas 8.000 citas.
El foco clínico permanece pero se ha ampliado a aspectos
claramente traslacionales, incluyendo aportaciones rele-
vantes en genética3 , biomarcadores4,5 , neuroimagen6,7 ,
neuropsicología8—11 , metodología12,13 , psicopatología14—18 ,
epidemiología19—21 , psicofarmacología22—32 , y psicoterapia,
en forma de psicoeducación33—37 . El PBC ha contribuido
también de forma notable en el desarrollo y validación
de instrumentos psicométricos específicos38,39 , el funciona-
miento psicosocial de los pacientes40—43 , la evaluación de
la adherencia terapéutica44 , y la preparación de guías para
la práctica clínica de ámbito local e internacional45—51 . En
los últimos años el PBC ha sido reconocido como grupo
consolidado de investigación por la Generalitat de Cata-
lunya, y ha aumentado sus recursos y colaboraciones a
través de su participación en redes de centros de exce-
lencia europeas y nacionales, como ENBREC (European
Network of Bipolar Research Expert Centers)52 y el Cen-
tro de Investigación Biomédica En Red de Salud Mental
(CIBERSAM)53 . Las sinergias creadas en investigación cola-
borativa con otros centros españoles54—58 , europeos59—64 , e
intercontinentales65—71 han sido cruciales para el desarrollo
de grandes proyectos multidisciplinares. Es importante des-
tacar también la cooperación con la industria farmacéutica,
llevada a cabo siempre con la máxima transparencia72—73 ,
que ha permitido poner a la disposición de los clínicos y sus
pacientes un buen número de nuevos tratamientos para el
trastorno bipolar22—32 .
Quizás algunos no estén todavía convencidos de la exis-
tencia del terciarismo en psiquiatría, o lo vean como algo
innecesariamente sofisticado y caro. Nuestra experiencia
indica que las unidades especializadas son una necesidad y,
en algunos casos, una realidad, que contribuyen a la equidad
del sistema sanitario y que son eficientes cuando se delimita
claramente su ámbito de actuación, que debe ser sobre todo
el apoyo a los centros de salud mental y a la red de especia-
listas en psiquiatría comunitaria, y que permiten promover
con éxito la docencia y la investigación. Confiamos en que,
en una época de restricción de gastos y prestaciones, las
instituciones sanitarias y sus gestores comprendan la impor-
tancia de apoyar este enfoque de la moderna psiquiatría, la
que aúna los máximos estándares éticos, con la excelencia
y el acceso a la tecnología, que es un derecho de todos.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):5—8
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EDITORIAL
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la
psiquiatría
Commentary: The Current State of Psychopharmacology and Psychiatry
Ross J. Baldessarini a,b
a
Professor of Psychiatry and in Neuroscience, Harvard Medical School, Boston
b
Director, Psychopharmacology Program, McLean Hospital Belmont, Massachusetts, Estados Unidos
La psiquiatría clínica moderna ha pasado a estar dominada
por la psicofarmacología a múltiples niveles a lo largo de las
últimas décadas, tras una época de hegemonía psicodiná-
mica en muchos países. La inauguración de una importante
revista de psiquiatría internacional, la Revista de Psiquia-
tría y Salud Mental española, nos brinda la oportunidad de
analizar el estado actual de la psiquiatría en relación con la
psicofarmacología.
El inicio de la psicofarmacología moderna puede fecharse
en el momento de la reintroducción del carbonato de litio
(utilizado anteriormente para tratar la gota) en la medi-
cina clínica para el tratamiento y la prevención de la manía
por parte de John Cade en Melbourne en 1949, o en los
descubrimientos iniciales de los efectos antimaníacos y
antipsicóticos de clorpromazina en París por Pierre Deni-
ker et al1 en 1952. El fármaco neuroléptico-antipsicótico
clorpromazina y sus múltiples análogos químicos aparecidos
en los años cincuenta y sesenta del pasado siglo proce-
dían de agentes antihistamínicos-sedantes conocidos desde
finales de la primera década del siglo xix. Esto constituyó
una importante contribución de la tecnología química y far-
macéutica, pero también intervino en ello la observación
clínica casual. Su descubrimiento condujo finalmente al des-
arrollo de los antidepresivos, empezando con la imipramina
a finales de los años cincuenta, y de los fármacos antipsicó-
ticos de segunda generación («atípicos»), el primero de los
cuales fue la clozapina, en 1960. Ambos fármacos diferían
de los neurolépticos tricíclicos por tener un anillo central
Correo electrónico: rbaldessarini@mclean.harvard.edu
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.03.001
de siete carbonos que modificaba radicalmente las carac-
terísticas estereoquímicas y las acciones de estos fármacos
respecto a los agentes antagonistas de los receptores prin-
cipalmente de dopamina D2 que tenían abundantes efectos
adversos neurológicos, para pasar a ser un agente antago-
nista débil de la dopamina y antiserotoninérgico potente
(clozapina) o un inhibidor del transporte neuronal de nora-
drenalina o serotonina (antidepresivos tricíclicos)1,2 .
Estos descubrimientos clínicos, en gran parte acciden-
tales, aunque recogidos con gran perspicacia, estimularon
fuertemente toda una generación de investigaciones bási-
cas y aplicadas destinadas a aclarar las acciones de los
nuevos fármacos y a orientar el desarrollo de nuevos tra-
tamientos que se esperaba que fueran mejores. Además,
un concepto central asociado a esta investigación bioló-
gica fue que lo contrario a las acciones farmacodinámicas
de los fármacos antipsicóticos, antimaníacos o antidepresi-
vos podría aportar una pista respecto a la fisiopatología, si
no la etiología, de los trastornos psiquiátricos importantes
que todavía eran idiopáticos. Esta estrategia cuestionable
concuerda con lo que se ha realizado a lo largo de la histo-
ria de la investigación biomédica en psiquiatría a lo largo
de los dos últimos siglos, que han estado marcados por
oleadas de intentos de aplicar desarrollos técnicos en ese
momento innovadores de la biología y la medicina general a
la psiquiatría3 . En el caso de la psicofarmacología, surgió la
esperanza de que una gama limitada de acciones farmaco-
lógicas identificadas fuera necesaria y a la vez suficiente
para explicar sus efectos y para introducir innovaciones
adicionales. Este planteamiento condujo a avances extraor-
dinarios en el conocimiento de la neurobiología básica de la
6 R.J. Baldessarini
neurotransmisión de las sinapsis químicas cerebrales4 , ade-
más de respaldar una eficiencia cada vez mayor en la
identificación precisa de nuevos compuestos con acciones
similares a las de los más antiguos1,2 .
Este proceso, aparentemente plausible, muy atractivo
e incluso convincente, se desarrolló a lo largo de varias
décadas, impulsado por un círculo de pensamiento cerrado,
cuyos orígenes quedaban a menudo olvidados. Este proceso
se ha caracterizado, por ejemplo, por considerar práctica-
mente de forma exclusiva los fármacos antidopaminérgicos
como posibles tratamientos para los trastornos psicóticos
o la manía, y los fármacos potenciadores de aminas como
posibles antidepresivos. Aunque las características quími-
cas involucradas en ello han sido cada vez más diversas, las
acciones farmacológicas básicas han continuado siendo simi-
lares a las de los fármacos que se conocían en 1960. Cabe
argumentar que la innovación real se ha visto dificultada por
este pensamiento circular y cerrado, ciertamente en cuanto
al desarrollo de fármacos, pero también en cuanto al plan-
teamiento de hipótesis biológicas, puesto que las dos líneas
de investigación han estado cada vez más entrelazadas. El
resultado ha sido una notable disminución de la innovación
real durante la pasada década, a pesar de las inversiones
masivas en investigación y desarrollo y de la introducción
de nuevas tecnologías muy potentes de investigación y de
búsqueda sistemática5 . Es decir, son muy pocos los nue-
vos fármacos psicotropos que constituyen mecanismos de
acción novedosos, y los candidatos que ha habido han fra-
casado a menudo en el ámbito clínico. Además, los costes
del desarrollo han pasado a ser enormes, sobre todo para los
ensayos clínicos, que cada vez más son incapaces de mostrar
una eficacia clara de nuevos agentes1,2,5 . Además, existe un
paralelismo en los avances manifiestamente desalentadores
en el conocimiento biológico de la posible fisiopatología, y
no digamos ya de la etiología, de los principales trastornos
psiquiátricos, o en la aplicación de nuevos principios bioló-
gicos al desarrollo directo de tratamientos mejores o con un
mayor fundamento racional6—9 .
Este proceso científico se ve gravemente limitado por la
falta de pistas plausibles respecto al fundamento biológico
coherente de los síndromes psiquiátricos principales idiopá-
ticos. A pesar de su aparente plausibilidad y productividad
en tantos aspectos de la medicina moderna, la confianza en
la posibilidad de que los enfoques biológicos contribuyan a
aumentar el conocimiento básico de los principales trastor-
nos psiquiátricos parece requerir un verdadero acto de fe.
Sin una patología tisular o una fisiopatología coherente que
permitan orientar tanto la investigación básica, orientada a
la etiología, como la terapéutica experimental racional, la
psiquiatría continúa a la espera de descubrimientos impre-
vistos y de las consecuencias del tipo de observaciones
casuales que llevaron al descubrimiento de la práctica tota-
lidad de las clases de fármacos psicotropos modernos hasta
19601,2 . El conocimiento cada vez más sofisticado de las
acciones farmacológicas parece ser la luz con la cual se
intenta encontrar las llaves perdidas, aun cuando haya pocas
razones para pensar que este enfoque (por muy atractivo y
plausible que sea) vaya a resultar superior a ningún otro.
Por expresarlo de manera concisa, la psicofarmacología
puede haber estado y continuar estando sobrevalorada, no
sólo como vía para la obtención de un conocimiento bio-
lógico sobre trastornos todavía idiopáticos, sino también
incluso como fundamento satisfactorio para avanzar en el
tratamiento clínico. La fácil disponibilidad en todo el mundo
de una gama creciente de tratamientos farmacológicos para
la mayor parte de los trastornos psiquiátricos ha tenido
enormes repercusiones en la conceptualización y la prác-
tica de la psiquiatría clínica, gran parte de ellas favorables o
incluso revolucionarias, pero también algunas cuestionables
o incluso contraproducentes. Plantear las teorías biológi-
cas basándose en las acciones de los fármacos psicotropos
ejerce unos efectos estimulantes y, a la vez, limitadores
sobre la investigación biomédica en psiquiatría, y además
tiene repercusiones importantes en la terapéutica y en la
práctica clínica psiquiátricas.
Durante varias décadas hemos dispuesto de fármacos
para tratar una amplia gama de enfermedades mentales
graves, incluidas las psicosis, los trastornos bipolares y
depresivos, y los diversos síndromes de ansiedad y adicción.
Los fármacos aprobados para el uso clínico y la comerciali-
zación han cumplido generalmente los criterios de eficacia
convencionalmente aceptados. Esos criterios incluyen de
forma característica el hecho de ser estadísticamente supe-
rior a un placebo inactivo en al menos algunos ensayos
clínicos controlados y aleatorizados, y el de ser aparente-
mente similares en sus efectos beneficiosos a los fármacos
ya aceptados para un uso clínico amplio. Sin embargo, este
tipo de evidencia tiene importantes limitaciones. Muchos
productos candidatos a un empleo como medicación supe-
ran al placebo de manera poco uniforme, y pueden producir
unos efectos paliativos marginales sobre algunos síntomas.
Estos efectos favorables pueden ser estadísticamente acep-
tables, pero pueden tener una magnitud del efecto bastante
limitada o pasar por alto aspectos clínicamente importantes
de la enfermedad, como la capacidad cognitiva, la función o
la mayor mortalidad. Obtener una evidencia adecuada sobre
la efectividad profiláctica a largo plazo resulta aún más difí-
cil que demostrar la eficacia a corto plazo en las fases agudas
de unas enfermedades que se reconocen cada vez más como
recurrentes o crónicas. Ha habido una tendencia a aceptar
como evidencia a este respecto los resultados de ensayos clí-
nicos en los que se suspenden los tratamientos que se están
empleando y ello va seguido de una recaída clínica. Estos
ensayos se realizan a menudo en pacientes cuidadosamente
seleccionados que apenas se recuperan de la enfermedad
aguda y no son necesariamente representativos. Además,
muchos ensayos no parecen tener en cuenta la demostra-
ción repetida de que, con prácticamente todos los tipos de
fármacos psicotropos, al suspender la administración, sobre
todo si se hace rápidamente, se produce de forma temprana
un riesgo excesivo de recurrencia o recaída10—12 , lo cual
plantea cuestiones tanto clínicas-científicas como éticas1 .
El establecimiento de una terapéutica racional y basada
en la evidencia13 , cuando menos en psiquiatría, continúa
siendo una esperanza lejana, puesto que resulta difícil orde-
nar según su eficacia los fármacos disponibles de una misma
clase. Es decir, los intervalos de confianza de las valora-
ciones de la mejoría o de las tasas de «respondedores»
(porcentajes de pacientes que muestran una mejoría sin-
tomática parcial en ensayos de una duración limitada)
suelen solaparse, incluso en muchas de las poco frecuen-
tes comparaciones directas de fármacos antidepresivos14—16 ,
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
antipsicóticos17 y antimaníacos18 . Este punto muerto en
el que nos encontramos puede reflejar las considerables
limitaciones que tienen los métodos de ensayos clínicos
cuando se aplican a los trastornos psiquiátricos, basándose
de manera casi exclusiva en las valoraciones de los sínto-
mas altamente subjetivas (que son, a su vez, una imagen
bastante limitada de las repercusiones clínicas que tienen
los trastornos psiquiátricos). Además, hay una gran hetero-
geneidad incluso en los diagnósticos asignados de manera
muy cuidadosa sobre la base de los sistemas nosológicos
modernos, que continúan siendo descriptivos y fenomenoló-
gicos, y tienen un valor predictivo variable19,20 . Cabe esperar
una heterogeneidad adicional de los diagnósticos como con-
secuencia de la tendencia recientemente popularizada de
hacer participar a múltiples centros internacionales en los
ensayos de medicamentos21 . Esta tendencia aparentemente
eficiente ha sido potenciada al hacer participar en los estu-
dios a centros de menor coste, aunque de áreas remotas y
menos desarrolladas, con lo que es incierta la posibilidad de
generalización de los resultados a los mercados clínicos prin-
cipales. En los países desarrollados, cada vez se recurre más
a las organizaciones de investigación bajo contrato (CRO)
para gestionar los ensayos clínicos dentro de las consultas
clínicas, habitualmente con pocos pacientes por centro y con
una afectación relativamente leve por la enfermedad. Otra
posibilidad es que muchos centros académicos o especializa-
dos tiendan a incluir a pacientes cada vez más complejos y
atípicos en los que han fracasado los tratamientos previos22 .
Todas estas tendencias pueden aumentar la heterogeneidad
y la inconsistencia en los resultados de los ensayos clíni-
cos, con un descenso de las comparaciones del fármaco
con placebo y una menor posibilidad de generalización. A
su vez, estos resultados tienen probablemente su origen en
la tendencia de las observaciones heterogéneas a presentar
una regresión a la media del resultado23,24 . Es de destacar
que el problema del diagnóstico y la clasificación psiquiátri-
cos no es sólo un problema importante para la terapéutica
experimental, sino también para la mayor parte de for-
mas de investigación psiquiátrica, incluida la dificultad para
encontrar formas de identificar «fenotipos» relativamente
homogéneos para los estudios genéticos y de otro tipo.
La falta de una separación clara, según su eficacia, de
los diversos fármacos para la mayoría de tipos de psico-
tropos comporta la necesidad de realizar más ensayos de
comparación directa en vez de comparaciones de los resul-
tados de distintos ensayos, y tal vez la conveniencia de
considerar características de subgrupos que representen a
los pacientes con mayor o menor capacidad de respuesta o
tolerancia del tratamiento. Ambas sugerencias han encon-
trado una fuerte reticencia por parte de la industria. Es
improbable que un fabricante tenga interés en someter a
su producto a ensayos comparativos destinados a identificar
cuál es el mejor medicamento. De igual modo, muchos direc-
tivos de corporaciones parecen preferir las posibilidades de
comercialización amplia de fármacos que pueden aportar un
beneficio mensurable, aunque no necesariamente óptimo,
en categorías amplias de pacientes con trastornos heterogé-
neos. Sin embargo, un número cada vez mayor de expertos
en marketing perciben el valor de diferenciar sus productos
de otros fármacos muy similares mediante la demostración
de una eficacia o tolerabilidad superiores en subgrupos clí-
nicos específicos.
7
Por último, aunque sea doloroso tener que considerarlo,
la aparición de los tratamientos farmacológicos modernos
para la mayoría de las enfermedades mentales graves ha
interaccionado de maneras complejas con la práctica clí-
nica y con la economía de los sistemas actuales de asistencia
clínica. La clasificación rápida, aunque sea de forma super-
ficial en grupos diagnósticos poco seguros, seguida de una
prescripción, evitando tener que ocuparse de una asisten-
cia global, y con un cuidado posterior muy limitado, puede
ser atractiva desde el punto de vista económico, pero com-
porta el riesgo de fomentar una práctica clínica minimalista
y relativamente irreflexiva1,25 . Aunque se han señalado las
graves limitaciones del movimiento «biopsicosocial» como
base para una mejora del diagnóstico o como método de
investigación26 , existen abundantes razones clínicas para
adoptar un enfoque más global frente a los pacientes con
trastornos psiquiátricos importantes de causa desconocida,
que es característico que sean complejos y que comporten
una alteración de la vida del paciente. En pocas palabras,
sería una tragedia que la simplicidad, la eficiencia y el
ahorro de costes continuaran dando una influencia indebida
a la psicofarmacología clínica, incluso si se olvidaran los
avances que se han producido en los dos últimos siglos en
la psicopatología y los enfoques psicosociales.
Financiación
Financiado en parte por una subvención de la Bruce J.
Anderson Foundation y por el McLean Private Donors Psy-
chopharmacology Research Fund.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):9—18

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ORIGINAL

Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento

Personal y Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia
estable o inestable
María Paz Garcia-Portilla a,∗ , Pilar Alejandra Saiz a , Manuel Bousoño a ,
María Teresa Bascaran a , Carlos Guzmán-Quilo b y Julio Bobes a ,
en nombre del grupo de validación de la versión española de la escala de
Funcionamiento Personal y Social (PSP)

a
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM,
Oviedo-Asturias, España
b
Departamento Médico, Janssen-Cilag SA, Madrid, España

Recibido el 3 de noviembre de 2010; aceptado el 8 de noviembre de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

PSP; Introducción: Uno de los objetivos terapéuticos principales a largo plazo en la esquizofrenia
Funcionamiento incluye la mejoría en el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida del paciente. El objetivo
social; de este estudio fue validar la versión española de la escala de Funcionamiento Personal y Social
Funcionamiento (PSP, del inglés Personal and Social Performance) en pacientes ambulatorios con esquizofrenia.
personal; Material y métodos: Estudio naturalístico, de 6 meses de seguimiento, multicéntrico, en el que
Esquizofrenia; se evaluó a 244 pacientes ambulatorios y 76 controles con la PSP, la Escala de Evaluación del
Propiedades Funcionamiento Social y Ocupacional (SOFAS, del inglés Social and Occupational Functioning
psicométricas Assessment Scale) y la Escala de Evaluación de Gravedad de la Enfermedad (ICG-G, en sus siglas
en inglés)/Impresión Clínica Global del Cambio (ICG-C).
Resultados: La consistencia interna fue de 0,87, la fiabilidad test-retest, de 0,98, y la validez
de constructo, 1, componente que explicaba el 73,2% de la varianza. Validez convergente:
coeficiente de correlación entre las puntuaciones PSP y SOFAS = 0,95 (p < 0,0001), y entre PSP e
ICG-G = —0,88 (p < 0,0001). Validez discriminante: la PSP diferenció entre pacientes y controles
(50,3 frente a 91,9; p < 0,0001), y entre pacientes con esquizofrenia leve, moderada y grave en
función de la puntuación en la ICG-G (73 frente a 56,6 frente a 37,5; p < 0,0001). El área bajo
la curva fue de 0,986. Para un punto de corte de 79, la PSP identificó a pacientes y controles
según su nivel de funcionamiento con una sensibilidad del 94,3% y una especificidad del 96,1%
En el sexto mes se observaron mejorías significativas (p < 0,0001) en las puntuaciones PSP, SOFAS
e ICG-C. La PSP demostró ser sensible a los cambios; una puntuación de mucha mejoría en la
ICG-C correspondía a una mejoría de 34 puntos en la PSP.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: albert@uniovi.es (M.P. Garcia-Portilla).

1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.003
10 M.P. Garcia-Portilla et al

Conclusión: La versión española de la PSP es un instrumento fiable, válido y sensible para medir
el funcionamiento de los pacientes ambulatorios con esquizofrenia. Dada su brevedad, es un
instrumento apropiado para ser utilizado en la práctica clínica cotidiana para cuantificar y
controlar el funcionamiento de los pacientes.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Validation of the Spanish Personal and Social Performance scale (PSP) in outpatients
PSP; with stable and unstable schizophrenia
Social functioning;
Abstract
Personal functioning;
Introduction: The main long-term therapeutic goals of schizophrenia should go beyond the
Schizophrenia;
symptoms and include the improvement of patients’ psychosocial functioning and quality of
Psychometric
life. The aim of this study was to validate the Personal and Social Performance (PSP) scale in
properties
Spanish outpatients with schizophrenia.
Materials and methods: Naturalistic, 6-month follow-up, multicentre study. 244 patients and
76 controls were evaluated using the PSP, the Social and Occupational Functioning Assessment
Scale (SOFAS), and the Clinical Global Impression — Severity (CGI-S) and Change (CGI-C) scales.
Results: Internal reliability = 0.87. Test-retest reliability = 0.98. Construct validity = 1 compo-
nent that explained 73.2% of the variance. Convergent validity: Pearson correlation coefficient
between PSP and SOFAS = 0.95 (p < 0.0001), between PSP and CGI-S = -0.88 (p < 0.0001). Discrimi-
nant validity: the PSP discriminates between patients and controls [50.3 versus 91.9, p < 0.0001]
and among patients with mild, moderate, and severe schizophrenia according to CGI-S scores [73
versus 56.6 versus 37.5, p < 0.0001]. Area under the curve = 0.986. A cut-off point of 79 on the
PSP scale provided good sensitivity (94.3%) and specificity (96.1%) for identifying patients and
controls according to their level of functioning. At month 6 significant improvements (p < 0.0001)
were seen in PSP, SOFAS, and CGI-C scores. The PSP was sensitive to improvement; a score of
very much improved in the CGI-C corresponds to a improvement of 34 points in the PSP.
Conclusion: The Spanish PSP is a reliable, valid and sensitive instrument for measuring func-
tioning in outpatients with schizophrenia. As a brief, clinician-rated instrument, the PSP scale
seems to be appropriate for use in everyday clinical practice as a mean of identifying and
monitoring changes in patient’s functioning.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción esquizofrenia. Sin embargo, la mejora de los síntomas no

La esquizofrenia es un trastorno mental crónico e invali-
dante que conduce con frecuencia a deficiencias importan-
tes en el funcionamiento personal, social y ocupacional. De
hecho, el deterioro del funcionamiento psicosocial es una de
las características nucleares del Manual Diagnóstico y Esta-
dístico de los Trastornos Mentales (DSM) desde el DSM-III1
y ha sido bien descrito en pacientes con trastornos menta-
les, en especial la esquizofrenia2,3 . Así pues, los principales
objetivos terapéuticos a largo plazo en la esquizofrenia
deben ir más allá de los síntomas y deben incluir la mejora
del funcionamiento psicosocial y la calidad de vida de los
pacientes4—8 . Los tratamientos psicosociales, ocupaciona-
les y farmacológicos de la esquizofrenia están en continua
evolución en un intento de actuar comprensivamente para
modificar las expectativas de resultados entre los clínicos,
los pacientes y sus familias, y de atenerse a la definición
de la Food and Drug Administration (FDA)9 de «beneficio
del tratamiento», es decir, el efecto del tratamiento sobre
la supervivencia, los sentimientos o las funciones del
paciente.
Para poder detectar los cambios en los resultados, Van
Os et al10 propusieron un conjunto de criterios operativos
para identificar la remisión sintomática en pacientes con
implica directamente una mejora del funcionamiento3,11,12
y, por consiguiente, la remisión funcional continúa siendo un
objetivo de resultado difícil de medir y que queda fuera del
alcance de la práctica clínica cotidiana.
Desde 1980 han habido diversos intentos de desarro-
llar instrumentos más exactos y sofisticados para medir
el nivel de funcionamiento (o deterioro) en los pacientes
con trastornos mentales graves. Los primeros y más senci-
llos instrumentos de medición, como la Evaluación Global
del Funcionamiento (GAF, del inglés Global Assessment of
Functioning)13 y la Escala de Evaluación del Funcionamiento
Social y Ocupacional (SOFAS, del inglés Social and Occupa-
tional Functioning Assessment Scale)14 , han sido superados
por la nueva generación de instrumentos, como la escala de
Funcionamiento Personal y Social (PSP, del inglés Personal
and Social Performance15 ), la Entrevista de Funcionamiento
y Resultados de la Esquizofrenia (SOFI, del inglés Schi-
zophrenia Outcomes Functioning Interview16 ) y la escala
de Remisión Funcional de la Esquizofrenia General (FROGS,
Functional Remission of General Schizophrenia17 ). Estos ins-
trumentos se caracterizan por no depender de los síntomas
(es decir, no incluyen ítems que reflejen síntomas clínicos) y
por ser multidimensionales y sólidos desde el punto de vista
psicométrico.
Validación de la versión española de la escala PSP
Utilizando la escala SOFAS como modelo, Morosini et al15
desarrollaron la PSP con las siguientes ventajas sobre su
predecesora: una definición más clara de las áreas funcio-
nales a medir y de las preguntas a realizar, e inclusión de
grados de discapacidad con criterios operativos a utilizar
en el proceso de evaluación, lo cual proporciona una exce-
lente fiabilidad interevaluadores, sin perder la brevedad de
aplicación (5-10 minutos). La escala ha sido validada en
pacientes ambulatorios y en pacientes hospitalizados con
una enfermedad aguda18—20 , así como en pacientes esta-
bles en la comunidad18,21,22 . Se utilizó también en ensayos
clínicos en los que se indicó que paliperidona de libera-
ción prolongada aportaba un efecto beneficioso en cuanto
a mejora del funcionamiento personal y social en pacientes
con esquizofrenia23,24 .
La escala SOFI16 mostró una validez de constructo y
una fiabilidad interevaluadores aceptables y una buena fia-
bilidad test-retest. Sin embargo, para administrarla hace
falta bastante tiempo (30-45 minutos con un entrevistador
adecuadamente entrenado) lo que constituye un obstáculo
importante para su uso en la práctica clínica diaria en los
servicios de psiquiatría públicos. Por otra parte, la escala
FROGS original17 necesitará nuevos estudios que demuestren
su aceptabilidad, valor predictivo y sensibilidad al cambio.
A la vista de esta situación, decidimos llevar a cabo el
presente estudio con el objetivo de traducir al español y
validar la escala PSP en pacientes ambulatorios españoles
con esquizofrenia, estables e inestables, bajo tratamiento
estándar.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de validación de tipo naturalístico y
con un seguimiento de 6 meses, llevado a cabo en 13 centros
de España. Fue aprobado por el Comité Ético de Investiga-
ción Clínica de uno de los centros, el Hospital Clínico San
Carlos de Madrid (España), y se llevó a cabo cumpliendo lo
establecido en la Declaración de Helsinki de 1975, modifi-
cada en 1983. Se obtuvo el consentimiento informado por
escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el
estudio.
Sujetos
Los participantes fueron 320 sujetos (244 pacientes ambula-
torios con esquizofrenia [145 inestables y 99 estables] y 76
controles sanos). Se definieron como inestables los pacientes
que iniciaban un tratamiento antipsicótico o que cambiaban
su tratamiento antipsicótico actual a causa de una falta de
eficacia en los 3 meses previos. Se consideraron estables los
pacientes que estaban clínicamente estables y no habían
necesitado ningún cambio de su tratamiento antipsicótico
actual durante los 3 meses previos.
La inclusión de los pacientes en el estudio se realizó entre
julio y diciembre de 2008. Los criterios de inclusión fue-
ron los siguientes: a) edad ≥ 18 años; b) diagnóstico CIE-10
de trastorno esquizofrénico; c) en tratamiento ambulatorio
actual por esta enfermedad, y d) consentimiento informado
por escrito para participar en el estudio. Los criterios de
11
inclusión para los individuos control fueron los siguientes:
a) edad ≥ 18 años; b) ausencia de trastornos mentales
y de trastornos somáticos relevantes; c) puntuación en la
escala Impresión Clínica Global, gravedad de la enfermedad
(ICG-G) = 1, y d) consentimiento informado por escrito para
participar en el estudio.
Los criterios de exclusión se diseñaron para que fueran
mínimos, dada la naturaleza del estudio, y solamente inclu-
yeron la negativa a participar en el estudio por parte de los
sujetos.
Parámetros de valoración clínicos
Para todos los pacientes y los controles, se obtuvieron los
datos demográficos y clínicos y se completaron los ins-
trumentos siguientes en la situación basal. Los pacientes
inestables fueron evaluados de nuevo a los 3 y 6 meses, y
los pacientes estables lo fueron en la semana 1. Todos los
evaluadores estaban adecuadamente formados para aplicar
la PSP.
La PSP15 es un instrumento puntuado por el clínico que
evalúa el funcionamiento del paciente en las siguientes 4
áreas: a) autocuidado; b) actividades sociales habituales,
incluidos trabajo y estudio; c) relaciones personales y socia-
les, y d) comportamientos perturbadores y agresivos. Junto
con la PSP, los autores desarrollaron una entrevista semies-
tructurada que ayuda a los clínicos a obtener la información
pertinente en cada área.
Teniendo en cuenta la información obtenida, los clínicos
puntúan las 4 áreas según los criterios operativos estableci-
dos, utilizando una escala Likert de gravedad de 6 puntos,
que va del 1 (ausente) al 6 (muy grave). Las áreas 1-3 tie-
nen los mismos criterios operativos, mientras el área 4 tiene
sus propios criterios operativos para facilitar a los clínicos la
evaluación de la gravedad de las dificultades que presenta
el paciente.
La puntuación de la PSP es un proceso en tres eta-
pas: a) en primer lugar, utilizando los criterios operativos,
los clínicos puntúan la gravedad de las dificultades exis-
tentes en las 4 áreas; b) en segundo lugar, usando un
algoritmo de puntuación estas 4 puntuaciones se transfor-
man en una puntuación con un intervalo de 10 puntos,
que va de 1-10 (falta de autonomía para el funcionamiento
básico) a 91-100 (funcionamiento excelente en las 4 áreas
principales), y c) en tercer lugar, teniendo en cuenta el
funcionamiento en una relación de otras 9 áreas de la
vida, se elige una puntuación específica del intervalo de
10 puntos.
La PSP proporciona puntuaciones para cada una de las 4
áreas, de tal manera que las puntuaciones más altas indi-
can un funcionamiento peor, y una puntuación global en
la que los valores más elevados reflejan un mejor funcio-
namiento personal y social. En el Apéndice se adjuntan la
escala PSP en español y las instrucciones para la asignación
de la puntuación. Puede solicitarse al autor señalado para
la correspondencia la entrevista semiestructurada de la PSP.
La escala SOFAS14 es una versión modificada de la GAF13
que se incorporó al Eje V del DSM-IV25 . Con la escala SOFAS
se evalúa el nivel de funcionamiento social y ocupacional de
un individuo, sin tener en cuenta los síntomas del paciente,
ni su funcionamiento psicológico26 . Proporciona una única
12
puntuación global que va de 1 a 100; cuanto mayor es la
puntuación, mejor es el funcionamiento.
La ICG27 es uno de los instrumentos de evaluación breves
más ampliamente utilizados en psiquiatría. Nosotros utiliza-
mos la ICG-G, que mide la gravedad de la enfermedad, y la
ICG-C, que mide el cambio. Ambas las puntúa el clínico con
el empleo de una escala Likert de 7 puntos de intensidad
(en el caso de la ICG-G, 1 = normal y 7 = entre los pacientes
más graves; y en el caso de la ICG-C, 1 = muchísimo mejor y
7 = muchísimo peor).
Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS
15. El nivel de significación estadística bilateral utilizado
fue de 0,05. Se utilizó la prueba de ␹2 , la prueba de t
para muestras independientes y apareadas, y el ANOVA para
determinar las diferencias estadísticamente significativas
según el estado clínico del paciente.
Se calculó la consistencia interna para la PSP total con
el empleo del coeficiente alfa de Cronbach. La fiabilidad
test-retest se calculó mediante el coeficiente de correla-
ción intraclase, utilizando los datos de los pacientes estables
(n = 99). El período de intervalo entre el test y el retest fue
de 1 semana.
Para el análisis de la estructura dimensional de la PSP,
utilizamos el análisis de componentes principales (PCA) con
rotación Varimax.
La validez convergente se calculó con el empleo del coe-
ficiente de correlación de Pearson entre la puntuación total
de la PSP y las puntuaciones de las escalas SOFAS y ICG-G.
Para el análisis de la validez discriminante, se clasificó a
los pacientes en tres grupos en función de sus puntuaciones
en la ICG-G: a) leve (puntuaciones ICG-G 2-3); b) moderada
(puntuación ICG-G 4), o c) grave (puntuación ICG-G 5-7). Se
utilizó el ANOVA para identificar las diferencias estadísti-
camente significativas de las puntuaciones de la PSP entre
los distintos grupos de gravedad. Se aplicó la prueba de t
para muestras independientes para determinar las diferen-
cias estadísticamente significativas en las puntuaciones de
la PSP entre los pacientes y los controles.
El rendimiento diagnóstico de la PSP para distinguir entre
pacientes y controles se analizó con el empleo de la curva
de características operativas del receptor (ROC).
Por último, se evaluó la sensibilidad al cambio en fun-
ción de una mejora de 1 categoría en la puntuación de la
ICG-C. Se utilizó la prueba de t para muestras apareadas
para determinar la media de cambio de la puntuación de la
PSP por cada categoría de la ICG-C. Para este análisis, se
utilizaron solamente los datos de los pacientes inestables
(n = 126, se perdió el seguimiento de 19 pacientes).
Resultados
Muestra
En la tabla 1 se indican las características demográficas y
clínicas de la muestra total y de los pacientes y los controles
por separado.
M.P. Garcia-Portilla et al
Propiedades psicométricas
Estadística descriptiva
En la tabla 2 se presentan las medias y las desviaciones
estándar (DE) de las 4 áreas principales de la PSP, tanto para
la muestra total como para los pacientes y los controles por
separado.
La media de la puntuación total de la PSP fue de 60,2
(DE 24,3). En los pacientes inestables la puntuación fue
significativamente inferior a la de los pacientes estables
y los controles; y los pacientes estables obtuvieron tam-
bién unas puntuaciones significativamente inferiores a las
de los controles (43,4 frente a 60,3 frente a 91,9; F = 259,34;
p < 0,0001).
Fiabilidad
La escala PSP tuvo una buena consistencia interna, con
un valor de la alfa de Cronbach de 0,874. La fiabilidad
test-retest fue también excelente, con un coeficiente de
correlación intraclase de 0,979 (intervalo de confianza [IC]
del 95%, 0,969-0,986).
Validez de constructo
El análisis de componentes principales identificó un único
componente, el «nivel de funcionamiento» que incluía los 4
ítems de la PSP. Este componente explicaba el 73,2% de la
varianza. Se realizó un segundo análisis en el que se encon-
traron 2 componentes forzados: «actividades personales y
relaciones» (componente 1) y «comportamiento agresivo»
(componente 2). Estos dos componentes explicaban el 58,5
y el 30,2% de la varianza, respectivamente. Los pesos se
indican en la tabla 3.
Validez convergente
El coeficiente de correlación de Pearson entre la pun-
tuación de la PSP y la de la escala SOFAS fue de 0,954
(p < 0,0001). En el caso de la ICG-G, el coeficiente fue de
—0,878 (p < 0,0001).
Validez discriminante
La PSP diferenciaba a los pacientes respecto a los controles
(p < 0,0001). Además, permitía diferenciar entre los pacien-
tes con un trastorno esquizofrénico leve, moderado y grave,
según las puntuaciones de la ICG-G (p < 0,0001). En la tabla 4
se muestran las puntuaciones medias de la PSP en los pacien-
tes y los controles y para cada grupo de gravedad de los
pacientes.
Por último, examinamos la exactitud de la PSP para dife-
renciar a los controles de los pacientes. El área bajo la curva
era de 0,986 (IC del 95%, 0,9772-0,9959), lo cual indicaba
una buena exactitud de la prueba. Un valor de corte de 79
en la escala PSP aportaba una buena sensibilidad (94,3%) y
especificidad (96,1%) (fig. 1). Los valores predictivos eran
los siguientes: positivo del 98,7% y negativo del 83,9%.
Sensibilidad al cambio
A los 6 meses de seguimiento, la puntuación total de la PSP
y las puntuaciones de cada área de esta escala habían pre-
sentado una mejoría significativa (p < 0,0001), al igual que
ocurría con las puntuaciones de la ICG-G (p < 0,0001) y de la
SOFAS (p < 0,0001).
Validación de la versión española de la escala PSP 13

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de la muestra total y de los pacientes y los controles por separado.
Muestra Pacientes Pacientes Controles Prueba p
total inestables estables (n = 76) estadística
(n = 320) (n = 145) (n = 99)
Media de edad (DE) 37,7 (11,8) 38,9 (12,1) 37,2 (10,4) 35,9 (12,8) 1,74a 0,176
Sexo, varones (n [%]) 209 (65,3) 101 (69,6) 75 (75,7) 33 (43,4) 20,388b < 0,0001
Raza, caucásicos (n [%]) 282 (88,1) 132 (91,0) 86 (86,9) 64 (84,2) 7,587b 0,022
Nivel de estudios (n [%]) 58,983b < 0,0001
Sin estudios formales 15 (4,7) 10 (6,9) 4 (4,0) 1 (1,3)
Enseñanza primaria 142 (44,4) 79 (54,9) 45 (45,4) 18 (23,7)
Enseñanza secundaria 92 (28,7) 41 (28,3) 33 (33,3) 18 (23,7)
Universidad 66 (20,6) 12 (8,3) 16 (16,2) 38 (50,0)
Situación laboral (n [%]) 160,717b < 0,0001
Trabaja 90 (28,3) 11 (7,6) 19 (19,2) 60 (80,0)
No trabajae 203 (63,8) 126 (87,5) 75 (75,7) 2 (2,7)
Ama de casa 8 (2,5) 4 (2,8) 2 (2,0) 2 (2,7)
Estudiantef 32 (10,1) 9 (6,2) 4 (4,0) 19 (25,3)
Subtipo de esquizofrenia, paranoide (n [%]) 201 (82,3) 121 (83,4) 80 (80,8) N/D 3,913b 0,271
Número medio de episodios previos (DE) 5,6 (5,9) 6,6 (6,2) 5,0 (5,3) N/D 1,78c 0,076
Media de puntuación de ICG-G (DE)g 3,7 (1,7) 4,9 (1,0) 3,8 (0,9) 1.0 (0,0) 526,20a,d < 0,0001
Media de puntuación de SOFAS (DE)g 59,9 (23,5) 43,6 (15,7) 59,8 (15,7) 91,7 (5,9) 287,25a,d < 0,0001
DE: desviación estándar.
a Valor F de ANOVA.
b Prueba de ␹2 .
c Prueba de la t de Student.
d Prueba de Duncan.
e Incluye discapacidad permanente o transitoria, jubilación y desempleo.
f Nueve pacientes inestables, 1 paciente estable y 8 controles trabajan y estudian.
g La prueba de Duncan indicó que los 3 grupos eran diferentes entre sí.

Tabla 2 Media y desviación estándar de la puntuación de las áreas principales y la puntuación total de la escala PSP para la
muestra global y para los pacientes y los controles por separado.
Muestra total Pacientes Pacientes Controles ANOVA, p
(n = 320) inestables estables (n = 76) valor de F
(n = 145) (n = 99)
Media DE Media DE Media DE Media DE
Autocuidado 2,1 1,2 2,8 1,6 2,0 0,9 1,0 0,2 90,00 < 0,0001
Actividades sociales habituales 2,9 1,5 3,9 1,1 2,9 1,2 1,0 0,2 203,51 < 0,0001
Relaciones personales y sociales 2,9 1,4 3,8 1,1 2,9 1,0 1,1 1,0 218,87 < 0,0001
Comportamientos perturbadores y agresivos 1,9 1,3 2,5 1,4 1,6 1,0 1,1 0,3 43,33 < 0,0001
Puntuación total de la PSP 60,2 24,3 43,4 17,4 60,3 15,6 91,9 7,0 259,34 < 0,0001
DE: desviación estándar; PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
La prueba de Duncan indicó que en todas las áreas y en la puntuación global, los 3 grupos eran diferentes entre sí.

Tabla 3 Análisis de componentes principales de los ítems de la escala de PSP. Pesos de los factores.
Análisis factorial 1 Análisis factorial 2
Componente Componente
I I II
PSP
Ítem 1. Autocuidado 0,8756 0,7578
Ítem 2. Actividades sociales habituales 0,9177 0,9230
Ítem 3. Relaciones personales y sociales 0,9027 0,9189
Ítem 4. Comportamientos perturbadores y agresivos 0,7099 0,9546
Eigenvalue 2,9278 2,3405 1,2080
Porcentaje de varianza explicado 73,19 58,51 30,19
PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
 14 M.P. Garcia-Portilla et al

Tabla 4 Puntuación total media de la escala PSP según el estado clínico (paciente o control) y según la gravedad evaluada con
las puntuaciones de la escala de Impresión Clínica Global, gravedad de la enfermedad (ICG-G).

Pacientes (n = 244) Controles (n = 76) Prueba estadística p

Media de la puntuación total de la PSP (DE) 50,3 (18,6) 91,9 (6,7) 28,91 a
< 0,0001

Pacientes (n = 244)

Enfermedad Enfermedad Enfermedad Prueba estadística p

leve (n = 41) moderada grave
(n = 87) (n = 116)
Media de la puntuación total de la PSP (DE) 73,0 (8,4) 56,6 (14,5) 37,5 (13,2) 128,18b,c < 0,0001
DE: desviación estándar; PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
La prueba de Duncan indicó que en todas las áreas y en la puntuación global, los 3 grupos eran diferentes entre sí.
a Prueba de t para muestras independientes.
b Valor de F de ANOVA.
c Prueba de Duncan.

Curva ROC La mejoría en la puntuación de la ICG-G fue de 0,945 puntos

1 (IC del 95%, 0,708-1,181) y de la SOFAS —10,25 puntos (IC
del 95%, —13,17 a —7,340).
0,8
La media de la puntuación de la ICG-C en el sexto mes
fue de 2,8 (DE = 1,3). Un total de 86 pacientes (68,2%) expe-
rimentaron una mejoría de algún grado, 29 pacientes (23%)
Sensibilidad

0,6 no presentaron ningún cambio en absoluto y 11 pacientes

(9,7%) experimentaron algún grado de empeoramiento. En
la tabla 5 mostramos el cambio de la puntuación total de la
0,4
PSP para cada categoría de la ICG-C.

0,2

Área estimada Discusión

0
0 0,2 0,4 0,6
1-especificidad
Figura 1 Curva de características operativas del receptor
(ROC) de la puntuación total de la Escala de Funcionamiento
Personal y Social (PSP).
La mejoría en las puntuaciones de la PSP fue la siguiente:
autocuidado 0,433 puntos (IC del 95%, 0,279-0,587), acti-
vidades sociales habituales 0,551 puntos (IC del 95%,
0,360-0,742), relaciones personales y sociales 0,583 puntos
(IC del 95%, 0,391-0,775), comportamientos perturbadores
y agresivos 0,646 puntos (IC del 95%, 0,409-0,882), y pun-
tuación total —11,39 puntos (IC del 95%, —14,44 a —8,327).
C = 0,98639
0,8 1 Dado que tanto las sociedades científicas5 como los orga-
nismos reguladores de los medicamentos (EMA28 y FDA9 )
resaltan la importancia de proporcionar a los clínicos ins-
trumentos adecuadamente desarrollados, válidos y fiables
para medir otros resultados aparte de los síntomas, como el
funcionamiento y la calidad de vida, decidimos llevar a cabo
este estudio con el objetivo de validar la versión española
de la escala PSP en una muestra de pacientes ambulato-
rios con esquizofrenia, estables o inestables, que recibían
un tratamiento estándar. Observamos unas propiedades psi-
cométricas adecuadas, que hacen que la PSP se presente
como un instrumento fiable, válido y sensible para la eva-
luación del funcionamiento personal y social en los pacientes
con esquizofrenia en la práctica clínica diaria.

Tabla 5 Cambio de la puntuación total de la escala PSP para cada categoría de la Impresión Clínica Global del Cambio (ICG-C).

Categoría de la ICG-C Pacientes Mejoría de puntuación total de la PSP Valor de ta p

(n = 126) Media de diferencia basal - seguimiento (IC del 95%)
1. Muchísimo mejor 23 —34,0 (—43,0 a —24,9) —7,79 < 0,0001
2. Mucho mejor 32 —15,7 (—18,6 a —12,7) —10,88 < 0,0001
3. Levemente mejor 31 —8,4 (—11,6 a —5,2) —5,41 < 0,0001
4. Sin cambios 29 0,4 (—1,6 a 2,4) 0,39 0,6993
5. Levemente peor 8 3,7 (—7,7 a 15,2) 0,77 0,4657
6. Mucho peor 3 19,0 (—30,9 a 68,9) 1,64 0,2428
IC: intervalo de confianza; PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
a Prueba de t para muestras apareadas.
Validación de la versión española de la escala PSP
La puntuación total de la PSP en los pacientes esta-
bles (60,3) fue muy similar a las puntuaciones descritas por
Apiquian et al18 y por Kawata y Revicki21 en los pacien-
tes ambulatorios estables (64,5 y 64,9, respectivamente).
En el caso de los pacientes inestables, obtuvimos una pun-
tuación total ligeramente inferior (43,4) en comparación
con lo descrito por Apiquian et al18 y por Patrick et al20
en pacientes con una enfermedad aguda (52,7 y 49,6,
respectivamente).
La consistencia interna para la puntuación total de la PSP
supera ampliamente el valor de 0,70 (0,87), que es el límite
inferior ampliamente utilizado para indicar una fiabilidad
adecuada. Este resultado confirma los resultados previos de
otros estudios de validación6,18,21 , y refuerza el argumento
de utilizar la PSP en pacientes con esquizofrenia. La fiabili-
dad test-retest fue excelente (0,97) y superior a la descrita
en estudios previos (de 0,7922 a 0,9120 ). El coeficiente intra-
clase muy alto obtenido en este estudio puede deberse al
hecho de que los evaluadores dispusieran de información
respecto a las puntuaciones basales. Sin embargo, también
es necesario considerar el hecho de que el intervalo entre
las dos evaluaciones fue de 1 semana; se trata de un período
muy corto en el que era muy improbable que se produjeran
cambios en el funcionamiento personal y social en pacientes
estables. Nasrallah et al22 obtuvieron un coeficiente infe-
rior. Es importante resaltar que, en ese estudio, el intervalo
entre las dos evaluaciones fue de 150 días. El estudio de
Patrick et al20 mostró un coeficiente muy próximo al nues-
tro, a pesar de que se realizó en pacientes con exacerbación
aguda de la sintomatología en los que era muy probable que
se produjeran cambios significativos en las áreas de la PSP de
actividades sociales habituales y de comportamientos per-
turbadores y agresivos, incluso en el intervalo de tiempo
corto (48-72 horas) utilizado en el estudio.
El análisis de componentes principales realizado con-
firma la existencia de un solo componente. Tal como había
ocurrido en el caso de Kawata y Revicki21 , los comporta-
mientos perturbadores y agresivos tenían un peso inferior
al de los otros tres ítems, lo cual indica que esta área
evalúa un tipo de funcionamiento diferente. Así pues, rea-
lizamos un segundo análisis forzado, con objeto de obtener
2 componentes, las actividades personales y relaciones, y
el comportamiento agresivo. Con este modelo de dos com-
ponentes, el porcentaje de varianza explicado aumentó del
73,2 al 88,7%.
El coeficiente de correlación entre la puntuación total de
la escala PSP y la puntuación de la escala SOFAS, tal como
se preveía, fue positivo y de una magnitud elevada, y casi
idéntico al descrito por Juckel et al6 . En cambio, el coefi-
ciente de correlación con la ICG-G fue superior al esperado,
y mayor que los coeficientes descritos en otros estudios de
validación (DE —0,44 a —0,60)18,20—22 . Esto puede explicarse
por el hecho de que ambos instrumentos fueron aplicados
por los mismos evaluadores, como en el estudio de Patrick
et al20 , por lo que se produjo un efecto de halo. De ser así,
el efecto de halo afectaría también a la excelente validez
convergente observada con la escala SOFAS (0,954).
Observamos que la PSP es capaz de diferenciar entre
pacientes y controles, así como entre los distintos niveles
de gravedad de la enfermedad en el sentido esperado. Los
pacientes obtuvieron una puntuación total de la PSP sig-
nificativamente inferior a la de los controles. Además, los
15
pacientes con una enfermedad grave obtuvieron una puntua-
ción significativamente inferior a la de los pacientes con una
enfermedad moderada o leve, y a su vez los pacientes con
una gravedad moderada obtuvieron una puntuación signifi-
cativamente inferior a la de los que tenían una enfermedad
leve. Este gradiente de puntuaciones fue observado tam-
bién por Nasrallah et al22 y por Patrick et al20 en pacientes
con una enfermedad estable y con una enfermedad aguda,
respectivamente.
La sensibilidad y la especificidad de la PSP en la iden-
tificación de los pacientes y los controles en función de su
nivel de funcionamiento fueron muy buenas. Una puntuación
total de la PSP de 80 o superior era indicativa de un nivel
de funcionamiento compatible con una persona española de
más de 17 años y sin ningún trastorno mental ni trastorno
físico relevante.
Por último, demostramos que la PSP es sensible al cam-
bio en la intensidad de los síntomas, según las evaluaciones
efectuadas con la ICG-G y la ICG-C. Por cada punto de mejora
en la ICG-G, la puntuación total de la PSP aumenta en 11
puntos. En el caso de la ICG-C, la presencia de «muchísimo»
mejor correspondía a un aumento de la puntuación total
de la PSP de 35 puntos; «mucho» mejor correspondía a un
aumento de 15 puntos; «mínimamente» mejor correspondía
a un aumento de 8 puntos, y la «sin cambios» correspondía a
un aumento de 0,4 puntos en la puntuación total de la PSP.
Sin embargo, su capacidad de identificar el empeoramiento
no se puso de manifiesto en este estudio. Posiblemente esto
se debió al número muy bajo de pacientes que presentaron
un empeoramiento en la ICG-C; solamente se clasificó a 8
pacientes en la categoría de mínimamente peor y 3 en la de
mucho peor.
La versión española de la PSP tiene varias ventajas
respecto a otros instrumentos para la evaluación del fun-
cionamiento en los pacientes con esquizofrenia. Además de
ser un instrumento multidimensional, breve, puntuado por
el clínico, con una entrevista semiestructurada para faci-
litar a los clínicos el proceso de evaluación, y de utilizar
unos criterios operativos claramente definidos para facili-
tarles la tarea de la puntuación, tiene unas propiedades
psicométricas adecuadas, como se muestra en este artículo.
La validez externa de este estudio puede considerarse
buena puesto que los pacientes incluidos son similares a los
pacientes ambulatorios estables e inestables, tratados por
una esquizofrenia, que se encuentran en la práctica clínica
diaria en toda España. Por un lado, los criterios de inclusión
y exclusión en el estudio fueron muy poco restrictivos. Por
otro lado, se trató de un estudio multicéntrico que incluyó
a pacientes de 9 ciudades distintas de España. Además, el
diseño del seguimiento y la inclusión de un grupo control
son otros dos puntos fuertes del estudio. Sin embargo, el
hecho de que la escala PSP no fuera puntuada por un evalua-
dor con un diseño ciego puede ser una debilidad de nuestro
estudio.
En resumen, pudimos demostrar que la versión española
de la PSP es un instrumento fiable, válido y sensible para
medir la función personal y social en pacientes con trastor-
nos esquizofrénicos. Al tratarse de un instrumento breve,
que se basa en una valoración realizada por el clínico, la
escala PSP parece apropiada para el uso en la práctica clínica
cotidiana como medio para identificar y seguir los cambios
en el funcionamiento en esta población.
16 M.P. Garcia-Portilla et al

Conflicto de intereses Balanzá (Unidad de Salud Mental de Catarroja [Valencia]),

Janssen-Cilag financió esta investigación. El personal de
investigación de Janssen-Cilag participó en el análisis, así
como en la revisión del manuscrito.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todos los
investigadores que participaron en este estudio, el cual
incluye los siguientes centros e investigadores principales
como parte de la validación de la escala PSP en español:
José Manuel Olivares (Hospital Meixoeiro [Vigo]), Vicente
Alfonso Rodríguez (Centro Forum [Barcelona]), Julio San-
Juan (Hospital Clínico Universitario [Valencia]), Juan de
Dios (Hospital Rodríguez Lafora [Madrid]), Silvia González
(Hospital Rodríguez Lafora [Madrid]), Jesús de la Gán-
dara (Complejo Hospitalario de Burgos), Bradislao García
(Complejo Hospitalario de Burgos), Olga Sanz (Complejo
Hospitalario de Burgos), Rocío Pérez (Hospital Marqués de
Valdecilla [Santander]), Emilio Sánchez (Hospital Gregorio
Marañón [Madrid]), Eloy Rodríguez (Centro de Salud Mental
Limonar [Málaga]), Marina Díaz (Hospital Clínico San Car-
los [Madrid]), Rosario de Arce (Hospital Puerta de Hierro
[Madrid]), Miguel Ruiz (Unidad de Agudos, Hospital Princesa
de España [Jaén]).

Apéndice 1.

Escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP) y algoritmo de puntuación.

1. Puntúe el grado de disfunción del paciente durante el último mes en las siguientes 4 áreas principales. Para determinar
el grado de disfunción ha de utilizar los criterios operativos que se facilitan a continuación. Observe que hay unos criterios
comunes para las áreas a-c y otros criterios específicos para el área d.

Ausente Leve Manifiesta Marcada Grave Muy grave

a. Autocuidado      
b. Relaciones personales y sociales      
c. Actividades sociales habituales, incluidos trabajo y estudio      
d. Comportamientos perturbadores y agresivos      

Niveles de gravedad áreas a-c

(i) Ausente
(ii) Leve: solamente conocido por alguien muy cercano a la persona
(iii) Manifiesto: dificultades claramente perceptibles por cualquiera, aunque no interfieren sustancialmente con la capacidad de
la persona para realizar su actividad en dicha área, teniendo en cuenta el contexto sociocultural, edad, sexo y nivel de
educación de la persona
(iv) Marcado: las dificultades interfieren considerablemente con el desempeño de la actividad en esa área; sin embargo, la
persona todavía es capaz de realizar algunas cosas sin ayuda profesional o social, si bien inadecuada u ocasionalmente; si es
ayudada por alguien es capaz de alcanzar el nivel de funcionamiento anterior
(v) Grave: dificultades que hacen que la persona sea incapaz de realizar cualquier actividad en esa área, si no es ayudada
profesionalmente, o lleva a la persona a una actividad destructiva; sin embargo, no hay riesgos de supervivencia
(vi) Muy grave: deterioros y dificultades de tal intensidad como para poner en peligro la supervivencia de la persona
Niveles de gravedad área d
(i) Ausente
(ii) Leve: grosería, insociabilidad o quejas leves
(iii) Manifiesto: hablar demasiado alto o hablar con otros de una forma demasiado familiar o comer de una forma socialmente
inaceptable
(iv) Marcado: insulta a otros en público, rompe o tira objetos, actúa frecuentemente de una forma socialmente inapropiada,
pero no peligrosa (p. ej., desnudarse u orinar en público)
(v) Grave: amenazas verbales o agresiones físicas frecuentes, sin intención ni posibilidad de lesiones graves
(vi) Muy grave: actos agresivos frecuentes, dirigidos a causar lesiones graves

2. Seleccione un intervalo de 10 puntos. La selección del intervalo de 10 puntos se basa en los grados de disfunción que
ha determinado para las 4 áreas principales: a) autocuidado; b) relaciones personales y sociales; c) actividades sociales
habituales, incluidos trabajo y estudio; y d) comportamientos perturbadores y agresivos.

100-91 Funcionamiento excelente en las 4 áreas principales. Se le tiene en elevada consideración por sus buenas cualidades,
afronta adecuadamente los problemas de la vida, está involucrado en un amplio rango de intereses y actividades
90-81 Funcionamiento bueno en las 4 áreas principales, presencia tan sólo de problemas o dificultades comunes
80-71 Dificultades leves en una o más áreas a-c
70-61 Dificultades manifiestas, pero no marcadas en una o más áreas a-c o dificultades leves en d
Validación de la versión española de la escala PSP 17

60-51 Dificultades marcadas en una de las áreas a-c, o dificultades manifiestas en d

50-41 Dificultades marcadas en 2 o más áreas, o dificultades graves en una de las áreas a-c, con o sin dificultades manifiestas
en d
40-31 Dificultades graves en una área y dificultades marcadas en al menos una de las áreas a-c, o dificultades marcadas en d
30-21 Dificultades graves en 2 áreas a-c, o dificultades graves en d, con o sin deterioro en las áreas a-c
20-11 Dificultades graves en todas las áreas a-d o muy graves en d con o sin deterioro en las áreas a-c. Si la persona reacciona
a provocaciones externas las puntuaciones sugeridas son 20-16; si no, las puntuaciones sugeridas son 15-11
10-1 Falta de autonomía en el funcionamiento básico con comportamientos extremos, pero sin riesgos de supervivencia
(puntuaciones 6-10) o con riesgo de supervivencia, p. ej. riesgo de muerte por malnutrición, deshidratación,
infecciones, incapacidad para reconocer situaciones de peligro manifiesto (puntuaciones 1-5)

3. Ajuste dentro del intervalo de 10 puntos
• El nivel de disfunción en otras áreas deberá tenerse en
cuenta para ajustar la puntuación dentro del intervalo
decimal (p. ej., de 31 a 40), como:
◦ Cuidados de salud física y psicológica
◦ Alojamiento, área de residencia, cuidado de la vivienda
◦ Contribución a las actividades del hogar, participa-
ción en la vida familiar o en la vida del centro de
día/residencial
◦ Relaciones íntimas y sexuales
◦ Cuidado de los niños
◦ Red social, amigos y colaboradores
◦ Ajuste a las normas sociales
◦ Intereses generales
◦ Uso del transporte, teléfono
◦ Estrategias de afrontamiento en situaciones de crisis
• El riesgo y el comportamiento suicida no se tienen en
cuenta en esta escala.
4. Registre, entre 0-100, la puntuación final:
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www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos

circadianos. Concordancia entre la percepción de médicos y
pacientes sobre prevalencia, impacto clínico y su respuesta a los
fármacos antidepresivos actuales
Luis San Molina a,∗ , José Manuel Montes-Rodríguez b,∗ , Fernando Caballero-Martínez c ,
Fernando Álvarez Lozano d y Marta García Manrique d

a
Servicio de Psiquiatría y Psicología, Hospital Sant Joan de Déu, CIBERSAM, Barcelona, España
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital del Sureste, Madrid, España
c
Unidad de Investigación Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
d
Departamento Médico, Laboratorios Servier, España

Recibido el 5 de mayo de 2010; aceptado el 3 de enero de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen Se trata de un estudio descriptivo, transversal y multicéntrico realizado mediante
Depresión; encuestas autoadministradas para recoger de forma concurrente las opiniones de dos grupos de
Ritmos circadianos estudio (psiquiatras y pacientes) y analizar sus discordancias.
El ámbito de estudio lo constituyen servicios hospitalarios, centros ambulatorios, consultas
profesionales individuales y cualquier otro dispositivo asistencial, público o privado, donde se
presta atención psiquiátrica en España. En el presente estudio participaron 319 psiquiatras
y 957 pacientes diagnosticados de depresión, de procedencia estratificada por comunidades
autónomas. Las poblaciones a las que se pretenden inferir los resultados de este estudio son
el conjunto de pacientes diagnosticados de depresión y en tratamiento antidepresivo, y el
colectivo de especialistas en psiquiatría responsables de su seguimiento clínico, a nivel estatal.
En la muestra de estudio, los síntomas depresivos relacionados con los ritmos circadianos
resultan muy comunes: son percibidos por más del 65% de los pacientes encuestados, excepto el
«insomnio de despertar precoz» (54%) y la «fatiga, anergia y apatía» (37%). En general, y refren-
dando la hipótesis de estudio, la prevalencia de la práctica totalidad de los síntomas depresivos
analizados es significativamente infravalorada por los psiquiatras, respecto a la percepción de
los propios pacientes. Sólo la presencia de «fatiga, anergia y apatía» es más frecuentemente
considerada por los profesionales que por los pacientes, quizá por resultar síntomas de especial
carácter somático que pueden indicar al clínico la necesidad de descartar la presencia de una
afección orgánica subyacente.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: lsan@hsjdbcn.org (L. San Molina), j m montes@hotmail.com (J.M. Montes-Rodríguez).

1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.01.001
20 L. San Molina et al

A la luz de los resultados presentados, cabe concluir que los trastornos de los ritmos circadianos
son aspectos nucleares de la depresión y causa frecuente de síntomas clave y síntomas residuales
de los pacientes en tratamiento. Estos trastornos parecen insuficientemente considerados por
los profesionales y sólo parcialmente resueltos con los fármacos antidepresivos actuales.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Depressive symptoms associated with changes in circadian rhythms. Concordance in

Depression; perception between doctor and patient, clinical impact and its response to current
Circadian rhythms antidepressant drugs

Abstract This is a descriptive, transversal and multicenter study using self-administered sur-
veys concurrently to collect the opinions of two groups (psychiatrists and patients) and discuss
their disagreements.
The scope of study are hospital services, outpatient centers, individual professional consul-
tation and other assistance system, public or private, which provides psychiatric care in Spain.
Participated in this study 319 psychiatrists and 957 patients with the diagnosis of depression,
stratified by autonomous communities. The populations they are intended to infer the results
of this study were all patients diagnosed with depression and antidepressant treatment, and
the group of specialists in psychiatry responsible for clinical monitoring at the national level.
In the study sample, depressive symptoms related to circadian rhythms are very common:
they are perceived by more than 65% of patients surveyed, except the «early morning awakening
insomnia» (54%) and «fatigue, anergy and unresponsiveness» (37%). In general, and endorsing
the study hypothesis, the prevalence of almost all analyzed depressive symptoms is significantly
underestimated by psychiatrists about the perception of the patients themselves. Only the
presence of «fatigue, anergy and unresponsiveness» is more often observed by professionals
than by patients, perhaps by nature be of particular somatic symptoms that may suggest to the
clinician to rule out underlying organic pathology.
In light of the results presented it is concluded that disturbances in circadian rhythms are core
aspects of depression and frequent cause of key symptoms and residual symptoms of patients
in treatment. These disorders appear to be underestimated by professionals and only partially
solved with existing antidepressant drugs.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción variaciones marcadas del estado de ánimo y de la ener-

La enfermedad depresiva es considerada hoy como una
enfermedad crónica con tendencia a recidivas frecuentes,
lo que para muchos pacientes supone la necesidad de man-
tener el tratamiento antidepresivo activo durante largos
períodos1 . Por ello, una línea fundamental de la investi-
gación psicofarmacológica ha sido la destinada al análisis
del beneficio-riesgo de los fármacos antidepresivos, que
deben conjugar efectividad, ausencia de efectos adversos
que afecten a la funcionalidad de los pacientes y riesgo bajo
de interacciones medicamentosas, de iatrogenia en afeccio-
nes concomitantes y de síndrome de discontinuación en caso
de abandono o retirada del tratamiento.
En muchos de estos aspectos, los antidepresivos actual-
mente disponibles representan un avance respecto a los
agentes antidepresivos clásicos (tricíclicos y tetracíclicos).
Sin embargo, pese a ello, muchos pacientes no logran la
plena remisión de su cuadro clínico y mantienen a largo
plazo la presencia de síntomas depresivos residuales y sub-
clínicos, un factor asociado a la probabilidad de presentar
una recidiva posterior del cuadro depresivo2 .
Entre las manifestaciones nucleares del cortejo sin-
tomático depresivo se encuentran las relacionadas con
los trastornos de los ritmos circadianos, como son las
gía a lo largo del día, lo que produce una discapacidad
manifiesta de predominio matutino para las actividades coti-
dianas. Estos síntomas se suelen acompañar de alteraciones
del sueño3 . Otras alteraciones habituales de los ritmos bio-
lógicos son los cambios en el apetito (con modificación
subsiguiente del peso) y la alteración del deseo sexual.
Muchos de estos síntomas derivados de la alteración de
los ritmos circadianos no son totalmente controlados con
los tratamientos antidepresivos habituales y se mantienen
durante largo tiempo como síntomas residuales del cuadro
depresivo. En ocasiones, el propio empleo de ciertos anti-
depresivos resulta determinante en la evolución negativa de
algunos de estos síntomas, como las alteraciones del sueño
o los problemas sexuales, síntomas residuales frecuentes de
estos pacientes4,5 .
La hipótesis subyacente en el presente estudio es que los
pacientes depresivos presentan una percepción de síntomas
relacionados con la alteración de los ritmos circadianos más
frecuente que la sospechada por los psiquiatras clínicos en
condiciones de práctica habitual. Es posible que, por varias
causas, los profesionales valoren de distinta forma la pre-
sencia y el impacto de estos síntomas en la vida diaria del
paciente, y su potencial influencia en la satisfacción y en la
adherencia al tratamiento6—13 .
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción
En este contexto, resulta especialmente oportuno rea-
lizar estudios que pongan de manifiesto la necesidad de
explorar la opinión del paciente depresivo acerca de su
vivencia de enfermedad y sobre las decisiones terapéuticas
que les afecten, sobre todo considerando que la depresión
es uno de los paradigmas de afección crónica que genera
discapacidad, deterioro de la calidad de vida, dependencia
y riesgo iatrogénico. Con esta intención, se está impulsando
una creciente iniciativa destinada a reorientar la práctica
médica hacia la consideración activa de las necesidades sen-
tidas por los pacientes en la toma de decisiones clínicas,
conocida como patient centred medicine, de amplio arraigo
en el ámbito clínico anglosajón14—20 .
Por todo ello, el objetivo principal del presente estudio
se dirige a la identificación de las posibles diferencias de
percepción subjetiva existentes entre los pacientes en tra-
tamiento antidepresivo en condiciones naturalísticas y los
psiquiatras que efectúan su seguimiento clínico, sobre la
percepción e impacto en la vida diaria de síntomas depresi-
vos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos,
así como del grado de satisfacción de ambos grupos encues-
tados con el tratamiento antidepresivo actual, usado en
condiciones de práctica clínica habitual.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo, transversal y multicén-
trico realizado mediante encuestas autoadministradas para
recoger de forma concurrente, como variables centrales de
estudio, las opiniones de ambos grupos de informadores (psi-
quiatras y pacientes) sobre los mismos aspectos, y analizar
sus posibles discordancias.
El ámbito de estudio lo constituyen servicios hos-
pitalarios, centros ambulatorios, consultas profesionales
individuales y cualquier otro dispositivo asistencial, público
o privado, donde se presta atención psiquiátrica en España.
Las poblaciones a las que se pretenden inferir los resultados
de este estudio son el conjunto de pacientes diagnosticados
de depresión y en tratamiento antidepresivo, y el colectivo
de especialistas en psiquiatría responsables de su segui-
miento clínico, a nivel estatal.
Para ello se solicitó la participación voluntaria de una
muestra de 320 médicos psiquiatras, estratificada por comu-
nidades autónomas en proporción a la población de cada
territorio, mediante la distribución de solicitudes de parti-
cipación a un grupo de profesionales seleccionados de forma
sistemática a partir del listado cronológico de especialis-
tas visitados por la red comercial del promotor durante el
período de estudio. Aunque el grupo profesional resultante
de este proceso no está exento de un posible sesgo de auto-
selección, por tamaño y distribución geográfica se considera
que se trata de una muestra suficientemente representativa
de los psiquiatras españoles.
A su vez, cada investigador incluyó en el estudio a los
primeros tres pacientes elegibles que aceptaron colaborar,
de entre los atendidos de modo habitual en su consulta, a
partir de una fecha determinada de forma aleatoria (7 de
septiembre de 2008). Los criterios de elegibilidad estableci-
dos fueron: varón o mujer de edad mínima de 18 años, con
diagnóstico de trastorno depresivo mayor, en tratamiento
activo con cualquier fármaco antidepresivo al menos en las 6
21
semanas anteriores, con capacidad para entender y cumpli-
mentar el cuestionario de estudio. Se excluyó a los pacientes
con episodio depresivo en el contexto de un trastorno bipo-
lar y los que estaban incluidos en un ensayo clínico en
el momento de la consulta. El paciente pudo recibir, bajo
criterio de su médico, otros tratamientos concomitantes
relacionados o no con la enfermedad de estudio, que se
mantuvieron bajo las condiciones de uso habitual, previas
a su inclusión en el estudio.
Mediante una encuesta escrita, el estudio recogió estric-
tamente información y opiniones anónimas suministradas
por psiquiatras y pacientes que voluntariamente aceptaron
participar, previa obtención de un consentimiento infor-
mado reglado. No se recogieron datos de identificación
personal, ni se efectuó ninguna otra intervención en los
pacientes, o modificación de prácticas clínicas habituales
de los profesionales.
La recogida de información se efectuó mediante sen-
dos cuestionarios estructurados, cumplimentados en una
única ocasión por cada médico y paciente participantes. El
psiquiatra realizó su encuesta profesional antes de selec-
cionar a los pacientes, para preservar su criterio profesional
libre de la influencia que pudiera suponer el conocimiento
expreso de la opinión de los usuarios en sus encuestas. Tras
ello, se inició la selección de los tres pacientes previstos,
que realizaron su encuesta durante la misma consulta de
inclusión como caso de estudio, sin efectuarse ningún tipo
de seguimiento ni intervención posterior.
Se recogieron y analizaron cuestionarios válidos de 319
especialistas en psiquiatría y de 957 pacientes depresivos,
muestras que permiten una alta precisión en la estima-
ción de resultados (con un error aleatorio de ± 5,5% en la
encuesta a psiquiatras, y de ± 3,2% en la encuesta a pacien-
tes, para un intervalo de confianza (IC) del 95%, supuesta
una selección aleatoria de los encuestados y la condición
matemática más desfavorable en los resultados esperados:
p = q = 0,5).
Ambas encuestas incluyeron una descripción inicial de
las características básicas de los colectivos cuyas opinio-
nes se comparan. La encuesta al psiquiatra comenzó con
una descripción inicial del perfil profesional, de la actividad
asistencial y de la experiencia clínica en depresión del par-
ticipante, incluidos edad y sexo, tipo de centro sanitario,
ámbito asistencial, años de ejercicio, presión asistencial,
y opiniones del encuestado sobre su experiencia personal
en el tratamiento de pacientes depresivos. La encuesta
al paciente se inició con variables descriptivas de su per-
fil demográfico y clínico-terapéutico, como edad y sexo,
estado civil, descendencia, nivel educativo, historia natural
del trastorno (primer episodio/episodios previos), tiempo
de evolución del episodio depresivo actual y tiempo en
tratamiento antidepresivo, y fármaco actual (antidepresivo
tricíclico, tetracíclico, inhibidores selectivos de la recap-
tación de la serotonina [ISRS], Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Noradrenalina y Serotonina [ISRNS], atípi-
cos y otros), así como otros tratamientos concomitantes
(benzodiacepinas, agonistas selectivos de ácido gamma-
aminobutírico [GABA] u otros).
Tras ello, ambas encuestas evaluaron como varia-
bles independientes de estudio la opinión de cada
colectivo sobre la prevalencia de síntomas depresivos
relacionados con la alteración de los ritmos circadianos
22
(variable lógica —–si/no—– para percepción individual de
cada síntoma en el caso del paciente, estimación de pro-
porción para la impresión clínica de prevalencia global
en el caso del profesional). Se valoraron específicamente
cada uno de los síntomas siguientes: variación diurna del
humor, alteraciones del ritmo sueño-vigilia (insomnio de
conciliación, insomnio de mantenimiento, despertar pre-
coz), cambios en el apetito, desorganización en los ritmos
sociales (familiares, laborales, etc.) y percepción de sínto-
mas constitucionales (fatiga, anergia o apatía).
Para enjuiciar la repercusión en la vida diaria de los sínto-
mas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos
circadianos, médicos y pacientes emplearon una idéntica
escala ordinal de intensidad de 7 puntos con cuantificadores
lingüísticos de anclaje en sus puntos extremos (1 = ninguna,
7 = muy alta), como herramienta probadamente consistente
para el buen uso de técnicas paramétricas21 .
Además, los pacientes enjuiciaron la respuesta de estos
síntomas al tratamiento antidepresivo prescrito en condi-
ciones de práctica habitual, y los profesionales valoraron la
necesidad de indicar tratamientos adicionales para su alivio.
Finalmente, cada encuesta incluyó una valoración de la
satisfacción del psiquiatra con los antidepresivos disponi-
bles en la fecha de estudio y con los resultados obtenidos
en su utilización en condiciones de práctica habitual, así
como una valoración personal de la satisfacción global del
paciente (considerando el beneficio/riesgo percibido) con
su tratamiento antidepresivo vigente. En ambos casos se
usaron las mismas escalas ordinales de 7 puntos descritas
anteriormente.
Una versión preliminar de los cuestionarios del estu-
dio fueron evaluados en sendas pruebas piloto (pretest
cognitivo) efectuadas en 20 pacientes y 10 psiquiatras,
respectivamente. Se efectuó una valoración expresa del
cuestionario tras la experiencia de uso, respecto a la ade-
cuación del tipo de preguntas para los fines de estudio, la
comprensión y la extensión de los enunciados, la correcta
categorización de las respuestas, la lógica de su ordena-
miento interno y la duración de administración. Tras dicho
proceso se introdujeron cambios para mejorar la aplica-
bilidad del cuestionario. En lo referente a la escala de
repercusión de los síntomas depresivos en la vida diaria de
los pacientes y en la satisfacción con el tratamiento actual,
se efectuó un test-retest mediante la aplicación repetida de
la escala en ambos grupos con al menos 15 días de intervalo,
con lo que se demostró una alta repetibilidad de resulta-
dos (coeficientes de correlación intraclase, en cada grupo y
ambas variables, superiores a 0,85).
Para el análisis estadístico se empleó la versión 13.0 de
paquete integrado SPSS-W. Se describen las variables cua-
litativas mediante el cálculo de distribución de frecuencias
relativas (porcentaje). La descripción de variables cuantita-
tivas se efectúa mediante las medidas de centralización y
dispersión al uso. Para cada estimador estadístico descrip-
tivo se construye su IC del 95%. Se valora la significación
de las diferencias de prevalencia estimada por el profe-
sional y la prevalencia percibida por el paciente (de los
síntomas relacionados con alteraciones de los ritmos circa-
dianos) mediante la comparación de los recorridos de los
IC del 95% de los porcentajes correspondientes (considerán-
dose el solapamiento de estos intervalos indicativo de no
significación de la diferencia apreciada).
L. San Molina et al
La significación de las diferencias en la opinión de médi-
cos y pacientes sobre el impacto en la vida diaria de los
síntomas relacionados con la alteración de los ritmos cir-
cadianos se efectúa mediante un test U de Mann-Whitney
(cuya hipótesis nula plantea la igualdad de distribución de
opiniones de ambos colectivos, recogidas mediante la escala
ordinal de 7 puntos empleada en los cuestionarios).
Resultados
En el presente estudio han participado 319 especialistas en
psiquiatría y 957 pacientes diagnosticados de depresión, de
procedencia estratificada por comunidades autónomas.
Perfil profesional y asistencial de los psiquiatras
encuestados
La edad media de los psiquiatras encuestados fue de
47 años (IC del 95%, 46,1-47,9), con una mediana de 48
años y un amplio intervalo comprendido entre los 30 y los
73 años. La mayor parte del grupo fueron varones (en propor-
ción cercana a 3:1 respecto a las mujeres), con dedicación
profesional mayoritaria pública (59,7%), aunque el 34,9% de
los individuos compaginaba este trabajo con el sector pri-
vado y un 5,3% restante declararon tener práctica privada
exclusiva. El ámbito asistencial más frecuente de los encues-
tados fueron centros de salud mental ambulatorios (57,5%),
seguido de servicios de psiquiatría hospitalarios (27%) y con-
sultas privadas (15,4%).
La experiencia profesional previa de los encuestados
osciló entre 1 y 42 años, con una media de 17,4 años (IC del
95%, 16,5-18,4) y una mediana de 17 años. En promedio, la
submuestra de varones resultó significativamente más expe-
rimentada (18,9 años) que la de mujeres (14,3 años) (U de
Mann-Whitney, p < 0,001). En la tabla 1 se describen algu-
nos indicadores de actividad asistencial estimados por los
propios encuestados.
Perfil demográfico y clínico-terapéutico de los
pacientes encuestados
La edad media de los pacientes encuestados fue de 47,9
años (IC del 95%, 47,1-48,7), con una mediana de 47 años y
un amplio intervalo comprendido entre los 19 y los 82 años.
Por sexos, la muestra se compuso de una proporción superior
de varones (68,1%). La mayoría de los encuestados estaban
casados (61,8 frente a un 18,5% de solteros, un 12,7% de
divorciados/separados y un 7% de viudos) y tenían un nivel
educativo autodeclarado que se detalla en la figura 1.
El 66,6% de los encuestados estaba en seguimiento por
una recurrencia de una enfermedad depresiva previa. El pro-
medio del número de episodios previos fue de 3,6 (IC del
95%, 3,3-3,8), con una mediana de 3 episodios y un inter-
valo comprendido entre 1 y 20 episodios. El promedio del
tiempo de evolución del episodio depresivo actual fue de 8,1
meses (IC del 95%, 7,5-8,7), con una mediana de 6 meses.
El promedio del tiempo de duración del tratamiento anti-
depresivo actual fue de 7,5 meses (IC del 95%, 6,8-8,2) con
una mediana de 4 meses.
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción 23

Tabla 1 Descripción de la actividad asistencial y de la experiencia clínica de los profesionales participantes con sus pacientes
depresivos.
Indicadores Promedio IC del 95% Mediana
Total de pacientes atendidos/día 16,2 15,3-17,1 15
Porcentaje de pacientes atendidos con depresión 47,7 45,7-49,7 50
Tratamientos antidepresivos prescritos a la semana 35,6 32,8-38,4 30
Duración media objetivo de un tratamiento antidepresivo (meses)a 13,1 12,2-14,0 12
Permanencia real en tratamiento antidepresivo de los pacientes 8,4 7,5-9,3 6
Porcentaje de pacientes depresivos tratados con fármacos 92,3 91-93,5 95
Porcentaje de pacientes depresivos tratados con psicoterapia 34,2 31,4-37,0 30
Porcentaje de pacientes depresivos tratados con otras alternativas 6,8 5,6-8,0 1
Retiradas de tratamientos antidepresivos antes del tiempo deseado (%)b 28,4 26,9-30 30
Porcentaje de pacientes depresivos que presentan disfunción sexual 57,8 54,7-60,9 60
Porcentaje de pacientes depresivos que presentan aumento de peso 37,2 34,1-40,3 30
Porcentaje de pacientes depresivos que presentan insomnio 50,6 47,4-57,3 60
IC: intervalo de confianza.
a Se entiende por duración media objetivo la que se pretendía al inicio del proceso de tratamiento.
b Los profesionales identifican como motivos de retirada del tratamiento, en orden de prevalencia decreciente (según sus puntuaciones

promedio en la escala de Likert de 7 puntos: 1 = muy poco frecuente; 7 = muy frecuente) los siguientes: mejoría insuficiente, efectos
secundarios, recaída o recurrencia y mal cumplimiento.

Tabla 2 Valoración de las diferencias entre el criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la prevalencia
de los síntomas depresivos relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos.
Prevalencia del síntoma Psiquiatras Pacientes

Porcentaje medio IC del 95% Porcentaje IC del 95%

Variación diurna del humor 49,8 47,2-52,4 79,1 76,5-81,7
Insomnio de conciliación 49,9 47,3-52,5 79,1 76,4-81,7
Insomnio de mantenimiento 44,3 41,7-47,0 64,3 61,2-67,3
Despertar precoz 39,3 36,9-41,8 54,0 50,8-57,2
Cambio de apetito 51,1 48,6-53,6 68,8 65,8-71,7
Desorganización de los ritmos sociales 55,8 53,0-58,7 83,7 81,3-86,1
Fatiga, anergia y apatía 67,3 64,8-69,8 37,1 32,2-42,0
IC: intervalo de confianza.

25%

20%

15%

24% 23%
10%
18%
13%
5% 12%
9%

0%
Lee/escribe Educación Educación Bachillerato Estudios Estudios
primaria secundaria universitarios universitarios
de grado superiores
medio

Figura 1 Nivel de estudios de los pacientes encuestados.

24 L. San Molina et al

30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

diurna humor conciliación mantenimien

Variación
Paciente
49.8% 79.1%
Insomnio Psiquiatra

Paciente
49.9% 79.1%
Psiquiatra
Insomnio

Paciente
44.3% 64.3%
Psiquiatra
Despertar

Paciente
precoz

39.3% 54.0%
Psiquiatra
Cambios en Desorganiza

Paciente
apetito

51.1% 68.8%
Psiquiatra
sociales

Paciente
ritmos

55.8% 83.7%
Psiquiatra
anergia y

Paciente
Fatiga,
apatía

37.1%
Psiquiatra
67.3%

Nota explicativa: Se indica, para cada síntoma, la media de la prevalencia estimada (por psiquiatras) y el porcentaje real
percibido (por pacientes), con sus correspondientes IC 95%.

Figura 2 Comparación del criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la prevalencia de síntomas depresivos
relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos.

El fármaco antidepresivo que los pacientes estaban reci-
biendo en el momento del estudio era el primer tratamiento
para ese episodio en un 49,5% de los casos, un tratamiento
distinto de otro fármaco anterior en el 40% y un trata-
miento adicional de un nuevo fármaco antidepresivo (por
insuficiente respuesta al primero) en el 10,5% restante. Los
grupos terapéuticos más prescritos a los pacientes del estu-
dio fueron los ISRS (44,6%) y los IRSN (36%), seguidos por los
antidepresivos tricíclicos (6,6%), mirtazapina (5,2%), tetra-
cíclicos (4,8%), reboxetina (0,7%) y otros.
El 92% de los pacientes encuestados recibía, además,
otros tratamientos concomitantes. De ellos, el grupo far-
macológico más frecuente fue el de las benzodiacepinas, en
un 73% de los casos.
Comparación de las opiniones de médicos y
pacientes sobre los síntomas depresivos asociados
a trastornos de los ritmos circadianos
En la figura 2 se compara la estimación previa que los
psiquiatras encuestados (basada en su experiencia clínica)
efectúan del porcentaje de sus pacientes depresivos que
presentan cada uno de los síntomas asociados a trastornos de
los ritmos circadianos, con el porcentaje real de pacientes
encuestados que declararon haber percibido esos síntomas.
Los síntomas analizados en esta comparativa son: variación
diurna del humor, insomnio de conciliación, insomnio de
mantenimiento, insomnio de despertar precoz, cambios en
el apetito, desorganización social (familiar, laboral, etc.)
relacionada con el desequilibrio de los ritmos biológicos,
y síntomas constitucionales (fatiga, anergia o apatía).
En la tabla 2 se comparan las diferencias entre el criterio
profesional del médico y la percepción del paciente sobre
la prevalencia de los síntomas depresivos relacionados con
alteraciones de los ritmos circadianos.
En la figura 3 se compara la estimación por el médico
psiquiatra del grado de afectación que produce cada uno
de esos síntomas por alteración de los ritmos circadianos
en el funcionamiento cotidiano (actividades de la vida dia-
ria) de los pacientes depresivos, respecto a la percepción
realmente sentida por los propios pacientes de estudio,
empleando ambos evaluadores una idéntica escala de cali-
ficación ordinal tipo Likert de 7 puntos, entre 1 (nada)
y 7 (mucho).
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción 25

Muy poco importante Muy importante

1 2 3 4 5 6 7
diurna humor conciliación mantenimien
Variación Paciente
5.08
Psiquiatra
4.93
Insomnio

Paciente
5.44
Psiquiatra
5.40
Insomnio

Paciente
5.03
Psiquiatra
5.50
Despertar

Paciente
precoz

4.87
Psiquiatra
5.52
Cambios en Desorganiza

Paciente
apetito

4.45
Psiquiatra
4.33
Paciente
sociales
ritmos

5.67
Psiquiatra
5.25
anergia y

Paciente
Fatiga,
apatía

6.10
Psiquiatra
5.92

Nota explicativa: Se indica, para cada síntoma, el promedio de las puntuaciones otorgadas por los médicos y los pacientes,
en la escala valorativa ordinal 1(nada)-7(mucho), con sus correspondientes IC 95% de la media.

Figura 3 Comparación del criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la repercusión que los síntomas
depresivos relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos tienen en el funcionamiento diario del paciente.

Tabla 3 Valoración de las diferencias entre el criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la repercusión
que los síntomas depresivos tienen en el funcionamiento cotidiano del paciente (en sus actividades de la vida diaria).

Impacto de los síntomas en la actividad diaria del paciente Psiquiatras Pacientes pb

Mediaa Medianaa Mediaa Medianaa

Variación diurna del humor 5,08 5 4,98 5 0,057
Insomnio de conciliación 5,44 6 5,40 6 0,232
Insomnio de mantenimiento 5,03 6 5,50 6 0,125
Despertar precoz 5,52 6 4,87 5 0,010
Cambio de apetito 4,33 4 4,45 4 0,248
Desorganización de los ritmos sociales 5,25 5 5,67 6 < 0,001
Fatiga, anergia y apatía 5,92 6 6,10 6 0,061
a Media y mediana calculadas sobre las puntuaciones de ambos grupos encuestados (psiquiatras y pacientes) en una escala de calificación
ordinal tipo Likert de 7 puntos, entre 0 (nada) y 7 (mucho).
b Significación estadística de las posibles diferencias en la distribución de respuestas de ambos grupos mediante una prueba U de

Mann-Whitney para escala ordinales de datos). Se considera significativo el nivel p < 0,05.
26
Tabla 4 Porcentaje de psiquiatras que consideran que los síntomas depresivos relacionados con trastornos de los ritmos
circadianos suelen requerir un tratamiento adicional al antidepresivo convencional.
Síntoma
Insomnio de conciliación
Insomnio de mantenimiento
Insomnio de despertar precoz
Fatiga, anergia y apatía
Variación diurna del humor
Desorganización de los ritmos sociales
Cambios en el apetito
IC: intervalo de confianza.
En la tabla 3 se identifican los síntomas en los que
dichas diferencias resultan estadísticamente significativas
(p < 0,05) mediante un test de hipótesis apropiado para el
contraste de las distribuciones de una variable de carácter
ordinal entre dos grupos de comparación (U de Mann-
Whitney).
En la tabla 4 se resume el criterio profesional de los
psiquiatras encuestados sobre la necesidad de efectuar tra-
tamientos adicionales para el control de los síntomas depre-
sivos residuales relacionados con los ritmos circadianos, per-
sistentes a pesar de un tratamiento antidepresivo efectivo.
Por último, se solicitó la opinión a ambos grupos encues-
tados sobre el grado de satisfacción global con el trata-
miento antidepresivo actual (integrando los resultados tera-
péuticos logrados, el posible mantenimiento de síntomas
residuales y los efectos adversos ocurridos), mediante una
escala ordinal de tipo Likert de 7 puntos, entre 1 (totalmente
insatisfecho) y 7 (totalmente satisfecho), en el que la pun-
tuación grupal de los profesionales resultó más alta (prome-
dio = 5,1; mediana = 5) que la de los pacientes (media = 4,6;
mediana = 4), p = 0,01 (prueba U de Mann-Whitney).
Discusión
En el presente estudio se analiza y se compara la opinión
de dos grandes muestras multicéntricas paralelas de ámbito
estatal: un grupo de pacientes con una enfermedad depre-
siva personal de larga evolución (promedio de 3 episodios
anteriores de depresión por sujeto) y un grupo de especialis-
tas en psiquiatría, responsables de sus tratamientos, con una
prolongada trayectoria profesional previa (en promedio 17
años). Por todo ello, con independencia del carácter inten-
cional del procedimiento de selección de los participantes
en el estudio, se considera que ambos grupos garantizan un
criterio experimentado suficiente sobre la depresión y su
tratamiento como para representar adecuadamente a sus
respectivas poblaciones de origen y permitir el análisis de
los objetivos planteados en el estudio.
La desincronización de los ritmos sociales, el insomnio,
las variaciones del estado de ánimo, los problemas sexua-
les, los cambios en el apetito, la anergia y la apatía, son
algunos de los síntomas frecuentes de la depresión, general-
mente asociados con la alteración de los ritmos circadianos
propia de la enfermedad, aunque, en ocasiones, también
relacionados con el propio fármaco antidepresivo utilizado.
En muchos pacientes, estos problemas persisten como sín-
tomas residuales pese a recibir tratamientos adecuados. El
L. San Molina et al
Porcentaje de psiquiatras IC del 95%
99 97,9-100
93 90,2-95,8
51 45,5-56,5
43,6 38,2-49,0
43 37,6-48,4
28,3 23,4-33,2
25,6 20,8-30,4
estudio compara la impresión profesional de los psiquiatras
(basada en su experiencia clínica) sobre la importancia de
estos síntomas depresivos asociados a la alteración de los
ritmos circadianos y la información obtenida por los pro-
pios pacientes cuando se les pregunta específicamente al
respecto, bajo la hipótesis de que existen diferencias rele-
vantes de percepción entre ambos agentes de la relación
terapéutica. La identificación de las posibles discordancias
de criterio entre ambos puede ayudar a los clínicos a identifi-
car mejor las necesidades reales de los pacientes depresivos
y a reorientar la práctica asistencial psiquiátrica, tomando
en consideración las opiniones de los pacientes.
En la muestra de estudio, los síntomas depresivos rela-
cionados con los ritmos circadianos resultan muy comunes:
son percibidos por más del 65% de los pacientes encues-
tados, excepto el «insomnio de despertar precoz» (54%) y
la «fatiga, anergia y apatía» (37%). En general, y refren-
dando la hipótesis de estudio, la prevalencia de la práctica
totalidad de los síntomas depresivos analizados es significa-
tivamente infravalorada por los psiquiatras, respecto a la
percepción de los propios pacientes. Sólo la presencia de
«fatiga, anergia y apatía» es más frecuentemente conside-
rada por los profesionales que por los pacientes, quizá por
resultar síntomas de marcado carácter somático que pueden
indicar al clínico la necesidad de descartar la presencia de
una afección comórbida subyacente.
Respecto a la repercusión negativa de los síntomas depre-
sivos circadianos en la funcionalidad de los pacientes y en
su actividad diaria, salvo en lo referente a los trastornos
del sueño (tanto el «insomnio de mantenimiento» como el
«insomnio de despertar precoz»), los psiquiatras tienden
también a infravalorar el impacto de estos síntomas res-
pecto a la percepción de sus pacientes. No obstante, no
todas las diferencias de opinión apreciadas en este punto
resultan significativas: en sentido estricto, sólo el «insomnio
de despertar precoz» (sobrevalorado por los psiquiatras) y la
«desorganización de ritmos sociales» (infravalorado por los
psiquiatras) alcanzan el nivel de significación convencional
en una prueba de contraste cuya hipótesis nula presupone la
no existencia de diferencias en la opinión de ambos colecti-
vos (valorada a través de la distribución de puntuaciones de
cada grupo en una idéntica escala ordinal 1-7). Estos resulta-
dos pueden considerarse un correlato de una actitud clínica
bien descrita en la mayoría de las especialidades: los clínicos
tienden a focalizar preferentemente su atención e interven-
ciones en las quejas de los pacientes para las que disponen
de alternativas terapéuticas eficaces (como los hipnóticos,
en el caso que se comenta).
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción
En lógica consonancia con su criterio profesional, casi la
totalidad de los pacientes de estudio (92%) son tratados con
fármacos antidepresivos. En general, la satisfacción perso-
nal con los resultados logrados con su tratamiento concreto,
declarada por los pacientes del estudio, resulta discreta-
mente inferior a la satisfacción global que manifiestan los
psiquiatras con los recursos terapéuticos de que disponen y
con los resultados logrados con ellos en su práctica clínica.
En cualquier caso, alrededor de un 40% de los tratamientos
farmacológicos pautados son retirados antes de tiempo por
mejoría insuficiente de los síntomas, o por la aparición de
efectos secundarios. Por tanto, la persistencia de síntomas
residuales en pacientes que responden insuficientemente
a un fármaco parcialmente efectivo resulta un escenario
clínico común en la práctica habitual de los profesionales
encuestados.
La satisfacción de psiquiatras y pacientes con los resulta-
dos de los tratamientos antidepresivos presentados en este
estudio debe entenderse de aplicación a los fármacos actual-
mente disponibles o habitualmente utilizados en España en
la fecha de desarrollo de las encuestas (2008), fundamental-
mente ISRS (en especial, escitalopram) e IRSN (en especial,
venlafaxina).
A la luz de los resultados presentados, parece legítimo
sospechar que los trastornos de los ritmos circadianos pue-
den ser un aspecto relevante de la depresión, así como la
causa de una parte significativa de los síntomas residuales
de los pacientes en tratamiento. Estos trastornos pare-
cen insuficientemente considerados por los profesionales y
sólo parcialmente resueltos con los fármacos antidepresivos
actuales. En este sentido, resultaría de utilidad incluir en
la práctica psiquiátrica habitual la valoración activa y per-
manente de la presencia de estos síntomas en las visitas de
seguimiento y control del tratamiento antidepresivo, y, en
caso necesario, considerar con el paciente la oportunidad de
completar el tratamiento con fármacos específicos que los
mejoren. La práctica totalidad de los psiquiatras encuesta-
dos reconocen que la presencia de síntomas residuales en sus
pacientes depresivos y, en concreto, los relacionados con el
sueño, suelen requerir un tratamiento específico adicional
al antidepresivo.
Una práctica psiquiátrica centrada en las necesidades
percibidas por el paciente podría indicar la necesidad de
reorientar el tratamiento de muchos pacientes depresivos
para intentar alcanzar la remisión más completa y rápida
posible del cuadro, especialmente dirigido a controlar los
síntomas más resistentes a los fármacos convencionales.
Nuevos desarrollos farmacológicos de reciente introducción,
con una acción específica en la alteración de los ritmos cir-
cadianos descritos (como agomelatina), pueden tener un
claro protagonismo cierto en la necesaria optimización tera-
péutica de la enfermedad depresiva. La efectividad clínica
mostrada hasta la fecha en condiciones de práctica natu-
ralística parece confirmar las buenas expectativas creadas
en torno a este nuevo agente en los recursos terapéuticos
antidepresivos.
Conflicto de intereses
Los laboratorios Servier han prestado soporte logístico y eco-
nómico para el desarrollo de este estudio, y han participado
en la distribución y la recogida de materiales de campo.
27
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www.elsevier.es/saludmental

REVISIÓN

Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento

emocional en la esquizofrenia
Juana Teresa Rodríguez Sosa ∗ , Miguel Acosta Ojeda y Luciano Rodríguez Del Rosario

Servicio de Psiquiatría, Equipo de Interconsulta y Enlace, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España

Recibido el 11 de junio de 2010; aceptado el 21 de noviembre de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen La cognición social se refiere a los procesos que subyacen en las interacciones socia-
Cognición social; les, en las que se incluye la habilidad humana de percibir las intenciones y estados mentales de
Esquizofrenia; los otros (Brothers 2000). La cognición social incluye otras áreas como la Teoría de la mente, el
Teoría de la mente procesamiento emocional, reconocimiento de caras, estilo atribucional y la percepción social.
Es un hecho conocido que la cognición social está deteriorada en los individuos con esqui-
zofrenia. Recientes investigaciones sobre cognición social en esquizofrenia han mostrado una
relación entre la cognición social, la neurocognición y el funcionamiento psicosocial. El propó-
sito de este estudio es ofrecer una revisión de la cognición social en la esquizofrenia, prestando
mayor atención al déficit de la Teoría de la Mente propuesto por Frith así como en los recientes
estudios de neuroimagen. De hecho investigaciones en neuroimagen han demostrado de forma
consistente la relación entre regiones específicas cerebrales mientras se realizan tareas ToM.
También presentamos algunos de los instrumentos válidos para evaluar la cognición social y
revisar y mejorar los principales programas de intervención. La cognición social podría ser un
importante objetivo en el tratamiento farmacológico y psicosocial en el futuro.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Theory of mind, facial recognition and emotional processing in schizophrenia

Social cognition;
Schizophrenia; Abstract Social cognition can be understood as ‘‘the mental operations underlying social inte-
Theory of mind ractions, which include the human ability to perceive the intentions and dispositions of others’’
(Brothers, 1990). Theory of mind, atributtional style, social perception are involved in social
cognition.
It is wellknown that social cognition is impaired in individuals with schizophrenia. Recent
investigations for social cognition in schizophrenia has showed that there is a relationship among
social cognition, neurocognition and psychosocial functioning. The purpose of this article is
to provide a review of social cognition in schizophrenia focusing on the deficit in Theory of
mind described by Frith and recent neuroimaging studies. In fact neuroimaging research has

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: rodriguez.teresa9@gmail.com (J.T. Rodríguez Sosa).

1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.005
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia 29

demonstrated specific brain regions consistently engaged during theory of mind tasks.We also
present some of the instruments avalaible to evaluate social cognition and to review and
improve the main intervention programs.
Social cognition may be an important target for pharmacological and psychosocial treatments
in the future.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción y con cuatro factores fundamentales: la abstracción, la

El estudio de la cognición social se desarrolla de forma
más extensa en la década de 1990, cuando Frith en su
libro Cognitive Neurophychology of Schizophrenia recoge
un modelo explicativo en el que señala que los pacientes
esquizofrénicos presentan dificultades en la interpretación
de su conducta, como resultado de sus propias intenciones
y pueden interpretar sus actos bajo control ajeno. Paralela-
mente a este trabajo surgen otros nuevos estudios que, de
forma empírica, demuestran la relevancia funcional de la
cognición social y la erigen como variable mediadora entre
la neurocognición y el nivel de funcionamiento social. Asi-
mismo se desarrollan nuevas intervenciones centradas en los
diferentes componentes que conforman la cognición social
(procesamiento emocional, percepción social, teoría de la
mente, conocimiento social y estilo atribucional), así como
diferentes proyectos de rehabilitación.
La cognición social empieza a tener una relevancia
cuando, desde el proyecto MATRICS1 (Investigación en
la medición y tratamiento para mejorar la cognición en
esquizofrenia), en su reunión de abril de 2003, iden-
tifica siete ámbitos cognitivos críticos en los que los
pacientes con esquizofrenia presentan déficit: velocidad
de procesamiento, atención/vigilancia, memoria de tra-
bajo, aprendizaje y memoria verbal, aprendizaje y memoria
visual, razonamiento y solución de problemas, y cognición
social. El término cognición social no se ha encontrado
exento de discusión en su definición; no obstante, ya Wyer y
Skrull2 señalaban que había numerosas definiciones de cog-
nición social. Una de ellas sería la habilidad que tiene el ser
humano para percibir las emociones de los demás, inferir
que es lo que están pensando, comprender e interpretar las
intenciones del otro y las normas que gobiernan las interac-
ciones sociales3,4 .
Hay numerosos estudios que recogen la presencia de alte-
raciones en la cognición social en la esquizofrenia. Respecto
a la percepción social, Penn et al5 refieren que los pacientes
desestiman el contexto social cuando procesan los estímu-
los sociales. Asimismo, Nuechterlein y Dawson6 comentan
que presentarían problemas para captar la información que
requiere un razonamiento abstracto. En este sentido, Ziv
et al7 señalan que el deterioro de la cognición social en
la esquizofrenia se debe a deficiencias en varios mecanis-
mos, incluida la capacidad para pensar analíticamente, y
para procesar la información relativa a emociones y señales.
Acerca del estilo atribucional, Fenigstein8 demuestra la dis-
torsión selectiva que presentan los esquizofrénicos sobre
los aspectos hostiles de los demás. Leonhard y Corrigan9
señalan las dificultades que los pacientes con esquizofre-
nia presentan en relación con el procesamiento emocional
familiaridad, la complejidad de la situación, así como el
procesamiento semántico. Por otro lado, hay estudios que
señalan la cognición social como variable mediadora entre la
neurocognición y el funcionamiento social (Brekke et al10 ),
la existencia de un sustrato neuronal específico de la cog-
nición social (Adolphs11 ) y la relación entre el déficit en la
percepción del afecto y la solución de problemas cognitivo-
sociales (Spaulding et al12 ). Según esto, se puede concluir
que el déficit en la cognición social podría estar en el ori-
gen de las dificultades interpersonales y en el deterioro del
funcionamiento psicosocial que se observa en la esquizo-
frenia. El aislamiento y el aplanamiento afectivo podrían
estar relacionadas con este déficit. Asimismo, el aislamiento
que precede con gran frecuencia al inicio de la enfermedad
podría ser una variable influyente en la evolución de ésta.
De hecho, algunos estudios sostienen que las alteraciones
en el comportamiento social empeoran durante la evolución
de la enfermedad y contribuyen a aumentar el número de
recaídas (Pinkham et al13 ). Por todo ello, la cognición social
se presenta como un nuevo y prometedor campo de estudio
que ofrece una posible explicación teórica del origen de la
psicopatología en la esquizofrenia y que aporta novedosas
posibilidades de rehabilitación.
El concepto de teoría de la mente
El término «teoría de la mente» (ToM en sus siglas en inglés)
lo utilizaron por primera vez Premack y Woodruff, y poste-
riormente dio lugar a la «hipótesis del cerebro social» de
Brothers14 , como una respuesta evolucionista a los cambios
que presenta el cerebro frente a un entorno social cada
vez más complejo. Los estudios iniciales y más importan-
tes sobre la ontogenia de la ToM se han llevado a cabo en el
trastorno del espectro autista (Baron-Cohen et al15 ), aunque
también hay estudios recientes en pacientes con demen-
cia frontotemporal y trastorno bipolar, entre otros. Según
este modelo, los niños alrededor de los 18 meses utilizan
gestos protodeclarativos y juegos simulados. A los 3-4 años
distinguen entre las propias creencias y la de los demás
(creencia falsa de primer orden). A partir de los 6-7 años
se aprende a comprender progresivamente representacio-
nes de orden superior, como la ironía, la metáfora (creencia
falsa de segundo orden). Este modelo continuista explicaría
los síntomas del espectro autista que son visibles desde los
primeros años del desarrollo; sin embargo, resultaría defi-
ciente para la explicación de la esquizofrenia, ya que sería
controvertido admitir como explicación única un modelo
continuista, si bien es verdad que podría encontrar sus-
tento en las diversas teorías del neurodesarrollo. Por otra
30
parte, este modelo resulta incompleto, ya que desdeña el
impacto social en el desarrollo de la ToM. Frith16 (1992)
hace una interesante analogía entre autismo y la esquizo-
frenia para explicar los síntomas ante una lesión de la ToM;
el esquizofrénico sabe que existen los estados mentales del
otro, pero pierde la capacidad de deducirlos; sin embargo,
el niño autista no sabe que existen dichos estados menta-
les, porque el déficit está presente desde su nacimiento.
Aparece entonces una disfunción en la metarepresentación,
o lo que es lo mismo, un déficit cognitivo en el reconoci-
miento de los contenidos de su propia mente y la de los
demás, que se traduce en la dificultad para describir las pro-
pias experiencias internas y la falta de control del proceso
atencional.
Diferentes modelos explicativos de la teoría
de la mente
Respecto a la ToM han surgido numerosos constructos teó-
ricos que han tratado de conceptualizar las diferentes
hipótesis existentes. Las dificultades en este aspecto se
hacen evidentes. Los modelos más conocidos se enumeran a
continuación.
1. La perspectiva modular: desarrollada por Fodor17 , pro-
pone la existencia de una ToM independiente. Al igual que
determinadas capacidades cognitivas se encuentran aso-
ciadas a funciones específicas del cerebro, se presupone
que la ToM se limita al procesamiento únicamente de la
información con contenido social. Desde esta perspectiva
surge el llamado «procesador de selección» que separa
la información contextual relevante de la irrelevante.
La falta de este procesador en la esquizofrenia podría
explicar la dificultad de filtrado que se observa en estos
pacientes. Esta concepción funcional-computacional de
la mente se baraja como deficiente para explicar la orga-
nización cerebral.
2. La perspectiva teoría-teoría o «metarepresentacional»:
Perner18 describe un modelo no modular que sugiere
que durante la infancia se adquieren distintos niveles de
habilidades representacionales. El hecho de tener autén-
ticas metarepresentaciones permite teorizar acerca de
las representaciones de los otros.
3. El modelo de Hardy-Baylé19 : este modelo hipotetiza
sobre una ToM deficitaria que estaría en relación con
un déficit ejecutivo. Según esta hipótesis, los pacien-
tes con desorganización del pensamiento, el lenguaje
y las habilidades sociales son los que peor realizarían
las tareas ToM, ya que son incapaces de controlar sus
propias acciones. Siguiendo este modelo el déficit en
ToM, se presentaría únicamente en los pacientes con
predominio de la desorganización de pensamiento y de
lenguaje; sin embargo, hay estudios controvertidos al
respecto.
4. Teoría de la simulación: este modelo se respalda en la
observación mediante resonancia magnética funcional de
la existencia de neuronas espejos encargadas de la empa-
tía, localizadas predominantemente en la corteza frontal
inferior izquierda, que se activan cuando se observan en
los demás determinados movimientos de las manos o la
boca (Gallese y Goldman20 ).
J.T. Rodríguez Sosa et al
Otras propuestas alternativas se encuentran en Bailey y
Abu-akel21 , que proponen un modelo de continuidad en el
déficit de la ToM y hacen una clasificación que comprende
desde la ToM verdaderamente deteriorada, a la hiper-ToM
asociada con la sobreatribución de estados mentales que se
plantea como factor causal de estados paranoides.
Teoría de la mente y esquizofrenia
Frith desarrolla un modelo basado la existencia de posibles
alteraciones en la capacidad de metarepresentar y, con-
secuentemente, la producción de una ToM deficitaria y la
correlación de este hecho con la sintomatología de la esqui-
zofrenia. Señala que los pacientes esquizofrénicos presentan
dificultades en la interpretación de su conducta como resul-
tado de sus propias intenciones y pueden interpretar sus
actos bajo control ajeno. Frith22 hace una clasificación entre
los trastornos de la «acción deseada» (síntomas negativos y
desorganización), las alteraciones de la automonitorización
(delirios de control externo y alucinaciones de voces que
comentan, así como otros síntomas de pasividad) y trastorno
de la monitorización de los pensamientos. Frith expresa que
hay un fallo en el seguimiento tanto de la acción, como de la
intención de la acción. Según este modelo, Frith pronosticó
que los pacientes con predominio de síntomas negativos o
de desorganización serían los más deficitarios en la ejecu-
ción de la ToM. Algunos de los síntomas psicóticos, como
los delirios de control y persecución, la desorganización del
pensamiento y el lenguaje, se podrían entender desde la
existencia de una incapacidad para explicar las intenciones
de los demás y de uno mismo, o sea desde una alteración
de la ToM. Hay estudios de la ToM en los que se mues-
tran que los déficits en esta capacidad están asociados a
la tipología sintomática de la enfermedad. Basado en esta
hipótesis, los pacientes con síntomas negativos nunca lle-
garon a desarrollar una ToM. Sin embargo, otros autores
indican que es necesario tener una ToM sin deterioro para
posteriormente poder desarrollar ideas delirantes de perse-
cución (Walston et al23 ). Esta hipótesis se basa en algunos
estudios que corroboran que los pacientes con esquizofrenia
paranoide no muestran síntomas deficitarios en la capacidad
ToM. Se ha indicado que estos pacientes pudieran compensar
su déficit ToM mediante la utilización de la inteligencia gene-
ral. Por otro lado, Brüne24 señala que el hecho de tener una
ToM sumamente desarrollada puede suponer una inferencia
excesiva en las presuntas intenciones de los demás, y desen-
cadenar interpretaciones erróneas del entorno. Por su parte,
Langdon et al25 llegan a la conclusión de que la alteración
de la ToM podría proceder de una incapacidad para inhibir
cognitivamente la información principal o de un déficit en
la capacidad para razonar sobre estados hipotéticos.
Otro de los debates actuales es la consideración del défi-
cit ToM como rasgo o estado. Según Frith, los pacientes
psicóticos en remisión y los pacientes que únicamente pre-
sentan síntomas de pasividad pueden mostrar rendimientos
normales en las tareas ToM. Del mismo modo, Hardy-Baylé
postula que los pacientes sin síntomas de desorganiza-
ción realizarían las tareas ToM de forma adecuada. Esto
indica que una ToM deficitaria representaría una variable de
estado, más que de rasgo. Sin embargo, el hecho de que no
sólo los pacientes con exacerbaciones agudas realicen mal
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
las tareas ToM, sino también los pacientes con un cuadro
crónico de larga evolución, sugiere la hipótesis de la ToM
como estado (Drury et al26 ).
Neuroimagen funcional cerebral de la teoría
de la mente
A la luz de los diversos estudios basados en neuroimagen,
hay tres regiones clave involucradas en los déficits cogniti-
vos sociales mostrados por los pacientes esquizofrénicos: la
corteza prefrontal medial (CPFM), la amígdala y el lóbulo
parietal inferior (LPI). Aunque existen experimentos que
han probado que muchas otras regiones están altamente
involucradas en la cognición social (surco temporal supe-
rior, polos temporales, LPI, etc.), la importancia de las tres
regiones citadas se basa en sus altamente documentadas
contribuciones a los tres aspectos fundamentales de los défi-
cit sociales que aparecen en la esquizofrenia: deterioro en
la ToM, percepción de emociones y seguimiento de acciones
(Brunet-Gouet27 ).
La importancia de la CPFM radica en que se trata de
uno de los hallazgos más frecuentemente encontrados en
los estudios de neuroimagen sobre la ToM. Ocupa una gran
sección del lóbulo frontal y engloba muchas áreas corticales
diferentes (corteza cingulada anterior, gyrus paracingulado,
CPFM dorsal, corteza ventromedial), también involucra-
das en muchos casos en la cognición social. La porción
«emocional» en la región prefrontal medial se activa en
casi el 90% de los estudios sobre ToM (Steele y Lawrie28 ).
Gallagher y Frith29 establecen que la CPFM, en concreto la
corteza paracingular anterior, es la región clave para la ToM,
y proponen el «mecanismo de separación», ya postulado ini-
cialmente por Leslie30 , encargado de distinguir el propio
estado mental de la realidad. Brunet-Gouet27 establece que
las tareas de la teoría de la mente a menudo involucran coac-
tivaciones en la CPFM y estructuras temporales, como el polo
temporal y circunvolución temporal superior. Esto indica que
la CPFM no sólo media el razonamiento sobre los estados
mentales, sino que además su función debería comprenderse
en términos de interacción entre la cognición de alto nivel
y el procesamiento social y emocional. Cada subregión de la
CPFM seleccionada por la ToM puede también involucrarse
en mantener una representación contextual global de las
representaciones mentales propias y de los otros. Algunos
autores proponen que la ToM es el resultado de una interac-
ción entre capacidades de dominio general y mecanismos de
nivel más básico representando información social (Stone y
Gerrans31 ).
Por otro lado, se han mostrado anormalidades en la
activación hemodinámica en la CPFM durante tareas invo-
lucradas en procesos de la ToM en pacientes esquizofrénicos
(Brunet-Gouet27 ; Hempel et al32 ). Estos resultados indi-
can que los pacientes esquizofrénicos fallan al procesar la
información social cuando se requieren proceso contextual,
mecanismo de separación o inhibición de respuestas.
Respecto a la amígdala, actualmente no hay dudas de
que la amígdala está involucrada en la experiencia emo-
cional y percepción emocional. Se ha indicado que podría
desempeñar un papel en el desarrollo y la función de la
ToM (Baron-Cohen33 ; Fine et al34 ). Por un lado, la amígdala
es un componente clave en el proceso emocional y de la
31
percepción «en línea» (durante la realización de tareas de
contenido social y de mentalización) de las emociones bási-
cas de otras personas (Blair y Cipolotti35 ), especialmente
cuando estas emociones son negativas en el caso de miedo,
tristeza, asco o rabia (Adolphs36 ; Calder et al37 ). Más con-
trovertido es su papel en estados mentales epistémicos (sin
contenido afectivo). Los focos de activación de la amíg-
dala durante tareas ToM y reconocimiento de emociones
se encuentran dispersos y algunos de ellos se extienden a
la región hipocampal y el polo temporal. De este modo,
la percepción de información explícita sobre los estados
emocionales de otras personas también involucra a la amíg-
dala. En numerosos estudios se describe la importancia de la
modulación prefrontal en la actividad de la amígdala, mos-
trando una fuerte influencia «de arriba a abajo» (Ochsner
et al38,39 ). Se sugiere que aunque la amígdala podría tener
un papel en el desarrollo apropiado de la ToM, tal vez no se
involucre en la mentalización per se (Gallagher y Fritz40 ). Sin
embargo, otros autores indican que los pacientes esquizofré-
nicos presentan déficits en atribuir tanto estados mentales
epistémicos, como estados mentales afectivos, y que esto
se refleja por actividad anormal prefrontal y amigdalar
(Brunet-Gouet27 ). De modo que la actividad prefrontal anor-
mal que se describe en pacientes esquizofrénicos durante
la cognición social resultaría por una disfunción en el
papel modulador de la corteza prefrontal anterior sobre la
amígdala.
Uno de los primeros hallazgos en neuroimagen respecto
a la función de la amígdala en el reconocimiento facial
fue el encontrado por Schneider et al41 , que demostraron
una hipoactivación amigdalina durante la evaluación de la
emoción de tristeza con el visionado de fotografías que
expresaban esta emoción. Esos hallazgos fueron confirma-
dos por Gur et al42 , los cuales profundizaron en este modelo
y demostraron que la hipoactivación amigdalar izquierda
era específica en las tareas de discriminación emocional.
Takahashi et al43 y Paradiso et al44 replicaron esta hipoacti-
vación relativa. Sin embargo, Kosaka et al45 y Taylor et al46
obtuvieron resultados diferentes. Los hallazgos, por tanto,
son dispares e incluyen hipoactivación, hiperactivación o
normoactivación, lo que podría indicar una disfunción aún
por determinar. Por otro lado, el miedo es la expresión
que produce mayor activación en la amígdala. Los estudios
realizados del reconocimiento facial de las emociones en
pacientes con lesiones de la amígdala mostraron un déficit
específico para la identificación del miedo. Sin embargo, en
trabajos posteriores se comprobó que el déficit se extendía
a todas las emociones negativas.
Algunos estudios a su vez han teorizado acerca de que
el grado de activación amigdalar podría estar en relación
con el alelo del gen transportador de serotonina y se han
relacionado portadores del alelo corto del gen con una hipe-
ractivación amigdalar durante estas tareas47 . Otros estudios
asocian la activación amigdalar a determinados neurotrans-
misores cerebrales, como Salgado-Pineda et al48 , los cuales
indican un papel clave de la dopamina en la función de la
amígdala. Otros autores han sugerido el ácido gammami-
nobutírico (GABA) como neurotransmisor que disminuye la
actividad amígdalar49 . Asimismo, es interesante señalar la
existencia de conexiones entre las proyecciones GABA de
la amígdala basolateral sobre el cingulado y su regulación
con las proyecciones dopaminérgicas procedentes de la cor-
32
teza prefrontal. Se ha indicado que un mal equilibrio en esta
red de conexión podría conducir a una hiperactivación del
cingulado anterior.
Sobre el LPI hay estudios que han demostrado la invo-
lucración, entre otras regiones, del LPI derecho, el cíngulo
posterior y la corteza frontopolar derecha, en las represen-
taciones compartidas y sistemas específicos para distinguir
entre el yo y los otros. Este tipo de sistema de seguimiento
nos previene de ser contaminados por los pensamientos
o sentimientos de otros (Decety y Jackson50 ). Del mismo
modo, otras investigaciones han mostrado que la concien-
cia de ejecución de una determinada acción por parte del
individuo involucra al LPI derecho. Los pacientes esquizo-
frénicos fallan a la hora de activar ciertos componentes de
sistemas motores implicados en dichos actos voluntarios.
Asimismo, tienen alterado el control de sus propias acciones
y de la capacidad de realizar distinciones yo/otro. Se hipote-
tiza que los delirios esquizofrénicos de control se muestran
cuando los déficit en el seguimiento de acciones se combinan
con representaciones anormales del estado mental propio y
de las otras personas (Brunet-Gouet27 ).
Reconocimiento y procesamiento de las
emociones
Entre las estructuras cerebrales implicadas en el recono-
cimiento de las emociones destacan, principalmente, la
corteza temporo-occipital, en especial el giro fusiforme, las
zonas órbito-frontal y parietal derecha, la amígdala y los
ganglios basales, entre otras. Según Adolphs51 , el recono-
cimiento de las emociones faciales se consigue por medio
de tres estrategias complementarias: la percepción, el aná-
lisis y la identificación, que consisten en la activación de
zonas de la corteza motora y visual que tendrían el efecto de
representar interiormente las posturas observadas y generar
el estado emocional correspondiente al observado. Diversas
investigaciones han encontrado rendimientos inferiores a la
población general en la capacidad de reconocer las expresio-
nes de las caras, si bien el defecto también se ha encontrado
en otras enfermedades. A su vez, se ha postulado una rela-
ción entre el estado clínico y la capacidad de reconocer las
emociones faciales. Los pacientes estabilizados tendrían un
desempeño mejor respecto a las fases agudas. Sin embargo,
la dificultad para reconocer las emociones faciales sería a
su vez una característica permanente de la esquizofrenia,
presente desde el inicio clínico de la enfermedad y observa-
ble en los familiares de primer grado. Se ha indicado que las
personas enfermas de esquizofrenia no percibirían los ros-
tros de manera integradora, sino como una suma de partes
y que el déficit radicaría en este análisis configuracional.
Sin embargo, respecto al examen fragmentado de los ros-
tros, los pacientes tendrían un desempeño similar al de la
población general. Estos datos indican que la dificultad se
encontraría en niveles superiores de procesamiento e inte-
gración, en áreas de asociación. Otra explicación se podría
encontrar en la presencia de errores iniciales en la fase de
análisis de los rasgos faciales. En numerosos estudios se ha
demostrado que los pacientes tienen mayor dificultad para
reconocer las emociones negativas, como ira o miedo, e
interpretarían de forma errónea las expresiones neutrales.
En cuanto a la relación del reconocimiento facial con las fun-
J.T. Rodríguez Sosa et al
ciones cognitivas, se aprecia una asociación positiva con el
coeficiente intelectual, atención y resistencia a la interfe-
rencia con independencia de la memoria de trabajo, fluencia
o aprendizaje verbal52 . Estos datos apoyarían los resulta-
dos de Langdon et al52 que mediante historias en fotografías
encontraron un subgrupo de pacientes que presentaban un
deterioro específico en tareas ToM de forma independiente
del déficit de planificación ejecutiva y confirman el recono-
cimiento facial como un parámetro diferenciado respecto
algunas áreas de la cognición. Por otro lado, los pacien-
tes que han sido sometidos a la identificación de números
proyectados no cometieron error, lo que mantiene la hipó-
tesis de la existencia de un deterioro específico en las áreas
de cognición social. Respecto a hallazgos significativos en
la cognición social entre sexos, Weiss et al53 encontraron
una diferencia significativa respecto al sexo en el reconoci-
miento de expresiones neutrales. Las mujeres interpretaban
erróneamente los rostros neutrales como tristes con mayor
frecuencia que los varones. Los varones, en comparación
con las mujeres, señalaban erróneamente como enfadados
los rostros neutrales.
Respecto a la asociación de reconocimiento de emocio-
nes y la psicopatología, los resultados son contradictorios.
Respecto a los síntomas negativos, Green y Nuechterlein54
sostienen que hay una fuerte correlación entre éstos, el
déficit neurocognitivo y el procesamiento visual.
Sobre el procesamiento de las emociones, se vislum-
bra una complejidad mayor, dentro de la cual los circuitos
amigdalino y de la CPFM desempeñan un papel principal
en el procesamiento de la emoción del miedo, pero a su
vez este circuito está modulado por el sistema de activa-
ción autonómica que crea una retroalimentación entre la
representación interna del estímulo emocional y el estado
somático. De hecho, el aumento de la reactividad cutánea
como marcador de la actividad autonómica se correlacionó
con mayor nivel de persecución y suspicacia ante el miedo y
el enfado. En la esquizofrenia, la disminución de la respuesta
del circuito amígdala-CPFM al miedo se asocia con una acti-
vación excesiva autonómica, en especial en los pacientes
con sintomatología paranoide. A su vez, se ha determinado
la presencia de desconexiones entre la activación auto-
nómica y el circuito ínsula/ganglios basales-CPFM para la
emoción del desagrado y la corteza cingulada anterior-CPFM
para la emoción del miedo.
Relación entre cognición social y
neurocognición básica
Una de las cuestiones principales y más controvertidas es
la posibilidad de la existencia de una diferenciación entre
la cognición social y la cognición básica como parámetros
independientes. Varios estudios se muestran favorables a
esta distinción55—59 . Haciendo más consistente esta separa-
ción, se ha visto distinción en el dominio cognición social
entre pacientes esquizoafectivos y esquizofrénicos sin modi-
ficaciones en el ámbito de cognición básica60 . Mientras, en
otros estudios se encuentra como factor limitante de la
cognición social los déficits en la atención continuada y
de la ToM que repercutirían en el funcionamiento a nivel
social (Bae et al60 ). En este sentido, una mejora neuro-
cognitiva y de la cognición social implicaría una mejoría a
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
nivel de funcionamiento psicosocial en la esquizofrenia y
tendría implicaciones a nivel del tratamiento rehabilitador
(Brekke et al61 ). Por otra parte, hay estudios que relacio-
nan la cognición social con alteraciones en la atención y en
el procesamiento de la información. Algunos autores sostie-
nen que la atención no se deber considerar en esencia una
función cognitiva, sino una «actividad direccional» que faci-
litaría el desarrollo de los procesos cognitivos. Cornblatt y
Keilp62 proponen como modelo etiopatogénico y evolutivo
de la esquizofrenia la existencia de un déficit atencional
que comenzaría en la infancia que condicionaría el pro-
cesamiento de la información vinculada a la comunicación
interpersonal. Este modelo explicaría la presencia de ras-
gos de evitación existentes en algunos pacientes. Asimismo,
postulan que los trastornos atencionales constituirían un
rasgo de enfermedad heredable, específico y estable en el
tiempo, independientemente de las fluctuaciones de la clí-
nica. Por otro lado, Calev63 enfatiza sobre la dificultad de
los pacientes con esquizofrenia para seleccionar los estímu-
los importantes, filtrar los irrelevantes y el procesamiento
posterior para categorizar la información. Asimismo, los
trastornos de la memoria y del aprendizaje estarían rela-
cionados con trastornos en la codificación y la recuperación
de los recuerdos. Retomando esta idea propuesta inicial-
mente por Berze, Hemsley64 plantea que el trastorno básico
de la esquizofrenia radicaría en una disrupción en la inte-
gración de la percepción actual con el material mnésico
almacenado.
Respecto a la percepción visual, ésta se inicia en parte
con la atención. Posteriormente, será necesario la memoria
visual para evaluar los contenidos afectivos de las facies,
representando un punto común entre el vínculo afectivo
primario y el desarrollo cognitivo del proceso visual. Esta
conexión entre la cognición social y no social se encontraría
ubicada en la memoria de trabajo localizada en el lóbulo
prefrontal, entre otras áreas65 . La falta de atención visual
o las limitaciones en la ejecución motora podrían ser la
razón del funcionamiento deficiente en la lectura correcta
de expresiones faciales. Shimizu et al66 estudiaron los movi-
mientos oculares durante la exposición de diferentes facies.
Según sus resultados, los pacientes con esquizofrenia rea-
lizaban el análisis de las facies en intervalos más cortos
que los grupos control. Asimismo, observaron que los movi-
mientos antisacádicos presentaban un mayor tiempo de
latencia. Schawrtz y Evans67 comprobaron que los pacien-
tes con esquizofrenia requerían un mayor nivel de control
voluntario para filtrar los estímulos distractores que los con-
troles, y mostraban una disminuida capacidad de filtrado
de la información irrelevante. La dirección de focalización
también estaría alterada en estos pacientes. Adolphs et al68
han observado que los pacientes con lesiones bilaterales en
la amígdala no reconocen el miedo, porque no miran a los
ojos durante las pruebas de reconocimiento facial, lo que
ocasiona una disfunción en el sistema de recogida de infor-
mación. Sugieren que la amígdala no reconoce, porque no
busca de forma primaria. Estos resultados estarían en rela-
ción con el patrón alterado de escaneado de la cara que
presentan los esquizofrénicos. Por otro lado, respecto a la
localización de las regiones de asociación visual encargadas
del reconocimiento de las facies, estudios de la prosopag-
nosia la ubican en la corteza occipitoparietal. En esta línea
de investigación, Lee et al69 identificaron una disminución
33
del volumen en el giro temporal fusiforme izquierdo (región
relacionada con el reconocimiento de caras) en pacientes en
su primer episodio psicótico. Por otro lado, Corcoran et al70
proponen un modelo explicativo para incluir la capacidad
de los pacientes para recordar acontecimientos autobiográ-
ficos, y afirman que la interferencia de los estados mentales
de los demás suele implicar la utilización de experien-
cias previas en interacciones sociales. En este contexto,
han aparecido diversos modelos que tratan de explicar la
interrelación entre neurocognición, cognición social y fun-
cionamiento social. Por un lado, el modelo de Vatu, Rüsch,
Wirtz y Corrigan (2004) muestra resultados a favor de que
la cognición social puede ser un mediador entre neurocogni-
ción básica y funcionamiento social. Por otro lado, el modelo
de Brekke, Kay, Lee y Green (2005) utiliza como predictores
en la evolución de la enfermedad tanto el funcionamiento
social global, como el de alguno de sus aspectos específicos,
la neurocognición, la cognición social, la competencia social
y el soporte social. Por último, el modelo de Green y Nue-
chterlein (1999) es un modelo complejo que presenta por
separado los subcomponentes de la neurocognición básica,
la cognición social y el funcionamiento social.
Lateralizacion cerebral
La lateralización cerebral se ha presupuesto como otras de
las explicaciones de la dificultad que presentan los esquizo-
frénicos en el reconocimiento facial. Los estudios realizados
en pacientes con daño hemisférico cerebral unilateral mos-
traron un predominio del hemisferio no dominante en el
reconocimiento de estímulos visuales faciales. Los pacientes
diestros, con lesión cerebral derecha unilateral, presentan
una incapacidad notable para evaluar expresiones facia-
les conservando la capacidad para evaluar las emociones
expresadas a través de pautas no faciales (corporales) y
no visuales (auditivas). La hipótesis predominante sostiene
que el hemisferio no dominante es primariamente el encar-
gado del reconocimiento de los aspectos emocionales del
estímulo. Sin embargo, ambos hemisferios procesan estí-
mulos relacionados con la emoción: el derecho en diestros,
con predominio en la percepción de afectos negativos y el
izquierdo, en la percepción de los positivos. Consecuente-
mente, los errores en la decodificación de las expresiones
emocionales faciales en los pacientes con esquizofrenia se
deberían a una lesión unilateral hemisférica derecha en los
pacientes diestros. La lateralización del cerebro también
explicaría las dificultades en el lenguaje.
Evaluación de la cognición social
En el momento actual no hay instrumentos elaborados para
evaluar globalmente la cognición social; en cambio, hay
una gran diversidad de instrumentos focalizados en aspectos
concretos de este constructo. Entre los instrumentos de eva-
luación se encuentran numerosos tests, que en la mayoría
de ocasiones resultan difícilmente utilizables en la práctica
clínica por la duración que supone su utilización. Asimismo,
la mayoría de ellos carecen de validación y resultan insu-
ficientes por la evaluación de mecanismos que aún están
por determinar y por la dificultad evidente de representar
las situaciones reales. Se pueden clasificar según el área
34 J.T. Rodríguez Sosa et al

Tabla 1 Instrumentos de evaluación

1. Instrumentos que evalúan el reconocimiento facial
Pictures of facial affect (FEDT) (Ekman, 1976)
Face Emotion Discrimination Test (FEDT) (Kerr and Neale, 1993). Test diseñado por Baron-Cohen
Face Emotion Identification Test (FEIT) (Kerr y Neale, 1993)
2. La cognición social
Interpersonal perception task (IPT) creado por Archer y Constanzo en 1998
Mayer-Salovery-Caruso Emocional Intelligence Test (MSCEIT) (Mayer, Salovey y Caruso,2002) Geopte
3. La percepción social
The Schema compression sequencing test-revised (SCRT-R) (Corrigan y Addis, 1995)
Situational feature recognition test (SFRT) (Corrigan y Green, 1993)
Videotape affect percepción test (Bellack, Blanchard y Mueser, 1996)
4. La teoría de la mente
La historia de Sally y Anne (Wimmer y Perner, 1983) y la historia de Cigarettes (Happé,1994), la historia del
Ice-Cream Van store (Baron-Cohen, 1989) y del Burglar Store (Happé y Frith, 1994)
The Hinting Task (Corcoran, Mercer y Frith, 1995)

Tabla 2 Estudios empíricos más significativos, metodología y resultados

Corcoran et al, 199571 . Pruebas de insinuación, deducción de las intenciones utilizando el estilo indirecto. No se controla CI.
Encuentran déficit en ToM en pacientes con síntomas negativos, trastornos del pensamiento o ideas delirantes de persecución
Frith et al, 199672 . Viñetas de primer y segundo orden. Se controla CI y tratamiento con psicofármacos. Alteración más grave de
ToM en pacientes con síntomas negativos o trastornos del pensamiento. Déficit en ToM: variable de estado
Corcoran et al, 199773 . Viñetas humorísticas. Alteración mayor en pacientes con síntomas negativos o trastornos del
pensamiento. Sin alteración en individuos asintomáticos
Drury et al, 199826 . Pruebas de falsa creencia de segundo orden y prueba de metáforas para evaluar creencias de primer orden.
Se controla el CI. Alteración en la ejecución de las pruebas en pacientes de mayor gravedad y con mayor intensidad
sintomática. Variable de estado
Pickup et al, 200174 . Tareas de falsa creencia de primer y segundo orden. Se controla el CI. Esquizofrénicos con delirios tienen
alteración en ToM pero menor CI. Esquizofrénicos con alteraciones del comportamiento tienen mayor dificultad en la
realización de las tareas de ToM, pero menos que en autismo
Pollice et al75 , 2002. Tareas de falsa creencia de primer y segundo orden. Medición de función social mediante AD y DAS. Se
controla CI. Las tareas de ToM pueden ser útiles para desarrollar programas para reducir el deterioro social
ToM: teoría de la mente.

que evalúen. A continuación, enumeramos los instrumen-
tos de evaluación, así como algunos estudios empíricos que
pretenden medir ToM (tablas 1 y 2).
Programas de rehabilitación cognitiva
Debido al aumento en la relevancia de la cognición social en
el ámbito de la investigación, se han desarrollado programas
de rehabilitación que se centran en la recuperación de estos
aspectos cognitivos. Estos programas se pueden clasificar
en dos tipos: a) el primero incluiría intervenciones focali-
zadas en mejorar el reconocimiento de emociones, como
el Training of Affect Recognition, en el que los pacientes
aprenden a identificar y diferenciar los principales signos
faciales de las seis emociones básicas, y b) el segundo
grupo correspondería a programas de intervención más com-
plejos, como el Emotion Management Training. Entre los
objetivos de este programa se encuentra la recuperación
de los déficits en percepción de emociones y el pobre ajuste
social del paciente, así como enseñar estrategias de afron-
tamiento eficaces. Por otra parte, el Integrated Psicological
Therapy es un programa integral para la mejora tanto del
funcionamiento cognitivo, como del funcionamiento social.
Comprende cinco programas: diferenciación cognitiva, per-
cepción social, comunicación verbal, habilidades sociales y
resolución de problemas interpersonales. El último de los
programas aparecidos en este ámbito es el Social Cognition
and Interaction Training. Este programa también diferen-
cia la intervención en dos fases: la primera, comprensión
de emociones, y la segunda, estilo de cognición social. Por
último, la integración tiene como objetivo la consolidación
de las habilidades y su generalización a la vida diaria.
Conclusiones
Ya desde la década de 1990 se apuntaba la necesidad de
elaborar un modelo cognitivo que aportara una teoría gene-
ral sobre la esquizofrenia, que fuera consistente con la
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
diversidad de síntomas y que permitiera su evaluación en
seres humanos con una serie de técnicas convergentes. En
2003 es cuando se acepta la cognición social como uno
de los siete ámbitos cognitivos determinantes para mejo-
rar la cognición en la esquizofrenia. Se entiende como
cognición social, en suma, la «habilidad para percibir las
emociones de los demás, inferir lo que están pensando,
comprender e interpretar sus intenciones, y las normas que
gobiernan las interacciones sociales», si bien todavía sigue
siendo necesaria una definición precisa y operativa del tér-
mino. La cognición social es un ámbito cognitivo a tener en
cuenta en la esquizofrenia, con implicaciones importantes a
nivel pronóstico y de tratamiento rehabilitador. Hay diver-
sas controversias a la hora de considerar las alteraciones
en la cognición social en la esquizofrenia. Está aún sujeto
a discusión si se trata de un proceso de alteración en el
neurodesarrollo (como se propone en el autismo) o un pro-
ceso neurodegenerativo. Por otro lado, si las alteraciones
de la ToM observadas son rasgos dados en la enfermedad,
aún presentes en remisión de los síntomas psicóticos, o se
trata de un factor de estado, dependiente del curso de la
enfermedad obtiene resultados contradictorios en los estu-
dios revisados. Además, no se ha conseguido definir si la
cognición social es un ámbito independiente de la cognición
básica o está influida por ella. Estas controversias servirían
de sustrato para futuras investigaciones.
Hay áreas neuroanatómicas clave implicadas en los pro-
cesos cognitivos sociales: la CPFM, la amígdala y el LPI, como
relevantes. El concepto hipotético previo de la existencia de
un módulo específico encargado de la cognición social daría
paso a otras perspectivas, en las que se involucran diversas
áreas cerebrales para llevar a cabo el proceso de la infor-
mación social. Además, se propone que las alteraciones en
las distintas funciones de la cognición social y áreas cere-
brales implicadas pueden tener importantes repercusiones
no sólo en el funcionamiento social del individuo, sino tam-
bién en el desarrollo de algunos de los síntomas psicóticos,
como delirios, alteraciones conductuales y del lenguaje o
experiencias anómalas presentes en la esquizofrenia. Asi-
mismo, sería interesante dilucidar si hay diferencias desde el
punto de vista neurocognitivo en relación con los diferentes
subtipos de esquizofrenia.
Dada la complejidad del campo de estudio, actualmente
no hay instrumentos de evaluación debidamente validados
que integren todos los aspectos, o al menos los más rele-
vantes, para valorar la cognición social desde un punto
de vista global en sus procesos básicos. Los modelos hipo-
téticos de la ToM son constructos teóricos pendientes de
validación científica. De cara a la investigación, sería impor-
tante desarrollar herramientas validadas en este sentido.
Las investigaciones futuras podrían encaminarse hacia el
reconocimiento de la importancia de la cognición social
como factor pronóstico en la esquizofrenia y la búsqueda de
la relación existente entre aquélla, la neurocognición básica
y el desarrollo psicosocial del paciente durante la evolución
de la enfermedad.
El criterio kraepeliniano, que consideraba el deterioro
cognitivo como síntoma nuclear de la esquizofrenia, y la
visión de Bleuler, en la que daba especial énfasis a las altera-
ciones en la esfera afectiva, se renuevan en los últimos años
y se plantean interesantes aproximaciones a la etiología y
conocimiento de la esquizofrenia.
35
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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REVISIÓN

Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración

de la producción de oxitocina endógena en torno al parto puede
estar involucrada en la etiología del autismo?
Ibone Olza Fernández a,∗ , Miguel Ángel Marín Gabriel b , Francisco López Sánchez c y
Ana María Malalana Martínez b

a
Psiquiatra infantil, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
b
Neonatólogo, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
c
Obstetra, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

Recibido el 2 de junio de 2010; aceptado el 27 de octubre de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen La neurobiología del apego investiga la comprensión de los procesos conductuales y
Oxitocina; los mecanismos neurales afectados en el origen y el mantenimiento del apego entre el lactante
Autismo; y su madre, padre y hermanos. La oxitocina desempeña un papel central en la regulación de
Neurobiología; las conductas sociales, incluidas la conducta sexual, el apego materno infantil y la memoria
Apego; social y el reconocimiento. Los valores máximos de oxitocina endógena en las horas siguientes
Vínculo al parto fisiológico en el cerebro del recién nacido se han relacionado con el período sensitivo
y el inicio del vínculo materno filial. La manipulación del sistema oxitocinérgico en el período
perinatal puede alterar de por vida las respuestas sociales y sexuales en los modelos animales.
En el presente artículo se revisan los efectos de la oxitocina endógena y exógena en el período
perinatal. Se plantea la hipótesis de que la alteración del sistema oxitocinérgico podría ser uno
de los posibles múltiples factores perinatales involucrados en la etiopatogenia del autismo. La
alteración del sistema oxitocinérgico se puede producir mediante la administración de oxitocina
sintética intraparto o la cesárea programada sin trabajo de parto previo. Se apuntan líneas
futuras de investigación en esta área.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Oxytocin and autism: a hypothesis to research. Can perinatal oxitocinergic

Oxytocin; manipulation facilitate autism?
Austism;
Neurobiology; Abstract The study of the neurohormonal and behavioral processes and neural mechanisms
Attachment; involved in the development of attachment between the infant and the mother has received
Bonding increased attention over the last years. Oxytocin has been shown to play a central role in the
regulation of affiliate social behavior, including sexual behavior, mother infant bonding and

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ibone.olza@salud.madrid.org (I. Olza Fernández).

1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.10.004
Oxitocina y autismo: una hipótesis a investigar. 39

social memory and recognition. Following normal physiological vaginal birth highest levels plas-
matic endogenous oxytocin are achieved, which has been related to the presence of a sensitive
period which seems to facilitate bonding and initial mother and newborn attachment. Perinatal
manipulation of peptidic hormones like oxytocin can have life long lasting effects on social and
sexual behaviors in animal models. Disregulation of oxytocinergic system has been observed in
individuals with autistic disorders. A review of the possible effects of oxytocinergic perinatal
manipulation in human newborns is discussed in the present review article. The hypothesis of
the possible effect of perinatal oxytocin manipulation on the ethiology of autism is discussed.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

La neurobiología del apego investiga la comprensión de
los procesos conductuales y los mecanismos neurales afec-
tados en el origen y el mantenimiento del apego entre el
lactante y su madre, padre y hermanos.
La oxitocina (OT) es un péptido formado por nueve ami-
noácidos que se sintetiza en los núcleos paraventricular y
supraóptico del hipotálamo y que se segrega a la sangre
desde las terminaciones axonales de la hipófisis posterior.
Tradicionalmente se conocían sus efectos en las contraccio-
nes uterinas y en la eyección de leche. Ahora sabemos que
la OT y la vasopresina desempeñan un papel central en la
regulación de las conductas sociales, incluidas la conducta
sexual, el apego materno infantil y la memoria social y el
reconocimiento1,2 . En los mamíferos la interacción madre-
infante y otros aspectos del período posnatal pueden afectar
profundamente a la conducta, y estos efectos pueden a su
vez producir cambios persistentes en los sistemas neuroa-
natómicos y neuroendocrinos3 . La OT, la vasopresina y sus
receptores parecen ser el sustrato de la transducción de
experiencias tempranas en cambios conductuales a corto
y largo plazo mediante mecanismos de epigenética en el
período sensitivo temprano4 .
El inicio de la lactancia, la eyección de leche y el ini-
cio del vínculo dependen, entre otras cosas, de la secreción
pulsátil de OT desde la hipófisis posterior5,6 , junto con la sín-
tesis de OT por parte de las células mioepiteliales mediante
un mecanismo local de retroalimentación positivo7 . En situa-
ciones de estrés, como la pérdida de sangre abundante, el
parto prolongado o la cesárea, la secreción pulsátil de OT se
sustituye por una secreción continua que reduce la estimu-
lación de las células mioepiteliales8,9 . La OT parece ser la
hormona mediadora de la conducta maternal en los mamí-
feros. El aumento fisiológico de OT en el cerebro materno
tras el parto produce en la madre una sensación de eufo-
ria, sueño más ligero y aumento del umbral del dolor, así
como un incremento de la sensación de cariño hacia su hijo
y disminución de la sensación de estrés mediante reducción,
entre otros, de los valores de cortisol. Los niveles de esta
hormona se encuentran más aumentados en las mujeres que
mantienen a sus hijos en contacto piel con piel y, asimismo,
presentan nuevas elevaciones de los valores de OT en rela-
ción con los períodos de amamantamiento10 . Por tanto, estos
procesos (contacto piel con piel precoz y succión) pueden
facilitar el apego de las madres por sus hijos por elevación
de la OT, además de mejorar el tono uterino tras el parto y
disminuir la posibilidad de hemorragia puerperal.
La OT endógena se libera de forma pulsátil y creciente
durante el parto fisiológico, y alcanza los valores máximos
en cerebro materno en la hora que sigue al parto8 . Este
fenómeno se ha asociado con la existencia de un período
sensitivo temprano durante el cual se produce un escena-
rio neurohormonal específico, tanto en el cerebro materno,
como en el del recién nacido, destinado a facilitar el inicio
del vínculo materno filial, con algunas características simi-
lares a la impronta observada en otras especies11,12 . En los
nacimientos por cesárea programada sin trabajo de parto
previo, no se produce este pico de OT endógena. En tra-
bajos experimentales con mamíferos se ha observado que
las hembras que dan a luz por cesárea programada pueden
mostrarse indiferentes hacia la cría recién nacida, lo que
se ha relacionado con la ausencia de OT endógena3 . Se ha
especulado que las mujeres que no presentan este aumento
de OT endógena podrían igualmente mostrarse indiferentes
hacia el cuidado de los hijos o tener más dificultades en la
interacción temprana con el lactante3 .
Diversas manipulaciones en el período perinatal pueden
alterar el escenario neurohormonal fisiológico, tanto de la
madre, como del bebé, sin que sean bien conocidas las impli-
caciones de estas manipulaciones. La cesárea programada,
el parto inducido con OT sintética o el parto detenido por
antagonistas oxitocinérgicos, como el atosibán, alteran el
equilibrio de OT y vasopresina en el recién nacido. Igual-
mente la separación madre-infante, la lactancia artificial
o la ausencia de contacto piel con piel inmediato conlle-
van disrupción de la liberación endógena de OT, sin que se
conozcan en profundidad los efectos a medio y largo plazo
de estas manipulaciones en humanos3,13 . En otros mamíferos
se han estudiado en profundidad los efectos de la manipu-
lación peptídica perinatal en las crías, e incluyen cambios
a largo plazo en la conducta social y sexual14 . Además se
ha comprobado que los efectos son diferentes en las crías
hembras de los varones13 .
La OT sintética se utiliza en un elevado porcentaje
de partos, especialmente en nulíparas15 . El uso de la OT
sintética está tan extendido y generalizado que hay una
tendencia a asumir que sus efectos son bien conocidos y
benignos, e incluso se ha recomendado el uso en dosis mayo-
res para evitar las cesáreas. Sin embargo, se considera que
es la droga que con más frecuencia se asocia con efectos
adversos prevenibles o evitables en el parto16 .
El impacto de la OT exógena en la conducta y en la lac-
tancia no se ha estudiado en profundidad3 . La OT exógena
puede: aumentar o imitar la respuesta de estrés; interrum-
pir la secreción pulsátil de OT y la actividad subsiguiente
de las células mioepiteliales necesaria para el inicio de la
lactancia8,17 ; alterar las señales en el receptor de OT de
40
las células mioepiteliales y endoteliales18 ; estimular y luego
vaciar las neuronas que segregan oxitocina19,20 ; alterar el
equilibrio de OT y los cambios en la arquitectura neuro-
nal en el período sensitivo del nacimiento, afectando a la
adaptación maternal21,22 . En síntesis, la OT exógena puede
alterar el inicio de la lactancia mediante: alteración de la
secreción pulsátil de OT y de las oscilaciones de la concen-
tración, desensibilización de los receptores y, de manera
más especulativa, alterando la conducta infantil o maternal.
La administración de OT intraparto produce una disminución
de los valores de OT en el segundo día del parto y un aumento
de la prolactina23 .
A nivel de la conducta del lactante, asumir que la mani-
pulación perinatal con OT no tiene efectos es algo por
demostrar y los pocos estudios en animales señalan que esta
afirmación probablemente sea inválida3 . Los experimentos
con perritos de las praderas han mostrado que la manipula-
ción del sistema oxitocinérgico en el período perinatal puede
producir cambios de por vida en las conductas de apego y
en las conductas sociales, incluidos el emparejamiento de
los adultos y las conductas parentales, así como la reacti-
vidad del eje HPA, hallazgos que se han repetido en otros
mamíferos14 .
Se suele considerar que hay dos barreras que evitan el
paso potencial de la OT al cerebro del bebé: la barrera
materno-placentaria y la barrera hematoencefálica (BHE)
del feto. Por una parte, la barrera placentaria tiene oxi-
tocinasas que parecen efectivas en degradar la OT. Malek
et al24 estudiaron la difusión madre-feto y feto-materna de
OT y encontraron que el transporte es mayor en dirección
madre feto, es decir, que la OT sintética administrada a la
madre puede llegar a la circulación fetal. Por otra parte,
durante tiempo se pensaba que la OT no podría pasar la BHE,
pero se han encontrado importantes excepciones25 . La más
importante es que, durante el parto, hay una situación de
estrés para madre e hijo que puede producir un aumento de
la liberación de citocinas, o lo que es lo mismo, producir un
estrés oxidativo que ha demostrado que hace que la BHE sea
más permeable de lo habitual. Además, la BHE del lactante
no está tan desarrollada como la de los adultos y puede ser
que sea más permeable para pequeñas moléculas lipídicas
insolubles. En síntesis, es posible que durante el parto la OT
sintética administrada a la madre pueda pasar las barreras y
llegar al cerebro del bebé26 . A su vez, diversos estudios han
demostrado que el exceso de OT circulante puede desen-
sibilizar los receptores de OT por diversos mecanismos y,
por tanto, disminuir los efectos beneficiosos derivados de su
actuación.
En el recién nacido humano, las conductas de apego más
tempranas son las destinadas a mantener la proximidad de
la madre e iniciar la lactancia materna (reflejos neonatales
primitivos)27 , así como las conductas de interacción social
con la madre (descritas por Brazelton, NBAS). Los recién
nacidos sanos tienen la capacidad de reptar sobre el abdo-
men materno para encontrar por sí solos el pecho materno
en las primeras dos horas de vida y establecer contacto
visual directo con la madre, conductas que parecen estar
mediadas por la OT junto con un aprendizaje olfatorio.
El autismo es un trastorno generalizado del desarrollo
que se caracteriza por tres síntomas centrales: alteración
del lenguaje y de la capacidad de comunicación, alteración
de la interacción social y conductas repetitivas e intere-
I. Olza Fernández et al
ses restringidos. El número de individuos diagnosticados de
autismo se ha incrementado en los últimos años28 , y la dis-
tribución entre sexos es de cuatro varones por cada cinco
afectados. En estudios poblacionales se ha observado que,
por ejemplo, el aumento de la incidencia acumulada de
autismo en la población danesa y californiana se inició entre
1988 y 1989 y ha seguido aumentando28 . Hay una importante
controversia científica sobre el aumento del diagnóstico de
trastornos del espectro autismo.
El potencial de los posibles agentes exógenos tóxicos
ambientales en la génesis del autismo está recibiendo gran
atención. Se ha observado una posible relación entre alte-
raciones ambientales en el período perinatal y autismo, sin
que esté clara la interpretación de esta asociación29—31 . Así
la presentación de nalgas y la prematuridad, la cesárea y la
edad materna se han asociado con un incremento del riesgo
de trastornos del espectro autista (TEA). La asociación entre
la presentación de nalgas y los TEA se cree que se debe a un
factor etiológico común y no a una asociación causal30 .
En el debate actual sobre la etiología y la patogénesis del
autismo, se discuten dos aspectos importantes: el papel de
la OT y la posible implicación de mecanismos epigenéticos.
Algunos autores han planteado la hipótesis de que la mani-
pulación de OT perinatal pueda desempeñar un papel en la
génesis del autismo32 . La naturaleza de la desregulación epi-
genética es hasta la fecha desconocida, pero si se describe
podría explicar por qué hasta ahora no se han podido iden-
tificar alteraciones secuenciales en un huésped con genes
candidatos4,33 .
La utilización de la OT sintética intraparto, junto con
el uso de la anestesia epidural, se generalizó en la mayo-
ría de los países en la década de 1990, sin que hasta la
fecha se haya estudiado la posibilidad de que ambos fac-
tores combinados desempeñen algún papel en la génesis
del autismo. El efecto de la OT sintética en experimentos
animales es sexualmente dismórfico, y se desconoce si hay
diferencias en el efecto según el sexo en humanos. Merece
ser investigada la posibilidad de que la administración de OT
intraparto en combinación con fármacos anestésicos pueda
estar involucrada en la patogénesis de los trastornos del
espectro autista, dado que cada vez es mayor la evidencia
de que la OT desempeña un papel crucial en la interacción
social de los humanos. Por otra parte, la posible utilidad
de la OT en el tratamiento de los síntomas nucleares del
autismo también ha comenzado a investigarse. Se está uti-
lizando experimentalmente OT sintética intranasal como
posible tratamiento sintomático en adultos con autismo con
resultados prometedores34,35 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):42—52

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REVISIÓN

Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con

el tratamiento electroconvulsivo
Francisco Javier Sanz-Fuentenebro a,∗ , Ignacio Vidal Navarro b ,
Daniel Ballesteros Sanz a y Ernesto Verdura Vizcaíno a

a
Servicio de Psiquiatría, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital de Getafe, Madrid, España

Recibido el 23 de septiembre de 2010; aceptado el 13 de diciembre de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Tratamiento Introducción: La aplicación simultánea de tratamiento electroconvulsivo (TEC) y psicofármacos
electroconvulsivo; se sustenta en datos escasos. A pesar de ello, y de la actitud restrictiva de las guías y consensos,
Psicofármacos es de un uso generalizado en la práctica clínica.
Método: Se revisan los resultados de búsqueda sobre el tema en MEDLINE, PsychINFO, EMBASE y
Cochrane, así como las principales guías sobre el tema y se analizan por grupos farmacológicos.
Resultados: Salvo cierta reserva respecto a los inhibidores de la monoamino oxidasa clásicos, los
antidepresivos resultan seguros y eficaces potenciadores del TEC. Resulta deseable la retirada
de las benzodiacepinas siempre que sea clínicamente viable antes del curso de TEC, por riesgo
de interferencia en la estimulación; si no es posible, habrá que emplear la técnica apropiada
que asegure estímulos eficaces. Es recomendable interrumpir o reducir la dosis de litio previo
al TEC a partir de un análisis coste-beneficio del riesgo de recaída; en caso de mantenerse,
se ajustarán valores menores y técnica minimizadora de efectos cognitivos. La combinación
con antipsicóticos «clásicos» y «atípicos» potencia los efectos clínicos positivos y el riesgo de
uso combinado es bajo. Los datos más positivos se recogen con clozapina y TEC en psicosis
resistente, con escasa presencia de efectos derivados del descenso del umbral de convulsión
por clozapina, e importante efecto de potenciación, aunque de duración limitada.
Conclusiones: Aunque es preciso individualizar rigurosamente las situaciones en función de fár-
macos, paciente y técnica de TEC, y necesario desarrollar ensayos metodológicamente cuidados
que ofrezcan datos firmes, el uso conjunto de TEC y psicofármacos presenta en general un nivel
de riesgo asumible y datos de eficacia por potenciación esperanzadores.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: javisanz@terra.es (F.J. Sanz-Fuentenebro).

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doi:10.1016/j.rpsm.2010.12.001
Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo 43

KEYWORDS Effectiveness and risks of combining antipsychotic drugs with electroconvulsive

Electroconvulsive
therapy;
Psychotropic drugs
treatment
Abstract
Introduction: The simultaneous application of electroconvulsive therapy (ECT) and psychotro-
pic drugs is based on sparse data. Despite this, and the restrictive approach of the Guidelines
and Consensus is widespread in the usual care, it is widely practiced in routine clinical.
Method: We reviewed the results of search on the topic in MEDLINE, PsychINFO, EMBASE and
Cochrane, and the main guidelines on the subject and analyzed for drug groups.
Results: Except some reservation with regard to classical MAOIs, antidepressants are safe
and effective enhancers of the TEC. It is desirable to discontinuation of BZD whene-
ver clinically possible before the course of ECT for risk of interference, if not possible
will have to use proper technique to ensure effective incentives. It is advisable to stop
or reduce the dose of lithium prior to ECT based on a cost-benefit analysis of the risk
of relapse, if maintained will be adjusted lower levels and cognitive effects minimizing
techniques. The combination with ‘‘classic’’ and ‘‘atypical’’ antipsychotics power posi-
tive clinical effects and the risk of combined use is low. The positive data are collected
with clozapine and ECT-resistant psychosis, with little presence of effects of the decrease
of seizure threshold by clozapine, and important effect of empowerment, but of limited
duration.
Conclusions: Although it is strictly necessary to identify situations in terms of drugs, patient
and ECT technique, and care necessary to develop tests that provide methodologically sound
data, the combined use of ECT and psychotropic drugs in general presents an acceptable risk
level and efficacy data by encouraging empowerment.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Resultados

En un contexto como el actual, en que el interés por el tra- Antidepresivos

tamiento electroconvulsivo (TEC) parece renovarse, resulta
llamativo que fuera de los circuitos más específicamente
dedicados al tema se aborde tan poco una situación fre-
cuente en la clínica: el empleo simultáneo o próximo en el
tiempo de TEC y psicofármacos.
Los criterios publicados por las sociedades científicas,
basados esencialmente en consensos de expertos, series de
casos, y sólo excepcionalmente en ensayos controlados1 ,
suelen ser conservadores.
Sin embargo, la experiencia de los clínicos interesa-
dos apunta más en la línea de las escasas y generalmente
poco actualizadas revisiones del tema: hay un riesgo bajo
e incluso frecuente potenciación con el empleo simultáneo
de ambos recursos, tanto en situaciones urgentes por inevi-
table solapamiento, como en tratamiento agudo de casos
resistentes a monoterapia o durante el TEC de manteni-
miento.
Nos proponemos una revisión actualizada —–incluidos los
escasos datos disponibles sobre las últimas generaciones de
antidepresivos y antipsicóticos—–, de un tema que conside-
ramos de utilidad en la actividad clínica habitual.
Metodología
Se han revisado de modo exhaustivo los resultados de
búsqueda sobre el tema en MEDLINE, PsychINFO, EMBASE
y Cochrane así como las principales guías sobre el
tema1—5 .
La actitud respecto a la combinación de TEC y antidepre-
sivos es un buen ejemplo de esa quizá excesiva cautela a
la que aludíamos. Numerosos autores presentan datos de
riesgo bajo y posible potenciación del efecto antidepre-
sivo con la suma de tratamientos, que estaría justificada,
al menos en situaciones de resistencia y en solapamiento
al final de una tanda de TEC6 . Welch7 mantiene que
resulta adecuado tanto el descenso paulatino de dosis
de antidepresivo, como la combinación buscando poten-
ciación, y sólo habría que evitar la supresión brusca del
fármaco.
Sin embargo, encontramos que, en general, sigue pri-
mando el criterio contrario al uso conjunto de ambos
tratamientos, tanto en prudentes revisiones como la de Prit-
chett et al8 de 1993 y Klapheke9 en 1997, como en referentes
básicos como el propio Abrams en su texto de 200210 .
Respecto a las guías y consensos, el Consenso Español
sobre TEC de 1999 recomienda no suspender tratamientos
con tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) ya instaurados, e individualizar la decisión
en el caso de los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
clásicos5 . La guía NICE de abril 20032 recoge que la combi-
nación de TEC con farmacoterapia no demostró ser superior
al TEC solo, aunque la duración de los ensayos utilizados fue
insuficiente. Comparado con el placebo, la continuación con
tricíclicos y/o litio reduce la tasa de recaídas en personas
que habían respondido al TEC.
44
La Guía de 2005 del Royal College británico1 concluye que
la falta de grandes ensayos o medidas de resultado comunes
entre los estudios limita la interpretación de la disposición
pruebas. Los datos disponibles indican que la respuesta tera-
péutica al TEC puede ser ampliada por los antidepresivos, el
litio y pindolol sin grandes riesgos para los pacientes, y que
hay una clara necesidad de ensayos clínicos aleatorizados
sobre intervenciones farmacológicas administradas durante
un ciclo de TEC.
Al revisar el tema por grupos farmacológicos, la biblio-
grafía de la década de 1960 sobre tricíclicos suele ser
metodológicamente discutible. Por lo general se trata de
casos aislados con datos contradictorios sobre el probable
beneficio del uso conjunto, que refieren escasas interaccio-
nes problemáticas11 .
De esos primeros trabajos, cabe destacar el de Seager y
Bird12 en 1962 que, en un trabajo aleatorizado, doble ciego,
con una muestra de 43 pacientes, no encuentran respuesta
diferente en la fase aguda con la suma de imipramina y TEC
frente a TEC más placebo.
Ya en 1989, Nelson y Benjamín13 comparan TEC sólo
frente a TEC con dosis bajas o altas de tricíclicos y encuen-
tran una mejoría mayor y un número menor de sesiones
precisas en los casos de tratamiento combinado, además
de observar escasos efectos secundarios. Sin embargo, más
recientemente Mayur et al14 no encontraron diferencias sig-
nificativas en términos de velocidad de respuesta al TEC en
pacientes con o sin discontinuación de antidepresivos tricí-
clicos, aunque el grupo tratado con antidepresivos tuvieron
mayores efectos secundarios anticolinérgicos.
Respecto a las posibles interacciones de los tricíclicos y
los tetracíclicos con la situación anestésica, hemos encon-
trado un goteo de casos que refieren variadas alteraciones
del ritmo cardíaco —–aunque hay que recordar el empleo
frecuente de medicación concomitante y edad avanzada
de los pacientes—–, así como posibles alteraciones debidas
al cese brusco del psicofármaco, etc.15 . Por el contrario,
Glassman16 describe en 1987 cierto efecto antiarrítmico pro-
tector durante el TEC tras el uso mantenido de ADTicíclicos.
Globalmente, los posibles riesgos cardiovasculares de
anestesiar a pacientes en tratamiento con tricíclicos son
considerados por Selvin17 en 1987 como bajos cuando se
trata de tratamientos crónicos, y como moderados cuando
los antidepresivos se instauraron en el mes previo al TEC, en
concreto respecto a aparición de arritmias.
La posible prolongación del tiempo de convulsión por el
uso simultáneo de TEC y antidepresivos es otro tema parti-
cularmente polémico. No se describe con tricíclicos, a pesar
del conocido efecto de disminución del umbral que tienen en
general. Con trazodona es una interacción que se encuentra
a menudo, aunque en casos con medicación concomitante
confusa o compleja18—20 . También se ha referido este efecto
con bupropión21,22 .
Respecto a los IMAO clásicos, ha existido un consenso
generalizado de no uso junto al TEC por los riesgos de inter-
acción con la anestesia10 , y tradicionalmente se han descrito
casos de hipertensión e hipotensión, fiebre, hiperreflexia,
convulsiones y hepatotoxicidad. Sin embargo, El-Ganzouri et
al23 en 1985 con un estudio prospectivo amplio de anestesia
con IMAO es menos pesimista, de hecho encuentra que, salvo
un cierto aumento de presión arterial y frecuencia cardíaca,
no hay serios problemas, y concluye que no es imprescindible
F.J. Sanz-Fuentenebro et al
suspenderlos. A considerar que se trata de pacientes en tra-
tamiento crónico con IMAO, y en tratamiento recientes la
respuesta podría diferir.
Tampoco Monaco y Delaplaine24 en 1964 encuentran com-
plicaciones en un ensayo doble ciego con 26 pacientes en
tratamiento con 10 mg de tranilcipromina, y las revisiones
de Freese25 en 1985, Welch7 en 1995 y Remick et al26 en
1987 apoyan también esta opinión de riesgo bajo. La Ameri-
can Psychological Association (APA)4 , aunque mantiene a los
IMAO en el apartado de «medicaciones que suelen reducirse
o suprimirse», considera la combinación segura observando
ciertas precauciones.
No obstante, globalmente se sigue propugnando
prudencia9,15 . Desde luego muy pocos datos apoyan la
aislada opinión de Muller y Nardil27 en 1961 respecto
a que la suma de IMAO con TEC pueda resultar en una
potenciación de eficacia tal, que permita asumir el riesgo
de la anestesia. No obstante, en situaciones de necesidad
es posible saltarse las dos rigurosas semanas de lavado con
ciertas precauciones9 .
Pero va a ser con los ISRS donde la polémica resulta más
enconada. Los primeros datos sobre convulsiones prolonga-
das con ISRS se refieren lógicamente a fluoxetina. En 1991
se habían descrito 3 casos15 , ninguno de ellos grave, y pocos
proporcionalmente, dado el uso masivo de este fármaco,
pero que provocan numerosas réplicas y trabajos prospecti-
vos buscando aclarar la seguridad del empleo combinado.
En conjunto, los trabajos que confirman algún nivel de
riesgo con la combinación ISRS y TEC resultan minoritarios.
Con fluoxetina tan sólo en situaciones de mantenimiento con
TEC, se propugna evitar la suma, aunque más por el posible
riesgo de interacción con los niveles de anestésicos que por
acción en los parámetros de la convulsión32 .
Respecto a paroxetina, Curran33 en 1995 comunica un
ensayo que compara a 7 pacientes que reciben paroxetina
entre 20 y 50 mg más TEC bilateral, con 7 controles en tra-
tamiento con tricíclicos y TEC. Las convulsiones del primer
grupo duraron una media de 38,4 segundos, frente a los 23,4
segundos del segundo grupo. No refieren otros efectos de
interés.
Folkerts34 en 1995 comunica un caso de convulsiones
espontáneas al inducir anestesia con metohexital antes del
estímulo, en una paciente en tratamiento con 40 mg de paro-
xetina y, aunque no encuentra datos para asociarlo y existen
precedentes de crisis espontáneas con metohexital, propone
prudencia en general con la asociación de ISRS y TEC.
En 1996, la revisión de Serfaty et al35 presenta que los
ISRS (en concreto estudia 30 casos con fluoxetina, 12 paro-
xetina, 1 sertralina) prolongan claramente las convulsiones
(dentro de límites normales), en comparación con otros psi-
cofármacos aplicados a su muestra.
Los resultados que descartan riesgo en la suma de TEC
e ISRS son numerosos. Así, Kellner y Bruno28 comunican en
1989 dos casos de pacientes que presentan valores plasmá-
ticos de fluoxetina en rango terapéutico, y no presentan
efectos adversos al recibir TEC. También Harsch y Haddox29
en 1990 refieren un caso sin modificación de los parámetros
de la convulsión. Gutierrez-Esteinor y Pope30 en 1989 publi-
can un sólido trabajo en el que 12 pacientes reciben TEC y
fluoxetina a dosis entre 20 y 140 mg, y 25 controles sólo el
TEC, sin encontrar en los tiempos de convulsión diferencias
significativas. Describe de hecho cierta tendencia a menores
Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
tiempos de convulsión en el grupo de altas dosis de fluoxe-
tina. Zis31 en 1992 también publica un estudio prospectivo
de 7 pacientes con depresión que reciben placebo o fluo-
xetina antes del tercer o cuarto TEC, sin diferencias en la
duración de las convulsiones.
En un trabajo metodológicamente complejo de 1996,
Lauritzen et al36 comparan respuesta precoz y recaídas en
87 pacientes con depresión tras TEC con 30 mg de paroxe-
tina, 150 de imipramina o placebo. La respuesta precoz es
mejor con imipramina, pero las recaídas son mucho meno-
res si el mantenimiento es con paroxetina. No se presentaron
efectos problemáticos en ningún caso.
En conjunto, podemos resumir que, aunque hay datos que
orientan a cierta prolongación del tiempo de convulsión con
la suma de TEC e ISRS, se describen incrementos no pro-
blemáticos, por lo que, en general, se propugna mantener
los ISRS durante el TEC si son clínicamente precisos por el
bajo riesgo clínico existente7 . Hay que considerar además
el posible empeoramiento depresivo al suprimir de forma
precipitada los antidepresivos previamente al TEC37 .
Finalmente, y respecto a los últimos en nuestro mer-
cado, Farah38 comunica en 1997 combinación de TEC con
mirtazapina. Aunque se trata de únicamente dos casos, tan
sólo un total de 7 tratamientos y uno de los pacientes está
seriamente polimedicado, el resultado fue satisfactorio, sin
complicaciones atribuibles a la interacción. Con escitalo-
pram, Masdrakis39 en 2008 comunica tres casos a dosis de
20 mg sin complicaciones.
Los datos sobre venlafaxina son interesantes. Por un
lado, respecto a los riesgos de la suma, se recogen datos
consistentes de alteraciones cardíacas en pacientes con
dosis variables de venlafaxina, especialmente en rango
elevado40—44 . Sin embargo Farah y Colenda40 en 1995 refieren
la aplicación de la combinación en dos casos de depresión
resistente a tricíclicos, fluoxetina y litio, dos ancianos de 67
y 72 años. La respuesta clínica fue parcial, pero la tolerancia
fue excelente. Bernardo et al41 no encontraron diferencias
en cuanto al número de sesiones de TEC, la duración de
la convulsión media y el aumento promedio de la presión
arterial después del TEC, en estudio con venlafaxina com-
parada con imipramina y clorimipramina, y concluyeron que
es seguro el uso concomitante de venlafaxina con el TEC.
Sobre eficacia con la potenciación, en un muy intere-
sante, reciente y bien estructurado trabajo, Sackeim et al45
en 2009 encontraron que la combinación de TEC más nor-
triptilina es más eficaz que la combinación con placebo. El
trabajo recoge un efecto similar con la combinación de ven-
lafaxina y TEC, aunque de una magnitud algo inferior que
con nortriptilina. No encontró un aumento importante de
efectos adversos, aunque para venlafaxina se describe un
posible empeoramiento de la amnesia retrógrada, que sin
embargo mejora con nortriptilina.
Finalmente, respecto a TEC con bupropión, Conway y
Nelson22 en 2001 comunican un caso de convulsiones prolon-
gadas, si bien se trataba de un paciente medicado además
con litio y venlafaxina.
En conjunto, salvo con los IMAO clásicos, de uso escaso
en nuestro medio, y que resultan mayoritariamente cues-
tionados, la respuesta al TEC puede potenciarse con los
antidepresivos, especialmente con tricíclicos. Respecto a
interacción en técnica o efectos secundarios aumentados, se
encuentra un bajo nivel de riesgo cardiovascular y cognitivo
45
al usar tricíclicos, y escaso de prolongación de convulsio-
nes con ISRS. También venlafaxina (a dosis no elevadas)
y mirtazapina parecen resultar eficaces y razonablemente
potenciadores seguros. Como siempre, la decisión de com-
binar TEC con antidepresivos, y el momento de iniciarlo,
deberá individualizarse en función de la clínica y situación
médica del paciente, e incluso de la capacidad técnica del
medio en que se administra.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas tienen un efecto anticonvulsivante, por
lo que tradicionalmente se ha planteado que pueden inter-
ferir en la duración de las convulsiones provocadas por el
TEC, e incluso en la eficacia misma de la técnica15 .
En esta línea, el Consenso Español sobre TEC de 1999
recomienda evitar su uso durante el TEC, salvo si se
toman de forma crónica5 . Los criterios de la APA indi-
can que sólo deberían emplearse conjuntamente si resulta
imprescindible3,4 , en cuyo caso se indica que son preferibles
como ansiolíticos las de vida media corta sin metabolitos
tipo loracepam46 , y como hipnóticos los ultracortos en la
línea del triazolam47 . Las recomendaciones de la APA 2001
indican una disminución o interrupción de benzodiacepinas
siempre que sea clínicamente posible, antes del curso de
TEC4 .
La mayor parte de los estudios que hemos revisado
apoyan esta práctica. Así, Stromgren48 compara a 23 pacien-
tes que reciben benzodiacepinas como hipnóticos o como
ansiolíticos con 20 controles, empleando TEC unilateral,
y encuentra en aquellos una clara diferencia con menor
duración de las convulsiones, mayor número de sesiones
necesarias para obtener mejoría y más sesiones ineficaces,
recomendando que se evite el uso conjunto. Los resultados
de D’Elia et al49 en 1983, y Ottosson50 o Standish-Barry et
al51 en 1985 son muy parecidos.
Pettinati et al52 en 1990 comparan a 34 pacientes en
tratamiento con benzodiacepinas más TEC y 14 controles
sin fármacos. Se observa una clara relación de convulsiones
ineficaces y menor mejoría depresiva con el uso de ben-
zodiacepinas en los casos en que se aplicó TEC unilateral,
aunque no cuando se utilizaba localización bilateral. El tra-
bajo ha tenido una repercusión notable a pesar de ciertas
limitaciones metodológicas, como el escaso número de TEC
bilaterales o la no determinación del umbral11 .
Klapheke9 en 1997 concluye que las benzodiacepinas ele-
van el umbral, disminuyen la duración de las convulsiones y
la eficacia del TEC unilateral, aunque indica que hay que ser
conservadores al suprimirlas, empleando quizá como alter-
nativas neurolépticos sedantes si es preciso.
El único caso que hemos encontrado en el que se indique
un efecto clínico potenciado del TEC con las benzodiacepi-
nas es el de Petrides et al53 de 1997, pero se refiere a 5 casos
de catatonía tratada con TEC y loracepam, no a cuadros
afectivos como la mayor parte de los trabajos.
A pesar de todo lo referido, el uso combinado sigue siendo
práctica común en la clínica diaria, pues resulta arriesgado
suspender de forma brusca las benzodiacepinas por el riesgo
de rebotes ansiosos e incluso abstinencia, y es problemático
posponer el TEC hasta al menos descender dosis de ellas11 .
En esta situación, ante el riesgo de que las benzodiacepinas
46 F.J. Sanz-Fuentenebro et al

supongan menor eficacia del TEC, se plantea que es prefe- recurrente, la discontinuación de litio puede ser desacon-
rible suprimirlas, y si no es posible se recomienda emplear sejable, así que la decisión de continuar con el litio debe
estimulación bilateral y cargas claramente supraumbral46 . hacerse caso a caso, valorando los riesgos de neurotoxicidad
En conjunto, parece preferible una disminución o cese contra los riesgos de recaída afectiva si la medicación se sus-
de benzodiacepinas, siempre que sea clínicamente posible pende. En caso de necesidad, podría aplicarse suspendiendo
antes del curso de TEC. Si no es posible habrá que ajustar las últimas tomas para disminuir niveles, y empleando téc-
la técnica para asegurar convulsiones eficaces minimizando nica de TEC que minimice el riesgo de efectos cognitivos63 .
efectos secundarios.
Anticomiciales
Litio
Por definición los anticomiciales disminuyen el inicio, la
proliferación y la duración de las crisis epilépticas7 . Se ha
La bibliografía en torno al uso de litio durante el TEC sigue
establecido cierto consenso sobre la interferencia de los
siendo contradictoria. La mayor parte de los casos de inter-
anticomiciales en la duración de las convulsiones del TEC64 ,
acción comunicados alude a situaciones de delirio o al riesgo
o el aumento de efectos cognitivos, que en su conjunto afec-
de prolongación del efecto de los bloqueadores neuromus-
tan a la respuesta clínica65 .
culares durante la anestesia. Se recogen desde informes de
Algunos autores (entre ellos la propia APA en 2001)4
neurotoxicidad franca, como los asociados a una prolongada
propugnan disminuir dosis; otros sólo si se observa que
actividad convulsiva54 , a autores que han documentado la
hay interferencia para obtener convulsiones suficientes7 .
seguridad y los efectos beneficiosos de continuar el litio
Para mantener adecuadas convulsiones, además de ajus-
durante el TEC55—57 .
tar dosis de anticomicial, se puede aumentar la energía
En 1980 Small et al58 presentan 25 casos de TEC simul-
administrada10 o disminuir el umbral de convulsión con
táneo al empleo de litio, frente a 25 TEC controles. Con la
hiperventilación66 . Sin embargo, hay controversia al res-
suma de tratamientos encuentra peores medidas de memo-
pecto. La APA en 20014 plantea que la «convulsión
ria, más confusión y alteraciones neurológicas atípicas. En
adecuada» no está bien definida, y recomienda evitar los
1990 vuelve a revisar el tema y a concluir que hay que evi-
efectos negativos de los anticonvulsivantes en el umbral
tarlo en lo posible, aunque en situaciones de emergencia
(siempre que éstos estén pautados con una indicación psi-
puede aplicarse con un seguimiento riguroso de efectos59 .
quiátrica, por ejemplo, como estabilizadores de ánimo)
En 1990 Penney et al60 estudian 27 casos de uso conco-
y Abrams10 alerta de un aumento del riesgo de estado
mitante de litio y TEC, 49 casos que lo suspenden 24 horas
epiléptico tras una abrupta discontinuación de antiepilép-
antes del TEC o que lo reinician 48 horas tras las sesiones, y
ticos.
100 TEC sin litio. Tan sólo encuentran mayor confusión, sin
Sin embargo, no disponemos de datos obtenidos de ensa-
otros riesgos mayores, y proponen precaución, aunque no
yos prospectivos, tan sólo revisiones de series de casos.
lo consideran completamente contraindicado. Sin embargo,
Así, ya desde 1997, con Zárate et al67 , en su modesta
más recientemente, Dolenc y Rasmussen61 en 2005 descri-
serie de TEC aplicado junto con valproico y con carbamace-
ben a 12 pacientes en los que la combinación de litio y TEC
pina, se acepta que, en caso de necesidad, la combinación
fue segura.
no resulta especialmente tóxica ni interfiere significativa-
El mecanismo de la interacción no está claro. Se propone
mente en la técnica, salvo la conocida prolongación del
que el riesgo de delirio se debe al paso masivo de litio al
efecto de succinilcolina con carbamacepina64 . También la
espacio intracelular por la apertura de los canales de sodio
revisión de Sienaert y Peuskens68 de 2007 sobre carbama-
por la convulsión62 . Asimismo, se han implicado mecanismos
cepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato y valproico
colinérgicos, descenso del umbral con aumento de las con-
descarta riesgos con la combinación, aunque tampoco se
vulsiones, y especialmente aumento de la permeabilidad de
encuentra potenciación, esperanza que aún se mantiene
la BHE al paso de litio, aunque los trabajos muestran que
abierta recientemente69 . No disponemos de datos clara-
los valores intracerebrales no aumentan realmente, ni los
mente diferenciados con distintas sustancias, a señalar
plasmáticos descienden14 .
lamotrigina, con dos series que indican buena tolerancia clí-
En conjunto, a pesar de que revisiones optimistas, como
nica y baja interferencia en la técnica65,70 . Así, en conjunto,
la de Rudofer et al63 en 1987, que analiza especialmente
encontramos que los anticomiciales no parecen interferir
las interacciones farmacocinéticas del litio con el TEC, sólo
significativamente en la técnica, ni provocar efectos secun-
encuentran casos puntuales de potenciación de anestesia y
darios importantes, aunque tampoco se demuestra que haya
bloqueadores neuromusculares, la Conferencia de Consenso
potenciación de efecto.
sobre TEC de 198571 recomienda también que se evite, al
igual que Abrams en su texto de 2002, aunque admite que no
hay pruebas firmes que contraindiquen esta combinación10 . Antipsicóticos
En conjunto, podemos destacar que el Consenso Español
sobre TEC de 1999 no considera contraindicado su uso con- La aplicación de TEC en esquizofrenia sigue siendo un tema
comitante con TEC, con ciertas precauciones respecto al discutido. Se asume una eficacia global baja, aunque auto-
estímulo y el seguimiento de la función cognitiva5 . La APA res significativos72,73 cuestionan esta impresión por basarse
en 20014 advierte del riesgo de delirio con la combinación en trabajos antiguos, con muestras heterogéneas de pacien-
e indica interrumpir o reducir la dosis de litio previo al TEC tes deteriorados. En general se acepta que los plazos de
basado en análisis coste-beneficio del riesgo de recaída afec- respuesta son cortos, pero el efecto, efímero74 . En los últi-
tiva. Para los pacientes con un trastorno afectivo grave y mos años se retoma el TEC como opción en pacientes con
Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
síntomas graves o refractarios, e incluso en primeros episo-
dios psicóticos con resultados prometedores75,76 .
Los criterios de la APA en 20014 indican el TEC en esqui-
zofrenia, si hay catatonía, clínica afectiva, antecedente de
buena respuesta y cuando los síntomas psicóticos tienen un
comienzo abrupto y/o reciente en el episodio presente. Con-
clusiones similares se encuentran en una revisión Cochrane
de 200577 . Las restrictivas guías NICE no consideran el TEC
como opción en el manejo de la esquizofrenia2 ; no obstante,
la Guía del Royal College de 20041 lo acepta como posibili-
dad en esquizofrenia resistente, y como primera línea en
catatonía.
A diferencia de los demás grupos de psicofármacos revi-
sados, con los antipsicóticos encontramos un generalizado
consenso de que el riesgo de uso combinado con el TEC es
bajo, e incluso la combinación potencia los efectos clínicos
positivos7 ; revisaremos ambos aspectos sobre antipsicóti-
cos «clásicos» y los denominados «atípicos» (mantenemos
una diferenciación ya insostenible78—80 para clarificar la revi-
sión).
Respecto a posibles riesgos de la combinación con antipsi-
cóticos clásicos, la precaución más general deriva del efecto
de descenso del umbral de convulsión. Nobler y Sackeim46
en 1993 plantean la necesidad de disminuir las dosis de
antipsicóticos durante el TEC para prevenir posibles convul-
siones prolongadas, pues parece ser un riesgo que aumenta
con dosis altas. El riesgo parece mayor con fenotiacinas y
reserpina7 , aunque se trata de estudios antiguos y contra-
dictorios. Aunque se recogen algunos datos sobre aumento
de mortalidad y morbilidad con la mezcla de clorproma-
cina y TEC, Janakiramaiah et al81 en 1982 comparan TEC
y clorpromacina a varias dosis o CPZ sola en 60 pacientes,
y encuentran mayor eficacia con dosis suficientes de CPS
sola, salvo en rapidez de respuesta, pero sin datos sobre
riesgo. En su revisión de 1973 sobre fenotiacinas, Turek82
indica que, aunque en trabajos metodológicamente cues-
tionables, suele encontrarse riesgo bajo y mayor eficacia
clínica con la combinación.
En cuanto a potenciación del efecto clínico con la suma
de antipsicóticos típicos y TEC, sólo Sarkar et al83 en
1994 presentan datos negativos tras un cuidadoso ensayo
doble ciego y prospectivo con pacientes esquizofrénicos
empleando haloperidol a dosis de 15 mg solo o combinado
con 6 sesiones de TEC bilateral sinusoidal, sin encontrar
diferencias a corto ni medio plazo en la respuesta clínica.
Considerando sólo los artículos más significativos, Kong y
Glatter-Gotz84 en 1990 encuentran buena respuesta con bajo
nivel de riesgo en 13 psicóticos resistentes a haloperidol,
zuclopentisol, flufenacina y droperidol solos, a los que se
añade TEC. Chanpattana et al85 en 1999 encuentran que la
combinación de TEC con flupentixol es eficaz en el trata-
miento de la esquizofrenia resistente. Estos resultados se
siguen confirmando en otros ensayos del grupo85—88 . Aunque
con un trabajo que sugiere ciertos sesgos metodológicos,
Ravanić et al89 en 2009 concluyen que la combinación de
antipsicóticos y ECT puede utilizarse con seguridad y efica-
cia en el tratamiento de casos resistentes de esquizofrenia,
e indican que los nuevos fármacos atípicos pueden ser más
convenientes que los antiguos.
Por lo general, hemos estado hablando de esquizofre-
nia resistente, y resulta preciso extendernos al hablar de
clozapina. Desde la polémica inicial entre nada menos que
47
Meltzer90 y Fink en 1990 —–cuando el segundo plantea al pri-
mero si no resultaría más eficaz y menos arriesgado emplear
TEC en esquizofrenia resistente que clozapina, y a pesar de
los temores que podrían suscitar los datos de anormalidades
electroencefalográficas y convulsiones espontáneas depen-
dientes de la dosis en pacientes tratados con clozapina—–,
los estudios sobre combinación de TEC con esta sustancia
son proporcionalmente numerosos y en general, positivos.
Masiar y Johns91 comunicaron en 1991 un caso de convul-
siones tardías tras aplicar TEC a un paciente psicótico que
había recibido 800 mg de clozapina hasta 14 días antes del
TEC. Los propios autores son cautos al atribuir las crisis a la
suma de tratamientos, sobre todo teniendo en cuenta que
el paciente también recibía altas dosis de diacepam, y éste
se suspendió de forma inmediata antes del TEC.
Frankenburg et al92 en 1993 revisan 12 casos de uso
combinado en psicosis resistentes, con dosis de clozapina
medias de 550 mg; la respuesta clínica es variable, sin efec-
tos secundarios reseñables. También los 14 casos similares
de Kales et al93 , 2 de Factor et al94 , 7 de Cardwell y Nakai95 ,
4 de Benatov et al96 , 1 de Bathia97 , y 10 de Kho98 en un
correcto ensayo abierto prospectivo de 2004, presentan un
buen porcentaje de respuestas favorables y un solo caso
de taquicardia que persiste tras la TEC. Kupchik99 en 2000
comunica 36 casos de clozapina combinada con TEC, de los
cuales en 5 aparecen arritmias cardíacas (4 taquicardias
sinusales y una taquicardia supraventricular, en un paciente
tratado a su vez con cafeína), por lo que propone que las
arritmias cardíacas pueden ser una contraindicación relativa
para la administración del tratamiento combinado.
En 2006, Havaki-Kontaxaki100 revisa los datos más sig-
nificativos descritos hasta el momento sobre la suma de
clozapina con TEC y encuentra potenciación en el 67-72%
de casos, aunque el efecto positivo sólo se mantuvo a los 4
meses en el 22%; se recogen efectos adversos en el 16% de
casos.
Aunque se trata de una técnica poco utilizada, cuando se
suma cafeína a clozapina con TEC por duración insuficiente
de las convulsiones, los datos son contradictorios: Lurie101
comunica un caso de uso combinado con buena respuesta sin
complicaciones, pero Klapheke9 apunta a potenciación de
complicaciones en el ritmo cardíaco, y Bloch et al102 comu-
nican un caso aislado de prolongación de convulsiones con
la asociación.
Respecto al resto de los denominados antipsicóticos atí-
picos, al emplear risperidona, los datos experimentales con
ratas (comunicados por el laboratorio investigador de la
sustancia) plantean a priori una elevación del umbral de
convulsión103 . En la práctica clínica, Farah et al104 en 1995
comunican 10 casos de TEC bilateral junto con risperidona,
de los que describe a 4 pacientes con cuadros afectivos o
esquizoafectivos que reciben dosis moderadas de risperi-
dona (una media de 6 mg) y TEC de pulso breve unilateral
o bilateral. No encuentran complicaciones y la respuesta,
en casos que eran previamente resistentes a la monotera-
pia, fue favorable. Muy someramente, Madhusoodanan et
al105 aluden en 1995 a un caso de trastorno bipolar de 79
años, que recibe 2 mg de risperidona junto a TEC, sin efec-
tos problemáticos, aunque tampoco beneficio clínico. En
nuestro medio, Alcántara et al106 han comunicado un caso
de clínica psicótica en un paciente con Parkinson tratado
con L-dopa que recibió 8 sesiones de TEC junto a 1 mg de
48
risperidona, con buena respuesta de la sintomatología y sin
complicaciones.
Más recientemente, algunos autores107 indican que el
aumento de la eficacia de la risperidona y la olanzapina en
combinación con TEC es menor que con otras estrategias de
potenciación farmacológicas.
Respecto a aripiprazol, Masdrakis108 informa en 2008 de
4 casos que avalan la seguridad de su tratamiento conco-
mitante con TEC. Todos los pacientes se beneficiaron del
tratamiento y sólo presentaron los efectos cognitivos usua-
les asociados a la TEC, mínimos y transitorios. Finalmente, al
comparar en esquizofrenia resistente potenciación con TEC
unilateral de olanzapina, risperidona y sulpiride, Ravanić et
al89 recogen un efecto mayor según el orden indicado.
En conjunto, encontramos que con antipsicóticos
«clásicos» hay un consenso generalizado que la combina-
ción potencia los efectos clínicos positivos y que el riesgo
de uso combinado es bajo, esencialmente relacionado con
el descenso del umbral de convulsión. Los datos más posi-
tivos se recogen con clozapina y TEC en psicosis resistente,
con escasa presencia de efectos derivados del descenso del
umbral de convulsión por clozapina, e importante efecto
de potenciación, aunque de duración limitada. Con otros
atípicos los datos disponibles son menores, en general no
se describe toxicidad por la suma y sí diversos grados de
potenciación.
Algunos fármacos utilizados en la técnica de
TEC
Cafeína
Como sabemos, la cafeína se emplea como potenciador de
las convulsiones por el efecto competidor de la adenosina
que tienen las metilxantinas7 . Buscamos disminuir umbra-
les excesivos, o prolongar las crisis en los casos en que
resultan cortas, aunque ambos efectos resultan a veces
independientes109 .
Desde el artículo pionero de Shapira et al110 de 1987, se
han publicado muchos más. En la práctica se utiliza gene-
ralmente sal sódica de cafeína intravenosa a dosis entre 500
y 2.000 mg inmediatamente previo al estímulo, con buena
tolerancia cardiovascular y clínica en general, incluso en
poblaciones de riesgo111 .
Sin embargo, en los últimos tiempos, la técnica se cues-
tiona por varios motivos. Por una parte, se han descrito en
ratas lesiones en hipocampo y estriado112 , quizás atribuibles
a la combinación; por otra, se recoge cierta anulación del
efecto buscado en sucesivas sesiones113 ; pero sobre todo se
critica la utilidad clínica real de su efecto114 y su necesi-
dad con la nueva generación de estimuladores de TEC. Así,
en 1990 Coffey et al115 comparan a doble ciego la poten-
ciación de TEC con cafeína frente al mantenimiento del
tiempo de convulsión a base de ajustar el estímulo, y no
encuentra diferencias en evolución ni en efectos cognitivo
o secundarios, en general.
En 2002, en una revisión sobre agentes proconvulsivan-
tes, Datto et al116 concluyen que la estrategia de modificar
los agentes anestésicos (el uso de fármacos como etomi-
dato y ketamina, y el uso de hiperventilación) es más
favorable que la del uso de cafeína. Estos resultados son
F.J. Sanz-Fuentenebro et al
también reportados por un ensayo reciente de Bundy117 en
2010.
Teofilina
La teofilina prolonga también las convulsiones inducidas
por TEC, hecho que va a suponer cierto riesgo clínico
asumible118 en caso de combinar ambos tratamientos119,120 ;
pero también una alternativa a la cafeína aún poco explo-
rada cuando buscamos ese efecto de forma deliberada121 .
En 2008 Schak122 concluye que con una adecuada evaluación
pretratamiento y ciertas precauciones durante el procedi-
miento, puede darse con seguridad TEC a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Flumazenilo
Una alternativa propuesta cuando es preciso aplicar TEC
en pacientes que están utilizando benzodiacepinas es el
«lavado» de benzodiacepinas inmediatamente previo al TEC
con flumazenilo123—125 , si bien aún falta por determinar la
dosis, el momento de aplicación idóneo, e incluso el equili-
brio de riesgo de abstinencia11,126 .
Cuando se usa flumazenilo para el lavado de ben-
zodiacepinas, las recomendaciones de la APA de 2001
son administrar una benzodiazepina de acción corta
(p. ej., midazolam) inmediatamente después de la induc-
ción de la convulsión, para prevenir efectos de abstinencia
postictales4 .
Fármacos potenciadores en psicofarmacología
y TEC
L-triptófano
Se ha planteado como posible potenciador del efecto anti-
depresivo del TEC. D’Elia et al127 en 1977 comunican un
resultado positivo, aunque poco significativo clínicamente.
Se ha indicado el riesgo de aumentar las alteraciones
mnésicas128 , por lo que la mayor parte de los autores lo
contraindican7 .
Triiodotironina T3 y TRH
También como potenciador de efecto antidepresivo del TEC
se comunicaron buenos resultados con T3. En concreto,
se describen mejores parámetros de la convulsión, mejo-
ría cognitiva post-TEC y mejoría clínica subjetiva, aunque
quizá no hay datos suficientes para emplearlo de forma
habitual7,129 .
Khan et al130 refieren el empleo de TRH en dosis bajas
(0,5 mg) en pacientes con depresión en tratamiento con TEC,
administrado 5 minutos después de la sesión. En un ensayo
doble ciego se encuentra mejor rendimiento en baterías
neuropsicológicas, lo cual plantea la posibilidad de cierto
efecto de disminución del daño cognitivo, sin modificación
del tiempo de convulsión131 . En una extensión y reanálisis del
estudio de Papakostas et al132 , se indica que los pacientes
con respuesta de TSH bloqueada con administración de TRH
pueden tener una susceptibilidad mayor a las crisis (medida
Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
por duración de la convulsión), pero los resultados de un
ensayo posterior133 no apoyan el papel de la TRH en la modu-
lación de las crisis, al menos cuando la TRH se administra de
modo exógeno.
Conclusiones
El nivel de riesgo de la suma de psicofármacos al TEC resulta
en general bajo, por lo que la presencia de aquellos no debe
resultar, en general, un nuevo factor que retrase o impida la
práctica de esta técnica. Además, en ocasiones se observa
cierta potenciación del efecto con el uso simultáneo.
Este es el caso de los antidepresivos. Salvo con los IMAO
clásicos, que resultan cuestionados de forma mayoritaria
—–y teniendo en cuenta que los datos disponibles sólo en
parte derivan de trabajos metodológicamente cuidados6 —–,
en general se recoge que la respuesta terapéutica a la TEC
puede ser potenciada por los antidepresivos, especialmente
con tricíclicos. Respecto a interacción en técnica o efec-
tos secundarios aumentados, se encuentra un nivel bajo de
riesgo cardiovascular y cognitivo al usar tricíclicos, y escaso
de prolongación de convulsiones con ISRS. También los más
recientes, como venlafaxina (a dosis no elevadas) y mirta-
zapina, parecen resultar eficaces y razonablemente seguros
potenciadores.
Parece deseable una disminución o discontinuación de
benzodiacepinas, siempre que sea clínicamente posible
antes del curso de TEC, por riesgo de menor duración de
las convulsiones, mayor número de sesiones necesarias para
obtener mejoría y más sesiones ineficaces. Si no es posi-
ble, habrá que ajustar la técnica para asegurar convulsiones
eficaces y disminuir los efectos secundarios.
En conjunto, parece desaconsejable mantener un trata-
miento con litio en niveles terapéuticos durante la TEC por
riesgo de neurotoxicidad. Será preciso interrumpir o reducir
la dosis de litio previo a la TEC, a partir de un análisis coste-
beneficio del riesgo de recaída psicopatológica. En caso de
mantenerse, se ajustarán niveles menores, especialmente
en ancianos, y se empleará técnica de TEC que disminuya el
riesgo de efectos cognitivos.
La indicación de TEC en esquizofrenia es secundaria; en
general, se acepta que los plazos de respuesta son cortos,
pero el efecto, efímero. En los últimos años se retoma el
TEC como opción en pacientes con síntomas graves o refrac-
tarios, siempre conjuntamente con antipsicóticos.
Con antipsicóticos clásicos hay un consenso generalizado
que la combinación potencia los efectos clínicos positivos
y que el riesgo de uso combinado es bajo, esencialmente
relacionado con el descenso del umbral de convulsión.
Los datos más numerosos y positivos se recogen con clo-
zapina y TEC en psicosis resistente, con escasa presencia de
efectos derivados del descenso del umbral de convulsión por
clozapina, e importante efecto de potenciación, aunque de
duración limitada. Con otros atípicos los datos disponibles
son menores, en general no se describe toxicidad por la suma
y sí diversos grados de potenciación.
Respecto a otras sustancias, destacaremos el escaso
soporte que mantiene el uso de cafeína en TEC con las
técnicas más actualizadas; la probable necesidad de con-
siderar más a menudo el empleo de bloqueadores beta,
y, tal vez de forma menos sistemática, el de atropina.
49
Potenciaciones como TRH, L-triptófano y T3 están en franco
desuso; los anticomiciales no parecen interferir signifi-
cativamente la técnica, ni provocar efectos secundarios
importantes, aunque tampoco se demuestra que haya poten-
ciación de efecto.
En conjunto, aunque es preciso desarrollar ensayos meto-
dológicamente cuidados que aseguren esta práctica, y la
decisión de combinar TEC con psicofármacos y el momento
de iniciarlo deberá individualizarse en función de la clínica y
la situación médica del paciente —–e incluso de la capacidad
técnica del medio en que se administra—–, consideramos que
el uso conjunto de TEC y psicofármacos presenta en general
un nivel de riesgo asumible y datos de eficacia esperanza-
dores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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www.elsevier.es/saludmental

ARTÍCULO ESPECIAL

Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y

recuperación
Antonio Ciudad a,∗ , Julio Bobes b , Enric Álvarez c , Luis San d , Diego Novick e e
Inmaculada Gilaberte a

a
Departamento de Investigación Clínica, Lilly S.A., Madrid, España
b
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud
Mental (CiberSam), Oviedo, Asturias, España
c
Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Centro de Investigación
Biomédica en Red de Salud Mental (CiberSam), Barcelona, España
d
Servicio de Psiquiatría, Hospital San Joan de Déu, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CiberSam),
Barcelona, España
e
Lilly Research Centre, Erl Wood Manor, Sunninghill Road, Windlesham, Surrey GU20 6PH, Reino Unido

Recibido el 28 de junio de 2010; aceptado el 30 de diciembre de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen La concepción de la esquizofrenia como una enfermedad incapacitante e indefecti-
Esquizofrenia; blemente progresiva está en proceso de revisión gracias a las evidencias acumuladas en estudios
Recuperación de seguimiento a largo plazo. Los avances en el tratamiento, por otro lado, permiten mejorías
funcional; funcionales contrastadas en algunos pacientes. Todo ello está provocando un aumento de las
Revisión; expectativas terapéuticas, orientadas hacia la recuperación funcional. Aunque la formulación
Investigación de unos criterios de remisión consensuados y válidos ha sido un paso importante en la definición
empírica de los objetivos del tratamiento y en la conceptualización de la recuperación, los conceptos
de remisión y recuperación aún se utilizan poco en el contexto de la práctica clínica habitual.
En el presente artículo se incluye una revisión breve de estos conceptos, y se presentan los
resultados de dos estudios observacionales europeos que aportan datos empíricos que permiten
conocer cuál es la situación real de los pacientes ambulatorios con esquizofrenia en términos
de remisión sintomática y, adicionalmente, avanzar en la conceptualización de la recuperación,
lo que contribuye al desarrollo de unos criterios de definición clínicos y de investigación. Según
estos resultados, la remisión de síntomas es un objetivo terapéutico realista en un número sig-
nificativo de pacientes y presenta una estabilidad considerable en el tiempo; por su parte, las
definiciones de recuperación deben incluir aspectos funcionales y subjetivos. En conclusión, la
remisión es un concepto viable y clínicamente válido, y que favorece notablemente la mejoría
funcional; mientras, el concepto de recuperación aún está en proceso de definición.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ciudad antonio@lilly.com (A. Ciudad).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.12.002
54 A. Ciudad et al

KEYWORDS Clinical meaningful outcomes in schizophrenia: remission and recovery

Schizophrenia;
Abstract The traditional view of schizophrenia as a disabling and irremediably progressive
Functional recovery;
disease is being reconsidered because of the evidences arising from long-term follow-up studies.
Review;
On the other hand, recent advances of therapies have yielded significant functional improve-
Empirical research
ments for some patients. Together, these facts are serving to raise treatment prospects, placing
the focus on functional recovery. Although the availability of a valid set of consensus remis-
sion criteria has been an important step toward the definition of therapeutic objectives and
the conceptualization of recovery, remission and recovery still are rare concepts in the set-
ting of routine clinical practice. The present article includes a brief review of these concepts,
and presents the results from two observational European studies that provide empirical data
about the actual situation of ambulatory patients with schizophrenia in terms of symptomatic
remission, and that help in advancing the conceptualization of recovery, contributing to the
development of clinical and research definitional criteria. Such results indicate that remission
of symptoms constitutes a realistic therapeutic goal in a number of patients, with a conside-
rable temporal stability; on the other hand, recovery definitions should include functional and
subjective dimensions. In conclusion, remission is a tenable and clinically valid concept, with
a significant contribution to functional improvement. Meanwhile, the recovery construct still
requires substantial development.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción artículo pretendemos realizar una reflexión sobre el empleo

Tradicionalmente, los conceptos de remisión y recupera-
ción, entendidos como la desaparición de las manifestacio-
nes de la enfermedad y la rehabilitación sociolaboral de
los pacientes, se han empleado en afecciones crónicas no
psiquiátricas para definir los objetivos del tratamiento. En
el ámbito de la psiquiatría, la aplicación exitosa de estos
conceptos al tratamiento de los trastornos afectivos y de
ansiedad ha representado un salto cualitativo en su manejo
clínico, y ha estimulado también su aplicación en el área de
los trastornos psicóticos.
Aunque el carácter y el curso de los trastornos psicóticos,
en general, y de la esquizofrenia, en particular, difieren de
los de los trastornos afectivos, en la última década se han
logrado avances sustanciales, tanto en el establecimiento
de la validez del concepto de remisión sintomática, como
en la elaboración de un marco conceptual sobre la recupera-
ción funcional de los pacientes con esquizofrenia. Si a esto
añadimos el desarrollo de nuevos fármacos y modalidades
de servicios psicosociales, podemos entender el optimismo
terapéutico y la actitud más ambiciosa en cuanto a los obje-
tivos del tratamiento de los últimos años. Como es natural,
esto ha concitado sumo interés, no sólo en ámbitos clínicos
y de investigación, sino también ha trascendido al conjunto
de los pacientes y sus familiares, y más allá, al de la admi-
nistración sanitaria que regula y planifica la asistencia, lo
cual ha propiciado la aparición de intervenciones y mode-
los orientados a la rehabilitación y la reintegración social y
laboral de estos pacientes.
En este marco se inscriben los estudios Estudio epide-
miológico para evaluar la remisión de los síntomas y el
funcionamiento social y laboral en pacientes ambulato-
rios con esquizofrenia (ESFERA) y Schizophrenia Outpatients
Health Outcomes (SOHO), realizados en el ámbito europeo,
en los que se investigaron los resultados clínicos de estos
pacientes durante 1 y 3 años, respectivamente. Con este
de los conceptos de remisión y recuperación en la defini-
ción de los objetivos terapéuticos de la esquizofrenia, e
ilustrarla con las adaptaciones que se hicieron de éstos y
los resultados obtenidos en los dos estudios recientes que
acabamos de mencionar1—4 , en cuya concepción contribuye-
ron los autores. Puesto que cada uno de estos dos estudios
aporta información complementaria, en este artículo hemos
querido comentar las consecuencias de sus resultados en
conjunto, lo cual no resultó posible en las publicaciones
separadas que se hicieron de cada uno de ellos.
Perspectiva histórica
Aunque ya el propio Kraepelin observó remisiones espontá-
neas en algunos pacientes, en su descripción inicial de la
esquizofrenia presentó una enfermedad crónica e indefec-
tiblemente progresiva en la mayoría de los casos5 . Si bien la
definición posterior del constructo de esquizofrenia preconi-
zado por Bleuler6,7 se hizo desde una perspectiva dinámica
y, ya antes de la aparición de los fármacos antipsicóticos,
se defendía la hipótesis de la heterogeneidad del curso de
esta enfermedad, aquella concepción inicial dominó la noso-
logía de la esquizofrenia durante los primeros dos tercios
del siglo xx8 . Ello tuvo importantes consecuencias prácticas,
que incluyeron la resignación de los clínicos, los pacientes y
las familias ante un deterioro mental y social inevitable, la
estigmatización grave, y la falta de ambición en la definición
de los objetivos terapéuticos.
Varios estudios epidemiológicos prospectivos de larga
duración realizados durante las pasadas décadas mostra-
ron, por el contrario, que el restablecimiento sintomático y
social es posible en una proporción considerable de pacien-
tes, transcurridas varias décadas desde su hospitalización
inicial9—15 ; si bien estos resultados deben interpretarse
teniendo en cuenta sus limitaciones, debidas a la
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
heterogeneidad de estas investigaciones en cuanto a las
poblaciones estudiadas y los criterios de definición de resul-
tados empleados. Más recientemente, la maleabilidad del
curso de la esquizofrenia quedó reflejada en el modelo de
tres fases recogido en las directrices terapéuticas de la Ame-
rican Psychiatric Association, que contempla la transición de
los pacientes entre las fases agudas y estables, con períodos
de remisión completa o parcial16 .
Las expectativas terapéuticas se han visto reforzadas con
la llegada de los antipsicóticos de segunda generación y la
implantación generalizada de intervenciones psicosociales.
Por todo ello, la remisión mantenida de los síntomas consti-
tuye el punto de partida para lograr mejorías funcionales17 .
De este modo, nos encontramos ante un paradigma de tres
resultados terapéuticos jerarquizados18 : a) la respuesta,
entendida como el control de los síntomas y la prevención de
recaídas; b) la remisión, caracterizada por la desaparición
palmaria y mantenida de los signos y síntomas, y c) la recu-
peración, objetivo que pretende el logro de la autonomía
funcional y social de los pacientes.
Los conceptos de remisión y recuperación en
la esquizofrenia
Antecedentes: criterios de remisión en los
trastornos afectivos y de ansiedad
A imagen de las definiciones empleadas en enfermedades no
psiquiátricas, en las que un estado residual «no mensurable»
de la enfermedad puede permitir la recuperación funcional
del paciente, la remisión en los trastornos afectivos se con-
ceptualizó no como la ausencia total de síntomas depresivos,
sino como la presencia de síntomas de intensidad mínima
capaces, a lo sumo, de producir una interferencia funcional
leve19 . El empleo de estos criterios de remisión resultó ser
válido en posteriores estudios prospectivos, demostrando
su relevancia de criterio frente a los conceptos clásicos
de respuesta clínica y estabilidad, y su valor para estable-
cer un pronóstico20—22 . Este éxito llevó a la realización de
aproximaciones similares para los trastornos de angustia, el
trastorno de ansiedad generalizada y los trastornos de la
conducta alimentaria.
Desarrollo de los criterios de remisión en la
esquizofrenia
El aumento de las expectativas terapéuticas, unido al papel
relevante concedido a la remisión para la definición de
los resultados terapéuticos en psiquiatría, plantearon la
necesidad de disponer de una definición estandarizada de
ésta para la esquizofrenia. Con este objetivo, en 2003 se
estableció el Grupo de Trabajo para la Remisión en Esquizo-
frenia, liderado por Andreasen, que culminó sus actividades
con la publicación en 2005 de unos criterios operativos
basados en la consecución de unos niveles mínimos de
intensidad de síntomas mantenidos en el tiempo23 . Ade-
más, esta definición incorpora un postulado novedoso que
permite la aproximación dimensional a la evaluación clí-
nica de la enfermedad, proponiendo agrupaciones de los
síntomas, en contraste con la aproximación categórica aún
55
vigente en la clasificación del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM), que implica la agrupa-
ción de los pacientes. Las tres dimensiones consideradas
—–negativa, desorganizada-ejecutiva y psicótica—– represen-
tan componentes relacionados, aunque diferenciables, en la
presentación clínica de la esquizofrenia; abarcan los crite-
rios diagnósticos, y subrayan el papel central de los síntomas
negativos, afectivos y cognitivos. En la actualidad, esta
última cuestión es una de las novedades en el campo de
la esquizofrenia, debido a la preponderancia que tradicio-
nalmente se concedió a los síntomas psicóticos desde el
constructo de demencia precoz kraepeliniano24 . Al situar a
estos últimos como una dimensión más, resulta posible espe-
rar buenos resultados terapéuticos sin necesidad de lograr
saltos cualitativos en el estado de los pacientes25 , con lo que
así se establece un paralelismo con el concepto de remisión
en los trastornos afectivos en cuanto al continuo de síntomas
con la experiencia vital normal.
Los criterios propuestos de remisión permiten el uso de
cualquiera de las escalas frecuentemente empleadas para la
evaluación de los síntomas de la esquizofrenia: las escalas
para la valoración de los síntomas positivos (SAPS) y negati-
vos (SANS), la escala para la evaluación del síndrome positivo
y negativo (PANSS), o la escala para la valoración psiquiátrica
breve (BPRS). Una selección de ítems en cualquiera de las
tres opciones refleja las tres dimensiones mencionadas, así
como los cinco criterios diagnósticos incluidos en el DSM-IV
(tabla 1). Como la remisión implica una contribución inde-
pendiente de las tres dimensiones, los criterios requieren
que la puntuación sea leve o inferior (≤ 3 en el caso de la
PANSS o la BPRS o ≤ 2 en el caso de la SAPS-SANS) en todos
los ítems seleccionados simultáneamente. Además, se exige
que este nivel mínimo de síntomas se mantenga al menos
durante 6 meses para la consecución de la remisión23 .
La formulación de los criterios de remisión ha constituido
un hecho de suma importancia, puesto que es en realidad
la primera definición formal y normalizada de un objetivo
terapéutico en la esquizofrenia. Su publicación supuso un
revulsivo para la investigación clínica, de tal manera que
estudios muy recientes han revelado que esta definición
operativa de remisión es una medida más rigurosa que la
estabilidad clínica26—30 , que se asocia con mejoras signifi-
cativas funcionales31—33 y cognitivas34 , y que goza de buena
validez predictiva sobre la psicopatología35 .
La validación exitosa de estos criterios de remisión ha
estimulado la incorporación de este concepto a los objetivos
terapéuticos a largo plazo de la esquizofrenia. La remisión
es una meta ambiciosa, pero realista, y puede ayudar a con-
trolar el progreso del proceso terapéutico, lo que a su vez
tiene repercusiones positivas para los pacientes, sus familias
y los clínicos36 . Sin embargo, estos criterios se circunscriben
a tres dimensiones de la psicopatología (negativa, desorgani-
zación y positiva), y no contemplan otros componentes de la
enfermedad que son determinantes para un funcionamiento
psicosocial adecuado18 .
Desarrollo conceptual de los criterios de
recuperación en esquizofrenia
También en analogía con el modelo de resultados en dos
fases empleado en los trastornos afectivos y de ansiedad,
 56
Tabla 1 Criterios operativos de remisión en esquizofrenia propuestos por el Grupo de Trabajo para la Remisión en Esquizofrenia con su correspondencia y relación con los
constructos previos de las dimensiones fisiopatológicas y los criterios DSM-IV de esquizofrenia
Criterios operativos de remisión

SAPS-SANS PANSS BPRS

Dimensión psicopatológica Criterio DSM-IV Criterio Ítem Criterio Ítem Criterio Ítem
Psicótica (distorsión de Ideas delirantes Ideas delirantes 20 (SAPS) Delirios P1 Grandiosidad 8
la realidad) Suspicacia 11
Contenido inusual del G9 Contenido anormal 15
pensamiento del pensamiento
Alucinaciones Alucinaciones 7 (SAPS) Comportamiento P3 Comportamiento 12
alucinatorio alucinatorio
Desorganizativa Lenguaje desorganizado Trastorno formal del 34 (SAPS) Desorganización P2 Desorganización 4
pensamiento conceptual conceptual
Comportamiento catatónico Comportamiento 25 (SAPS) Manierismos y posturas G5 Manierismos y 7
o gravemente desorganizado extravagante adopción de posturas
Negativa (pobreza Síntomas negativos Aplanamiento afectivo 7 (SANS) Embotamiento afectivo N1 Embotamiento 16
psicomotriz) afectivo
Abulia-apatía 17 (SANS) Retraimiento social N4 Sin correspondencia
Anhedonia/insociabilidad 22 (SANS)
Alogia 13 (SANS) Falta de espontaneidad N6 Sin correspondencia
Adaptado de Andreasen NC y col.23 , empleando los términos adoptados en la edición española de la cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV-TR) y en las versiones validadas de las escalas para su uso en España. SAPS: escala para la evaluación de los síntomas positivos, SANS: escala para la evaluación de los síntomas
negativos, PANSS: escala para la evaluación de los síntomas positivos y negativos, BPRS: escala para la valoración psiquiátrica breve.

A. Ciudad et al
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación 57

Figura 1 Complejo de relaciones entre los síntomas, cognición y funcionalidad en la esquizofrenia. El desarrollo del concepto
de recuperación será posible con la ampliación de los conocimientos sobre la disfunción cognitiva y psicosocial de los pacientes
en relación con los síntomas nucleares de la enfermedad. El conocimiento de los resultados a largo plazo de las intervenciones
terapéuticas sobre estas disfunciones y su relación con los cambios en los patrones y la gravedad de los síntomas es aún escaso. La
relación entre los síntomas psicóticos y negativos, de naturaleza episódica y continua, respectivamente, con los síntomas cognitivos,
también de naturaleza continua, y la repercusión de todos ellos sobre la funcionalidad está aún por discernir. En estas relaciones son
muy importantes, asimismo, los elementos personales subjetivos de los pacientes, que se refieren a estados mentales mal definidos,
como la esperanza, el crecimiento personal o el ánimo, que plantean, por su parte, cuestiones relevantes que deben ser atendidas,
como el grado en que son precedentes o consecuencias de la recuperación, y la mejor manera de alcanzarlos en cada individuo.

la definición de remisión excluye los resultados funciona-
les y cognitivos, y considera que la primera es la base para
la consecución de los segundos. Este principio está guiando
actualmente el desarrollo del concepto de recuperación.
Los estudios disponibles en la bibliografía aportan datos
sobre el aún escaso conocimiento del curso a largo plazo
de los resultados funcionales y psicosociales en pacientes
con esquizofrenia, y de su relación con los cambios en los
patrones y la gravedad de los síntomas17,37 (ver la figura 1 y
el texto explicativo acompañante).
Los estudios epidemiológicos ya mencionados emplearon
definiciones de recuperación convergentes en un nivel fun-
cional adecuado o normativo, junto con otros aspectos más
variables, como las relaciones sociales o la independencia38 .
Sin embargo, todos ellos adolecieron de una escasa atención
a la capacidad de los pacientes para enfrentar los desa-
fíos de la vida diaria18,39 . Hoy sabemos que esta capacidad
tiene condicionantes internos (síntomas afectivos, déficits
cognitivos) y externos (recursos de reinserción sociolaboral,
etc.) que han de ser tenidos en cuenta e incorporados en las
definiciones de recuperación40 .
Aún carecemos de una traducción adecuada del cons-
tructo de recuperación en un concepto mensurable apto
para la investigación clínica37,39 . Las medidas sobre los resul-
tados funcionales disponibles en la actualidad no abarcan
todos los dominios relevantes y sus propiedades psicomé-
tricas no están demostradas41 , por lo que es necesario el
desarrollo de nuevas medidas centradas en conductas fácil-
mente observables, con adecuada validez psicométrica, que
cubran todo el espectro de dominios relevantes, y que sean
sensibles al deterioro funcional de los pacientes con esqui-
zofrenia (y a sus condicionantes antes mencionados)41 . Por
otra parte, debido al impacto biográfico y subjetivo de la
esquizofrenia, y a la influencia que los cambios cognitivos
pueden tener en la experiencia subjetiva de los pacientes,
es asimismo necesario que estas medidas puedan capturar
la influencia de elementos fenomenológicos subjetivos sobre
los resultados funcionales42 .
Remisión y recuperación en los estudios SOHO
y ESFERA
Diseño y definiciones
Los estudios SOHO y ESFERA, financiados por Lilly Clinical
Research Laboratories, se concibieron para evaluar de forma
observacional los resultados clínicos obtenidos en pacientes
ambulatorios con esquizofrenia y relacionarlos con varia-
bles sociodemográficas y clínicas. A diferencia del estudio
ESFERA, el protocolo original del estudio SOHO no preveía
la evaluación de la remisión y la recuperación; sin embargo,
debido a la complementariedad de sus diseños (tabla 2), y a
la oportunidad que brindaron para evaluar el desempeño de
los pacientes tratados en la práctica clínica, se propusieron
y aplicaron, a posteriori, definiciones operativas a los datos,
con el fin de obtener resultados empíricos para la evaluación
de estos conceptos. La aplicación de los criterios de remisión
consensuados y las definiciones de recuperación empleadas
se adaptaron a las características de diseño y a los instru-
mentos empleados en cada estudio (tabla 2). Así, la escala
de impresión clínica global para la esquizofrenia (CGI-SCH),
satisfactoriamente validada frente a la formulación de los
criterios de remisión basados en la PANSS43 , se empleó en
lugar de esta última en el SOHO; y en el estudio ESFERA,
dado el carácter transversal de la primera parte, no se con-
sideró el período mínimo de 6 meses (componente temporal)
de los criterios de remisión. Por otra parte, gracias al largo
seguimiento del estudio SOHO (3 años), se confeccionó una
definición exhaustiva y estricta de recuperación en la que
se procuró reflejar los ingredientes mencionados en el apar-
tado anterior (remisión y funcionamiento adecuado, junto
con el ambicioso requisito de una buena calidad de vida18 )
(tabla 2). En el estudio ESFERA se siguió una aproximación
holística para definir la recuperación como un nivel óptimo
de funcionamiento psicosocial a partir de la remisión de los
síntomas. Se empleó un punto de corte de > 80 puntos en la

Tabla 2 Diseño, objetivos y resultados de interés de los estudios SOHO y ESFERA
Estudio Diseño
SOHO 51
• Observacional, prospectivo,
de tres años de seguimiento
• Pacientes ambulatorios con
esquizofrenia en visita de
rutina en la que se modifica o
inicia medicación antipsicótica
• Sobre-muestreo para incluir la
mitad de la muestra en la cohorte de
olanzapina
Objetivos
Principal:
Efectividad relativa de
olanzapina frente a otros
antipsicóticos
Secundarios:
Relacionar los patrones de
uso de antipsicóticos con
resultados de salud
Subanálisis:
Frecuencia y factores
asociados a la remisión
Frecuencia y factores
asociados a la recuperación
58
Concepto y criterios operativos Frecuencia de remisión/recuperación
Remisión: Remisión:
Puntuación ≤3 mantenida al menos N = 6516
durante 6 meses en las siguientes 38,2% durante el primer año
subescalas de la escala CGI-SCH43 : 64,6% durante los tres años de
CGI-SCH de gravedad global seguimiento
CGI-SCH de síntomas positivos
CGI-SCH de síntomas negativos
CGI-SCH de función cognitiva
Recuperación: Recuperación:
Mantenimiento de los tres criterios N = 6642
siguientes durante un periodo mínimo 32,5% criterios de remisión
de 24 meses y hasta la visita final del 12,8% funcionamiento adecuado
estudio: 26,8% calidad de vida adecuada
Criterios de remisión (los 4,0% recuperación (9,6% entre
mencionados arriba) los que iniciaron el tratamiento
Funcionamiento adecuado antipsicótico)
(empleo remunerado, estudiante
o amo de casa en activo, vida
independiente y mantener al
menos un contacto social en el
último mes o vivir con una
pareja)
Calidad de vida adecuada
(puntuación en la escala visual
del EuroQoL-5 Dimensiones ≥70)
A. Ciudad et al

ESFERA52 • Corte transversal seguido de Principal:
seguimiento prospectivo de un año de Frecuencia de remisión
duración Frecuencia de funcionamiento
• Pacientes ambulatorios con adecuado
esquizofrenia clínicamente estables Secundarios:
en visita de rutina. Seguimiento sólo Factores asociados a
de los pacientes que cumplieron remisión
criterios de remisión en el corte Validez del constructo de
transversal remisión
Subanálisis:
Frecuencia y factores
asociados a recuperación
Remisión:
Criterios del Grupo de Trabajo
para la Remisión en
Esquizofrenia23 , sin incluir el
componente temporal: puntuación
≤2 en los siguientes ítems de las
escalas:
7, 20, 25 y 34 de la escala
SAPS53 (véase Tabla 1)
7, 13, 17 y 22 de la escala
SANS54 (véase Tabla 1)
Recuperación:
Cumplimiento de los dos criterios
siguientes en la evaluación final del
estudio:
Criterios de remisión (los
mencionados arriba)
Puntuación total de la escala de
Evaluación Global del
Funcionamiento >80
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
Remisión:
Momento basal (N = 1010)
44,8% en remisión
Momento final (N = 376a ; 76 se
perdieron)
89,9% de los que estaban en
remisión en el momento basal
Recuperación:
Momento basal (N = 1010)
10,2% en recuperación (22,8%
dentro del subgrupo en
remisión)
Momento final (N = 376a ; 76 se
perdieron)
27,1% dentro del subgrupo en
remisión en el momento basal

CGI-SCH: escala de impresión clínica global para la esquizofrenia, ESFERA: Estudio epidemiológico para evaluar la remisión de los síntomas y el funcionamiento social y laboral en pacientes
ambulatorios con esquizofrenia, SANS: escala para la evaluación de los síntomas negativos, SAPS: escala para la evaluación de los síntomas positivos, SOHO: Schizophrenia Outpatients
Health Outcomes.
a En el estudio ESFERA sólo se siguió a los pacientes que cumplieron los criterios de remisión en la evaluación transversal basal, por lo que las proporciones al final del estudio se han

calculado solo dentro de este subgrupo.

59
60
escala de Evaluación Global del Funcionamiento (EGF, tabla
2), siguiendo la noción recientemente propuesta de remi-
sión funcional basada en el logro de valores mínimos en una
combinación de varios dominios funcionales44 .
Resultados de remisión
En el estudio SOHO3 , de los 6.516 pacientes evaluados, más
de un tercio cumplió los criterios de remisión durante el
primer año, cifra que se duplicó durante los 3 años de segui-
miento (tabla 2). En la tabla 3 se muestran los factores
asociados a la remisión en análisis de regresión, entre los
que destaca una mayor probabilidad entre los pacientes que
no habían recibido antipsicóticos con anterioridad, los que
presentaban mejor funcionamiento social (pareja estable,
empleo remunerado y contactos sociales), y en aquellos a
los que se prescribió olanzapina al inicio o durante el segui-
miento del estudio (tabla 5).
En la evaluación basal del estudio ESFERA2 , 452 de 1.010
pacientes (44,8%) cumplieron el componente de gravedad de
los criterios de remisión en el momento basal. Al cabo de un
año, prácticamente el 90% de estos pacientes seguían cum-
pliendo los criterios de remisión (tabla 2). Entre los factores
asociados, además de los ya conocidos como el mejor ajuste
premórbido y la buena actitud hacia la medicación, destaca
la influencia positiva de la mejoría de los síntomas depresi-
vos y de la cognición social durante el año de seguimiento
(tabla 3).
Resultados de recuperación
En el estudio SOHO4 , el 4,0% de 6.642 pacientes evaluados
cumplió los criterios de recuperación previamente defini-
dos, siendo esta proporción más del doble en un pequeño
grupo de pacientes (10%) que iniciaron el tratamiento antip-
sicótico en el momento de su inclusión en el estudio (tabla
2). Según el análisis de regresión, los pacientes con buen
estado funcional inicial (buen nivel sociolaboral, residencia
independiente) tuvieron mayor probabilidad de cumplir los
criterios de recuperación durante el estudio. Asimismo, la
probabilidad de recuperación fue mayor en los pacientes con
buena adherencia al tratamiento (tabla 4), y en los que se
prescribió olanzapina, clozapina o amisulpiride (tabla 5).
En el estudio ESFERA1 , de los 1.010 pacientes evaluados
en el estudio transversal, el 10,2% cumplió los criterios de
recuperación (22,8% dentro del subgrupo en remisión), pro-
porción que aumentó al final del estudio a un 27,1% (tabla
2). Además de otros factores de buen pronóstico ya cono-
cidos como el ajuste premórbido, la menor duración de la
psicosis no tratada o la buena actitud hacia la medicación
(tabla 4), la mejoría de los síntomas depresivos y de la cog-
nición social durante el seguimiento, se asociaron a una
probabilidad mayor de recuperación al final del estudio.
Discusión
De los resultados obtenidos en estos estudios, es de gran
interés que en el estudio ESFERA casi la mitad de una
muestra no seleccionada de pacientes con esquizofrenia
ambulatorios cumplían los criterios de remisión. Por su
parte, en el estudio SOHO, durante el primer año la pro-
A. Ciudad et al
porción fue menor (posiblemente por la incorporación del
componente temporal en los criterios); sin embargo, al final
de los 3 años de seguimiento, 2 de cada 3 pacientes habían
alcanzado los criterios de remisión. En su conjunto, estos
resultados muestran que la remisión es un resultado rea-
lista en el entorno de la práctica clínica habitual en Europa.
Asimismo, el mantenimiento de los criterios de remisión en
el estudio ESFERA en 9 de cada 10 pacientes al cabo de un
año indica que la remisión es un resultado clínico con una
considerable estabilidad, aspecto de suma importancia para
apoyar la mejoría funcional de los pacientes.
De forma coherente con las investigaciones recientes,
los datos presentados apoyan que la operacionalización
de la remisión realizada para los criterios consensuados
constituye un constructo clínicamente válido y de mayor
relevancia que las evaluaciones subjetivas y heterogéneas
sobre la estabilidad clínica26—35 . De hecho, la remisión se
asoció a menores síntomas psicóticos y afectivos, y a un
menor número de factores de mal pronóstico.
El apoyo a estos dos postulados (viabilidad y validez clí-
nicas) es de gran interés, ya que fueron propuestos en el
momento de la formulación de los criterios de remisión23 .
Asimismo, y de acuerdo con estos autores, nuestros datos
refuerzan el valor de la idea del modelo, no exclusivo, de
dos fases sobre los resultados terapéuticos en esquizofrenia
(remisión seguida de recuperación), por el cual la ganancia
funcional puede obtenerse sobre la remisión mantenida de
los síntomas, y que inspiró las definiciones empleadas en los
estudios SOHO y ESFERA.
Por otro lado, la proporción de pacientes que cumplieron
los criterios de recuperación fue sensiblemente menor en los
dos estudios, especialmente en el SOHO. En este trabajo se
incorporó una definición muy estricta de recuperación por
requerir simultáneamente el cumplimiento de los requisitos
de funcionalidad, sociabilidad y de impacto subjetivo posi-
tivo medido en forma de calidad de vida durante un período
mantenido de 2 años. Además, la mayoría de los pacientes se
incluyeron en este estudio a propósito de una modificación
del tratamiento antipsicótico, mientras que en el ESFERA
se incluyó a pacientes clínicamente estables. No obstante,
una vertiente positiva es que, según los datos del ESFERA,
la proporción de recuperación fue más del doble entre los
pacientes que estaban en remisión con respecto al total de
la muestra, y aún aumentó más entre los que mantuvieron
la remisión al final del seguimiento de un año. La remisión
de los síntomas por sí sola no es una garantía de un buen
funcionamiento psicosocial ni de la mejora de la calidad de
vida de los pacientes con esquizofrenia45 , pero la remisión
mantenida puede permitir que la mejora clínica se traduzca
en cambios significativos del funcionamiento psicosocial y
de la calidad de vida46 .
La asociación observada entre el buen cumplimiento
del tratamiento y los resultados terapéuticos favorables es
ya ampliamente conocida. Adicionalmente, en el estudio
SOHO, la elección del tratamiento antipsicótico ha mostrado
tener un papel relevante e independiente en la consecu-
ción de la recuperación. Además, las diferencias observadas
entre los tratamientos indican que la individualización y el
ajuste adecuados de los fármacos utilizados, con la pers-
pectiva de obtener resultados favorables a largo plazo, es
un aspecto importante, más allá de asegurar la estabilidad
clínica.
 Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
Tabla 3 Factores asociados a la remisión en los estudios SOHO y ESFERA
Estudio Variable dependiente Factor RO (IC 95%)a
SOHO Remisión durante 3 años de Menor tiempo desde el diagnóstico (cambio por cada año) 1,01 (1,01 — 1,02)b
seguimiento Menor edad en el momento del primer tratamiento (cambio por cada año) 1,01 (1,00 — 1,01)b
Sexo femenino (frente a masculino) 1,26 (1,14 — 1,40)b
Inicio del tratamiento antipsicótico en la inclusión en el estudio 1,60 (1,33 — 1,93)b
Menor índice de masa corporal (cambio por cada unidad) 1,02 (1,01 — 1,03)b
Pareja estable (frente a no tenerla) 1,24 (1,11 — 1,38)b
Empleo remunerado (frente a no tenerlo) 1,49 (1,32 — 1,69)b
Más de un contacto social durante las cuatro semanas previas (frente a no tenerlo) 1,26 (1,13 — 1,40)b
Sin tratamiento con estabilizadores del humor (frente a tenerlo) 1,39 (1,17 — 1,64)b
Sin tratamiento con ansiolíticos o hipnóticos (frente a tenerlo) 1,29 (1,16 — 1,43)b
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de gravedad global (cambio por cada punto) 1,32 (1,21 — 1,43)b
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de síntomas positivos (cambio por cada punto) 1,10 (1,05 — 1,15)b
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de síntomas negativos (cambio por cada punto) 1,29 (1,23 — 1,36)b
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de función cognitiva (cambio por cada punto) 1,12 (1,07 — 1,17)b
ESFERA Remisión en el momento basal Menor edad (cambio por cada cinco años) 1,10 (1,01 — 1,20)b
Sin abuso de sustancias o alcohol (frente a tenerlo) 1,49 (1,01 — 2,21)b
Participación actual en psicoterapia (frente a no haber participado nunca) 1,68 (1,05 — 2,69)b
Participación en psicoterapia en el pasado (frente a no haber participado nunca) 1,60 (1,02 — 2,52)b
Sin programas de rehabilitación (frente a participación en la actualidad) 1,47 (0,98 — 2,22)
Sin programas de rehabilitación (frente a participación en el pasado) 1,89 (1,20 — 2,94)b
Mejor cognición social (cambio por cada 5 puntos en la escala GEOPTE) 1,57 (1,44 — 1,71)b
Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS) 1,39 (1,27 — 1,54)b
Remisión al final de 1 año de Sin modificaciones del tratamiento antipsicótico durante el seguimiento (frente a sí tenerlas) 2,16 (0,96 — 4,87)
seguimiento Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS en el momento basal) 1,41 (1,09 — 1,86)b
Mejor actitud hacia la medicación (cambio por cada 5 puntos en la escala DAI-10) 1,63 (1,00 — 2,65)
Mejora de los síntomas depresivos durante el seguimiento (cambio por cada 5 puntos en la escala MADRS) 1,62 (1,19 — 2,36)b
Mejora de la cognición social durante el seguimiento (cambio por cada 5 puntos en la escala GEOPTE) 1,75 (1,04 — 2,94)b
CGI-SCH: escala de impresión clínica global para la esquizofrenia, DAI-10: inventario de actitudes hacia la medicación de 10 ítems, ESFERA: Estudio epidemiológico para evaluar la remisión
de los síntomas y el funcionamiento social y laboral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia, GEOPTE: Grupo Español para la Optimización del Tratamiento de la Esquizofrenia, IC:
intervalo de confianza, MADRS: escala para la valoración de la depresión de Montgomery-Asberg, PAS: escala de ajuste premórbido de Canon-Spoor, RO: razón de odds, SOHO: Schizophrenia
Outpatients Health Outcomes.
a Las medidas de asociación (razones de odds) se obtuvieron mediante regresión logística binaria. Los factores se expresan en el sentido asociado a la mayor probabilidad de remisión.

Los factores que recogían el fármaco antipsicótico en el modelo del estudio SOHO se presentan en la Tabla 5.
b Asociación significativa.

61
 62
Tabla 4 Factores asociados a la recuperación en los estudios SOHO y ESFERA
Estudio Variable dependiente Factor RO (IC 95%)a
SOHO Recuperación durante 3 años de Menor tiempo desde el diagnóstico (cambio por cada año) 1,02 (1,00 — 1,03)
seguimiento Sexo femenino (frente a masculino) 1,14 (0,86 — 1,53)
Empleo remunerado o desempeño diligente de las tareas del hogar (frente a no tenerlo) 8,72 (5,78 — 13,14)b
Residencia independiente (frente a no tenerla) 7,14 (4,76 — 10,71)b
Más de un contacto social durante las cuatro semanas previas (frente a no tenerlo) 1,51 (1,11 — 2,07)b
Modificación inicial de la medicación antipsicótica por causas diferentes a falta de eficacia 1,44 (1,06 — 1,96)b
Buena adherencia al tratamiento 2,25 (1,45 — 3,51)b
Menor índice de masa corporal (cambio por cada unidad) 1,05 (1,02 — 1,09)b
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de síntomas negativos (cambio por cada punto) 1,23 (1,10 — 1,38)b
ESFERA Recuperación en el momento Mejor actitud hacia la medicación (cambio por cada punto en la escala DAI-10) 1,04 (1,01 — 1,08)b
basal Participación actual en psicoterapia (frente a no haber participado nunca) 1,35 (0,89 — 2,03)
Participación en psicoterapia en el pasado (frente a no haber participado nunca) 1,61 (1,11 — 2,33)b
Mejor cognición social (cambio por cada punto en la escala GEOPTE) 1,07 (1,04 — 1,11)b
Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS) 1,41 (1,29 — 1,54)b
Menor severidad de los síntomas depresivos (cambio por cada punto en la escala MADRS) 1,10 (1,08 — 1,13)b
Recuperación al final de 1 año de Mejor actitud hacia la medicación (cambio por cada punto en la escala DAI-10 en la evaluación final) 1,09 (1,01 — 1,16)b
seguimiento Duración de la psicosis no tratada (≤3 frente a >12 meses) 2,28 (1,20 — 4,34)b
Duración de la psicosis no tratada (3-12 frente a >12 meses) 1,63 (0,85 — 3,12)
Monoterapia con ASG frente a monoterapia con APG 1,47 (0,66 — 3,30)
Monoterapia frente a politerapia antipsicótica 4,72 (1,42 — 15,63)b
Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS en el momento basal) 1,39 (1,18 — 1,64)b
Mejora de los síntomas depresivos durante el seguimiento (cambio por cada punto en la escala MADRS) 1,06 (1,01 — 1,10)b
Mejora de la cognición social durante el seguimiento (cambio por cada punto en la escala GEOPTE) 1,09 (1,02 — 1,17)b
APG: antipsicóticos de primera generación, ASG: antipsicóticos de segunda generación, CGI-SCH: escala de impresión clínica global para la esquizofrenia, DAI-10: inventario de actitudes
hacia la medicación de 10 ítems, ESFERA: Estudio epidemiológico para evaluar la remisión de los síntomas y el funcionamiento social y laboral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia,
GEOPTE: Grupo Español para la Optimización del Tratamiento de la Esquizofrenia, IC: intervalo de confianza, MADRS: escala para la valoración de la depresión de Montgomery-Asberg,
PAS: escala de ajuste premórbido de Canon-Spoor, RO: razón de odds, SOHO: Schizophrenia Outpatients Health Outcomes.
a Asociación significativa.
b Las medidas de asociación (razones de odds) se obtuvieron mediante regresión logística binaria. Los factores se expresan en el sentido asociado a la mayor probabilidad de recuperación.

Los factores que recogían el fármaco antipsicótico en el modelo del estudio SOHO se presentan en la Tabla 5.

A. Ciudad et al
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación 63

Tabla 5 Factores correspondientes a la medicación antipsicótica asociados a la remisión y la recuperación en el estudio SOHO
Variable dependiente Factor (fármaco/grupos de fármacos) RO (IC 95%)a
Remisión durante 3 años de Olanzapina 1,00
seguimiento Amisulpiride 0,73 (0,56 — 0,94)b
Clozapina 0,78 (0,65 — 0,95)b
Quetiapina 0,66 (0,56 — 0,77)b
Risperidona 0,74 (0,66 — 0,83)b
Politerapia 0,64 (0,58 — 0,70)b
Cualquier APG depot 0,59 (0,51 — 0,69)b
Cualquier APG oral 0,64 (0,55 — 0,74)b
Recuperación durante 3 años de Olanzapina 1,00
seguimiento Amisulpiride 1,16 (0,51 — 2,65)
Clozapina 0,43 (0,13 — 1,45)
Quetiapina 0,20 (0,07 — 0,57)b
Risperidona 0,56 (0,37 — 0,85)b
Politerapia 0,56 (0,36 — 0,88)b
Cualquier APG depot 0,30 (0,10 — 0,85)b
Cualquier APG oral 0,44 (0,21 — 0,94)b
APG: antipsicóticos de primera generación, IC: intervalo de confianza, RO: razón de odds, SOHO: Schizophrenia Outpatients Health
Outcomes.
a Las medidas de asociación (razones de odds, RO) se calcularon mediante regresión logística binaria tomando olanzapina como

referencia. Una razón de odds <1 indica menor probabilidad de remisión o recuperación con el fármaco correspondiente que con
olanzapina.
b Asociación significativa.

La relación significativa entre los síntomas depresivos y
el funcionamiento observada en el estudio ESFERA es una
cuestión relevante, aunque nuestro conocimiento actual
sobre las relaciones entre los síntomas depresivos, la remi-
sión de los síntomas nucleares de la esquizofrenia y el
funcionamiento de los pacientes es aún insuficiente. Sin
embargo, resulta relevante la constatación de la existencia
de una influencia independiente de los aspectos afecti-
vos de la recuperación (como proceso) sobre los buenos
resultados a largo plazo. El reconocimiento de la impor-
tancia de los síntomas depresivos sobre la remisión es
muy reciente47 . En este sentido, debe considerarse que
la mejora de la autonomía de estos pacientes podría cho-
car con una realidad compleja que los supera. La ganancia
adicional de competencia personal podría evitar la desespe-
ranza y la frustración que podría producir un proceso mal
ordenado1 .
También resulta de interés la relación observada en el
ESFERA entre los déficits en la cognición social y el funcio-
namiento de los pacientes. La disponibilidad de habilidades
sociales afecta directamente a la implicación activa de los
pacientes en su propio proceso de tratamiento, y al esfuerzo
por mantener estilos de vida saludables y por fomentar
las relaciones sociales1 . Precisamente en el estudio SOHO,
los pacientes que presentaban un mejor funcionamiento
social previo presentaron mayor probabilidad de remisión
durante el seguimiento; la constatación de una asociación
en este sentido abunda en la conveniencia de incluir en
la conceptualización de la recuperación la idea del pro-
ceso, en el que la interacción de los aspectos objetivos
y subjetivos es relevante para determinar el resultado46 .
Esta asociación es coherente con el principio de protec-
ción de las redes sociales48 , por el que la integración no
sólo es un buen resultado, sino también una garantía del
logro de la autonomía como objetivo final, así como el cre-
ciente reconocimiento del impacto que los déficits de la
cognición social tienen en el funcionamiento de los pacien-
tes con esquizofrenia49 . Con independencia de la remisión
sintomática, la psiquiatría comunitaria puede propiciar las
condiciones externas requeridas para la recuperación. Como
se ha señalado anteriormente, el modelo de dos fases
sobre los resultados terapéuticos no es exclusivo, y algu-
nos modelos considerados en los servicios de rehabilitación
contemplan la viabilidad de la recuperación sin la premisa
de la remisión sintomática50 . Estos últimos modelos están
fuera del alcance de esta revisión breve.
A modo de resumen de la contribución de estos dos estu-
dios, podemos decir que la recuperación en la esquizofrenia
debe incluir al menos tres áreas diferentes: la remisión
de los síntomas, la mejoría funcional y la respuesta sub-
jetiva de los pacientes. La remisión es viable y clínicamente
relevante. Por su parte, los logros funcionales requieren adi-
cionalmente el desarrollo de ciertas competencias, aunque
sobre el resultado final influyen otros factores tanto internos
(presencia de síntomas depresivos) como externos (entorno
sociolaboral propicio), que deben tenerse en cuenta en la
conceptualización de la recuperación y en el tratamiento
de los pacientes.
Conclusión
La remisión de los síntomas en la esquizofrenia está bien
conceptualizada en la actualidad, puede lograrse en una
proporción importante de pacientes, presenta una conside-
rable estabilidad y tiene un gran valor clínico.
Por otra parte, la remisión parece un hito relevante para
alcanzar una mejor funcionalidad. La remisión mantenida
puede, por sí sola, aumentar la proporción de pacientes que
pueden alcanzar la recuperación.
64
La existencia de evidencias clínicas y en la bibliografía
especializada sobre la viabilidad de la recuperación en una
proporción relevante de pacientes contrasta con el precario
desarrollo del concepto mismo de recuperación. La inclusión
del concepto de recuperación en investigaciones, como los
estudios SOHO y ESFERA, y en otras publicaciones recientes,
indica que sólo una proporción pequeña de pacientes pueden
llegar a cumplir las definiciones propuestas en la actualidad.
La remisión de síntomas, la mejora funcional y la
respuesta subjetiva de los pacientes son categorías que
deberían incluirse en las definiciones de recuperación, tanto
como resultados, como indicadores del proceso hacia la con-
secución de la autonomía de los pacientes.
Conflicto de intereses
Antonio Ciudad e Inmaculada Gilaberte son empleados a
tiempo completo de Lilly, S.A.
Julio Bobes ha recibido pagos y honorarios como consul-
tor de AstraZeneca, Bristol-Myers-Otsuka, GlaxoSmithKline,
Janssen-Cilag, Eli Lilly, Pfizer, Sanofi-Aventis y Schering-
Plough.
Enric Álvarez ha recibido pagos y honorarios como con-
sultor de Eli Lilly, Bristol-Myers-Otsuka, Lündbeck, Pfizer,
Sanofi-Aventis, Almirall y GlaxoSmithKline.
Luis San ha recibido becas de investigación, pagos y ha
participado como conferenciante y en consejos asesores
de/para AstraZeneca, Bristol-Myers-Squib, Eli Lilly, Pfizer,
Janssen y Wyeth.
Agradecimientos
Los autores agradecen la contribución de Jesús Villoria
(redactor médico, Medicxact, SL) para la preparación del
presente manuscrito.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):65—66

www.elsevier.es/saludmental

CARTA CIENTÍFICA
Venlafaxina y secreción inadecuada de 300-900 mOsm/kg). El cortisol basal y la tirotropina fueron
hormona antidiurética normales.
Dada la sospecha inicial de un SIADH provocado por el
uso de venlafaxina, ésta se suspendió y se indicó restricción
Venlafaxine and inappropriate antidiuretic
hídrica y aporte de suero salino isotónico. La evolución fue
hormone excretion favorable, y en el momento del alta (5 días después) se mos-
traba asintomática, con un Na plasmático de 136 mmol/l.
Sr. Editor
Treinta días más tarde, con tratamiento con enalapril, el Na
plasmático seguía normal.
Venlafaxina es un inhibidor potente de la recaptación de
La ficha técnica de venlafaxina recoge, entre sus efectos
serotonina y noradrenalina, e inhibidor débil de la recapta-
adversos, la posibilidad poco frecuente (> 0,1% y < 1%) de
ción de dopamina. Su indicación principal es el tratamiento
hiponatremia1 . Roxanas et al6 encontraron, en un trabajo
y la prevención de los estados depresivos1 .
con diseño prospectivo, que 10 de 58 pacientes mayores de
El síndrome de secreción inadecuada de hormona anti-
65 años (17,2%) desarrollaron hiponatremia a los pocos días
diurética (SIADH) viene definido por la liberación mantenida
de iniciar el tratamiento con venlafaxina. Como ocurría en
de arginina-vasopresina (ADH) en ausencia de sus estímulos
nuestro caso, la incidencia del síndrome es mayor en per-
habituales, especialmente hiperosmolaridad e hipovolemia.
sonas de edad avanzada y sexo femenino. De igual modo,
Dado que se trata de un diagnóstico por exclusión, para
la ingesta concomitante de diuréticos supone un factor de
llegar a él deben descartarse previamente situaciones que
riesgo añadido7 . Se estima que la hiponatremia aparece alre-
cursan con disminución de la volemia eficaz (insuficien-
dedor de 1-2 semanas, aunque se han descrito casos desde
cia cardíaca, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y
1 a 360 días8 .
demostrar la normalidad de la función renal, suprarrenal
Nuestra paciente tomaba simultáneamente enalapril
y tiroidea2 . Se caracteriza por hiponatremia, hipoosmo-
que, aunque muy raramente, se ha visto involucrado en esta
lalidad plasmática, osmolalidad urinaria inadecuadamente
reacción adversa9 . Sin embargo, al mes del alta (con ven-
elevada y natriuresis generalmente superior a 40 mmol/l.
lafaxina suspendida y tomando enalapril), la natremia fue
Los tumores —–especialmente el cáncer de pulmón de célu-
normal.
las pequeñas—– y los fármacos3 son causas habituales. Dentro
Nos parece importante finalizar insistiendo en que el
de este grupo, destacan los inhibidores de la recaptación
SIADH asociado a antidepresivos con acción serotoninér-
de serotonina. Su mecanismo de producción es diverso4,5 .
gica es frecuente y potencialmente grave10 . Por ello, y
Así, se ha descrito el efecto directo en las células tubulares
porque lo inespecífico de sus síntomas puede confundir al
renales, el papel de la serotonina en la síntesis de vasopre-
médico y hacer que se interprete como otro síntoma más
sina, el aumento de la producción hipotalámica de ADH o el
de la depresión, creemos que debe vigilarse atentamente
incremento del efecto de la vasopresina.
el estado neurológico del paciente y los valores de sodio,
Presentamos el caso de una mujer que desarrolló hipona-
especialmente en los primeros 15-30 días de tratamiento.
tremia grave durante el tratamiento con venlafaxina.
Muy especialmente si se trata de mujeres de edad avanzada
Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de hiper-
o con otros factores de riesgo, como ingesta simultánea de
tensión arterial y síndrome depresivo. Llevaba tratamiento
diuréticos, bajo peso o hipotiroidismo.
desde 2 meses antes con 75 mg/día de venlafaxina y
20 mg/día de enalapril. Consulta por proceso de varios días
de evolución consistente en molestias epigástricas, sensa-
ción nauseosa, somnolencia y mareo. Bibliografía
La exploración física demostró únicamente obesidad
1. Ficha técnica. Venlafaxina. Agencia Española de Medicamentos
(índice de masa corporal 32 kg/m2 ) y bradipsiquia. No había
y Productos Sanitarios. Ministerio de Santidad y Consumo. Abril
edema ni signos de deshidratación. 2005.
Los parámetros analíticos básicos fueron todos normales, 2. Ybarra Muñoz J, De Leiva Hidalgo A. Enfermedades de la neu-
salvo: sodio (Na) plasmático de 111 mmol/l, osmolalidad rohipófisis y la epífisis. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J,
plasmática de 231 mOsm/kg, Na urinario de 38 mmol/l editors. Medicina Interna. 2.a ed. Barcelona: Ed. Masson; 2004.
y osmolalidad urinaria de 330 mOsm/kg (valor normal: p. 2447—8.

1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.004
66 CARTA CIENTÍFICA

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mone due to citalopram and venlafaxine. Gen Hosp Psychiatry.
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inhibitors: a review of spontaneous reports. Can Med Assoc J.
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9. Fernández Fernández FJ, De la Fuente Aguado J, Vázquez Tuñas
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hormona antidiurética causado por enalapril. Med Clin (Barc).
2004;123:159.
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chosomatics. 2005;46:495—6.
José María Prieto de Paula a,∗ y Silvia Franco Hidalgo b
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico
Universitario de Valladolid, España
b
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de
Palencia, Palencia, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jmpripaula@yahoo.es
(J.M. Prieto de Paula).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):66

Agradecimientos
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010

El editor y coeditores de REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

agradecen a los profesionales que a continuación se mencionan
haber colaborado como expertos en la evaluación de los manuscritos recibidos,
durante el periodo del 1 de enero de 2010 a 31 de diciembre de 2010:

Agüera, Luis González-Pinto, Ana Mª

Aguilar, Eduardo J. Gutiérrez, Blanca
Alamo Gonzalez, Cecilio Lahera, Guillermo
Álvarez, Enrique Meana, Javier
Amann, Benedikt Montes, José Manuel
Bioque Alcázar, Miquel Moreno, María José
Bulbena, Antonio Parellada, Mara
Calvo, Rosa Pifarré, Josep
Cardoner, Narcis Ramos Brieva, Jesús
Castro-Fornieles, Josefina Roca, Miquel
Crespo-Facorro, Benedicto Romero, Soledad
Eguiluz, José Ignacio Ruiz Veguilla, Miguel
Fernández-Egea, Emilio Salvador, Luis
Ferrin, Maite San Molina, Luis
García Campayo, Javier Sarramea, Fernando
García Rizo, Clemente Soutullo, César
García Toro, Mauro Trujols, Joan
García-Portilla, Mª Paz Urretavizcaya, Mikel
Giner Jiménez, Lucas Vaz Leal, Francisco
Goikolea, Jose Manuel Veciana, Misericordia
 Revista de Psiquiatría y Salud Mental
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la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y de la Sociedad Española
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estudio de las enfermedades mentales, sus procesos patológicos
y sus consecuencias psicosociales, y tiene como finalidad difundir
los avances científicos en todos los campos relacio nados con la
enfermedad y la salud mental. Se publicarán trabajos inéditos
sobre la psiquiatría y salud mental y su repercusión médica, social
y de comportamiento. Por tal motivo, se da cabida en la Revista a
trabajos procedentes del ámbito biológico, clínico y psicosocial.
La Revista se adhiere a las normas del Comité Internacional de
Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), por lo que
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el Comité Editorial, serán evaluadas antes de ser aceptadas por
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iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se
describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido
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Originales breves. Trabajos de investigación que por sus características
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espontánea aportación. La extensión recomendada es la misma que para
los artículos originales. El resumen no estructurado de los trabajos de esta
sección deberá ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras), pero fluido
en su lectura y concluyente del tema en cuestión. No obstante, con el fin
de evitar esfuerzos innecesarios, conviene llegar a un acuerdo previamente
sobre el tema y la extensión del manuscrito con los Editores.
Cartas. La sección se divide en “Cartas científicas”, trabajos que
contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada,
y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión
argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente,
así como sobre un tema que consideren importante comentar por
su actualidad. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el
coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la Revista. Las
aportaciones deben ser precisas y convenientemente argumentadas,
preferentemente con citas bibliográficas en un número no superior a
10. La extensión de la carta no sobrepasará las 750 palabras, y se dará
preferencia para la publicación a las más concisas y de mayor brevedad
y claridad. La Revista se reserva el derecho de acortar el texto de la
carta, ya sea por haber sobrepasado la extensión establecida o por
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el comité editorial puede considerar para publicación y someter
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uno y la población en que se halla cada centro. También corresponde aquí inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético.
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nunca serán adiciones o cambios del original.
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7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J, Calvo
Acerca del manuscrito titulado _____________________________
Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución a corto
_____________________________________________________
y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en mujeres
ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr Gerontol.
2007;42:142-8. Remitido para su publicación a la revista arriba menciona
da, sus autores, abajo firmantes,
Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro, DECLARAN:
ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo:
32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic
neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS — Que es un trabajo original.
neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC — Que no ha sido previamente publicado.
Press; 1995. p. 1-37. — Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación.
— Que todos ellos han contribuido intelectualmente en su elaboración.
Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo: — Que todos ellos han leído y aprobado el manuscrito remitido.
5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto, — Que, en caso de ser publicado, transfieren todos los derechos de
importancia y futuro de la infección hospitalaria. Granada: Universidad autor al editor, sin cuyo permiso expreso no podrá reproducirse ninguno
de Granada; 1993. de los materiales publicados en la Revista.
— Que la editorial no comparte necesariamente las afirmaciones que
Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Por los autores manifiestan en el artículo.
ejemplo:
3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg A través de este documento ELSEVIER ESPAÑA, S.L. asume los derechos
Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996]. para editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos
Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm derivados en papel, electrónicos o multimedia e incluir el artículo en
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suficiente mencionar el código de registro y la entidad, institución o
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Tablas. Se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden Firma Nombre Fecha
de aparición en el texto. Cada tabla se escribirá en una hoja aparte,
al final del texto. Incluyen un título en la parte superior y en la parte Firma Nombre Fecha