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ISSN: 1888-9891

Revista de
revista de psiquiatría y salud mental

Psiquiatría Órgano Oficial


de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental
Volumen 2, Número 4. Octubre-Diciembre 2009

EDITORIAL
Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
ORIGINALES
Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida
del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,
personalidad y respuesta al tratamiento
REVISIÓN
Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo:
marcadores y alteraciones cerebrales
octubre-diciembre 2009

AGENDA
- volumen 2 - numero 4

www.elsevier.es/saludmental

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Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental Volumen 2, Número 4/2009
www.elsevier.es/saludmental

EDITORIAL
Sumario
147 Los psiquiatras y la industria farmacéutica: un tema de actualidad
en los Estados Unidos
J.I. Escobar

ORIGINALES
150 Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
 . Ahuir, M. Bernardo, E. de la Serna, S. Ochoa, J. Carlson, G. Escartín,
M
A. Gutiérrez-Zotes, J. Valero, M. Salamero, S. Cañizares, E. Fernández-
Egea, J. Cañete y P. Gallo

160 Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida del rendimiento
cognitivo en esquizofrenia
D. Gil, R. Bengochea, M. Arrieta, M. Fernández, A. Álvarez, R. Sánchez,
R. Prat y A. Arce

169 Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño en


pacientes con trastorno mental grave
M.P. García-Portilla, P.A. Sáiz, E.M. Díaz-Mesa, E. Fonseca, M. Arrojo,
P. Sierra, F. Sarramea, E. Sánchez, J.M. Goikolea, V. Balanzá, A. Benabarre
y J. Bobes

178 Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas, personalidad


y respuesta al tratamiento
S . Jiménez-Murcia, R. Granero Pérez, F. Fernández-Aranda, E. Álvarez Moya,
M.N. Aymamí, M. Gómez-Peña, B. Bueno, J.J. Santamaría, L. Moragas,
E. Penelo, N. Jaurrieta, M.P. Alonso, C. Segalàs, E. Real, J. Labad, F. Bove,
J.Vallejo y J.M. Menchón

REVISIÓN
190 Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo: marcadores
y alteraciones cerebrales
J.A. Becerra García

AGENDA
197 

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Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental Volume 2, Number 4/2009
www.elsevier.es/saludmental

EDITORIAL
Contents
147 Psychiatrists and the pharmaceutical industry: a current topics
J.I. Escobar

ORIGINALES
150 Adaptation and validation of the Spanish version of the Strauss and
Carpenter Prognostic Scale for Schizophrenia
 . Ahuir, M. Bernardo, E. de la Serna, S. Ochoa, J. Carlson, G. Escartín,
M
A. Gutiérrez-Zotes, J. Valero, M. Salamero, S. Cañizares, E. Fernández-
Egea, J. Cañete and P. Gallo

160 Validity of the cognitive factor of the Positive and Negative Syndrome
Scale as a measure of cognitive functioning in schizophrenia
D. Gil, R. Bengochea, M. Arrieta, M. Fernández, A. Álvarez, R. Sánchez,
R. Prat and A. Arce

169 Psychometric performance of the Oviedo Sleep Questionnaire


in patients with severe mental disorder
M.P. García-Portilla, P.A. Sáiz, E.M. Díaz-Mesa, E. Fonseca, M. Arrojo,
P. Sierra, F. Sarramea, E. Sánchez, J.M. Goikolea, V. Balanzá, A. Benabarre
and J. Bobes

178 Comorbidity in pathological gambling: clinical variables, personality


and treatment response
S . Jiménez-Murcia, R. Granero Pérez, F. Fernández-Aranda, E. Álvarez Moya,
M.N. Aymamí, M. Gómez-Peña, B. Bueno, J.J. Santamaría, L. Moragas,
E. Penelo, N. Jaurrieta, M.P. Alonso, C. Segalàs, E. Real, J. Labad,
F. Bove, J.Vallejo and J.M. Menchón

REVIEW
190 Etiology of pedophilia from a neurodevelopmental perspective:
markers and brain alterations
J.A. Becerra García

AGENDA
197 

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(4):147-149
ISSN: 1888-9891

Revista de
Psiquiatría
Revista de Psiquiatría
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental
y Salud Mental
Volumen 2, Número 4. Octubre-Diciembre 2009

EDITORIAL
Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
ORIGINALES
Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida
del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,
personalidad y respuesta al tratamiento
REVISIÓN
Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo:
marcadores y alteraciones cerebrales

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AGENDA

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EDITORIAL

Los psiquiatras y la industria farmacéutica: un tema de actualidad


en los Estados Unidos

Psychiatrists and the pharmaceutical industry: a current topic

Javier I. Escobar

Decano de Salud Global y Profesor de Psiquiatría y Medicina de Familia, Universidad de Medicina y Odontología de New
Jersey-Facultad de Medicina Robert Wood Johnson, New Brunswick, New Jersey, Estados Unidos

Se “agua la fiesta”. Quienes asistimos anualmente a los ¿Cuáles son las causas de esta situación? Es obvio que la
congresos de la asociación psiquiátrica americana (APA) —en- reducción de presupuestos de las corporaciones, como con-
tre ellos, muchos colegas españoles— observamos cambios secuencia de la situación económica global, puede tener un
radicales en el reciente congreso reunido en San Francisco. papel. Sin embargo, pienso que ésta es una reacción refleja
Estos cambios son un reflejo de la disminución del presu- de las compañías farmacéuticas a las acciones de grupos
puesto para la reunión, debido a una participación cada vez organizados como la APA, en sus esfuerzos por combatir
menor de las compañías farmacéuticas como resultado de la conflictos de intereses. Aunque conflictos de intereses tam-
economía global y regulaciones para combatir conflictos de bién existen en el caso de las demás especialidades médi-
intereses. Para el próximo año, los simposios de la industria cas, los psiquiatras hemos sido el grupo más afectado, al
con sus presentadores adiestrados, autoritarios, de dicción menos inicialmente, ya que fuimos la primera “diana” de
impecable, y diapositivas diseñadas por publicistas serán eli- las investigaciones del senador Charles Grassley, un republi-
minados. Se acaban, además, los despliegues comerciales cano del comité financiero del senado quien prácticamente
abigarrados, los souvenirs estampados con sellos de medica- se ha “cebado” en atormentar a psiquiatras prominentes.
mentos, las recepciones y cenas “gratis” y los affaires en Los “notables” en los diarios. Entre los “notables” en-
honor a presidentes entrantes y salientes, es decir, se nos vueltos en este escándalo, se encuentran Charles Nemeroff,
llevan lo “gozoso” de la reunión anual. jefe de cátedra de la Universidad de Emory, acusado por el
Los journals también sufren. Lo que observamos en la senador de no declarar más de medio millón de dólares re-
reunión anual también comenzamos a observarlo en publi- cibidos de la compañía GlaxoSmithKline, lo que aparente-
caciones de la APA, tales como el American Journal of mente influyó en sus investigaciones y publicaciones1 y Alan
Psychiatry y el Psychiatric Services, los que se han visto Shatzberg, jefe de cátedra de Stanford, quien, se alega,
afectados por la disminución de avisos de propaganda de controlaba más de 6 millones de dólares en acciones de
medicamentos. Ya habréis notado que en sus últimas edicio- Corcept Therapeutics, una compañía cofundada por él y
nes, el American Journal of Psychiatry ha reducido el nú- que estaba evaluando mifepristona, un viejo fármaco para
mero de páginas y artículos en forma drástica, y el Psychia- inducir abortos, como tratamiento para la depresión psicó-
tric Services ha anunciado el cese de su distribución tica2. En el caso de otro catedrático, Martin Keller de la
gratuita y anda en búsqueda de nuevos suscriptores, un ob- Universidad de Brown, se comunicaron también ingresos
jetivo difícil de alcanzar en esta época en que todo lo bus- millonarios de compañías farmacéuticas en la pasada déca-
camos en la red. da, que se cree influyeron en los resultados de sus estudios
clínicos con medicamentos tales como Paxil3. Otro es el
caso de Joseph Biederman, profesor de Harvard, quien reci-
Correo electrónico: escobaja@umdnj.edu bió casi dos millones de dólares como consultor y expositor

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148 J.I. Escobar

de compañías farmacéuticas entre 2000 y 2007, promovien- en el New York Times2 una revisión de libros que ilustran los
do el diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia y justi- principales problemas: la supresión de resultados de investi-
ficando el uso de medicamentos antipsicóticos off label en gación no favorables, la forma como las compañías crean
estas poblaciones juveniles1. Un caso reciente es el de Ro- fármacos best seller (tales como el caso del Neurontin, en
bert Robinson, jefe de cátedra de la Universidad de Iowa, ausencia de evidencia científica contundente) y como el
acusado por un informante (whistleblower) al diario New proceso de revisar diagnósticos psiquiátricos (DSM-IV) puede
York Times y al British Medical Journal de tener un conflic- haber sido influido por la industria para promover diagnósti-
to de intereses en relación con Lexapro, fármaco que eva- cos tales como “trastorno de ansiedad social”. En realidad,
luaba en el tratamiento de depresión en pacientes con el entusiasmo inicial sobre la efectividad de los nuevos me-
trombosis cerebrales. dicamentos se ha ido disipando con el tiempo. Los resulta-
La APA y el conflicto de intereses. Nemeroff y Shatzberg dos de los estudios del NIMH, como CATIE y STAR-D, indican
han debido abandonar sus jefaturas debido al escándalo. Lo que muchas de las ventajas de los nuevos sobre los viejos
paradójico es que los miembros de la APA eligieron a Shatz- medicamentos fueron en parte artefactos, promocionados e
berg como su nuevo presidente, así que uno de los persona- influidos por grandes inversiones, la publicación selectiva de
jes mas íntimamente relacionados con la industria tendrá datos “positivos” y la omisión de estudios negativos.
que liderar la solución al problema del conflicto de intere- El incentivo económico. El mercado de fármacos psiquiá-
ses en la psiquiatría. En su alocución presidencial del pasa- tricos, particularmente los antidepresivos y antipsicóticos,
do mayo, Shatzberg se centró en la imagen del psiquiatra y aumentó en forma drástica en las pasadas décadas. En el
expresó que su plan número uno es “restaurar el orgullo y caso de los antipsicóticos, mientras que en los años setenta
la fe en la profesión”. En su discurso, Shatzberg atribuye la el mercado apenas alcanzaba los 200 millones de dólares al
erosión de la buena imagen del psiquiatra a “movimientos año, en los noventa, éste aumentó casi 6 veces (600%), a
antipsiquiátricos”, aunque reconoce que “otros desarrollos 1.100 millones de dólares anuales y ha seguido su paso as-
en nuestro campo” pueden haber contribuido. Sin embargo, cendente, con 4.600 millones de dólares anuales estimados
Shatzberg no muestra contrición ninguna por sus acciones y en el periodo 2004-200510. Entre tanto, el uso de medica-
sugiere que todo esto es una reacción impulsiva, un espejis- mentos antipsicóticos aumentó solamente un 0,4% entre
mo, resultado de envidias y devaluación del psiquiatra fren- 1996 y 2005 (0,8-1,2% de la población no institucionalizada
te a otros especialistas por parte de los medios. en 2004). El uso de antipsicóticos de segunda generación o
Interrogantes. ¿Este conflicto de intereses es otra exage- atípicos aumentó en forma mucho mas drástica (del 0,15%
ración de los americanos? ¿Un espejismo estimulado por en- en 1996-1997 al 1,1% en 2004-2005), mientras que los anti–
vidias como sugiere Shatzberg? ¿Se ha ido el péndulo total- psicóticos típicos descendían del 0,6% al 0,15%, respectiva-
mente hacia el otro extremo? ¿Se extenderá esto a España y mente, durante esos mismos años11. Es interesante observar
el resto del mundo? que la dosis promedio de medicamentos antipsicóticos ha
Los académicos y la industria. Tratando de responder es- permanecido muy constante con el paso del tiempo y que el
tos interrogantes, comenzaré con una breve reseña históri- uso de estos medicamentos no aumentó en el caso de la
ca. La legislación Bayhe-Dole de 1980 había permitido a las esquizofrenia y las psicosis, sino en otros trastornos, como
universidades tener una relación más íntima con compañías los trastornos afectivos, lo que refleja su uso “fuera de in-
farmacéuticas4. Mientras que en 1984 las compañías priva- dicación” (off label). Resumiendo, la llegada de los fárma-
das contribuyeron con 26 millones de dólares al presupuesto cos blockbuster cambió fundamentalmente la relación con
de investigación de las universidades, esto aumentó a 2,3 la industria, que la convirtió en un paradigma mercantil12.
billones de dólares en el año 2000, un aumento del 9.000%5. Todos estos factores mercantiles han estimulado la compe-
Datos recientes de las universidades de Pensilvania, Yale, tencia agresiva de las compañías farmacéuticas y el reclu-
Stanford, Columbia y NYU indican que todas ellas reciben tamiento de “lideres de opinión”, quienes han sido más que
cantidades significativas de las compañías farmacéuticas todo académicos de vanguardia, como los ya citados con
para apoyar sus programas de educación médica continua- antelación.
da, y que 9.000 profesores informan que ellos o un miembro ¿Por qué el énfasis en la psiquiatría? Es lamentable que
de su familia tienen un interés financiero relacionado con su el énfasis de estos escrutinios se haya concentrado casi ex-
materia de enseñanza o área clínica6. Un buen número de clusivamente sobre la psiquiatría y los psiquiatras, ya que
colegas justifican el apoyo de la industria alegando que ellos abusos similares abundan en otros frentes. Recordemos, por
pueden mantener su neutralidad y demostrando enojo cuan- ejemplo, el caso de los inhibidores de la COX-2 y la tardan-
do se los cuestiona. Sin embargo, la evidencia que se ha ido za en comunicar efectos adversos o negativos del medica-
acumulando demuestra que el apoyo financiero sí influye en mento por investigadores “pagados” por el fabricante del
las decisiones clínicas y publicaciones científicas7. medicamento. El caso de la cuestionable eficacia relativa
Bibliografía sobre el tema. En los pasados 3-4 años, se de nuevos sobre viejos medicamentos (estatinas y otros)
han escrito varios libros que examinan a fondo el tema5,8,9. para reducir las concentraciones de colesterol o el reflujo
Marcia Angell, quien fuera editora del New England Journal gastroesofágico, los que a pesar de su alto costo son promo-
of Medicine, anota que, a pesar del argumento sobre la “ho- vidos agresivamente por autoridades académicas, quienes
nestidad académica”, la evidencia demuestra que los estu- reciben fondos del fabricante. Es de interés observar que
dios pueden ser diseñados en tal forma que los resultados una buena parte de la discusión sobre la “resistencia a la
que se obtienen son los que se quieren o se esperan, y la aspirina” ha sido influida por fondos corporativos e instiga-
presentación de los datos se maquilla en forma selectiva da por médicos que reciben dinero de las compañías que
favoreciendo algún producto. Angell publicó recientemente compiten con la aspirina13.

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Los psiquiatras y la industria farmacéutica: un tema de actualidad en los Estados Unidos 149

Recomendaciones y regulaciones. El influyente Instituto excelente artículo de contenido aún vigente, alertaban
de Medicina de los Estados Unidos (Institute of Medicine) hace casi dos décadas que “debido a la influencia de la fi-
publicó recientemente un informe de 300 páginas sobre el nanciación privada, no podemos olvidar las cuestiones éti-
tema, titulado “Conflictos de intereses en investigación, cas y legales que este hecho supone, sin restar la valiosa
educación y práctica médicas”, el cual contiene 16 reco- contribución de dichas compañías al progreso de la investi-
mendaciones específicas para evitar conflictos de intereses gación básica y clínica”16. Esperemos que en el caso de Es-
en las relaciones con la industria14. Además, universidades paña la reacción sea menos drástica, más racional, aunque
estadounidenses están emitiendo constantemente nuevas sea necesario implantar procedimientos y regulaciones que
regulaciones institucionales de interacción con la industria. protejan la integridad de la ciencia. ¿Los mediterráneos po-
Éstas decretan que se deben tomar y aprobar cursos de éti- dréis descubrir la forma de conservar lo “gozoso” sin perder
ca en las universidades, con énfasis en los conflictos de in- la objetividad científica? Los anglosajones claramente se
tereses. Por ejemplo, mi universidad (Universidad de Medi- han ido al otro extremo, reflejando quizá actitudes cultura-
cina y Odontología de Nueva Jersey) ha creado estructuras les que ya Luis Racionero trazaba con precisión en su libro
éticas rigurosas, que estimulan a los informantes y aplican El Mediterráneo y los Bárbaros del Norte17.
fuertes sanciones, incluso el despido. Esto puede llevar a Finalmente, en el caso de los países en vía de desarrollo,
beneficios económicos, como en el caso reciente de un in- como los latinoamericanos, asumo que los cambios serán
formante en nuestra universidad, quien recibió una suma mucho menos drásticos, ya que el subsidio proporcionado
millonaria luego de un juicio civil15. Un buen modelo de es- por la industria es vital para los pocos académicos que allí
tas regulaciones es el de la Universidad Johns Hopkins en existen. De hecho, la industria farmacéutica financia el via-
Baltimore. El documento titulado “Interacciones con la in- je de muchos de los colegas a congresos internacionales,
dustria” prohíbe, entre otras cosas, las muestras médicas como el de la APA, ya que de otro modo aquellos no ten-
gratuitas y los regalos de la industria. drían acceso a la nueva información en la especialidad.
Declaración (disclosure). Aunque virtualmente todas las
publicaciones requieren como prerrequisito declarar si exis-
te o no conflicto de intereses, la simple declaración no so-
luciona los dilemas científicos ni justifica la publicación de Bibliografía
muchos estudios. Yo pienso que los editores tendrán que
ejercer un grado mayor de control editorial. 1. Harris G, Carey B. Researchers fail to reveal full drug pay. The
Bulas y carteles. Una nueva legislación introducida el pa- New York Times; June 8, 2008.
sado enero en el congreso, la “Sunshine bill”, propone ex- 2. Angell M. The New York Times Book Review. Volume 56, Number
poner públicamente los nombres de los colegas implicados 1, January 15, 2009.
con la industria y la cantidad de dinero que éstos reciben 3. Harris G. Leading psychiatrist didn’t report drug makers pay.
por este medio. De acuerdo con esta disposición, médicos The New York Times; October 4, 2008.
que reciban más de 100 dólares de compañías farmacéuti- 4. Brownslee S. Doctors without borders: Why you cannot trust
medical journals anymore. Washington Monthly; 2004.
cas u otros intereses comerciales tendrán su nombre publi-
5. Bass A. Side effects: a prosecutor, a whistleblower, and a
cados en internet. Mi opinión es que para muchos ésta será
bestselling antidepressant on trial. Algonquin Books of Chapel
una inconveniencia menor y que esto no tendrá un impacto Hill; 2008.
mayor sobre los abusos. 6. amednews.com; 23 Feb 2009.
Nuevas relaciones entre los académicos y la industria. Lo 7. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R.
esencial es concebir una nueva relación entre academia e Selective publication of antidepressant trials and its influence
industria que estimule nuevos desarrollos y proteja la cien- on apparent efficacy. N Engl J Med. 2008;358:252-60.
cia. De persistir el enfrentamiento actual, todos saldremos 8. Petersen M. Our Daily meds: How the pharmaceutical companies
perdiendo. La nueva relación con la industria debe cambiar transformed themselves into slick marketing machines and
el paradigma mercantil y convertirse en una relación sim- hooked the Nation on prescription drugs. Sarah Crichton/
Farrar, Straus and Giroux; 2008.
biótica para la industria y la profesión. Esta relación debe
9. Lane C. Shyness: how normal behavior became a sickness. Yale
respetar la integridad profesional de los médicos, asegurar-
University Press; 2007.
se de que éstos reciban información comprensiva y objetiva 10. Domino ME, Swartz M. Who are the new users of antipsychotic
sobre los productos, y declarar abiertamente las relaciones medications? Psychiatric Services. 2008;59:507-14.
científicas o comerciales que existen entre los médicos y la 11. Huskamp HA. Prices, profits and innovation: examining
industria. Estudios comparativos entre dos o más medica- criticisms of new psychotropic drug’s value. Health Affairs.
mentos deben ser coordinados por investigadores o institu- 2006;25:635-46.
ciones sin ánimo de lucro. Investigadores y practicantes 12. Weker J. Presented at APA symposium. Psychiatric News. July
deben tener acceso a los resultados de estudios negativos y 3, 2009. p. 4.
éstos deben tenerse en cuenta al evaluar la eficacia del 13. Web MD. theheart.org, Abr 25, 2006.
14. Institute of Medicine Report. Psychiatric News, June 5, 2009.
medicamento.
15. Deal ends fraud case against UMDNJ. The Hartford Courant;
¿Se extenderá esto a otros países? En este mundo globa-
June 10, 2009.
lizado, sería absurdo pensar que otros países decidan no 16. Saiz Ruiz J, Ibáñez Cuadrado A, Peñalba Lopez J. Relación
enfrentar abiertamente este problema, en particular países industria farmacéutica-investigación psiquiátrica. Anales de
desarrollados, como España, cuyas contribuciones a la cien- Psiquiatría. 1991;7:65-72.
cia universal aumentan paulatinamente. Ya en forma profé- 17. Racionero L. El Mediterráneo y los Bárbaros del Norte. 2.a ed.
tica, el profesor Jerónimo Saiz y sus colaboradores, en un Barcelona: Plaza & Janes; 1985.

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Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
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Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
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del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
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ORIGINAL

Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica


para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Maribel Ahuir a,b, Miquel Bernardo a,b,c,d,*, Elena de la Serna c, Susana Ochoa e,
Janina Carlson e, Gemma Escartín e,f, Alfonso Gutiérrez-Zotes g, Joaquín Valero g,
Manel Salamero b,d,h, Silvia Cañizares i, Emilio Fernández-Egea a,j,k, José Cañete i
y Pedro Gallo f

a
Programa Esquizofrènia Clínic (PEC), Servicio de Psiquiatría, Institut Clínic de Neurocièncias, Hospital Clínic, Barcelona, España
b
Institut d’Investigacions Biomèdiques Augusti Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Madrid, España
d
Departament de Psiquiatria i Psicobiologia Clínica, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
e
Unitat de Recerca i Desenvolupament de Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental, Fundació Sant Joan de Déu per a la
Recerca i la Docència, Barcelona, España
f
Fundació Seny, Barcelona, España
g
Hospital Psiquiàtric Universitari Institut Pere Mata i Unitat de Psiquiatria, Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona,
España
h
Servei de Psicologia, Institut Clínic de Neurocièncias, Hospital Clínic, Barcelona, España
i
Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona. España
j
Department of Psychiatry, University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido
k
Cambridge and Peterborough NHS Foundation Trust, Huntingdon, Reino Unido

Recibido el 20 de julio de 2009; aceptado el 30 de octubre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen


Escala Strauss- Introducción: El objetivo del estudio fue adaptar y validar en castellano la Escala Pronós-
Carpenter; tica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter (Strauss y Carpenter, 1977).
Esquizofrenia; Método: Se trata de un estudio multicéntrico, longitudinal y descriptivo. Se realizó una
Pronóstico; traducción y una retrotraducción de la escala. La muestra se compuso de sujetos de
Validación; 18-65 años diagnosticados de esquizofrenia. Se calculó la fiabilidad entre evaluadores,
Evaluación la validez de constructo con las escalas EEAG, SLDS, ICG, WHO-DAS y PANSS, y la validez
predictiva respecto a 3 variables criterio al año medidas con las escalas ICG, EEAG y
WHO-DAS.
Resultados: El coeficiente de consistencia interna (alfa de Cronbach) fue 0,70. El coefi-
ciente de correlación intraclase osciló entre 0,54 y 0,99, excepto en el ítem 5 (Recursos
para el tratamiento utilizados actualmente), que fue —0,13. Respecto a la validez de
constructo, la correlación fue significativa entre las diferentes escalas, con una p < 0,01,

* Autor para correspondencia.


Correo electrónico: BERNARDO@clinic.ub.es (M. Bernardo).

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Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter 151

excepto con la escala SLDS, donde la correlación fue igualmente significativa, pero con
un valor mayor (p < 0,05). Respecto a la validez predictiva, la puntuación total de la
Strauss-Carpenter correlaciona con un alfa < 0,01 con las tres puntuaciones criterio al
año (ICG, EEAG y WHO-DAS).
Conclusiones: La adaptación española de la escala pronóstica de esquizofrenia de
Strauss-Carpenter es fiable, válida y permite predecir un curso deteriorado de la en-
fermedad.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Adaptation and validation of the Spanish version of the Strauss and Carpenter
KEYWORDS Prognostic Scale for Schizophrenia
Strauss-Carpenter
Scale; Abstract
Schizophrenia; Introduction: The aim of this study was to validate the Spanish version of the Strauss and
Prognosis; Carpenter Prognostic Scale for Schizophrenia (Strauss and Carpenter, 1977).
Validation; Method: We performed a multicenter, longitudinal, descriptive study. Forward and back-
Evaluation translation of the original scale was performed. The sample was composed of persons
diagnosed with schizophrenia aged between 18 and 65 years. We calculated interrater
reliability, construct validity according to the Global Assessment Scale (GAS), Satisfaction
with Life Domains Scale (SLDS), the Global Clinical Impression-Schizophrenia (GCI) scale,
The World Health. Organization Short Disability Assessment Schedule (WHO-DAS) and the
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), and predictive validity at the 1-year
follow-up using three criterion measures of the GCI, WHO-DAS and GAS scales.
Results: The internal consistency coefficient (Cronbach’s alpha) was 0.70. The intraclass
correlation coefficient ranged from 0.54 to 0.99, except for item 5 (resources for the
current treatment), which was –0.13. The correlation between the distinct scales
(measuring construct validity) was significant, with a p-value of < 0.01, except for the
SLDS, which showed a higher p-value (p < 0.05). The Strauss-Carpenter score correlated
with all three scores at 1 year (GCI, GAS and WHO-DAS) with an alpha of less than 0.01,
showing good predictive validity.
Conclusions: The Spanish adaptation of the Strauss and Carpenter prognostic scale is
reliable and valid and allows a more severe disease course to be predicted.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría and Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción cial, un 15% está hospitalizado y no mejora y el 10% restan-


te ha muerto4,5. Estas diferencias tan importantes en el
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta al pronóstico hacen necesaria la investigación sobre predicto-
1,1% de la población y que presenta heterogeneidad etioló- res del curso de la enfermedad con el objeto de disponer de
gica, fisiopatológica y clínica1. Está considerada por la OMS instrumentos validados que puedan predecir el pronóstico
como uno de los trastornos más discapacitantes y de asis- de un forma fiable. De esta manera, es importante determi-
tencia prioritaria en este siglo. Se trata de una enfermedad nar los predictores de funcionamiento en la esquizofrenia
que afecta a la conducta, la percepción, la cognición y la para poder analizar los procesos que afectan al curso de la
afectividad, y que produce el deterioro de diferentes as- enfermedad y evaluar la efectividad de los tratamientos6.
pectos del funcionamiento normal. La severidad y la croni- Disponiendo de predictores pronósticos robustos es posible
cidad de la esquizofrenia han estimulado la investigación diversificar el tratamiento7. Identificar a los pacientes con
sobre las variables sociodemográficas y clínicas que se pue- una evolución tórpida y que requerirán un mayor grado de
den considerar como predictoras de funcionamiento a largo intervención comunitaria es clave para diseñar planes asis-
plazo2. tenciales efectivos8.
Los pacientes con esquizofrenia presentan un curso hete- Strauss y Carpenter desarrollaron y publicaron una escala
rogéneo3. Después de 10 años de enfermedad el 25% de los que tiene como objetivo predecir de una forma más efecti-
pacientes se han recuperado, un 25% ha mejorado conside- va el pronóstico de pacientes con esquizofrenia9. El instru-
rablemente, un 25% ha mejorado pero necesita soporte so- mento surgió de un estudio longitudinal de 5 años e incluye

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152 M. Ahuir et al

variables predictoras del curso de la enfermedad6. La esca- Se aplicó un protocolo de recogida de datos elaborado
la consta de 17 ítems puntuados por escalas tipo Likert de 0 para el estudio. Los pacientes fueron evaluados por dos in-
a 4. La suma total de los ítems permite obtener una puntua- vestigadores de forma independiente. Uno de ellos recogió
ción total de pronóstico, de manera que a mayor puntua- los datos sociodemográficos de los pacientes y, a continua-
ción corresponde un mejor pronóstico. ción, administró las siguientes escalas:
Aunque la escala Strauss-Carpenter ha sido ampliamente
utilizada para evaluar el pronóstico de los pacientes con — Escala Pronóstica de Esquizofrenia de Strauss y Carpen-
esquizofrenia, son pocos los estudios que han investigado ter6. La suma de las puntuaciones permite obtener una
sus propiedades psicométricas. Gaebel et al10 (1987) encon- puntuación total del pronóstico. A mayor puntuación,
traron que la escala Strauss-Carpenter era superior respec- mejor pronóstico.
to a otras escalas pronósticas utilizadas en su estudio en — Escala de Síndrome Positivo y Negativo para la Esquizo-
cuanto a la validez de pronóstico. frenia (PANSS) de Kay et al11, traducida y validada por
En este estudio mostramos que la adaptación española de Peralta y Cuesta12. Evalúa síntomas positivos y negativos
la Escala Pronóstica de Esquizofrenia de Strauss-Carpenter y la psicopatología general. A mayor puntuación, mayor
es un instrumento fiable y válido para medir tanto el funcio- gravedad de la sintomatología.
namiento actual como el pronóstico de los pacientes con — Escala de Impresión Global de la Enfermedad (ICG)13. Eva-
esquizofrenia. lúa la gravedad del cuadro clínico. A mayor puntuación,
mayor gravedad.
— Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)14. Eva-
Metodología lúa el grado de funcionamiento de las personas con enfer-
medad mental. A mayor puntuación, mejor grado de acti-
Diseño vidad.
— Escala de Evaluación de la Discapacidad versión breve
Se trata de un estudio multicéntrico longitudinal, descripti- (WHO-DAS)15. Evalúa el impacto del estado de salud en el
vo, que pretende realizar la validación de la Escala Pronósti- funcionamiento, lo que permite la valoración de las limi-
ca de Esquizofrenia de Strauss-Carpenter mediante el estudio taciones o de la discapacidad de la persona. A mayor pun-
de su fiabilidad entre evaluadores, su validez de constructo tuación, mayor discapacidad.
mediante análisis de la validez convergente y su validez em- — Escala de Satisfacción con la Vida (SLDS)16. Evalúa la sa-
pírica predictiva mediante la relación de su puntuación con tisfacción de la persona en 15 dominios. A mayor puntua-
tres variables criterio de funcionamiento al año. ción, mayor satisfacción.

Sujetos El segundo evaluador administró sólo la escala Strauss-Car-


penter, sin conocer las puntuaciones del otro investigador.
Incluye 137 sujetos diagnosticados de esquizofrenia atendi- Para investigar la validez predictiva de la escala, otro
dos en cuatro centros: Hospital Clínic de Barcelona, Hospi- evaluador diferente de los previos y ciego a los resultados
tal de Mataró, Hospital Psiquiátrico Universitario Institut del año anterior realizó una segunda evaluación de los pa-
Pere Mata de Reus y Sant Joan de Déu-SSM de Barcelona. cientes al año.
Los criterios de inclusión fueron: edad entre los 18 y los 65
años; diagnóstico DSM-IV-TR de esquizofrenia y residir en la Análisis estadístico
zona de atención del servicio. Como criterios de exclusión
se consideraron estar ingresado en unidades de media y lar- La normalidad de las distribuciones se contrastó mediante
ga estancia y comorbilidad con retraso mental. Todos los el test conjunto de simetría y curtosis. La valoración de la
sujetos dieron su consentimiento informado por escrito. homogeneidad de los ítems de la escala (consistencia inter-
na) se realizó mediante el cálculo del coeficiente alfa de
Procedimiento Cronbach. Para calcular la fiabilidad entre evaluadores se
utilizó el coeficiente de correlación intraclase. Para investi-
La escala original fue traducida del inglés al español de for- gar la validez de constructo convergente se calculó la co-
ma independiente por dos traductores nativos especializa- rrelación de Pearson de la escala Strauss-Carpenter con las
dos en temas de salud mental. Entre la traducción y la re- puntuaciones del primer pase de las escalas CGI, PANSS,
trotraducción los autores de este artículo consensuamos el EEAG, WHO-DAS y SLDS de acuerdo con las siguientes hipó-
contenido clínico de los ítems. En esta fase del estudio, se tesis: los pacientes de los que se espera un buen funciona-
cambió la formulación del ítem 4 de la escala, en que se miento a largo plazo, medido por la escala Strauss-Carpen-
sustituyó el adjetivo original “heterosexual” por “senti- ter, presentan un estado clínico actual de menor gravedad
mental”, entendiendo que en la actualidad la homosexuali- (medido mediante las puntuaciones CGI), con menos sinto-
dad no está incluida como trastorno en el DSM-IV-TR. Una matología (PANSS), un mejor funcionamiento (EEAG y WHO-
vez consensuados los contenidos, la versión fue nuevamen- DAS) y una mayor satisfacción con la vida (SLDS).
te retrotraducida por los traductores nativos. Para investigar la validez predictiva se realizaron dos cál-
Antes del estudio definitivo, se realizó una prueba piloto culos, uno del total de la escala Strauss-Carpenter respecto
a un grupo de sujetos con esquizofrenia para comprobar la a las puntuaciones criterio, en el que se utilizó la correla-
comprensibilidad de la escala. Esta prueba demostró una ción de Pearson (pues se toman las puntuaciones totales
adaptación y una comprensibilidad adecuadas de la escala. que son cuantitativas), y otro de las puntuaciones de cada

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Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter 153

uno de los ítems de la Strauss-Carpenter con las mismas


Tabla 1 Datos sociodemográficos de la muestra
puntuaciones criterio, en el que se utilizó la correlación de
Spearman (ya que las puntaciones de los ítems de la escala Sexo
de Strauss-Carpenter puntúan de forma ordinal). Las pun- Varones 99 (72,3)
tuaciones criterio fueron tomadas de las escalas WHO-DAS, Mujeres 38 (27,7)
CGI y EEAG un año después de la evaluación inicial de la Estado civil
Strauss-Carpenter. Soltero 110 (80,9)
En caso de valores perdidos, se imputaron los valores se- Casado 18 (13,2)
gún el resto de las respuestas de los ítems del instrumento. Separado 8 (5,9)
Todos los análisis se efectuaron mediante el programa Convivencia
Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 14.0. Solo 12 (8,8)
Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Familia de origen 102 (74,5)
Familia propia 16 (11,7)
Otros 7 (5)
Resultados Situación laboral
Activo 30 (21,9)
Variables sociodemográficas Incapacidad 87 (63,5)
Trabajo doméstico 5 (3,6)
De los 137 pacientes que conforman la muestra, el 27,7% Estudiante 3 (2,2)
eran mujeres y el 72,3%, varones. La media de edad fue Otros 12 (8,8)
36,9 ± 10,26 años. El 80,9% eran solteros, el 13,2% tenía Antecedentes familiares
pareja y el 5,9% estaba separado o divorciado. El 21,9% es- Sí 72 (52,6)
taba en activo, el 3,6% realizaba trabajo doméstico, el 2,2% No 65 (47,4)
eran estudiantes y el 63,5% presentaba incapacidad labo- Edad (años) 36,9 ± 10,25
ral. Años de escolarización 10,25 ± 2,98
La media de inicio de la enfermedad fue 23 ± 7,18 años; Edad de inicio de la enfermedad 23,36 ± 7,18
el cálculo del percentil 90 de la distribución indica que el Número de ingresos el último año 0,45 ± 0,80
90% de los valores se acumulan a los 33 años. Respecto al
subtipo de esquizofrenia, el 77,2% tenía diagnóstico para- Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
noide; el 10,3%, indiferenciada; el 8,8%, residual, y el 0,7%,
catatónica. El 47,45% presentaba antecedentes familiares
psiquiátricos. El 8,76% de los sujetos no había finalizado los
estudios, el 46,72% había finalizado la enseñanza primaria,
el 36,5% había finalizado los estudios de secundaria y el de la escala. La correlación es significativa y en el sentido
8,03% tenía estudios superiores (tabla 1). esperado entre las diferentes escalas, con una p < 0,01 en-
El test conjunto de simetría y curtosis señaló que el ins- tre todos los instrumentos, excepto en la escala SLDS, don-
trumento presenta una distribución homogénea y normal de la correlación es igualmente significativa, pero con un
(0,2; p = 0,90). valor p mayor (p < 0,05).
Respecto a la validez predictiva, la tabla 4 muestra dos
Análisis de la fiabilidad tipos de información: una es la correlación entre el total de
la escala y las puntuaciones criterio (EEAG, WHO-DAS y CGI)
Respecto al cálculo del valor alfa de Cronbach entre los al año, y otra es la correlación entre cada uno de los ítems
ítems del test, un valor perdido obligó a corregir el valor predictores, tomados de forma independiente, y la puntua-
del test, con lo que se obtuvo un valor de 0,6997 para un ción en las mismas variables criterio. Respecto al primer
total de 21 ítems. caso, la puntuación total de la Strauss-Carpenter correla-
La fiabilidad entre evaluadores se estudió en una sub- ciona con un alfa < 0,01 con las tres puntuaciones criterio al
muestra de 59 de los 137 pacientes que conformaban el año. Respecto al segundo caso, los ítems de la Strauss-Car-
estudio. El test conjunto de simetría y curtosis (0,65; penter que mayor correlación guardan con las variables cri-
p = 0,72) realizado en la submuestra indica que mantiene la terio (EEAG, WHO-DAS y CGI) son la clase social de la fami-
normalidad y que es representativa de la muestra original. lia de origen (ítem 2), las relaciones sentimentales más
La tabla 2 muestra la fiabilidad entre evaluadores, con una frecuentes en el año anterior (ítem 4) y el tiempo desde
correlación intraclase de la puntuación total de la escala de que ocurrieron los síntomas de alucinaciones o delirios por
0,94. Respecto a la correlación intraclase de cada uno de primera vez (ítem 11a) (α ≤ 0,01). Con un alfa ≤ 0,05 los
los ítems que puntúan en la escala, fue alta para todos los ítems cantidad de trabajo útil en el año anterior (ítem 1a)
ítems, excepto para el ítem 5 (r = –0,13) (“Recursos para el y calidad más habitual del trabajo útil del año anterior
tratamiento utilizados actualmente”). (ítem 1b). Ítems como hospitalizaciones previas (ítem 10),
período más largo en que los síntomas psiquiátricos graves
Análisis de la validez han persistido más o menos continuamente (ítem 11b) y
período más largo con algún síntoma psiquiátrico significa-
La tabla 3 muestra la correlación de Pearson entre los dife- tivo (ítem 11c) muestran correlaciones significativas (0,05)
rentes instrumentos para estudiar la validez de constructo con las escalas EEAG y CGI, pero no con la WHO-DAS.

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Tabla 2 Fiabilidad entre evaluadores

Ítems Strauss-Carpenter Primera Segunda Coeficiente


evaluación evaluación correlación
intraclase

1a. Cantidad de trabajo útil en el año pasado 1,15 ± 1,30 1,15 ± 1,34 0,96
1b. Calidad más habitual del trabajo útil del 1,61 ± 1,34 1,67 ± 1,41 0,90
año pasado
2. Clase social de la familia de origen, primeros años 1,34 ± 1,21 1,35 ± 1,14 0,95
del paciente, edad entre 1-12 años
3a. Número de relaciones sociales habituales 2,44 ± 1,65 2,42 ± 1,64 0,99
en el año pasado
3b. Calidad de las relaciones sociales 2,14 ± 1,51 2,14 ± 1,51 0,90
4. Relaciones sentimentales más frecuentes 1,14 ± 1,57 1,15 ± 1,61 0,96
en el año pasado
5. Recursos para el tratamiento utilizados actualmente 3,86 ± 0,51 3,66 ± 0,76 –0,13
6. Historia familiar de hospitalización psiquiátrica 3,56 ± 0,88 3,63 ± 0,85 0,56
7. Edad de inicio de cualquier síntoma psiquiátrico 2,64 ± 1,03 2,51 ± 1,12 0,89
8. Problemas de conducta después de los 12 años de edad 3,66 ± 0,68 3,69 ± 0,72 0,90
9. Aplanamiento o disminución de la expresión 2,58 ± 1,19 2,42 ± 1,22 0,68
de sentimientos o emociones en el mes pasado
10. Hospitalizaciones previas 2,12 ± 1,18 2,08 ± 1,19 0,93
11a. Tiempo desde que ocurrieron los síntomas de alucinaciones 0,27 ± 0,61 0,34 ± 0,68 0,72
o delirios por primera vez
11b. ¿Cuál es el período más largo en que los síntomas psiquiátricos 1,29 ± 1,38 1,25 ± 1,43 0,86
graves han persistido más o menos continuamente (al menos una
vez a la semana)?
11c. ¿Cuál es el período más largo con algún síntoma psiquiátrico 0,88 ± 1,19 0,80 ± 1,20 0,78
significativo (incluso moderados y graves) de manera continua
(al menos una vez a la semana)?
12. Presencia de trastornos del pensamiento, ideas delirantes 1,88 ± 1,37 1,88 ± 1,40 0,81
o alucinaciones en el año pasado
13. Presencia de depresión, manía o hipomanía en el año pasado 2,83 ± 1,15 2,76 ± 1,16 0,79
14. Factores precipitantes del episodio psiquiátrico más reciente 0,83 ± 1,19 0,81 ± 1,20 0,96
15. Gravedad de malestar subjetivo (“distrés”) referido 0,85 ± 1,13 0,76 ± 0,06 0,92
en el mes pasado
16. Habilidades más habituales para cumplir con las necesidades 3,51 ± 1,04 3,63 ± 0,81 0,54
básicas en el año pasado (comer solo, mantenerse limpio)
17. Sentimiento más habitual de plenitud de vida en el año pasado 2,36 ± 0,94 2,29 ± 0,93 0,88
Puntuación total 42,93 ± 8,97 44,46 ± 9,02 0,94
Los datos expresan media ± desviación típica de las puntuaciones de los dos evaluadores en cada ítem de la escala Strauss-Carpenter.

Tabla 3 Validez de constructo de la versión española de


la escala de Strauss-Carpenter
Conclusiones
Strauss-Carpenter p

EEAG 0,539 < 0,01 Los resultados de este estudio muestran que la adaptación
ICG –0,529 < 0,01 al español de la escala Strauss-Carpenter es un instrumento
WHO-DAS –0,536 < 0,01 fiable y válido para medir tanto el funcionamiento actual
PANSS –0,607 < 0,01 como el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia. Así
SLDS 0,217 < 0,05 lo demuestra la fiabilidad elevada entre evaluadores y la
también elevada validez de constructo y predictiva.
EEAG: Escala de Evaluación de la Actividad Global; ICG: Respecto a la fiabilidad entre evaluadores, los datos se-
Escala de Impresión Global de la enfermedad; PANSS: Escala ñalan una correlación intraclase alta de la puntuación total
de Síndrome Positivo y Negativo para la Esquizofrenia; SLDS:
y de cada uno de los ítems que puntúan en la escala, excep-
Escala de Satisfacción con la Vida; WHO-DAS: Escala de
Evaluación de la Discapacidad versión breve.
to para el ítem 5 (“Recursos para el tratamiento utilizados
Correlación de Pearson de la escala Strauss-Carpenter con actualmente”). Hubiera sido interesante disponer de más
las otras escalas. estudios sobre las propiedades psicométricas de la escala
para estudiar si se repite la menor fiabilidad en este ítem.

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Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter 155

Tabla 4 Validez predictiva de la escala Strauss-Carpenter

EEAG WHO-DAS CGI

Predictores α p α p α p

Puntuación total Strauss-Carpenter (Pearson) 0,550 < 0,01 –0,465 < 0,01 –0,548 < 0,01
Ítems Strauss-Carpenter (Spearman)
1a. Cantidad de trabajo útil en el año pasadoa 0,623 < 0,01 –0,325 0,03 –0,312 0,04
1b. Calidad más habitual del trabajo útil del año pasadoa 0,531 < 0,01 –0,360 0,02 –0,420 < 0,01
2. Clase social de la familia de origen, primeros años 0,361 0,01 -0,421 < 0,01 –0,448 < 0,01
del paciente, edad de 1-12 añosb
3a. Número de relaciones sociales habituales en el año pasado 0,399 < 0,01 0,006 0,97 –0,035 0,82
3b. Calidad de las relaciones sociales 0,519 < 0,01 –0,193 0,21 –0,221 0,15
4. Relaciones sentimentales más frecuentes en el año pasadob 0,611 < 0,01 –0,424 < 0,01 –0,469 < 0,01
5. Recursos para el tratamiento utilizados actualmente 0,168 0,27 –0,146 0,35 –0,075 0,63
6.Historia familiar de hospitalización psiquiátrica 0,159 0,30 –0,174 0,26 –0,025 0,87
7. Edad de inicio de cualquier síntoma psiquiátrico 0,145 0,34 –0,170 0,27 0,140 0,37
8. Problemas de conducta después de los 12 años de edad 0,132 0,39 –0,189 0,22 –0,99 0,53
9. Aplanamiento o disminución de la expresión de sentimientos 0,390 < 0,01 –0,096 0,54 –0,410 < 0,01
o emociones en el mes pasado
10. Hospitalizaciones previas 0,357 0,01 –0,245 0,11 –0,387 0,01
11a. Tiempo desde que ocurrieron los síntomas de alucinaciones 0,376 0,01 –0,389 < 0,01 –0,405 0,01
o delirios por primera vezb
11b. ¿Cuál es el período más largo en que los síntomas psiquiátricos 0,568 < 0,01 –0,281 0,06 –0,324 0,03
graves han persistido más o menos continuamente (al menos
una vez a la semana)?
11c. ¿Cuál es el período más largo con algún síntoma psiquiátrico 0,539 < 0,01 –0,130 0,40 –0,380 0,01
significativo (incluso moderados y graves) presente de manera
continua (al menos una vez a la semana)?
12. Presencia de trastornos del pensamiento, ideas delirantes 0,328 0,02 –0,100 0,52 –0,135 0,39
o alucinaciones en el año pasado
13. Presencia de depresión, manía o hipomanía en el año pasado 0,238 0,11 0,065 0,67 0,074 0,64
14. Factores precipitantes del episodio psiquiátrico más reciente 0,257 0,93 –0,302 0,05 –0,242 0,12
15. Gravedad de malestar subjetivo (“distrés”) referido –0,322 0,03 0,307 0,04 0,221 0,15
en el mes pasado
16. Habilidades más habituales para cumplir con las necesidades 0,265 0,83 –0,293 0,05 –0,392 < 0,01
básicas en el año pasado (comer solo, mantenerse limpio)
17. Sentimiento más habitual de plenitud de vida en el año pasado 0,105 0,49 0,186 0,23 –0,041 0,80
Correlación de Pearson entre las puntuaciones en la escala Strauss-Carpenter y las puntuaciones criterio medidas al año mediante
las escalas EEAG (Escala de Evaluación de la Actividad Global), WHO-DAS (Escala de Evaluación de la Discapacidad versión breve),
ICG (Escala de Impresión Global de la enfermedad).
a
p < 0,05 en todas las variables criterio.
b
p < 0,01 en todas las variables criterio.

Poirier et al17 realizaron una adaptación y validación al vergente de la Strauss-Carpenter con estas escalas, que
francés utilizando una versión abreviada de la escala también miden el grado de funcionamiento (WHO-DAS y
Strauss-Carpenter. En general, nuestros datos coinciden con EEAG), señala que mide adecuadamente y que sus resulta-
los del estudio de Poirier, en el que se obtuvo una fiabilidad dos se pueden generalizar a estas escalas, y viceversa. De
> 0,88 para cada ítem y 0,98 en la puntuación total de la nuevo coincidimos con el estudio de Poirier en lo que res-
escala. Sin embargo, no podemos considerar la escala que pecta a la correlación de la Strauss-Carpenter con la escala
utiliza Poirier como equivalente a la utilizada en nuestro EEAG, en la que se obtuvo una validez convergente de 0,89
estudio porque Poirier utiliza una versión de la escala (p < 0,01), en nuestro caso fue 0,53 (p < 0,01).
Strauss-Carpenter abreviada y posterior a la nuestra (SCOCS- En lo que se refiere a la validez predictiva, la puntuación
R). total de la escala Strauss-Carpenter correlaciona con un
En lo que respecta a la validez de constructo, los resulta- alfa < 0,01 con las puntuaciones criterio ICG, WHO-DAS y
dos avalan las hipótesis planteadas y las puntuaciones de la EEAG al año. Respecto al grado de funcionamiento y la gra-
escala correlacionan en el sentido esperado con las escalas vedad clínica de los pacientes, se observa que los ítems que
ICG, WHO-DAS, EEAG, PANSS y SLDS. La elevada validez con- más contribuyen al pronóstico son los que saturan más en

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156 M. Ahuir et al

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Integrantes del Grupo VALIDA 8. Bernardo M, Fernández-Egea E, Torras A, Gutiérrez F, Ahuir M,
Arango C. Adaptación y validación en castellano del Inventario
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El Prof. Dr. M. Bernardo ha recibido financiación y ha tra- 1994;22:171-7.
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Conflicto de intereses Scale: a procedure for measuring overall severity of psychiatric
disturbance. Arch Gen Psychiatry. 1976;33:766-71.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere- 15. Janca A, Kastrup M, Katschnig H, et al. The World Health.
ses. Organization Short Disability Assessment Schedule (WHO DAS-
S): a tool for the assessment of difficulties in selected areas of
functioning of patients with mental disorders. Social Psychiatry
Bibliografía and Psychiatric Epidemiology. 1996;31:349-54.
16. Baker F, Intagliata J. Quality of life in the evaluation of
1. Bernardo M, Sanjuán J, Leal C. Redifining schizophrenia. Actas community support systems. Eval Program Plann. 1982;5:69-
Esp Psiquiatría. 2003;31:1-2. 79.
2. Siegel SJ, Irani F, Brensinger CM, Kohler CG, Bilker WB, 17. Poirier S, Bureau V, Lehoux C, Bouchard RH, Maziade M,
Ragland JD, et al. Prognostic variables at intake and long- Pelletier S, et al. A factor analysis of the Strauss and Carpenter
term level of function in schizophrenia. Am J Psychiatry. revised outcome criteria scale: a validation of the French
2006;163:433-41. translation. J Nerv Ment Dis. 2004;192:864-7.

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Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter 157

Anexo 1 Escala de Strauss y Carpenter

Identificación ..................................................................... Fecha ........................................................

1A. Cantidad de trabajo útil en el año pasado. (Incluir como trabajo: trabajos remunerados, estudiante, tareas del hogar.
Excluir: tiempo en el hospital. Cualquier hospitalización en el año pasado no contribuirá a reducir la puntuación.
Estudiar durante un año académico entero puntúa “4”)
“Trabajo” a tiempo completo de forma continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
“Trabajo” alrededor de 3/4 partes de las horas de trabajo anuales (p. ej., tiempo completo durante 9 meses . . . . .3
“Trabajo” alrededor de la mitad de las horas de trabajo anuales (p. ej., tiempo parcial durante todo el año
o tiempo completo durante 6 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
“Trabajo” alrededor de 1/4 parte de las horas de trabajo anuales (p. ej., a tiempo parcial durante 6 meses) . . . . .1
No realiza un trabajo útil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

1B. Calidad más habitual del trabajo útil del año pasado. (Evaluada teniendo en cuenta edad, educación, formación
y oportunidades del paciente. Sin considerar la psicopatología, evaluar cómo funciona en el trabajo de acuerdo
con lo que se esperaría para el nivel de complejidad y competencia que debería tener)
Muy competente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Competente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Moderadamente competente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Marginalmente competente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Incompetente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0
2. Clase social de la familia de origen, primeros años del paciente, edad de 1-12 años
Profesión del cabeza de familia:
Especificar: trabaja por cuenta ajena o propia:
Número de asalariados:

3A. Número de relaciones sociales habituales en el año pasado. (Se reúne con amigos o hace actividades sociales
con grupos, ir al cine, reuniones, etc. Excluir citas o actividades a solas con la pareja habitual/cónyuge)
Se reúne con amigos una media de al menos una vez a la semana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Se reúne con amigos una vez cada dos semanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Se reúne con amigos una vez al mes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Incluye todos los conocidos
No se reúne con amigos a excepción de relaciones con vecinos, compañeros de trabajo o de estudios . . . . . . . . . . .1
No se reúne con amigos en ninguna circunstancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

3B. Calidad de las relaciones sociales. (En las relaciones descritas antes, lo más habitual en el año pasado)
Una o más relaciones sociales íntimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Una o más relaciones estrechas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Una o más relaciones relativamente estrechas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Una o más relaciones más bien superficiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Sólo relaciones muy superficiales (p. ej., sólo relaciones de decir “hola” a los vecinos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

4. Relaciones sentimentales más frecuentes en el año pasado


Casado o pareja estable, sin divorcio o separación/citas regulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Casado o pareja estable con conflictos que llevan a breves separación(es)/tiene citas de vez en cuando . . . . . . . . . .3
Soltero o separado, se cita pocas veces con alguien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Soltero o separado, casi nunca se cita con alguien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Soltero o separado, nunca se cita con nadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

5. Recursos para el tratamiento utilizados actualmente


Recursos terapéuticos con mucho personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Recursos con menos personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Sin tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

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158 M. Ahuir et al

Anexo 1 Escala de Strauss y Carpenter (continuación)

6. Historia familiar de hospitalización psiquiátrica. (Incluye madre, padre, hermanos y abuelos biológicos.
Excluye cualquier hospitalización por encima de los 65 años)
Ningún familiar directo tiene historia de hospitalización psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Un familiar directo tiene historia de hospitalización psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Dos familiares directos tienen historia de hospitalización psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Tres familiares directos tienen historia de hospitalización psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Cuatro familiares directos o más tienen historia de hospitalización psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

7. Edad de inicio de cualquier síntoma psiquiátrico


Más de 30 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
De 21 a 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
De 16 a 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
De 10 a 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Por debajo de los 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

8. Problemas de conducta después de los 12 años de edad. (Incluir violencia, gestos o actos suicidas u homicidas,
historial judicial, etc. Excluir abuso de alcohol u otras drogas)
Ninguno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Mínima historia de lo anterior (p. ej., 1 o 2 episodios) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Alguna historia de lo anterior (p. ej., 3-5 episodios) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Historia frecuente de lo anterior (p. ej., 6-9 episodios) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Historia muy frecuente de lo anterior (p. ej., 10 o más episodios) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

9. Aplanamiento o disminución de la expresión de sentimientos o emociones en el mes pasado


Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Mínima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Alguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Considerable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Casi completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

10. Hospitalizaciones previas. (O supervisión familiar intensa más allá de lo normal para la edad
y el sexo del paciente)
Nunca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Hasta 1 mes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
De 1 mes a 3 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
De 3 meses a menos de 3 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
3 o más años en total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

11A. Tiempo desde que ocurrieron los síntomas de alucinaciones o delirios por primera vez
No ha tenido estos síntomas nunca o ninguno hasta hace una semana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Uno o más de estos síntomas ocurrieron por primera vez entre hace una semana y 6 meses . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Uno o más de estos síntomas ocurrieron por primera vez hace entre 6 meses y 2 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Uno o más de estos síntomas ocurrieron por primera vez hace entre 2 y 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Tuvo uno o más de estos síntomas hace más de 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

11B. ¿Cuál es el período más largo en que los síntomas psiquiátricos graves han persistido más o menos
continuamente (al menos una vez a la semana)?
0-4 semanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Más de 4 semanas, menos de 6 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Entre 6 meses y 1 año. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Entre 1 y 2 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Más de 2 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

(Continúa en la página siguiente)

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Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter 159

Anexo 1 Escala de Strauss y Carpenter (continuación)

11C. ¿Cuál es el período más largo con algún síntoma psiquiátrico significativo (incluso moderados y graves) presente
de manera continua (al menos una vez a la semana)?
0-4 semanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Más de 4 semanas, menos de 6 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Entre 6 meses y 1 año. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Entre 1 y 2 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Más de 2 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

12. Presencia de trastornos del pensamiento, ideas delirantes o alucinaciones en el año pasado
Ninguno de los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Mínima presencia de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Moderada presencia de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Relativa gravedad y/o presencia continua de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Gravedad y/o presencia continua de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

13. Presencia de depresión, manía o hipomanía en el año pasado


Ninguno de los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Mínima presencia de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Moderada presencia de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Relativa gravedad y/o presencia continua de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Gravedad y/o presencia continua de alguno o todos los anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

14. Factores precipitantes del episodio psiquiátrico más reciente (¿ocurrió algún hecho traumático en el mes previo
al inicio de los síntomas psiquiátricos?)
Claro y grave factor precipitante (muerte familiar directo, divorcio, ruina económica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Factor traumático importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Factor precipitante moderado o posible (enfermedad grave en familiar, riñas familiares importantes, problemas
económicos moderadamente graves, conflictos laborales o en los estudios) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Evento “traumático” relativamente de menor importancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Sin factor precipitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

15. Gravedad de malestar subjetivo (“distrés”) referido en el mes pasado


Muy grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Moderadamente grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Mínimo malestar subjetivo (distrés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
No refiere malestar subjetivo (distrés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

16. Habilidades más habituales para cumplir con las necesidades básicas en el año pasado (comer solo, mantenerse limpio)
No necesita ayuda en estas actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Necesita poca ayuda en estas actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Necesita alguna ayuda en estas actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Necesita considerable ayuda en estas actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Necesita ayuda completa en estas actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

17. Sentimiento más habitual de plenitud de vida en el año pasado


Vida muy completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Vida completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Vida moderadamente completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Vida relativamente vacía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Existencia “vegetativa” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(4):160-168
ISSN: 1888-9891

Revista de
Psiquiatría
Revista de Psiquiatría
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental
y Salud Mental
Volumen 2, Número 4. Octubre-Diciembre 2009

EDITORIAL
Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
ORIGINALES
Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida
del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,
personalidad y respuesta al tratamiento
REVISIÓN
Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo:
marcadores y alteraciones cerebrales

www.elsevier.es/saludmental
AGENDA

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida


del rendimiento cognitivo en esquizofrenia
David Gil *, Rosario Bengochea, Marta Arrieta, Mar Fernández, Ana Álvarez,
Raúl Sánchez, Raquel Prat y Alexandra Arce

Centro de Rehabilitación Psicosocial Padre Menni, Santander, Cantabria, España

Recibido el 31 de marzo de 2009; aceptado el 17 de julio de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen


PANSS; Introducción: La Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) es uno de los instru-
Esquizofrenia; mentos más utilizados para valorar la sintomatología de los pacientes con esquizofrenia.
Factor cognitivo; Numerosos estudios han analizado la estructura factorial de esta escala, y han propuesto
Déficit cognitivos la existencia de cinco factores: negativo, positivo, excitación, ansiedad/depresión y des-
organización (o cognitivo). Este último factor se ha relacionado con pruebas neuropsi-
cológicas con la finalidad de analizar su utilidad como medida del rendimiento cognitivo
en esquizofrenia, aunque no se han obtenido resultados concluyentes. El objetivo del
presente estudio es analizar la estructura de la PANSS y relacionar los factores obtenidos
con pruebas cognitivas.
Material y métodos: La muestra del estudio está compuesta por 235 pacientes, diagnos-
ticados de esquizofrenia, que viven en la comunidad. La estructura de la PANSS se valoró
mediante un análisis factorial de componentes principales. Para evaluar el rendimiento
cognitivo se utilizó una versión reducida del Test Barcelona.
Resultados: A diferencia de estudios previos, se obtuvieron seis factores principales, ya
que se separó el factor desorganización/cognitivo en dos factores distintos. El factor
cognitivo obtenido en el estudio correlacionó con todos los subtests del Test Barcelona,
mientras que el factor desorganización sólo lo hizo con dos de esos subtests.
Conclusiones: Los resultados obtenidos recomiendan utilizar un modelo factorial de seis
factores, e indican que el factor cognitivo de la PANSS puede usarse como medida del
rendimiento cognitivo en esquizofrenia, si bien es aconsejable realizar una evaluación
neuropsicológica más amplia.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.


Correo electrónico: crpsantpsico1@mennisant.com (D. Gil).

1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida del rendimiento cognitivo en esquizofrenia 161

Validity of the cognitive factor of the Positive and Negative Syndrome Scale as a
KEYWORDS measure of cognitive functioning in schizophrenia
PANSS;
Schizophrenia; Abstract
Cognitive factor; Introduction: The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) is a widely used
Cognitive deficits instrument for measuring symptomatology in patients with schizophrenia. Numerous
studies have analyzed the factorial structure of this scale and have suggested a five-
factor model, namely: negative, positive, excited, anxiety/depression, and disorganized
(or cognitive). The latter factor has been related to neuropsychological tests, with a view
to analyzing its utility as a measure of cognitive functioning in schizophrenia, but data
are inconclusive. The aim of the present study was to analyze the factorial structure of
the PANSS and to assess the relationships between factors and neurocognitive tests.
Material and methods: The sample comprised 235 outpatients diagnosed with
schizophrenia. To investigate the factorial structure of the PANSS, a principal component
factor analysis was performed. Cognitive functioning was measured with a shortened
version of the Barcelona Test.
Results: Unlike previous studies, our study obtained a six-factor model, with disorganized
and cognitive symptoms separated in two different factors. The cognitive factor obtained
in this study was related to all subtests of the Barcelona Test. The disorganized factor,
however, was only related to two of these subtests.
Conclusions: Our results support the use of a six-factor model and suggest that the
cognitive factor could be a valid measure of cognitive deficits in schizophrenia, although
the use of a standard neuropsychological battery is advisable.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría and Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción pero manteniendo la estructura de cinco factores. Aunque


no hay un acuerdo unánime en la bibliografía, el modelo
La Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS, Posi- más aceptado está configurado por los siguientes factores:
tive and Negative Syndrome Scale), desarrollada por Kay et factor negativo, factor positivo, factor excitación (denomi-
al1 en 1987 y adaptada al español por Peralta et al2 en 1994, nado a veces hostilidad), factor ansiedad/depresión (en al-
es uno de los instrumentos más utilizados para valorar la gunos estudios, malestar emocional) y factor desorganiza-
sintomatología en pacientes con esquizofrenia. Se trata de ción/cognitivo. Este modelo se ha constatado tanto en
una escala heteroaplicada que se cumplimenta a partir de pacientes con enfermedad de larga duración como en pa-
una entrevista semiestructurada de unos 45 min de dura- cientes en las fases iniciales7-20. La tabla 1 recoge algunos
ción. En su versión original, la PANSS está compuesta por 30 de los modelos propuestos, así como los ítems que compo-
ítems agrupados en tres factores: síndrome positivo (com- nen los cinco factores reseñados en cada uno de esos mode-
puesto por 7 ítems), síndrome negativo (también formado los. Como se ve en la tabla, algunos modelos utilizan los 30
por 7 ítems) y psicopatología general (compuesto por 16 ítems de la PANSS, mientras que otros excluyen ítems con-
ítems). Sin embargo, los propios autores de la escala pusie- cretos del modelo final. En general, los criterios para no
ron en duda la utilidad de estos tres factores para recoger incluir un ítem específico son dos: o bien no alcanza una
de manera adecuada los síntomas valorados por la PANSS, y carga factorial significativa en ningún factor (por debajo de
en un estudio posterior propusieron cuatro factores: síndro- 0,35 o de 0,55 según el estudio), o bien se trata de un ítem
me negativo, síndrome positivo, excitabilidad y síntomas con un peso factorial significativo para más de un factor. Un
depresivos3. En 1997, el grupo de estudio de la PANSS reali- ejemplo de lo comentado es el estudio llevado a cabo por
zó un análisis de la estructura factorial de la escala, y con- Van der Gaag et al19,20, quienes realizaron un análisis de la
cluyó que un modelo de cinco factores era el que mejor PANSS en el que elaboraron un doble modelo de cinco fac-
representaba las dimensiones de la PANSS. Este modelo se tores. En el primero incluyen los 30 ítems que componen la
denominó “modelo pentagonal”, y estaba compuesto por PANSS, aunque varios ítems aparecen en más de un factor;
los siguientes factores: negativo, positivo, excitación, dis- en el segundo modelo, compuesto por 25 ítems, se incluyen
foria y preocupaciones autistas4. Este modelo ha sido inclui- sólo los ítems representativos de un único factor.
do en el manual revisado de la PANSS publicado en el año Como se observa en la tabla 1, hay ítems que conforman
20005. de manera consistente cada uno de los factores de la PANSS
Sin embargo, las investigaciones posteriores no han podi- en todos los modelos propuestos. Sin embargo, otros ítems
do confirmar que el modelo pentagonal represente de ma- no muestran tal consistencia, ya sea porque pertenecen a
nera adecuada los síntomas característicos de la esquizo- factores diferentes en diferentes estudios, o porque quedan
frenia6. En su lugar, la mayoría de los estudios realizados excluidos de los análisis. En concreto, son siete los ítems
proponen un modelo diferente del modelo de White et al4, que se muestran inconsistentes: preocupaciones somáticas

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162 D. Gil et al

Tabla 1 Modelos factoriales de la PANSS e ítems que componen cada factor

Ítems de la PANSS Bell Lançon Lykouras Mass Wolthaus Whitehorn Emsley Klingberg Van der Gaag
et al et al et al et al et al et al et al et al et al
(1994) (1998) (2000) (2000) (2000) (2002) (2003) (2006) (2006)

A B
P1. Delirios 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
P2. Desorganización conceptual 5 2 5 5 5 5 5 5 1 5
P3. Comportamiento 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
alucinatorio
P4. Excitación 3 3 3 3 3 3 3 Exc 3 3
P5. Grandiosidad 2 2 2 3 2 2 2 Exc 2/3 2
P6. Suspicacia/perjuicio 2 2 2 Exc 2 2 2 2 2/4 2
P7. Hostilidad 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
N1. Embotamiento afectivo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
N2. Retraimiento emocional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
N3. Contacto pobre 1 1 1 1 1 1 1 1 1/3 1
N4. Retraimiento social 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
N5. Dificultades en el 5 5 5 5 5 5 5 5 1/2 5
pensamiento abstracto
N6. Ausencia de espontaneidad 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
y fluidez en la conversación
N7. Pensamiento estereotipado 5 Exc 5 Exc 5 5 5 5 5 5
G1. Preocupaciones somáticas 2 4 3 Exc 2 4 4 Exc 1/3 Exc
G2. Ansiedad 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
G3. Sentimientos de culpa 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
G4. Tensión motora 5 3 3 3 4 4 4 Exc 3/4 4
G5. Manierismos y posturas 5 Exc 5 3 Exc Exc 5 5 5 Exc
G6. Depresión 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
G7. Retardo motor 1 1 1 Exc 1 1 1 1 1 1
G8. Falta de colaboración 3 3 3 3 4 3 3 Exc 1/3 3
G9. Inusuales contenidos 2 2 2 2 2 2 2 2 2/5 2
del pensamiento
G10. Desorientación Exc 5 5 Exc 5 Exc 5 Exc 5 5
G11. Atención deficiente 5 Exc 5 5 5 5 5 5 5 5
G12. Ausencia de juicio 5 Exc 2 Exc 2 5 2 2 2/5 Exc
e introspección
G13. Trastornos de la volición 1 Exc 1 Exc 5 5 1 5 1/ Exc
G14. Control deficiente 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3
de impulsos
G15. Preocupación 1 Exc 1 Exc 2/5 5 5 Exc 4/5 Exc
G16. Evitación social activa 4 1 3 1 1 Exc 1 1 1/2/3/4 1
Factores: 1 = negativo, 2 = positivo, 3 = excitación, 4 = ansiedad/depresión, 5 = desorganización/cognitivo.
A: modelo de Van der Gaag con 30 ítems.
B: modelo de Van der Gaag con 25 ítems.
Exc: ítem excluido en el modelo factorial del estudio.

(G1), tensión motora (G4), manierismos y posturas (G5), au- cos. Un ejemplo sería el ítem “ausencia de juicio e intros-
sencia de juicio e introspección (G12), trastornos de la vo- pección” (G12), que puede verse como un síntoma positivo
lición (G13), preocupación (G15) y evitación social activa de la enfermedad en los modelos que lo incluyen en el fac-
(G16), si bien este último se asocia principalmente al factor tor positivo12,14,16,18, o como parte del deterioro cognitivo en
negativo. Estas diferencias hacen que no haya unanimidad los modelos que lo incluyen en el factor desorganización/
en los resultados obtenidos en las investigaciones que se cognitivo7,15.
realizan con la PANSS, ya que dichos resultados pueden de- La falta de unanimidad en los resultados obtenidos se
pender del modelo concreto que se utilice y de los ítems ejemplifica en las relaciones encontradas entre el factor
que configuren cada factor en ese modelo. Asimismo, puede desorganización/cognitivo, considerado una medida de de-
llevar a diferentes interpretaciones de síntomas específi- terioro por parte del clínico, y pruebas neuropsicológicas,

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Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida del rendimiento cognitivo en esquizofrenia 163

que se consideran una medida objetiva del rendimiento


Tabla 2 Características de la muestra
cognitivo de los pacientes con esquizofrenia. Algunos estu-
dios encuentran que hay relación entre ambos tipos de me- Sexo
didas y, en consecuencia, concluyen que la PANSS puede Varones 148 (62,98)
utilizarse como medida fiable del funcionamiento cogniti- Mujeres 87 (37,02)
vo7,21,22. Sin embargo, otra serie de investigaciones no han Grupos de edad
hallado ninguna asociación entre el factor desorganización/ < 25 37 (15,74)
cognitivo y la evaluación neuropsicológica objetiva, o bien 26-35 107 (45,54)
han obtenido relaciones poco significativas. Estos estudios 36-45 56 (23,83)
concluyen que no se puede usar este factor para valorar el > 45 35 (14,89)
deterioro cognitivo en esquizofrenia17,18,23-25. Klinberg et al18 Nivel educacional
opinan que la falta de relación no puede ser explicada por Estudios incompletos 31 (13,19)
los ítems específicos que compongan el factor desorganiza- Estudios primarios 101 (42,98)
ción/cognitivo. Sin embargo, en un estudio anterior, Bryson Estudios secundarios o superiores 103 (43,83)
et al21 llegaron a la conclusión contraria, ya que analizaron Años de evolución
tres modelos factoriales diferentes y encontraron que había <5 57 (24,2)
relación entre este factor y las pruebas cognitivas en fun- 5-10 72 (30,5)
ción de los ítems que lo componían en cada uno de los mo- > 10 106 (45,3)
delos analizados. Número de ingresos
Como recoge la tabla 1, la mayoría de los modelos obtie- Ninguno 35 (14,8)
nen que el factor desorganización/cognitivo está compues- 1 63 (26,9)
to por los siguientes ítems: desorganización conceptual, 2 31 (13,4)
dificultades en el pensamiento abstracto, pensamiento es- 3 33 (13,9)
tereotipado, desorientación y atención deficiente (P2, N5, 4 22 (9,3)
N7, G10 y G11). Sin embargo, hay diferencias sustanciales 5 13 (5,6)
en cuanto a otra serie de ítems, como ausencia de juicio e >5 38 (16,2)
introspección (G12), manierismos y posturas (G5) o pre- Años de evolución 11,24 ± 7,31
ocupación (G15). De hecho, en ninguno de los nueve mode- Números de ingresos 2,57 ± 2,04
los de la tabla el factor desorganización/cognitivo está Edad de inicio 22,74 ± 6,58
compuesto exactamente por los mismos ítems, variando
desde el modelo de Lançon et al11, en el que se incluyen Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
dos ítems, hasta los modelos en los que se incluyen siete
ítems7,14,16.
El presente estudio tiene como objetivo analizar la es-
tructura factorial de la PANSS en una muestra de pacientes momento del estudio todos los pacientes tomaban medica-
no hospitalizados, así como relacionar los factores obteni- ción antipsicótica. Las características de la muestra se es-
dos con medidas cognitivas objetivas. Asimismo, se plantea pecifican en la tabla 2.
valorar la utilidad de la PANSS como medida del rendimien- Para valorar la estructura factorial de la PANSS se utilizó
to cognitivo en esquizofrenia. un análisis de componentes principales con rotación vari-
max. Se extrajeron los factores con valores propios (eigen-
values) por encima de 1. El deterioro cognitivo se evaluó
Material y metodos mediante una versión abreviada del Programa Integrado de
Exploración Neuropsicológica Test Barcelona26,27. Los sub-
La muestra está compuesta por 235 pacientes, diagnostica- tests utilizados fueron: dígitos directos, dígitos inversos,
dos de esquizofrenia según criterios CIE-10 por psiquiatras evocación categorial (palabras por p), memoria de textos
de la red pública de salud mental, que acuden al Centro de inmediata y diferida, aprendizaje verbal, memoria visual
Rehabilitación Psicosocial (CRPS) perteneciente al Centro inmediata y diferida, comprensión, clave de números y cu-
Hospitalario Padre Menni de Santander. El CRPS atiende a bos. En un estudio anterior se ha analizado la utilidad de
población con enfermedad mental de larga evolución, aun- esta versión para valorar el funcionamiento cognitivo en es-
que para el estudio realizado sólo se seleccionó a los pa- quizofrenia28. La relación entre los factores de la PANSS y el
cientes con un diagnóstico de esquizofrenia. Las pruebas Test Barcelona se calculó mediante el coeficiente de corre-
utilizadas en el estudio, descritas más adelante, se aplica- lación de Pearson.
ron a los pacientes en el momento de su incorporación al Los análisis estadísticos se realizaron con el programa es-
programa de rehabilitación, en el que participan en grupos tadístico SPSS versión 12.0 para Windows.
de entrenamiento cognitivo, habilidades sociales, psico-
educación, afrontamiento del estrés, habilidades de la vida
diaria e integración sociocomunitaria. La incorporación a Resultados
estos grupos se hace en función de las necesidades indivi-
duales de rehabilitación que tenga cada paciente. Las prue- El análisis de componentes principales determinó la exis-
bas fueron aplicadas por psicólogos clínicos que forman par- tencia de seis factores con eigenvalues superiores a 1, que
te del equipo terapéutico del CRPS. Asimismo, en el explicaban el 58,61% de la variancia (tabla 3). De acuerdo

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164 D. Gil et al

Tabla 3 Configuración de los modelos de seis y cinco factores

Items de la PANSS Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6

1a 2b 1a 2b 1a 2b 1a 2b 1a 2b 1a 2b

P2. Desorganización conceptual 0,64 0,63 0,55


N7. Pensamiento estereotipado 0,69 0,66
G4. Tensión motora 0,52 0,57
G5. Manierismos y posturas 0,67 0,65
G9. Inusuales contenidos 0,52 0,52 0,60 0,58
del pensamiento
G11. Atención deficiente 0,54 0,52
G13. Trastornos de la volición 0,72 0,68 0,53
G15. Preocupación 0,70 0,70
N1. Embotamiento afectivo 0,81 0,82
N2. Retraimiento emocional 0,70 0,70
N3. Contacto pobre 0,71 0,71
N4. Retraimiento social 0,71 0,71
N6. Ausencia de espontaneidad 0,77 0,78
y fluidez en la conversación
G7. Retardo motor 0,72 0,73
P1. Delirios 0,78 0,79
P3. Comportamiento alucinatorio 0,54 0,62
P5. Grandiosidad 0,74 0,58
P6. Suspicacia/perjuicio 0,56 0,52
G12. Ausencia de juicio e introspección 0,53 0,52
P4. Excitación 0,55 0,56
P6. Suspicacia/perjuicio 0,51 0,52
P7. Hostilidad 0,80 0,80
G8. Falta de colaboración 0,66 0,65
G14. Control deficiente de impulsos 0,65 0,62
G2. Ansiedad 0,54 0,58 0,59
G3. Sentimientos de culpa 0,61 0,64
G6. Depresión 0,69 0,70
N5. Dificultades en el
pensamiento abstracto 0,63 Exc
G10. Desorientación 0,60 Exc
Factores: 1 = desorganización, 2 = negativo, 3 = positivo, 4 = excitación, 5 = ansiedad/depresión, 6 = cognitivo.
a
Modelo de 6 factores.
b
Modelo de 5 factores.
Exc: excluido del modelo por carga factorial < 0,50.
Los ítems G1 y G16 quedaron excluidos de ambos modelos.

con la bibliografía existente, los seis factores obtenidos se el factor desorganización y en el factor positivo, y el ítem
denominaron: desorganización (eigenvalue = 6,74, el 22,47% G11, en el factor desorganización y en el factor cognitivo.
de la variancia), negativo (eigenvalue = 3,77, el 12,56% de En este caso, se decidió dejar estos dos ítems en ambos
la variancia), positivo (eigenvalue = 2,36, el 7,86% de la factores.
variancia), excitación (eigenvalue = 1,89, el 6,3% de la va- Para valorar la relación de los seis factores obtenidos con
riancia), ansiedad/depresión (eigenvalue = 1,69, el 5,62% los subtests del Test Barcelona, primero se calculó la pun-
de la variancia) y cognitivo (eigenvaule = 1,13, el 3,78% de tuación de cada factor sumando las puntuaciones de cada
la variancia). De acuerdo con Mongay29, en cada factor sólo uno de los ítems que los componían. La tabla 4 recoge el
se incluyeron los ítems con una carga factorial > 0,5. Los intervalo de puntuaciones para cada factor, así como la me-
ítems G1 (preocupaciones somáticas) y G16 (evitación so- dia y la desviación estándar. En esta tabla también se han
cial activa) no fueron significativos en ninguno de los seis incluido las subescalas de la PANSS en su categorización ori-
factores; por lo tanto, se excluyeron del modelo. Por el ginal (escala positiva, escala negativa, psicopatología gene-
contrario, los ítems G9 (inusuales contenidos del pensa- ral y puntuación total). Como se observa en la tabla, la
miento) y G11 (atención deficiente) fueron representativos muestra utilizada en el estudio presentaba en general un
para más de un factor. En concreto, el ítem G9 se incluyó en bajo grado de sintomatología. Las relaciones con el Test

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Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida del rendimiento cognitivo en esquizofrenia 165

–0,136, p = 0,038) y puntuación total (r = –0,203, p = 0,002).


Tabla 4 Intervalo de puntuaciones, media y desviación
Los cuatro factores restantes sólo mostraron relaciones con
estándar (DE) de cada factor
subtests aislados. El factor desorganización se relacionó
Intervalo Media ± DE con aprendizaje verbal (r = –0,131, p = 0,045) y compren-
sión (r = –0,168, p = 0,010). El factor positivo se relacionó
Categorización original con aprendizaje verbal (r = –0,162, p = 0,013); el factor
Escala positiva 7-49 13,65 ± 5,90 ansiedad/depresión, con clave de números (r = –0,143, p =
Escala negativa 7-49 17,82 ± 6,92 0,029), y el factor excitación no se relacionó con ninguno
Psicopatología general 16-112 29,01 ± 8,15 de los subtests del Test Barcelona.
Puntuación total 30-210 60,56 ± 16,97 En los modelos de cinco factores referidos en la tabla 1
Modelo de 6 factores no hay una distinción entre el factor desorganización y el
Factor desorganización 8-56 13,92 ± 6,10 factor cognitivo y, como ya se ha comentado, la investiga-
Factor negativo 6-42 15,19 ± 6,65 ción realizada para analizar la relación entre este factor y
Factor positivo 6-42 13,43 ± 6,06 las medidas cognitivas objetivas no ha obtenido resultados
Factor excitación 5-35 9,07 ± 3,89 concluyentes. En el análisis factorial realizado en el presen-
Factor ansiedad/depresión 3-21 6,79 ± 2,98 te estudio, una diferencia esencial respecto a los modelos
Factor cognitivo 3-21 6,02 ± 2,57 de cinco factores es que se obtuvo un factor específico que
Modelo de 5 factores se podía denominar factor cognitivo, y que se diferenciaba
Factor desorganización 9-63 16,33 ± 6,65 del factor desorganización. Por lo tanto, para valorar la uti-
Factor negativo 6-42 15,19 ± 6,65 lidad de un modelo de seis factores frente a los modelos de
Factor positivo 7-49 15,33 ± 6,77 cinco, se procedió a realizar un nuevo análisis factorial con
Factor excitación 5-35 9,07 ± 3,89 la extracción forzada de cinco factores, que explicaron el
Factor ansiedad/depresión 3-21 6,79 ± 2,98 54,83% de la variancia. En este caso, los ítems que queda-
ron excluidos, además de G1 y G16, fueron N5 (dificultades
en el pensamiento abstracto) y G10 (desorientación). Estos
dos ítems pertenecían al factor cognitivo en el primer mo-
delo de seis factores. Los cinco factores obtenidos coinci-
Barcelona se especifican en la tabla 5. El factor cognitivo dieron con los del modelo anterior, salvo el factor cogniti-
fue el único que se relacionó con todos los subtests, así vo. Asimismo, en el modelo de cinco factores el factor
como con la puntuación total del Test Barcelona. El factor desorganización y el factor positivo estaban compuestos
negativo se relacionó con evocación categorial (r = –0,246, por un ítem más cada uno. El resto de los factores estaban
p < 0,001), memoria de textos inmediata (r = –0,190, p = configurados exactamente por los mismos ítems en ambos
0,004), memoria de textos diferida (r = –0,191, p = 0,004), modelos. La tabla 3 ofrece una comparación de ambos mo-
aprendizaje verbal (r = –0,217, p = 0,002), comprensión (r = delos.

Tabla 5 Correlación de pearson entre los factores de la PANSS y los subtests del Test Barcelona

Test Barcelona Factor Factor Factor Factor Factor Factor


desorganización negativo positivo excitación ansiedad/ cognitivo
depresión

A B A B

Dígitos directos –0,022 –0,010 0,018 –0,026 –0,037 0,018 0,117 –0,217a
Dígitos inversos 0,025 0,051 –0,003 –0,033 –0,041 0,037 0,106 –0,239a
Evocación categorial –0,043 –0,023 –0,246a –0,008 –0,018 –0,005 0,107 –0,296a
Memoria de textos inmediata –0,092 –0,089 –0,190a –0,103 –0,169a –0,105 –0,007 –0,377a
Memoria de textos diferida –0,019 –0,010 –0,191a –0,042 –0,049 0,043 –0,014 –0,340a
Aprendizaje verbal –0,131b –0,110 –0,217a –0,162b –0,182a –0,081 0,052 –0,415a
Memoria visual inmediata 0,054 0,054 –0,102 0,007 0,019 0,059 0,006 –0,166a
Memoria visual diferida 0,017 0,037 –0,022 –0,059 –0,052 –0,031 0,083 –0,250a
Comprensión –0,168b –0,165b –0,136b –0,107 –0,116 –0,083 0,040 –0,481a
Clave de números –0,061 –0,047 –0,116 0,005 –0,014 0,112 –0,143b –0,233a
Cubos 0,022 0,015 –0,037 0,000 –0,001 –0,031 –0,067 –0,226a
Puntuación total –0,080 –0,059 –0,203** –0,119 –0,104 –0,083 0,065 –0,469a
A: modelo de 6 factores.
B: modelo de 5 factores.
a
p < 0,01.
b
p < 0,05.

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166 D. Gil et al

En el modelo de cinco factores sólo se valoraron las rela- rendimiento cognitivo en esquizofrenia. Sin embargo, dado
ciones con el Test Barcelona en los factores desorganización que el factor cognitivo que se ha utilizado en este estudio
y positivo (tabla 5), por ser los que mostraron alguna dife- está formado por ítems diferentes del de los estudios ante-
rencia con el modelo inicial de seis factores. El factor des- riores, en realidad los resultados obtenidos coinciden par-
organización sólo se relacionó con comprensión (r = –0,165, cialmente con las relaciones encontradas en estudios pre-
p = 0,011), y no con aprendizaje verbal, y el factor positivo, vios. Como se observa en la tabla 1, tanto los autores que
con memoria de textos inmediata (r = –0,169, p = 0,009), han encontrado una relación entre el factor cognitivo y me-
además de con aprendizaje verbal (r = –0,182, p = 0,005). didas neuropsicológicas, como Bell et al7, como aquellos
que no han obtenido relaciones significativas, como Kling-
berg et al18, incluyen en el factor cognitivo síntomas como
Discusión la desorganización conceptual, el pensamiento estereotipa-
do, la tensión motora, los manierismos y posturas o los tras-
En consonancia con la investigación precedente, los resul- tornos de la volición (P2, N7, G4, G5 y G13). En nuestro
tados del presente estudio indican que un modelo de tres estudio estos ítems pertenecen exclusivamente al factor
factores no recoge de manera adecuada la sintomatología desorganización que, como ya se ha comentado, ha mostra-
que valora la PANSS. Los factores obtenidos en el modelo do menos correlaciones con los subtests del Test Barcelona
forzado de cinco factores son los mismos que en investiga- que el factor cognitivo. Por lo tanto, parte de la confusión
ciones anteriores: desorganización, negativo, positivo, ex- que se encuentra en los estudios referidos podría deberse al
citación y ansiedad/depresión, aunque en estudios anterio- hecho de analizar de manera conjunta síntomas que, en
res el factor negativo es el que explica la mayor parte de la función de nuestros resultados, pertenecerían a dimensio-
variancia, y en nuestro caso se trata del factor desorganiza- nes diferentes y que, por lo tanto, resultaría más conve-
ción. La principal diferencia con los estudios previos surge niente analizar de manera separada. De hecho, Klingberg et
en el modelo de seis factores, al obtener un sexto factor al valoran de forma individual las relaciones de los ítems
que se ha denominado factor cognitivo y que se diferencia que en su modelo componen el factor desorganización/cog-
del factor desorganización. Como ya se ha comentado, los nitivo con las pruebas cognitivas, y obtienen que el ítem N5
estudios incluidos en la tabla 1 hablan del factor desorgani- (dificultades en el pensamiento abstracto) sí correlaciona
zación o cognitivo de manera indistinta, y en casi todos los con medidas de atención y memoria, aunque no el ítem G11
modelos este factor comparte un mismo conjunto de ítems. (atención deficiente).
Este hecho parece indicar que en las investigaciones reali- Por otro lado, la poca correlación entre los subtests del
zadas se asume que el factor desorganización y el factor Test Barcelona y los factores desorganización, positivo y ex-
cognitivo hacen referencia al mismo grupo de síntomas. citación de nuestro estudio apoya la idea de que los déficit
En nuestro estudio, sin embargo, los ítems N5 y G10 se cognitivos son un rasgo característico de los pacientes con
incluyen de manera exclusiva en el factor cognitivo en el esquizofrenia, que se manifiesta independientemente de la
modelo de seis factores, y sólo el ítem G11 forma parte de presencia de otra serie de síntomas psicóticos30,31, y que se
este factor y del factor desorganización. Cuando se realizó mantiene en fases de estabilidad32,33. La relación encontra-
un análisis forzado de cinco factores, los ítems N5 y G10 da entre el factor negativo y las medidas cognitivas coinci-
quedaron excluidos. Por lo tanto, los resultados obtenidos de con estudios previos, que también han hallado una aso-
en este estudio no apoyan la conclusión de que los mismos ciación entre el deterioro en áreas cognitivas, como la
síntomas integren el denominado en estudios previos factor atención o el funcionamiento ejecutivo, y los síntomas de
desorganización o factor cognitivo, sino más bien que esta- tipo negativo23,34. Sin embargo, no hay un acuerdo unánime
ríamos ante dos factores distintos compuestos por síntomas en la bibliografía, ya que otra serie de estudios no confirma
diferentes. En concreto, el factor desorganización estaría esta relación29,35.
compuesto por los síntomas desorganización conceptual Un aspecto menos estudiado es la relación entre los sín-
(P2), pensamiento estereotipado (N7), tensión motora (G4), tomas del estado de ánimo y el rendimiento cognitivo en
manierismos y posturas (G5), inusuales contenidos del pen- esquizofrenia, en parte porque se considera que hay una
samiento (G9), atención deficiente (G11), trastornos de la superposición entre la sintomatología negativa y la depresi-
volición (G13) y preocupación (G15). Por su parte, el factor va36. Algunos estudios han encontrado que se da una rela-
cognitivo quedaría integrado por los síntomas dificultades ción entre el humor depresivo y el déficit en atención y en
en el pensamiento abstracto (N5), desorientación (G10) y memoria37,38. Sin embargo, otros autores no han confirman-
atención deficiente (G11). do dicha relación, o sólo han obtenido una asociación con
Las relaciones obtenidas con el Test Barcelona también síntomas de la función motora, como el enlentecimiento
apoyan la diferenciación entre ambos factores. El factor motor36,39. Nuestros resultados parecen apoyar que los sín-
desorganización, tanto en el modelo de seis factores como tomas de tipo ansioso o depresivo afectan de manera míni-
en el de cinco, mostró correlaciones sólo con los subtests de ma al rendimiento cognitivo de los pacientes con esquizo-
aprendizaje verbal y comprensión, mientras que el factor frenia, ya que el factor ansiedad/depresión sólo
cognitivo correlacionó con todos los subtests incluidos en el correlacionó negativamente con el subtest clave de núme-
estudio. Por lo tanto, parece más indicado utilizar el factor ros, una prueba que se considera una medida de la veloci-
cognitivo como medida del rendimiento cognitivo en esqui- dad de procesamiento.
zofrenia y mantener la distinción con el factor desorganiza- En conclusión, en función de nuestros resultados parece
ción. En este sentido, nuestros resultados apoyan la conclu- más adecuado utilizar un modelo factorial compuesto por
sión de que la PANSS puede utilizarse para valorar el seis factores, que diferencie el factor desorganización del

03 ORIGINAL 22 (160-168).indd 166 2/12/09 07:55:18


Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida del rendimiento cognitivo en esquizofrenia 167

factor cognitivo. En la actualidad, no hay pruebas validadas 9. Marder SR, Davis JM, Chouinard G. The effects of risperidone
en español que puedan utilizarse para valorar de manera on the five dimensions of schizophrenia derived by factor
analysis: combined results of the North American Trials. J Clin
breve el rendimiento cognitivo de los pacientes con esqui-
Psychiatry. 1997;58:538-46.
zofrenia. Por lo tanto, el factor cognitivo presentado en 10. Lançon C, Aghabian V, Llorca P, Auquier P. Factorial structure of
este estudio podría usarse con dicha finalidad en la práctica the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS): a forced
clínica diaria. Asimismo, podría servir como medida de cri- five-dimensions factor analysis. Acta Psychiatr Scandinav.
bado de déficit cognitivos (teniendo en cuenta que serían 1998;98:369-76.
necesarias futuras investigaciones que confirmen los hallaz- 11. Lançon C, Auquier P, Nayt G, Reine G. Stability of the five-
gos obtenidos). Sin embargo, sería necesario complementar factor structure of the Positive and Negative Syndrome Scale
la evaluación cognitiva con la administración de una batería (PANSS). Schizophr Res. 2000;42:231-9.
neuropsicológica más amplia, ya que el factor cognitivo de 12. Lykouras L, Oulis P, Psarros K, Dasklopoulou E, Botsis A,
la PANSS está integrado por ítems que valoran la atención, Christodoulou GN, et al. Five-factor model of schizophrenia
pathology: how valid is it? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
la comprensión verbal y la orientación, por lo que no inclu-
2000;250:93-100.
ye medidas más específicas de funciones cognitivas como la 13. Mass R, Schoemig T, Hitschfeld K, Wall E, Haasen C.
memoria operativa, el aprendizaje verbal o las funciones Psychopathological syndromes of schizophrenia: evaluation on
ejecutivas, áreas que se consideran esenciales en esquizo- the dimensional structure of the Positive and Negative
frenia. Syndrome Scale. Schizophr Bull. 2000;26:167-77.
La principal limitación del estudio hace referencia a la 14. Wolthaus JED, Dingemans PMAJ, Schene AH, Linszen DH,
composición de la muestra utilizada, ya que al tratarse de Knegtering H, Holthausen EAE, et al. Component structure of
pacientes de larga evolución y con baja incidencia de sinto- the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) in patients
matología, los resultados obtenidos no pueden generalizar- with recent-onset schizophrenia and spectrum disorders.
se a otro tipo de pacientes, como aquellos con un primer Psychopharmacology. 2000;150:399-403.
15. Whitehorn D, Brown J, Richard J, Rui Q, Kopala L. Multiple
brote psicótico o que tengan más síntomas de tipo positivo
dimensions of recovery in early psychosis. Int Rev Psychiatry.
o de desorganización. Por lo tanto, las conclusiones a las 2002;14:273-83.
que se llega en el estudio deben ser tomadas con precau- 16. Emsley R, Rabinowitz J, Torreman M, The RIS-INT-35 Early
ción y sería necesario contrastarlas con otras muestras de Psychosis Blobal Working Group. The factor structure for the
pacientes. Asimismo, sería conveniente realizar futuras in- Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) in recent-onset
vestigaciones para valorar las relaciones del factor cogniti- psychosis. Schizophr Res. 2003;61:47-57.
vo identificado en este estudio con medidas del funciona- 17. Good KP, Rabinowitz J, Whitehorn D, Harvey PD, DeSmedt G,
miento psicosocial. Kopala LC. The relationship of neuropsychological test
performance with the PANSS in antipsychotic naïve, first-
episode psychosis patients. Schizophr Res. 2004;68:11-9.
18. Klingberg S, Wittorf A, Wiedemann G. Disorganization and
Declaración de conflicto de intereses cognitive impairment in schizophrenia: independent symptom
dimensions? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006;256:532-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 40.
19. Van der Gaag M, Cuijpers A, Hoffman T, Remijsen M, Hijman R,
De Haan L, et al. The five-factor model of the Positive and
Bibliografía Negative Syndrome Scale I: Confirmatory factor analysis fails to
confirm 25 published five-factors solutions. Schizophr Res.
1. Kay SR, Fisbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome 2006;85:273-9.
Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987;13:261- 20. Van der Gaag M, Hoffman T, Remijsen M, Hijman R, De Haan L,
76. Van Meijel B, et al. The five-factor model of the Positive and
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(4):169-177
ISSN: 1888-9891

Revista de
Psiquiatría
Revista de Psiquiatría
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental
y Salud Mental
Volumen 2, Número 4. Octubre-Diciembre 2009

EDITORIAL
Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
ORIGINALES
Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida
del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,
personalidad y respuesta al tratamiento
REVISIÓN
Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo:
marcadores y alteraciones cerebrales

www.elsevier.es/saludmental
AGENDA

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño


en pacientes con trastorno mental grave
M. Paz García-Portilla a,*, Pilar Alejandra Sáiz a, Eva M. Díaz-Mesa a, Eduardo Fonseca b,
Manuel Arrojo c, Pilar Sierra d, Fernando Sarramea e, Emilio Sánchez f,
José Manuel Goikolea g, Vicent Balanzá h, Antonio Benabarre g y Julio Bobes a

a
Área de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Asturias, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental,
CIBERSAM, España
b
Área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento, Universidad de Oviedo, Asturias, Centro de Investigación Biomédica
en Red de Salud Mental, CIBERSAM, España
c
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
d
Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
e
Distrito Sanitario Jaén Norte, Servicio Andaluz de Salud, Jaén, España
f
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental,
CIBERSAM, España
g
Hospital Clinic, Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, España
h
CSM Catarroja, Valencia, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, España

Recibido el 6 de octubre de 2009; aceptado el 9 de noviembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen


Cuestionario Oviedo Introducción: El 30-80% de los pacientes con trastorno mental grave manifiestan dificul-
de Sueño; tades del sueño. Su impacto es especialmente significativo en ellos por lo que su evalua-
Insomnio; ción y su manejo resultan obligados. El objetivo fue examinar la fiabilidad y validez del
Hipersomnio; Cuestionario Oviedo de Sueño (COS) en pacientes con trastorno mental grave.
Esquizofrenia; Material y métodos: Estudio observacional, prospectivo (3 meses), multicéntrico. Parti-
Trastorno bipolar ciparon 259 sujetos (184 con trastorno mental grave y 75 como controles). Evaluación:
COS, ítems del sueño de las Escalas de Bech-Rafaelsen para Depresión (MES, ítem 3) y
para Manía (MAS, ítem 5), escalas de Impresión Clínica Global de Gravedad del Trastorno
Mental (ICG-GTM) y del Trastorno del Sueño (ICG-GTS).
Resultados: a) Estructura factorial: dos factores que explican el 57,65% de la variancia;
el factor 1, insomnio, explica el 44,65% y el 2, hipersomnio, el 13%; b) consistencia in-
terna: COS total = 0,90, escala insomnio = 0,91, escala hipersomnio = 0,88; c) fiabilidad
test-retest, 0,87; d) validadez convergente: coeficiente de correlación de Pearson con
ítem 3 MES = 0,632, con ítem 5 MAS = 0,619, y con ICG-GTS = 0,630 (p < 0,001); e) validez
discriminante: discriminó entre pacientes y controles (p = 0,018), y entre distintos grados
de gravedad del trastorno mental (ICG-GTM) (p < 0,001) y del trastorno del sueño (ICG-

* Autor para correspondencia.


Correo electrónico: albert@uniovi.es (M.P. García-Portilla).

1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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170 M.P. García-Portilla et al

GTS) (p < 0,001), y f) sensibilidad a los cambios: detectó disminución significativa de la


gravedad del insomnio a los 3 meses (p = 0,005) al igual que la ICG-GTS (p = 0,004).
Conclusiones: El COS es un instrumento de medida del ritmo sueño-vigilia válido y fiable
en los pacientes con trastorno mental grave.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Psychometric performance of the Oviedo Sleep Questionnaire in patients with


KEYWORDS severe mental disorder
Oviedo Sleep
Questionnaire; Abstract
Insomnia; Introduction: The prevalence of sleep disturbances among patients with severe mental
Hypersomnia; disorder ranges from 30 to 80%. Since the impact of these disturbances on patients’ lives
Schizophrenia; is substantial, there is a need for their evaluation and management. The aim of this study
Bipolar disorder was to examine the reliability and validity of the Oviedo Sleep Questionnaire (OSQ) in
patients with severe mental disorder.
Material and methods: We performed an observational, prospective (3-month),
multicenter study. A total of 259 individuals (184 patients with severe mental disorder
and 75 controls) were included. Evaluation: the OSQ, the sleep items of the Bech-
Rafaelsen’s Scales for Depression (MES item 3) and Mania (MAS item 5), and the Clinical
Global Impression Scales for Severity of Mental Disorder (CGI-SMD) and Sleep Disorder
(CGI-SSD).
Results: a) Factorial structure: two factors accounted for 57.65% of the variance; factor
1 (insomnia) accounted for 44.65% and factor 2 (hypersomnia) for 13%; b) internal
consistency: total OSQ = 0.90, insomnia scale = 0.91, hypersomnia scale = 0.88; c) test-
retest reliability = 0.87; d) convergent validity: Pearson’s correlation coefficients were
0.632 with item 3 of the MES, 0.619 with item 5 of the MAS, and 0.630 with the CGI-SS
(p < 0.001); e) discriminant validity: the OSQ was able to differentiate between patients
and controls (p = 0.018), and among distinct degrees of mental disorder severity (CGI-
SMD) (p < 0.001) and sleep disorder severity (CGI-SSD) (p < 0.001); f) responsiveness: the
OSQ, like the CGI-SSD (p = 0.004), identified a significant decrease in the insomnia
severity score after 3 months (p = 0.005).
Conclusions: The OSQ is a valid and reliable method for measuring the sleep/wake cycle
in patients with severe mental disorder.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría and Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Teniendo en cuenta los datos anteriormente descritos y


el hecho de que el impacto de las dificultades del sueño es
Las dificultades del sueño son uno de los problemas de especialmente significativo en los pacientes con enferme-
salud más prevalentes, tal como lo demuestra el hecho de dades del sistema nervioso central (SNC) comórbidas (tras-
que aproximadamente un tercio de la población adulta las tornos de ansiedad, del humor, incluidos trastornos bipolar
sufra1. En el caso de los trastornos mentales graves, entre tipo I y II, trastornos por control de impulsos y por uso de
el 30 y el 80% de los pacientes manifiestan dificultades del sustancias)16, la evaluación precisa de las alteraciones del
sueño durante la fase aguda del trastorno dependiendo de sueño en los pacientes con trastorno mental grave es im-
la gravedad de la psicopatología2. Estudios recientes rela- prescindible para determinar las necesidades específicas de
cionan la falta de sueño con problemas de salud, como la cada paciente, planificar las estrategias terapéuticas indivi-
diabetes3,4, la obesidad4 y la hipertensión5, disminución dualizadas, conseguir resultados satisfactorios y poder re-
del rendimiento sociolaboral y peor calidad de vida6-8, ma- conocer precozmente las recaídas/recurrencias del trastor-
yor riesgo de padecer trastornos mentales9, accidentes no. Desafortunadamente, en nuestro país son muy escasos
laborales y de tráfico10-12, y mayor coste sanitario13. Ade- los instrumentos de evaluación del sueño validados en po-
más, el insomnio se ha identificado como un posible factor blaciones con trastorno mental.
de riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia14, y El Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (ICSP)17 es un
como un indicador de cambio de humor en el trastorno cuestionario diseñado para evaluar la percepción subjetiva de
bipolar15. la calidad del sueño de los pacientes con trastornos psiquiá-

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Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño en pacientes con trastorno mental grave 171

tricos. El índice propiamente dicho consta de 19 ítems que se trastorno mental ni del comportamiento, incluso disomnia,
agrupan en 7 dimensiones; calidad del sueño subjetiva, laten- ni enfermedad somática o tratamiento que pudieran alterar
cia, duración, eficiencia habitual, perturbaciones, uso de me- el ciclo sueño/vigilia según criterio médico, y c) que dieran
dicación para el sueño y disfunción diurna. Proporciona un su consentimiento informado por escrito.
perfil del sueño, las puntuaciones en cada una de las 7 dimen- La media de edad de la muestra fue 41,83 ± 12,3 años;
siones y una puntuación total de calidad del sueño que dis- los pacientes con trastorno bipolar eran significativamente
cierne entre buenos y malos dormidores. Puntuaciones tota- mayores que los pacientes con esquizofrenia y que los con-
les ≤ 5 indican buena calidad de sueño, mientras que troles (46,44, 39,84 y 38,25 años, respectivamente;
puntuaciones ≥ 6 indican mala calidad. Hay una versión espa- F = 12,06; p < 0,001). El 50,2% de la muestra eran varones;
ñola del ICSP18, adaptada y validada en población general. la proporción de varones era estadísticamente superior en
La Escala de Sueño MOS (ES-MOS)19 proporciona informa- el grupo de pacientes con esquizofrenia que en los otros dos
ción subjetiva sobre la calidad y la cantidad de sueño. Sus 12 grupos (esquizofrenia, 74,7%; bipolar, 39,2%; control, 36%;
ítems se agrupan en las siguientes 6 subescalas: alteraciones χ2 = 31,68; p < 0,001).
del sueño, ronquidos, despertar con falta de respiración o
cefalea, cantidad de sueño, adecuación y somnolencia diur- Evaluación
na. La ES-MOS facilita puntuaciones en las 6 subescalas que
oscilan entre 0 y 100. A mayor puntuación, mayor intensidad Los 3 grupos fueron evaluados basalmente en el momento
del parámetro evaluado. Ha sido validado en nuestro país en de inclusión en el estudio. Además, el grupo de pacientes
población de pacientes con dolor neuropático20. inestables fue reevaluado a los 3 meses (para determinar la
A diferencia de los dos instrumentos anteriores, el Cues- sensibilidad al cambio del instrumento), y el grupo de pa-
tionario Oviedo de Sueño (COS)21 es una entrevista semies- cientes estables fue reevaluado al cabo de 1 semana (para
tructurada de ayuda al diagnóstico de insomnio e hipersom- determinar la fiabilidad test-retest).
nio según los criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-IV, que ha Se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación:
sido validado en pacientes con trastornos depresivos. a) el COS21 (anexo 1); b) los ítems del sueño de la versión
El objetivo del presente estudio fue determinar la fiabili- española de las escalas de Bech-Rafaelsen para Depresión
dad y la validez del COS en los pacientes con trastorno men- (MES)22, ítem 3, y para Manía (MAS)22, ítem 5; c) la Escala de
tal grave: esquizofrenia y trastorno bipolar. Impresión Clínica Global de Gravedad del Trastorno Mental
(ICG-GTM)23, y d) una adaptación ad hoc de la ICG-G para la
evaluación de la gravedad del trastorno del sueño por el
Material y métodos clínico (ICG-GTS).

Estudio observacional, prospectivo (3 meses), multicéntri- Cuestionario Oviedo de Sueño


co, de validación de un instrumento de medida, comparati-
vo entre un grupo de pacientes con diagnóstico de trastorno El COS es una entrevista semiestructurada breve que permi-
esquizofrénico, un grupo con trastorno bipolar y un grupo te realizar una historia clínica exhaustiva sobre el ritmo
de controles sanos. El estudio fue aprobado por el Comité sueño-vigilia del paciente. La información recogida ayuda
Ético de Investigación Clínica Regional del Principado de As- al diagnóstico de insomnio e hipersomnio según los criterios
turias y todos los pacientes dieron su consentimiento infor- diagnósticos CIE-10 y DSM-IV. Consta de 15 ítems, 13 de los
mado por escrito para participar en el estudio. cuales se agrupan en 3 escalas:

Sujetos 1. Satisfacción subjetiva con el sueño: constituida por un


único ítem (COS1) que se puntúa mediante una escala
Un total de 259 sujetos (87 pacientes con esquizofrenia, 97 Likert de intensidad de 7 grados, desde 1, muy insatisfe-
con trastorno bipolar y 75 sujetos control sanos) proceden- cho, hasta 7, muy satisfecho.
tes de 10 centros de España (Oviedo, Santiago de Compos- 2. Insomnio: formada por 9 ítems (COS21 a COS24, COS3 a
tela, Valencia [2], Barcelona [3], Madrid [2] y Jaén) fueron COS7) que evalúan la naturaleza del insomnio (dificultades
incluidos en el estudio. En función del estado clínico, los de conciliación, de mantenimiento, despertar precoz,
grupos de pacientes se subdividieron en estables (psicopa- sueño no reparador), sus repercusiones en la vigilia (pre-
tológicamente estables y sin cambios en el tratamiento en ocupación, cansancio, disminución del funcionamiento) y
los últimos 6 meses) e inestables (inicio del tratamiento o su gravedad. Los ítems COS21 a COS24 junto con el COS7
cambio debido a reagudización/ineficacia). Eran inestables constituyen el algoritmo para el diagnóstico categorial de
49 de los 87 pacientes con esquizofrenia y 52 de los 97 pa- insomnio, bien según los criterios CIE-10 o bien según los
cientes con trastorno bipolar. criterios DSM-IV. Los 9 ítems constituyen la Escala COS de
Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: a) edad Gravedad del Insomnio (COS-GI). El algoritmo diagnóstico
≥ 18 años; b) diagnóstico de trastorno esquizofrénico o de insomnio CIE-10 es el siguiente (anexo 2):
trastorno bipolar; c) en régimen de tratamiento ambulato-
rio, y d) que dieran su consentimiento informado por escri- — Debe presentarse como mínimo 3 días a la semana al
to para participar en el estudio. Dada la naturaleza del es- menos 1 de los 4 ítems COS21 a COS24 (dificultades para
tudio, el único criterio de exclusión era la negativa del conciliar el sueño, permanecer dormido, lograr un sueño
paciente a participar en él. Para el grupo control, los crite- reparador, despertarse a la hora habitual), es decir, obte-
rios de inclusión fueron: a) edad ≥ 18 años; b) no presentar ner una puntuación ≥ 3.

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— Se debe presentar al menos 3 días a la semana el ítem ferida por el paciente, en las 3 noches previas. La puntua-
COS7 (preocupación o cansancio o repercusión en el fun- ción posible en ambos ítems oscila entre 0 (duración del
cionamiento por las dificultades de sueño nocturno), es sueño habitual) y 4 (MES: extrema reducción del sueño, que
decir, obtener una puntuación ≥ 3. interfiere enormemente en la vida diaria del paciente; MAS:
no duerme).
El algoritmo diagnóstico de insomnio DSM-IV es el siguien-
te (anexo 2): Escalas ICG-GTM e ICG-GTS

— Debe presentarse como mínimo 6-7 días a la semana al Las escalas ICG-GTM e ICG-GTS representan la valoración
menos 1 de los 4 ítems COS21 a COS24 (dificultades para del clínico sobre la gravedad del trastorno mental y del
conciliar el sueño, permanecer dormido, lograr un sueño trastorno del sueño, respectivamente, en el momento ac-
reparador, despertarse a la hora habitual), es decir, obte- tual. En ambas la puntuación oscila entre 1 (normal, no
ner una puntuación de 5. enfermo) y 7 (entre los pacientes más extremadamente en-
— Debe presentarse al menos 6-7 días a la semana el ítem fermos).
COS7 (preocupación o cansancio o repercusión en el fun-
cionamiento por las dificultades de sueño nocturno), es Análisis de los datos
decir, obtener una puntuación de 5.
En el análisis de datos no se incluyeron los ítems 1 —por ser
La Escala COS-GI proporciona una puntuación dimensional de una valoración subjetiva del paciente (sólo se incluyó en los
gravedad del insomnio que se obtiene sumando las puntuacio- estadísticos descriptivos de los ítems)—, 10 y 11 —ya que
nes de cada uno de los 9 ítems que la constituyen (anexo 2). sólo proporcionan información adicional y no forman parte
de ninguna escala—. Para el análisis estadístico se utilizó el
3. Hipersomnio: constituida por 3 ítems (COS25, COS 8 y paquete estadístico SPSS v. 15, considerando un nivel de
COS9) que evalúan el sueño diurno y la preocupación/ confianza del 95%, y para el análisis factorial, el programa
disminución del funcionamiento por este motivo. Estos 3 Factor24.
ítems constituyen el algoritmo para el diagnóstico cate- El estudio de la estructura interna del COS se realizó me-
gorial de hipersomnio, que en este caso es el mismo para diante el método de mínimos cuadrado ponderados con pos-
los criterios CIE-10 y los DSM-IV. No hay una escala COS terior rotación Promin a partir de la matriz de correlaciones
de gravedad del hipersomnio. El algoritmo diagnóstico de policóricas25 (dada la naturaleza ordinal de los ítems) en el
hipersomnio consiste en (anexo 2): grupo de pacientes. Los criterios utilizados para determinar
el número de factores a extraer fueron el criterio de Kaiser,
— No hay dificultades de sueño nocturno, es decir, la pun- el gráfico de sedimentación, el análisis paralelo y la inter-
tuación en los ítems COS21 a COS 24 es 1. pretabilidad de los factores.
— Se debe presentar al menos 6-7 días a la semana los 3 La fiabilidad de los ítems que componen cada factor del
ítems de la escala (COS25, COS8 y COS9), es decir, obte- COS se estimó mediante el alfa de Cronbach para datos or-
ner una puntuación de 5. dinales26. La fiabilidad test-retest de la puntuación dimen-
sional de gravedad del insomnio se calculó mediante el co-
Los 2 ítems restantes (COS10 y COS11) proporcionan in- eficiente de Pearson entre la puntuación dimensional de
formación adicional sobre parasomnias y posibles trastornos gravedad del insomnio basal y la misma puntuación en la
orgánicos del sueño, así como sobre el uso de ayudas para semana 1 de los pacientes estables.
dormir (hierbas, fármacos, etc.). Para determinar la validez convergente se utilizaron co-
Se trata de un instrumento heteroaplicado, con el que el rrelaciones de Pearson entre la puntuación en la escala
clínico va recogiendo y clarificando con el paciente la infor- COS-GI y las puntuaciones en la escala ICG-GTS y en los
mación por él proporcionada. El marco de referencia tem- ítems 3 del MES y 5 de la MAS. Para la validez discriminante
poral es “durante el último mes”. Proporciona la siguiente se utilizó la prueba ANOVA de un factor con el estadístico de
información: Tukey como prueba post hoc.
La sensibilidad al cambio se midió con la prueba de la t
1. Satisfacción subjetiva del paciente con su sueño que os- para muestras relacionadas.
cila entre 1 y 7; a mayor puntuación, mayor satisfac-
ción.
2. Diagnóstico categorial de insomnio o hipersomnio según Resultados
los criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-IV.
3. Puntuación dimensional de la gravedad del insomnio. El in- Estadísticos descriptivos
tervalo de puntuación es 9-45; a mayor puntuación, mayor
gravedad. En la población con depresión una puntuación En la tabla 1 se presentan los estadísticos descriptivos (me-
directa de 30 en esta escala equivale al percentil 501. dia y desviación típica) para los ítems del COS en la evalua-
ción basal tanto para los grupos de pacientes (esquizofrenia
Ítems de la escalas MES y MAS y bipolar) como para los controles. La mayoría de los ítems
presentaron unos niveles de asimetría y curtosis adecuados,
Los ítems 3 de la MES (trastornos del sueño) y 5 de la MAS si bien ninguno se distribuyó de forma normal. No se encon-
(alteraciones del sueño) evalúan la duración del sueño, re- traron diferencias estadísticamente significativas en las

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Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño en pacientes con trastorno mental grave 173

Tabla 1 Estadísticos descriptivos para los ítems del Cuestionario Oviedo del Sueño (COS)

Ítems COS Esquizofrenia (n = 87) Trastorno bipolar (n = 97) Controles (n = 75)

1. Satisfacción con su sueño 4,66 ± 1,55 4,35 ± 1,63 4,43 ± 1,72


2.1. Dificultades en conciliar el sueño 2,09 ± 1,37 1,98 ± 1,41 1,55 ± 1
2.2. Dificultades en permanecer dormido 2,01 ± 1,32 2,17 ± 1,51 1,77 ± 1,35
2.3. Dificultades para lograr sueño reparador 2,20 ± 1,45 2,08 ± 1,50 1,99 ± 1,40
2.4. Dificultades para despertar a la hora habitual 1,76 ± 1,24 2,02 ± 1,52 1,83 ± 1,31
2.5. Dificultades por excesiva somnolencia 2,10 ± 1,45 2,22 ± 1,57 1,60 ± 1
3. Latencia de sueño 2,60 ± 1,48 2,05 ± 1,28 1,61 ± 1,02
4. Despertares nocturnos 2,45 ± 1,33 2,35 ± 1,27 2,08 ± 1,02
5. Despertar precoz 1,71 ± 1,24 1,95 ± 1,45 1,65 ± 1,02
6. Eficiencia del sueño 2,14 ± 1,33 1,90 ± 1,20 1,43 ± 0,82
7. Preocupación por funcionamiento por insomnio 1,80 ± 1,26 2,03 ± 1,39 1,65 ± 0,87
8. Excesiva somnolencia/sueño diurno 2,02 ± 1,41 1,97 ± 1,35 1,33 ± 0,60
9. Preocupación por funcionamiento por somnolencia 1,79 ± 1,31 1,84 ± 1,34 1,27 ± 0,50
Los datos expresan media ± desviación típica.

tores resultantes fue 0,57. Para esta solución factorial la


Tabla 2 Cargas factoriales y comunalidades estimadas raíz cuadrática medida de los residuales (RMSR) fue 0,06 y
para los ítems del Cuestionario Oviedo de Sueño el índice de Bentler, 0,99. Las cargas factoriales, así como
Factores las comunalidades, del análisis factorial exploratorio para
los ítems del COS se recogen en la tabla 2.
Ítems I. Insomnio II. Hipersomnio Comunalidades
Consistencia interna y fiabilidad test-retest
2.1 0,88 0,70
2.2 0,71 0,55
La consistencia interna para los ítems que componen la es-
2.3 0,60 0,60
cala insomnio fue 0,91, mientras que para los de la escala
2.4 0,39 0,36
hipersomnio fue 0,88. El nivel de consistencia interna para
2.5 0,68 0,43
el COS total fue 0,90. Todos los índices de discriminación
3 0,62 0,43
para los 12 ítems del COS incluidos en el análisis fueron >
4 0,44 0,20
0,39.
5 0,38 0,28
En cuanto a la fiabilidad test-retest, el coeficiente de
6 0,64 0,46
Pearson fue de 0,87 (n = 76; p < 0,001).
7 0,34 0,53 0,60
8 0,86 0,61
Validez convergente y discriminante
9 0,97 0,87

Eigenvalues 5,53 1,56 Las correlaciones entre la puntuación en la escala COS-GI y


Variancia las puntuaciones en la escala ICG-GTS y en los ítems 3 de la
explicada (%) 44,65 13 MES y 5 de la MAS fueron estadísticamente significativas
(p < 0,001). Los coeficientes de correlación de Pearson fue-
ron: 0,630 con la ICG-GTS, 0,632 con el ítem 3 de la MES y
0,619 con el ítem 5 de la MAS.
A continuación, se observó si había diferencias estadísti-
puntuaciones medias en cada uno de los ítems del COS en- camente significativas en la puntuación en la COS-GI entre
tre los pacientes con esquizofrenia y aquellos con trastorno los dos grupos de pacientes (esquizofrenia y bipolar) y los
bipolar. controles mediante la prueba ANOVA de un factor. Los resul-
tados mostraron diferencias estadísticamente significativas
Estructura interna del COS (tabla 3). Las comparaciones post hoc señalaron que ambos
grupos de pacientes mostraron mayores puntuaciones en la
La media de adecuación muestral (estadístico de Bartlett) COS-GI que los controles.
fue 1.110,1 (p < 0,001) y el KMO fue de 0,84. En función de Posteriormente, se dividió a los participantes en función
los criterios anteriormente descritos el número aconsejado de la gravedad de su trastorno mental (ICG-GTM) en tres
de factores a extraer fue dos. El primer factor explicó un grupos (leves —puntuaciones 1-3—, moderados —puntuación
44,65% de la variancia total y se lo denominó “insomnio”. El 4— y graves —puntuaciones 5-7—) para examinar si una ma-
segundo factor explicó un 13% de la variancia total y se lo yor gravedad del trastorno mental se asociaba con mayor
denominó “hipersomnio”. La correlación entre los dos fac- gravedad del insomnio. Los resultados del ANOVA indicaron

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174 M.P. García-Portilla et al

Tabla 3 ANOVA de un factor. Variable dependiente: puntuación en la Escala COS de Gravedad del Insomnio. Variables
independientes: diagnóstico, gravedad del trastorno mental y gravedad del trastorno del sueño

Esquizofrenia Trastorno bipolar Control F-p

COS-GI 18,82 ± 7,8 18,43 ± 8,5 15,62 ± 6,2 4,069-0,018


ICG-GTM Leve (puntuaciones 1-3) Moderado (puntuación 4) Grave (puntuaciones 5-7) F-p
COS-GI 15,75 ± 6,2 19,61 ± 8,3 22,05 ± 9,5 14,134-< 0,001
ICG-GTS Leve (puntuaciones 1-3) Moderado (puntuación 4) Grave (puntuaciones 5-7) F-p
COS-GI 15,61 ± 5,8 24,79 ± 7,8 28,65 ± 9,8 57,339-< 0,001
COS: Cuestionario Oviedo de Sueño; COS-GI: Escala COS de Gravedad del Insomnio; ICG-GTM: Impresión Clínica Global, Gravedad del
Trastorno Mental; ICG-GTS: Impresión Clínica Global, Gravedad del Trastorno del Sueño.
Los datos expresan media ± desviación estándar.

diferencias estadísticamente significativas en la puntuación que, por lo tanto, puede ser una medida útil del ritmo sue-
de la COS-GI (tabla 3). Las comparaciones post hoc señala- ño-vigilia para los pacientes con trastorno mental grave.
ron que los pacientes con una gravedad moderada y grave La estructura interna del COS en esta población replicó la
de su trastorno mental obtuvieron mayores puntuaciones en estructura teórica y la obtenida en los pacientes con tras-
la COS-GI que los sujetos leves; en cambio no se encontra- tornos depresivos; un factor de insomnio y uno de hiper-
ron diferencias estadísticamente significativas entre los pa- somnio. La consistencia interna y la fiabilidad test-retest,
cientes con gravedad moderada y grave. índice de la estabilidad de las puntuaciones, fueron bue-
Finalmente, se dividió a los participantes en función de nas.
la gravedad de su trastorno del sueño (ICG-GTS) en los mis- Los datos que apoyan la validez convergente del COS son
mos tres grupos (leve, moderada y grave) para examinar si aceptables. Como se esperaba las correlaciones entre las
los pacientes con mayor gravedad del trastorno del sueño, puntuaciones en la escala COS-GI y las de la ICG-GTS, el
según la impresión general del clínico, presentaban mayo- ítem 3 de la MES y el 5 de la MAS fueron moderadas. Esta
res puntuaciones en la escala COS-GI. Nuevamente, los re- correlación moderada puede deberse a que tanto la ICG-
sultados del ANOVA indicaron diferencias estadísticamente GTS como los ítems de la MES y la MAS son medidas muy
significativas (tabla 3). En este caso las comparaciones post simples, un único ítem, de un fenómeno tan complejo como
hoc señalaron que los 3 grupos de gravedad del trastorno es el ritmo sueño-vigilia. Específicamente, los ítems de la
del sueño según la ICG-GTS diferían significativamente en- MES y la MAS únicamente se centran en el tiempo del sueño,
tre sí en la dirección esperada, es decir, los pacientes con sin tener en cuenta ni integrar en la puntuación las reper-
trastorno leve, según la ICG-GTS, obtuvieron puntuaciones cusiones en la vigilia. Sin embargo, por otra parte, hay que
significativamente menores en la COS-GI que aquellos con tener en cuenta que los resultados obtenidos para la validez
trastornos moderados y graves, y a su vez, los pacientes convergente pueden estar exagerados por el hecho de que
considerados en categoría moderada obtuvieron puntuacio- el mismo evaluador que puntuaba el COS puntuaba la ICG-
nes significativamente menores que los considerados gra- GTS y los ítems de la MES y la MAS.
ves. El COS-GI fue capaz de discriminar entre los pacientes y
los sujetos control sanos, y entre los propios pacientes en
Sensibilidad al cambio función tanto de la gravedad general del trastorno mental
(ICG-GTM) como de la gravedad del trastorno del sueño
La puntuación en la escala COS-GI disminuyó significativa- (ICG-GTS). Los controles sanos obtuvieron puntuaciones in-
mente al cabo de 3 meses, que pasó de 20,36 ± 9,03 en la dicativas de menor gravedad en la COS-GI respecto a los
evaluación basal a 17,74 ± 8,27 en la evaluación al tercer pacientes con trastorno esquizofrénico o bipolar. Asimismo,
mes (t = 2,881; p = 0,005). Del mismo modo, a los 3 meses los pacientes con mayores puntuaciones de gravedad del
disminuyó significativamente la puntuación en la ICG-GTS trastorno mental y del trastorno del sueño obtuvieron pun-
(3 frente a 2,61; t = 2,959; p = 0,004). tuaciones peores en la COS-GI.
Finalmente, la escala COS-GI demostró ser sensible a los
cambios a lo largo del tiempo; la gravedad de la puntuación
Discusión disminuía de forma paralela a la disminución de la gravedad
identificada con la ICG-GTS.
El COS es una entrevista semiestructurada, breve, desarro- La población de pacientes incluidos en este estudio pen-
llada para evaluar exhaustivamente el ritmo sueño-vigilia samos que reproduce bastante fielmente a los pacientes
de los pacientes. Hasta la fecha, el COS se validó en pacien- españoles en tratamiento ambulatorio por su trastorno
tes con trastornos depresivos21, y en este artículo se presen- mental grave. Por una parte, al tratarse de un estudio de
tan los datos de la validación en pacientes con trastorno validación, los criterios de inclusión fueron muy poco res-
mental grave, esquizofrenia y trastorno bipolar. Estos resul- trictivos y el único criterio de exclusión fue la negativa del
tados indican que el COS es un instrumento válido y fiable y paciente a participar en el estudio. Por otra parte, fue un

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Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño en pacientes con trastorno mental grave 175

estudio multicéntrico, en el que participaron centros de to- 9. Sivertsen B, Krokstad S, Overland S, Mykletun A. The
dos los puntos cardinales de nuestro país. Sin embargo, so- epidemiology of insomnia: Associations with physical and
mental health. The HUNT-2 study. J Psychosom Res. 2009;67:109-
mos conscientes de que el tamaño de la muestra puede ser
16.
una limitación de nuestro estudio. 10. Roth T. Prevalence, associated risks, and treatment patterns of
El COS es un instrumento de evaluación del ritmo sueño- insomnia. J clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 9:10-3.
vigilia que ya había demostrado su bondad psicométrica en 11. Leger D, Guilleminault C, Bader G, Levy E, Pailard M. Medical
los pacientes con trastornos depresivos21 y en este estudio and socio-professional impact of insomnia. Sleep. 2002;25:625-
se confirma su buen rendimiento psicométrico en los pa- 9.
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individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and
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Financiación 14. Pompili M, Lester D, Grispini A, Innamorati M, Calndro F, Iliceto
P, et al. Completed suicide in schizophrenia: Evidence from a
Este estudio fue financiado por el Instituto de Salud Carlos case-control study. Psychiatry Res. 2009;167:251-7.
III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Men- 15. Bauer M, Glenn T, Grof P, Rasgon N, Alda M, Marsh W, et al.
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Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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176 M.P. García-Portilla et al

Anexo 1 Cuestionario Oviedo de Sueño (COS)

Durante el último mes

COS1. ¿Cómo de satisfecho ha estado con su sueño?


1 Muy insatisfecho 2 Bastante insatisfecho 3 Insatisfecho 4 Término medio
5 Satisfecho 6 Bastante satisfecho 7 Muy satisfecho
COS2. ¿Cuántos días a la semana ha tenido dificultades para…
Ninguno 1-2 días 3 días 4-5 días 6-7 días
COS2.1. Conciliar el sueño 1 2 3 4 5
COS2.2. Permanecer dormido 1 2 3 4 5
COS2.3. Lograr un sueño reparador 1 2 3 4 5
COS2.4. Despertar a la hora habitual 1 2 3 4 5
COS2.5. Excesiva somnolencia 1 2 3 4 5
COS3. ¿Cuánto tiempo ha tardado en dormirse, una vez que lo intentaba?
1 0-15 minutos 2 16-30 minutos 3 31-45 minutos
4 46-60 minutos 5 Más de 60 minutos
COS4. ¿Cuántas veces se ha despertado por la noche?
1 Ninguna vez 2 1 vez 3 2 veces 4 3 veces 5 más de 3 veces
COS5. ¿Ha notado que se despertaba antes de lo habitual? En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo antes?
1 Se ha despertado como siempre 2 Media hora antes 3 1 hora antes
4 Entre 1 y 2 horas antes 5 Más de 2 horas antes
COS6. Eficiencia del sueño (horas dormidas/horas en cama)
Por término medio, ¿cuántas horas ha dormido cada noche?
¿Cuántas horas ha permanecido habitualmente en la cama?
1 91-100% 2 81-90% 3 71-30% 4 61-70% 5 60% o menos
COS7. ¿Cuántos días a la semana ha estado preocupado/a o ha notado cansancio o disminución en su funcionamiento
sociolaboral por no haber dormido bien la noche anterior?
1 Ningún día 2 1-2 días 3 3 días 4 4-5 días 5 6-7 días
COS8. ¿Cuántos días a la semana se ha sentido demasiado somnoliento/a, llegando a dormirse durante el día o durmiendo
más de lo habitual por la noche?
1 Ningún día 2 1-2 días 3 3 días 4 4-5 días 5 6-7 días
COS9. Si se ha sentido con demasiado sueño durante el día o ha tenido períodos de sueño diurno, ¿cuántos días a la semana
ha estado preocupado/a o ha notado disminución en su funcionamiento sociolaboral por ese motivo?
1 Ningún día 2 1-2 días 3 3 días 4 4-5 días 5 6-7 días
COS10. ¿Cuántos días a la semana ha tenido (o le han dicho que ha tenido)…
Ninguno 1-2 días 3 días 4-5 días 6-7 días
COS10.1. Ronquidos 1 2 3 4 5
COS10.2. Ronquidos con ahogo 1 2 3 4 5
COS-10.3. Movimientos de las piernas 1 2 3 4 5
COS-10.4. Pesadillas 1 2 3 4 5
COS-10.5. Otros 1 2 3 4 5
COS11. ¿Cuántos días a la semana ha tomado fármacos o utilizado cualquier otro remedio (infusiones, aparatos, etc.),
prescrito o no, para ayudarse a dormir?
1 Ningún día 2 1-2 días 3 3 días 4 4-5 días 5 6-7 días
Si ha utilizado alguna ayuda para dormir (pastillas, hierbas, aparatos, etc.), describir:

04 ORIGINAL 40 (169-177).indd 176 2/12/09 07:54:33


Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño en pacientes con trastorno mental grave 177

Anexo 2 Sintaxis de corrección del Cuestionario Oviedo de Sueño (COS)

IF ((COS21 >= 3 | COS22 >= 3 | COS23 >= 3 | COS24 >= 3) & (COS7 >= 3))
Dco_INS_CIE = 1 .
EXECUTE .
IF ((COS21 < 3 & COS22 < 3 & COS23 < 3 & COS24 < 3) | (COS7 < 3))
Dco_INS_CIE = 0 .
EXECUTE .
IF ((COS21 = 5 | COS22 = 5 | COS23 = 5 | COS24 = 5) & (COS7 = 5))
Dco_INS_DSM = 1 .
EXECUTE .
IF ((COS21 < 5 & COS22 < 5 & COS23 < 5 & COS24 < 5) | (COS7 < 5))
Dco_INS_DSM = 0 .
EXECUTE .
IF ((COS21 = 1 & COS22 = 1 & COS23 = 1 & COS24 = 1) & (COS25 = 5) & (COS8 = 5) & (COS9 = 5))
Dco_HIPERS= 1 .
EXECUTE .
IF ((COS21 > 1 | COS22 > 1 | COS23 > 1 | COS24 > 1) | (COS25 < 5) | (COS8 < 5) | (COS9 < 5))
Dco_HIPERS= 0 .
EXECUTE .
COMPUTE COS_GI = COS21 + COS22 + COS23 + COS24 + COS3 + COS4 + COS5 + COS6 +
COS7 .
EXECUTE .
Dco_INS_CIE: diagnóstico de insomnio según los criterios CIE-10.
Posibles valores: 0 = sin insomnio; 1 = con insomnio.
Dco_INS_DSM: diagnóstico de insomnio según los criterios DSM-IV.
Posibles valores: 0 = sin insomnio; 1 = con insomnio.
Dco_HIPERS: diagnóstico de hipersomnio según los criterios CIE-10 y DSM-IV.
Posibles valores: 0 = sin hipersomnio; 1 = con hipersomnio.
COS-GI: puntuación en la Escala COS de Gravedad del Insomnio.
Posibles valores: 9 a 45.

04 ORIGINAL 40 (169-177).indd 177 2/12/09 07:54:33


Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(4):178-189
ISSN: 1888-9891

Revista de
Psiquiatría
Revista de Psiquiatría
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental
y Salud Mental
Volumen 2, Número 4. Octubre-Diciembre 2009

EDITORIAL
Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
ORIGINALES
Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida
del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,
personalidad y respuesta al tratamiento
REVISIÓN
Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo:
marcadores y alteraciones cerebrales

www.elsevier.es/saludmental
AGENDA

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,


personalidad y respuesta al tratamiento
S. Jiménez-Murcia a,b,*, R. Granero Pérez c, F. Fernández-Aranda a,b, E. Álvarez Moya b,
M.N. Aymamí a, M. Gómez-Peña a, B. Bueno a, J.J. Santamaría a, L. Moragas a, E. Penelo c,
N. Jaurrieta a, M.P. Alonso a,d, C. Segalàs a, E. Real a, J. Labad a, F. Bove a, J. Vallejo a,d
y J.M. Menchón a,d

a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b
Ciber Fisiopatologia de la Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España
c
Departamento de Psicobiología y Metodología de Ciencias de la Salud, Facultad de Psicología, Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
d
Ciber Salud Mental (CIBERSAM), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España

Recibido el 24 de enero de 2009; aceptado el 28 de septiembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen


Juego patológico; Introducción: El juego patológico es un trastorno que presenta elevadas tasas de comor-
Comorbilidad; bilidad, especialmente con los trastornos por abuso o dependencia de sustancias, aunque
Abuso de sustancias; también con los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, otros trastornos del control
Psicopatología; de los impulsos, así como con trastornos de personalidad.
Personalidad Objetivos: Analizar la comorbilidad del juego patológico con otros trastornos mentales
en una muestra consecutiva de sujetos que consultaban en una unidad especializada de
juego patológico, y específicamente la relación existente entre trastornos relacionados
con sustancias con las variables de personalidad y clínica de los juegos patológicos.
Método: Se evaluó a 498 pacientes (el 88,2%, varones), diagnosticados de trastorno por
juego patológico según DSM-IV-TR, mediante entrevista clínica semiestructurada y diver-
sas escalas clínicas y de personalidad.
Resultados: Se obtuvo una mayor prevalencia de trastornos del estado de ánimo en las
mujeres (30,5%), y de abuso y/o dependencia de sustancias, en los varones (11,2%). Asi-
mismo, se encontró una asociación positiva entre antecedentes psiquiátricos y abuso de
alcohol y otras sustancias, y entre abuso de alcohol y edad. Finalmente, determinados
rasgos de personalidad, como la baja dependencia a la recompensa (odds ratio [OR]
= 0,964) y elevada impulsividad (OR = 1,02), predecían el abuso y/o dependencia de
tóxicos, mientras elevadas puntuaciones en autotrascendencia predecían tanto el abuso
de alcohol como de otras sustancias (OR = 1,06).

* Autor para correspondencia.


Correo electrónico: sjimenez@bellvitgehospital.cat
(S. Jiménez Murcia).

1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas, personalidad y respuesta al tratamiento 179

Conclusiones: Los resultados confirman que el juego patológico se presenta de forma


comórbida con otros trastornos, especialmente del estado de ánimo y relacionados con
sustancias. Los resultados de este estudio, realizado con una amplia muestra de sujetos
diagnosticados de juego patológico, que solicitan tratamiento por su problema, pueden
contribuir al conocimiento de esta compleja problemática y una mejora de su tratamien-
to.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Comorbidity in pathological gambling: clinical variables, personality and treatment


KEYWORDS response
Pathological gambling;
Comorbidity; Abstract
Substance abuse; Introduction: Pathological gambling shows high comorbidity rates, especially with
Psychopathology; substance use disorders, although affective, anxiety and other impulse control disorders,
Personality as well as personality disorders, are also frequently associated.
Objectives: To explore comorbidity in pathological gambling with other mental disorders
in a consecutive sample of patients attending a unit specialized in pathological gambling,
and specifically the relationship between substance-related disorders, on the one hand,
and personality and clinical variables in pathological gamblers, on the other.
Method: A total of 498 patients with a DSM-IV-TR diagnosis of Pathological Gambling
(11.8% women) were assessed with a semi-structured clinical interview and several
clinical and personality scales.
Results: Higher comorbidity with affective disorders was found in women (30.5%), while
higher comorbidity with substance-related disorders was found in men (11.2%). A positive
association was also detected between a history of psychiatric disorders and current
comorbidity with substance-use disorders, as well as between alcohol abuse and age.
Finally, some personality traits such as low reward dependence (OR = 0.964) and high
impulsivity (OR = 1.02) predicted other substance abuse (not alcohol). High self-
transcendence scores predicted both alcohol and other substance abuse (OR = 1.06).
Conclusions: Our results suggest a high prevalence of comorbid disorders in pathologic
gambling, mainly with affective and substance-related disorders. The results of the
present study, conducted in a broad sample of consecutively admitted pathologic
gamblers, may contribute to understanding of this complex disorder and treatment
improvement.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría and Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción general4,5, y la prevalencia de este trastorno oscila entre el


0,1 y el 5,1% a lo largo de la vida6-8.
El juego patológico (JP) es un problema de salud que com- El estudio de la comorbilidad del JP con otros trastornos
porta graves consecuencias a las personas que lo padecen y es uno de los temas de más interés para el avance del cono-
a sus familiares. Se trata de un trastorno altamente incapa- cimiento sobre su etiología. Este fenómeno podría indicar
citante, que cursa de forma progresiva y crónica y que afec- algún nexo en común entre el JP y otros trastornos, es decir
ta y deteriora todas las áreas de la vida del individuo. que uno fuera la causa del otro compartiendo, por lo tanto,
El JP se clasifica como un trastorno del control de los una serie de factores de vulnerabilidad comunes, o bien que
impulsos, y configura un cuadro clínico caracterizado por los dos trastornos no fueran fenómenos independientes,
una serie de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológi- sino fenotipos distintos de una misma enfermedad.
cos. La conducta de juego problemática o patológica es un
fenómeno que se observa en todos los países. Diversos estu- Juego patológico y abuso de sustancias
dios muestran que el 70-90% de la población adulta y ado-
lescente ha jugado en alguna ocasión1-3. Estudios epidemio- Una revisión de la literatura sobre comorbilidad muestra que
lógicos actuales obtienen tasas de JP del 1-2% de la población los trastornos por abuso o dependencia de alcohol y otras

05 ORIGINAL 13 (178-189).indd 179 2/12/09 07:54:03


180 S. Jiménez-Murcia et al

sustancias son unos de los más comúnmente asociados al JP9- mujeres juegan por razones distintas. En el caso de los
12
, con tasas que oscilan entre el 21 y el 65%, tanto en mues- varones, la conducta suele iniciarse en la juventud y, ge-
tran clínicas como procedentes de población general13-17. neralmente, están implicados el gusto por el riesgo, las
Algunos estudios destacan que la incidencia del JP es en- sensaciones nuevas, la posibilidad de ganar dinero, etc.10,41,
tre 8 y 10 veces mayor en sujetos con abuso o dependencia mientras que en el caso de las mujeres, suele ser más fre-
de alcohol, en comparación con la población general18. Otros cuente un inicio tardío (en la edad adulta) y como conse-
informan de que entre un 9 y un 30% de los consumidores de cuencia de estados emocionales negativos42. Estos patro-
tóxicos presentaban problemas de juego concomitantes19-23. nes, según Petry et al24, pueden extenderse a las
También en esta línea, Petry et al24 afirmaban que el JP pre- características diferenciales de la comorbilidad entre
senta una elevada comorbilidad con otros trastornos menta- sexos. Por ejemplo, en su estudio basado en los resultados
les, especialmente con abuso de alcohol y trastornos del es- de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Rela-
tado de ánimo. Un estudio reciente de Adamson et al25, ted Conditions, observan que algunos trastornos (como los
realizado con una muestra de 105 dependientes a tóxicos, afectivos o el abuso de sustancias) se presentan estrecha-
identificaba que un 74% presentaba otros trastornos psiquiá- mente asociados al sexo. En otro estudio realizado con 143
tricos, entre ellos JP. varones y 143 mujeres, que consultaron de forma consecu-
tiva por un problema de juego patológico, se observó que
Juego patológico y otros trastornos comórbidos aunque la edad de inicio del trastorno fue 7 años superior
del eje I en las mujeres, la severidad era similar para ambos sexos.
Las mujeres, sin embargo, presentaban mayor psicopatolo-
Los trabajos sobre comorbilidad del JP con otros trastor- gía general, así como puntuaciones significativamente más
nos apuntan que hay elevadas tasas de trastornos del esta- elevadas en evitación al daño y más bajas en autodirección
do de ánimo (trastorno depresivo mayor, distimia, manía e que el grupo de varones. No se observó ninguna asociación
hipomanía) que oscilan entre el 33 y el 76%, trastornos de entre las variables sexo y severidad del trastorno43.
ansiedad (9-40%), otros trastornos del control de los impul-
sos (35-43%) y trastorno por déficit de atención con hiperac- Objetivos del presente estudio
tividad (20%)26. Los estudios realizados en poblaciones espe-
ciales, como en personas de la tercera edad con problemas 1. Describir las características clínicas y la comorbilidad
de juego, también revelan elevadas tasas de comorbilidad con trastornos DSM-IV de los ejes I y II, de una muestra de
psiquiátrica que incluyen trastornos depresivos, de ansie- sujetos jugadores patológicos, en tratamiento profesio-
dad y de abuso de alcohol27. nal.
2. Identificar la comorbilidad concurrente entre JP y abuso
Juego patológico y otros trastornos comórbidos de sustancias (nicotina, alcohol y otros tóxicos) en la
del eje II muestra total y por subgrupos (establecidos en función
del sexo, la edad, el tipo de juego problema y los años de
En cuanto a los trastornos de personalidad, Black et al 28 evolución).
observaron que un 87% de una muestra de 30 sujetos con 3. Verificar la comorbilidad concurrente entre JP y otros
JP presentaba, como mínimo, un trastorno de personali- trastornos mentales DSM-IV de los ejes I y II en la muestra
dad concomitante. Describieron como más comunes el total y por subgrupos (sexo, edad, tipo de juego proble-
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, se- ma y años de evolución).
guido por el evitativo, esquizotípico y paranoide. Diver- 4. Evaluar la relación entre rasgos de personalidad y abuso de
sos estudios demuestran la asociación entre JP y los alcohol y tóxicos, en los varones con diagnóstico de JP.
trastornos de personalidad del cluster B, y observan ma- 5. Observar si el consumo de alcohol y tóxicos predice el
yor prevalencia de rasgos como impulsividad y búsqueda estado clínico de los varones con diagnóstico de JP (psi-
de sensaciones en JP en la comparación con contro- copatología y severidad del trastorno de JP).
les 29,30. En cuanto a la relación con el trastorno de per-
sonalidad antisocial (TPA), diversos autores 31-34 la han
demostrado, y oscilaría entre un 15 y un 40%. En cuanto Método
a los otros trastornos de personalidad, las tasas no se-
rían superiores a las observadas en la población gene- Sujetos
ral26. En otros estudios los valores oscilan entre el 15 y
el 65% 16,24,35-37. Sin embargo, los rasgos de personalidad La muestra estaba formada por 498 sujetos diagnosticados
conflictivos, sin la suficiente gravedad clínica como de JP, según criterios DSM-IV-TR44, y que habían acudido de
para merecer un diagnóstico en el eje II, son mucho más forma consecutiva a la Unidad de Juego Patológico del Hos-
frecuentes 38. pital Universitario de Bellvitge (HUB), en Barcelona. Todos
ellos habían solicitado tratamiento específico por su proble-
Juego patológico, sexo y comorbilidad ma de juego entre enero de 2003 y agosto de 2006.

Menos resultados se disponen en relación con el sexo y la Procedimiento


comorbilidad. La mayoría de los estudios de prevalencia
demuestran que el JP afecta especialmente a los varo- En el momento de la consulta, todos los sujetos fueron
nes17,39,40. La literatura también apunta a que varones y valorados por especialistas (psiquiatras y psicólogos) en

05 ORIGINAL 13 (178-189).indd 180 2/12/09 07:54:03


Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas, personalidad y respuesta al tratamiento 181

este trastorno mediante una entrevista semiestructurada, Resultados


centrada en distintos aspectos relacionados con el proble-
ma de juego y el estado clínico del paciente, basada en Características clínicas de la muestra
criterios diagnósticos DSM-IV-TR44 (incluidos trastornos co-
mórbidos, a excepción de los trastornos por consumo de La tabla 1 presenta la distribución de las principales carac-
sustancias y trastornos de personalidad del eje II, que fue- terísticas clínicas de los pacientes del estudio, estratifica-
ron explorados con instrumentos específicos, que se des- das por sexo. La media de edad fue 41,5 años en la muestra
criben en el apartado de instrumentos). Posteriormente, total (49,6 años en las mujeres y 40,5 en los varones), y la
los pacientes, de forma individual, cumplimentaban el media del tiempo de evolución fue 6,3 años (7,2 años en las
resto de las escalas y los cuestionarios que se describen en mujeres y 6,2 en los varones). El 2,2% de los pacientes cum-
este estudio. plió los criterios DSM-IV para los trastornos de personalidad
del cluster A, el 6,5% para el cluster B, el 3,7% para el clus-
Instrumentos ter C y el 1,4% para trastornos mixtos de personalidad. Res-
pecto a los antecedentes psiquiátricos, los trastornos más
Se han considerado diversas medidas clínicas y psicopatoló- prevalentes a lo largo de la vida fueron los afectivos (el
gicas, tales como: Structured Clinical Interview for DSM IV 27,1% en las mujeres y el 8,9% en los varones), de ansiedad
Axis I. Módulo E. Trastornos por consumo de sustancias (el 22% en las mujeres y el 10,8% en los varones) y el abuso-
(SCID-I)45 y Structured Clinical Interview for DSM IV Axis II dependencia de sustancias (el 6,7% en las mujeres y el
Personality Disorders (SCID-II)46; Symptom Check List —90 16,5% en los varones). En relación con la comorbilidad con-
items— Revised (SCL-90-R)47,48, Escala de Impulsividad de currente, en el momento de la consulta: el 30,5% de las
Eysenck (I7)49, Inventario de Temperamento y Carácter Re- mujeres y el 9,6% de los varones presentaban trastorno
visado (TCI-R)50,51, South Oaks Gambling Screen (SOGS)52,53 y afectivo, el 13,5% de las mujeres y el 9,4% de los varones
Cuestionario diagnóstico DSM-IV para juego patológico de cumplían criterios de algún trastorno de ansiedad y un 6,7%
Stinchfield54,55. de las mujeres frente a un 11,2% de los varones eran abusa-
Se recogió información adicional mediante una entre- dores-dependientes de sustancias.
vista semiestructurada relacionada con variables demo-
gráficas, clínicas y psicopatológicas, sociofamiliares y de Comorbilidad concurrente estratificada
conductas de juego, descrita en otras publicacio- en la muestra total de pacientes
nes41,56,57.
La tabla 2 presenta la comorbilidad concurrente entre consu-
Análisis estadístico mo de sustancias (nicotina, alcohol y otros tóxicos) y el sexo,
la edad, el tipo de juego problema y el tiempo de evolución
El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS del trastorno. Estos datos indican que el sexo y el tipo de
15.0.1 para Windows. En primer lugar se estimaron las pre- juego no se asocian significativamente al uso de sustancias
valencias de las principales características clínicas y comor- (en estos casos, las OR obtenidas no tienen significación es-
bilidades en la población origen de la muestra, estratifica- tadística). Sin embargo, existe una relación positiva entre la
das por el sexo de los pacientes, la edad, el tipo de juego y edad de los pacientes y la probabilidad de abuso de alcohol
el tiempo de evolución. La comparación estadística de es- (a mayor edad, mayor proporción de sujetos con abuso de
tos índices epidemiológicos se efectuó a través de odds ra- alcohol) y una relación negativa entre la edad y la probabili-
tio (OR) obtenidas con modelos de regresión logística bina- dad de consumo de tabaco (a menor edad, mayor probabili-
ria, cuya bondad de ajuste se valoró con la prueba habitual dad de fumar). En comparación con pacientes de edad más
de Hosmer-Lemeshow. joven (≤ 30 años), los más mayores (edad > 50 años) también
A continuación se utilizaron pruebas de comparación de presentan menor probabilidad de abuso de otros tóxicos
medias (procedimiento T-test groups) para comparar las (OR = 0,059). Respecto al tiempo de evolución, tras ajustar
puntuaciones medias en psicopatología (SCL-90-R) y la gra- por la edad, los sujetos con evolución breve (0-2 años) tenían
vedad del juego patológico (escalas SOGS y total de sínto- menor hábito tabáquico que los pacientes que habían sufrido
mas DSM) entre sujetos que informan de abuso de alcohol y el trastorno 2-5 años (OR = 1,93), 5-10 años (OR = 2,46) o
los que no. hacía más de 10 años (OR = 2,03).
Finalmente, se valoró la capacidad predictiva de las pun- La tabla 3 presenta la comorbilidad concurrente entre
tuaciones en los cuestionarios de personalidad TCI-R e I7 psicopatología (antecedentes psiquiátricos y trastornos ac-
sobre el grado de abuso de sustancias (sólo alcohol, sólo tuales en los ejes I y II) y el sexo, la edad, el tipo de juego
drogas o ambos consumos) mediante regresiones multino- y el tiempo de evolución del trastorno. En este caso, el
miales ajustadas por la edad de los pacientes (procedimien- grupo de edad en que se encuentra el paciente no tiene
to NOMREG). Debido al reducido tamaño muestral de muje- relación con la probabilidad de presentar psicopatología
res con JP y su menor representatividad clínica, estos previa o actual. En cambio, ser varón tiene un riesgo menor
análisis fueron realizados en la cohorte de varones. Estos de tener otras psicopatologías tanto en el pasado como en
modelos constituyen una extensión de la regresión logística el presente (OR = 0,44 para precedentes psiquiátricos,
para respuestas multinivel. La capacidad predictiva global OR = 0,38 para enfermedades del eje I y OR = 0,40 para en-
se valoró con el coeficiente R2 de Nagelkerke, y la bondad fermedades del eje II). Tras ajustar por el sexo, no hubo
de ajuste se basó en las pruebas habituales de la χ2 y en la diferencias entre el principal juego problema y la probabi-
razón de verosimilitud. lidad de presentar comorbilidad. Asimismo, tras ajustar por

05 ORIGINAL 13 (178-189).indd 181 2/12/09 07:54:03


182 S. Jiménez-Murcia et al

Tabla 1 Características clínicas de la muestra


Psicopatologías actuales Antecedentes psiquiátricos
Mujeres Varones Total Mujeres varones Total
(n = 59) (n = 439) (n = 498) (n = 59) (n = 439) (n = 498)
Trastornos del estado de ánimo 30,51 9,64 12,12 27,12 8,98 11,15
Trastornos de ansiedad 13,56 9,44 10,10 22,03 10,83 12,17
Trastornos relacionados 6,78 11,24 10,71 6,78 16,55 15,38
con sustancias (%)
Esquizofrenia y otros trastornos 3,39 4,36 4,24 5,08 4,84 4,87
psicóticos (%)
Trastornos de la conducta 3,39 0 0,40 3,39 0,23 0,61
alimentaria (%)
Trastornos del control 0 1,15 1,01 1,69 1,38 1,42
de impulsos (%)
Otros (%) 3,39 1,84 2,02 13,55 6,44 7,30
Trastornos de personalidad
Cluster A (%) 0 2,54 2,24
Cluster B (%) 17,24 5,08 6,52
Cluster C (%) 3,45 3,70 3,67
Mixtos (%) 5,17 0,92 1,43
Evolución del problema de juego
Edad actual, media ± DE 49,6 ± 11,7 40,5 ± 12,9 41,5 ± 13,1
Evolución, media ± DE 7,2 ± 7 6,2 ± 6,5 6,3 ± 6,5
DE: desviación estándar.

la edad, tampoco hubo asociación con el tiempo de evolu- personalidad TCI e I7 sobre la probabilidad de abuso de al-
ción del problema de juego. cohol y/o drogas. Estos resultados indican que los sujetos
La tabla 4 presenta la comorbilidad entre uso de sustan- que presentan exclusivamente abuso de alcohol obtienen
cias y psicopatología en los estratos definidos por sexo, puntuaciones análogas en rasgos de personalidad a los pa-
edad, tipo de juego y evolución del problema. Los antece- cientes que no abusan de ninguna de ambas sustancias. En
dentes psiquiátricos se asocian estadísticamente al abuso cambio, puntuaciones bajas en la subescala del TCI-R de
de tóxicos en los pacientes de sexo masculino (OR = 1,98), dependencia a la recompensa y altas en la escala de I7 de
de edad media (OR = 2,77) y jugadores de máquinas impulsividad, diferencia a pacientes con abuso de tóxicos
(OR = 2,79). La presencia de trastornos en el eje I se asocia de los no abusadores de sustancias. Finalmente, puntuacio-
con el abuso de alcohol en los varones (OR = 1,69), jugado- nes altas en la escala TCI-R de autotrascendencia incremen-
res de máquinas (OR = 1,91) y con una evolución del tras- ta la probabilidad de que los pacientes abusen tanto del
torno de entre 2 y 5 años (OR = 3,28) y entre 5 y 10 años alcohol como de otros tóxicos. El ajuste de los modelos fue
(OR = 2,69). También se observa comorbilidad entre tras- adecuado (χ2, p > 0,05) y la capacidad predictiva general,
tornos del eje I y abuso de otros tóxicos en los varones baja (R2 < 0,15).
(OR = 2,55), jugadores de máquinas (OR = 2,71) y de corta
evolución (OR = 3,49). La presencia de trastornos en el eje Diferencias clínicas en varones jugadores
II se asocia al abuso de alcohol en los pacientes más jóvenes patológicos en función del abuso de sustancias
(OR = 6,11), con evolución de entre 2 y 5 años (OR = 5,88),
y se asocia con el abuso de otros tóxicos, en pacientes con La tabla 6 presenta el estado clínico de los varones en las
una evolución del trastorno de entre 2 y 5 años escalas SOGS y SCL-90-R, en función de si abusan del alcohol
(OR = 4,90). y de otros tóxicos. Estos datos indican que el abuso de alco-
hol sólo es un predictor estadístico del grado de gravedad del
Relación entre tipo de personalidad y abuso juego patológico: los consumidores de alcohol obtienen una
de sustancias en varones jugadores patológicos media estadísticamente superior en el SOGS (p = 0,015). Por
otro lado, abusar de otras drogas incrementa todas las pun-
La tabla 5 presenta la capacidad predictiva de las puntua- tuaciones medias de psicopatología, excepto en las subesca-
ciones obtenidas por los varones en los cuestionarios de las SCL-90-R somatización y obsesivo-compulsivo.

05 ORIGINAL 13 (178-189).indd 182 2/12/09 07:54:03


Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas, personalidad y respuesta al tratamiento 183

Tabla 2 Prevalencias y comorbilidad concurrente entre juego patológico y uso-abuso de sustancias


Mujeres Varones Varones frente a mujeres,
(n = 59) (n = 439) OR (IC del 95%)
Nicotina 64,4% 75,9% 1,74 (0,976-3,09)
Alcohol 11,9% 18,9% 1,73 (0,759-3,95)
Tóxicos 5,1% 8,9% 1,82 (0,544-6,09)
Edada Joven Media Avanzada Media frente a joven, Avanzada frente a joven,
(n = 111) (n = 259) (n = 128) OR (IC del 95%) OR (IC del 95%)
Nicotina 88,3% 73,4% 64,8% 0,365b (0,192-0,693) 0,245b (0,124-0,484)
Alcohol 9,9% 20,1% 21,1% 2,28 (1,14-4,57)
b
2,43b (1,14-5,16)
Tóxicos 11,7% 10,8% 0,8% 0,914 (0,454-1,84) 0,059b (0,008-0,462)
Juego Máquinas Bingo Otros Bingo frente a máquinas, Otros frente a máquinas,
(n = 431) (n = 22) (n = 26) OR (IC del 95%) OR (IC del 95%)

Nicotina 77,5% 63,6% 61,5% 0,508 (0,207-1,25) 0,465 (0,204-1,06)


Alcohol 18,1% 18,2% 26,9% 1,01 (0,331-3,05) 1,67 (0,667-4,10)
Tóxicos 8,6% 0 11,5% — 1,39 (0,398-4,85)
Evoluciónc 0-2 2-5 5-10 > 10 2-5 frente 5-10 frente > 10 frente
(años) (n = 169) (n = 117) (n = 125) (n = 76) a 0-2, OR a 0-2, OR a 0-2, OR
(IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%)
Nicotina 68,6% 77,8% 80,8% 73,7% 1,93 2,46 2,03
(1,10-3,39)b (1,38-4,38)b (1,05-3,92)b
Alcohol 17,2% 12,8% 24% 17,1% 0,661 0,823 1,02
(0,335-1,36) (0,389-1,74) (1-1,64)
Tóxicos 10,1% 7,7% 8,8% 5,3% 0,877 1,08 0,758
(0,372-2,07) (0,489-2,45) (0,238-2,42)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
a
Edad: joven (hasta 30 años); media (30-50 años); avanzada (mayor de 50 años).
b
OR significativa (p ≤ 0,05).
c
Valores ajustados por edad.

Discusión valentes en nuestro trabajo fueron los del cluster B, ha-


llazgo que también coincide con la literatura28,29, aunque
Este estudio se planteó como objetivo observar la comorbi- nuestras tasas eran también claramente inferiores. A pe-
lidad entre JP y otros trastornos, en un grupo de sujetos sar de ello los resultados obtenidos han sido superiores a
que, de forma consecutiva, habían solicitado tratamiento los observados en población general, independientemente
por su problema de juego. Asimismo, también se pretendía del sexo, y tanto en los trastornos del eje I60 como los del
estudiar la relación entre abuso de alcohol y tóxicos y per- eje II61. Estas discrepancias pueden deberse a varios facto-
sonalidad, psicopatología y severidad del trastorno de jue- res, como la procedencia de las muestras; mientras que
go patológico. algunos estudios incluyen a sujetos seleccionados a través
de anuncios en periódicos u otros medios de comunica-
Características clínicas de la muestra ción, informando de que se está llevando a cabo una inves-
tigación sobre JP29,62, otros están realizados con muestras
Coincidiendo con otras investigaciones, se observó una especiales, como en el estudio de Kruedelbach et al33, en
asociación entre juego patológico y trastornos afectivos y el que los sujetos eran veteranos de las fuerzas armadas
de ansiedad en el caso de las mujeres, y abuso o depen- estadounidenses, que seguían tratamiento en régimen de
dencia de sustancias en los varones; éstos son los trastor- ingreso. Otros motivos pueden deberse a la metodología y
nos más prevalentes en la muestra estudiada58,59. Sin em- los instrumentos de evaluación utilizados. En algunos ca-
bargo, esta concordancia era sólo parcial, puesto que al sos, los diagnósticos se han establecido después de la apli-
comparar nuestros resultados con los de otros estudios, cación, por parte de clínicos entrenados y con experiencia
obtuvimos tasas considerablemente inferiores. Asimismo, demostrada, de instrumentos estandarizados63, mientras
en lo que se refiere a los trastornos del eje II, los más pre- que en otros, los resultados se han obtenido con medidas

05 ORIGINAL 13 (178-189).indd 183 2/12/09 07:54:04


184 S. Jiménez-Murcia et al

Tabla 3 Prevalencias y comorbilidad entre juego patológico y psicopatología


Mujeres Varones Varones frente a mujeres,
(n = 59) (n = 437) OR (IC del 95%)
Antecedentes psiquiátricos 62,7% 42,4% 0,438a (0,250-0,768)
Trastornos de eje I 59,3% 35,7% 0,381a (0,219-0,663)
Trastornos de eje II 25,4% 11,9% 0,396a (0,206-0,762)
Edadb Joven (n Media (n Avanzada Media frente a joven, Avanzada frente a joven,
= 111) = 259) (n = 128) OR (IC del 95%) OR (IC del 95%)
Antecedentes psiquiátricos 43,2% 44,5% 46,9% 1,05 (0,672-1,65) 1,16 (0,694-1,93)
Trastornos de eje I 39,1% 38,2% 38,6% 0,964 (0,610-1,52) 0,979 (0,580-1,65)
Trastornos de eje II 15,3% 14,3% 10,2% 0,926 (0,497-1,73) 0,631 (0,291-1,37)
Juegoc Máquinas Bingo Otros Bingo frente a Otros frente a máquinas,
(n = 431) (n = 22) (n = 26) máquinas, OR OR (IC del 95%)
(IC del 95%)
Antecedentes psiquiátricos 44,9% 42,9% 38,5% 0,532 (0,197-1,44) 0,768 (0,339-1,74)
Trastornos de eje I 37,2% 59,1% 32% 1,47 (0,564-3,81) 0,792 (0,332-1,89)
Trastornos de eje II 12,1% 19% 20% 0,819 (0,235-2,85) 1,85 (0,658-5,22)
Evoluciónd (años) 0-2 2-5 5-10 > 10 2-5 frente 5-10 frente > 10 frente
(n = 168) (n = 117) (n = 125) (n = 76) a 0-2, OR a 0-2, OR a 0-2, OR
(IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%)
Antecedentes psiquiátricos 39,3% 43,1% 48,8% 53,3% 1,17 1,47 1,77
(0,722-1,90) (0,918-2,37) (1-3,12)
Trastornos de eje I 37,5% 35% 41,6% 42,1% 0,897 1,18 1,21
(0,547-1,47) (0,734-1,91) (0,680-2,14)
Trastornos de eje II 11,3% 11,1% 16% 18,4% 1,05 1,63 2,11
(0,492-2,22) (0,822-3,24) (0,966-4,63)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
a
OR significativa (p ≤ 0,05).
b
Edad joven (hasta 30 años); media (30-50 años); avanzada (mayor de 50 años).
c
Valores ajustados por sexo.
d
Valores ajustados por edad.

de autoinforme, incluso enviadas por correo64. Es un hecho identificó una asociación positiva entre abuso de alcohol y
conocido que las medidas de auotinforme producen tasas edad. Es decir, el consumo de alcohol se incrementaba con
significativamente mayores si se comparan con las basadas la edad, contrariamente a lo que sucedía con las drogas.
en entrevistas administradas por especialistas. Asimismo, Estos resultados coinciden parcialmente con la literatura,
siguiendo a Pérez Urdániz65, aspectos como dificultades puesto que la mayoría de los estudios observan una rela-
conceptuales, validez y estabilidad de los diagnósticos ción positiva entre consumo de alcohol y otras sustancias
(especialmente en los trastornos de personalidad), etc., y adolescencia/juventud en los jugadores patológi-
facilitan que haya sesgos que justifiquen las enormes dis- cos1,66,67.
crepancias entre estudios. Respecto al sexo, nuestros resultados indican que ser mu-
jer confería un riesgo mayor de haber presentado antece-
Comorbilidad estratificada en la muestra total dentes psiquiátricos. Sin embargo, los antecedentes psi-
de pacientes quiátricos, en los varones, se asociaban al consumo de
tóxicos. Algunos investigadores no han hallado diferencias
Los resultados obtenidos en este trabajo evidenciaron una en términos de sexo y comorbilidad psiquiátrica68, pero
asociación positiva entre antecedentes psiquiátricos, co- otros indican que las mujeres tendrían mayor riesgo de pre-
morbilidad actual y abuso de alcohol y tóxicos, lo que con- sentar otros trastornos psiquiátricos, además del juego pa-
cuerda con la literatura. En este sentido, Kessler et al63, tológico, como trastornos afectivos69-71, ansiedad generali-
en un análisis retrospectivo de entrevistas realizadas a zada, dependencia del alcohol, uso y abuso de drogas24.
más de 9.000 sujetos, concluían que la existencia de otros Otros autores, contrariamente, han identificado una asocia-
trastornos psiquiátricos actuaba como factor predictor y ción entre el uso de alcohol, tabaco y drogas, especialmen-
de mantenimiento del JP. Por otra parte, nuestro estudio te en varones58,59.

05 ORIGINAL 13 (178-189).indd 184 2/12/09 07:54:04


Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas, personalidad y respuesta al tratamiento 185

Tabla 4 Comorbilidad (OR) entre uso de sustancias y psicopatología, para estratos de sexo, edad, tipo de juego
y evolución
Sexo Trastornos de eje I Trastornos de eje II
Antecedentes Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones
(n = 59) (n = 437) (n = 59) (n = 437) (n = 59) (n = 437)
Nicotina 2,70 1,20 1,15 1,28 1,14 1,19
Alcohol 0,768 1,08 4,76 1,69a 1,20 1,89
Tóxicos – 1,98 a
0,324 2,55 a
6,62 1,10
Antecedentes Edad (años)
b
Trastornos de eje I Trastornos de eje II
Joven Media Avan- Joven Media Avan- Joven Media Avanzada
(n = 111) (n = zada (n = 111) (n = zada (n = 111) (n = 259) (n = 128)
259) (n = 259) (n =
128) 128)
Nicotina 1,83 1,20 1,34 0,506 1,22 1,56 0,344 4,72a 0,197a
Alcohol 1,11 1,03 0,883 2,01 1,84 1,36 6,11a 1,58 0,647
Tóxicos 1,14 2,77 a
– 1,98 2,02 – 1,01 1,35 –
Juego Trastornos de eje I Trastornos de eje II
Máquinas Bingo Otros Máquinas Bingo Otros Máquinas Bingo Otros
(n = 431) (n = 22) (n = 26) (n = 431) (n = (n = (n = 431) (n = 22) (n = 26)
22) 26)
Nicotina 1,35 2,50 0,455 1,52 0,800 0,417 1,45 1,64 0,286
Alcohol 1,10 0,375 1,29 1,91 a
0,167 1,95 1,61 1,56 2
Tóxicos 2,79a 0,750 – 2,71a 1,44 1,07 1,46 – –
Evolución (años) Trastornos de eje I Trastornos de eje II
0-2 2-5 5-10 > 10 0-2 2-5 5-10 > 10 0-2 2-5 5-10 > 10
(n = (n = (n = (n = (n = (n = (n = (n = (n = (n = (n = (n =
168) 117) 125) 76) 168) 117) 125) 76) 168) 117) 125) 76)
Nicotina 1,18 2,48 0,766 0,691 1,11 1,02 1,24 1,13 0,968 3,80 1,42 0,574
Alcohol 0,933 0,622 1,81 0,571 0,854 3,28a 2,69a 1,22 1,32 5,88a 2,52 –
Tóxicos 1,86 2,33 1,29 – 3,49 a
0,505 1,19 – 0,462 4,90 a
1,19 1,51
Odds ratio (OR) obtenidas en regresión logística binaria.
a
OR significativa (p ≤ 0,05).
b
Edad: joven (hasta 30 años); media (30-50 años); avanzada (mayor de 50 años).

Relación entre tipo de personalidad y abuso sistente a la vulnerabilidad a sufrir trastornos por abuso y/o
de sustancias en varones con juego patológico dependencia de sustancias72. Sin embargo, aunque se ha
propuesto el concepto de “personalidad adictiva”, éste ca-
Respecto a los factores predictores de abuso y/o dependen- rece por el momento de evidencias empíricas sólidas73. Por
cia de alcohol y drogas en JP, los resultados obtenidos en otra parte, hay datos que avalan que los jugadores patoló-
este estudio mostraron la implicación de las variables de gicos con abuso de sustancias presentan mayores búsqueda
personalidad en esta relación. En este sentido, escasa de- de sensaciones, impulsividad, gusto por el riesgo y despreo-
pendencia a la recompensa (escasa empatía y preocupación cupación, así como baja empatía y cooperación, y escasa
por los problemas de los demás, independencia, inconfor- capacidad de planificación74.
mismo, etc.) y elevada impulsividad predecían el abuso y/o
dependencia de sustancias. Sin embargo, puntuaciones ele- Diferencias clínicas en varones jugadores
vadas en autotrascendencia o espiritualidad eran predicto- patológicos en función del abuso de sustancias
ras tanto de abuso y/o dependencia de alcohol como de
drogas. En poblaciones generales psiquiátricas, algunos ras- Finalmente, en concordancia con la literatura, los resultados
gos de personalidad, como la búsqueda de sensaciones y la del presente estudio mostraban que el abuso y/o la depen-
impulsividad, así como determinados trastornos de perso- dencia del alcohol era un factor predictor de la severidad del
nalidad (antisocial y límite), se han asociado de forma con- JP75-77. Asimismo, abusar de otras sustancias incrementaba el

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186 S. Jiménez-Murcia et al

Tabla 5 Capacidad predictiva de la personalidad de los varones (n = 439) con diagnóstico de jugador patológico en el abuso
de sustancias

Medias ajustadas por edad Regresión multinomial ajustada por edad

TCI-R (R2 = 0,13) NoAb Alch Drog Alc+Dr Sólo alcohol, Sólo drogas, Alcohol y drogas,
(n = 328) (n = 72) (n = 28) (n = 11) OR (IC del 95%) OR (IC del 95%) OR (IC del 95%)

Búsqueda de novedades 109,1 108,8 114,3 117,9 0,992 (0,969-1,01) 1,02 (0,989-1,06) 1,04 (0,985-1,09)
Evitación de daño 98,1 99,6 102,5 93,6 0,999 (0,977-1,02) 1,01 (0,976-1,04) 0,981 (0,933-1,03)
Dependencia 101,5 101 96 96 1,01 (0,987-1,03) 0,964* (0,930-0,999) 0,952 (0,896-1,01)
de recompensa
Persistencia 111,6 109,9 108,7 114 0,997 (0,980-1,01) 0,998 (0,975-1,02) 0,991 (0,954-1,03)
Autodirección 129,3 125,5 117,3 122,2 0,996 (0,975-1,02) 0,979 (0,949-1,01) 1 (0,956-1,05)
Cooperación 135,8 131,6 132,4 130,2 0,985 (0,963-1,01) 1,03 (0,994-1,06) 1,01 (0,959-1,06)
Autotrascendencia 64,5 64,8 70,3 75,3 1 (0,978-1,02) 1,03 (0,994-1,07) 1,06* (1,01-1,12)
I7 (R2 = 0,08)
Impulsivo 44,1 46,8 53,8 56,2 1,01 (0,992-1,02) 1,02* (1-1,05) 1,03 (0,994-1,07)
Aventura 42,6 41,8 42,7 48,7 0,997 (0,985-1,01) 0,995 (0,977-1,01) 1 (0,976-1,03)
Empatía 70,6 72,4 72,1 66,2 1,01 (0,988-1,03) 1 (0,977-1,03) 0,984 (0,951-1,02)
Alc+Dr: abusa de alcohol y otras drogas; Alch: sólo abusa de alcohol; Drog: sólo abusa de otras drogas; NoAb: no abusan.
* OR significativa (p ≤ 0,05).
Categoría de referencia en multinomiales: sin consumo de alcohol o drogas.

riesgo de presentar psicopatología concomitante. Este resul- de muestra estudiada, ya que la constituyen pacientes que
tado también estaría en concordancia con estudios previos solicitan tratamiento en una unidad especializada. Por ello,
que coinciden en destacar la elevada comorbilidad entre los resultados obtenidos no necesariamente son representa-
abuso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos, en suje- tivos ni generalizables a la población general de jugadores
tos con diagnóstico de juego patológico78,79. patológicos o problemáticos. En segundo lugar, la mayoría
de los sujetos tienen como juego problema las máquinas
recreativas con premio, lo que responde a un patrón y un
Conclusiones perfil específicos de pacientes que pueden no representar
al resto de los jugadores patológicos, con otros juegos pro-
Nuestros resultados confirman que el juego patológico se blema (bingos, casino, cartas, etc.). Además, en este estu-
presenta de forma comórbida con otros trastornos, espe- dio no se han utilizado grupos de comparación adicionales.
cialmente trastornos del estado de ánimo y trastornos rela- Por último, destacar que no se han utilizado, de forma con-
cionados con sustancias. Por otra parte, se demuestra una sistente, instrumentos estandarizados comunes para eva-
asociación entre antecedentes psiquiátricos y trastornos re- luar todos los posibles trastornos comórbidos de los ejes I y
lacionados con sustancias, y entre abuso de alcohol y edad. II, sino que éstos únicamente se han administrado para los
Determinados rasgos de personalidad predicen abuso de al- diagnósticos de trastornos por consumo de sustancias y
cohol y otras sustancias. En definitiva, la comorbilidad del trastornos de personalidad. En el resto, si bien se han utili-
juego patológico con otros trastornos es probablemente zado criterios diagnósticos basados en DSM-IV-TR, no se han
uno de los temas de mayor interés en el estudio de la etio- administrado los mismos procedimientos de evaluación. Sin
patogenia de este trastorno. La posibilidad de identificar embargo, teniendo en cuenta el amplio tamaño muestral
factores comunes y diferenciales con otros problemas pue- considerado, y que algunos estudios previos han considera-
de permitir dilucidar la existencia de vulnerabilidades bio- do este tipo de aproximación, no creemos que ello desme-
lógicas, familiares y ambientales compartidas. Asimismo, la rezca el valor clínico de los resultados del presente estu-
relevancia clínica de este tipo de estudios es significativa, dio.
puesto que apuntan a la necesidad de diseñar tratamientos
específicos en los que se combinen distintas estrategias psi-
coterapéuticas con farmacológicas, para adaptarse mejor a Financiación
las características de cada paciente.
Este proyecto ha sido parcialmente financiado por el Fondo
de Investigación Sanitario (PI081714; PI081573), VII Proyec-
Limitaciones to Marco europeo (Playmancer, FP7 215839) y AGAUR (Gru-
po Consolidado “Grupo de Psiquiatría Clínico-biológica y
Nuestros resultados deben ser considerados en el contexto psicológica”, 2009SGR 1554). CIBERObn es una iniciativa del
de una serie de limitaciones. La primera de ellas es el tipo Instituto de Salud Carlos III.

05 ORIGINAL 13 (178-189).indd 186 2/12/09 07:54:05


Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas, personalidad y respuesta al tratamiento 187

Tabla 6 Diferencias clínicas en varones (n = 439) con diagnóstico de jugador patológico en función del consumo de alcohol
y drogas

Alcohol Otras drogas

No abusan Abusan Comparación No abusan Abusan Comparación


(n = 356) (n = 83) de medias (n = 400) (n = 39) de medias (T-test)
(T-test)

Media Media p DM IC Media Media p DM IC


± DE ± DE del 95% ± DE ± DE del 95%

SOGS 10,1 ± 3,16 11 ± 3.02 0,015 0,97 0,19-1,8 10,2 ± 3,11 11,4 ± 3,45 0,033 1,20 0,10-2,3
total
DSM 6,95 ± 2,09 7,42 ± 1,92 0,078 0,46 –0,05 a 0,98 7,01 ± 2,08 7,37 ± 1,91 0,325 0,36 –0,36 a 1,1
total
SCL: 0,78 ± 0,72 0,79 ± 0,65 0,947 0,01 –0,18 a 0,20 0,77 ± 0,71 0,92 ± 0,71 0,258 0,15 –0,11 a 0,41
somatización
SCL: 1,02 ± 0,79 1,10 ±0,75 0,506 0,07 –0,14 a 0,28 1,01 ± 0,77 1,29 ± 0,87 0,058 0,27 –0,01 a 0,56
obsesivo
-compulsivo
SCL: 0,88 ± 0,78 1,01 ± 0,75 0,239 0,12 –0,08 a 0,33 0,87 ± 0,75 1,22 ± 0,97 0,015 0,35 0,07-0,63
sens. interp.
SCL: 1,31 ± 0,87 1,25 ± 0,88 0,601 –0,06 –0,30 a 0,17 1,27 ± 0,86 1,60 ± 0,96 0,041 0,33 0,01-0,65
depresión
SCL: 0,85 ± 0,76 0,87 ± 0,69 0,826 0,02 –0,18 a 0,22 0,82 ± 0,74 1,15 ± 0,80 0,019 0,32 0,05-0,59
ansiedad
SCL: 0,83 ± 0,83 0,84 ± 0,79 0,895 0,01 –0,21 a 0,24 0,79 ± 0,79 1,21 ± 1,07 0,006 0,42 0,12-0,71
hostilidad
SCL: 0,37 ± 0,56 0,50 ± 0,61 0,088 0,13 –0,02 a 0,28 0,37 ± 0,55 0,64 ± 0,71 0,009 0,27 0,07-0,48
fobia
SCL: 0,77 ± 0,72 0,76 ± 0,75 0,937 –0,01 –0,20 a 0,19 0,74 ± 0,70 1,10 ± 0,94 0,006 0,37 0,10-0,63
paranoia
SCL: 0,78 ± 0,71 0,84 ± 0,76 0,600 0,05 –0,14 a 0,24 0,76 ± 0,70 1,16 ± 0,83 0,002 0,40 0,14-0,66
psicosis
SCL: GSI 0,91 ± 0,66 0,95 ± 0,65 0,646 0,04 –0,14 a 0,22 0,88 ± 0,64 1,21 ± 0,76 0,007 0,33 0,09-0,56
SCL: PST 41,8 ± 21,6 45,5 ± 24 0,209 3,8 –2,1 a 9,7 41,7 ± 21,8 50 ± 24 0,033 8.7 0,73-16,7
SCL: PSDI 1,80 ± 0,58 1,77 ± 0,50 0,757 –0,02 –0,18 a 0,13 1,77 ± 0,56 2,04 ± 0,59 0,010 0,27 0,07-0,47
DE: desviación estándar; DM: diferencia de medias; IC: intervalo de confianza.

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Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas, personalidad y respuesta al tratamiento 189

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(4):190-196
ISSN: 1888-9891

Revista de
Psiquiatría
Revista de Psiquiatría
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental
y Salud Mental
Volumen 2, Número 4. Octubre-Diciembre 2009

EDITORIAL
Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
ORIGINALES
Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida
del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,
personalidad y respuesta al tratamiento
REVISIÓN
Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo:
marcadores y alteraciones cerebrales

www.elsevier.es/saludmental
AGENDA

www.elsevier.es/saludmental

REVISIÓN

Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo: marcadores


y alteraciones cerebrales
Juan Antonio Becerra García

Departamento de Psicología, Universidad de Jaén, Jaén, España

Recibido el 22 de junio de 2009; aceptado el 28 de octubre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen


Neuropsiquiatría; Desarrollo: Diferentes señales se han asociado a una amplia serie de trastornos del neu-
Pedofilia; rodesarrollo, señales indicadoras de problemas en el desarrollo neural que se observan
Etiología; también en pedófilos. Actualmente, siguiendo esta línea de investigación, diferentes es-
Neurodesarrollo; tudios de neuroimagen han hallado alteraciones neurales en este trastorno.
Neuroimagen Conclusiones: La pedofilia se ha relacionado con diferentes indicadores de alteraciones
del neurodesarrollo, como un bajo cociente intelectual, una mayor preferencia manual
izquierda y menor talla física, entre otros. Además, los pedófilos muestran diferentes
alteraciones neurales y presentan un patrón de activación cerebral predominantemente
subcortical ante estímulos sexuales. Los resultados de estos estudios parecen mostrar
que el origen de la pedofilia se puede encontrar, en parte, en alteraciones cerebrales
debidas a problemas durante el neurodesarrollo, aunque estas alteraciones no libran a
estas personas de ser responsables de sus actos.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Correo electrónico: jbecerra@ujaen.es

1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo: marcadores y alteraciones cerebrales 191

Etiology of pedophilia from a neurodevelopmental perspective: markers and brain


KEYWORDS alterations
Neuropsychiatry;
Pedophilia; Abstract
Etiology; Development: Distinct signs have been associated with a wide range of neurodevelopmental
Neurodevelopment; disorders and warning signs of neural developmental problems have also been observed
Neuroimaging in pedophiles. Continuing this line of research, several neuroimaging studies have found
neural alterations in this disorder.
Conclusions: Pedophilia has been related to distinct indicators of neurodevelopmental
alterations such as low intelligence quotient, left-handedness and smaller stature, among
others. In addition, pedophiles show several neural alterations and a predominantly
subcortical pattern of cerebral activation to sexual stimuli. The results of these studies
suggest that the origin of pedophilia may partly lie in brain alterations due to problems
during neural development, although these alterations do not absolve these persons of
responsibility for their actions.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría and Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción tudiada, pero se ha informado de que los pedófilos sufrieron


abusos cuando eran niños en una proporción que va del 28
Las noticias relacionadas con el abuso sexual a menores son al 93%, frente a un 15%, aproximadamente, en sujetos con-
cada vez más frecuentes y generan una gran alarma social. troles, y muestran preferencia por niños de edad similar a
La pederastia (abuso sexual cometido con niños) y la pedo- la que el pedófilo tenía cuando sufrió el abuso2,6.
filia o paidofilia (atracción erótica o sexual que una persona El desarrollo del sistema nervioso central es un proceso
adulta siente hacia niños o adolescentes) son términos que crucial para el desarrollo de la conducta sexual. Este proce-
están relacionados. Aunque su significado es distinto, clíni- so está determinado genéticamente y modulado por facto-
camente sólo se utiliza el término pedofilia1. Los criterios res neuroquímicos, nutricionales y ambientales7. La altera-
diagnósticos para la pedofilia, según el DSM-IV-TR, se en- ción de este proceso da lugar a los denominados trastornos
cuentran recogidos en la tabla 1. del neurodesarrollo, que pueden definirse como lesiones
En cuanto a la elección de niños como objeto sexual, se cerebrales que se expresan como trastornos neuropsiquiá-
ha hecho una distinción entre pedófilos y hebéfilos, en fun- tricos, cuyo origen estaría relacionado con los períodos de
ción de la edad de los niños. Así el término pedófilo haría desarrollo intrauterino y sensitivo tras el parto8. Hay dife-
referencia a adultos que escogen como objeto sexual a ni- rentes señales o marcadores de desarrollo anómalo que se
ños/as de 12 años o menos y el de hebéfilo se utilizaría para asocian a una amplia gama de trastornos del neurodesarro-
designar a adultos que van a escoger como objeto sexual a llo, algunas de las principales son: a) un bajo cociente inte-
adolescentes de más de 12 años2. En relación con la gama lectual (CI), ya que se ha observado un deterioro intelectual
de actos sexuales que estas personas pueden cometer con significativo en el daño neurológico adquirido durante la ni-
los niños, se encuentran actividades que van desde el exhi- ñez temprana en personas expuestas a sustancias teratogé-
bicionismo o el voyeurismo a otras como caricias, frotar sus nicas y en trastornos genéticos con marcados efectos neu-
genitales contra el niño, masturbación en presencia de és- robiológicos (síndrome X frágil, síndrome de Down, etc.)9,10;
tos, sexo oral y penetración anal o vaginal3. Debido al gran b) la preferencia manual izquierda (o el uso sustancial de
interés social que suscita este tema, se han realizado traba- ambas manos para tareas comunes, en especial para escri-
jos que han intentado hacer una aproximación a las condi- bir), que es significativamente más frecuente en poblacio-
ciones, situaciones, factores, etc., que llevan a la persona nes con cualquier trastorno neurológico, y en individuos
a desarrollar una atracción sexual hacia los niños. expuestos a neurotóxicos en etapas prenatales o que han
En el estudio de la causas de la pedofilia, los factores sufrido estrés en el nacimiento (peso extremadamente bajo
medioambientales pueden predisponer a las personas a al nacer, nacimiento de gemelos y partos prematuros)9,10, y
convertirse en pedófilos, ya que éstos a menudo informan c) la estatura o talla, que se ve afectada por las condiciones
de que el estrés medioambiental es un factor que incre- adversas presentes durante el desarrollo prenatal (nutrición
menta sus impulsos y la urgencia de atacar a niños1. La prin- inadecuada, exposición a patógenos) y posnatal (condicio-
cipal hipótesis etiológica, y uno de los ejemplos más obvios nes económicas subóptimas)11,12, lo que da lugar a un des-
de que los factores medioambientales aumentan el riesgo censo en las proporciones promedio de crecimiento y al
de que una persona se convierta en pedófilo o abusador in- aumento del riesgo de varios problemas de salud durante la
fantil, es que ésta haya sido objeto de abusos sexuales edad adulta13-18.
cuando era un niño; esta relación se conoce como “ciclo Una línea de investigación, centrada en la comparación
víctima-abusador” o “fenómeno del abusador abusado”4,5. de las diferencias neuropsiquiátricas entre pedófilos y dife-
La ocurrencia de este fenómeno varía ampliamente en fun- rentes grupos (población general, población reclusa y otro
ción del criterio de selección del estudio y la población es- tipo de delincuentes sexuales), apunta a la presencia de

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192 J.A. Becerra García

un mayor número de víctimas niños y con mayores respues-


Tabla 1 Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico
tas peneanas a estímulos sexuales que representaban a me-
de pedofilia
nores. Además, a menor CI, menor es la edad del niño en el
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías que se está interesado sexualmente. Un metaanálisis poste-
sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos rior sobre el CI en todo tipo de delincuentes sexuales, con
sexuales o comportamientos que implican actividad una muestra total de 19.711 delincuentes, de los que 3.187
sexual con niños prepúberes o niños algo mayores habían cometido delitos sexuales contra niños, apoyan los
(generalmente de 13 años o menos) resultados anteriores20.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los La relación entre la preferencia manual y la pedofilia
comportamientos producen malestar clínicamente también se ha examinado en diferentes estudios publica-
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas dos, en el primero de ellos se encuentra una proporción más
importantes de la actividad del individuo alta de preferencia manual izquierda en delincuentes
C. La persona tiene al menos 16 años y es, por lo menos, sexuales que atacaban a niños menores de 12 años, al com-
5 años mayor que el niño o los niños del criterio A pararlos con un grupo control21. Un estudio más completo
para evaluar la preferencia manual en pedofilia y hebefilia
Nota: No debe incluirse a individuos en las últimas etapas muestra una correlación negativa de la preferencia manual
de la adolescencia que se relacionan con personas de derecha con las respuestas peneanas mostradas ante estí-
12 o 13 años mulos que representaban a niños prepúberes, y positiva con
estímulos que representaban a adultos22. Trabajos posterio-
Especificar si: res confirman estos resultados tras incluir covariables como
Con atracción sexual por los varones edad y CI19, aunque ambos trabajos difieren en el número
Con atracción sexual por las mujeres de víctimas. Para explorar esta diferencia, el último estudio
Con atracción sexual por ambos sexos combinó la muestra de sus pacientes22 con los del estudio
Especificar si: previo19. Se encontró que los varones que tenían como gru-
Se limita al incesto po de interés sexual a niños prepúberes utilizaban la mano
Especificar si: izquierda en una proporción 2 veces mayor que los que pre-
Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños) ferían sexualmente a las personas adultas.
Tipo no exclusivo Para estudiar si la asociación observada entre la pedofi-
lia, un bajo CI y la preferencia manual podría ser un arte-
facto debido a la heterogeneidad de la procedencia de las
muestras usadas, un trabajo actual forma grupos homogé-
neos de pedófilos según su situación legal (si estaban en
eventos adversos durante el neurodesarrollo como un posi- evaluación por ser remitidos por sus abogados, en libertad
ble factor etiológico de la pedofilia, con lo que, como con- provisional o en libertad vigilada). Se muestra que las rela-
secuencia de estas alteraciones del neurodesarrollo, se ciones entre la pedofilia, un CI más bajo, menor educación
pueden encontrar las señales anteriormente descritas y di- y aumento de la proporción de preferencia manual izquier-
ferentes alteraciones neurales en esta patología. Teniendo da, en los diferentes grupos, eran iguales que cuando los
en cuenta la relevancia del tema de la pedofilia y su etiolo- participantes estaban todos incluidos en un grupo heterogé-
gía, el objetivo del presente trabajo es revisar: a) los estu- neo con distintas fuentes de procedencia. Lo que apoya una
dios publicados sobre los anteriores indicadores de altera- relación entre la pedofilia y el funcionamiento cognitivo ge-
ciones del neurodesarrollo y la pedofilia, y b) los estudios nuina y no como un artefacto23.
actuales sobre las alteraciones neurales, estructurales y En relación con la talla, diferentes estudios han compa-
funcionales, de la pedofilia. rado la estatura de varones pedófilos y no pedófilos. Los
primeros estudios muestran una menor talla en los pedófilos
Marcadores de neurodesarrollo anómalo en que en sujetos sanos24,25, aunque las diferencias no son es-
pedofilia: cociente intelectual, preferencia manual tadísticamente significativas, debido posiblemente al insu-
y estatura ficiente poder asociado a la muestra usada en ambos estu-
dios. El problema en relación con el tamaño muestral es
Una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, con la combinación solucionado por un reciente estudio, en éste se forman di-
de palabras clave “pedophilia”, “IQ” y “handedness”, iden- ferentes grupos según la edad de las víctimas (delincuentes
tificó 10 artículos. Para la inclusión se seleccionaron los ar- pedófilos y hebéfilos y delincuentes sexuales contra adul-
tículos que hacían referencia a pacientes pedófilos, y se tos), más un grupo de controles no delincuentes. Obtienen
descartaron trabajos de caso único, estudios de personas que los delincuentes sexuales pedófilos-hebéfilos son signi-
normales con fantasías pedófilas y los referentes a técnicas ficativamente más bajos que los sujetos controles, la talla
de neuroimagen. Siguiendo estos criterios, se seleccionaron de los delincuentes sexuales que actúan contra adultos se
5 artículos. Mediante la combinación de palabras clave “pe- encontraba en un valor intermedio entre los grupos anterio-
dophilia” y “physical height”, se identificó 3 artículos que res26. Se evidencia que, al aumentar el tamaño muestral,
fueron incluidos. las diferencias de estatura se hacen significativas.
En relación con el CI, el grupo de Cantor19 encuentra en Además de las señales descritas en los estudios anterio-
uno de sus trabajos, realizado con un grupo heterogéneo de res, algunos trabajos encuentran una relación entre la pe-
delincuentes sexuales, que un CI más bajo se relaciona con dofilia, el orden de nacimiento tardío27,28 y mayor edad de la

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Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo: marcadores y alteraciones cerebrales 193

madre29; una proporción aumentada de pedofilia y niveles ba la teoría frontal-disejecutiva. Los resultados muestran
más bajos de educación e inteligencia en personas que han que los pedófilos tenían un menor volumen de sustancia gris
sufrido traumatismos con pérdida de conciencia antes de la en los circuitos frontoestriatales y en el estriado ventral,
edad de 6 años30, y la presencia en esta parafilia de una alta que se extendía en el núcleo accumbens y en la corteza
comorbilidad con trastornos del control de impulsos (por orbitofrontal32. Por lo que, según estos hallazgos, los pedó-
ejemplo, trastorno de personalidad explosivo, cleptomanía, filos sufren la misma dificultad para inhibir conductas repe-
piromanía, juego patológico), de un 30-55%31. Estos datos titivas como las personas con trastorno obsesivo-compulsi-
pueden interpretarse, en la línea de los estudios anteriores, vo32. En la misma línea, otro estudio, con técnicas similares,
como posibles factores indicadores de alteraciones del neu- también busca diferencias en áreas específicas. En este
rodesarrollo en pedofilia30,32, aunque han recibido menos caso, en áreas del sistema límbico, como la amígdala, y en
atención empírica que los indicadores anteriormente co- la sustancia gris de estructuras relacionadas con el desarro-
mentados. llo del comportamiento sexual, como el hipotálamo. Se en-
contró en los pedófilos una disminución significativa del
volumen amigdalar derecho y una reducción bilateral de la
Alteraciones neurales en pedofilia: hallazgos sustancia gris del hipotálamo, regiones septales, sustancia
recientes innominada y base del núcleo de la estría terminal44. Estos
deterioros estructurales, en regiones críticas para el desa-
Estudios neuropsicológicos previos han dividido las teorías rrollo sexual, pueden estar implicados en la patogenia de la
neuroanatómicas predominantes sobre pedofilia en tres pedofilia44.
grandes categorías. Por un lado, las teorías frontales-dise- Una desventaja de limitar el análisis a las regiones predi-
jecutivas asocian la pedofilia con una disfunción en la cor- chas por las teorías neuroanatómicas es que posibles dife-
teza prefrontal y con la desinhibición conductual33,34. Por rencias en otras regiones se pasarían por alto, mientras que
otro, las teorías temporolímbicas implican a ambas regio- la desventaja de analizar el cerebro entero es la necesidad
nes en la desinhibición conductual35 y a estructuras profun- de muestras más numerosas para compensar el bajo poder
das del lóbulo temporal en la regulación de la conducta del que dispone cada comparación43. Además, otra posible
sexual36-38. Por último, las teorías de la disfunción dual de- desventaja que puede influir en los resultados es que, en los
fienden que los pedófilos sufrirían de disfunción en ambas estudios anteriores, se compara a delincuentes pedófilos
regiones, disfunción en las regiones temporales que causa- con personas no delincuentes, con lo que las alteraciones
ría la perturbación de los impulsos sexuales y alteración en estructurales halladas pueden ser debidas a otros factores,
las regiones frontales que causaría la desinhibición conduc- como la delincuencia en general, el estrés crónico del en-
tual39. Estas teorías van a predecir que las alteraciones neu- carcelamiento, etc., y no a la pedofilia en sí.
rales, en la pedofilia, se encuentran en el volumen de la Una investigación reciente, que tiene en cuenta estos
sustancia gris de las distintas estructuras que cada una de- problemas, estudia las posibles alteraciones estructurales
fiende. Pero diferentes trabajos muestran un escaso apoyo de la pedofilia mediante un análisis del cerebro en su tota-
a estas teorías36, ya que encuentran resultados contradicto- lidad. Además, compara a un grupo de pedófilos delincuen-
rios si se explora únicamente la anatomía indicada por estas tes sexuales con un grupo similar de delincuentes con histo-
teorías y no se tiene en cuenta otras regiones40-42. Además, rial de delitos no sexuales. Se encuentran asociaciones
otros trabajos indican que la evidencia pretendida por estas negativas entre la pedofilia y los volúmenes de la sustancia
teorías puede ser un artefacto metodológico, asociado al blanca bilateral de los lóbulos parietales y temporales. Las
mayor tamaño muestral (mayor poder estadístico) de los regiones con el volumen más bajo de sustancia blanca eran
estudios que muestran diferencias frente a los que no las contiguas a dos grupos mayores de fibras, como el fascículo
muestran43. frontooccipital superior y el fascículo arcuato derecho. No
Para conocer los hallazgos aportados por las modernas se encontró ninguna diferencia en sustancia gris ni en volu-
técnicas de neuroimagen, se realizó una búsqueda biblio- men de líquido cefalorraquídeo45. Así, vemos que, al au-
gráfica en MEDLINE, con la combinación de palabras clave mentar la muestra, controlar posibles factores de confusión
“pedophilia” y “brain”, limitada a artículos publicados en y hacer comparaciones del cerebro en su totalidad, no se
los últimos 5 años. Ésta identificó un total de 13 artículos. encuentran diferencias en la sustancia gris de las regiones
Se seleccionaron, para la inclusión, los artículos en que se predichas por las teorías neuroanatómicas, sino que estas
estudiaba la estructura y la actividad funcional cerebral de diferencias aparecen en la sustancia blanca, en fascículos
la pedofilia, específicamente mediante técnicas de reso- que conectan regiones corticales que responden a señales
nancia magnética (RM). Siguiendo estos criterios, se selec- sexuales.
cionaron 6 artículos, en los que se evidencian diferentes Los resultados anteriores hacen pensar en cómo estas di-
líneas en el estudio de las alteraciones neurales de la pedo- ferencias estructurales pueden afectar al funcionamiento
filia, que van desde el estudio de la morfología cerebral, cerebral ante señales sexuales, por lo que se realizan estu-
basado tanto en las teorías neuroanatómicas anteriores dios de neuroimagen funcional. Así, se investigó la actividad
como en el estudio del cerebro en su totalidad, al estudio neural, mediante RM funcional, durante la estimulación vi-
del funcionamiento neural durante la excitación emocional sual emocional y erótica, con imágenes del International
y sexual. Affective Picture System, en un grupo de pedófilos y un gru-
El primer estudio de la pedofilia mediante RM emplea la po control. Se encontró que los pedófilos respondían menos
morfometría basada en vóxels para estudiar diferencias de a la estimulación visual erótica en tres regiones: corteza
sustancia gris cortical en regiones de interés, y pone a prue- prefrontal dorsolateral, hipotálamo y sustancia gris pe-

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194 J.A. Becerra García

Tabla 2 Estudios sobre las alteraciones neurales halladas en los pedófilos mediante estudios de neuroimagen

Autores Año Muestra NI Hallazgos más destacados

Schiffer, et al 2007 18 pedófilos y 24 controles RMe Menor volumen de sustancia gris en circuitos
sanos (homosexuales frontoestriatales y estriado ventral
y heterosexuales)
Schiltz, et al 2007 15 pedófilos y 15 controles RMe Menor volumen de sustancia gris en amígdala
sanos (homosexuales derecha y bilateralmente en hipotálamo,
y heterosexuales) regiones septales, sustancia innominada y base
del núcleo de estría terminal
Cantor, et al 2008 65 delincuentes pedófilos RMe Menor volumen de sustancia blanca bilateral
y 65 delincuentes en lóbulos parietales y temporales (principalmente
no sexuales en fascículos frontooccipital superior
(homosexuales y arcuato derecho)
y heterosexuales)
Walter, et al 2007 13 pedófilos y 14 controles RMf Menor activación de CPF dorsolateral, hipotálamo,
sanos (ambos grupos sustancia gris periacueductal dorsomedial
heterosexuales) (ante estimulación visual erótica), y de amígdala,
hipocampo y CPF dorsomedial (ante estimulación
visual emocional no erótica)
Schiffer, et al 2008 8 pedófilos y 12 controles RMf Menor activación de corteza orbitofrontal y CPF
sanos (ambos grupos dorsolateral durante estimulación sexual visual
heterosexuales)
Schiffer, et al 2008 11 pedófilos y 12 controles RMf Mayor activación de tálamo, globo pálido y estriado
sanos (ambos grupos
homosexuales)
CPF: corteza prefrontal; NI: técnica de neuroimagen; RMe: resonancia magnética estructural; RMf: resonancia magnética funcional.

riacueductal. Mientras que en el procesamiento emocional dorsolateral47. En el segundo, estudian el patrón de activa-
no erótico, mostraban una menor respuesta funcional de es- ción cerebral en pedófilos homosexuales y controles homo-
tructuras como la amígdala, el hipocampo y la corteza pre- sexuales, durante estimulación sexual visual, usando para
frontal dorsomedial46. La activación reducida de estas regio- ello fotografías sexualmente estimulantes para ambos y
nes en los pedófilos indica una alteración que puede emocionalmente neutras. En ambos grupos, las imágenes
contribuir a la modificación del interés sexual hacia los adul- sexualmente excitantes activaban áreas cerebrales involu-
tos. cradas en el procesamiento visual de estímulos emocionales
Aunque, para determinar si las mismas estructuras res- (cortezas occipitotemporal y prefrontal), pero durante la
ponden de igual manera en los cerebros de pedófilos y no presentación de estas imágenes se encontró una activación
pedófilos, se necesitaría emplear diseños en los que cada significativa de áreas como el tálamo, el globo pálido y el
tipo de sujeto sea expuesto al estímulo que le es sexual- estriado únicamente en el grupo de pedófilos48.
mente excitante, niños y adultos, respectivamente. Así, dos Así, en cuanto al funcionamiento cerebral de sujetos
investigaciones posteriores del grupo de Boris Schiffer, con controles y pedófilos, los resultados de estos últimos estu-
RM funcional, comparan los patrones de activación en pedó- dios parecen mostrar que, ante los estímulos sexualmente
filos heterosexuales y homosexuales cuando se les presen- relevantes para cada grupo, el procesamiento central de
tan estímulos sexualmente interesantes para ellos. éstos es comparable en ambos, mientras que el patrón de
En el primero de estos trabajos, se encontró que la res- activación cerebral mostrado es diferente. Los hallazgos
puesta cerebral de los pedófilos heterosexuales a estímulos más destacados de los anteriores estudios se encuentran
visuales heteropedófilos es comparable con la respuesta ce- resumidos en la tabla 2.
rebral de varones heterosexuales a estímulos heterosexua-
les. Esta respuesta comprende la activación de diferentes
estructuras límbicas (amígdala, giro cingulado e hipocam- Conclusiones
po), sustancia negra, núcleo caudado, corteza del cíngulo
anterior, diferentes núcleos talámicos y corteza asociativa. Los estudios consultados muestran que la pedofilia se rela-
Sin embargo, en varones heterosexuales del grupo control, ciona con diferentes indicadores de alteraciones del neuro-
se encontró respuesta cerebral en la corteza orbitofrontal desarrollo, como un bajo CI, mayor preferencia manual iz-
durante la estimulación sexual visual; esta respuesta fron- quierda y menor talla física. Cuando se compara a pedófilos
tal no se halló en los pedófilos, que además mostraron una con diferentes grupos, éstos muestran sistemáticamente un
actividad anormalmente reducida en la corteza prefrontal menor CI, que es menor cuanto menor es la víctima, una

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Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo: marcadores y alteraciones cerebrales 195

mayor proporción de preferencia manual izquierda y una mientas de diagnóstico más sofisticadas y de nuevas aproxi-
menor talla física o estatura. Además de otros factores, maciones terapéuticas al tratamiento de este trastorno.
descritos en diferentes trabajos, que también parecen indi-
car la posible presencia de alteraciones en el neurodesarro-
llo en la pedofilia. Declaración de conflicto de intereses
En cuanto a los hallazgos neurales, el estudio de morfo-
metría con mayor potencia estadística encuentra en pedó- El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
filos un menor volumen en la sustancia blanca que conecta
regiones corticales que responden a señales sexuales. La
presencia de este tipo de alteración estructural apunta Bibliografía
también en la dirección de problemas durante el desarrollo
neural y son la evidencia más sólida a favor de dicha hipó- 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
tesis. Los hallazgos funcionales, complemento de los es- Manual of Mental Disorders. Revised 4th ed. Washington:
tructurales, muestran en los pedófilos un procesamiento American Psychiatric Association; 2000.
central de estímulos sexuales visuales similar al de los con- 2. Greenberg DM, Bradford JM, Curry S. A comparison of sexual
victimization in the childhoods of pedophiles and hebephiles. J
troles, pero con un patrón de activación cerebral diferente,
Forensic Sci. 1993;38:432-6.
consistente en una mayor activación de regiones subcorti- 3. Hall RC, Hall RC. A profile of pedophilia: definition,
cales frente a una menor activación de regiones corticales characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes,
prefrontales. Los trabajos de neuroimagen muestran la pe- and forensic issues. Mayo Clin Proc. 2007;82:457-71.
dofilia como un trastorno caracterizado por una desconexión 4. Cohen LJ, McGeoch PG, Gans SW, Nikiforov K, Cullen K,
parcial dentro de una red de reconocimiento de estímulos Galynker II. Childhood sexual history of 20 male pedophiles vs.
sexuales relevantes y por una activación cerebral disfuncio- 24 male healthy control subjects. J Nerv Ment Dis. 2002;190:757-
nal ante estos estímulos. 66.
Los indicadores anteriormente citados no causan la pedo- 5. Cohen LJ, Nikiforov K, Gans S, Poznansky O, McGeoch P, Weaver
filia, sino que predicen una correlación entre ambos, ya que C, et al. Heterosexual male perpetrators of childhood sexual
abuse: a preliminary neuropsychiatric model. Psychiatr Q.
las alteraciones del neurodesarrollo predisponen a desarro-
2002;73:313-36.
llar tanto la pedofilia como los indicadores (es decir, un 6. Murray JB. Psychological profile of pedophiles and child
bajo CI, preferencia manual izquierda, menor talla física, molesters. J Psychol. 2000;134:211-24.
menor volumen de sustancia blanca, etc.). Hay que suponer 7. Castro-Gago M, Novo-Rodríguez MI, Gómez-Lado C, Eirís-Puñal
que los problemas en el neurodesarrollo no sean las únicas J. Efecto neuroprotector de los factores dietéticos pre y
causas de la pedofilia, sino que únicamente pueden contri- perinatales sobre el neurodesarrollo. Rev Neurol. 2007;44 Supl
buir al riesgo de desarrollar este trastorno. Así, se puede 3:1-10.
decir que no hay una explicación determinante sobre las 8. Zuluaga JA. Neurodesarrollo y estimulación. Bogotá: Editorial
razones que llevan a una persona a la pedofilia, pero los Médica; 2001.
resultados de estos trabajos hacen pensar que el origen se 9. Blanchard R, Kolla NJ, Cantor JM, Klassen PE, Dickey R, Kuban
ME, et al. IQ, handedness, and pedophilia in adult male patients
pueda encontrar, en parte, en las disfunciones cerebrales
stratified by referral source. Sex Abuse. 2007;19:285-309.
debidas a eventos adversos durante el neurodesarrollo. 10. Blanchard R, Christensen BK, Strong S, Cantor JM, Kuban ME,
Aunque estas alteraciones son problemas que no libran a Klassen P, et al. Retrospective self-reports of childhood
estas personas de ser responsables de sus actos. accidents causing unconsciousness in phallometrically
En relación con los diferentes estudios revisados, algunos diagnosed pedophiles. Arch Sex Behav. 2002;31:511-26.
no incluyen una comparación con un grupo control de suje- 11. Gunnell D. Commentary: Can adult anthropometry be used as
tos sanos, por lo que las alteraciones podrían relacionarse a ‘biomarker’ for prenatal and childhood exposures? Int J
con variables distintas de la preferencia por los menores. Epidemiol. 2002;31:390-4.
Sería conveniente incluir, en diferentes trabajos cita- 12. Wadsworth ME, Hardy RJ, Paul A, Marshall SF, Cole TJ. Leg and
dos19,20,22,23,45, un grupo de sujetos sanos y barajar la posibi- trunk length at 43 years in relation to childhood health, diet
and family circumstances; evidence from the 1946 national
lidad de que las alteraciones estuvieran relacionadas con la
birth cohort. Int J Epidemiol. 2002;31:383-90.
agresividad o con el tipo de delito sexual cometido (viola- 13. Smith GD, Hart CL, Blane D, Hole D. Adverse socioeconomic
ción, tocamientos, etc.), independientemente de si se rea- conditions in childhood and cause specific adult mortality:
liza con menores o adultos. Por otro lado, lo obtenido por Prospective observational study. BMJ. 1998;316:1631-5.
los trabajos con mayor potencia estadística hacen pensar 14. Lundberg M, Diderichsen F, Hallqvist J. Is the association
que investigaciones con mayor tamaño muestral serían efi- between short stature and myocardial infarction explained by
caces para descubrir otras posibles diferencias. Según los childhood exposures-A population-based case referent study
hallazgos estructurales, las futuras investigaciones sobre (SHEEP). Scand J Public Health. 2002;30:249-58.
neuropatología en pedofilia deberían centrarse en el estu- 15. Song YM, Smith GD, Sung J. Adult height and cause-specific
dio de la sustancia blanca, usando técnicas más específicas, mortality: A large prospective study of South Korean men. Am
J Epidemiol. 2003;158:479-85.
como la toma de imágenes con tensor de difusión, que se ha
16. Nopoulos P, Flaum M, Arndt S, Andreasen N. Morphometry in
empezado a aplicar al estudio de alteraciones neuropsi- schizophrenia revisited: Height and its relationship to pre-
quiátricas. morbid function. Psychol Med. 1998;28:655-63.
Como conclusión, los resultados de este tipo de estudios 17. Beeri MS, Davidson M, Silverman JM, Noy S, Schmeidler J,
abren la puerta a una nueva perspectiva sobre la pedofilia, Goldbourt U. Relationship between body height and dementia.
y pueden proporcionar las bases para el desarrollo de herra- Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:116-23.

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196 J.A. Becerra García

18. Kemkes-Grottenthaler A. The short die young: The 35. Graber B, Hartmann K, Coffman JA, Huey CJ, Golden CJ. Brain
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22. Cantor JM, Klassen PE, Dickey R, Christensen BK, Kuban ME, 39. Cohen LJ, Nikiforov K, Gans S, Poznansky O, McGeoch P, Weaver
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Sex Behav. 2005;34:447-59. abuse: a preliminary neuropsychiatric model. Psychiatr Q.
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selfreports of childhood accidents causing unconsciousness in structures. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:737-46.
phallometrically diagnosed pedophiles. Arch Sex Behav. 45. Cantor JM, Kabani N, Christensen BK, Zipursky RB, Barbaree
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implications for treatment. J Psychiatr Pract. 2002;8:276-89. 46. Walter M, Witzel J, Wiebking C, Gubka U, Rotte M, Schiltz K, et
32. Schiffer B, Peschel T, Paul T, Gizewski E, Forsting M, Leygraf N, al. Pedophilia is linked to reduced activation in hypothalamus
et al. Structural brain abnormalities in the frontostriatal and lateral prefrontal cortex during visual erotic stimulation.
system and cerebellum in pedophilia. J Psychiatr Res. Biol Psychiatry. 2007;62:698-701.
2007;41:753-62. 47. Schiffer B, Paul T, Gizewski E, Forsting M, Leygraf N, Schedlowski
33. Dolan M, Millington J, Park I. Personality and neuropsychological M, et al. Functional brain correlates of heterosexual
function in violent, sexual, and arson offenders. Med Sci Law. paedophilia. Neuroimage. 2008;41:80-91.
2002;42:34-43. 48. Schiffer B, Krueger T, Paul T, Greiff A, Forsting M, Leygraf N, et
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sexual offenders. J Individ Psychol. 2001;57:51-9. pedophiles. J Psychiatry Neurosci. 2008;33:23-33.

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(4):197-198
ISSN: 1888-9891

Revista de
Psiquiatría
Revista de Psiquiatría
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental
y Salud Mental
Volumen 2, Número 4. Octubre-Diciembre 2009

EDITORIAL
Los psiquiatras y la industria farmacéutica:
un tema de actualidad en los Estados Unidos
ORIGINALES
Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica
para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter
Validez del factor cognitivo de la PANSS como medida
del rendimiento cognitivo en esquizofrenia

ψ
Rendimiento psicométrico del Cuestionario Oviedo de Sueño
en pacientes con trastorno mental grave
Comorbilidad del juego patológico: variables clínicas,
personalidad y respuesta al tratamiento
REVISIÓN
Etiología de la pedofilia desde el neurodesarrollo:
marcadores y alteraciones cerebrales

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AGENDA

www.elsevier.es/saludmental

AGENDA 2009

Octubre Tel.: 981 900 700. Fax: 981 152 747


Correo electrónico: psiquiatriagallega@orzancongres.com
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Avilés (Asturias), 9-10 de octubre XVII Reunión de la Sociedad Española de Psicogeriatría
Área de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Pamplona, 12-14 de noviembre
Universidad de Oviedo Información: Lubeck99
Julián Clavería, 6. 33006 Oviedo Santa Isabel, 14. 28224 Pozuelo de Alarcón (Madrid)
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http://www.psiquiatriaasturiana.org/ Correo electrónico: psicogeriatria@lubeck99.com
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XIII Congreso Nacional de Psiquiatría
Madrid, 19-24 de octubre 15th Biennial Winter Workshop in Psychoses
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de Congresos http://www.wwpsych.org/
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Tel.: 914 550 028. Fax: 915 499 348 1st. International Congress on Neurobiology and Clinical
Correo electrónico: congresos@viajeshalley.es Psychopharmacology & European Psyquiatric Association
http://www.psiquimadrid2009.org/ Conference on Treatment Guidance
Thessaloniki, Greece, 19-22 Novembrer
Reunión Internacional. Fundación Cerebro y Muerte Congress Secretariat: Global Events
Mojácar (Almería), 14-18 de octubre 2009 117, Egnatias str., GR 546 35. Thessaloniki, Greece
Información: Fundación Cerebro y Mente Tel.: +30 2310 247734, +30 2310 247743, Fax: +30 2310 247746
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Correo electrónico: congresoFCM2009@gmail.com
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2010
6th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry
Stockhol, Sweden, 22-24 October 2209 XI Simposio sobre Trastornos Bipolares
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Hakfort 621, 1102 LA Amsterdam, The Netherlands Información: Verum Médica
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XV Symposium Internacional
Noviembre Avances en Psiquiatría
9 y 10 de febrero
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XIX Reunión Anual Asociación Gallega de Psiquiatría
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perspectiva Council
Ferrol, 6-7 de noviembre Madrid, 23-24 de febrero
Información: Orzán Congres S.L. Información: Viajes Halley
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http://www2.kenes.com/epa/Pages/home.aspx Organiza: Sociedad Científica Española de Estudios sobre el
Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanías
XVIII Curso de Actualización en Psiquiatría (SOCIDROGALCOHOL)
Vitoria, 4-5 de marzo Avda. de Vallcarca, 180. 08023 Barcelona
Tel./Fax: +34 93 210 38 54
2nd Bienal Schizophrenia International Research Society Correo electrónico: comite.organizador@socidrogalcohol.
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Florencia (Italia), 10-14 de abril http//:www.socidrogalcohol.org

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