Historia Farmacoterapéutica

Paciente:

Código Dáder:

Datos de Contacto

Dirección:

e-mail:

Teléfono:
Pasos para realizar la primera Entrevista Farmacéutica

Repaso:
Pelo:
Cabeza:
Oídos, ojos, nariz, garganta: Boca
(llagas,sequedad...):
Cuello:
Manos (dedos, uñas...):
Brazos:
Corazón:
Paso 1. Pregunta abierta sobre las preocupaciones en salud. Pulmón:
Pretende explorar las ideas del paciente sobre su enfermedad. Paso 2. Preguntas semiabiertas sobre los medicamentos. La Digestivo:
Se busca que el paciente realice una descripción de sus información a obtener se deriva de las siguientes preguntas:
problemas de salud desde su inicio, exponiendo sus 1. ¿Toma actualmente el medicamento?
Riñón:
preocupaciones y sus dudas. 2. ¿Para qué lo toma? Hígado:
3. ¿Quién se lo prescribió? Genitales:
4. ¿Desde hace cuánto tiempo lo toma? ¿hasta cuándo? Piernas:
¿Se olvida alguna vez de tomarlo? Pies (dedos, uñas):
5. ¿Cuanto toma? Músculos:
6. ¿Se olvida alguna vez de tomarlo? si se encuetra bien, Piel (sequedad, erupción...): Psicológico:
deja de tomarlo alguna vez? ¿y si le sienta mal?
7. ¿Cómo le va? (¿nota el efecto?, ¿como lo nota?). Parámetros cuantificables (PA, colesterol, peso,
8. ¿Cómo lo utiliza?, ¿alguna dificultad en la altura...):
administración?, ¿conoce alguna precaución? (normas de uso y Hábitos de vida (tabaco, alcohol, dieta,
administración) ejercicio...)
9. ¿Nota algo extraño relacionado con la toma del Vacunas y alergias.
medicamento?.
Paso 3. Fase de repaso: se llevará a cabo siguiendo el siguiente
esquema que realiza una revisión desde la cabeza a los pies
Utilice las tablas resumen para incorporar parámetros los
que obtenga del paciente

Motivo de oferta del servicio

Entrevista Farmacéutica: Problemas de Salud Fecha: Hoja: /

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio:

Información básica a obtener de los problemas de salud (P.S.): 1) Preocupación y expectativas del paciente respecto al P.S., 2) percepción sobre el control del P.S. (síntomas, signos, parámetros cuantificables
asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables), 3) situaciones o causas de descontrol del P.S.,
4) periodicidad de los controles médicos, 5) hábitos de vida y medidas higiénico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
Entrevista Farmacéutica: Problemas de Salud Fecha:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Otra información relevante (alergias, intervenciones quirúrgicas, otros antecedentes)

Información básica a obtener de los problemas de salud (P.S.): 1) Preocupación y expectativas del paciente respecto al P.S., 2) percepción sobre el control del P.S. (síntomas, signos, parámetros cuantificables
asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables), 3) situaciones o causas de descontrol del P.S.,
4) periodicidad de los controles médicos, 5) hábitos de vida y medidas higiénico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
Entrevista Farmacéutica: Medicamentos Fecha: Hoja: /

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones
Pauta usada

Prescriptor:

Fecha inicio
Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va?
Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita
Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?
Observaciones
Pauta usada

Prescriptor:

Fecha inicio
Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha finalización

Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:
Pauta prescrita
Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Pauta usada Observaciones

Prescriptor:
Entrevista Farmacéutica: Medicamentos

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones
Pauta usada

Prescriptor:

Fecha inicio
Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va?
Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita
Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?
Observaciones
Pauta usada

Prescriptor:

Medicación anterior
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Principio activo: Principio activo: Principio activo: Principio activo:

¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué?

Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:

 Parámetros del paciente Hoja: /

Medidas antropométricas Tensión Arterial

Fecha Talla Peso IMC Per. Abdom Ind. cint/Cad Fecha Hora PAS PAD Fr. Car

Glucemia Capilar
Fecha AD DD AA DA AC DC

Datos de laboratorio
Fecha Hb1Ac Glu-Bas Col- T TG LDLc HDLc
Parámetros del paciente

Fecha Hora Parámetro Valor Objetivo Observaciones Fecha Estado de situación

 Estado de Situciación Fecha: Hoja: /
Paciente: Código Dáder:

Género: Edad: IMC: Alergias:

Problemas de Salud Medicamentos Evaluación I.F.

Medicamento Pauta Clasif. Fecha
Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde N E S
(principio activo) Prescrita Usada RNM inicio

* Diagnóstico Médico Documentado Preocupa: Poco (P); Regular (R); Bastante (B) Evaluación: Necesidad (N); Efectividad (E); Seguridad (S)

OBSERVACIONES FECHA PARAMETROS

RNM Medto. implicado Clasificación RNM Causa (PRM) Observaciones (juicio del farmacéutico)
Plan de actuación Fecha: Hoja: /

Fecha
Nº Objetivos (Descripción) Prioridad Conseguido Fecha
(planteamiento)

Intervenciones Farmacéuticas
Objetivo Fecha: Inicio,
Descripción y planificación
relacionado (Nº) control, resultado
 Intervenciones Farmacéuticas
Objetivo Fecha: Inicio,
Descripción y planificación
relacionado (Nº) control, resultado
Entrevistas Sucesivas Fecha: Hoja: /

Fecha Prob. Salud y Motivo de visita Observaciones Próxima revisión

Entrevistas Sucesivas Fecha:

Fecha Prob. Salud y Motivo de visita Observaciones Próxima revisión

Hoja de intevención Resultados Negativos asociados a la Medicación

Identificación Acción
Fecha: RNM: Fecha: Objetivo:
Clasificación RNM (Marcar uno) Situación del PS (Marcar uno)
Que se pretende hacer para resolver el problema
Problema de Salud no tratado Problema manifestado
Modificar la dosis
Efecto de medicamento innecesario Riesgo de aparición Intervenir sobre la cantidad de los Modificar la dosificación
Inefectividad no cuantitativa medicamentos
Medición inicial: Modificar la pauta (redistribución de la cantidad)
Inefectividad cuantitativa
Añadir un medicamento
Inseguridad no cuantitativa Intervenir sobre la estrategia
Retirar un medicamento
Inseguridad cuantitativa farmacológica
Sustituir un medicamento
Medicamento (s) implicado (s) Forma de uso y administración del medicamento
Intervenir sobre la
Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica Aumentar la adhesión al tratamiento (actitud del paciente)
educación del paciente
Educar en medidas no farmacológicas
No esta clara
Descripción:

Causa: identificación del PRM (seleccionar cuantas considere oportunas)

Administración errónea del medicamento
Características personales
Conservación inadecuada
Vía de comunicación
Verbal con el paciente Escrita con el paciente
Contraindicación
Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensación Resultado
Errores en la prescripción
¿Qué ocurrió con la intervención? Fecha: / /
Incumplimiento
Interacciones
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
¿Qué ocurrió con el problema de salud? Fecha: / /
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros
Descripción:

Resultado RNM resuelto RNM no resuelto Medición final:

Intervención Aceptada

Intercención no aceptada
 Hoja de intevención Resultados Positivos Alcanzados

Identificación Identificación
Resultado positivo: Descripción del signo, síntoma o parámetro cuantificable a controlar
Resultado positivo: Descripción del signo, síntoma o parámetro cuantificable a controlar o prevenir.
o prevenir.

Medicamento (s) implicado (s)

Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica

Medicamento (s) implicado (s)

Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica

Acción Acción
Fecha: Objetivo: Fecha: Objetivo:

Descripción de la intervención para preservar el resultado positivo. Descripción de la intervención para preservar el resultado positivo.

Vía de comunicación Vía de comunicación

Verbal con el paciente Escrita con el paciente Verbal con el paciente Escrita con el paciente
Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico
 Resultado
¿Qué ocurrió con la intervención?Fecha: / /

¿Qué ocurrió con el problema de salud?Fecha: / /

Medición final:

Resultado
¿Qué ocurrió con la intervención?Fecha: / /

¿Qué ocurrió con el problema de salud?Fecha: / /

Medición final:
 Año:
Enero Febrero

1 2 3 4 Fecha
5 6 7 Motivo de la cita Realizada 1 2 3 4 5 6 7
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Marzo Abril

1 2 3 4 5 6 7
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8 9 10 11 12 13 14
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15 16 17 18 19 20 21
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22 23 24 25 26 27 28
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Mayo Junio

1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
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Julio Agosto

1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
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15 16 17 18 19 20 21
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Septiembre Octubre

1 2 3 4 5 6 7
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8 9 10 11 12 13 14
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Noviembre Diciembre

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
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