UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA TERAPIA OCUPACIONAL

PROGRAMA POR UN FUTURO SIN DROGAS

ENTREVISTA OCUPACIONAL

T.O. RESPONSABLE:________________________________________________
FECHA: ___/___/____

1. DATOS PERSONALES

Nombres: Apellidos:
Edad: Fecha de nacimiento:
Lugar de residencia: Dirección:
Teléfono: Celular:
Nacionalidad: C.I:
Estado
soltero: casado: unión libre: viudo: Divorcio:
civil:
Número de hijos ninguno

Escolaridad: primaria secundaria Superior otros ninguno

2. DATOS FAMILIARES

¿Vive solo? Si NO

¿Con cuántas personas vive? Mencionar grado de parentesco.

¿Cómo es su relación con los demás miembros de la casa?

¿Existe algún miembro de la familia con quién tenga mayor afinidad, mencione?

¿Qué rol desempeña dentro de su núcleo familiar?

¿Tiene personas a su cargo?

¿Existe algún otro miembro de la familia que tenga problemas de adicciones?

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CARRERA TERAPIA OCUPACIONAL

3. MOTIVO DE CONSULTA

Enfermedades anteriores: Enfermedades actuales:

Indicar número de veces de recaída Primera vez en tratamiento

Tipos de drogas:
Marihuana Cocaína Heroína Otros: indicar cuáles
___________________________
Alcohol Tabaco ___________________________
Tiempo de enfermedad/ adicción:

Terapias a las que asiste actualmente:

Metas propuestas por el usuario:

AVDB:

AIVD:

Ocio:
Áreas de
desempeño del
cliente (que siente
Tiempo libre:
que están
afectadas):

Educación:

Participación Social:

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

¿A qué edad comenzó este problema?

Mencione las principales complicaciones que causó este problema a nivel de salud:

¿Tipos de tratamientos?
Desintoxicación hospitalaria: ___________________________

Desintoxicación ambulatoria: ___________________________

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Ha necesitado tratamiento farmacológico: SI ( ) No ( )

¿Cuáles?:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Terapias a las que ha asistido anteriormente
T. Ocupacional: ( ) T. Psicológica: ( )

T. Física: ( ) Otras: ( )
Mencione:_______________________________________
Tiempo en recuperación:

5. HISTORIAL OCUPACIONAL

Cursos realizados:

Empleos anteriores:

Empleo Actual:

Cargo:

Tiempo de trabajo:

Relación Laboral: Dependiente Independiente

Interés Laboral Actual:

6. PRIORIDADES DEL USUARIO Y RESULTADOS DESEADOS

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Firma de Terapeuta Ocupacional