Docsity Historia Clinica y Familiograma

Historia Clinica y
Familiograma
Semiología
Universidad Autónoma de Santo Domingo
38 pag.
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Confección de la Historia
Clínica y Familiograma
Dra. Elayne Bannelis De León Beltré

Médico Residente 1er año Medicina Familiar y
Comunitaria
MARVESA
Asesores:
Dra. Francis Ramírez R2
Dr. Odalis Serraty R2

Historia Clínica

 Narración ordenada y detallada de los acontecimientos
psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una
persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de
la elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir
un diagnostico de salud o enfermedad.
 Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.

Document
o Médico
Document Document
o Humano o Legal
Document
o
Científico

Estructura Básica de la
Historia Clínica
• Antecedentes
hereditarios y
familiares
• Antecedentes
2. Examen
personales
• Enfermedad Físico
actual
• Motivo de
consulta 3.
• Datos 1. Consideracio
personales
Anamnesis nes
Diagnosticas

Anamnesis o
Interrogatorio
Indagación por medio de preguntas acerca de las
características de la enfermedad y de los antecedentes
del paciente.
En la redacción debemos utilizar lenguaje médico, pero
no debemos utilizar este lenguaje con el paciente,
debemos usar un lenguaje que el pueda comprender sin
llevar al paciente a confusiones.

1. Datos Personales
Datos que identifican al enfermo desde un punto de
vista civil:
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Estado civil
 Nacionalidad
 Ocupación
 Domicilio
 Persona responsable en caso de ser necesario

2. Motivo de Consulta
 Portada médica de la historia

clínica.
 Debe tener como finalidad dar, en
pocas palabras, una orientación
hacia el aparato o sistema
afectado y la evolución del
padecimiento.
 No se deben consignar
diagnósticos sino los síntomas o
signos y su cronología.

• Redacción precisa y en orden
cronológico de todo el
3. Enfermedad padecimiento del paciente,
Actual comenzando con las primeras
manifestaciones de la
enfermedad.

• ¿Cuándo empezó a sentirse
enfermo?
• ¿Cómo comenzó la enfermedad?
• ¿Con qué síntomas se presentó?
• ¿Cómo evolucionaron estos
síntomas?
• ¿Es la primera vez que se
presentan?
• ¿Tuvo algo parecido antes?

• ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
• ¿Realizó alguna consulta médica?
• ¿Qué exámenes complementarios se le
efectuaron?
• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿Qué repercusión general ha provocado la
enfermedad?

4. Antecedentes Personales
Fisiológicos
 Nacimiento (parto normal o patológico,

peso al nacer)
 Crecimiento y Maduración (tipo de
lactancia, lenguaje, marcha y dentición).
 Menarca, el ritmo menstrual, FUM, el
comienzo de las relaciones sexuales, los
embarazos, partos y lactancia.

Patológicos De Medio
 Enfermedades padecidas, Antecedentes

(infancia, adolescencia o vinculados con el
en la adultez) medio ambiente,
 Antecedentes Alérgicos familiar, laboral, social
 Antecedentes Quirúrgicos y cultural.
Hábitos
Costumbre
s

5. Antecedentes Hereditarios y
Familiares
Enfermedades que
La edad de los
pueden presentar una
padres y hermanos,
transmisión genética, en
y la edad y causa de
particular las metabólicas,
muerte en caso de
las neoplásicas y las
que hayan fallecido.
cardiovasculares.

Examen Físico - Introducción
Conjunto de maniobras que

realizaremos
para obtener información sobre el
estado
de salud de una persona.
 Los 4 procedimientos básicos del

examen físico:
1. Inspección
2. Palpación
3. Auscultación
4. Percusión

Inspección
Comienza desde el momento en que el

examinador mira por primera vez al paciente.
Cada detalle observado puede ser

significativo:
 La forma como camina
 La posición que adopta en la cama
 La expresión de la cara, los gestos o tics,
etc.

Palpación
 Complementamos y verificamos los hallazgos de la
inspección
 Buscar resistencia o rigidez muscular
 Tamaño, forma, consistencia y sensibilidad de vísceras o
tumores
 Alteraciones del turgo o humedad de la piel
 Variaciones en la temperatura local
 Edema, etc.

Auscultaci
ón
A Laennec se le considera el
padre de la auscultación .
Fue el primero en
correlacionar los ruidos
auscultables en el tórax con
los hallazgos anatómicos
postmortem.
1819 año de la introducción
del Estetoscopio en clínica.

Percusión
Percusión Inmediata
(Auenburugger, 1761)
Percusión Mediata
(Piorry 1828)
Las Vibraciones varían según
la naturaleza de la estructura
percutida:
 Matidez: Masas Musculares,
Región Hepática.
 Sonoridad: Áreas que
contienen aire (región
subclavicular).
 Timpanismo: Epigastrio.

EXAMEN FISICO GENERAL
Incluye diversos rubros que se han

condensado en 10 puntos:
1. Posición en cama o de pie.

2. Marcha o Deambulación.
3. Facies y expresión de la fisionomía.
4. Psiquis o Estado de Conciencia.

5. Constitución y Estado Nutricional; peso y
talla.
6. Piel, Fanerios y Ganglios.
7. Pulso Arterial y Pulso Venoso.
8. Presión Arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.

EXAMEN FISICO POR
APARATOS Y
SISTEMAS
1. Cabeza
2. Cuello
3. Tórax
4. Examen Pulmonar
5. Examen Cardiovascular
6. Mamas
7. Abdomen
8. Genitales Externos
9. Columna y Extremidades
10.Examen Neurológico

Familiograma

Definición
Representación gráfica a
través de un documento que
registra la información sobre
la estructura y/o
composición de una familia
y las relaciones y/o
funcionabilidad entre sus
miembros de por lo menos
tres generaciones.

Historia
Desarrollado por primera vez en psicología clínica y terapia

familiar por Monica McGoldrick y Randy Gerson.
Se popularizaron a través de la publicación de un libro titulado
Familiogramas: evaluación e intervención en 1985.

Familia
Célula fundamental de
la sociedad,
organización de la vida
cotidiana personal,
fundada en la unión
matrimonial, lazos de
parentesco que
administran en común
la economía
doméstica.

Clasificación
1
Según el número de miembros que
da lugar al tamaño de la familia:
a)-Grande – mas de 6 miembros
b)- Mediana- entre 4 y 6 miembros
c)-Pequeña- de 1 a 3 miembros
Este criterio permite valorar

percápita familiar e índice de
hacinamiento.

Según su Ontogénesis:
a) Nuclear: Presencia de hasta 2 generaciones (padres-hijos,

matrimonios con o sin hijos y hermanos solos).
b) Extensa o Extendida: Presencia de 2 generaciones y mas (incluye

hijos casados con descendencia o sin ella).
c) Mixta o Ampliada: Cualquier tipo de familia que rebase las

estructuras anteriores, incluyendo parientes y amigos.

Se aclara que no todas las familias nucleares o extensas están
representadas por los dos padres, puede existir muerte, divorcio o
separación de uno de los cónyuges a las cuales se les denomina
Familia Monoparental.
Cuando no esta presente uno de los miembros de una generación se

denomina Familia Incompleta.
Se entiende por Familia Reconstruida en caso de segundas o terceras

nupcias.

Familia Ensamblada, Reconstituida o Mixta: en la cual uno o
ambos miembros de la actual pareja tiene uno o varios hijos de
uniones anteriores.
Familia Homoparental: aquella donde una pareja de hombres o
de mujeres se convierten en progenitores de uno o más hijos.
4

Diseño de el Familiograma
Se basa en la
construcción
de figuras
(símbolos) que
describen las
personas y
líneas que
describen sus
relaciones.

 Varón a la izquierda –
 Mujer a la derecha -
 Concubinato (c):Líneas
discontinuas:-------
 Relaciones legales
(m):Líneas continuas:____
 Divorcio (d): //
 Separación (s): /

 HIJOS penden con líneas verticales de la unión horizontal entre
sus padres.
 Se sitúan de izquierda a derecha en orden de nacimiento.
 Si es adoptado la línea es discontinua.
 De ser gemelos las líneas convergen en punto de unión con sus
padres.

 EMBARAZOS
 ABORTOS (espontáneos y
provocados)

Diseño de el
Familiograma
PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR DE LA FAMILIA trazaremos
una línea discontinua alrededor de todos ellos, se utiliza una línea
discontinua porque representa el sistema abierto que se encuentra
presente en las familias, y esto es así ya que mantienen relación
con el medio externo a la familia.

Registro de Información
Individual
Consiste en
colocarle al
Familiograma
información
demográfica y
de salud de
los miembros
de la familia.

Bibliografía
 Abbate A. Abbate E. Achilli F. Medicina Familiar y Práctica

Ambulatoria. 3era Edición. Editorial Medica
Panamericana. Cap 14 pag 144-148
 Goic Alejandro. Semiología Médica. Publicaciones

Técnicas Mediterráneo. Cap 19 y 20.
 Revista medica La Paz 2010; 16(1): 53-57
 www.medicosfamiliares.com/familia/como-hacer-un-famili
ograma-estructural-aprende-paso-a-paso.html

MUCHA
S
GRACIA
S…


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a)-Grande – mas de 6 miembros

b)- Mediana- entre 4 y 6 miembros

Este criterio permite valorar

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a) Nuclear: Presencia de hasta 2 generaciones (padres-hijos,

b) Extensa o Extendida: Presencia de 2 generaciones y mas (incluye

c) Mixta o Ampliada: Cualquier tipo de familia que rebase las

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