SOLICITUD DE ESTUDIO GENÉTICO

GENOS MÉDICA
CENTRO ESPECIALIZADO EN GENÉTICA
Guanajuato No. 92 Int. 403 Col. Roma, Del. Cuauhtémoc, Distrito Federal.
C.P. 06700. Tel (0155) 55-84-05-21
e-mail: informes@genosmedica.com www.genosmedica.com
DATOS DEL PACIENTE DATOS DE LA MUESTRA
NOMBRE:__________________________________________________________ FECHA DE TOMA:

No. de Registro_____________
SEXO: Femenino Masculino No identificado _____ _____ _____
Día Mes Año
DIAGNÓSTICO PROBABLE:______________________________________________ TIPO DE TEJIDO:
__________________________________________________________________ Sangre periférica
EDAD:________________ Médula ósea
PROCEDENCIA: _________________________ MÉDICO:___________________ Líquido amniótico
Vellosidades coriales
DATOS DEL CONTACTO Sangre fetal
NOMBRE:_________________________________________________________________ Tejido de aborto
TELÉFONO_____________________ E mail:_______________________________ Biopsia de piel
DNA
ESTUDIO SOLICITADO Sangre en papel filtro
CITOGENÉTICA BIOLOGÍA MOLECULAR Mucosa oral
Cariotipo bandas GTG Extracción de DNA Otra: ______________
Cariotipo de alta resolución Microarreglo de CGH
Búsqueda de sitios frágiles MLPA para regiones subteloméricas
Intercambio de cromátides hermanas Secuencias del cromosoma Y
Hibridación in situ con fluorescencia (FISH) Estudio molecular específico
Diagnóstico/Sonda: Diagnóstico/Gen:
_______________________________ _______________________________
Rapid FISH _______________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AVISO DE PRIVACIDAD

Doy mi consentimiento en forma libre, voluntaria y sin presiones para el estudio genético referido en esta página, para lo cual se
requiere la obtención de una muestra de células a partir del tejido arriba indicado mediante un procedimiento del cual he
comprendido los riesgos y molestias que podrían producirme. La muestra se enviará a GENOS MÉDICA, Centro Especializado en
Genética, para el análisis de mi DNA. Se me ha explicado los eventuales beneficios, inconvenientes y limitaciones del estudio a
realizar, además de responder mis preguntas y aclarar las dudas que he planteado. En relación a los resultados éstos serán
proporcionados exclusivamente a mi médico tratante y estarán disponibles de forma confidencial, para cualquier aclaración posterior,
en GENOS MÉDICA, Centro Especializado en Genética, ubicado en la calle de Guanajuato No. 92 int. 403 colonia Roma, delegación
Cuauhtémoc en México, Distrito Federal. Asimismo, se me indica que estos resultados no serán comunicados a otros miembros de mi
familia o a terceras partes sin mi consentimiento expreso por escrito con mi firma en señal de conformidad. Estoy informado que para
cumplir con las finalidades previstas, serán recabados y tratados datos personales sensibles, como aquéllos que refieren a mi
información genética considerados como sensibles según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares. GENOS MÉDICA, Centro Especializado en Genética se compromete a que los mismos serán tratados bajo medidas de
seguridad, siempre garantizando su confidencialidad. Mi firma certifica mi consentimiento para el estudio genético y que mis datos
personales sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones del presente aviso de privacidad.

LUGAR Y FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O TUTOR:

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE:

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO:

Doy mi consentimiento para el almacenamiento y uso anónimo de mi material genético con fines de calidad y del mejoramiento
de las pruebas diagnósticas para enfermedades genéticas.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O TUTOR:

*Favor de anexar comprobante de pago a esta solicitud