Fecha de inicio de tratamiento ..........................................................................................................

Edad: ................................................
Núcleo
Familiar .................................................................................................................................................
.......................................
ESTADO
GENERAL: ............................................................................................................................................
.....................................
ANTECEDENTES INDIVIDUALES:
Nacimiento: ..........................................................................................
Parto: ..........................................................................................
Enfermedades
crónicas: ...............................................................................................................................................
............................
Alteraciones
congénitas: ...........................................................................................................................................
................................
Traumatismos: ................................................................
Intervenciones quirúrgicas ....................................................................................
Tuvo tratamiento de ortopedia
previo: ...................................................................................................................................................
.......
Uso: chupón...........................mordederas.........................biberón……………………
Lactancia.....................................................¿Hasta qué edad?........................................

Denticion: primaria mixta temprana mixta tardía permanente

Alteraciones estructurales de forma o número de los dients: si no

ANALISIS FACIAL

Patrón Facial:
Mesofacial
Dólicofacial
Braquifacial

Perfil:
Recto
Cóncavo
Convexo

Desviación:
A la apertura
Al cierre

Mandíbula hacia la Derecha

Mandíbula hacia la Izquierda

Perfil Maxilar:
Ortognático
Prognático
Retrognático
Labios en Reposo:
Competentes
Incompetentes
Hipertónicos
Hipotónicos

Perfil labial:
Protrusivo
Sup
Inf
Retrusivos
Sup
Inf
Normal

Inserción de las orejas: baja normal alta

Frenillo labial: Normal Baja Ancho

Frenillo lingual: Normal Corto Largo

Movilidad de la lengua: Buena Limitada

Paladar: Normal Plano Profundo

Relación molar derecha: PTR ED EM EML

Relación molar izquierda: PTR ED EM EML

Clase molar derecha: I II III

Clase molar izquierda: I II III

Clase canina derecha: I II III

Clase canina izquierda: I II III

OVERJET:
IVERBITE:

Simetría de los tercios faciales : si no

Simetría con respecto a la línea media: si no

ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Bucal Nasal Mixta

Deglución: Normal Atípica

Actividad Lingual: Normal Interposición Anterior Interposición. Lateral

Hábitos de succión:
Dedos
-----------------------
Lengua
-------------------------
Labios
-------------------
Onicofagia

ANALISIS DE MODELOS

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

FORMA

SIMETRÍA

APIÑAMIENTO

DIASTEMAS

ROTACIONES

DISTACIA INTERMOLAR

DISTANCIA INTERCANINA

LINEA MEDIA

MORDIDA ABIERTA

MORDIDA CRUZADA

ANALISIS DE MOYERS:

SUMA DEL ANCHO MESIO-DISTAL DE LOS INCISIVOS PERMANENTES: ……………………..

VER EN LA TABLA LOS VALORES AL 75%:

ESPACIO DISPONIBLE- ESPACIO REQUERIDO: ……………………

ANÁLISIS DE NANCE

ESPACIO DISPONIBLE- ESPACIO REQUERIDO= ………………

MESIAL DEL 1° MOLAR INF DERECHO A MESIAL DEL 1° MOLAR INF IZQUIERDO= ESPACIO
DISPONIBLE

SUMA DEL ANCHO DE LOS INCISIVOS INFERIORES +ANCHO DE CANINO Y PREMOLARES EN UNA RX
= ESPACIO REQUERIDO

TANAKA Y JHONSTON

PREDICCIÓN DE ESPACIO REQUERIDO

INFERIOR

SUMA DEL ANCHO DE LOS 4 INCISIVOS INFERORES/ 2=……………+10.5=…………..

SUPERIOR

SUMA DEL ANCHO DE LOS 4 INCISIVOS INFERORES/ 2=……………+11=…………..

ESPACIO DISPONIBLE- ESPACIO REQUERIDO: ………………….

kORKHAUS

MAXILAR
Sio= ES DEBE DIF TX
4:4
6:6
Lo
MANDÍBULA
Sio= ES DEBE DIF TX
4:4
6:6
Lu
BASE CRANEANA NORMA INICIAL
1 CONVEXIDAD FACIAL +2 +-2
2DISTANCIA A-PG (WITS) +4 +-2
MANDÍBULA
3EJE FACIAL 90° +*3°
4PROFUNDIDAD FACIAL 87°
5ÁNG. PLANO MANDIBULAR 26° +-4°
6ALTURA FACIAL INFERIOR 47° +-4°
7ARCO MANDIBULAR 26° +-4°
MAXILAR
8PROFUNDIDAD MAXILAR 90°
DIENTES INFERIORES
9 1 A-PG +1 +-2MM
10 1 PLANO OCLUSAL +1 +-1MM
11 1 PLANO MANDIBULAR 90° +-5
DIENTES SUPERIORES
12PLANO Ba Na NORMA ES EL RESULTADO
EJE FACIAL_____-.5=
13EXPOSICIÓN DE 1 +2.5 +-3MM
ESTÉTICA
14LABIO INFERIOR PLANO E -2 +-2MM
15 ÁNGULO NASOLABIAL 85° +-5 °
INFERIOR

BIOTIPO DÓLICO DÓLICO DÓLICO MESO BRAQUE BRAQUE

SEVERO SUAVE SEVERO
-2 -1 -0.5 0 +0.5 +1
MAXILAR NORM AJUSTE NORMA__A PACIENTE DESVÍO DESVÍO/
INFERIOR A9 PAC
AÑOS
3 EJE FACIAL 90° +-3° CONSTANTE 90 SI MIDE
MENOS ÷3
PASA
4 PROFUNDIDAD 87° +-3° +.03°/A SI MIDE
FACIAL MENOS ÷3
PASA
5 PLANO 26° +-4° -.03°/A SI MIDE
MANDIBULAR MAS PASA ÷3
6 ALTURA FACIAL 47° +-4° CONSTANTE 47 SI MIDE
INFERIOR MAS PASA ÷4
7 ARCO 26° +-4° +.05°/A SI MIDE
MANDIBULAR MENOS ÷4
PASA
BASE CRANEANA NORMA INICIAL
1 Silla N-S-AR 123° +-5°
2 Articular S-Ar-GO 13° +-6°
3 Angulo goniaco Ar-GO-Me 130° +-7
4 Suma 1,2 y 3 396° +-6°
5 Goniaco superior Ar-GO-Na 52° a 55°
6 Goniaco inferior Na-GO-Me 70° a 75°
7 Altura facial posterior S-GO 70 a 85mm
8 Altura facial anterior Na-Me 105-120 mm
9 Altura facial posterior/ 62 a 65% AFPx100/ AFA=
altura facial anterior
10 Base craneal posterior A- 29-35mm
AR
11 Altura de la rama 39 a 49
12 Base craneal anterior S-NA 68 a 74 MM
13Longitud del cuerpo 66 a 76MM
mandibular Go-Me
14Eje del IS con plano 112°+-3
palatino
15 Eje del II con plano 90° +- 3
mandibular