SUH: EVOLUCIÓN ALEJADA

Dra Carlos Cobeñas

Nefrólogo Infantil Hospital de Niños de La Plata Sor María Ludovica
Dra Laura Alconcher
Nefrologa Infantil. Hospital Pena Bahía Blanca

El Sindrome Urémico Hemolítico (SUH) es la 2da causa de insuficiencia renal crónica terminal en Argentina. Si
bien la mayoría de los niños se recuperan de la etapa aguda, aproximadamente entre un 40 y un 50% quedan
con secuelas a largo plazo (1-3). Las secuelas, cuando se presentan, son eminentemente renales, y su aparición
está en estrecha relación con la severidad del compromiso renal en la etapa aguda. Es decir, cuanto más severo
es el compromiso renal durante la enfermedad, mayor la probabilidad de quedar con secuelas. El factor más
importante como predictor de la evolución alejada son los días de anuria durante la etapa aguda. Ni la severidad
de la anemia ni la de la trombocitopenia tienen relación con la probabilidad de secuelas alejadas.

En 1989 el Dr. Repetto y el Dr. Spizzirri definieron 4 probables patrones evolutivos a largo plazo:

 Grupo 1 (recuperación total): clearance de creatinina normal, TA normal, sin proteinuria ni albuminuria

 Grupo 2: pacientes con proteinuria significativa (> 5 mg/kg/día) con clearence de creatinina normal y TA
normal o elevada

 Grupo 3: pacientes con clearence de creatinina < 80 y > 10 ml/min/1,73 )

 Grupo 4: pacientes con clearence de creatinina < 10 con necesidad de diálisis y o trasplante renal (2, 3).
Años más tarde el grupo 2 fue subdividido en aquellos con albuminuria y aquellos con proteinuria

Si todos los pacientes son considerados en conjunto sin tener en cuenta la gravedad de la etapa aguda, se
observan secuelas a largo plazo en aproximadamente el 40-50% de los pacientes (1-3).

Durante el seguimiento, entre el 15 y el 30% de los pacientes que tuvieron un SUH presentaron albuminuria o
proteinuria significativa residual. De acuerdo a la severidad de la etapa aguda, la proteinuria puede presentarse
desde el inicio (una vez superada la etapa aguda, con o sin caída de filtrado) o aparecer en algún momento del
período de seguimiento, incluso años después. La proteinuria es el mayor determinante de progresión a la
enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con daño secundario a SUH. El sistema renina angiotensina es el
factor más importante en esta progresión. La presencia de proteinuria más allá del año de la enfermedad se
considera un marcador de hiperfiltración e hipertensión glomerular secundaria a la pérdida de masa nefronal.
Este hecho quedó indirectamente demostrado por estudios que evaluaron la reserva funcional renal, en los
cuales una carga proteica no lograba aumentar el filtrado glomerular en lo esperado (4) y por biopsias renales
que demostraron la presencia de esclerosis glomerular en este grupo de pacientes (5).

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La detección de este grupo de pacientes con proteinuria es muy importante, porque su tratamiento puede
enlentecer e incluso evitar la progresión a la IRC. Caletti y col. demostraron que la proteinuria puede
desaparecer en el 60% de los pacientes solo con una dieta normoproteica de acuerdo a la RDA (6-7). Los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de la angiotensina
son considerados renoprotectores, dada su conocida acción sobre la hemodinamia glomerular: reducen la
presión intraglomerular y la hiperfiltración, y en consecuencia la proteinuria. Estudios randomizados controlados
y con doble ciego han demostrado que tanto los IECA como los bloqueantes del receptor son más eficaces que el
placebo para disminuir la proteinuria (7) y su efecto es aún mayor si ambas drogas se usan combinadas (8).

Hipertensión arterial (HTA) ha sido comunicada entre el 18 y el 30% de los pacientes como secuela de SUH,
siendo más frecuente en los que han quedado con deterioro funcional. El monitoreo de TA en 24 horas así como
la evaluación de la TA durante el ejercicio incrementan la detección de esta secuela. Muchas veces la HTA pasa
desapercibida, pues el tratamiento recibido para reducir la proteinuria también controla la TA (9). Gianantonio
en 1973 comunicaba que el 41% de 124 pacientes con SUH seguidos entre 5 y 13 años evolucionaron hacia la IRC
(10). Este elevado porcentaje seguramente se debió al hecho que Gianantonio recibía los pacientes más graves
derivados del resto del país y al hecho de que en ese momento se desconocía el impacto que las medidas
renoprotectoras podían tener en la evolución a largo plazo. En trabajos publicados posteriormente, el
porcentaje de IRC disminuyó a alrededor del 20% (1-3, 11, 12). Spizzirri y col evaluaron a 118 pacientes seguidos
por al menos 10 años (media 13 años, rango 10-19,8 años) y reportaron que el 62,7% del grupo total se
recuperaron sin secuelas y el resto (37,3%) presentó alguna anormalidad en el seguimiento (17,7% proteinuria
y/o HTA con función renal normal, 16,1% caída de filtrado glomerular y 3,4% IRC terminal). Observaron que la
posibilidad de secuelas alejadas fue mayor en aquellos casos con mayor afectación renal durante la etapa aguda:
38,4% de los pacientes con 1 a 10 días de diálisis tuvieron secuelas, mientras que lo mismo ocurrió en el 69,2%
de los que dializaron más de 11 días (2).

La mayoría de los trabajos publicados de seguimiento alejado incluyeron pacientes con y sin medidas
renoprotectoras (1-3, 11, 12). En los últimos años la indicación sistemática de dietas normoproteicas y
normosódicas y el uso de medicación renoprotectora ha disminuido la incidencia de insuficiencia renal crónica.
En centros más nuevos, como la unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Penna de Bahía Blanca sólo 23
pacientes de 218 (11%) tratados con medidas renoprotectoras evolucionaron hacia la IRC después de un
seguimiento promedio de 11 años (rango 5-25 años), (Comunicación personal, Dra. Alconcher).

Los pacientes que progresan hacia la IRCT lo hacen en tiempos variables. La mayoría lo hacen después de 10
años de la enfermedad, otro grupo más pequeño luego de 3 a 5 años, y un pequeño porcentaje nunca recupera
función pasando de la IRA a la IRCT.

En cuanto a lo relacionado con los transplantes renales, la experiencia más grande publicada al respecto en
nuestro país es la del Dr. Ferraris (13). El SUH asociado a E coli productora de shiga toxina no recurre en el
trasplante. El uso de ciclosporina A no incrementa el número de rechazos agudos ni crónicos ni provoca la
recurrencia. La sobrevida del injerto tanto con DVR como con DC no difiere en pacientes con SUH con respecto a
pacientes con otras patologías tales como displasia y/o uropatías.

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Los pacientes que no requieren diálisis durante la etapa aguda no están exentos de secuelas a largo plazo. En un
estudio que incluyó 130 pacientes no dializados seguidos por una media de 12 años (5-30 años) en el último
control el 4% estaba en IRC y el 32% tenía proteinuria y/o albuminuria. El tiempo medio hasta la detección de la
proteinuria fue de 8 años (14).

Es muy importante dejar en claro que todo paciente que haya tenido un SUH debe controlarse hasta la
adolescencia independientemente de la gravedad de la etapa aguda. Los controles incluyen análisis de sangre y
orina de 24 horas y control de TA. La mayoría de estos niños son asintomáticos y tienen un crecimiento normal,
y la única forma de detectar secuelas es realizar análisis. Si los controles son normales incluso puede ser
suficiente realizar un control anual.

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Bibliografía

1- Siegler R, Milligan M, Burningham T, et al. Long-term outcome and prognostic indicators in the hemolytic-
uremic syndrome. J Pediatr 1991; 118: 195- 200.

2- Spizzirri F, Rahman R, Bibiloni N, et al. Childhood hemolytic uremic syndrome in Argentina: long-term follow-
up and prognostic features. Pediatr Nephrol 1997; 11: 156-16.

3- Repetto H. Long-term course and mechanisms of progression of renal disease in hemolytic uremic syndrome.
Kidney Int 2005; 68:S102-S106

4- Tufro A, Arrizurieta EE, Repetto H. Renal functional reserve in children with a previous episode of hemolytic-
uremic syndrome. Pediatr Nephrol 1991; 5: 184-188.

5- Caletti MG, Gallo GE, Gianantonio CA. Development of focal segmental sclerosis and hyalinosis in hemolytic
uremic syndrome. Pediatr Nephrol 1996; 10: 687-692.

6- Caletti MG, Missoni M, Vezzani C, et al. Impacto de la dieta sobre la proteinuria en pacientes con nefropatía
secuelar por síndrome urémico hemolítico (D+) Medicina Infantil 2008 2: 110-113.

7- Caletti MG, Missoni M, Vezzani C, et al. Effect of diet, enalapril, or losartan in postdiarrheal hemolytic uremic
syndrome nephropathy. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1247-1254.

8- Caletti MG, Balestracci A, Missoni, M Vezzani C. Additive antiproteinuric effect of enalapril and losartan in
children with hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2013; 28: 745-750

9- Krmar R, Ferraris J, Ramirez J et al. Ambulatory blood pressure monitoring after recovery from hemolytic
uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2001; 16: 812 -816.

10- Gianantonio CA, Vitacco M, Mendilaharzu F. et al. The hemolytic-uremic syndrome. Nephron 1973; 11: 174-
192.

11- Gagnadoux MF, Habib R, Gubler MC, Bacri JL, Broyer M. Long-term (15–25 years) outcome of childhood HUS.
Clin Nephrol 1996; 46: 39–41

12- Garg A, Suri R, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas- Arellano M, Salvadori M, Haynes R, Clark W. Long-
term prognosis of diarrhea-associated hemolytic–uremic syndrome. A
systematic review, meta-analysis and meta-regression. JAMA2003; 290: 1360–1370

13- Ferraris J, Ramirez JA, Ruiz S, Caletti MG, Vallejo G, Piantanida JJ, Araujo JL, Sojo ET. Shiga toxin-associated
hemolytic uremic syndrome: absence of recurrence after transplantation. Pediatr Nephrol 2002; 17: 809-814.
14 -Cobeñas C, Alconcher L, Spizzirri A, Rahman R. Long-term follow-up of Argentinean patients with hemolytic
uremic syndrome who had not undergone dialysis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1343–1347

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